02/06/2009

Agenda
Meiosdecontraste MeiosdecontrasteemTC MeiosdeContrasteemRM

MeiosdeContraste
Walmor CardosoGodoi,M.Sc. http://www.walmorgodoi.com 3Perodo Manh

Notcia

5.MeiosdeContrasteemTC
Viaoral(v.o) Endovenosa(e.v) Viaretal(v.r)ouostomia(quandoo pacienteapresentarperfuraoem qualquerporodotrato gastrointestinal)

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MEIOSDECONTRASTE
A estrutura bsica dos meios de contraste iodados formada por um anel benznico, ao qual foram agregados tomos de iodo e grupamentos complementares, onde esto cidos e substitutos orgnicos, que influenciam diretamente na sua toxicidade e excreo
COOH I

MEIOSDECONTRASTE
MONMERO
COOH I
I

DMERO
R3 I I I

R1 I

R2

R1
I I

R2 I

3 tomos de IODO

6 tomos de IODO

MEIOSDECONTRASTE
O grupo cido (H+): (Na+ ou substitudo por um ction (Na meglumina) = MC inico substitudo por aminas portadoras de grupos hidroxila (R = radical orgnico) = MC no-inico

HIDROSSOLUBILIDADE
PrPr-requisito para produo de MC radiopaco altamente concentrado Aucares e peptdeos a solubilidade mediada por grupos hidroflicos (-OH, -CONH CONH-) Alguns MC podem cristalisar a baixa temperatura = dissolver por aquecimento antes de usar

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Meiosdecontrasteconvencionais extracelulares
tomos de iodo inico monomrico no-inico monomrico Inico dimrico Partculas em soluo Relao Peso molecular Contedo de iodo para 300osm/kgH2O Osmolalidade para 30mgl/ml

MONMEROSINICOS
em soluo, dissociam-se em 2 partculas = 1 nion radiopaco e 1 ction (sdio ou meglumina) no radiopaco em soluo, 3 tomos de iodo para 2 partculas = maior osmolalidade entre todos os meios so isotnicos = mesma osmolalidade dos fludos corpreos a 70mg de iodo/mL

3 3 6 6

2 1 2 1

1,5 3 3 6
Osmolali dade

600-800

70 150 150 300

Densidade

1500-1700

600-800

600-700

1269

560

No-inico dimrico

1550-1626

300

Viscosida de

Osmolali dade

DMEROSINICOS
em soluo, dissociam-se em 2 partculas = 1 nion radiopaco (ioxaglato) e 1 ction (sdio ou meglumina) l ) no radiopaco d em soluo, 6 tomos de iodo para 2 partculas so isotnicos a 70mg de iodo/mL

MONMEROSNOINICOS
no se dissociam em soluo fornecem 3 tomos de iodo para 1 partcula so isotnicos a 150mg de iodo/mL

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DMEROSNOINICOS
no se dissociam em soluo fornecem 6 tomos de iodo para 1 partcula p = menor osmolalidade dentre os MC so isotnicos a 300mg de iodo/mL maior peso molecular = grande viscosidade

UMA SOLUO PODE TER NATUREZA INICA OU NO-INICA CONFORME SUA ESTRUTURA QUMICA, MAS TODAS APRESENTAM ALGUMAS PROPRIEDADES QUE ESTO RELACIONADAS CONCENTRAO DO SOLUTO

Propriedades relacionadas a concentrao do soluto

1 DENSIDADE (g/mL) 1.
nmero de tomos mililitro de soluo de iodo por

2. VISCOSIDADE
fora necessria para injetar a substncia atravs de um cateter aumenta com a concentrao da soluo e com o peso molecular NI dimricos tem maior viscosidade que NI monomricos Viscosidade menor quanto maior a temperatura

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3. OSMOLALIDADE
no. de partculas de uma soluo por unidade de volume mosm/kg de gua representa o poder osmtico que a soluo exerce sobre as molculas de gua Influncias: peso molecular, concentrao, efeitos de associao/dissociao e hidratao da substncia qumica

3. OSMOLALIDADE
Maior osmolalidade vasodilatao = maior

Q MAIOR A DENSIDADE, , QUANTO A GRAVIDADE E A VISCOSIDADE, MAIS DIFICULDADE TER A SOLUO PARA SE MISTURAR AO PLASMA E AOS FLUDOS CORPORAIS

Fatores que influem na qualidade da imagem

1. Via de administrao = determina a qtdd. de subst. que chegar ao rgo 2. Dose de contraste 3. Velocidade de injeo 4. Calibre do cateter = em funo da viscosidade 5. Temperatura da substncia = principalmente NI 6. Retardo a tempo de scan = fases

MEIOS DE CONTRASTE
TIPOS DE AGENTES DE CONTRASTE, REAES ADVERSAS E RISCO

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Aspectos considerados antes da utilizao de MC

1. Consultar e esclarecer o paciente evitando ansiedade 2 Avaliar histria e condio clnica, 2. clnica avaliar o uso do MC e considerar outras alternativas diagnsticas 3. Checar fatores de risco, medicaes em uso, agentes nefrotxicos, antihiperglicemiantes orais,...

