Simpsio:

FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte Captulo II

Instr umental cirr gico Instrumental cirrgico

Surgical instrumentation
Takachi Moriya1, Yvone A Morais V de Andrade Vicente2, Maria de Ftima G Sorita Tazima2

RESUMO Para a execuo de cada uma das etapas do procedimento cirrgico utilizam-se instrumentos distintos e so necessrios ordem e mtodo para permitir ao cirurgio executar o procedimento com preciso e rapidez. Para isso, o instrumental cirrgico deve ser listado e preparado com antecedncia, de acordo com o tipo de cirurgia a ser realizada e preferncia do cirurgio. Palavras-chave: Instrumentos Cirrgicos. Material Cirrgico. Tcnica Cirrgica. Procedimentos Cirrgicos Operatrios.

O procedimento cirrgico se realiza atravs de trs operaes fundamentais: a direse dos tecidos, a hemostasia dos vasos sangrantes e a sntese que possibilita a cicatrizao por primeira inteno. Para a execuo de cada uma destas etapas utilizam-se instrumentos distintos e necessita-se de ordem e mtodo para permitir ao cirurgio executar o procedimento com preciso e rapidez. Por isso o instrumental cirrgico deve ser listado, preparado com antecedncia, de acordo com o tipo de cirurgia a ser realizada e da preferncia do cirurgio e, na sala cirrgica, devem ser dispostos ordenadamente sobre uma mesa, de maneira padronizada, de acordo com as etapas da cirurgia. A direse consiste na divulso dos tecidos e permite a exposio dos rgos estruturas afetadas, utilizando-se bisturis, tesouras e ruginas (Figura 1) A hemostasia visa estancar, temporria ou de-

finitivamente, o sangramento dos vasos seccionados durante a direse, com pinas de Halsted, de Kelly, de Crile, de Rochester e de Moyniham (Figura 2). A sntese visa reconstruir e restituir a integridade das estruturas, rgos e tecidos que foram operados usando-se porta agulhas, pinas anatmicas e dente de rato, agulhas e fios cirrgicos (Figura 3). Em quase todos os procedimentos, os instrumentos, para realizar tanto a direse, como tambm a hemostasia e a sntese, so semelhantes, porm procedimentos especficos podem necessitar de instrumentos auxiliares, como em cirurgias urolgicas, proctolgicas, cardacas, torcicas e neurolgicas, etc. Os instrumentos auxiliares mais utilizados so os afastadores de Farabeuf, de Doyen, de Gosset, de Finocchietto, de Volkmann, pina de Backaus, de Allis, de Kocher e de Mixter (Figura 4).

1. Docente. Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP. 2. Docente. Disciplina de Cirurgia Peditrica. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP.

Correspondncia: Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar Avenida Bandeirantes, 3900 14048-900 - Ribeiro Preto/SP Artigo recebido em 20/07/2010 Aprovado para publicao em 24/02/2011

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Figura 1. Material utilizado para direse: (1) bisturi, (2) tesoura de Mayo curva, (3) tesoura de Mayo reta, (4) tesoura para fios, (5) tesoura de Metzenbaum e (6) tesoura de Potts.

Figura 4: Material de exposio e preenso: (1) afastador de Doyen, (2) afastador de Volkmann, (3) afastador de Farabeuf, (4) afastador de Gosset, (5) afastador de Finocchietto, (6) pina de Kocher e (7) pina de Backaus.

realizar uma laparotomia supra umbilical, executada por um cirurgio destro, o instrumentador se posiciona esquerda do paciente e dispem os instrumentos, na mesa, como mostram as Figuras 5 e 6. Instrumentos auxiliares
Figura 2: Material de preenso e hemostasia: (1) pina de Kelly, (2) pina de Halsted curva, (3) pina de Halsted reta, (4) pina de Allis

Instrumentos de sntese Instrumentos de direse

Instrumentos de hemostasia

Instrumentador
Figura 5: Disposio do instrumental na mesa de cirurgia

Figura 3: Material de sntese: (1) porta agulhas de Mathiew, (2) agulhas, (3) porta agulhas de Hegar, (4) pina dente de rato e (5) pina anatmica.

