FLEX ADM E COR DE SEGUROS LTDA

QUESTIONRIO PARA SEGURO DE FEIRAS E EVENTOS

INFORMAES SOBRE O INTERESSADO:
NOME OU RAZO SOCIAL CPF / CNPJ

So Paulo, 3/5/2013

INCIO DE OPERAO

E-MAIL

FONE COMERCIAL

CELULAR

WEBSITE

CEP

CIDADE

UF

INFORMAES SOBRE O EVENTO:

DATA INCIO DE MONTAGEM DATA INCIO EVENTO DATA FINAL EVENTO DATA FINAL DA DESMONTAGEM

TIPO DE EVENTO:

[ [ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ] ]

CONSERTO / SHOW PREMIAES DESFILE DE MODA PEA DE TEATRO CARNAVAL CERIMNIA DE GALA CERIMNIA RELIGIOSA

[ [ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ] ]

EVENTO CORPORATIVO EVENTO PRIVADO FESTIVAL DE CINEMA FEIRA DE NEGCIOS LEILO FESTIVIDADE EXPOSIO ARTSTICA

[ [ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ] ]

EVENTO ESPORTIVO MOTORIZADO EVENTO ESPORTIVO NO MOTORIZADO EVENTO ESPORTIVO COM ANIMAIS EXPOSIO DE ANIMAIS RODEIO LEILO DE ANIMAIS OUTRO TIPO DE EVENTO

LOCAL DO EVENTO:
NOME OU RAZO SOCIAL DO EVENTO

WEBSITE

CIDADE

UF

RUA / N

COMPLEMENTO

CEP

DESCRIO DO LOCAL [ ] EVENTO AO AR LIVRE

USO DE TENDAS OU SIMILARES [ ] NO

ASSENTOS

[ ] EVENTO PARCIALMENTE AO AR LIVRE [ ] EVENTO EM AMBIENTE FECHADO

HAVER COBRANA DE INGRESSO?

[ ] SIM [ ] SIM, A MENOS DE 5 KM DA COSTA

[ ] COM ARQUIBANCADAS MVEIS [ ] SEM ARQUIBANCADAS MVEIS

[ ] ESTACIONAMENTO COM VALLET

ESTACIONAMENTO

[ ] S IM O EVENTO:

[ ] NO

[ ] SEM ESTACIONAMENTO

[ ] ESTACIONAMENTO SEM VALLET

DESCRIO RESUMIDA DO EVENTO E/OU NATUREZA DOS BENS EXPOSTOS

QUANTIDADE ESTIMADA DE VISITANTES

QUANTIDADE ESTIMADA DE EXPOSITORES

QUANTIDADE DE FUNCIONRIOS DO EVENTO

NO EVENTO HAVER:
ELEMENTOS PIROTCNICOS? ESPORTE RADICAL? RESTAURANTE /LANCHONETE? PARQUE DE DIVERSES

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ] NO

VALORES ENVOLVIDOS NO EVENTO:

CUSTO ESTIMADO TOTAL DO EVENTO (R$) RECEITA ESPERADA DO EVENTO (R$) DESEJA SEGURAR O LUCRO?

[ ] SIM
COMO SER FEITA A SEGURANA DO EVENTO (INDIQUE A QUANTIDADE DE RECURSOS)
EMPRESA DE SEGURANA CONTRATADA: AMBULNCIAS DETETOR DE METAIS UTI MVEL ACESSO CONTROLADO MDICOS POLCIAMENTO INTERNO SUPERVISORES ENFERMEIROS POLICIAMENTO EXTERNO

[ ] NO
SEGURANAS CARRO DE RESGATE BOMBEIRO PROFISSIONAL

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ] NO

www.flexseguros.com.br flexseguros@flexseguros.com.br fone: (11) 55812838 fax: (11) 55831937 cel: (11) 964714988

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SEGURO DE PESSOAS E ANIMAIS:
DESEJA CONTRATAR SEGURO PARA ANIMAIS EM EXPOSIO?