Indicaes para uso de MC INTRAVASCULAR

ENDOVENOSO
TC corpo e encfalo Angiografia por subtrao digital Urografia excretora Venografia

INTRA-ARTERIAL
Angiocardiografia Angiografia coronria Aortografia Arteriografia visceral e perifrica Angiografia por subtrao digital intra-arterial Angiografia cerebral e veretebral

Indicaes para uso de MC OUTROS

Oral TGI Cavidades corpreas herniografia, peritoniografia p g g Histerossalpingografia Artrografia Colangiografia Colangiopancreatografia endoscpica pielografia retrgrada Uretrografia Cistografia g Sialografia Dacriocistografia Miscelnea ex.: seios da face

MEIOS DE CONTRASTE
Alemanha (Schmitt 50.000 pacs.), Japo (Katayama 338.000 pacs.) e Austrlia (Pamer 110.000 pacientes) MC.NI = menor incidncia em efeitos adversos leves e moderados e menos relevantes em intensidade MC MC. .NI so menos txicos que os I por sua menor osmolalidade, ausncia de carga eltrica e maior hidrofilicidade

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MEIOS DE CONTRASTE
O uso de MC.NI em pacientes de alto risco = menor alterao do volume intravascular, de distrbios cardacos e de leso renal Reaes adversas so maiores em indivduos com histria de alergia e asma e com antecedente de reao prvia aos MC

MEIOS DE CONTRASTE
O uso de MC.NI em pacientes de alto risco = menor alterao do volume intravascular, de distrbios cardacos e de leso renal Reaes adversas so maiores em indivduos com histria de alergia e asma e com antecedente de reao prvia aos MC

FATORES DE RISCO REAES ADVERSAS Hipersensibilidade ao agente de contraste g Alergia Hipertireoidismo Desidratao Insuficincia cardiovascular severa Insuficincia pulmonar de alto grau e asma

FATORES DE RISCO REAES ADVERSAS Insuficincia renal Nefropatia Diabetes mellittus P Paraprotena t elevada l d Doena autoimune Idade avanada Ansiedade (medo)

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REAES ADVERSAS medidas a serem consideradas: Utilizar agentes no-inicos Usar substncias com menor concentrao possvel Hidratar o paciente Estabilizar condies psicolgicas Usar pr-medicaes Em caso de reaes, estar preparado para iniciar medidas teraputicas

REAES ADVERSAS
O ACR (Manual on Iodinated Media) sugere o uso de MC.NI em situaes mais indicadas e de maior risco de incidncia de RA. MC.NI MC NI so at 6 vezes mais seguros
< desconforto local e sistmico, < freqncia de RA.como distrbios cardiovascular, nefrotoxicidade e reaes anafilactides.

Custo 3 a 4 vezes superior ao MC.I.

REAES ADVERSAS Palmer

inico X nono-inicos / baixo risco X risco elevado

Freqncia de Reaes Adversas

Meio de contraste Inico Inico No-inico No-inico Risco

= avaliou risco de reaes severas e moderadas em 109.546 pacs. =

> risco MC.I em pacs. sem fatores de risco do que usar MC.NI em quem tem algum fator de risco

Risco elevado Baixo risco Risco elevado Baixo risco

1/32 adm. 3,13% 1/251 adm. 0,39% 1/718 adm. 0,14% 1/1084 adm. 0,09%

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Principais sintomas clnicos Reaes Adversas

MC.I Nuseas 4,58% Calor 2,29% Vmito 1,84% Prurido 2 97% 2,97% Urticria 3,16% Dor 0,40% vascular Rouquido 0,09% Espirros Tosse MC.NI 1,04% 0,92% 0,36% 0 45% 0,45% 0,47% 0,05% 0,02% Dor no peito Dor abdom. Palpitaes Edema face Calafrios Dispnia sbita PA MC.I 0,09% 0,11% 0,20% 0 11% 0,11% 0,09% 0,17% 0,10% 0,02% MC.NI 0,03% 0,02% 0,06% 0 01% 0,01% 0,03% 0,04% 0,01% 0

REAES ADVERSAS
Gerstman = risco de complicaes graves com MC.I baixo, e a chance de ocorrer um evento fatal equivale a probabilidade disso ocorrer em um acidente areo

