FICHA DE AVALIAO

OSTEOPATIA

AVALIAO OSTEOPATIA
1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: ENDEREO: ______________________________ Telefone: Estado Civil: __________________ Escolaridade: Profisso: F M

2. ANAMNESE
Queixa Principal: Queixa secundria: Histria Clnica e Antecedentes:

Bebida Alcolica: S N Diariamente Fumo: S N

Socialmente 1 a 5 ao dia Ocasionalmente

Mais de 10 ao dia

Atividade Fsica: S N Qual(is): Quantas vezes por semana: Tipo de Alimentao Caf da Manh: Almoo: Jantar: Lanches: Distrbios Circulatrios: S N Qual(is): Distrbios Emocionais: S N Qual(is): Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruao: Regular Irregular N de Gestaes: ______ N de Filhos: ______ N de Abortos: Medicamentos:

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3. EXAME FSICO

a. Inspeo
Inspeo Esttica Vista Anterior:

Vista Lateral:

Vista Posterior:

Inspeo Dinmica
Inclinao para o lado esquerdo Inclinao para o lado direito

Rotao para o lado esquerdo Inclinao para trs

Rotao para o lado direito

Obs: Definir padres de dor no Teste de Mobilidade Global Palpao Esttica

Palpao Dinmica e Testes Osteopticos

Testes Ortopdicos

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Exames Complementares

Anlise do Sistema Nervoso Slump

D Citico Crural Obturador 1 2 3 4 5 E Citico Crural Obturador 1 2 3 4 5

Plexo Braquial
D Mediano Ulnar Axilar Radial Musculocutneo 1 2 3 4 5 E Mediano Ulnar Axilar Radial Musculocutneo 1 2 3 4 5

Sistema Estabilizador

Sistema Visceral

Crnio

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Cadeia Lesional

___________________ Assinatura do Paciente

_______________________ Fisioterapeuta Responsvel CREFITO

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TRATAMENTO E EVOLUO
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:
Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Evoluo:

Assinatura do Paciente

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