Sistema de Administrao de Benefcio por Incapacidad

Pedido de Prorrogao ou Reconsiderao (PP/PR)

Requerimento: 145470954 Benefcio N: 5537811770 Data: 20/11/2012

Dados do Requerimento NIT (PIS/PASEP): Nome: Endereco:

12388699136 VERA LUCIA CONCEICAO DA SILVA ARUJA 79 AP 17

Bairro: VILA CURUCA CEP - Municpio - UF: 9291250 / SANTO ANDRE / SP Agncia da Previdncia Social: 21032030 Nome da Agncia: APS - SANTO ANDR Endereo da Percia: RUA ADOLFO BASTOS , 520 Bairro da Percia: VILA BASTOS Municpio da Percia: SANTO ANDRE Exame Mdico-pericial 05/12/2012 12:00 agendado para: Termo de Responsabilidade Responsabilizo-me sob as penas da lei pela veracidade das informaes prestadas. O Instituto no se responsabilizar pelo pagamento dos dias em que o segurado permanecer afastado do trabalho enquanto aguarda a realizao do exame da percia mdica do Pedido de Prorrogao, se a concluso mdica for contrria, exceto durante o perodo de vigncia da ACP 2005.33.00.020.219-8. ____/____/_______ _____________________________ Data Assinatura ObservaoQuando do comparecimento para a realizao do exame mdico-pericial: 1 - obrigatrio apresentar este requerimento, devidamente assinado e um documento de identificao (RG /CTPS) do segurado. 2 - Caso possua exames ou relatrios mdicos, apresent-los ao mdico perito.
Sabi - PP/PR V.1.7.9

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Tera-feira, 20 de Novembro de 2012