Neurociencias 06-2 PDF

REVISTA
NEUROCINCIAS
U
NIVERSIDADE
EDERAL DE
AULO
DISCIPLINA DE NEUROLOGIA E S C O L A P A U L I S TA D E M E D I C I N A
JUNTA EDITORIAL EDITOR EDITORES

EXECUTIVO
JOS OSMAR CARDEAL
ASSOCIADOS
ALBERTO ALAIN GABBAI ESPER ABRO CAVALHEIRO FERNANDO MENEZES BRAGA
CONSELHO
EDITORIAL
ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRA CARLOS JOS REIS DE CAMPOS DELRIO FAANHA DA SILVA GILBERTO MASTROCOLA MANZANO HENRIQUE BALLALAI FERRAZ JOO ANTONIO MACIEL NBREGA JOO BAPTISTA DOS REIS FILHO LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA MARCIA MAIUMI FUKUJIMA PAULO HENRIQUE FERREIRA BERTOLUCCI SUSANMEIRE NEGRO MINATTI-HANUCH
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EXPEDIENTE
REVISTA NEUROCINCIAS
Disciplina de Neurologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
VOLUME VI NMERO 2 MAI/AGO 1998
Produo Editorial:
LEMOS EDITORIAL & GRFICOS LTDA. Rua Rui Barbosa, 70 Bela Vista CEP 01326-010 So Paulo/SP Telefax: (011) 251-4300 e-mail: lemospl@netpoint.com.br
Diretor Executivo: Paulo Lemos Diretor Comercial: Idelcio D. Patricio Gerente Geral: Silvana De Angelo Gerentes de Negcio: Exalta de Camargo Dias, Jefferson Motta Mendes e Jorge Rangel Produo Editorial: Antonio Carlos De Angelo e Danielle Biancardini Editorao Eletrnica: Fabiana Fernandes Reviso: Ana Lcia Sesso e Lcia T.T. Iwassaki Coordenadora Depto. Comercial: Elieuza P. Campos Atendimento s Agncias de Publicidade: Valria Silva Representante no Rio de Janeiro: Roberto Amodo Periodicidade: Quadrimestral
Toda correspondncia relacionada ao Editorial, bem como textos para publicao devem ser encaminhados aos cuidados do Conselho Editorial para:
REVISTA NEUROCINCIAS
Disciplina de Neurologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo ISSN 0104-3579 Rua Botucatu, 740 CEP 04023-900 So Paulo / SP e-mail: cardeal@sun-nepi.epm.br
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NDICE
EDITORIAL ARTIGOS
Morte Enceflica: Um Diagnstico Agonizante
CCERO GALLI COIMBRA
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Distrbios do Sono, Epilepsia e Indicaes para o Registro Polissonogrfico Reviso

MARLY DE ALBUQUERQUE, JOS OSMAR CARDEAL & CARLOS JOS REIS DE CAMPOS
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Astrocitomas Difusos de Baixo Grau de Malignidade

SUZANA MARIA FLEURY MALHEIROS, JOO NORBERTO STVALE, CLLIA MARIA RIBEIRO FRANCO, FERNANDO MENEZES BRAGA & ALBERTO ALAIN GABBAI
Protocolo de Tratamento Fisioterpico da Dinmica Respiratria em Pacientes com Leso Medular Completa em Diferentes Nveis Cervicais e Torcico Baixo
VALDINIA CNDIDA PEREIRA, SISSY VELOSO FONTES, JOS AUGUSTO PEREZ & MARCIA MAIUMI FUKUJIMA
81
Abordagem Teraputica da Dor Neuroptica na Clnica Neurolgica

ACARY DE SOUZA BULLE OLIVEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI
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RELATO DE CASO
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva: Relato de Caso e Correlao Anatomopatolgica
ROBERTA ARB SABA RODRIGUES PINTO, JOO NORBERTO STVALE, ROBERTO GOMES NOGUEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI
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Rev. Neurocincias 6 (2): 55, 1998
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NORMAS PARA PUBLICAES

A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, feitos por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico. Os artigos devem ser inditos e fica subentendido que sero publicados exclusivamente nesta revista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificaes para aprimorar seu contedo, se necessrio aperfeioar a estrutura, a redao e a clareza do texto. So aceitos artigos em portugus e ingls. Para publicao ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos. Provas tipogrficas sero fornecidas em casos especiais. Podero ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de sua tiragem. Os artigos so de responsabilidade de seus autores. Para avaliao, devem ser encaminhados ao Editor Executivo em disquete e podero ser utilizados editores de texto Word para Windows-95, fonte Times New Roman, tamanho 12 e espao duplo; alternativamente no formato texto.txt. Dever tambm ser enviada uma cpia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendaes abaixo.
Ttulo: em portugus e em ingls, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) do modo como preferir para indexao, seu grau e posio. Referir a instituio na qual foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo e referir o ttulo maior de cada autor ou grupo de autores, ex.: * Professor Adjunto, ** Psgraduando, *** Residente. Identificar o endereo para correspondncia. Resumo e Summary : devem permitir uma viso panormica do trabalho contendo objetivos, mtodos, resultados e concluses. Nos artigos com casustica, no exceder 250 palavras. Nas comunicaes breves ou relato de casos, no exceder 150 palavras. Unitermos e key words: referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Texto: apresentar a matria do artigo seqencialmente introduo, material (casustica) e mtodos, resultados, comentrios (discusso e concluses), referncias bibliogrficas, eventualmente agradecimentos, suporte financeiro. No repetir no texto dados que constem de tabelas e ilustraes, bem como de suas legendas. O texto dever ser redigido em espao duplo; a cada incio de pargrafo, dar 5 espaos. Numerar as pginas no alto e direita. Tabelas: at cinco, apresentadas em pginas separadas. No separar com linhas horizontais ou verticais os dados que contm. De cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Ilustraes: at duas figuras (grficos ou fotos), com tamanho no superior a 6 x 9 cm cada. Grficos devem ser encaminhados de preferncia suas fotos. Fotos em preto e branco bem contrastadas; eventuais detalhes com setas, nmeros ou letras. Identificar cada ilustrao com seu nmero de ordem, nome do autor e do artigo,
com etiqueta colada no verso e nela marcada a parte superior. No grampear, nem colar as ilustraes, embalar cada uma em separado. Encaminhar em separado as respectivas legendas. Ilustraes reproduzidas de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, a despesa ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua publicao seja autorizada pela editora. As fotos no sero devolvidas aos autores. Manter os negativos das mesmas. Referncias: at cerca de 30, restritas bibliografia essencial ao contedo do texto. Numerar consecutivamente as referncias na ordem de ocorrncia no texto. O padro de disposio das referncias segue as normas do Index Medicus. Artigos: Autor(es) - Ttulo. Peridico, volume: pgina inicial-pgina final, ano. Livros: Autor(es) ou editor(es), ttulo, edio, se no for a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade, publicadora, ano, pginas inicial e final. Captulos de livros: Autor(es), ttulo, demais dados sobre o livro como no item anterior. Resumos: Autor(es), ttulo, publicadora, ano, pginas inicial e final, e entre parnteses abstr. Tese: Autor, ttulo, cidade, ano, pginas inicial e final, nvel (mestrado, doutorado, ...), instituio. Enderear os trabalhos a: Prof. Dr. Jos Osmar Cardeal Rua Borges Lagoa, 873 - Cj 11 CEP 04038-031 - So Paulo e-mail: cardeal@ibm.net
NORMAS PARA PUBLICAES
Rev. Neurocincias 6(2): 56, 1998
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EDITORIAL
partir do presente nmero, a Revista Neurocincias manter particular empenho para fazer constar, em cada nmero, um artigo sobre caso clnico com correlao anatomopatolgica, visando fornecer informaes necessrias para a prtica diagnstica, como o caso de encefalopatia multifocal progressiva desse peridico. O artigo Morte enceflica: um diagnstico agonizante, apresentado pelo professor Ccero Coimbra, constitui no apenas um acervo de informaes tcnicas, obtidas do desenvolvimento da neurocincia moderna, mas tambm identifica a necessidade de encontrar-se as evidncias cientficas que possam proteger, com segurana, a vida de pacientes submetidos a procedimentos diagnsticos de morte enceflica. Os resultados dos estudos sobre os gliomas de baixo grau de malignidade ainda so muito controvertidos. As dificuldades iniciam-se com o diagnstico, pois nem sempre a tomografia computadorizada ou mesmo a ressonncia nuclear magntica permite diferenci-los de leses benignas. De outro lado, no h consenso sobre o tratamento mais eficaz para esses casos. A reviso de Malheiros e colaboradores possibilita-nos melhor entender esse tema. As manifestaes clnicas decorrentes de leses medulares, incluindo disfunes respiratrias, so bem conhecidas pelos neurologistas, neurocirurgies e profissionais afins, dentre esses os fisioterapeutas. Pereira e colaboradores desenvolveram um protocolo de tratamento fisioterpico respiratrio, fundamentado em conhecimento anatmico e funcional, cuja aplicao pode melhorar a expectativa e a qualidade de vida desses pacientes. Muitos dilemas diagnsticos surgem em pacientes com manifestaes clnicas de ocorrncia durante o sono, quando as informaes anamnsticas muitas vezes so insuficientes para firmar o diagnstico correto. Nesse particular, destacam-se os efeitos recprocos de crises epilpticas e sono. Albuquerque e colaboradores apresentam-nos uma reviso sobre esse tema e tambm sobre os subsdios de estudos polissonogrficos nesses casos. Finalmente, encontramos em Abordagem teraputica da dor neuroptica na clnica neurolgica, dos autores Oliveira e Gabbai, um extenso conjunto de informaes que nos auxilia na abordagem da dor, em particular da dor neuroptica.
