Anexos Da NR-4

QUADRO ESTATSTICO ANUAL DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO
Empresa: Referncia: Ano.......... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos No Ms Transportados Debitados Total Total: Acumulado em 2011. Data: xx/xx/xxxx.
Ms N Emp. N HHT Janeiro 310 Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro TOTAL 310 0
Legenda:
N Emp. = Nmero de Empregados no ms.
CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N HHT = Nmero de Horas-Homem-Trabalhadas no ms. SPT = Acidente sem perda de tempo. CPT = Acidente com perda de tempo. CF = Coeficiente de Freguncia. CG = Coeficiente de Gravidade.
QUADRO ESTATSTICO DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

Empresa: Referncia: Ano....... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Janeiro/2011. Data: 01/02/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL Setor N Absoluto N Absoluto com afastamento menor ou igual a 15 dias N Absoluto com afastamento maior que 15 dias N Absoluto sem afastamento #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! bitos Indice Relativo Total de Empregados Dias Homens Perdidos
Empresa:
Acidentes com Vtima Responsvel:
Quadro III da NR 4 - SESMT
Coeficiente de Frequncia
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Janeiro/2011. Data: 01/02/2011.
Quadro IV da NR 4 - SESMT
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Janeiro/2011. Data: 01/02/2011. Assinatura N de Trab.Tran sf. p/outro Setor N Trab. Definitiva mente Incapacita
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
N Setores de Atividade Relativo N de de Casos bitos dos Portadores
SEM REGISTRO DE OCORRNCIA
Quadro V da NR 4 - SESMT
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Janeiro/2011. Data: 01/02/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Quadro VI da NR 4 - SESMT
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Janeiro/2011. Data: 01/02/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid.s/ Vtima por Acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano....... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Fevereiro/2011. Data: 01/03/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
TOTAL Setor N Absoluto N Absoluto com afastamento menor ou igual a 15 dias N Absoluto com afastamento maior que 15 dias N Absoluto sem afastamento #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Indice Relativo Total de Empregados Dias Homens Perdidos
Empresa:
Assinatura
bitos
Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Fevereiro/2011. Data: 01/03/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Fevereiro/2011. Data: 01/03/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
N de trab.transf . p/ outro setor
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Fevereiro/2011. Data: 01/03/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Fevereiro/2011. Data: 01/03/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid.s/ Vtima por Acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano....... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Maro/2011. Data: 01/04/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Maro/2011. Data: 01/04/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Maro/2011. Data: 01/04/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Maro/2011. Data: 01/04/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Maro/2011. Data: 01/04/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/Vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano........ Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Abril/2011. Data: 02/05/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Abril/2011. Data: 02/05/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Abril/2011. Data: 02/05/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Abril/2011. Data: 02/05/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Abril/2011. Data: 02/05/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/vtima por Acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano........ Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Maio/2011. Data: 01/06/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Maio/2011. Data: 01/06/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Maio/2011. Data: 01/06/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Maio/2011. Data: 01/06/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Maio/2011. Data: 01/06/2011. Assinatura perda material avaliada acid.s/ vtima por acid. Com vtima
Setor
nmero de acidentes

Empresa: Referncia: Ano...... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Junho/2011. Data: 01/07/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade. Ms: Junho/2011. Data: 01/07/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Junho/2011. Data: 01/07/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Junho/2011. Data: 01/07/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Junho/2011. Data: 01/07/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano........ Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Julho/2011. Data: 02/08/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Julho/2011. Data: 02/08/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Julho/2011. Data: 02/08/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Julho/2011. Data: 02/08/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Julho/2011. Data: 02/08/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s Vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano...... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Agosto/2011. Data: 01/09/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
TOTAL Setor N Absoluto N Absoluto com afastamento menor ou igual a 15 dias N Absoluto com afastamento maior que 15 dias N Absoluto sem afastamento #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! bitos Indice Relativo Total de Empregados Dias Homens perdidos
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade. Ms: Agosto/2011. Data: 01/09/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Agosto/2011. Data: 01/09/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Agosto/2011. Data: 01/09/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Agosto/2011. Data: 01/09/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/Vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano....... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Setembro/2011. Data: 01/10/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Setembro/2011. Data: 01/10/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Setembro/2011. Data: 01/10/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
N de trab.transf . p/outro setor
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Setembro/2011. Data: 01/10/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Setembro/2011. Data: 01/10/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/Vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes
SEM REGSTRO DE OCORRNCIA