Mesa Cirrgica
Pra a exposio dos instrumentos, dvide-se a mesa utilizada em quatro quadrantes, para comportar os instrumentos de direse, de sntese, de hemostasia e os instrumentos auxiliares. Por exemplo, para se

Figura 6: Disposio dos instrumentos e da equipe cirrgica em uma laparotomia supra-umbilical realizada por cirurgio destro.

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Esta disposio facilita a instrumentao, pois, o procedimento cirrgico consiste de uma seqncia padronizada de etapas e, portanto, pode-se acompanhar com preciso o tempo cirrgico, executado pelo cirurgio e escolher qual o quadrante da mesa a ser abordado.

Sondas e drenos
Definio A drenagem cirrgica a tcnica para remover colees lquidas ou gasosas de uma cavidade serosa, feria ou abscesso por meio de simples abertura ou atravs de colocao de dreno ou qualquer com que se assegura a sada dos fluidos, atravs da pele ou mucosas. uma tcnica invasiva e cruenta. Classificao A drenagem pode ser classificada sob vrios aspectos: Finalidade: a. Diagnstica A drenagem diagnstica tem objetivo medir o volume, o ritmo de sada de lquidos e gases, a fim de determinar a existncia e a permanncia de uma afeco interna, como exemplo a drenagem da cavidade pleural no caso de hemorragia interna onde podemos diagnosticar a existncia e a permanncia da mesma e decidir por uma interveno.
Finalidade diagnstica preventiva curativa expontnea cirrgica simples com aspirao abdominal torcico cervical, etc superficial profundo tubo semi-rgido lmina flexvel tubo rgido (trocarte) curta prolongada

A drenagem diagnstica tem objetivo medir o volume, o ritmo de sada de lquidos e gases, a fim de determinar a existncia e a permanncia de uma afeco interna, como exemplo a drenagem da cavidade pleural no caso de hemorragia interna onde podemos diagnosticar a existncia e a permanncia da mesma e decidir por uma interveno cirrgica corretiva. b. Preventiva uma forma de drenagem das mais usadas, sendo feita sempre em cirurgias onde haja ou se suspeita de infeco, quando os lquidos que se formam no local ou o estado geral do paciente, como cirurgia de pncreas com abscessos localizados. c. Curativa A drenagem curativa tem o objetivo de eliminar o lquido residual enclausurado, habitualmente pus, permitindo que o organismo promova a recuperao daquela regio atingida evitando assim a disseminao do processo. Por exemplo, a drenagem de abscesso subfrnico. Mecanismo O lquido preso dentro de cavidades orgnicas, com aumento progressivo do seu volume, pode drenar espontaneamente para outras regies ou para o exterior do organismo, por aumento da presso do lquido ou por necrose tecidual. A drenagem cirrgica feita quando o processo no responde ao tratamento medicamentosos (antibiticos) ou quando atingir grandes propores. Manuteno A drenagem simples quando o lquido eliminado livre e espontaneamente pelo orifcio de drenagem e por aspirao necessrio aplicar uma presso negativa contnua ou intermitente no dreno, a fim de forar e facilitar a sada da secreo. Local Classifica-se em funo da regio anatmica do corpo humano a ser drenada: cerebral, cervical, torcica, abdominal etc. A drenagem de cada regio anatmica exige materiais e tcnicas especficas. Plano As drenagens podem ser superficiais e ou profundas.

Mecanismo Manuteno Local

Plano Material

Durao

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Material Os tubos semi-rgidos de plstico ou de borracha podem ser usados em cavidades orgnicas (espao pleural) e em canalculos orgnicos como vias biliares. As lminas flexveis de borracha e drenos de penrose esto indicadas para a drenagem de regies menores e com pequena produo de lquidos, como em drenagem superficial de parede abdominal. Durao Ela pode ser de curta durao, como a retirada de liquido asctico, ou prolongada por dias como no caso da drenagem de vias biliares ou da cavidade pleural.