So Paulo, 3/5/2013

DESEJA CONTRATAR SEGURO PARA PESSOAS ESSENCIAIS AO EVENTO?

Caso positivo relacione em anexo as pessoas e os animais e seus respectivos valores e qualificaes
HISTRICO DO EVENTO:
CASO O EVENTO J TENHA OCORRIDO EM ANOS ANTERIORES, INFORME

DATA

PROBLEMA HAVIDO

VALOR DO PREJUZO

SE O EVENTO J OCORREU ANTERIORMENTE INFORME H QUANTOS ANOS OCORRE? FOI CONTRATADO SEGURO? QUAL FOI A SEGURADORA?

A PRIMEIRA VEZ QUE OCORRE O EVENTO?

[ ] SIM

[ ] NO

[ ] SIM

[ ]

NO

O proponente tem conhecimento de qualquer fato que possa gerar uma reclamao contra a sua empresa? [ ] SIM [ ] NO Em caso positivo, fornea detalhes. O proponente teve alguma reclamao contra si nos ltimos 5 anos que possa ser relacionada a esse risco? [ ] SIM [ ] NO Em caso positivo, indique data, valor e causa da reclamao, ainda que no existisse seguro na ocasio. Alguma seguradora recusou proposta de seguro semelhante ou estabeleceu condies agravadas para aceitao? [ ] SIM [ ] NO Em caso positivo esclarea os motivos da seguradora. GARANTIAS DESEJADAS:

VALOR DAS GARANTIAS BSICAS DESEJADAS

RESPONSABILIDADE CIVIL EVENTOS CANCELAMENTO DO EVENTO NO COMPARECIMENTO

R$
RC BENS DE TERCEIROS

R$ VALOR DAS GARANTIAS ADICIONAIS DESEJADAS

RC EMPREGADOR

R$
RC VECULOS A SERVIO

R$
RC GUARDA DE VECULOS DE TERCEIROS

R$
RC FOGOS DE ARTIFCIO

R$
CONDIES CLIMTICAS ADVERSAS

R$
EQUIPAMENTOS USADOS NO EVENTO

R$
EQUIPAMENTOS EM EXPOSIO

R$
CONSTRUES TEMPORRIAS

R$
OBJETOS CENOGRFICOS E DE DECORAO

R$
BENS DE ESCRITRIOS AVANADOS

R$
INSTRUMENTOS MUSICAIS

R$
CUSTO DE CPIAS DE FILMES

R$
FOTO FILMAGEM

R$
GUARDA ROUPA MAQUIAGEM - VESTIRIO

R$
PRESENTE DE CASAMENTO

R$
TRAJE DE CASAMENTO

R$
VALORES NA BILHETERIA

R$
VALORES EM MOS DE PORTADOR

R$
BAGAGENS

R$
ANIMAL DE MAIOR VALOR

R$
BENS EM ESCRITRIO AVANADO

R$

R$
VALOR TOTAL DOS ANIMAIS

R$

R$

GARANTIA DE ACIDENTES PESSOAIS (INDIQUE O TOTAL DE CADA CATEGORIA E OS VALORES DAS GARANTIAS) PBLICO: EQUIPE TCNICA: ATLETAS: ARTISTAS:
GARANTIAS VALORES GARANTIAS VALOR GARANTIAS VALOR GARANTIAS VALOR

MORTE INVALIDEZ DMHO*

MORTE INVALIDEZ DMHO*

MORTE INVALIDEZ DMHO*

MORTE INVALIDEZ DMHO*

DMHO* DESPESAS MDICAS HOSPITALARES E ODONTOLGICAS EM CONSEQUNCIA DE ACIDENTE

As condies do seguro sero definidas em funo da anlise das informaes contidas neste formulrio que far parte integrante da aplice de seguro. Declaro que as informaes aqui prestadas so verdadeiras e que estou ciente de que, em caso de sinistro, se for verificado divergncia entre as informaes aqui apresentadas e as apuradas, a indenizao poder ser penalizada.

LOCAL E DATA

ASSINATURA DO INTERESSADO
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