1,65% 0,24% Inconscincia 0,58% 0,15%

QUALIDADE DA IMAGEM
Bernardino = 600 pacs., submetidos a TC de abdomen e o nmero de exames repetidos porque o paciente apresentou RA. RA
As diferenas no justificam uso de NI para evitar RA durante o exame No houve prejuzo considervel na imagem No foi necessrio abortar ou repetir nmero significativo de estudos

Reaes Adversas X Qualidade do exame inico X nono-inicos

Exames Exames tima Adequado repetidos terminados qualidade (timo + bom) Inico I i = 298 Noinico = 302 3 0% 3,0% 94% 62% 97 7% 97,7%

0,7%

97%

71%

99,6%

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REAES ADVERSAS x TEMPERATURA

Vergara = no-inicos aquecidos representam melhor opo para evitar reaes graves
Sugerido aquecimento a 37o.C temperatura = viscosidade = facilita administrao

REAES ADVERSAS x DOSE

Reaes fisicoquimiotxicas esto diretamente relacionadas a dose
Hiperosmolaridade e viscosidade

Reaes idiossincrticas no consideradas dose dependente

so

REAES FISICOQUIMIOTXICAS
Sensao de calor Dor vascular Hipervolemia Leso endotelial Alterao da hemcia Reduo da funo renal Arritmia Convulso e paralisia Alterao da coagulao

REAES IDIOSSINCRTICAS
Reao severa ou fatal Hipotenso grave Perda da conscincia Convulso Edema pulmonar Urticria Edema larngeo Broncoespasmo Parada cardaca

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SINTOMAS Nuseas, vmitos Calor e dor local da injeo Reaes alrgicas da pele RA de membranas mucosas Rubor facial

MCR NI 1,40% 0,97% 0,92% 0,41% 0,16%

MC RM 0,42% 0,41% 0,104% 0,052% 0,059%

Meios de Constraste g em Tomografia Computadorizada

MeiosdeContrasteemTC
Usodemeiosdecontrasteemtomografiafreqente Umdoscontrastespositivosmaisutilizadosbasede iodo Contrastespositivosbasedebriotambmso utilizadosnumaescalamenor(sistemadigestrio) Contrastesnegativos
Ar(colonotomografia epneumoartrotomografia) gua(meiodecontrasteisodenso):
noproduzdiferenadeintensidade; evidenciaamorfologiadedeterminadasvsceras

Via oral ou via retal contraste hidrossolvel (a base de iodo) ou baritado diludo
Serve para aumentar a atenuao entre duas estruturas (anlise de vsceras ocas).

Via oral administrado 1 hora antes do exame em sala Viaretal fazerdiretoemsala(paradoenas plvicas)

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Contraste endovenoso administrado para o

realce das estruturas vasculares e para aumentar o contraste entre as estruturas parenquimatosas: vascularizadas, hipovascularizadas avascularizadas. O contraste iodado noinico vem progressivamente aumentando, devido diminuio de nmero de reaes alrgicas adversas comparado ao inico.

MeiosdeContrasteemTC
Contrasteabasedeiodo
Usadodevidoaonmeroatmicoalto(Z=53) Conseqncia>sinaisdehiperdensidadena imagem Contrastehidrossolvel(baseanelbenznico triiodado) Contrastestriiodados:inicos(dissociamse)e noinicos(mantmaestruturamolecular ntegra)

MeiosdeContrasteemTC
Contrastesno inicos:menorincidnciade reaesadversasquandocomparadosaos inicos,maisbemtoleradosepossuemalto poderdecontrastao osmolaridade Umadascaractersticasasuaosmolaridade, relacionadacomonmerodepartculasna soluo Aosmolaridade sanguneadaordemde290 mOsm/kg,osmeiosdecontrastepodeatingirat 1800mOsm/kg) Altaosmolaridade >causador

MeiosdeContrasteemTC
ContrastesiodadosutilizadosnoBrasil
cidodiatrizico urografina.Usoemurografia intravenosa,angiografiaetomografia computadorizada.Usonopreparodecontrastes iodadosdiludosparaadministraoviaoral) Ioxitalamato telebrix.Contrasteinicoutilizadoem urografia,angiografiaetomografiacomputadorizada Iopamidol iopamirom.Meiodecontrastenoinico utilizadoemradiologiaconvencional,angiografia, tomografia

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MeiosdeContrasteemTC
Iodixanol(visipaque).Noinicoeisomolar (osmolalidadede290mOsm/kg).Baixa nefrotoxidadeeporessemotivoindicado paraidososcomgraudeinsuficinciarenal e/oucardacamoderada.