2. Dreno tubular laminado

3. Sonda de Malecot - utilizada em gastrostomia

4. Dreno T de Kehr - utilizada para drenagem de vias biliares

Tcnicas de drenagem
A drenagem deve obedecer a certos princpios para facilitar o escoamento e evitar complicaes como obstruo ou contaminao de outros setores: 1. Colocar o dreno em posio de maior declive para lquidos 2. Colocar o dreno em posio de maior aclive para o ar 3. O ponto de penetrao para acesso ao local deve ficar o mais prximo possvel deste 4. O dreno deve ser sempre colocado fora da inciso primria 5. O dreno deve ser adequado ao tipo e ao volume do material a ser eliminado 6. O dreno deve ficar em posio a mais confortvel possvel ao paciente 7. O orifcio de passagem do dreno deve ser de dimenso proporcional ao mesmo 8. O dreno deve sempre ser adequadamente fixado pele 9. A drenagem regra geral nas cirurgias de trax 10. A drenagem exceo nas cirurgias abdominais (exemplos: cirurgia das vias biliares extra-hepticas, cirurgias do pncreas, colees purulentas em espaos teciduais) Principais tipos de drenos: Os drenos podem ser de qualquer material como um tubo, gaze, desde que assegure a sada das secrees. 1. Dreno tubular multi-perfurado

5. Dreno de Penrose

6. Dreno de Penrose com gaze no seu interior

7. Sonda retal

8. Sonda de Nelaton 9. Sonda de Fouchet - utilizada para lavagem esofgica ou lavagem intestinal por sifonagem

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10. Sonda de Foley: A ponta proximal arredondada e tem um balo que inflado com soluo estril de gua destilada ou soro fisiolgico, tem dupla ou tripla luz, sendo uma para injetar lquido dentro do balo, a outra para drenar a urina e a de trs vias tem uma terceira luz para introduzir alguma soluo na bexiga. Na ponta distal tem duas ou trs pontas, sendo uma a que insufla o balo, a outra drena urina e nas de trs vias , uma que injeta soluo.

Sondas Foley de 2 vias.

11. Sonda de Levine ou sonda Sonda de Foley 3 vias. nasogstrica. A sonda intro13. Sonda oro-traqueal de Rusch. duzida pela narina e posicionada no estmago. Tcnica: deve se medir a distncia entre a ponta do nariz e o lbulo da orelha do paciente e deste at o apndice xifide, para medir o comprimento da sonda a ser introduzida, com a finalidade de lavar o estomago, fazer aspirao de secrees e sangue coletado e para alimentao artificial.

14. Sonda orotraqueal de entubao seletiva de brnquios de Carlens

12. Sonda de Sangsteik Blackmore - um tipo de sonda utilizada no controle da hemorragia causada por varizes esofgicas. Possue dois bales, sendo um que aps insuflado se ancora no estmago e outro posicionado no esfago comprimindo suas paredes.

15. Sonda oro-traqueal de entubao seletiva de brnquios de Robert Shaw

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16. Sonda de aspirao

3- borracha (ltex ou silicone): sonda de Malecot, nelaton, dreno de penrose, dreno T de Kehr. 4- outros: gase, fios.

Fios cirrgicos e ns
Os fios cirrgicos, durante a sntese, fixam ou contm as estruturas orgnicas divulsionadas ou cortadas, na direse. Para isso, utilizam-se agulhas, adaptadas e desenhadas de acordo com as caractersticas, tanto dos tecidos a serem suturados, como dos fios escolhidos. Um fio ideal deve ter, baixo custo, grande resistncia trao e toro, ausncia de reao tecidual, calibre fino e regular, esterilizao fcil e tambm ser mole, flexvel, pouco elstico e resistente esterilizao. Pode-se classificar os fios em mono e multifilamentares, quanto ao nmero de filamentos dos quais so feitos. Os multi-filamentares dividem-se em torcidos, tranados e tranados com revestimento. Quanto ao material confeccionado, eles se classificam em absorvveis e inabsorvveis. Os absorvveis podem ser de origem animal, como o catgut simples ou ento de origem vegetal. Os fios de origem vegetal podem se revestidos, como o polyvicril ou sem revestimento, como o dexon e o vicryl. Os inabsorvveis tambm podem ter origem animal como a seda tranada, ou vegetal como o algodo, ou ento de origem sinttica como o mononylon, prolene e mersilene. Existem tambm os fios metlicos, de ao inoxidvel, como o aciflex. Os fios cirrgicos so vendidos de acordo com um comprimento padro, de 45 a 140 cm, e cada fabricante, para cada fio identifica, na embalagem, as especificaes do fio que ela contm, tais como o material de que feito, comprimento, se est acoplado a uma agulha e que tipo de agulha contm.Os fios so comercializados j esterilizados e com data de validade para sua utlizao. As embalagens de fios cirrgicos podem conter um nico fio ou vrios. Os fios podem estar acoplados a uma agulha, para facilitar seu uso. Neste caso, o calibre da agulha deve ser semelhante ao calibre do fio. Existem fios com uma e com duas agulhas. O calibre dos fios cirrgicos identificado pela quantidade de nmeros zero, 1-0; 2-0; 3-0; 4-0;.. etc. Quanto maior o nmero de zeros menor o calibre do fio, at 12-0, o de dimetro 0,001mm.
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17. Sonda naso-entrica - introduz-se pelo nariz e posiciona-se no intestino delgado e serve para alimentao enteral.