Jos Osmar Cardeal
EDITORIAL
Rev. Neurocincias 6 (2): 57, 1998
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ARTIGO
Morte Enceflica: Um Diagnstico Agonizante

Ccero Galli Coimbra*
RESUMO
A primeira parte deste texto oferece uma breve viso histrica da redefinio de morte como enceflica, com particular enfoque voltado para a crtica direcionada aos critrios correntemente utilizados para o seu diagnstico, a qual tem sido freqentemente desconsiderada em revises pretensamente exaustivas do assunto. Na segunda parte, o autor discute a validade dos mesmos critrios, analisados luz do fenmeno da penumbra isqumica, propondo novos conceitos fisiopatolgicos, designados como penumbra isqumica regional e global. Segundo esses conceitos, os critrios em uso corrente no excluem do diagnstico de morte enceflica os pacientes que se encontrem com o fluxo sangneo global ou regionalmente situado na faixa prpria da penumbra isqumica, em conseqncia dos nveis submximos de hipertenso intracraniana ou de ocluso parcial da artria basilar. Nesses pacientes, a aplicao do teste da apnia, em razo da hipotenso ar ter ial severa e do aumento da presso intracraniana associados a ele, pode determinar colapso irreversvel da circulao enceflica, induzindo a morte que deveria apenas diagnosticar. O valor teraputico da hipotermia moderada e da tromblise intra-arterial, como alternativas ticas e eficientes ao teste da apnia discutido.
livre a expresso da atividade intelectual, artstica, cientfica e de comunicao, independentemente de censura ou licena. (Art.5, inciso IX da Constituio Federal)
DADOS HISTRICOS
Em dezembro de 1967 Christian Barnard e sua equipe realizaram o primeiro transplante cardaco na Cidade do Cabo, frica do Sul. Nos dias que se seguiram, a faanha dos cirurgies sul-africanos literalmente explodiu na mdia internacional, apontada como marco tecnolgico da medicina do sculo XX, a ensejar a sobrevida em trax alheio do rgo literariamente encarado como repositrio das emoes de um indivduo. At ento, segundo os padres internacionais, para o diagnstico de morte requerer-se-ia a parada da funo cardaca. Ao ser indagado pela revista Newsweek quanto a haverse esperado a parada espontnea do corao da doadora para o incio do ato cirrgico, Marius Barnard (irmo de Christian, e tambm ele membro da equipe) aponta a pergunta como impertinente e acrescenta: Nossa obrigao encontrava-se estabelecida para com o receptor, no para com a garota (a doadora). Voc est morto quando seu mdico assim afirma conclui o reprter 16. Apenas um ms depois, em janeiro de 1968 reuniram-se dez mdicos membros da Harvard University (EUA) (cirurgies transplantadores, neurologistas, psiquiatras e anestesiologistas), alm de um telogo, um jurista e um historiador, compondo o chamado Harvard Ad Hoc Committee (comisso constituda circunstancialmente, sem planejamento prvio, para atender a um propsito especfico), para redefinir a morte. Em nenhum momento ao longo dos trabalhos do Committee cogita-se discutir se tal reformulao conceitual pode ou deve ser feita, mas apenas como faz-la. Mdicos transplantadores e neurologistas contrapem-se, buscando priorizar, uns e outros respectivamente, a precocidade ou a segurana do diagnstico. Recuam os neurologistas, aceitando 24 horas de observao clnica em lugar dos 3 dias inicialmente propostos16. Em menos de 6 meses o Committee concluiu seu trabalho, cujo resultado foi publicado quase imediatamente, no
UNITERMOS
Morte enceflica, penumbra isqumica, isquemia, hipertenso intracraniana, hipotermia, tromblise.
Professor Adjunto do Depar tamento de Neurologia e Neurocirurgia. Chefe da Disciplina de Neurologia Experimental. Universidade Federal de So Paulo.
COIMBRA, C.G. - Morte Enceflica: Um Diagnstico Agonizante
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nmero de agosto daquele mesmo ano da revista da American Medical Association JAMA, em carter deliberativo-convencional, sem explicaes fisiopatolgicas e sem referncias bibliogrficas de cunho cientfico. Essencialmente as deliberaes da Comisso incluam a constatao do coma aperceptivo e da ausncia dos reflexos ceflicos, o teste da apnia (originalmente com 3 minutos de durao, sem prhiperoxigenao e sem oxigenao passiva durante o teste), e a confirmao eletrencefalogrfica da ausncia da atividade eltrica cerebral. Inicialmente os autores anunciaram suas motivaes, apontando entre elas que Critrios obsoletos para a definio de morte podem levar a controvrsias na obteno de rgos para transplante 3. Em extensa anlise das reunies do Harvard Ad Hoc Committee e dos acontecimentos e motivaes que precederam e acompanharam o seu trabalho, Mita Giacomini 16 acusa a inadequao tica da presena de cirurgies transplantadores no Committee, lembrando que a prpria Harvard no os reconheceu como sendo profissionais indicados para atuarem no melhor interesse do paciente em coma. Salienta que, na elaborao do artigo que veiculou o trabalho do Committee, foram omitidas as controvrsias ocorridas entre os membros, bem como relatos de casos de recuperao ocorridos em pacientes em coma aperceptivo e com eletrencefalograma isoeltrico, levantados pela American EEG Society. Em face desses relatos, o Committee decidiuse apenas pela elaborao de critrios de excluso, apontando a possibilidade de depresso da atividade do SNC por drogas ou por hipotermia como impedimentos para o diagnstico, de forma a minimizar a possibilidade de diagnstico falso-positivo. Concluindo, Giacomini declara, ao final de seu artigo: A histria da emergncia da morte enceflica nos anos sessenta ilustra como olhos interessados tm construdo vises peculiares da morte. Redefinir a morte no foi simplesmente um exerccio tcnico, mas um ato esttico destinado a acomodar no mesmo quadro clnico o paciente comatoso desenganado, o morto e o doador de rgos. Preenchendo a lacuna provocada pela ausncia de explicaes fisiopatolgicas que no acompanharam as resolues do Harvard Ad Hoc Committee, mdicos suecos e alemes propuseram, no incio da dcada de setenta, a utilizao da angiografia cerebral como teste diagnstico confirmatrio 5,7 . Justificar-se-ia a sua realizao pela proposio de que a ausncia de circulao enceflica, provocada pela mxima elevao da presso intracraniana, encontrar-se-ia subjacente ao coma aperceptivo associado apnia e abolio dos reflexos ceflicos. Dessa forma, a persistncia de tal estado neurolgico por muitas horas comprovaria o irreversvel comprometimento da vitalidade do encfalo. Em contrapartida, o artigo publicado pelo Harvard Ad Hoc Committee desencadeou a realizao de um estudo (American Collaborative Study on Coma and Apnea) prospectivo envolvendo nove instituies hospitalares norte-americanas, destinado a avaliar a correlao clnicopatolgica de casos de coma e apnia1,40. O estudo chegou a envolver o acompanhamento de 503 casos de coma e apnia, dentre os quais foram feitas 226 autpsias. Sua concluso mais importante foi a de que nenhuma manifestao ou conjunto de manifestaes neurolgicas pode ser invariavelmente correlacionada com um encfalo difusamente destrudo o chamado encfalo do respirador. Verificou-se que nem mesmo entre pacientes que permanecem em coma associado apnia (sob ventilao mecnica) e a ausncia de reflexos ceflicos por pelo menos 48 horas antes da parada cardaca tempo suficiente para a maturao histopatolgica da necrose do tecido nervoso sob isquemia completa a freqncia de casos com alteraes histopatolgicas compatveis com o encfalo do respirador no ultrapassa 40%40. Demonstrando a larga margem de erro a que se encontram expostos os pacientes submetidos aos mtodos diagnsticos de morte enceflica, Gaetano Molinari, um dos participantes do American Collaborative Study, acrescentou novos dados obtidos atravs daquele estudo29. Dentre os 503 pacientes em coma profundo e apnia, apenas 36 foram inicialmente identificados atravs da histria clnica como havendo voluntariamente ingerido drogas depressoras do sistema nervoso. Em 313 pacientes, amostras de sangue foram coletadas em tempo para detectar-se nveis mensurveis de barbitricos, que foram identificados em 61 casos. Um screening inicial revelou outros 25 casos envolvendo drogas entre portadores de leses estruturais diagnosticadas, sob suspeita de morte enceflica. Uma avaliao mais cuidadosa, incluindo anlise laboratorial elevou esse nmero para 87. Portanto, o nmero de casos envolvendo drogas aumentou dramaticamente com a sensibilidade e cuidado dos procedimentos utilizados na avaliao dos pacientes. Em 1981 uma comisso, nomeada pelo governo norte-americano para promover o estudo de problemas ticos em medicina e em pesquisa biomdica e comportamental, publicou o resultado da avaliao feita por 57 mdicos por ela designados como consultores para a avaliao dos critrios mais apropriados para o diagnstico de morte 32 . Sem trazer ainda qualquer referncia bibliogrfica sobre o assunto, a Presidents commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research essencialmente
