0021-7557/04/80-02-Supl/S111

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Avaliao neuropsicolgica da criana

Neuropsychological assessment in children
Danielle I. Costa 1, Luciana S. Azambuja1, Mirna W. Portuguez2, Jaderson C. Costa3

Resumo
Objetivo: O objetivo deste trabalho descrever a metodologia empregada na avaliao neuropsicolgica de crianas e suas contribuies, priorizando aqueles aspectos de interesse dos profissionais da rea da sade, em especial pediatras, psiclogos, psiquiatras, neurologistas. Fonte dos dados: Reviso da literatura sobre o tema proposto nos ltimos anos e includas referncias de livros texto e manuais dos testes imprescindveis para a compreenso do exame neuropsicolgico e aporte da experincia da Unidade de Neuropsicologia do HSL - PUCRS. Sntese dos dados: A avaliao neuropsicolgica no se limita a aplicao de testes psicomtricos e neuropsicolgicos organizados em baterias, mas objetiva, tambm, avaliar a relao destes achados com a patologia neurolgica e/ou comportamental e em estabelecer a possvel rea cerebral envolvida. Adicionalmente, a interpretao cuidadosa destes resultados deve ser associada anlise da situao atual do sujeito e do contexto onde vive. Concluso: O resultado final deve fornecer um perfil neuropsicolgico do paciente que, combinado avaliao dos aspectos neurolgicos/clnicos, psicolgicos e sociais, permitir auxiliar no seu diagnstico e/ou orientar sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsicologia, avaliao neuropsicolgica infantil, testes, funes corticais superiores.

Abstract
Objective: To describe the methods used for neuropsychological assessment in children, emphasizing aspects of interest to pediatricians, psychologists and neurologists. Sources of data: Review of the published literature concerning neuropsychological assessment, including textbooks and reference manuals. The experience of the Neuropsychology Unit at Hospital So Lucas, Brazil, is described. Summary of the findings: Neuropsychological assessment should not be limited to the application of psychometric and neuropsychological tests; it should also correlate test findings with the neurological/ behavioral disorder and establish which part of the brain is likely to be involved. In addition, the careful interpretation of result must be associated with an evaluation of the individuals current status and of the context in which s/he lives. Conclusion: The final result of neuropsychological assessment should be a neuropsychological profile of the patient, which, in combination with the evaluation of neurological/clinical, psychological and social aspects will contribute to diagnosis and provide elements to guide the patient in terms of maximizing his/her potential. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S111-S116: Neuropsychology, neuropsychological assessment in children, cognitive functions.

Introduo
A neuropsicologia a cincia que estuda a relao entre o crebro e o comportamento humano. Como rea especfica de estudo, tem um desenvolvimento relativamente recente, embora sua fundamentao cientfica seja resultante de vrias dcadas de conhecimento e investigao. Segundo Cunha1, inicialmente, a avaliao neuropsicolgica pretendia chegar identificao e localizao de leses cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localizao dinmica de funes, tendo por objetivo a investigao das funes corticais superiores, como, por exemplo, a ateno, a memria, a linguagem, entre outras. A neuropsicologia entende a participao do crebro como um todo no qual as reas so interdependentes e inter-relacionadas, funcionando comparativamente a uma orquestra, que depende da integrao de seus componentes para realizar um concerto2. Isso se denomina sistema funcional. O principal enfoque da neuropsicologia o desenvolvimento de uma cincia do comportamento humano baseada no funcionamento do crebro. Dessa maneira, sabe-se que, a partir do conhecimento do desenvolvimento e funcionamento normal do crebro, pode-se compreender alteraes cerebrais, como no caso de disfunes cognitivas e do comportamento resultante de leses, doenas ou desenvolvimento anormal do crebro.

1. Psiclogas ps-graduadas em Neuropsicologia das Epilepsias e Neuropsicologia Infantil, Programa de Neurologia Infantil e Unidade de Neuropsicologia, Servio de Neurologia, Hospital So Lucas, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). 2. Professora adjunta, Departamento de Medicina Interna e Pediatria, Disciplina de neurologia, Faculdade de Medicina, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (FAMED-PUCRS). 3. Professor titular, Departamento de Medicina Interna, Disciplina de Neurologia, FAMED-PUCRS.

