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htm#a11
Paralisia Cerebral Acidente Vascular Cerebral Espinha Bfida Doenas Metablicas que afetam o Crebro Diagnstico clnicolaboratorial das doenas genticas Atrofia Muscular Espinhal Traumatismo Cranioenceflico Leso Medular Paralisia Facial Perifrica Paralisia Braquial Obsttrica Distrofia Muscular Progressiva Artrogripose P Torto Congnito Sndrome de Guillain-Barr Miopatias Congnitas Aviso Importante

Acidente Vascular Cerebral

Introduo Acidente Isqumico Transitrio Sinais de Alarme do AVC Tipos de AVC Diagnstico do AVC Aterotrombtico Infarto Lacunar Embolia Cerebral de Origem Cardaca Outras Causas Reconhecidas de AVC Isqumico Exames Complementares Dados Epidemiolgicos Fatores de Risco Fumo e Acidente Vascular Cerebral Ingesto de lcool aps Derrame Cerebral Risco de Novo Infarto Cerebral Como Reduzir o Risco de um Novo Acidente Vascular Cerebral Necessidade de Reavaliao Mdica DESORDENS ASSOCIADAS o Alteraes Cognitivas o Alteraes Comportamentais o Alteraes de Linguagem o Alteraes da Fala o Dificuldades para a Alimentao o Constipao Intestinal o Depresso aps Acidente Vascular Cerebral o Epilepsia Vascular o Complicaes Decorrentes da Imobilidade por Hemiparesia REABILITAO DO PACIENTE COM AVC o Atividades Fsicas o Treinamento nas Atividades de Vida Diria o Reinsero Social o Uso de rtese PROGRAMA DE LESO CEREBRAL NO SARAH

Introduo
A interrupo aguda do fluxo sanguneo de alguma parte do crebro determina o que se chama isquemia cerebral, que, se durar um perodo de tempo suficiente para provocar leso no crebro, leva ao acidente vascular cerebral (AVC). Algumas vezes, os sintomas do AVC podem melhorar espontaneamente em poucos dias. Esta condio conhecida como dficit neurolgico focal reversvel. Em outras ocasies, o paciente apresenta sintomas neurolgicos que duram menos de 24 horas, geralmente minutos (15 a 60 minutos), como dificuldade para falar, viso dupla (diplopia), vertigem e fraqueza ou formigamento em uma metade do corpo. Situaes como estas ocorrem em conseqncia de uma isquemia cerebral transitria e acontecem no chamado acidente isqumico transitrio (AIT).

Acidente Isqumico Transitrio

importante conhecer os sintomas do acidente isqumico transitrio, pois podem anteceder em dias ou semanas o verdadeiro AVC. Os principais sintomas incluem: fraqueza muscular, paralisia, perda da sensibilidade e formigamento, dificuldade para articular as palavras (disartria), dificuldade para elaborar a linguagem ou para compreender a linguagem (afasia), sintomas visuais como viso dupla, ou perda do campo visual direita ou esquerda (hemianopsia). Nos AITs, s vezes, os doentes podem perder a viso num olho durante minutos, situao conhecida como amaurose fugaz. Pode ocorrer tambm vertigens, que se caracterizam por instabilidade com sensao de que as coisas esto girando ao redor da pessoa, associada a nuseas e vmitos.

Sinais de Alarme do AVC

O AVC uma urgncia neurolgica e deve ser tratado prontamente. Para isto, os sintomas que acontecem na fase aguda devem ser reconhecidos. Os sintomas mais freqentes so: Diminuio ou perda sbita da fora na face, brao ou perna de um lado do corpo. Alterao sbita da sensibilidade com sensao de formigamento na face, brao ou perna de um lado do corpo. Perda sbita de viso num olho ou nos dois olhos. Alterao aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar ou para compreender a linguagem. Dor de cabea sbita e intensa sem causa aparente. Instabilidade, vertigem sbita intensa e desequilbrio associado a nuseas ou vmitos.

Tipos de AVC
Os AVCs se classificam em dois grandes grupos: AVC isqumico (chamado de infarto cerebral) e AVC hemorrgico (chamado de hemorragia cerebral). Entre os AVCs isqumicos ou infartos cerebrais destacam-se trs tipos: o infarto aterotrombtico, a embolia de origem cardaca e o infarto lacunar. Cerca de 35 por cento dos infartos cerebrais so de origem aterotrombtica, 25 por cento resultam de embolias de origem cardaca, 15 por cento so infartos lacunares, e 5 a 10 por cento so devidos a outras causas conhecidas. Em 15 a 20 por cento a causa indeterminada. As hemorragias cerebrais podem ser de vrios tipos: hematomas subdurais agudos ou subagudos (aps traumatismo craniano), hemorragia subaracnideia (aps ruptura de aneurisma ou malformao arteriovenosa) e hemorragia intra-parenquimatosa (em pacientes com hipertenso crnica). Outras causas menos freqentes de hemorragias cerebrais incluem a angiopatia amilide, alcoolismo crnico, hepatopatias e coagulopatias.

Diagnstico do AVC Aterotrombtico

O diagnstico de um infarto cerebral de origem aterotrombtica feito na presena de estenose arterial superior a 50 por cento, de uma placa de ateroma ulcerada com mais de 2 mm de profundidade, de ocluso ou trombose na artria cartida comum ou na artria cartida interna demonstrada pelo Doppler carotdeo, e na ausncia de cardiopatia produtora de mbolos. So critrios sugestivos de AVC aterotrombtico: a presena de sopro ausculta da artria cartida ou subclvia, antecedentes de AITs, angina ou infarto do miocrdio, claudicao intermitente ou doena arterial das extremidades inferiores e instalao progressiva ou intermitente do infarto. A tomografia ou ressonncia magntica cerebral geralmente demonstram uma leso isqumica superior a 1,5 cm.