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reafirmou o posicionamento da Harvard Ad Hoc Committee. Em lugar de apoiar-se em citaes, justificou-se apenas atravs da vivncia mdica em claro exemplo de orientao clnica no fundamentada em evidncias cientficas: centros mdicos com experincia substancial no diagnstico neurolgico de morte no relatam casos de retorno das funes neurolgicas aps uma parada de 6 horas, documentada pelos exames clnico e eletrencefalogrfico 32 . Ao assumir tal posicionamento, a Presidents commission decidiu-se por ignorar os dados do American Collaborative Study 40 demonstrando que, em 7% dos casos, o quadro de coma aperceptivo associado apnia e ausncia dos reflexos ceflicos por 6 horas no correlaciona-se com parada cardaca iminente, o que implica em recuperao ao menos parcial da funo neurolgica. Na dcada de oitenta diversos autores acusaram a evidente confuso entre diagnstico e prognstico presente na elaborao dos critrios diagnsticos. Denunciam que ao inferir-se, antecipar-se, ou prever-se, com base na persistncia do coma associado ausncia de reflexos ceflicos e apnia ao longo de algumas horas, que a recuperao no ir ocorrer jamais, est-se recorrendo mecnica prpria de um prognstico no de um diagnstico. Acrescentaram que mesmo a demonstrao de parada cardaca iminente em 100% dos casos de uma amostra (como ocorre, segundo o American Collaborative Study40, quando a ausncia dessas funes neurolgicas sustenta-se por pelo menos 48 horas) demonstra apenas que tais pacientes esto morrendo, nada indicando em relao a estarem mortos. Destaca-se entre as publicaes que veiculam tal crtica, a de Shewmon35, pelo claro estudo estatstico que a ilustra. Conforme este autor, aps acompanhar-se a evoluo natural de N pacientes em coma preenchendo os critrios diagnsticos de morte enceflica e demonstrar-se que nenhum deles se recupera, ainda assim a probabilidade de que o prximo paciente a ser acompanhado viesse a recuperar-se calculada como igual a 1/(N + 2). Ou seja, em um estudo envolvendo um nmero hipottico de 98 pacientes que no se recuperaram, o 99 caso a ser agregado ao estudo teria uma probabilidade de recuperao igual a 1% percentual longe de ser desprezvel em face da matria em questo. A gravidade do que se est a decidir (vida ou morte de um indivduo) leva, segundo Shewmon, a uma absoluta intolerncia para com diagnsticos falsopositivos, invalidando a utilizao de estudos clnicos, independentemente de quantos casos envolvam, para o suporte do prognstico de morte, tal como identificada de fato a morte enceflica. J na atual dcada, Jeret e Benjamin20, motivados pela ocorrncia de um caso de parada cardaca fatal durante a execuo do teste da apnia em sua instituio hospitalar, passaram a acompanhar prospectivamente o estado hemodinmico dos casos seguintes submetidos ao teste, acumulando dados relativos a 70 testes executados conforme os padres preconizados internacionalmente. Alm de confirmarem a eventual ocorrncia de parada cardaca, verificaram o desenvolvimento de hipotenso severa em cerca de 40% dos casos durante o teste. Em resposta a dvidas relativas relevncia de seus resultados contrapostas por Wijdicks 43 , conclamaram o concurso de juristas, religiosos e estudiosos da tica para a avaliao das implicaes de seus resultados 21. Em 1995, Wijdicks 42 publicou sua reviso sobre o assunto, da forma como visto em reunies promovidas pela Academia Americana de Neurologia. Seu texto prope-se primeiramente a enquadrar as orientaes para o diagnstico de morte enceflica segundo os padres preconizados para o exerccio da medicina com base em evidncias cientficas. No entanto, entre as 95 citaes apresentadas, no h nem ao menos uma nica referncia a um trabalho caracterizado como classe I (estudos prospectivos controlados). No entanto, em reedio atitude da Harvard Ad Hoc Committee 3 e da Presidents commission 32, a Academia Americana de Neurologia, identificada na figura de seu porta-voz (Wijdicks), abandona a cincia, arvorando-se em legisladora do assunto. Em franca contradio sua inteno preambular de adequar o diagnstico de morte enceflica s evidncias cientficas, omite todas as publicaes com contedo questionador validade dos critrios adotados, ao mesmo tempo em que sentencia, sem apoiar-se em qualquer citao: A morte enceflica um diagnstico clnico. Em outras palavras, pretendem Wijdicks e seus representados que o diagnstico de irreversibilidade da leso enceflica deva ser caracterizado tosomente atravs da identificao clnica do coma aperceptivo associado ausncia dos reflexos ceflicos, utilizando-se unicamente o chamado teste da apnia para confirmao; apontam como desnecessrios tanto o perodo de observao como a execuo de exames laboratoriais confirmatrios. Demonstrando peculiar liberdade legislatria, avaliam a sensibilidade de tais exames atravs da freqncia com que mostram resultados concordantes com a avaliao clnica: o eletrencefalograma (EEG) mostrarse-ia intil em 20% dos casos, segundo tal viso, porque esse o percentual em que no concorda com a avaliao clnica.
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Demonstrando a indissociabilidade do diagnstico de morte enceflica e da causa do transplante, o autor42 dedica um trecho de seu texto aplicabilidade prtica de seu trabalho, aconselhando o leitor a como abordar a famlia do paciente para a obteno dos rgos transplantveis: Sugere-se a seguinte abordagem. famlia deve-se dizer em termos inequvocos que o paciente est morto. A ventilao mecnica, bem como fluidos e medicamentos para estabilizao da presso sangnea so administrados apenas para a obteno de rgos e mediante a permisso para a doao. A recusa pelos familiares em permitirem a retirada dos rgos remove a razo para a continuidade da terapia de suporte, e a ventilao mecnica deve ser suspensa depois de ter-se permitido famlia tempo suficiente para considerao do assunto e para visitao. Quando a famlia permite a retirada dos rgos, o coordenador local de transplantes deve ser notificado. Em 1997, Robert Truog, chefe do Servio de Anestesiologia Peditrica da Harvard Medical School apresenta uma verso claramente oposta ao pretenso embasamento cientfico do diagnstico38 . Em termos claros anuncia, logo abertura de seu artigo de reviso que Apesar de sua familiaridade e larga aceitao, o conceito de morte enceflica permanece incoerente em teoria e confuso na prtica. Alm disso, o nico propsito atendido pelo conceito o de facilitar a obteno de rgos para transplante. Aponta para a incoerncia em adotar-se a hipotermia como um critrio de excluso: em sendo o crebro o responsvel pelo controle da temperatura, a ausncia de hipotermia indica a preservao de sua vitalidade; no entanto, os critrios correntes somente permitem que o diagnstico da morte do encfalo em pacientes que no estejam hipotrmicos. Menciona que, ao serem confrontados com tal contradio, os prprios autores dos critrios de morte enceflica adaptaram seu posicionamento. Passaram a afirmar que nem todas as clulas enceflicas devem estar mortas para a caracterizao do diagnstico, dessa forma adensando a neblina sobre a fronteira entre vida e morte. Truog aponta tambm para a elevao da presso sangnea e da freqncia cardaca que cirurgies tm observado por ocasio da inciso para retirada de rgos para transplante 17,30,41 reao dor classicamente mediada pelo tronco enceflico, cuja leso deveria ser caracterizada como irreversvel segundo os critrios vigentes. Reclama ateno para a deficiente correlao clnico-patolgica previamente relatada em 226 autpsias de casos de coma e apnia pelo American Collaborative Study 1,40 . Reitera a inerente confuso conceitual entre as expresses morto e morrendo inerente aos critrios propostos para o diagnstico (em realidade prognstico) de morte enceflica: Esta confuso conceitual pode ser claramente apreciada ao considerar-se a situao de indivduos que esto morrendo em razo de condies no associadas a dficits neurolgicos severos. Se uma constelao de testes pudesse identificar um subgrupo de pacientes com cncer metasttico que invariavelmente sofressem parada cardaca em um determinado prazo, por exemplo, com certeza confortavelmente concluiramos que tais pacientes estariam morrendo, mas no poderamos dizer claramente que j se encontrariam mortos. Este texto agrega s crticas vigentes na literatura mdica quatro questes fundamentais: (1) como a descoberta da chamada zona de penumbra isqumica invalida completamente a fundamentao terica da mecnica diagnstica empregada na identificao da morte enceflica; (2) como a aplicao do teste da apnia pode de fato induzir a leso irreversvel do encfalo, mas no diagnostic-la; (3) como a induo de hipotermia moderada ou a administrao intra-arterial de agentes trombolticos pode promover a recuperao neurolgica desses pacientes, desde que no tenham sido submetidos ao teste da apnia; (4) como os testes confirmatrios em nada contribuem para a confirmao da morte enceflica. O contedo apresentado aqui encontra-se mais extensamente discutido no web site da Universidade Federal de So Paulo (http://www.epm.br), na parte indicada como Servios ao Pblico, em trs textos l disponveis, um dos quais redigido em ingls.
Da incoerncia subjacente aos critrios diagnsticos de morte enceflica

A fundamentao do diagnstico clnico da morte enceflica encontra-se agora invalidada pela larga aceitao dos conceitos relativos zona de penumbra da isquemia focal, propostos ao incio da dcada de oitenta, e que foram posteriormente confirmados em laboratrio. Reconhece-se largamente agora que, quando o tecido nervoso alimentado por um fluxo sangneo enceflico (FSE) residual muito baixo (menor que 10 a 15 ml.100g-1.min-1), a evoluo para a leso irreversvel relativamente rpida, talvez uma hora ou menos 14. Submetido a uma reduo menos profunda do FSE (da ordem de 15 a 35 ml.100g-1.min-1), no entanto, o tecido nervoso tem sua atividade sinptica suspensa (e portanto mantm-se funcionalmente inativo), mas consegue manter-se vivel por muitas horas, provavelmente mais que um dia, sem que os neurnios atinjam o estgio de despolarizao terminal que d incio ao processo de desintegrao celular14.