MeiosdeContrasteemTC
Volumedecontrastenosexamesderotinaem TC
Volumemdiodecontrastenopacienteadulto de1a1.5ml/kg Crianas2ml/kg Angiotomografia:1,5a2ml/kg Paraingestoviaoralprotocolodefinea quantidadedequantocontrastedeveserdiludo emgua(40mldecontrasteporlitrodeguapara examesdosistemadigestivo)

MeiosdeContrasteemTC
Administraodocontraste
Prefernciaviaintravenosa Injetadomanualmente Tempoparaoprofissionalqueadministrao contrastedeixarasaladeexame Garantirqueopacientenoapresentanenhuma reaoadversa Velocidadedeinjeodependedoprotocolo quandoousodebombainjetora(emgeral3ml/s)

MeiosdeContrasteemTC
Reaes
Podemserclassificadasemleves,moderadasegraves Leves:nuseas,vmitos,urticria,prurido,rinorria Reaesmoderadas:edemafacial,cefalia,dispnia, broncoespasmo,taquicardiaoubradicardia Reaesgraves:Edemadeglote,choqueanafiltico, edemapulmonar,sncope,paradacardiorespiratria

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MeiosdeContrasteemTC
Profilaxia/Interaesmedicamentosas
Pacientesemtratamentodediabetesouquefazem usodehipoglicemiantescomometformina devem suspenderousodomedicamentonas48hsque antecedemoexameetambmnas48hsapster recebidoocontraste>usocombinadopodeinduzir acidoselticagrave Desidratao>desenvolvimentodanefropatia > hidrataropacienteantesedepois Evitarcontrastesiodadosemmulheresgrvidas> contrastecausametagneseemclulashumanas

Contrastesabasedebrio
Ocontrastedesulfatodebrio(BaSO4) utilizadoexclusivamentenosexamesdosistema digestivo. Pacientescomhistricodeperfuraonotrato gastrointestinal>contraindicado(usarcontraste iodado) Usoempacientescomantecedentesalrgicosao contrasteiodado.Utilizaorestrita. Obrioutilizadonoomesmoqueoutilizado emradiografia.Devepossuirdiluioaltapois podecausarefeitostrike nasimagens.

ReaesaosMeiosdeContraste Baritados
Nosoinjetadosnacorrentesangunea Tambmdesencadeiamreaesanafilticas nospacientes. Podem d aderir d i s paredes d do d trato gastrointestinaleprovocarressecamentono paciente.Orientaropacienteaingerirlquidos apsosexamesbaritadosparafavorecersua eliminao.

ProcedimentosEspeciais
3D MIP(angio) (2D) ) MPR( 4D
Todas as aquisies devem ter espessura finas e incremento de 50 a 70 % da espessura (quanto mais informao, mais fidedigna ser a reconstruo multiplanar)

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MEIOS DE CONTRASTE PARA RESSONNCIA MAGNTICA

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Lembrando...

MECANISMO DE AO
Campos magnticos e radiofrequncia ao invs de raios raiosX Somente um tomo visualizado (H+) ao invs de toda a matria (rgo) O brilho dependente da concentrao do elemento, de T1 e T2, do movimento

RaiosRaios-X ou tomografia = diferentes absores de raios raios-X que passam atravs das estruturas fcil calcular a qtdd. qtdd. de MC ou a concentrao em um dado volume se a absoro conhecida antes da administrao

MECANISMO DE AO
Os MC usados em RM influenciam a visibilidade dos prtons Somente um de sinal (imagem brilhante) nos tecidos normalmente alcanado com os MC intravascular
Rins = concentrao pode aumentar tanto que perdas de sinal podem ocorrer

MECANISMO DE AO
A concentrao local do MC determinada pela farmacocintica da mesma maneira com os MC radiolgicos diretamente proporcional a dose aplicada

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FARMACOLOGIA
O princpio ativo o on paramagntico gadolnio Elemento El d grupos terras raras dos Forte propriedade paramagntica Influencia o tempo de relaxao mais que outros ons metlicos

FARMACOLOGIA
O gadolnio txico ao organismo e eliminado vagarosamente

FARMACOLOGIA
Soluo aquosa concentrada de sais dimeglumnicos de cido gadolnio gadolniodietilenodietileno -triamino triamino-penta penta-actico Soluo clara e aquosa Sua hiperosmolalidade relativa no tem grande importncia em virtude de ser administrado em doses muito mais baixas que os MC radiolgicos

QUALIDADE DO MC
Mais estvel que MC radiolgicos No forma cristais mesmo estocado d a baixas b i temperaturas Baixa viscosidade = desnecessrio aquecer Menos sensvel a contaminao

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ADMINISTRAO
Injeo intravenosa Velocidade de injeo depende do objetivo bj i do d exame

Referncia
Nbrega,A.Ida,ManualdeTomografia Computadorizada,ed.Atheneu,Centro UniversitrioSoCamilo,SoPaulo,2005.

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