Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Emitente
Tipo de CAT
1 Incio
2 Reabertura
/ /
5 - CNAE
4 Tipo
Bairro
CEP
8 - UF
7 Municpio
9 - Telefone
10 Nome
11 Nome da Me
13 - Sexo 1 Masc.
3 Fem.
14 - Estado Civil
18 - UF
15 CTPS N
Srie
Data de Emisso
16 - UF
17 Carteira de Identidade
Data de Emisso
22 Municpio
Acidente ou Doena 1 - EMITENTE
25 Nome da Ocupao
26 - CBO
28 - Aposentado? 1 Sim
29 rea?
1 Empregado 2 Trab. Avulso 7 Seg. Especial 8 Mdico Resid; 32 Aps quantas horas de Trabalho? 33 Houve afastamento? 1 Sim 37 Municpio do Local do Acidente
2 - No
30 Data do Acidente
31 Hora do Acidente
35 Local do Acidente
36 CNPJ N
2 - No 38 UF
41 Agente Causador
2 - No
45 - Nome
Bairro
CEP
47 Municpio
48 - UF
Telefone
49 - Nome
Bairro
CEP
51 Municpio
52 - UF
Telefone
Atendimento
54 Data
55 - Hora
57 Durao Provvel do Tratamento 58 Dever o Acidentado Afastar-se do Trabalho Durante o Tratamento? 1 Sim 2 - No
II ATESTADO MDICO
dias.
Leso
Diagnstico
62 - Observaes
Local e Data Assinatura e Carimbo do Mdico com CRM
64 Cdigo da Unidade
65 Nmero do Acidente
67 - Tipo
Matrcula
Assinatura do Servidor
Notas: 1 A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanses previstas nos Arts. 171 e 299 do Cdigo Penal; 2 A comunicao de acidente de trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa; 3 A comunicao de acidente de trabalho reger-se- pelo Art. 134 do Decreto N2.172/97; 4 Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos Arts. 131 a 133 do Decreto N 2.172/97; 5 A caracterizao de acidente reger-se-, pelo Art. 135 do Decreto N 2.172/97.