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Devido lenta progresso do edema, no somente possvel, mas at mesmo provvel, que pacientes que preencham os critrios clnicos preliminares para o diagnstico de morte enceflica mantenham-se ao longo de muitas horas com um FSE globalmente situado entre 15 e 35 ml.100g-1.min-1. Portanto, apesar de no apresentarem respostas dependentes da atividade sinptica (conscincia, reflexos ceflicos e atividade respiratria espontnea), manter-se-iam ainda com a integridade do encfalo preservada at antes de o FSE atingir valores inferiores a 20% do normal, quando ento se desencadearia a despolarizao terminal das clulas neuronais, a qual ao persistir por cerca de 1 hora caracterizaria, somente ento, o estado de irreversibilidade. Por apresentarem-se de fato nessa condio aqui chamada de Penumbra Isqumica Global (G.I.P. ), alguns casos de morte enceflica poderiam mesmo vir a recuperar-se espontaneamente, desde que o processo expansivo determinante do coma no seja to extenso ou intenso que venha deteriorar o FSE para nveis inferiores ao limiar desencadeador do processo de leso celular (15 ml.100g-1.min-1). Recuperar-se-iam com a resoluo espontnea do edema determinante do efeito de massa que aumenta a presso intracraniana e reduz o FSE. A hiptese da G.I.P. inteiramente compatvel com o fato de no mais que 40% dos pacientes que permanecem em coma, apnia (dependentes de ventilao mecnica) e com ausncia dos reflexos ceflicos por pelo menos 48 horas, apresentam as caractersticas prprias do encfalo do respirador40 por ocasio da autpsia: em muitos desses casos o FSE deve manter-se por muitas horas acima do limiar de despolarizao terminal das clulas nervosas (15 ml.100g-1.min-1), impedindo o desencadeamento da necrose tecidual. H diversas outras evidncias indiretas, j relatadas, que do suporte G.I.P. O estudo de Schrader et al. 36, relativo preservao da funo hormonal hipotalmica e hipofisria por vrias horas em seis pacientes com o diagnstico clnico de morte enceflica, diagnstico esse pretensamente confirmado atravs da circulao intracraniana inaparente ao estudo angiogrfico. Evidentemente, o hipotlamo no pode manter a produo de fatores hormonais se suas clulas tiverem atingido a despolarizao terminal. Dessa forma, a preservao funcional do hipotlamo nesses pacientes indica necessariamente que: (1) o limite de resoluo da angiografia insuficiente para detectar sequer nveis circulatrios ainda suficientes para a sustentao da funo especializada das clulas hipotalmicas, e portanto (2) insuficiente tambm para a deteco de nveis de FSE apenas capazes de prevenirem a despolarizao terminal de todas as clulas enceflicas, j que o limiar circulatrio em que se despolarizam as clulas comum a todas elas (porque dependente da inativao da mesma enzima a Na+, K+ ATPase) e necessariamente inferior quele em que anula-se a sua funo especializada; (3) o limiar circulatrio de sustentao da funo sinptica superior ao da funo secretora do hipotlamo, j que os pacientes envolvidos no estudo tinham suprimida a primeira, mas no a ltima, em face de um determinado dficit circulatrio intracraniano. Essa possibilidade fortemente indicada pelo fato de que o consumo normal de glicose pelo crtex cerebral (cuja atividade especializada totalmente dependente da funo sinptica) muito superior ao do hipotlamo, que apresenta apenas a tera parte do consumo tecidual de glicose encontrado naquela estrutura 21. H que salientar a concluso dos prprios autores36 em relao aos resultados alcanados: Conseqentemente, assumimos que uma circulao suficiente para impedir a necrose, mas insuficiente para ser demonstrada atravs da angiografia, encontra-se mantida. O relato de Kosteljanetz et al.22, que verificaram a persistncia de imagens vasculares vertebrobasilares e durante vrios dias atravs de angiografias seriadas em um paciente com o diagnstico de morte enceflica firmado de acordo com os critrios clnicos vigentes, indica, adicionalmente, que mesmo carreado por um FSE j inferior a 35 ml.100g-1.min-1, o meio de contraste intravascular pode ainda propiciar a projeo de sombras suficientemente densas para que possam ser visualizadas as imagens dos vasos intracranianos no filme angiogrfico. Tomados em seu conjunto, portanto, os dados de ambas as publicaes 22,36 permitem compor o quadro apresentado na figura 1. Como no se pode excluir que pacientes identificados como mortos pelos critrios clnicos encontrem-se de fato em G.I.P., h que analisar-se as conseqncias do teste da apnia sobre o FSE desses pacientes. O teste da apnia busca submeter o centro respiratrio ao estmulo intenso provocado pela hipercapnia severa. Procura-se fazer com que o dixido de carbono se acumule no sangue arterial, de forma que os nveis de presso parcial desse gs atinjam pelo menos 60-65 mmHg. Afirma-se que esses nveis especficos representariam um estmulo capaz de fazer com que, infalivelmente, estando com a vitalidade preservada, o centro respiratrio volte a movimentar o diafragma, ainda que transitria, parcial ou fragmentariamente. Evidentemente, no entanto, o centro respiratrio no pode responder a qualquer estmulo, por maior que seja a sua intensidade, se encontrar-se submetido a nveis
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FIGURA 1 Evoluo do fluxo sangneo enceflico ao longo de 2 dias de sobrevida em trs casos hipotticos de traumatismo cranioenceflico severo. De acordo com o conhecimento proporcionado pela penumbra isqumica salientam-se as manifestaes clnicas que ocorrem medida que o nvel circulatrio torna-se primeiramente inferior ao mnimo necessrio para manuteno das funes enceflicas dependentes da atividade sinptica (atividade do crtex cerebral e do tronco enceflico CTX & TrEn) e, a seguir, insuficiente para manuteno das funes secretoras do hipotlamo. Ao contrrio do que ocorre no caso 1, verifica-se (caso 2) que a situao de real irreversibilidade pode ser atingida somente aps o decurso de um perodo muito superior s 6 horas propostas como observao prognstica, consideradas suficientes para o anncio da morte enceflica, e que a irreversibilidade pode no vir a instalar-se (caso 3), havendo tempo suficiente, mesmo assim, para que, com os critrios diagnsticos de morte enceflica satisfeitos, os rgos vitais sejam retirados. circulatrios prprios da penumbra isqumica, ainda que nessa situao a vitalidade do tecido nervoso encontrase preservada, pela simples razo de que tambm sua funo dependente da atividade sinptica. O centro respiratrio somente poderia reassumir o controle diafragmtico se o teste da apnia paralelamente elevasse a presso de perfuso do tecido nervoso. No entanto, o efeito do teste sobre a presso de perfuso justamente o oposto, pois o teste pode tanto induzir aumento da presso intracraniana como reduo da presso arterial, levando ao colapso irreversvel da circulao intracraniana e, dessa forma, induzindo a leso irreversvel do encfalo, a qual deveria pretensamente apenas diagnosticar. Reconhecendo-se o dixido de carbono, como o mais eficiente modulador da vasomotricidade cerebral, verificou-se h longo tempo que a hipocarbia reduz, ao passo que a hipercarbia aumenta a presso intracraniana atravs da reduo e do aumento do calibre dos vasos sangneos intracranianos, respectivamente. A aplicao desses princpios tem feito com que se empregue a hiperventilao no tratamento dos pacientes com hipertenso intracraniana de forma a manter-se a presso parcial do dixido de carbono (PaCO2) um pouco abaixo dos valores normais (35-45 mmHg), especificamente entre 25 e 30 mmHg. Espera-se que, com essa moderada reduo da PaCO2, o volume de sangue intracraniano seja predominantemente reduzido em relao ao fluxo sangneo enceflico o qual viria de fato a elevar-se atravs da diminuio da presso intracraniana resultante dessa manobra45. Muito embora seja verdade que a vasculatura enceflica de pacientes com traumatismo craniano e elevada presso intracraniana no seja to sensvel s alteraes da PaCO 2 como so os vasos sangneos normais, alguma resposta persiste, mesmo em pacientes em coma profundo. Nesses pacientes, devido reduzida complacncia intracraniana, mesmo o menor aumento do volume sangneo cerebral pode resultar em severa piora da hipertenso intracraniana25,27,28. Muitssimo mais grave do que a exacerbao da hipertenso intracraniana determinada pelo teste da apnia, revela-se a hipotenso arterial induzida em cerca