Infarto Lacunar
O infarto lacunar um infarto de pequeno tamanho (chamado de lacuna), menor do que 1,5 cm, secundrio a uma doena de pequenos vasos, como as que acometem as artrias cerebrais lenticuloestriadas, talamoperfurantes e talamogeniculadas. Os critrios essenciais para diagnosticar um infarto lacunar so: O paciente deve apresentar sndrome lacunar: hemiparesia motora pura, sndrome sensitiva pura, hemiparesia-ataxia, sndrome de disartria-mo torpe ou sndrome sensitivomotora. Os exames de neuroimagem como tomografia ou ressonncia tm que demonstrar um infarto de tamanho inferior a 1,5 cm, numa localizao cerebral tpica como cpsula interna, tlamo, centro semioval, coroa radiada, ou ponte. Os outros exames complementares devem afastar cardiopatia produtora de mbolos ou

estenose arterial maior que 50 por cento nas artrias extracranianas ipsilaterais.

Embolia Cerebral de Origem Cardaca

Trata-se de um tipo de AVC isqumico devido a um trombo que se solta do corao, viaja pelas artrias (mbolo) e obstrui alguma artria cerebral. Geralmente, este tipo de AVC cursa com instalao sbita de dficit neurolgico durante uma atividade fsica ou mudana de posio. Esses pacientes tm uma cardiopatia evidente detectada ao exame fsico ou no ecocardiograma. A tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica demonstram infarto cerebral cortical, infarto com transformao hemorrgica ou infartos cerebrais em territrios vasculares diferentes, alguns deles assintomticos. So vrias as cardiopatias de maior risco para embolia cerebral (Tabela 1). Tabela 1. Cardiopatias de Alto Risco Cardioemblico Fibrilao atrial valvular Prtese valvular mecnica Valvulopatias (estenose mitral) Infarto agudo de miocrdio (quatro primeiras semanas aps o infarto) Presena de trombo no ventrculo e aurcula esquerda Tumor atrial (mixoma atrial) Endocardite infecciosa Miocardiopatias (congnitas, doena de Chagas, alcolica) Acinesia e aneurisma de ventrculo esquerdo

Outras Causas Reconhecidas de AVC Isqumico

Outras causas, menos freqentes, de AVC isqumico, incluem disseces arteriais, displasias fibromusculares, doena de Moya-Moya, vasculites secundrias a doenas auto-imunes como lupus eritematoso ou poliarterite nodosa, coagulopatias e estados tromboflicos adquiridos ou hereditrios (como os dficits de protena C ou S, e resistncia protena C ativada), doenas infecciosas crnicas (doena de Chagas, tuberculose, vasculites virais), e fenmenos vasculares secundrios a vasoespasmo (como o que acontece depois da ingesto de frmacos simptico-mimticos, cocana, ou durante uma crise de enxaqueca). O uso crnico de anticoncepcionais em mulheres jovens fumantes pode favorecer os infartos venosos cerebrais e os infartos aterotrombticos.

Exames Complementares
Depois do exame neurolgico e definio dos sintomas do derrame e da sndrome neurolgica, exames realizados conforme indicao orientam a busca do diagnstico etiolgico (Tabela 2). Tabela 2. Exames Complementares no AVC Dosagem de colesterol, glicemia, exames para avaliar funes renal e heptica, ons, hemograma, fibrinognio e tempo de protrombina Em pacientes com suspeita de coagulopatia determina-se a protena C, a protena S, anticoagulante lpico, anticardiolipina, resistncia protena C ativada, antitrombina, fator V de Leyden, sorologia para doena de Chagas, para sfilis, anticorpos antinucleares e homocistena Eletrocardiograma e radiografia de trax e ecocardiograma transtorcico ou transesofgico com a finalidade de se estudar a fonte cardioemblica dos AVCs Doppler carotdeo e vertebral: tem a finalidade de estudar as placas de colesterol (arteriosclerose) que acontecem na bifurcao das artrias cartidas e no nascimento das artrias vertebrais Doppler transcraniano cerebral (DTC): tem a finalidade de estudar o fluxo sanguneo cerebral nas artrias intracranianas; o teste de bolhas um exame do DTC no qual se injeta na veia uma soluo de soro salino com ar para se avaliar a existncia de forame oval permevel, uma comunicao cardaca congnita que causa relativamente comum de AVC em jovens Exames de neuroimagem como tomografia cerebral, ressonncia magntica cerebral e angioressonncia de vasos intra e extracranianos com o objetivo de se visualizar a rea cerebral do infarto ou hemorragia Arteriografia em casos selecionados para ajudar no diagnstico de aneurismas cerebrais,

malformaes arteriovenosas e estenoses arteriais

Dados Epidemiolgicos
A doena vascular cerebral constitui a terceira causa de morte no Ocidente. tambm a segunda causa de perdas cognitivas, sendo a primeira a doena de Alzheimer. A mortalidade na fase aguda, nos primeiros 30 dias, oscila entre 8 a 20 por cento. O risco acumulado de mortalidade no final do primeiro ano de 22 por cento, sendo maior nos AVCs aterotrombticos e cardioemblicos e menor nos infartos lacunares. O risco de recorrncia de um AVC maior nos primeiros 30 dias aps um infarto cerebral. As taxas de recorrncia a longo prazo oscilam entre 4 a 14 por cento ao ano. Os fatores de risco de recorrncia do AVC so: diabetes e hipertenso arterial diastlica.