18. Trocartes

trocarte universal

trocarte de Ochsner

Classificao de drenos e sondas

A- Quanto forma: 1- Tubular a. rgido e metlico: trocater. b. semi-rgido: Malecot, nelaton, retal, dreno de trax, dreno T de Kehr 2- Laminar a. simples: dreno de Penrose. b. misto: dreno de Penrose com gaze B- Quanto ao material confeccionado: 1- plstico: dreno de trax, sonda nasogtrica, etc. 2- metal: trocarte universal .

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Como o fio pode se comportar como corpo estranho e prejudicar a cicatrizao, aconselhvel escolher o calibre do fio de acordo com a resistncia, o tipo de estrutura a ser suturada e a tenso entre as bordas da ferida.. A escolha do tipo de fio, se absorvvel ou inabsorvivel, depende da resistncia e do tempo da manuteno da sutura at a sua total cicatrizao. Deve-se escolher um fio inabsorvvel, quando houver

a necessidade da manuteno de sua resistncia por um perodo maior do que 2 a 3 semanas ou quando a reao inflamatria deve ser a menor possvel. A experincia, o conhecimento das estruturas a serem operadas, da tcnica cirrgica e da biologia da ferida e da cicatrizao, aliados ao bom senso, determinam qual o melhor fio a ser utilizado. Os quadros I e II mostram os tipos, a composio, a origem e a resistncia tnsil.

Quadro I: Fios absorvveis

Fio Categute simples Composio Protena ~ COLAGENO Origem Animal Torcido Resistncia ~11 1 dia= 100% 7 dias = 40% 14 dias = 5%

Categute cromado

Protena - COLGENO

Animal Torcido

1 dia= 100% 7 dias = 65% 14 dias = 40% 21 dias= 10%

Vicryl

Poliglactina 910 Glicolida 90% / Lactida 10% Cobertura de poliglactina 370 (50%) + estearato de clcio (50%)

Sinttico Tranado

1 dia= 100% 14 dias = 65% 21 dias = 30 / 40% 28 dias = 5 / 10%

Vicryi rpida absoro

Poliglactina 910 Glicolida 90% / Lactida 10% Cobertura de poliglactina 370 (50%) + estearato de clcio (50%)

Sinttico Tranado

1 dia= 100% 3 dias = 81 % 5 dias = 57% 7 dias = 53% 14 dias = 0%

PDS 11

polimerizao da DIOXANONA

Sinttico Mono

1 dia= 100%

Monocryl

Poliglecaprone 25 Glicolida 75% / Caprolactona 25%

Sinttico Mono

1d = 100% 7d = 50/60% 14d = 20/30% 21d = 0%

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Quadro II: Fios no absorvveis

Fio Polycot Aciflex Mersilene Mersilene 10-0 Ethibond Ethibond com teflon Prolene Composio 70% filamentos de polister +30% fibras longas de algodo Ao Inox 316 L Polister Polister Polister, com cobertura de polibutilato Polister, com cobertura de polibutilato e teflon Polipropileno Composio Sinttico 1 + Vegetal Mineral Sinttico Sinttico Sinttico Sinttico Sinttico Origem Torcido Mono Tranado Mono Tranado Tranado Mono Absoro Permanece encapsulado Permanece encapsulado Permanece encapsulado Permanece encapsulado Permanece encapsulado Permanece encapsulado Permanece encapsulado

