Medicina, Ribeiro Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar.

2007

TEMAS DE ENSINO MDICO

O EXAME FSICO DA TIREIDE

THYROID EXAM

La M. Z. Maciel

Docente. Diviso de Endocrinologia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 / 14048 - 900 - Ribeiro Preto SP / FAX: (16) 6331144 / e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br

Maciel LMZ. O exame fsico da tireide. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (1): 72-77.

RESUMO: O exame fsico da tireide considerado difcil para uma grande maioria de mdicos e dever fazer parte da avaliao sistemtica de um paciente pois, muitas vezes, s atravs dele possvel fazer diagnsticos de distrbios tireoidianos. Ele compreende a inspeo, palpao e ausculta. A glndula normal, geralmente, no visvel. Para a realizao da palpao imprescindvel a correta localizao anatmica da glndula. O tamanho dos lobos, assim como sua consistncia e mobilidade, a presena de dor ou alteraes de sua superfcie devem ser assinalados. Com dados da palpao, a tireide ser classificada como de tamanho normal ou aumentado (bcio) e se este bcio difuso ou nodular. Caso um ndulo ou mais ndulos sejam palpados, o bcio classificado em bcio uninodular e bcio multinodular, respectivamente. A ausculta da glndula reservada a pacientes que apresentam sintomas e/ou sinais de hipertireoidismo. Descritores: Glndula Tireide. Exame Fsico.

1- INTRODUO O exame sistemtico da glndula tireide deve fazer parte do exame fsico por duas razes principais: 1) A palpao a nica maneira para a deteco de certas doenas de tireide e para o incio da investigao etiolgica. 2) A determinao do tamanho, consistncia, presena de nodulaes ou dor na glndula freqentemente necessria para uma adequada interpretao da histria, de outros achados do exame fsico geral, assim como dos resultados laboratoriais. Alguns exemplos so ilustrativos de situaes clnicas nas quais o exame da tireide ser de grande valor diagnstico:

a) Paciente com febre, dor de garganta ou dor nos ouvidos e ao exame do pescoo for encontrado dor na projeo da glndula tireide, o quadro clnico ser muito sugestivo de tireoidite subaguda (viral)1. Se a glndula no for palpada, ou este achado ignorado, uma concluso inapropriada ser obtida e alguns pacientes podero ficar meses em tratamento com antibiticos, sem resoluo do quadro. b) Paciente com rouquido e ao exame da glndula tireide for encontrado um ndulo e caso seja demonstrado paralisia de corda vocal ipsilateral ao ndulo, o diagnstico de carcinoma tireoidiano ser o mais provvel. Do mesmo modo, um carcinoma de tireide ser muito provvel se, na palpao do pescoo, for encontrada adenomegalia cervical ipsilateral ao ndulo palpado2.

72

O exame fsico da tireide

c) Paciente com sintomas inespecficos tais como: cansao fcil, depresso, dores musculares ou articulares, mas, se ao exame fsico, for encontrada tireide aumentada de tamanho, com consistncia firme e superfcie irregular, o diagnstico mais provvel ser hipotireoidismo primrio decorrente de tireoidite auto-imune (Tireoidite de Hashimoto)3. A glndula tireide formada por dois lobos ligados pelo istmo e encontra-se intimamente aderida traquia. Os lobos se justapem face lateral da traquia e do esfago desde a cartilagem tireide at o sexto anel da traquia. Os lobos so cobertos pelos msculos esterno-cleido-mastoideo, esterno-iideo e esterno-tireideo. 2- INSPECO Normalmente a tireide no visvel, exceto em pacientes muito emagrecidos4. O paciente dever estar sentado e a glndula mais facilmente visualizada quando se estende a cabea do paciente para trs e com a deglutio (Figura 1). Como a glndula fixa fscia pr-traqueal, ela se desloca para cima com a deglutio do paciente. Assim, muitos bcios difusos ou nodulares so facilmente documentados durante a deglutio. Nos aumentos difusos da glndula, as duas faces laterais e a anterior do pescoo ficam uniformemente abauladas. importante frisar que adiposidade cervical algumas vezes confundida com bcio, devendo-se notar, porm, que ela no se desloca deglutio.