Fatores de Risco
Existe uma srie de fatores de risco para AVC. O principal deles, no modificvel, a prpria idade. O envelhecimento aumenta o risco de AVC. A partir dos 55 anos, a incidncia de infarto cerebral duplica a cada dcada. Existem tambm diferenas raciais e de sexo na distribuio da arteriosclerose e da isquemia cerebral. A aterosclerose carotdea mais freqente em pessoas brancas do sexo masculino, enquanto que a arteriosclerose intracraniana mais freqente em pessoas negras. O principal fator de risco modificvel a hipertenso arterial. As pessoas com hipertenso arterial sistlica>160 mm Hg e diastlica > 95 mmHg tm risco relativo de AVC quatro vezes maior do que na populao em geral. A hipertenso arterial isolada, mais freqente na idade avanada, aumenta o risco de AVC. Outros fatores de risco reconhecidos so diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, vida sedentria, uso de lcool, uso de anticoncepcionais, uso de drogas e enxaqueca (Tabela 3). Tabela 3. Fatores de Risco para AVC No modificveis Idade Sexo Fatores racias Fatores genticos Modificveis Hipertenso arterial Diabetes mellitus Doenas cardacas Tabagismo Etilismo Dislipidemia Doena arteriosclertica assintomtica da artria carotdea Acidente isqumico transitrio Obesidade Enxaqueca Inatividade fsica Hiperhomocisteinemia Uso de anticoncepcionais Uso de drogas simptico-mimticas Sndrome da apnia obstrutiva do sono As cardiopatias constituem uma causa importante de AVC cardioemblico. Cardiopatia isqumica (angina pectoris e infarto do miocrdio), hipertrofia ventricular esquerda, cardiomegalia (aumento do tamanho do corao visvel nas radiografias de trax) e insuficincia cardaca se associam a um risco aumentado de AVC. As placas de ateroma ulceradas no cajado da aorta, se maiores de 4 mm, tambm, esto associadas a aumento do risco. Existe uma srie de cardiopatias que predispem aos infartos cerebrais de origem cardioemblica (Tabela 1).

Fumo e Acidente Vascular Cerebral

O tabagismo um fator de risco muito claro para o AVC e aumenta em duas vezes o risco. O uso de fumo facilita a arteriosclerose (envelhecimento das artrias com depsito de colesterol e formao de placas ulceradas, que levam a trombose ou estenose grave das artrias). Alm disso, o uso crnico de fumo pode produzir placas de ateroma nas artrias das extremidades inferiores provocando sndrome de dor chamada claudicao intermitente e , ainda, causa de cardiopatia, isquemia e infarto do miocrdio.

Ingesto de lcool aps Derrame Cerebral

A ingesto de lcool em grandes quantidades constitui um fator de risco de infarto e hemorragia cerebral e pode, tambm, favorecer o aumento da presso arterial. No entanto, a ingesto de pequenas quantidades de lcool junto s refeies, especialmente de vinho tinto, ou mesmo na vida social preventiva. Aps um episdio de AVC a ingesto de bebidas alcolicas deve ser feita com moderao.

Risco de Novo Infarto Cerebral

muito importante identificar as pessoas com risco de recorrncia de AVC. Atravs de estudos epidemiolgicos sabemos que cerca de 10 por cento das pessoas que sofreram um AVC tm risco de voltarem a apresentar novo AVC no primeiro ano aps o evento. Aps o primeiro ano, esse risco diminui. As pessoas com cardiopatia tm maior risco de sofrerem AVC cardioemblico. importante afastar a presena de trombos no corao e o uso de varfarina previne a formao de cogulos.

Como Reduzir o Risco de um Novo Acidente Vascular Cerebral

A mudana no estilo de vida muito importante. Uma vida mais ativa, com atividades fsicas regulares, dieta rica em frutas e fibras e pobre em gorduras ajudam a perder peso, diminuir os nveis de colesterol e controlar a presso arterial. A diminuio de sal na dieta ajuda a diminuir a presso arterial e a prevenir o AVC. A diminuio de lcool e a absteno de fumo podem, tambm, ajudar a prevenir o AVC. O consumo de caf no aumenta o risco. A hipercolesterolemia favorece a progresso de placas de arteriosclerose nas artrias. Os nveis de colesterol total e da frao LDL se relacionam diretamente com a progresso da arteriosclerose; entretanto, os nveis de HDL ("colesterol bom") so protetores e podem ser aumentados com o exerccio fsico. Pacientes com antecedentes de AVC precisam tomar, como tratamento preventivo (preveno secundria), antiagregantes plaquetrios (entre eles aspirina, ticlopidina, clopidogrel) ou anticoagulantes orais (varfarina). O uso de aspirina ajuda a reduzir o risco de um novo infarto cerebral nas pessoas que tenham tido um episdio prvio. As pessoas em uso de antiagregantes plaquetrios tm necessidade de consultar seu mdico se apresentarem sintomas gastrointestinais ou sangramentos. Todos os pacientes em uso de agentes antiplaquetrios necessitam orientaes adequadas antes de realizar cirurgias. Nas pessoas que tiveram um infarto cerebral devido a embolia de origem cardaca (por arritmia cardaca ou infarto do miocrdio recente) recomenda-se o uso de varfarina oral para prevenir novos AVCs. Posteriormente, necessrio realizar exames peridicos de sangue para que sejam determinados os nveis de anticoagulantes no sangue, e para se conhecer a razo normalizada internacional normalizada, uma medida da funo do anticoagulante no sangue.

Necessidade de Reavaliao Mdica

Sintomas que indicam a necessidade de procurar o mdico: Repetio dos sintomas que ocorreram durante o AVC, tais como, nova perda de fora, formigamento numa parte do corpo ou perda de viso. Dor no peito, dificuldade na respirao e dor irradiada para o ombro esquerdo (risco de angina ou infarto do miocrdio principalmente em quem teve AVC tromboemblico). Perda da conscincia, sncope ou crise convulsiva. Inchao com aumento da temperatura da perna. Cuidado! Pode tratar-se de trombose venosa profunda! Dor e inchao no ombro com limitao dos movimentos; pode ocorrer subluxao da articulao umeral ou capsulite com dor de ombro crnica.

Hemorragia pelo nariz, fezes ou urina. Deve-se ter precaues, especialmente com quem est tomando anticoagulantes (varfarina), pois a dose em uso pode ser maior que a necessria. Mudana na cor da urina, sensao de queimao e aumento da freqncia ao urinar podem indicar infeco urinria. Dor e ardncia no estmago e nuseas podem estar relacionadas com os frmacos antiagregantes como aspirina e clopidogrel. Desinteresse, tristeza, perda da energia e abandono das atividades da vida diria podem indicar depresso ps-AVC.