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A neuropsicologia infantil, que tem por objetivo identificar precocemente alteraes no desenvolvimento cognitivo e comportamental, tornou-se um dos componentes essenciais das consultas peridicas de sade infantil, sendo necessria a utilizao de instrumentos adequados a esta finalidade (testes neuropsicolgicos e escalas para a avaliao do desenvolvimento). Os resultados dessas escalas e testes refletem os principais ganhos ao longo do desenvolvimento e tm o objetivo de determinar o nvel evolutivo especfico da criana. A importncia desses instrumentos reside principalmente na preveno e deteco precoce de distrbios do desenvolvimento/aprendizado, indicando de forma minuciosa o ritmo e a qualidade do processo e possibilitando um mapeamento qualitativo e quantitativo das reas cerebrais e suas interligaes (sistema funcional), visando intervenes teraputicas precoces e precisas.

Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

plo, quando se fala de imaturidade na infncia, esta no deve ser entendida unicamente como deficincia 3, devido s peculiaridades do desenvolvimento cerebral na infncia. Diferentemente do adulto, o crebro da criana est ainda em desenvolvimento, tendo caractersticas prprias que garantem uma diferenciao e especificidade de funes. Segundo Antunha 3 , as baterias de testes neuropsicolgicos adaptados para crianas so em nmero bastante reduzido. Devem contemplar: a organizao e o desenvolvimento do sistema nervoso da criana; a variabilidade dos parmetros de desenvolvimento entre crianas da mesma idade; a estreita ligao entre o desenvolvimento fsico, neurolgico e a emergncia progressiva de funes corticais superiores.

Testes utilizados

Avaliao neuropsicolgica na criana - indicaes e contribuies

A avaliao neuropsicolgica recomendada em qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurolgica. Ela pode auxiliar no diagnstico e tratamento de diversas enfermidades neurolgicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquitricos, alteraes de conduta, entre outros. A contribuio deste exame na criana extensiva ao processo de ensino-aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relaes entre as funes corticais superiores, como a linguagem, a ateno e a memria, e a aprendizagem simblica (conceitos, escrita, leitura, etc.). O modelo neuropsicolgico das dificuldades da aprendizagem busca reunir uma amostra de funes mentais superiores envolvidas na aprendizagem simblica, as quais esto, obviamente, correlacionadas com a organizao funcional do crebro. Sem essa condio, a aprendizagem no se processa normalmente, e, neste caso, podemos nos deparar com uma disfuno ou leso cerebral. Ao fornecer subsdios para investigar a compreenso do funcionamento intelectual da criana, a neuropsicologia pode instrumentar diferentes profissionais, tais como mdicos, psiclogos, fonoaudilogos e psicopedagogos, promovendo uma interveno teraputica mais eficiente. O conjunto dos instrumentos utilizados nos possibilita uma avaliao global das capacidades da criana, bem como das dificuldades encontradas por ela em seu desempenho dia a dia. No se trata de rotular ou enquadrar a criana como integrante de grupos problemticos, e sim de evitar que tais dificuldades possam impedir o desenvolvimento saudvel da criana. Ainda quanto avaliao em crianas, torna-se importante salientar algumas questes, entre elas o fato de o desenvolvimento cerebral ter caractersticas prprias a cada faixa etria. Portanto, dentro desse padro de funcionamento cerebral, importante a elaborao de provas de acordo com o processo maturacional do crebro. Por exem-

Esto relacionados a seguir alguns testes utilizados na avaliao neuropsicolgica, descrevendo-se, de maneira sucinta, as potencialidades de cada teste ou bateria como instrumento de ajuda na investigao neuropsicolgica.
Inteligncia

Os testes de inteligncia para crianas medem primariamente habilidades essenciais ao desempenho acadmico. Entre eles, o de Stanford-Binet4 foi o primeiro nos Estados Unidos. Adaptado das escalas originais de BinetSimon, baseia-se maciamente no desempenho verbal e cobre desde os 2 anos at a idade adulta (23 anos), fornecendo uma idade mental e um quociente de inteligncia (QI). O padro-ouro internacional para a quantificao das capacidades intelectuais so as escalas Wechsler de inteligncia, subdivididas pela faixa de idade. Essas escalas consistem em uma srie de perguntas e respostas padronizadas que medem o potencial do indivduo em reas intelectuais diferentes, como o nvel de informao sobre assuntos gerais, a interao com o meio ambiente e a capacidade de solucionar problemas cotidianos. O teste WPPSI5 (do ingls Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Escala de Inteligncia Wechsler para Pr-Escolares e Primrio) uma verso para crianas menores das escalas Wechsler, permitindo avaliar a inteligncia de crianas entre 4 e 6,5 anos. constituda por seis subtestes verbais e cinco de natureza manipulativa. Normalmente, a aplicao de cinco subtestes de cada uma das subescalas (verbal e de execuo) suficiente para uma anlise fidedigna. A escala tambm permite recolher algumas informaes sobre a organizao do comportamento da criana. O WISC-III6 (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenIII - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas-III) a escala mais usada para avaliar a inteligncia de crianas cobrindo as idades de 6 anos a 16 anos, 11 meses e 30 dias. Fornece escores nas escalas verbal e de execuo, bem