Nos crescimentos nodulares da glndula (bcios nodulares) ocorrem abaulamentos locais, surgindo assimetrias no pescoo. Deve-se observar, tambm, desvios da traquia, uma vez que o desvio lateral poder sugerir lobo tireoidiano aumentado, bcio subesternal ou outra anormalidade torcica. 3- PALPAO mais fcil aprender a palpar a tireide quando se examina a glndula pela frente, com o paciente sentado (Figura 2). O pescoo do paciente dever ficar com a cabea discretamente fletida para frente, uma vez que a palpao mais difcil quando os msculos esterno-cleido-mastoideos ficam estendidos. A glndula tireide palpvel na maioria dos indivduos normais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cm no sentido vertical e o istmo com dimetro aproximado de 0,5 cm. O 1 passo na palpao localizar a glndula Para localiz-la deveremos verificar a posio das cartilagens tireidea e cricide, uma vez que o istmo da glndula tireide se situa imediatamente abaixo da cartilagem cricide. Em muitos pacientes idosos, particularmente naqueles que apresentam cifose torcica ou enfisema pulmonar, a cartilagem cricide e a glndula tireide ficam abaixo da fossa supra esternal, de modo que a glndula posiciona-se sob o esterno e dificilmente ser palpada.

Figura 1: Inspeo da Tireide. A) Paciente com a cabea na posio normal. B) O mesmo paciente com a cabea estendida para trs.

Medicina, Ribeiro Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar. 2007

73

Maciel LMZ

Os lobos, devero ser palpados tambm individualmente. Colocar os dedos indicador e mdio da mo D justapostos quando for palpar o lobo esquerdo da glndula. O lobo D, do mesmo modo, palpado com a mo E, estando o mdico posicionado esquerda do paciente. A deglutio (a seco ou com gua) til para permitir a percepo do deslocamento da glndula sob os dedos. Desta forma a parte caudal dos lobos ou os contornos dos ndulos sero melhor percebidos. O tamanho, as caractersticas da superfcie, a consistncia e a presena de dor durante o exame de cada lobo devero ser avaliados. Mtodo 2 Colocando-se direita um pouco frente do paciente, o dedo polegar E do examinador deslizado para palpar o lobo E da tireide. Na palpao do lobo D, o polegar D poder ser utilizado (Figura 3).

Figura 2. Localizao da glndula tireide

O istmo da glndula poder ser examinado colocando-se o polegar direito, horizontalmente, abaixo da cartilagem cricide. A palpao dever permitir a percepo do istmo quando o paciente deglutir, ele apresenta consistncia borrachosa e mede cerca de 0,5 cm de largura. O istmo com tamanho aumentado, firme ou com ndulos uma indicao de anormalidade tireoidiana. Com o polegar poder tambm ser palpado o lobo piramidal, caso esteja presente. Esta estrutura, grosseiramente triangular, tem a orientao vertical e mais freqentemente se situa na borda medial do lobo E. Ele mais facilmente palpado quando se desloca o polegar para trs e para frente no plano horizontal acima do stmo. Quando o lobo piramidal facilmente palpado, isto geralmente indica anormalidade tireoidiana (tireoidite de Hashimoto ou Doena de Graves), embora ele possa ser encontrado em tireides normais.
Figura 3. Palpao da tireide com o polegar.