DESORDENS ASSOCIADAS Alteraes Cognitivas

Aps uma leso cerebral, algumas pessoas podem apresentar dificuldades na utilizao de habilidades cognitivas que j haviam sido adquiridas anteriormente e na aquisio de novos conhecimentos. Alteraes da memria, ateno, raciocnio lgico matemtico e leitura so alguns dos dficits cognitivos mais comuns. Estas alteraes estaro presentes conforme a localizao e a gravidade da leso e, por este motivo, variam significativamente de uma pessoa para outra.

Alteraes Comportamentais
Alm das dificuldades na rea cognitiva, algumas pessoas podem, tambm, apresentar alteraes de comportamento, tais como agitao, irritabilidade, falta de iniciativa, apatia, agressividade e desinibio. Estas alteraes estaro presentes de acordo com a localizao e gravidade da leso.

Alteraes de Linguagem
Tambm, conforme a localizao e a gravidade da leso, pessoas com AVC podem apresentar alteraes da linguagem, sendo a mais freqente a afasia, que pode incluir alterao da capacidade de se expressar atravs da fala e da escrita, assim como da compreenso da fala e da escrita. O comprometimento da escrita, quando no faz parte de um distrbio da linguagem, pode estar relacionado dificuldade em movimentar o membro superior dominante (o brao direito para os destros e o esquerdo para os canhotos), ou dificuldade em coordenar os movimentos na presena de tremores ou de fraqueza muscular. Orientaes prticas para familiares que cuidam de pacientes com afasia: 1. Mantenha sempre atitudes positivas junto ao paciente; ele deve ser auxiliado a entender seu estado. 2. Lembre-se que, mesmo que o paciente no consiga se expressar, ele pode estar compreendendo o que se passa com ele; portanto, comentrios que possam prejudicar seu bem estar devem ser evitados. 3. No se esquea que o paciente deve ser tratado de acordo com sua idade cronolgica. 4. Respeite as opinies do paciente, pois apesar de ter perdido a capacidade de comunicao, pode no ter perdido as habilidades de julgamento e ter sua intelectualidade preservada. 5. Sempre que possvel, importante que ele retome atividades como hbitos sociais e trabalhos domsticos ou profissionais.

Alteraes da Fala
O paciente pode, tambm, apresentar alteraes da fala resultantes de comprometimento do aparelho fonador. As mais comuns so disartria (dificuldade para articular a palavra) e disfonia (alterao ou enfraquecimento da voz).

Dificuldades para a Alimentao

A deglutio um reflexo complexo, que tem como principal funo conduzir os alimentos e a saliva da boca para o estmago. A dificuldade de progresso dos alimentos lquidos ou slidos da boca para o estmago chamada de disfagia. A disfagia pode estar presente em pacientes com AVC e

um tratamento adequado pode evitar complicaes. Os sintomas so: tosse, engasgos, relato de que os alimentos ficam parados na garganta (faringe), dificuldade para respirar, perda de alimentos ou saliva pela boca, dificuldade para mastigar, pneumonias de repetio, perda de peso, desidratao. Quando o paciente no consegue se comunicar, pode apresentar angstia, sudorese, inquietao durante a alimentao, o que sugere estar em dificuldade. Orientaes ao paciente com disfagia: 1. O ambiente deve ser calmo. A alimentao no deve ser oferecida na frente da televiso ou com o rdio ligado. Evitar conversa e distraes durante as refeies. 2. Manter o paciente preferencialmente na posio sentada em 90o. (em cadeira). Alguns pacientes, aps avaliao, recebem orientaes individuais e mais adequadas quanto ao posicionamento para se alimentar. 3. O ideal que o paciente se alimente sem ajuda (quando consegue). Por isto, devemos proporcionar-lhe as melhores condies: prato fundo, colher de sobremesa para que uma quantidade menor de alimento seja ingerida, copo adequado. O uso de canudo para a ingesto de lquidos no recomendado, pois com canudo no se consegue controlar a quantidade ingerida, podendo ocorrer engasgos. 4. Colocar no prato uma quantidade pequena, pois o paciente, sabendo de sua dificuldade, ao olhar um prato cheio pode desistir de comer. Os lquidos devem ser oferecidos em copo, tambm, em pequena quantidade. 5. Uma pessoa com disfagia leva tempo acima do normal para fazer uma refeio. Ela no deve ser apressada a deglutir. 6. O paciente pode apresentar mais dificuldade com determinada consistncia (alimentos lquidos, pastosos ou slidos). A consistncia mais adequada deve, portanto, ser pesquisada. No caso de disfagia, no deve ser iniciada dieta oral antes de o paciente ser avaliado por profissionais com experincia com este tipo de problema. Quanto escolha dos alimentos, deve-se dar preferncia aos alimentos que o paciente costumava fazer uso antes da leso.

Constipao Intestinal
A eliminao intestinal, dentro do que considerado normal, pode ter uma freqncia de duas ou trs vezes ao dia a trs vezes por semana e as fezes variam de consistncia macia a semi-slida. Constipao intestinal a dificuldade de eliminar as fezes regularmente (menos de trs vezes por semana), possibilitando um aumento da absoro de gua pelas paredes do intestino, resultando na eliminao de pequenos volumes de fezes endurecidas com esforo desconfortvel para evacuar. Os sintomas da constipao intestinal podem ser: mal-estar, falta de apetite, fadiga, dor abdominal, distenso abdominal, dificuldade para evacuar e sensao de evacuao incompleta. So consideradas causas da constipao: falta de atividade fsica, dieta inadequada com pouca fibra, baixo consumo de lquidos, uso de medicamentos (antidepressivos, antiinflamatrios, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos), estresse, falta de privacidade, idade avanada e depresso. Como ajudar o funcionamento intestinal:

1. Seguir uma dieta balanceada com alimentos laxantes e ricos em fibras, como cereais 2. 3.
integrais (arroz integral, aveia, po integral), hortalias, frutas e leguminosas. Beber oito a 10 copos de lquidos por dia. Estabelecer um horrio adequado para evacuar ( interessante que seja 20 minutos aps uma refeio, porque a chegada do alimento no estmago estimula contraes do clon (segmento do intestino) que se propagam movimentando o contedo intestinal. Isto chamado reflexo gastroclico. Usar postura normal para defecar, ou seja, sentado no vaso ou cadeira de banho. Caso no seja possvel, deitar o paciente virado para o lado esquerdo. Realizar massagem abdominal no sentido horrio, do lado direito para o esquerdo. Evitar fazer lavagem intestinal e uso de laxantes, pois isso faz com que a musculatura do intestino fique fraca, aumentando a constipao.