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como um QI de escala total. Inclui muitos tipos de tarefas, oportunizando a observao das dificuldades da criana e de suas habilidades. importante salientar que crianas com dificuldades motoras em geral so penalizadas neste teste, que no deve ser usado quando tal deficincia estiver presente. O subteste Cubos do WISC-III (Figura 1) visa averiguar a capacidade de anlise, sntese e planejamento de coordenadas vsuo-espaciais e a praxia construtiva. Pede-se ao sujeito que reproduza, com cubos de faces coloridas, desenhos que lhe so mostrados. Para cada modelo estipulado um prazo limite para execuo. Embora o QI no seja uma medida para localizar disfunes cerebrais, o resultado de QI contribui para dar maiores informaes sobre o nvel geral de funcionamento do paciente e, assim, servir de referncia para outras funes mais especficas, como memria, linguagem, etc. Tanto o Stanford-Binet como o WISC-III e o WIPPSI so administrados individualmente a cada sujeito.

Figura 2 - Matrizes Progressivas de Raven

como fundamentais: a inteligncia cristalizada (que prioriza o conhecimento) e a inteligncia fluida (que prioriza o raciocnio). A primeira se refere profundidade das informaes adquiridas via escolarizao e geralmente usada na resoluo de problemas semelhantes ao que se aprendeu no passado (como nos testes tradicionais de inteligncia). A segunda se refere capacidade de processamento cognitivo, ou seja, a capacidade geral de processar informaes ou as operaes mentais realizadas quando se resolvem problemas relativamente novos. Com o propsito de avaliar a inteligncia de uma forma global, foi padronizada para a populao brasileira a bateria de provas de raciocnio (BPR-5)11, a qual oferece estimativas do funcionamento cognitivo geral e das habilidades do indivduo em cinco reas especficas: raciocnio abstrato, verbal, espacial, numrico e mecnico. Este instrumento auxilia os examinadores a tomarem decises sustentadas na avaliao das aptides e raciocnio geral, tais como, por exemplo, na avaliao das dificuldades de aprendizagem. organizado em duas formas: A) para estudantes da 6 8 srie do ensino fundamental; B) para alunos da 1 3 srie do ensino mdio.
Memria

Figura 1 - Exemplo do subteste Cubos WISC-III

Quando o paciente no apresenta condies de expressar-se verbalmente, usam-se os testes Matrizes Progressivas de Raven7 e Escala de Maturidade Mental Colmbia8, que avaliam a inteligncia geral e estimam a capacidade de raciocnio geral de crianas de uma forma no-verbal. O objetivo do teste Matrizes Progressivas de Raven (Figura 2) descobrir as relaes que existem entre as figuras e imaginar qual das oito figuras apresentadas completaria o sistema. Tradicionalmente, a inteligncia est relacionada com as habilidades acadmicas, porm existem outros tipos de inteligncia (como, por exemplo, a caracterizada pela capacidade de relacionar idias complexas, formar conceitos abstratos, derivar implicaes lgicas atravs de regras gerais) que, muitas vezes, no possvel mensurar atravs dos testes convencionais. A este respeito, Primi 9,10 salienta que, nas abordagens da inteligncia, duas so tratadas

Para esta funo, so utilizados instrumentos que avaliam a capacidade de aprendizado de funes de memria, como, por exemplo, o Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test - RAVLT) e o Teste de Aprendizado Visual de Desenhos de Rey (Rey Visual Design Learning Test - RVDLT)12. Os testes que envolvem aprendizado, isto , a repetida exposio ao material a ser recordado, so mais sensveis para detectar prejuzos de memria do que testes apresentados somente uma vez. No teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey (Figura 3), l-se a lista de palavras para o examinando, pausadamente, cinco vezes consecutivas. Aps cada uma das vezes em que so apresentadas as 15 palavras, o

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sujeito deve fazer a evocao do material, sem precisar seguir a mesma ordem de apresentao. O WRAML (do ingls Wide Range Assessment of Memory and Learning Short Form)13 um instrumento psicomtrico destinado a avaliar a capacidade de aprender e memorizar ativamente vrios tipos de informao em pacientes na faixa etria de 5 a 17 anos (memria visual, aprendizado verbal, memria para histrias).
Linguagem

Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

limitaes decorrentes da leso cerebral, para que no sejam cometidos equvocos ao concluir-se a avaliao neuropsicolgica. Em muitas das crianas com leso cerebral, encontram-se alterados os canais formais de expresso e comunicao com o meio. Sendo assim, o profissional por vezes precisa criar estratgias a fim de que a criana possa se comunicar e, ento, interagir e melhor entender o que se passa com ela. Devemos auxiliar a criana a nos mostrar seu potencial e a comunicar-se utilizando recursos que lhe possibilitem compreender o que est sendo solicitado, a representar o que compreende e/ou quer realizar (atravs de gestos, mmicas, fala, expresso grfica ou ao).
Lobos frontais

Um dos testes mais utilizados para a avaliao da linguagem o Boston Naming Test 14 , que utiliza figuras de objetos para avaliar a capacidade de reconhecimento e nomeao. empregado em crianas com dificuldades de compreenso ou produo de palavras ou material verbal escrito. Pode ser usado a partir dos 6 anos de idade. Tambm so utilizados o Teste de Fluncia verbal (FAS, do ingls Verbal Fluency), testes de compreenso, como o Teste de Token 15 , compreenso de textos, escrita e leitura. A avaliao inclui, ainda, os seguintes tpicos: rgos fonoarticulatrios, hbitos orais e desenvolvimento da linguagem. Algumas particularidades precisam ser respeitadas e levadas em conta quando se avalia uma criana com leso cerebral. Cabe ao profissional ter clareza dos propsitos, conhecimentos, habilidade e adequao das tcnicas e instrumentos de investigao a serem utilizados, como tambm ter conhecimento das possveis alteraes e

Nos ltimos anos, cresceu muito o interesse pelas funes do lobo frontal. nessa parte do crebro que se encontram as maiores diferenas entre os seres humanos e seus antepassados na evoluo. Os lobos frontais constituem uma das maiores regies do encfalo, com funes ainda pouco conhecidas, embora nos ltimos anos tenham se acumulado importantes conhecimentos sobre suas atividades. Agora se sabe que no lobo frontal que se situam as habilidades humanas mais complexas, como o planejamento de aes seqenciais, a padronizao de comportamentos sociais e motores, parte do comportamento automtico emocional e da memria.

REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST (RAVLT) I fase

Paciente: Idade:

LISTA A
TAMBOR CORTINA SINO CAF ESCOLA PAI LUA JARDIM CHAPU FAZENDEIRO NARIZ PERU COR CASA RIO

LISTA B
ESCRIVANINHA GUARDA PSSARO SAPATO FOGO MONTANHA VIDRO TOALHA NUVEM BARCO OVELHA ARMA LPIS IGREJA PEIXE

LISTA A
TAMBOR CORTINA SINO CAF ESCOLA PAI LUA JARDIM CHAPU FAZENDEIRO NARIZ PERU COR CASA RIO

PONTOS
Figura 3 - Teste de Aprendizado Verbal de Rey (RAVLT)

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Para a adequada avaliao das funes frontais (funes executivas), necessrio ter conhecimento das etapas evolutivas desta estrutura, isto , do seu processo de maturao, o que particularmente importante quando avaliamos uma criana. A avaliao do lobo frontal , em geral, mais difcil de ser realizada, pois envolve funes mais complexas e pouco conhecidas. Entre as diversas funes dos lobos frontais esto a plasticidade do pensamento, a capacidade de julgamento, a habilidade de produzir idias diferentes, a organizao da informao, a capacidade de dar respostas adequadas aos estmulos, de estabelecer e trocar estratgias e de planejar uma ao. Essas habilidades podem ser avaliadas atravs do teste de fluncia verbal, fluncia para desenhos, Wisconsin Card Sort Test (WCST)16, Trail Making Test17 e Stroop Test18, que avaliam a capacidade de manter a ateno concentrada e de no sofrer interferncias de respostas no-exigidas no momento. No teste Trail, a tarefa do sujeito na parte A (Figura 4) ligar, com o lpis, crculos consecutivamente numerados, distribudos aleatoriamente em uma folha de papel; na parte B (Figura 5), existem, alm dos nmeros, tambm letras impressas na folha de resposta, e a seqncia a ser ligada deve intercalar as duas sries, nmeros e letras (1-A, 2-B, 3-C). A tarefa deve ser realizada o mais rapidamente possvel.