Ns cirrgicos
O n em cirurgia assume um papel importante, pois durante a sntese ou a hemostasia, as estruturas so suturadas ou aproximadas, utilizando-se agulha e fio e, depende do n, que fixa e estabiliza a sutura, o sucesso da sua cicatrizao. Os ns usados, em cirurgia, seguem os mesmos princpios de um n comum. Porm, durante o procedimento cirrgico, muitas vezes o cirurgio atua em um campo restrito, ou ento existe uma limitao aos movimentos devido posio ou delicadeza das estruturas e, portanto houve a necessidade de adaptar-se a maneira de executar o n, com as necessidades especficas do cirurgio, permitindo padronizao e segurana, para realizar qualquer procedimento cirrgico. Os ns consistem no cruzamento dos fios, formando uma laada e na passagem de um dos fios atravs dessa laada e, ento, com um fio de cada lado pode-se aproxim-los, fechando a laada (Figura 7). A diferena entre um n comum e um n utilizado em procedimento cirrgico a maneira como se passa o fio atravs da laada. Notem, na fig 1 que o fio branco entra pela laada direita e sai esquerda e que no prxima laada o fio brando entra pela es-

Figura 7: Princpio bsico de um n.

querda e sai pela direita. Neste detalhe se baseia a tcnica utilizada pelos cirurgies para realizar os ns. A posio das mos e a escolha do dedo que ir executar o n depende de como o fio deve fechar a laada. Ressalta-se que o n realizado sem se preocupar com este detalhe pode se tranformar em uma zona de fraqueza, com o risco de se romper durante o procedimento cirrgico ou aps terminada a cirurgia causando deiscncia da ferida operatria. Os ns podem ser realizados com uma ou duas passagens pela mesma laada. O com uma passagem
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apenas um n deslizante, pois pode-se reajustar a tenso, mesmo depois de realizado. O n com duas passagens pela laada, no desliza, e portanto utilizado quando no se deseja ou no pode haver afrouxamento do primeiro n. utilizado para aproximao de estruturas sob tenso (Figura 8)

Quando se realizam suturas contnuas, existe uma peculiaridade na execuao do primeiro n, pois ele no pode permanecer entre as bordas da ferida. Portanto existe um n utilizado especificamente para este fim, como apoio para a sutura, tanto no seu incio como trmino e, como ele deslizante, pode ser ajustado tenso da sutura (Figura 9).

Figura 9: n utilizado em suturas contnuas

Quando existe tenso entre as bordas da ferida, pode-se usar o n de sapateiro, segurando-se as pontas do fio, no local onde se cruzam e passando o fio por dentro da laada de cima para baixo, de maneira semelhante ao n utilizado para amarrar os sapatos (Figura 10).

Figura 8: a) n comum, b) primeiro n com laada dupla e segundo n com laada simples,c) os dois ns com laada dupla.

Figura 10: N de sapateiro

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Pode tambm ser utilizado, quando se depara com a tenso aumentada entre as bordas da ferida, o n de cirurgio. Na Figura 11 demontra-se o cruzamento do fio, a escolha de qual dedo ir pinar o fio e a realizao da dupla laada, ao mesmo tempo, utilizando-se o dedo mdio no fio que est passando por baixo dos fios cruzados e o dedo indicador para o de cima.

Um outro tipo de n, muito utilizado o n de apoio das suturas contnuas, principalmente das suturas intradrmicas. Conforme o demonstrado na Figura 13, observa-se a realizao da laada, com o porta agulha e a passagem do fio atravs dela, formando uma ponta que pode ser amarrada mais uma vez, se necessrio. Com esta laada, inicia-se a sutura contnua e quando ela terminar repete-se o mesmo procedimento, para formar uma nova laada.