4. 5. 6.

Depresso aps Acidente Vascular Cerebral

A depresso o transtorno afetivo mais freqente aps um acidente vascular cerebral. Para o diagnstico da depresso ps-AVC necessrio que sejam levantadas evidncias atravs da histria clnica e exames clnicos e complementares de AVC. A depresso ps-AVC considerada precoce quando ocorre nos primeiros trs meses aps um infarto ou hemorragia cerebral, e tardia quando acontece aps esse perodo. Os sintomas da doena depressiva aparecem em trs reas: afetiva, somtica e cognitiva. Os sintomas afetivos incluem reatividade emocional diminuda, anedonia, isolamento social e tristeza. Os sintomas somticos incluem fadiga, constipao intestinal, alteraes do apetite (anorexia ou hiperfagia), alteraes do ritmo sono-viglia e diminuio da libido. As queixas cognitivas se acompanham de dificuldade de concentrao, ideao de desesperana, de culpa e de inutilidade. Alteraes da percepo sensorial, como alucinaes, tambm podem ocorrer. Quanto ao tratamento, existem vrios estudos controlados com placebo, mostrando a eficcia dos antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina), da trazodona e dos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (citalopram, fluoxetina). Os pacientes que tiveram infarto cerebral, geralmente, tm cardiopatia, fazem maior uso de mltiplos frmacos (que aumentam em grupos de idade avanada), como anticoagulantes (varfarina), anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina, fenitona), antiespsticos (baclofen, tizanidina) ou antiarrtmicos. O uso de frmacos antidepressivos deve ser avaliado tendo-se em vista o risco de interaes medicamentosas.

Epilepsia Vascular
Alguns doentes, que sofreram infarto ou hemorragia cerebral, podem desenvolver crises epilpticas, tanto na fase aguda (nos primeiros 15 dias ps-AVC) quanto tardiamente (meses ou anos aps o derrame). A repetio de crises caracteriza a epilepsia, que nessa situao chamada de vascular. O tratamento feito com antiepilpticos.

Complicaes Decorrentes da Imobilidade por Hemiparesia

Como conseqncia de um infarto ou hemorragia cerebral acontece uma perda da fora numa parte do corpo, geralmente brao e perna ipsilateral, situao conhecida como hemiparesia (se a perda dos movimentos parcial) ou hemiplegia (se a perda total). As complicaes mais freqentemente relacionadas com a imobilidade so: posturas anmalas nas extremidades, dor no ombro partico, escaras de decbito pelo apoio prolongado e risco de trombose na perna paralisada. Hemiplegia ou hemiparesia podem ser devidas a leses em reas cerebrais muito diversas. A espasticidade um sintoma que surge na presena de leso da via piramidal, relacionada com os movimentos voluntrios. Observa-se um aumento do tonus muscular e deformidades articulares pela contratura. Diversos frmacos podem ser usados por via oral para tratar a espasticidade, tais como baclofen, tizanidina, diazepam e dantrolene, que, em algumas circunstncias, podem facilitar a reabilitao.

REABILITAO DO PACIENTE COM AVC

Para a maioria das pessoas que sobrevivem a um AVC, a reabilitao uma das partes mais importantes do tratamento. A reabilitao deve ter incio em fases precoces, nos primeiros dias aps o AVC, ainda no hospital geral, e, posteriormente, deve ter continuidade numa unidade especializada em reabilitao de pacientes com doenas vasculares cerebrais. O objetivo fundamental do programa de reabilitao ajudar o paciente a adaptar-se s suas deficincias, favorecer sua recuperao funcional, motora e neuropsicolgica, e promover sua integrao familiar, social e profissional. Um programa de reabilitao adequado contribui para a recuperao da auto-estima. Para os pacientes com AVC extenso e seqelas graves e pessoas em estado vegetativo, recomenda-se mobilizao passiva das extremidades envolvidas e mudanas de posio freqentes, no intuito de prevenir contraturas articulares, lceras por presso sobre as reas de apoio e trombose das extremidades inferiores. Os programas de reabilitao incluem a terapia fsica e ocupacional e a reabilitao cognitiva e da linguagem. Estes programas integram um grande nmero de profissionais (fisioterapeutas, psiclogos, nutricionistas, professores, professores de educao fsica, fonoaudilogos, assistentes sociais, mdicos clnicos e neurologistas, alm dos profissionais da enfermagem) e, evidentemente, o paciente e sua famlia.

Os primeiros trs a seis meses aps o AVC so os mais importantes no processo de readaptao. A maioria dos movimentos voluntrios se recuperam nos primeiros seis meses. Linguagem, equilbrio e habilidades funcionais podem continuar melhorando at dois anos. Um AVC envolve no somente o paciente, mas tambm sua famlia e amigos prximos. Quem sofreu o AVC deve perceber que familiares, amigos e pessoas prximas so inseridas, na medida de suas possibilidades, ao programa de reabilitao.

Atividades Fsicas
Aps a leso cerebral pode-se observar alteraes do equilbrio e da coordenao motora, assim como uma perda parcial ou total dos movimentos voluntrios dos membros superiores e/ou membros inferiores. O retorno dos movimentos depende da reorganizao neurolgica e no est diretamente relacionado realizao de exerccios. Estes tm por finalidade manter as amplitudes articulares, melhorar a flexibilidade e a fora muscular, estimular o equilbrio e a coordenao motora, prevenir distrbios circulatrios, favorecer a percepo corporal e estimular o uso da motricidade voluntria preservada. Sempre que possvel, os exerccios devem ser direcionados a atividades funcionais do dia-a-dia da pessoa visando maior independncia. De acordo com o interesse e a motivao, aps uma avaliao prvia feita por profissionais especializados, o paciente poder realizar atividades ldico-desportivas adaptadas, tais como tnis de mesa, natao e caminhadas. Estas atividades tm por objetivo melhorar o condicionamento fsico geral, reduzir os fatores de risco do AVC e proporcionar vivncia e experincia em atividades em grupo, favorecendo a reinsero social.