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de 40% dos pacientes submetidos a esse procedimento 19 . Conforme se sabe h pelo menos 15 anos 24,27, a hipotenso arterial tem conseqncias catastrficas e irreversveis sobre pacientes portadores de hipertenso intracraniana, como, por exemplo, as vtimas de traumatismo craniano severo (condio que mais freqentemente leva ao diagnstico de morte enceflica no Brasil). Conforme dados levantados atravs do Traumatic Coma Data Bank, a simples ocorrncia de um episdio isolado de hipotenso (presso arterial sistlica < 90mmHg) pode elevar de 27% para 60% o percentual de pacientes com traumatismo craniano severo, que evoluem para a morte ou para o estado vegetativo persistente, elegendo-se por isso a preveno da hipotenso, dentre todas as medidas teraputicas voltadas para o benefcio desses pacientes, como a medida mais fundamental, e provavelmente a conduta que, de forma isolada, responde pelo sucesso dos mais modernos protocolos adotados nos melhores centros internacionais no manejo desses pacientes8,9. Ao contrrio dos indivduos normais e de alguns daqueles que apresentam hipertenso intracraniana secundria a outras causas, para os quais a presso de perfuso enceflica (calculada pela diferena entre a presso arterial mdia, que favorece o fluxo sangneo, e a presso intracraniana, que se ope a ele) necessria para sustentar o fluxo sangneo enceflico pode ser to baixa quanto 40 mmHg, os pacientes portadores de traumatismo craniano severo necessitam de nveis de presso de perfuso da ordem de 80 a 90 mmHg para sustentarem a circulao enceflica. Nesses casos mesmo redues moderadas e breves da presso de perfuso podem levar isquemia cerebral catastrfica e permanente, a qual no pode ser revertida nem mesmo com o restabelecimento imediato dos nveis pressricos normais ou induo de nveis supranormais de presso de perfuso 27. possvel que o colapso circulatrio d oportunidade ao estabelecimento de tenso superficial entre as faces luminais do endotlio. Os efeitos da hipotenso tornam-se ainda mais graves quando associados hipxia 8,9 , a qual tambm determinada pelo teste da apnia em cerca de 13% dos casos (PaO 2 < 70 mmHg), mesmo sendo o teste aplicado conforme as medidas preventivas preconizadas, como a hiperoxigenao prvia e a oxigenao passiva aplicada durante o procedimento4,19,31,34. Torna-se evidente, portanto, em virtude de os fundamentos bsicos do tratamento das vtimas de traumatismo craniano severo passam a ser contrariados pelos efeitos colaterais irreversveis do procedimento, que a aplicao do teste da apnia representa, indiscutivelmente, o abandono das prioridades direcionadas preservao da vida do paciente. Como o diagnstico de morte enceflica tem tido como nica utilidade o aumento da disponibilidade de rgos38, a sua aplicao sistemtica acarreta responsabilidades inegveis a quantos o preconizem ou adotem, que se tornam amplificadas pela associao dessas prticas doao presumida. A ocorrncia de hipotenso severa em 40% dos pacientes indica que, pelo menos, esse percentual pode ter a morte induzida por colapso irreversvel da circulao intracraniana, e no apenas diagnosticada pelo procedimento, tornando destituda de significado, a execuo subseqente de testes confirmatrios como a angiografia cerebral ou o EEG. A comparao da evoluo clnica dos casos submetidos ou no ao teste da apnia traz evidncias adicionais a essa assero. Em contraposio ao percentual de 7% dos pacientes que no evoluem para a parada cardaca quando no so submetidos ao teste, apesar de manterem-se em coma, apnia e ausncia dos reflexos ceflicos por 6 horas40, a execuo do teste da apnia eleva para 100% a ocorrncia posterior de morte por parada cardaca, sem no entanto, paradoxalmente, excluir qualquer paciente com o mesmo quadro clnico preliminar do diagnstico de morte enceflica13,18,19,33. Em outras palavras, como esse procedimento diagnstico no exclui a frao dos pacientes em coma que sem ele sobreviveriam, evidencia-se que de fato determina a morte em pelo menos 7% dos casos. Por outro lado, a percepo dos efeitos catastrficos da hipotenso sobre o FSE desses pacientes escancara ainda mais a incoerncia de afirmaes anedticas como Nenhum dentre esses pacientes vem a recuperar-se, freqentemente ouvidas em defesa dos critrios diagnsticos em uso corrente. Evidentemente a progresso da hipertenso intracraniana leva insuficincia hipotalmica. Assim, condies resultantes dessa insuficincia, como o diabete inspido, ao determinarem a deteriorao das condies hemodinmicas desses pacientes podem, da mesma forma como o teste da apnia, induzir colapso irreversvel da circulao intracraniana. Evidente se torna, portanto, que a perda da funo enceflica leva necrose do tecido nervoso, seqencialmente, ficando destituda de sentido a assero de que a perda da funo neurolgica demonstra morte. Portanto, esto morrendo, no mortos, e podem ser recuperados por uma abordagem teraputica que contemple de forma realstica as caractersticas fisiopatolgicas dessa situao, tal como se prope a seguir. Ademais, os defensores dessa afirmao anedtica, freqentemente complementam-na, dizendo Nenhum dentre esses pacientes vem a recuperarsequando os critrios diagnsticos so apropria-
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FLUXO SANGNEO ENFEFLICO
Hipotlamo
FIGURA 2 Efeito da induo de hipotermia moderada (33C) sobre o fluxo sangneo enceflico, interrompendo a evoluo natural (demonstrada na figura 1) dos casos 2 e 3, 16 horas aps o traumatismo craniano severo, conforme a metodologia aplicada por Metz et al., 1996 (ref. 26). Tal como ocorreria com o tratamento iniciado com 24 horas de sobrevida, notase que o caso n 1 (j manifestando apnia e perda dos reflexos ceflicos h cerca de 12 horas) no mais seria beneficiado pelo tratamento. Ao contrrio, os casos 2 e 3 teriam suas recuperaes viabilizada e antecipada, respectivamente, apesar de encontrarem-se com os mesmos sinais neurolgicos apresentados pelo caso 1 h 8 (caso 2) e 12 horas (caso 3), por ocasio do incio do resfriamento.
damente aplicados. Colocam-se assim na constrangedora posio de socorrerem-se do prprio teste da apnia, com todos os seus efeitos nocivos, para garantirem a irrecuperabilidade dos pacientes em coma. O estudo recentemente publicado por Schwab et al.37 em que os autores relatam os surpreendentes efeitos da hipotermia moderada (33C) induzida em pacientes portadores de edema cerebral grave e hipertenso intracraniana, evoluindo com aprofundamento progressivo do coma, extremamente pertinente para a questo da morte enceflica. Demonstra-se naquele estudo a imediata normalizao da presso intracraniana (ocorrendo concomitantemente ao processo de resfriamento, ainda antes de atingir-se a temperatura desejada) e, ao longo de poucas horas em que a temperatura mantida naquele nvel (33C), a dramtica involuo do edema cerebral, documentada em tomografias sucessivas. Evidencia-se assim que a hipotermia moderada, induzida nesses pacientes capaz de promover a imediata normalizao da presso de perfuso cerebral, constituindo-se, ao mesmo tempo, na nica medida teraputica at hoje reconhecida como capaz de fazer involuir o edema cerebral.
Em estudo recente, Metz et al. 26, submeteram 10 pacientes com traumatismo craniano severo (caracterizado por um nvel de coma inferior a 8 na escala de Glasgow; na realidade, sete dentre os 10 pacientes encontravam-se no nvel 3, e 6 pacientes apresentavam supresso da reao pupilar luz, por ocasio da admisso hospitalar) hipotermia moderada (33C) por 24 horas, iniciando o resfriamento aps o decurso de uma mdia de 16 horas a partir da ocorrncia do acidente causador. Como passaram-se 16 horas em mdia entre a admisso hospitalar e o incio do resfriamento, possvel que ao longo desse perodo o estado neurolgico de pelo menos alguns desses pacientes tivesse mesmo progredido no sentido de uma piora mais acentuada, vindo a ocorrer perda dos demais reflexos ceflicos. Mesmo nessas condies, o tratamento determinou boa recuperao (definida pela capacidade de reassumir, aps o decurso de 6 meses, as atividades desempenhadas anteriormente ao acidente correspondendo ao ndice 5 da escala de recuperao de Glasgow), em 7 pacientes (projetando-se um percentual de 70%). O percentual de boa recuperao projetado contrasta drasticamente com os pobres 7% verificados em pacientes nesse mesmo
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estado, submetidos ao tratamento convencional, conforme dados originrios do Traumatic Coma Data Bank 15 , ilustrado de forma eloqente o altssimo potencial teraputico propiciado pelo tratamento hipotrmico nesses casos. Esses resultados, analisados sob o efeito redutor imediato da hipotermia na presso intracraniana e no edema enceflico37, permite ilustrarse o comportamento hipottico do FSE durante o tratamento (figura 2). Alm da hipotermia, a tromblise intra-arterial deve ser considerada em casos graves de obstruo da artria basilar, que se apresentam em coma e dependentes da ventilao mecnica. Contrariando a evoluo natural desses casos, que parecem cursar invariavelmente para a morte 44 , a tromblise pode salvar-lhes a vida, devolvendo-os sociedade como cidados teis. No Congresso da Academia Americana de Neurologia, ocorrido em abril de 1997 em Boston, Koberda et al.23 relataram o caso de um paciente que, depois de permanecer em coma profundo, dependendo de ventilao mecnica e com ausncia de todos os reflexos ceflicos por 6 horas, com ocluso da artria basilar documentada angiograficamente, teve a recirculao daquele vaso restaurada pela administrao intra-arterial de uroquinase, vindo a recuperar-se a ponto de voltar a andar e viver independentemente em sua residncia. Certamente, no se pode classificar como uma atitude sensata a aplicao do teste da apnia nesses casos, j que o agravamento da hipertenso intracraniana secundrio hipercarbia e a eventual ocorrncia de hipotenso arterial poderiam selar definitivamente a morte por levarem ao colapso a circulao vertebrobasilar previamente apenas em parte reduzida, ou seja, mergulhada em um estado de Penumbra Isqumica Regional (R.I.P.). protetor da hipotermia favorece a primeira hiptese, sem excluir a segunda. A Harvard Ad Hoc Committee aparentemente negligenciou a primeira opo por manter a ateno predominante ou exclusivamente voltada para as necessidades dos transplantes de rgos, o que contribuiu para um atraso de 30 anos no reconhecimento