PALPAO DOS LOBOS Mtodo 3 Mtodo 1 O examinador deve se posicionar direita, frente do paciente. Aps a localizao do istmo da tireide, posicionar os dedos polegar e indicador direitos em cada um dos lado da traquia (Figura 2), e solicitar ao paciente que degluta; desta maneira, o examinador poder sentir a glndula, bilateralmente, passando pelos dedos. 74 O paciente dever estar sentado e o examinador em p atrs do paciente. O paciente dever fletir a cabea para o lado a ser examinado para descontrair o msculo e os dedos indicador e mdio do observador penetram na face interna daquele msculo e exploram o lobo da glndula (Figura 4), deslizando com os dedos desde a cartilagem tireidea at o 6 anel da traquia. A manobra repetida para o outro lobo. A
Medicina, Ribeiro Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar. 2007

O exame fsico da tireide

deglutio dever ser solicitada pois a identificao da glndula facilitada com este procedimento.

Figura 4. Palpao da tireide por trs do paciente, com a cabea em flexo homnima ao lado a ser palpado

Ausculta A Ausculta da glndula tireide dever ser realizada em todos os pacientes com tireotoxicose, pois o aumento do fluxo sangneo poder determinar a ocorrncia de sopros sobre a glndula, algumas vezes acompanhados de frmitos. NDULOS TIREOIDIANOS A palpao de ndulos depende de sua localizao, tamanho e da anatomia do pescoo. Em pacientes jovens e magros, ndulos superficiais de pequenas dimenses, cerca de 0,5 a 1,0 cm, podero ser palpados. Em pacientes idosos ou com pescoos musculosos, apenas ndulos maiores so evidenciados palpao. essencial medir as dimenses dos ndulos nos eixos vertical e horizontal. O mtodo mais comumente empregado utiliza uma fita crepe: as bordas inferiores, superiores e ltero-laterais so assinaladas no pescoo do paciente; uma fita crepe colocada no pescoo sobre o local a ser medido, os limites so assinalados na fita que, posteriormente, colada no pronturio do paciente. aconselhvel fazer um desenho para se registrar o que foi medido. Este mtodo apresenta boa acurcia e permite observao seriada do paciente.
Medicina, Ribeiro Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar. 2007

Deve-se, sempre, suspeitar da existncia de um ndulo quando, palpao, for percebido um lobo de um lado e no for sentido o lobo do lado oposto. Esta situao s no representar um ndulo caso o paciente apresente hemiagenesia tireoidiana, decorrente de hipertrofia compensatria do lobo contralateral 5. A maioria dos ndulos tireoidianos so benignos,2 movem-se livremente, tm superfcie lisa e so de consistncia borrachosa. Ndulos benignos podem ser rgidos, principalmente se calcificados ou tensos e distendidos por fludo. Um ndulo doloroso provavelmente indica degenerao hemorrgica ou infarto no interior de um ndulo benigno, ou ainda, tireoidites virais. Deve-se mencionar, porm, que alguns ndulos malignos tambm so dolorosos. Ndulos que no se mobilizam deglutio requerem especial ateno, pois podem no corresponder glndula tireoidiana (Ex. adenomegalia). Alternativamente, poder representar carcinoma tireoidiano fixo a estruturas do pescoo pela infiltrao muscular ou ndulos que fazem parte de um bcio mergulhante. Cistos do tireoglosso usualmente surgem na linha mediana, desde a base da lngua at o istmo da tireide, poucos deles so lateralizados. Eles se elevam com a deglutio, como os ndulos, mas sua ligao com a base da lngua tambm faz com que se elevem quando a lngua colocada para fora. Ndulos malignos podem ser firmes ou duros e irregulares, mas a maioria so indistintos de ndulos benignos. importante frisar, novamente, que, quando se encontra adenomegalia cervical ipsilateral ao ndulo tireoidiano palpado, existe alta probabilidade de este ndulo ser maligno, o que tambm se configura quando da presena de ndulo tireoidiano e rouquido secundria a paralisia da corda vocal ipsilateral ao mesmo. BCIOS O termo bcio aplica-se para quando identifica-se um aumento da glndula tireide de qualquer etiologia. Os bcios podem ser simtricos, assimtricos ou nodulares (uni ou multinodulares)6. Uma boa estimativa do tamanho poder ser obtida medindo-se diretamente o tamanho dos lobos utilizando-se uma fita crepe, assinalando previamente o polo superior e o inferior do mesmo, como foi mencionado na medio dos ndulos. Em pacientes com grandes bcios, a medida de circunferncia do pescoo, no ponto mais 75