Treinamento nas Atividades de Vida Diria

Atividades de vida diria (AVD) so aquelas realizadas no dia-a-dia de uma pessoa, tais como alimentao, vesturio, toalete, banho, transferncias da cadeira e para a cadeira de rodas, locomoo, comunicao e interao social. O treinamento nas AVDs implica a adaptao condio atual e s seqelas que o indivduo apresenta (hemiplegia, dficit de coordenao e equilbrio, alteraes cognitivas e visoespaciais, entre outras). Uma avaliao detalhada da realizao das atividades para facilitar o treinamento e acompanhar a evoluo dos ganhos necessria. Alm de avaliar a capacidade de realizar ou no uma determinada tarefa, avalia-se a necessidade de superviso ou assistncia, o tempo gasto para realizar cada tarefa e a necessidade de adaptaes e modificaes no ambiente. Os indivduos so estimulados a realizar as atividades de forma mais independente possvel, dentro de sua nova condio motora e cognitiva. O treinamento na alimentao necessrio nos casos de troca de dominncia (devido a hemiplegia), dficits de coordenao e motricidade e alteraes visoespaciais. Algumas adaptaes podem ser utilizadas, como por exemplo, engrossador de cabo do talher, pulseira de chumbo (indivduos atxicos), prato com ventosa, borda para prato, copo com tampa e estmulo visual na borda do prato (alteraes visoespaciais). O treinamento em higiene pessoal inclui escovar os dentes, pentear o cabelo, maquiar-se, fazer a barba, lavar o rosto e tomar banho. Dependendo das seqelas, pode-se usar algumas adaptaes como bucha com cabo alongado, luva adaptada para sabonete e barras de segurana no banheiro, entre outras. Com relao ao vesturio, o treinamento pode ser facilitado com o uso de roupas e calados mais prticos, com elstico ou velcro, uso de gancho e caladeira com cabo alongado. A locomoo pode ser facilitada pelo uso de andadores, muletas, bengalas ou atravs da cadeira de rodas. Para melhor posicionamento, conforto e segurana do indivduo, muitas vezes so indicadas adaptaes na cadeira de rodas como almofadas anatmicas ou cinto de segurana. Pode-se utilizar alguns acessrios, como tbua-mesa adaptada na cadeira para facilitar a alimentao, e desenvolver atividades de destreza manual, como jogos e escrita. A indicao de andadores, muletas e bengalas para o treino de locomoo depende da motricidade, do equilbrio e das condies cognitivas do paciente. A interao social pode ser estimulada atravs de atividades de vida prtica, ou seja, atividades relacionadas capacidade do indivduo de interagir com o ambiente e solucionar problemas comuns vida em sociedade, tais como, fazer compras, limpar a casa, administrar dinheiro e utilizar transporte pblico. O ganho de independncia nas AVDs requer perseverana e um treinamento sistemtico dirio, alm da valorizao das aquisies.

Reinsero Social

Um indivduo com diferentes graus de incapacidade, gerados por uma doena, deve retornar ao convvio familiar e social. Das atividades realizadas em um programa de reabilitao, a reinsero comunitria uma das mais importantes. Ela se relaciona com a aquisio de materiais necessrios no cotidiano (alimentos, roupas, utenslios domsticos, medicamentos) e servios. iniciada aps avaliao e abordagem das diferentes funes do indivduo fsica, cognitiva, psquica e social realizadas pelos profissionais da equipe de reabilitao. As atividades so realizadas em ambientes comunitrios como bancos, supermercados, museus, shoppings e parques, conforme o contexto de vida do indivduo. A equipe avalia a indicao para participao nestas atividades, considerando a situao clnica e funcional do paciente, e objetivos especficos a serem alcanados como:

1. Treinar a mobilidade na comunidade, atravs da marcha, com ou sem auxlio-locomoo

e/ou rtese de membros inferiores, ou utilizao de cadeira de rodas, manual ou motorizada. Isso envolve percorrer terrenos acidentados, subir e descer meio-fio, rampa ou escada rolante, utilizar transporte coletivo, e percorrer ambientes de maior circulao de pessoas. Treinar atividades tais como fazer compras, pesquisar preos de produtos, efetuar operaes financeiras em bancos ou comrcio. Treinar funes cognitivas como orientao temporal e espacial, memria, comunicao, organizao e planejamento de atividades. Treinar enfrentamento, ou seja, habilidade de se adaptar ao contexto dentro da situao atual.

2. 3. 4.

Uso de rteses
rteses so dispositivos aplicados a um ou mais segmentos corporais com objetivos como: estabilizar articulaes, compensar fraquezas musculares, prevenir a instalao ou o agravamento de deformidades articulares, manter ganhos de amplitudes articulares obtidos com procedimentos cirrgicos, reduzir a dor e diminuir parcialmente a sobrecarga em um determinado segmento corporal. O uso de rtese para membros inferiores deve ser iniciado em fases precoces da recuperao da leso cerebral com a finalidade de prevenir contraturas e deve se estender atravs do perodo de recuperao motora e treino de marcha. Assim que o paciente comear a andar aps uma leso cerebral, antes de iniciar o uso de rteses, deve ser realizada uma anlise cuidadosa da marcha. Alguns pacientes podem apresentar um p cado como nica anormalidade na marcha, enquanto outros podem apresentar joelho instvel, ou uma combinao de p eqino espstico (que no apoia o calcanhar no cho) e "genu recurvatum" (joelho hiperestendido). A rtese deve ser adequada para controlar os desvios presentes na marcha e ajustada de acordo com as mudanas no padro de atividade motora. Ao ser indicada uma rtese, deve-se considerar, alm dos elementos essenciais que favorecem a marcha, outros fatores que contribuam para maior adeso do paciente ao seu uso, como leveza, durabilidade e conforto. As rteses so confeccionadas em material plstico termomoldvel aceitando o formato anatmico do membro envolvido. Orientaes quanto ao seu uso, incluindo higiene e a possibilidade de leses em reas de presso, so importantes. A rtese de membro inferior mais usada para indivduos com hemiparesia (dificuldade de movimento em um lado do corpo) a rtese abaixo do joelho, denominada tornozelo p. O tipo de rtese deve ser adequado s caractersticas de marcha de cada indivduo, levando-se em considerao suas expectativas e interesses.