Figura 13: n de apoio s suturas contnuas Figura 11: n do cirurgio

Muitas vezes o cirurgio se v, em um determinado momento, com um fio curto para dar o n. Neste caso ele pode usar um instrumento halsted reto ou o prprio porta agulhas para efetuar o n (Figura 12).

Figura 12: n com instrumento

Observando as figuras 14 e 15 nota-se o detalhe da entrada no fio na laada e qual o dedo a ser utilizado para realizar o n. O primeiro passo consiste em cruzar os fios. Este passo muito importante pois neste momento observa-se como a laada ser formada e qual a posio dos fios. De acordo com a figura 14, o fio branco passa por cima do preto. Se o cirurgio quer usar a mo esquerda, ele utilizar a palma da mo para abaixar o fio que se encontra abaixo (o preto) e assim conseguir uma laada, como mostra a figura 14. A seguir, com o dedo mdio o fio pinado, passado por dentro da laada, de cima para baixo e, ento, com um fio em cada mo fecha-se laada. Na figura 15, observa-se, ao cruzar o fio, que o fio preto est passando por cima do fio branco. Se o cirurgio quer usar a mo esquerda, ele utilizar o dedo indicador para levantar o fio que est paasando por cima ( o fio branco) e assim conseguir uma laada. A seguir, com o dedo indicador o fio pinado, passado por dentro da laada, de baixo para cima e, ento, com um fio em cada mo fecha-se laada.

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Suturas
As agulhas cirrgicas, utilizadas na sntese, penetram e atravessam os tecidos e, assim, conduzem os fios para os locais adequados. As agulhas, para melhor conforto e praticidade so montadas na ponta de um porta agulha, e na metade da agulha. As agulhas, conforme o seu ngulo interno, podem ser classificadas em curvas (ngulo interno de 180 graus), semi retas (ngulo interno menor que 180graus) e retas. De acordo com a seco transversal da ponta, as agulhas dividem-se em cilndricas, triangulares e prismticas (Figura 16 e 17). Dependendo do tipo da ponta, as agulhas so classificadas em traumticas, com pontas triangular ou prismtica e traumtica quando cilndricas.

Figura 14: Utilizao do dedo mdio.

Figura 16 : Tipos de agulhas de acordo com a seco transversal.

Figura 17: Agulhas traumticas e atraumticas.

Figura 15:

As agulhas de sutura foram projetadas para penetrar e transpassar os tecidos levando, atravs destes, fios de sutura. Conforme a forma do corpo da agulha e de sua ponta, diferentes tipos de leses sero produzidos nos tecidos. Portanto a escolha da agulha depende da estrutura a ser suturada.

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A realizao de sutura para o fechamento de incises ou de ferimentos visa evitar infeco, obter resultado esttico satisfatrio e promover cicatrizao da ferida com maior rapidez e segurana e, assim, garantir o sucesso do ato operatrio. Para se realizar uma sutura adequada faz-se necessrio introduzir a agulha perpendicularmente estrutura a ser suturada (Figura 18), a quantidade de tecido englobada pela agulha deve ser semelhante em ambas as bordas da ferida para assegurar uma aproximao adequada; deve-se atentar para a espessura do tecido a ser suturado, pois quanto mais espessa for, mais grosso deve ser o fio e maior a quantidade de tecido a ser englobada pela agulha.

Figura 19: Sutura em dois planos, um superficial e um profundo, para evitar o espao morto.

Para um resultado ainda mais esttico, nas suturas de pele, deve se seguir as linhas de fora de Kraissl. Estas linhas correspondem s reas de menor tenso da superfcie corporal, quando da realizao de incises e suturas da pele. A figura 20 corresponde s linhas de Kraissl nas faces anterior e posterior do homem.

Figura 18: (A) Forma correta: agulha penetrando perpendicularmente e a englobando a mesma quantidade de pele dos dois lados. (B) Forma incorreta: ponto pouco profundo e conseqente retrao da pele.

Figura 20: Linhas de Kraissl na face anterior e na face posterior do corpo humano.