Maciel LMZ

proeminente, facilita a avaliao do crescimento destes bcios. Alguns examinadores descrevem bcios com aumentos de 1x, 2x ou 3x, etc para indicar se o bcio de 1, 2 ou 3, ou mais vezes aumentado em relao do tamanho normal. Outros assinalam o peso mximo de 20g, 40g ou 60g etc. Estes nmeros servem para avaliaes individuais mas, como avaliao para ser utilizada por um nmero grande de pessoas, deixam a desejar. Uma aproximao pode ser dada com o clculo do volume do lobo, com a ressalva de que a profundidade ser difcil de ser avaliada adequadamente. A frmula utilizada para o clculo do volume dos lobos : (Volume = comprimento x largura x profundidade x /6). A medida mais acurada poder ser obtida pela ultrasonografia, tanto dos lobos como dos ndulos, entretanto em se tratando de bcios mergulhantes, a presena do esterno impede que o clculo do volume da glndula seja realizado por este mtodo e ento, a tomografia computadorizada ou a ressonncia nuclear magntica dever ser solicitada para esta finalidade. Sinal de Pemberton O bcio multinodular pode causar obstruo da traquia e quando retroesternal tambm a obstruo da veia cava superior. O sinal de Pemberton (Figura 5) aparece quando se eleva o brao do paciente acima da cabea. Esta manobra faz com que o paciente fique dispneico, com distenso das veias do pescoo, pletora facial ou com estridor 7.

A) Paciente na posio inicial

B. Paciente com os braos elevados. Notar a pletora facial. Figura 5. Sinal de Pemberton

Maciel LMZ. Thyroid Exam. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (1): 72-77.

ABSTRACT: Although the physical examination of the thyroid is not considered a simple procedure for a great majority of physicians, it should be part of the systematic clinical evaluation of a patient, considering that usually the palpation of the gland is the only technique for detecting diseases of the thyroid. Examination of this gland should include inspection, palpation and auscultation. The normal thyroid gland, generally, is not visible. For an adequate palpation of thyroid, it is essential a correct anatomical localization of the gland. Size, consistency and mobility of the lobes, presence or not of pain or changes on surface of gland must be described. The size of the thyroid gland should be classified as normal or increased (goiter). Goiter can be diffuse or nodular (uninodular or multinodular goiter). Thyroid auscultation should be performed only in patients who present symptoms and/or signals of hyperthyroidism. Keywords: Physical Examination. Thyroid Gland.

76

Medicina, Ribeiro Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar. 2007

O exame fsico da tireide

REFERNCIAS
1 - Simon HB, Daniels GH. Hormonal hyperthermia: endocrinologic causes of fever. Am J Med 1979; 66: 257-63. 2 - Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004;351: 1764-71. 3 - Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996;335: 99-107. 4 - Gwinup G, Morton ME. The high lying thyroid: a cause of pseudogoiter. J Clin Endocrinol Metab 1975;40: 37-42. 5 - Melnick JC, Stemkowski PE. Thyroid hemiagenesis (hockey stick sign): a review of the world literature and a report of four cases. J Clin Endocrinol Metab 1981;52: 247-51.

6 - Brgi U, Peter HJ, Gerber H. Clinical manifestation and management of nontoxic diffuse and nodular goiter. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbars the thyroid : a fundamental and clinical text. 7th ed. New York: Lippincott - Raven Publishers;1996. p. 896-901. 7 - Blum M, Biller BJ, Bergman DA. The thyroid cork. Obstruction of the thoracic inlet due to retroclavicular goiter. JAMA 1974;227: 189-91. Recebido em 17/10/2006 Aprovado 27/11/2006

Medicina, Ribeiro Preto, 40 (1): 72-77, jan./mar. 2007

77