PROGRAMA DE LESO CEREBRAL NO SARAH Quem atendido

Pacientes que apresentam seqela de AVC e Traumatismo Crnioenceflico (TCE), anxia cerebral e resseco de tumor cerebral.

Consultas no programa
As consultas so solicitadas por telefone. A secretaria do PLC envia um questionrio, elaborado pela equipe, que deve ser

preenchido pelo mdico de referncia e, posteriormente, enviado ao SARAH. Esse documento tem a finalidade de auxiliar a avaliao das necessidades de cada paciente e a definio dos objetivos do tratamento. Aps anlise dos dados, a consulta agendada, e ento definido se o paciente tem ou no indicao para internao. Caso haja indicao, ser traado o programa de tratamento que mantm duas linhas bsicas de atividades: reabilitao e treinamento familiar.

Programas de tratamento
Reabilitao O Programa de Reabilitao visa promover o mximo de independncia possvel, de acordo com o potencial motor e cognitivo de cada paciente. Paciente e familiares acompanhantes recebem orientaes quanto patologia, educao nutricional, fatores de risco para o AVC, qualidade de vida e reinsero social, profissional e educacional. Diversas atividades so realizadas conforme as necessidades especficas do paciente, dentre elas, estimulao cognitiva, treino de atividades de vida diria, treino de habilidades manuais, atividades de reintegrao sociedade e atividades recreativas e esportivas. O envolvimento da famlia neste processo de fundamental importncia para que as orientaes recebidas sejam reforadas em casa. Treinamento da Famlia A equipe de profissionais do programa ensina famlia a prestar cuidados especficos e gerais ao paciente com envolvimento motor grave, visando facilitar a continuidade dos cuidados recebidos no hospital. Os principais objetivos so: treinar quem cuida a prestar cuidados ao paciente; capacitar quem cuida a repassar informaes a outros membros da famlia; orientar a famlia sobre barreiras que dificultam a locomoo e possveis adaptaes na residncia; e promover atividades das quais participam quem cuida do paciente e a famlia.

DESORDENS ASSOCIADAS Alteraes Cognitivas

Aps uma leso cerebral, algumas pessoas podem apresentar dificuldades na utilizao de habilidades cognitivas que j haviam sido adquiridas anteriormente e na aquisio de novos conhecimentos. Alteraes da memria, ateno, raciocnio lgico matemtico e leitura so alguns dos dficits cognitivos mais comuns. Estas alteraes estaro presentes conforme a localizao e a gravidade da leso e, por este motivo, variam significativamente de uma pessoa para outra.

Alteraes Comportamentais
Alm das dificuldades na rea cognitiva, algumas pessoas podem, tambm, apresentar alteraes de comportamento, tais como agitao, irritabilidade, falta de iniciativa, apatia, agressividade e desinibio. Estas alteraes estaro presentes de acordo com a localizao e gravidade da leso.

Alteraes de Linguagem

Tambm, conforme a localizao e a gravidade da leso, pessoas com AVC podem apresentar alteraes da linguagem, sendo a mais freqente a afasia, que pode incluir alterao da capacidade de se expressar atravs da fala e da escrita, assim como da compreenso da fala e da escrita. O comprometimento da escrita, quando no faz parte de um distrbio da linguagem, pode estar relacionado dificuldade em movimentar o membro superior dominante (o brao direito para os destros e o esquerdo para os canhotos), ou dificuldade em coordenar os movimentos na presena de tremores ou de fraqueza muscular. Orientaes prticas para familiares que cuidam de pacientes com afasia: 1. Mantenha sempre atitudes positivas junto ao paciente; ele deve ser auxiliado a entender seu estado. 2. Lembre-se que, mesmo que o paciente no consiga se expressar, ele pode estar compreendendo o que se passa com ele; portanto, comentrios que possam prejudicar seu bem estar devem ser evitados. 3. No se esquea que o paciente deve ser tratado de acordo com sua idade cronolgica. 4. Respeite as opinies do paciente, pois apesar de ter perdido a capacidade de comunicao, pode no ter perdido as habilidades de julgamento e ter sua intelectualidade preservada. 5. Sempre que possvel, importante que ele retome atividades como hbitos sociais e trabalhos domsticos ou profissionais.

Alteraes da Fala
O paciente pode, tambm, apresentar alteraes da fala resultantes de comprometimento do aparelho fonador. As mais comuns so disartria (dificuldade para articular a palavra) e disfonia (alterao ou enfraquecimento da voz).

Dificuldades para a Alimentao

A deglutio um reflexo complexo, que tem como principal funo conduzir os alimentos e a saliva da boca para o estmago. A dificuldade de progresso dos alimentos lquidos ou slidos da boca para o estmago chamada de disfagia. A disfagia pode estar presente em pacientes com AVC e um tratamento adequado pode evitar complicaes. Os sintomas so: tosse, engasgos, relato de que os alimentos ficam parados na garganta (faringe), dificuldade para respirar, perda de alimentos ou saliva pela boca, dificuldade para mastigar, pneumonias de repetio, perda de peso, desidratao. Quando o paciente no consegue se comunicar, pode apresentar angstia, sudorese, inquietao durante a alimentao, o que sugere estar em dificuldade. Orientaes ao paciente com disfagia: 1. O ambiente deve ser calmo. A alimentao no deve ser oferecida na frente da televiso ou com o rdio ligado. Evitar conversa e distraes durante as refeies. 2. Manter o paciente preferencialmente na posio sentada em 90o. (em cadeira). Alguns pacientes, aps avaliao, recebem orientaes individuais e mais adequadas quanto ao posicionamento para se alimentar. 3. O ideal que o paciente se alimente sem ajuda (quando consegue). Por isto, devemos proporcionar-lhe as melhores condies: prato fundo, colher de sobremesa para que uma quantidade menor de alimento seja ingerida, copo adequado. O uso de canudo para a ingesto de lquidos no recomendado, pois com canudo no se consegue controlar a quantidade ingerida, podendo ocorrer engasgos. 4. Colocar no prato uma quantidade pequena, pois o paciente, sabendo de sua dificuldade, ao olhar um prato cheio pode desistir de comer. Os lquidos devem ser oferecidos em copo, tambm, em pequena quantidade. 5. Uma pessoa com disfagia leva tempo acima do normal para fazer uma refeio. Ela no deve ser apressada a deglutir. 6. O paciente pode apresentar mais dificuldade com determinada consistncia (alimentos lquidos, pastosos ou slidos). A consistncia mais adequada deve, portanto, ser