A tenso exercida pelo n no deve ser excessiva, pois pode causar necrose tecidual e mau resultado esttico, devido a aumento do tecido cicatricial. Por outro lado, se estiverem muito frouxos, deixam espao para a formao de tecido de granulao entre as bordas da ferida, acarretando cicatrizao por segunda inteno. A presena de espao morto ao redor do n causar deiscncia, infeco e aderncia (Figura 19) A tenso ideal dos ns permite a passagem da ponta de uma pina de Halsted sob o fio, com facilidade.

A cicatrizao inadequada e a probabilidade aumentada de ocorrer deiscncia, esto associadas a uma srie de fatores: tenso excessiva das bordas da ferida ou dos ns, retirada prematura dos pontos, deficincias nutricionais, doenas degenerativas e do colgeno, medicamentos, falha tcnica e presena de infeco, cogulos, seroma, material sinttico. Outra complicao so as cicatrizes hipertrficas e alargadas, chamadas quelides, que ocorrem quando o paciente apresenta defeito no mecanismo da cicatrizao.
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Realiza-se a sntese dos ferimentos atravs de suturas, grampos metlicos e colas adesivas. As suturas podem ser realizadas com pontos simples, contnuo e intradrmico. As suturas intradrmicas produzem cicatrizes mais estticas e, tambm tem a vantagem de no se retirar os pontos. As suturas podem ser executadas em um ou mais planos, dependendo da profundidade e espessura das estruturas a serem suturadas. Em geral, a agulha deve ser introduzida prxima s margens da ferida, assim como deve ocorrer na sua sada, o que evita marcas permanentes sobre a superfcie cutnea, em especial, no caso de retirada tardia dos pontos. Como opo de sutura cutnea que oferece bom resultado esttico utilizam se, uitas vezes, os pontos simples separados (Figura 21) ressalta-se a entrada da agulha em um ponto eqidistante da sada da agulha at a borda da ferida. A distncia entre os pontos acompanha a distncia entre a borda da pele e a entrada da agulha. Os ns amarrados sem tenso excessiva e dispostos lateralmente inciso, facilitam a cicatrizao.

Figura 22: Sutura com pontos separados verticais em U, conhecida como pontos de Donati.

Figura 23: Sutura contnua em chuleio.

Figura 21: Tcnica de pontos simples separados.

Outro tipo de sutura bastante comum a de pontos separados em U vertical (pontos de Donati), que alm de aproximar as bordas da ferida, tambm realizam a hemostasia de vasos sangrantes (Figura 22) - tcnica de fechamento "perto-longe". A sutura contnua em chuleio muito utilizada e pode ser intradrmica, quando os pontos so dados na borda interna da ferida (Figura 23 e 24).
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Figura 24: Sutura intradrmica.

Os fios de sutura devem ser mantidos at que a cicatrizao se efetue e possa manter as bordas da ferida justapostas. Isto ocorre ao redor do stimo dia, quando o paciente for hgido e quando se utiliza a tcnica cirrgica correta.

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Retirada dos fios de sutura cutnea Os fios de sutura devem ser mantidos apenas enquanto forem teis, no sendo lgica afixao de prazos para a retirada dos pontos. Como norma, deve ser retirada o mais breve possvel, logo que a cicatriz adquira resistncia. A experincia do cirurgio, no entanto servir para decidir a poca oportuna. Os elementos que devem ser levados em conta para avaliao so: a. aspecto da cicatrizao se est seca, sem edema ou congesto; b. local da ferida se tem tenses excessivas sobre a cicatriz; c. direo da cicatriz se obedece a linha de fora. d. condies favorveis para a cicatrizao.