do potencial teraputico da hipotermia nessa situao. A inativao reversvel da funo sinptica claramente uma resposta intrnseca do tecido nervoso a nveis circulatrios situados entre 35 e 10-15 ml.100g1.min-1, no podendo ser considerada um atributo exclusivo da zona mais externa da isquemia focal. Ademais, no h como imaginar-se que o fluxo sangneo cerebral, sob a constrio da hipertenso intracraniana secundria ao edema, possa reduzir-se a valores determinantes da despolarizao terminal das clulas nervosas sem atravessar a faixa prpria da zona de penumbra. A lenta evoluo do edema cerebral, por outro lado, quase certo que pacientes presumivelmente portadores de morte enceflica permaneam por longo tempo nesse estado, sendo passveis de recuperao pela adoo de medidas teraputicas como a hipotermia. Uma situao similar pode ocorrer em nvel regional, por obstruo parcial da artria basilar, sendo comparavelmente revertida pela administrao intra-arterial de agentes trombolticos. Muito embora possa-se aventar que so medidas teraputicas agressivas ou arriscadas, no h justificativa tica para que no sejam implementadas. Ao contrrio, a sua substituio por testes diagnsticos, destinados a identificar a morte, pode fazer no mnimo com que se perca a janela teraputica em que essas medidas seriam efetivas, ou mesmo induzir ativamente o estado de irreversibilidade. Constituindo-se em uma matria tica de importncia mxima, a retirada de rgos transplantveis deve requerer tanto a exausto dos recursos teraputicos como a inquestionabilidade diagnstica, requisitos que se encontram atropelados pelos procedimentos correntes. Para maior segurana dos critrios diagnsticos de morte enceflica, a identificao de uma causa conhecida tem sido aconselhada 42. Porm o progresso neurocientfico tem demonstrado que situaes previamente consideradas como causas conhecidas de morte so com freqncia consideradas erroneamente como tais. Por exemplo, em 1981, um postulado falso de que o tecido nervoso encontrar-se-ia irreversivelmente lesado aps 3 a 5 minutos sem suprimento sangneo levou a Presidents commission a anunciar: A completa cessao da circulao do crebro adulto normotrmico incompatvel com a sobrevida. A documentao desse tempo de parada
CONSIDERAES FINAIS
Devido caracterizao da hipotermia como o mais poderoso agente neuroprotetor at o momento identificado2,6,12, as circunstncias, que levaram escolha da hipotermia como critrio de excluso do diagnstico de morte enceflica por Beecher et al. em 1968 3 , merecem uma anlise atenta. A hipotermia pode resultar de exposio a baixas temperaturas ambientais das vtimas de trauma craniano em coma, antes de serem resgatadas do local do acidente. Obviamente, a recuperao pode ocorrer devido ao efeito teraputico da hipotermia, ou porque pode levar depresso das funes neurolgicas, mimetizando quadros mais graves de comprometimento enceflico. O forte efeito neuro-
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circulatria por si s evidncia da morte de todo o encfalo. Contrariando essa afirmativa, no entanto, estudos destinados a caracterizar o fenmeno da penumbra isqumica demonstraram que o tecido nervoso somente atinge o estado de irreversibilidade sob temperatura normal aps o decurso de cerca de 1 hora ou mais em despolarizao terminal 14. Ademais a hipotermia moderada induzida vrias horas aps dez minutos de isquemia global, desde que no seguida de hipertermia, revelou-se capaz de reduzir marcadamente a morte neuronal em todas as estruturas prosenceflicas estudadas10,11. Claramente, o point of no return tem sido repetidamente deslocado para mais alm durante as ltimas duas dcadas tanto por estudos clnicos como experimentais. O desenvolvimento da neurocincia aplicada s necessidades clnicas, bem como a demanda pela prtica mdica fundamentada em evidncias cientficas deixam pouco espao para a identificao da morte enceflica segundo a mecnica prpria de prognstico. No h mais espao para fundamentaes anedticas como O diagnstico de morte enceflica clnico 42 . Mais do que nunca, o diagnstico de morte enceflica necessita enquadrar-se s demandas da tica e do desenvolvimento neurocientfico, devendo ser honestamente abandonado a sustentar-se sobre inverdades e sobre condutas que ferem os princpios mais bsicos da conduta mdica.
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Suporte financeiro
FAPESP, PRONEX e CNPq
SUMMARY
Bain Death The first part of this text provides a brief historical overview of the literature data concerned with the criticism that has been addressed to the 30-year old clinical diagnosis of brain death, often omitted or neglected in most reviews on this subject. In the second part the author discusses the implications of the concept of ischemic penumbra for validation of diagnostic criteria of brain death. Novel pathophysiologic concepts are proposed, identified as Global and Regional Ischemic Penumbra. According to such hypothesis, all neurologic functions currently evaluated (consciousness, respiratory control and cephalic reflexes) are unquestionably dependent on synaptic activity, which is characteristically suppressed within the circulatory range of ischemic penumbra. As such levels of blood flow may be gobally or regionally sustained as a consequence of sub-maximally increased intracranial hypertension or partial occlusion of the basilar artery, respectively, an unknown percentage of patients in coma, apnea and cephalic areflexia may not have brain damage irreversibly established. In such patients, severe arterial hypotension and hypercarbia-induced raise of intracranial pressure both associated with apnea testing, may induce irreversible collapse of intracranial vessels. The therapeutic value of intra-arterial thrombolysis and moderate hypothermia as ethical and efficient alternatives to apnea testing is discussed.
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KEY WORDS
Brain death, ischemic penumbra, ischemia, intracranial hyper tension, hypothermia, thrombolysis.
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Endereo para correspondncia: Cicero Galli Coimbra Laboratrio de Neurologia Experimental Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Rua Botucatu, 862 Ed. Leal Prado CEP 04023-900 So Paulo (SP)
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ARTIGO
Distrbios do Sono, Epilepsia e Indicaes para o Registro Polissonogrfico Reviso

Marly de Albuquerque*, Jos Osmar Cardeal**, Carlos Jos Reis de Campos***
RESUMO
Existe muita confuso e superposio entre os distrbios do sono e as epilepsias, que variam de eventos fisiolgicos a hipersonia, insnia e parassonias. O uso de registros polissonogrficos sob monitorizao audiovisual tem possibilitado a caracterizao de novos fenmenos e entidades nosolgicas, com melhora acentuada das abordagens diagnsticas. Este trabalho um guia clnico e reviso da literatura do uso da polissonografia (PSG) para o diagnstico dos distrbios do sono e epilepsia. Tambm revisamos a distribuio circadiana das cr ises e os efeitos recprocos das cr ises epilpticas e do sono. O exame polissonogrfico pode ser indicado para: pacientes com parassonia ou com crises epilpticas sono-relacionadas que no respondem teraputica convencional; para o diagnstico das interrupes do sono que possam estar relacionadas s crises epilpticas e quando existe suspeita clnica de ocorrncia de movimentos peridicos das pernas no sono.
ASPECTOS GERAIS
A pesquisa moderna do sono comeou quando Loomis et al.28 descreveram diversos padres de atividade eltrica cerebral no decorrer do sono noturno. Entretanto, foi s a partir da descrio dos movimentos oculares rpidos do sono4 e sua possvel relao com os sonhos, que a comunidade cientfica despertou para a implicao dos trabalhos de Loomis28. Em 1957 Dement & Kleitman19 propuseram uma srie de critrios para o estabelecimento dos padres eletrencefalogrficos do sono e, embora alguns desses critrios tenham sofrido algumas modificaes, constituem, em essncia, a base para a classificao e contagem dos estgios ou fases do sono 42. Com base nesses trabalhos podemos dizer que o sono classificado, do ponto de vista eletrofisiolgico, em quatro estgios ou fases. A enumerao progressiva desses estgios corresponde profundidade relativa do sono, de modo que o estgio 4 representa um perodo de sono mais profundo que o do estgio 1; portanto, torna-se progressivamente mais difcil acordar um indivduo quando o eletrencefalograma (EEG) mostra padres correspondentes a estgios numericamente mais elevados. Entretanto, quando o EEG mostra padres semelhantes ao estgio 1 e acompanha-se de movimentos oculares rpidos, h a necessidade de estmulos ainda mais intensos para despertar o indivduo. Como o estgio 1 considerado o de sono mais superficial, a sua associao com os movimentos oculares foi denominado de sono paradoxal ou sono REM (Rapid Eye Movements). O estgio 1 caracterizado por ritmos de baixa voltagem e freqncia varivel, predominando a faixa inferior a 8 Hz, ausncia de complexos K e presena de movimentos oculares lentos. Nos perodos finais desse estgio costumam aparecer as ondas agudas do vrtex, freqentemente associadas a ritmos de baixa amplitude e de elevada voltagem. No estgio 2 observamos os fusos de sono e complexos K. Ocorre presena de ritmos lentos, com freqncia inferior a 2 Hz, com amplitude superior a
UNITERMOS
Epilepsias, distrbios do sono, sono REM, sono lento, polissonografia.