pesquisada. No caso de disfagia, no deve ser iniciada dieta oral antes de o paciente ser avaliado por profissionais com experincia com este tipo de problema. Quanto escolha dos alimentos, deve-se dar preferncia aos alimentos que o paciente costumava fazer uso antes da leso.

Constipao Intestinal
A eliminao intestinal, dentro do que considerado normal, pode ter uma freqncia de duas ou trs vezes ao dia a trs vezes por semana e as fezes variam de consistncia macia a semislida. Constipao intestinal a dificuldade de eliminar as fezes regularmente (menos de trs vezes por semana), possibilitando um aumento da absoro de gua pelas paredes do intestino, resultando na eliminao de pequenos volumes de fezes endurecidas com esforo desconfortvel para evacuar. Os sintomas da constipao intestinal podem ser: mal-estar, falta de apetite, fadiga, dor abdominal, distenso abdominal, dificuldade para evacuar e sensao de evacuao incompleta. So consideradas causas da constipao: falta de atividade fsica, dieta inadequada com pouca fibra, baixo consumo de lquidos, uso de medicamentos (antidepressivos, antiinflamatrios, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos), estresse, falta de privacidade, idade avanada e depresso. Como ajudar o funcionamento intestinal:

1. Seguir uma dieta balanceada com alimentos laxantes e ricos em fibras, como cereais
integrais (arroz integral, aveia, po integral), hortalias, frutas e leguminosas.

2. Beber oito a 10 copos de lquidos por dia. 3. Estabelecer um horrio adequado para evacuar ( interessante que seja 20 minutos
aps uma refeio, porque a chegada do alimento no estmago estimula contraes do clon (segmento do intestino) que se propagam movimentando o contedo intestinal. Isto chamado reflexo gastroclico. Usar postura normal para defecar, ou seja, sentado no vaso ou cadeira de banho. Caso no seja possvel, deitar o paciente virado para o lado esquerdo. Realizar massagem abdominal no sentido horrio, do lado direito para o esquerdo. Evitar fazer lavagem intestinal e uso de laxantes, pois isso faz com que a musculatura do intestino fique fraca, aumentando a constipao.

4. 5. 6.

Depresso aps Acidente Vascular Cerebral

A depresso o transtorno afetivo mais freqente aps um acidente vascular cerebral. Para o diagnstico da depresso ps-AVC necessrio que sejam levantadas evidncias atravs da histria clnica e exames clnicos e complementares de AVC. A depresso ps-AVC considerada precoce quando ocorre nos primeiros trs meses aps um infarto ou hemorragia cerebral, e tardia quando acontece aps esse perodo. Os sintomas da doena depressiva aparecem em trs reas: afetiva, somtica e cognitiva. Os sintomas afetivos incluem reatividade emocional diminuda, anedonia, isolamento social e tristeza. Os sintomas somticos incluem fadiga, constipao intestinal, alteraes do apetite (anorexia ou hiperfagia), alteraes do ritmo sono-viglia e diminuio da libido. As queixas cognitivas se acompanham de dificuldade de concentrao, ideao de desesperana, de culpa e de inutilidade. Alteraes da percepo sensorial, como alucinaes, tambm podem ocorrer. Quanto ao tratamento, existem vrios estudos controlados com placebo, mostrando a eficcia dos antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina), da trazodona e dos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (citalopram, fluoxetina). Os pacientes que tiveram infarto cerebral, geralmente, tm cardiopatia, fazem maior uso de mltiplos frmacos (que aumentam em grupos de idade avanada), como anticoagulantes (varfarina), anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina, fenitona), antiespsticos (baclofen, tizanidina) ou antiarrtmicos. O uso de frmacos antidepressivos deve ser avaliado tendo-se em vista o risco de interaes medicamentosas.

Epilepsia Vascular
Alguns doentes, que sofreram infarto ou hemorragia cerebral, podem desenvolver crises epilpticas, tanto na fase aguda (nos primeiros 15 dias ps-AVC) quanto tardiamente (meses ou anos aps o derrame). A repetio de crises caracteriza a epilepsia, que nessa situao chamada de vascular. O tratamento feito com antiepilpticos.

Complicaes Decorrentes da Imobilidade por Hemiparesia

Como conseqncia de um infarto ou hemorragia cerebral acontece uma perda da fora numa parte do corpo, geralmente brao e perna ipsilateral, situao conhecida como hemiparesia (se a perda dos movimentos parcial) ou hemiplegia (se a perda total). As complicaes mais freqentemente relacionadas com a imobilidade so: posturas anmalas nas extremidades, dor no ombro partico, escaras de decbito pelo apoio prolongado e risco de trombose na perna paralisada. Hemiplegia ou hemiparesia podem ser devidas a leses em reas cerebrais muito diversas. A espasticidade um sintoma que surge na presena de leso da via piramidal, relacionada com os movimentos voluntrios. Observa-se um aumento do tonus muscular e deformidades articulares pela contratura. Diversos frmacos podem ser usados por via oral para tratar a espasticidade, tais como baclofen, tizanidina, diazepam e dantrolene, que, em algumas circunstncias, podem facilitar a reabilitao.