2º MUQUIFAMENTO – RADS 2009

Ficha de Inscrição

DADOS PESSOAIS

Nome: _______________________________________________ Data Nasc: ___/___/_____

Endereço: __________________________________________________________ Nº: _____
Complemento: _______________________________________________________________
Bairro: _________________________ Cidade: __________________ Estado: ____________
Fone – Res: _________________ Celular: __________________ Horário Contato: _________
E-mail: _____________________________________________________________________

DADOS MÉDICOS

Asma: ( ) Sim ( ) Não – Diabetes: ( ) Sim ( ) Não – Dist. Cardíaco: ( ) Sim ( ) Não
Dist. Respiratórios: ( ) Sim ( ) Não – Dist. Pressão Arterial: ( ) Sim ( ) Não
Dist. Gástrico: ( ) Sim ( ) Não – Dist. Nervoso ou Mental: ( ) Sim ( ) Não
Epilepsia, Convulsões ou Perda de Consciência: ( ) Sim ( ) Não
Alergia: ( ) Sim ( ) Não – Qual ______________ Outra Doença: ______________________
Faz uso de Medicamento: ( ) Sim ( ) Não – Qual_____________________ Horário: _______
Tipo Sanguíneo: _____ Possui algum plano de saúde: ( ) Sim ( ) Não – Qual ____________

DADOS FINANCEIROS

Valor R$ 60,00 reais a ser pago até 15/03/2009 tanto Avista quanto Parcelado ou cheque.
Forma de pagamento ( ) Avista ( ) Parcelado 2X ou Cheque - Data Pagamento ___/___/____

Declaro ser verdadeiro as informações aqui prestadas e isento os organizadores do evento

de qualquer responsabilidade, não cabendo qualquer tipo de indenização.E Eu,
__________________________________ RG: ________________ autorizo meu (a) filho (a)
A participar do Acampamento de Adolescentes da Igreja Batista Smirna nos dias 20, 21 e 22
de março de 2009, no sítio em Betim.

____________________________ ___/___/____
Assinatura do Responsável Data do Dia

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Ficha do Acampante – RADS 2009

2º Muquifamento – 20 á 22 de Março de 2009

SAÍDA: 20/03 (Sexta-feira) ás 20:00hs no Templo Azul

CHEGADA: 22/03 (Domingo) ás 19:30hs no Tabernáculo
Você deve levar artigos de Vestuário (Blusa de Frio, Calça, Camisa e Camiseta, Shorts, Roupas
de Banho e Roupas Intimas e Meias), Roupa de Cama (Lençol com fronha, Travesseiro,
Cobertor ou Edredom e Toalha de Banho), Produtos de Higiene Pessoal (Escova e Creme
dental, sabonete com Saboneteira, Desodorante e outros produtos a sua escolha), Objetos de
Alimentação (Prato, Copo e Talheres) e Objetos Pessoais (Documentos, Bíblia, Caderno
Pequeno, Caneta, Chinelo, Tênis Velho e o que for necessário)

Comprometo-me a pagar R$ 60,00 reais até a data marcada: Data Pagamento ___/___/_____