Prof. Adjunto Disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina Universidade de Mogi das Cruzes (FMUMC). ** Prof. Adjunto-Doutor da Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). *** Prof. Adjunto-Doutor da Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocir urgia e Chefe do Setor de Investigao e Tratamento das Epilepsias (SITE) Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
ALBUQUERQUE, M.; CARDEAL, J.O. & CAMPOS, C.J.R. - Distrbios do Sono, Epilepsia e Indicaes para o Registro Polissonogrfico Reviso
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75 microvolts, mesclados a ritmos rpidos, na faixa de 15 a 30 Hz. O estgio 3 definido por um registro que, em determinado perodo de tempo (20% a 50%), ocupado por ondas com freqncia inferior a 2 Hz e com amplitude superior a 75 microvolts. Os fusos de sono podem ou no estar presentes. O estgio 4 caracteriza-se pela presena de ondas com freqncia inferior a 2 Hz e com amplitude acima de 75 microvolts em mais de 50% de um determinado perodo de registro. Os surtos de ritmos rpidos e de amplitude mais baixa raramente persistem mais que alguns segundos, ao contrrio do que observado no estgio 3. Os fusos de sono podem ou no estar presentes. No sono REM observamos o aparecimento concomitante de ritmos de freqncia varivel no EEG, usualmente de 2 a 6 Hz, de baixa voltagem e com ocorrncia de movimentos oculares rpidos e episdicos. O padro eletrencefalogrfico semelhante ao estgio 1, exceto pelo fato de que ondas agudas do vrtex no so proeminentes no sono REM. So freqentemente encontradas, em reas frontais e no vrtex, ondas de aspecto serrilhado concomitantes aos surtos de movimentos oculares e ocorre diminuio da atividade eltrica muscular. O sono inicia-se no estgio 1 e progride atravs dos trs estgios restantes, alcanando o estgio de sono profundo aps 30 a 45 minutos. O reaparecimento do estgio 2 usualmente anuncia o aparecimento do sono REM, que geralmente ocorre aps 90 ou 100 minutos do incio do sono. Aps o primeiro perodo REM, os intervalos entre fases REM sucessivas tendem a diminuir, enquanto a durao de cada fase REM tende a aumentar. Os estgios de sono profundo (fases 3 e 4) predominam na primeira metade do sono, enquanto o estgio 2 e sono REM, na segunda metade 52. Durante uma noite tpica de sono, um indivduo normal alterna perodos de sono lento com o paradoxal, ocorrendo as fases REM a intervalos regulares, 3 a 5 vezes cada noite. O adulto normal, na faixa dos 20 aos 60 anos, permanece cerca de 4% a 5% do sono noturno no estgio 1, 45% a 55% no estgio 2, 4% a 6% no estgio 3, 12% a 15% no estgio 4 e 20% a 25% na fase REM21,38. A polissonografia (PSG) e a medicina do sono iniciaram-se no final da dcada de 50 e evoluram juntas, sendo seu incio precipitado pela descoberta e caracterizao do sono paradoxal e das apnias do sono e, nas pesquisas que se seguiram, a PSG foi um instrumento essencial para a investigao do sono e seus distrbios e acabou tornando-se um procedimento padro na prtica clnica. A polissonografia o registro de mltiplos parmetros fisiolgicos durante o sono e sua anlise deve ser iniciada pela interpretao dos vrios estgios do sono. Cada estgio do sono deve ser expresso como uma porcentagem do tempo total de sono. Essa expresso, como referimos, sofre grande variao em indivduos normais. A durao dos diferentes estgios tambm modifica-se nas diferentes dcadas da vida, sendo comum que indivduos idosos no apresentem os estgios 3 e 4 do sono lento. As porcentagens dos estgios 1 e 2 aumentam gradualmente ao longo da vida e o sono REM, que ocupa cerca de 50% do sono total nos neonatos, diminui para cerca de 20% com o aumento da idade. Alm das contribuies de cada estgio para o tempo total de sono, a latncia do sono e a latncia para o incio do sono REM so medidas muito importantes, podendo ser diagnsticas em algumas situaes clnicas, como por exemplo a narcolepsia. A eficincia do sono determinada pela relao entre o tempo total de sono e o tempo na cama. Alm do tempo total de sono e de seus vrios estgios, outra medida importante a da freqncia de despertares, por estarem relacionados sonolncia diurna21. Tradicionalmente os estudos clnicos usam montagens de registro que incluem o eletrencefalograma (EEG), eletroculograma (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), oximetria, esforo respiratrio e fluxo areo. No final da dcada de 70, quando a monitorizao audiovisual se somou aos registros polissonogrficos, conseguiu-se fazer melhor o diagnstico diferencial entre os diferentes distrbios do sono e entre os distrbios do sono e as crises epilpticas que se manifestam exclusiva ou predominantemente durante o sono 35. importante salientar que os objetivos do estudo polissonogrfico devem ser definidos antes da chegada do paciente ao laboratrio de sono e, dependendo do propsito do estudo, o registro e intervenes devem ser planejados de acordo com as queixas do paciente. Este deve chegar para estudos de noite total e s deve ir para a cama em seu horrio habitual de dormir. As impresses do paciente relativas ao sono devem ser anotadas para posterior correlao eletroclnica. De acordo com a Comisso Americana de Pesquisa nos Distrbios do Sono2,3, os distrbios do sono afetam aproximadamente 40.000.000 de pessoas nos Estados Unidos. Esses distrbios podem causar sonolncia diurna, diminuir a qualidade de vida e implicar em risco para os pacientes. O diagnstico acurado desses distrbios muito importante do ponto de vista social e econmico.
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EPILEPSIAS E SONO
A epilepsia um distrbio comum e afeta aproximadamente 1% da populao 9. As crises epilpticas e as epilepsias podem ser classificadas de diferentes modos e, freqentemente, requerem abordagens especficas para o diagnstico e tratamento adequados. Em cerca de 15% a 20% dos pacientes epilpticos, as crises ocorrem preferencial ou exclusivamente no sono, caracterizando a epilepsia sono-relacionada 22, e muitos pacientes com comportamentos paroxsticos noturnos de difcil diagnstico (aproximadamente 50%), so diagnosticados posteriormente como portadores de epilepsia sono-relacionada3. A epilepsia sono-relacionada uma condio heterognea e as anormalidades EEG aumentam durante o sono em muitos subtipos de epilepsia33,50 e, exceto pela predominncia de crises nos perodos usuais de sonolncia, no existem caractersticas biolgicas distintas da epilepsia sono-relacionada que a distingam das sndromes epilpticas com crises que ocorrem durante a viglia, ou que requeiram tcnicas diagnsticas especializadas ou tipos particulares de tratamento medicamentoso. As relaes entre sono e epilepsia so recprocas, pois o sono pode facilitar o aparecimento de crises epilpticas e a produo de descargas epilpticas no EEG, ao mesmo tempo que crises epilpticas podem determinar modificaes nos padres de sono16,48. Alm disso, a durao do sono importante para o controle das crises epilpticas, o que evidenciado pelo aparecimento de crises ou pela ocorrncia de descargas epilpticas no EEG aps privao do sono5,16. Aps a descoberta do sono REM e a introduo de registros poligrficos de sono noturno total, o interesse pelo estudo das crises epilpticas que ocorrem durante o sono aumentou consideravelmente 10,11,12,17,18,34,43,62, sendo observado as seguintes condies. 1. O sono lento, no-REM (NREM), facilita descargas focais e generalizadas no EEG e tambm as crises generalizadas. 2. O sono REM previne o paroxismo epilptico eletrencefalogrfico e as convulses generalizadas mas, por outro lado, evidencia as descargas focais e pode facilitar a ocorrncia das crises parciais, particularmente as de origem nos lobos temporais. A excitabilidade cortical est aumentada durante algumas fases do sono, podendo exercer efeitos facilitadores sobre os mecanismos bsicos da epileptognese (Dahl & Dam, 1985) e, como vimos, tanto o sono REM quanto o NREM tm diferentes efeitos sobre as descargas generalizadas e focais40. Vrios trabalhos mostram que a organizao do sono normal nos pacientes epilpticos27,34,37 e, embora tenha sido observada reduo da durao dos estgios profundos do sono em pacientes com crises parciais de origem no lobo temporal 27 , devemos lembrar que indivduos com crises muito freqentes so tratados com maior quantidade e variedade de drogas antiepilpticas (DAE), o que costuma levar reduo da durao dos estgios 3 e 4 do sono lento24. Existem estudos mostrando que crises epilpticas alteram a arquitetura do sono, mas a proporo geral dos vrios estgios pouco afetada. A durao do sono REM tem sido relatada como normal ou diminuda, assim como em pessoas normais. Por outro lado, o REM pode estar diminudo apenas em noites nas quais ocorram crises45. Bazil e Walczak 8 relatam que 25% das crises epilpticas ocorrem na fase 1, 54%, na fase 2, 3%, no sono REM e 13% nas fases 3 e 4. Esses autores tambm relatam que as crises epilpticas parciais, principalmente as com origem nos lobos temporais, generalizam-se com mais freqncia em sono do que em viglia. A durao mdia das crises epilpticas durante o sono parece ser praticamente igual durao das que ocorrem em viglia. O sono parece no afetar a durao das crises parciais com generalizao subseqente; entretanto, as crises parciais sem generalizao costumam ser mais curtas em sono que em viglia. As crises parciais complexas com origem no lobo frontal ocorrem mais durante o sono que as de origem no lobo temporal. No existem diferenas entre o nmero de crises nos diferentes estgios de sono, quando comparamos crises epilpticas de origem em lobos frontal e temporal8. De um ponto de vista comportamental interessante notar que mesmo as crises epilpticas de origem frontal mais curtas esto associadas com comportamentos estereotipados e com movimentos distnicos e coreoatetsicos. Essas estereotipias so muito sugestivas de origem epilptica, mesmo quando no observamos descargas epilpticas crticas ou intercrticas nos EEG de rotina. Os registros de EEG prolongados com o uso de eletrodos especiais (zigomticos e esfenoidais) podem evidenciar anormalidades do tipo epileptiforme. As crises com origem nos lobos frontais geralmente iniciam-se na infncia e tendem a persistir na vida adulta, sendo que as DAE, especialmente a carbamazepina e oxcarbazepina, podem ser efetivas em alguns casos, sendo a maioria refratria aos tratamentos usuais36. Existem evidncias de que as estruturas do tronco cerebral (incluindo o sistema reticular ativador ascendente) e do tlamo estejam diretamente envolvidas na hipersincronizao secundria vista no sono e nas descargas sncronas das crises generalizadas. Isso fala em favor de