Empresa: Referncia: Ano...... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Outubro/2011. Data: 01/11/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Outubro/2011. Data: 01/11/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Outubro/2011. Data: 01/11/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Outubro/2011. Data: 01/11/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Outubro/2011. Data: 01/11/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/Vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano....... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Novembro/2011. Data: 01/12/2011.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
CF #DIV/0!
CG #DIV/0!
TOTAL
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL Setor N Absoluto N Absoluto com afastamento menor ou igual a 15 dias N Absoluto com afastamento maior que 15 dias N Absoluto sem afastamento #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! Indice Relativo Total de Empregados Dias Homens Perdidos
Empresa:
Assinatura
bitos
Indice de Avaliao da Gravidade
Ms: Novembro/2011. Data: 01/12/2011.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Novembro/2011. Data: 01/12/2011. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Novembro/2011. Data: 01/12/2011. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
SEM OCORRNCIA DE REGSTRO
Quadro VI da NR 4
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Novembro/2011. Data: 01/12/2011. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/Vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano....... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Ms: Dezembro/2011. Data: 03/01/2012.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL
TOTAL Setor N Absoluto N absoluto com afastamento menor ou igual a 15 dias N Absoluto com afastamento maior que 15 dias N Absoluto sem afastamento #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! bitos Indice relativo total de empregados Dias Homens Perdidos
Empresa:
Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Dezembro/2011. Data: 03/01/2012.
Empresa: Doenas Ocupacionais Responsvel: Ms: Dezembro/2011. Data: 03/01/2012. Assinatura N trab. definitiva mente incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
Empresa: Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados Ms: Dezembro/2011. Data: 03/01/2012. Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Quadro VI da NR 4
Empresa: Acidentes sem Vtimas Responsvel: Ms: Dezembro/2011. Data: 03/01/2012. Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/Vtima por acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

Empresa: Referncia: Ano...... Nmero de Acidentes SPT CPT Trajeto Nmero de Dias Perdidos Transportados Debitados Total Total: Acumulado em 2011. Data: 03/01/2012.
Obra
N Emp.
N HHT
No Ms
TOTAL

Empresa: Total: Acumulado em 2011. Data: 03/01/2012.
Acidentes com Vtima Responsvel: N Absoluto com Afastamento menor ou igual a 15 dias N Absoluto com Afastamento maior que 15 dias N Absoluto sem afastamento
Assinatura
Indice Relativo Total de Empregados
Dias Homens Perdidos
TOTAL
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Indice de Avaliao da Gravidade
N Absoluto
bitos
Setor
Doenas Ocupacionais Responsvel:
Assinatura N Trab. Definitiva mente Incapacita dos
Tipo de Doena
N Absoluto de Casos
N de Trab.Tran sf. p/outro Setor
Quadro V da NR 4 -SESMT
Empresa: Cennario Empreendimento Imobilirio Ltda. Total: Acumulado em 2011. Data: 03/01/2012.
Insalubridade Responsvel: Setor Agentes Identificados
Assinatura Intensidade ou Concentrao N Trab. Expostos
Quadro VI da NR 4
Acidentes sem Vtimas Responsvel:
Assinatura Perda Material Avaliada Acid. s/Vtima por Acid. com Vtima
Setor
Nmero de Acidentes

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QUADRO ESTATSTICO ANUAL DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

QUADRO ESTATSTICO DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Acidentes com Vtima Responsvel:

Quadro III da NR 4 - SESMT

Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Janeiro/2011. Data: 01/02/2011.

N Setores de Atividade Relativo N de de Casos bitos dos Portadores

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

QUADRO ESTATSTICO DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Acidentes com Vtima Responsvel:

Quadro III da NR 4 - SESMT

Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Fevereiro/2011. Data: 01/03/2011.

N Setores de Atividade Relativo N de de Casos bitos dos Portadores

N de trab.transf . p/ outro setor

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

QUADRO ESTATSTICO DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Acidentes com Vtima Responsvel:

Quadro III da NR 4 - SESMT

Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Maro/2011. Data: 01/04/2011.

N Setores de Atividade Relativo N de de Casos bitos dos Portadores

N de trab.transf . p/ outro setor

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

QUADRO ESTATSTICO DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Acidentes com Vtima Responsvel:

Quadro III da NR 4 - SESMT

Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Abril/2011. Data: 02/05/2011.

N Setores de Atividade Relativo N de de Casos bitos dos Portadores

N de trab.transf . p/ outro setor

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

QUADRO ESTATSTICO DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Acidentes com Vtima Responsvel:

Quadro III da NR 4 - SESMT

Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade Ms: Maio/2011. Data: 01/06/2011.

N Setores de Atividade Relativo N de de Casos bitos dos Portadores

N de trab.transf . p/ outro setor

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA

QUADRO ESTATSTICO DE ACIDENTES E DOENAS DO TRABALHO

CF #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

CG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Acidentes com Vtima Responsvel:

Quadro III da NR 4 - SESMT

Assinatura Indice de Avaliao da Gravidade. Ms: Junho/2011. Data: 01/07/2011.

N Setores de Atividade Relativo N de de Casos bitos dos Portadores

N de trab.transf . p/ outro setor

SEM REGISTRO DE OCORRNCIA