b- Compresso Ela pode ser cruenta quando realizada no campo operatrio ou incruenta quando feita sem previa direse ou distancia do campo operatrio. Quando distncia pressiona-se o trajeto do vaso, geralmente com o dedo polegar contra uma superfcie ssea. No campo operatrio a compresso pode ser efetuada pelo pinamento digital com o polegar e dedo indicador. c- Garroteamento Geralmente um mtodo incruento. Pode ser usada faixa de Smarch, manguito de presso etc. Tem suas limitaes e contra-indicaes. d- Ao farmacolgica A hemostasia por ao farmacolgica local se obtm por injeo de substncias, que causam vasoconstrio e conseqentemente diminuem o sangramento no local da cirurgia, ou por aplicao tpica. Geralmente necessita de outro tipo de hemostasia complementar para soluo do problema. e- Parada circulatria com hipotermia um mtodo sofisticado de hemostasia temporria, de aplicao limitada, porm de indubitvel valor. Consiste em colocar o paciente em extracorprea para se evitar sangramento e em hipotermia para minimizar os danos da parada circulatria prolongada. f- Ocluso endovascular utilizado principalmente nas reintervenes sobre artrias, para evitar pinamento externos em condies adversas. O procedimento consiste na introduo de um balo na luz da artria bloqueando o fluxo de sangue. Definitiva Geralmente feita de modo cruento e interrompe definitivamente a circulao do vaso sobre o qual aplicada e pode ser: a- Ligadura a amarrao dos vasos com fios cirrgicos. Pode ser preventiva ou corretiva. b- Cauterizao Promove a formao de um cogulo na extremidade sangrante com a aplicao de agentes fsicos como calor, eletricidade ou substncias qumicas e est sempre limitado ao calibre do vaso.
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Hemostasia
A hemostasia tem por objetivo impedir ou coibir a hemorragia durante o ato operatrio. Evita a perda excessiva de sangue, propicia uma cirurgia limpa com melhores condies tcnicas, aumenta o rendimento do trabalho e repercuti na durao do ato operatrio e na evoluo-recuperao ps-operatria, evitando formao de hematomas no ps-operatrio, infeco e deiscncia e conseqentemente reoperaes desnecessrias. Tipos de Hemostasia A a hemostasia pode ser temporria ou definitiva, preventiva ou corretiva. Temporria executada no campo operatrio (cruenta) ou distncia do mesmo (incruenta) e podem ser dos seguintes tipos: a- Pinamento um mtodo cruento. A hemostasia poder se tornar definitiva posteriormente por ligadura, cauterizao ou angiotripsia. Em cirurgias de revascularizao, utiliza-se rotineiramente pinas especficas, que praticamente no lesam o endotlio vascular, pois so atraumticas, e, portanto no provocam a trombose. A hemostasia preventiva quando se faz antecipadamente o pinamento do vaso a montante e a jusante do local da seco vascular e ela se torna corretiva quando o pinamento realizado aps a leso vascular, quando j se instalou o sangramento.

Takachi Moriya T, Vicente YMVA, Tazima MFGS. Instrumental cirrgico.

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c- Sutura Certas suturas so feitas englobando vasos com finalidade hemosttica. Exemplos: suturas totais de anastomoses gastrointestinais e as suturas de leses de grandes vasos. d- Obturao Aplica-se substancias exgenas para ocluir a luz do vaso sangrante. Exemplo: cera ssea para hemostasia nos sangramentos sseos difusos.

e- Tamponamento Realiza-se pela compresso de rea sangrante com compressa ou gaze. medida excepcional a ser adotada em hemorragia venosas ou capilares de superfcie, quando outros recursos foram infrutferos. f- Grampeamento um tipo de hemostasia definitiva atravs do uso de grampos metlicos - ao inoxidvel ou titnio muito empregada atualmente em cirurgias vdeo-endoscpicas.

ABSTRACT Distinct instruments are employed during the accomplishment of each of the stages of a surgical procedure. For the surgeon to perform the procedure accurately and efficiently, order and method are mandatory. To this end, surgical instruments should be listed and prepared well in advance, according to the surgery type and the surgeon's preferences Keywords: Surgical Instruments. Surgical Material. Surgical Technique. Surgical Procedures, Operative.

Bibliografia recomendada
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5. Tolosa EMC, Pereira PRB. Hemostasia. In: Goffi FS. Tcnica cirrgica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 42 ed. Rio de janeiro: Atheneu, 2001. p. 62-6. 6. Tolosa EMC, Carnevale J, Pereira PRB. Sntese cirrgica. In: Goffi FS. Tcnica cirrgica: bases anatmicas e fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. Rio de janeiro: Atheneu, 2001. p. 67-74. 7. Goffi FS. Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnica cirrgica. Atheneu: 1978. 8. Magalhes HP. Tcnica cirrgica e cirurgia experimental. So Paulo: Sarvier, 1993.

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