O WCST avalia a funo executiva do lobo frontal. Mede a modulao de respostas impulsivas, a direo do comportamento, as habilidades em desenvolver e manter uma estratgia na soluo de um problema, apesar das mudanas de contingncia, a flexibilidade, o planejamento, a organizao, a ineficincia de conceitualizao inicial e a dificuldade em encontrar solues para problemas cotidianos, bem como o nvel de perseverao, que vem a ser o problema que muitas pessoas tm de ficar remoendo um mesmo assunto ou repetindo um mesmo comportamento motor. Pode ser aplicado a partir dos 6 anos de idade. Diversos subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler (WISC III e WPPSI) tambm auxiliam na investigao de disfunes frontais, tais como analogias, compreenso, cdigos, etc.
Lobos parieto-occipitais

4 6 9 10 11 12
Figura 4 - Trail Parte A

3 5 8 7 2 1

As funes relacionadas s habilidades vsuo-espaciais, organizao vsuo-espacial (percepo) e planejamento so avaliados pelo teste de cpia da Figura Complexa de Rey-Osterrieth19, enquanto que habilidades percepto-vsuo-espaciais so avaliadas pelo teste de Hooper Visual Organization20 . As figuras de Rey (Figura 6) objetivam avaliar a atividade perceptiva e a memria, verificando o modo como o sujeito apreende os dados perceptivos que lhe so apresentados e o que foi conservado espontaneamente pela memria. A testagem composta de duas etapas: a primeira a cpia da figura, e a segunda a recordao da mesma aps 30 minutos. A avaliao tambm pode ser realizada atravs do subteste Cubos das escalas Wechsler.

B C D 4 5

2 3

Figura 6 - Figura de Rey

Escala do Desenvolvimento Infantil de Bayley (Bayley Scale of Infant Development Bayley II-Bsid-II)

A E 1

6
Figura 5 - Trail Parte B

O Bayley II21 um teste destinado avaliao do desenvolvimento de crianas nas idades de 1 a 42 meses. O teste dividido em trs escalas: motora, mental e de comportamento, com quociente de desempenho para cada rea. As trs escalas so consideradas complementares, tendo cada uma sua importncia na avaliao da criana.

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A escala mental avalia aspectos relacionados com o desenvolvimento cognitivo e com a capacidade de comunicao (capacidade de discriminar formas, ateno, habilidade motora fina, compreenso de instrues, nomeao, resoluo de problemas e habilidades sociais). A escala motora avalia o grau de coordenao corporal (aspectos como sentar, levantar, caminhar, subir e descer escadas) e motricidade fina das mos e dedos. A escala comportamental permite avaliar aspectos qualitativos do comportamento da criana durante o teste, tais como ateno, compreenso de orientaes, engajamento frente s tarefas, regulao emocional, entre outros. O material do teste atraente e de fcil utilizao. Tambm existe o Bayley Infant Neurodevelopment Screener BINS, que uma verso simplificada, usada para triagem de desenvolvimento em crianas de 3 a 24 meses, assim como o Denver II22.

Avaliao neuropsicolgica da criana Costa DI et alii

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Anlise dos resultados

Mencionamos alguns dos testes que so utilizados na avaliao de crianas. Sugere-se a utilizao de mais de um teste ao avaliar cada funo, para uma maior fidedignidade das concluses neuropsicolgicas. Salienta-se, ainda, a importncia de analisar a performance completa do paciente em todo o processo e sua combinao com outros exames. A contribuio dos achados do exame neurolgico, de neuroimagem, neurofisiolgico e neuropsicolgico trabalho para uma equipe multidisciplinar. Em concluso, o neuropsiclogo escolhe seus instrumentos baseado na sua experincia e treinamento especfico, mas deve ter conscincia de que os testes no so absolutos. A interpretao dos resultados exige conhecimento de aspectos cognitivos e afetivos, assim como de fatores que possam interferir em uma tarefa. O psiclogo interessado nessa rea deve estar ciente da complexidade de cada funo e das formas de avali-la atravs de testes. Estando inteirado dessas questes, deve aprofundar seus estudos sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do sistema nervoso central. Diante do resultado quantitativo obtido atravs dos testes, faz-se necessria uma avaliao qualitativa detalhada e estudos das funes intelectuais implicadas em cada um dos itens de cada prova, permitindo que se faa a relao entre funo/ disfuno e rea cerebral. S aps essa anlise criteriosa ser possvel contribuir com recomendaes e condutas ao programa de reabilitao dessa criana e corroborar a investigao clnica.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Correspondncia: Mirna Wetters Portuguez Servio de Neurologia, Unidade de Neuropsicologia Hospital So Lucas - PUCRS Av. Ipiranga, 6690 CEP 90610-000 - Porto Alegre, RS Fone/Fax: (51) 3339.4936 E-mail: mirna@pucrs.br