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as alteraes eletroqumicas responsveis pela hipersincronia sono-relacionada tambm facilitarem a propagao das crises47. Tem sido geralmente aceito que as descargas epileptiformes intercrticas (parciais ou generalizadas) aumentam durante o sono NREM, enquanto o sono REM suprime as descargas epileptiformes generalizadas e tm efeitos variveis nas descargas focais44,47. Em muitos indivduos, tanto o sono como a sua privao podem agir como fatores desencadeantes de crises epilpticas41 e, por outro lado, as sndromes epilpticas podem afetar o ciclo sono-viglia26. A fase NREM do sono pode facilitar a ocorrncia de descargas epilpticas e desencadear crises, enquanto a fase REM um estado de proteo relativa contra a ocorrncia de crises epilpticas47. Muitos pacientes sob tratamento antiepilptico queixam-se de sonolncia diurna, sendo este fato freqentemente atribudo a efeito adverso da medicao, mas existem estudos sugerindo que a maioria das DAE no levam necessariamente sonolncia39. As crises epilpticas podem ocorrer mais freqentemente durante o sono, sendo que em muitos indivduos as crises ocorrem exclusivamente durante o sono, o que aumenta a dificuldade para o diagnstico diferencial com os distrbios primrios do sono 51. O status epilepticus eletrogrfico do sono caracteriza-se pela atividade contnua por complexos pontaonda durante o sono NREM, que desaparecem ou se tornam raras ou focais durante a viglia e o sono REM, sendo observado em crianas que usualmente tm histria de epilepsia ou encefalopatia25. Em concluso, podemos dizer que muitos distrbios do sono podem ser confundidos com crises epilpticas e vice-versa. Hipersonia, insnia e parassonias podem ser resultantes das crises; alm disso, os distrbios do sono podem piorar uma epilepsia coexistente. A PSG auxilia o dignstico das parassonias e das epilepsias sono-relacionadas, se ocorrerem crises durante o estudo eletrofisiolgico, mas como os eventos podem no ocorrer todas as noites, a falta de registro no ajuda o clnico afirmar ou excluir um diagnstico. As crises epilpticas com origem nos lobos frontais ocorrem tambm durante o sono NREM e, s vezes, so confundidas com as parassonias. Estudos PSG retrospectivos de pacientes com despertares noturnos de etiologia incerta mostram a necessidade da utilizao concomitante de vdeo-EEG e de montagens EEG expandidas para o diagnstico correto, pois, dos casos selecionados, todos com registros compatveis com epilepsia, 41% apresentaram manifestaes motoras minor e 59% apresentaram manifestaes motoras intensas1. Algumas vezes a distino das parassonias com as epilepsias sono-relacionadas um problema clnico de difcil soluo; entretanto, tcnicas polissonogrficas adequadas podem ser confiveis para a caracterizao das crises, entre elas a utilizao de montagens bilaterais expandidas, alm dos 3 canais comumente utilizados na PSG para o estagiamento do sono. Um segundo ponto importante na utilizao da associao da PSG e vdeoEEG a deteco de crises sutis e crises parciais simples. O registro deve ser realizado por um tcnico capaz de avaliar a responsividade do paciente. A velocidade do registro deve ser suficiente para detectar a presena de complexos ponta-onda e eventos eletrencefalogrficos que sinalizem crises ou atividade paroxstica intercrtica.
Distonia paroxstica noturna

No final dos anos 70, quando o vdeo-EEG somouse aos registros polissonogrficos, observou-se muitos indivduos com suspeita de terror noturno ou de sonambulismo, com crises motoras bizarras e estereotipadas, que diferiam das parassonias clssicas. Como os registros EEG crticos e intercrticos eram normais, no foi possvel o diagnstico de epilepsia sonorelacionada e, no incio da dcada de 80, essas crises passaram a ser chamadas de distonia paroxstica noturna 29 . Do ponto de vista comportamental, importante assinalar que esses quadros clnicos esto associados a comportamentos estereotipados e com movimentos distnicos ou coreoatetsicos.
DISTRBIOS DO SONO
As parassonias so fenmenos que ocorrem durante o sono. As mais comuns so: sonambulismo, bruxismo (ranger dos dentes), terror noturno, distrbio comportamental do sono REM e sndrome das pernas inquietas. Esses eventos muitas vezes so danosos para os pacientes e outros, levando alterao do ciclo sonoviglia e da rotina familiar, podendo aparecer durante as diferentes fases do sono. As mioclonias noturnas e os movimentos peridicos das pernas geralmente ocorrem durante o sono superficial e podem ser considerados como acompanhamentos motores das flutuaes cclicas da excitabilidade, tpicas dos estgios 1 e 2.
Narcolepsia
A narcolepsia um distrbio neurolgico caracterizado predominantemente por anormalidades do sono REM, algumas anormalidades do sono NREM e presena de
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excessiva sonolncia diurna. O quadro clssico inclui: hipersonolncia, cataplexia, paralisia do sono e alucinaes hipnaggicas23. A PSG geralmente mostra padres de sono fragmentado e curta latncia para o sono REM13. A narcolepsia tem sido diagnosticada mais freqentemente em adultos, mas pode se iniciar na infncia. As crianas podem apresentar crises irresistveis de sono, chamadas de microssono REM, com estado confusional e automatismos, constituindo a chamada sndrome do comportamento automtico da narcolepsia23, podendo ser confundidas com crises epilpticas (parciais complexas, generalizadas tipo ausncia ou mesmo status epilepticus no convulsivo). MN so acompanhadas por sinais eletrencefalogrficos, vegetativos e motores de ativao, que caracterizam o sono leve, denominado de padro cclico alternativo 49, e talvez seja o nico achado motor de despertar peridico que afeta o SNC, do crtex cerebral medula espinhal durante o sono leve. provavelmente decorrente de descargas excitatrias supra-espinhais, que correspondem ao complexo K. O clonazepam tem-se mostrado efetivo, tanto nas mioclonias noturnas quanto nos movimentos peridicos das pernas no sono, nas doses de 0,5 a 2 mg/noite35.
SUMMARY
Sleep Disorders, Epilepsy and Polysomnography A Review There is extensive overlap and confusion between sleep disorders and epilepsy ranging from normal events to hypersomnia, insomnia and parasomnia. The use of polysomnographic recordings performed under audiovisual monitoring, new phenomena and nosological entities have been characterized, with dramatic improvements in the accuracy of diagnostic approaches. This paper is a clinical guide and a review of the literature of the use of polysomnography (PSG) in the diagnosis of sleep disorders and epilepsy. PSG may be indicated for patients with presumed parasomnia or sleep-related epilepsy that does not respond to conventional therapy, in the diagnosis of paroxysmal epileptic arousals or other sleep disruptions thought to be seizurerelated, or when there is a strong clinical suspicion of periodic limb movement disorder. We also revised the effects of epileptic seizures on sleep stages, the circadian distribution of seizures and their tendency on disrupt sleep.
Distrbios comportamentais do sono REM

Os distrbios comportamentais do sono REM (REM Behaviour Disorders RBD) caracterizam-se por episdios paroxsticos de intensa atividade motora ou verbal durante o sono REM, sem a presena da atonia muscular32,46. Os episdios aparecem aproximadamente uma hora aps o adormecer, coincidindo com o sono REM, e ocorrem intermitentemente durante a noite, sendo mais intensos nas primeiras horas da manh e acompanhados da lembrana de sonhos vvidos e assustadores. As manifestaes clnicas variam de tremores e abalos musculares at atividades motoras e verbais complexas e organizadas, sendo que essas manifestaes podem ser violentas e levar a leses fsicas do paciente e do cnjuge. A PSG fundamental para o diagnstico32,46. Os RBD ocorrem mais freqentemente em homens, podendo ser idiopticos ou estar associados a muitas doenas neurodegenerativas (Parkinson, Shy-Dragger, atrofia olivopontocerebelar, demncia), alm de encefalopatia isqumica, esclerose mltipla, astrocitoma de tronco cerebral, Guillain-Barr e narcolepsia46. Esses distrbios respondem bem ao uso de clonazepam (0,5 a 2 mg/noite), tanto nos casos idiopticos quanto sintomticos. Tem sido sugerida a associao de RBD com a atrofia de mltiplos sistemas35.
KEY WORDS
Epilepsy, sleep disorders, REM sleep, slow-wave sleep, polysomnography.
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Mioclonias noturnas e movimentos peridicos das pernas no sono

As mioclonias noturnas (MN) foram documentadas pela primeira vez poligraficamente na sndrome das pernas inquietas 31 , tendo sido descritas depois em doenas crnicas do SNC30 e em indivduos idosos sem comprometimento neurolgico 14 . MN acometem os msculos flexores das pernas e ps, ocorrem periodicamente no sono leve a cada 20 ou 30 segundos e coincidem com complexos K peridicos.
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Endereo para correspondncia: Universidade Federal de So Paulo EPM Rua Pedro de Toledo, 655 Vila Clementino CEP 04039-030 So Paulo (SP) E-mail: cjcamp@ibm.net
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ARTIGO
Astrocitomas Difusos de Baixo Grau de Malignidade

Suzana Maria Fleury Malheiros*, Joo Norberto Stvale**, Cllia Maria Ribeiro Franco***, Fernando Menezes Braga****, Alberto Alain Gabbai*****
RESUMO
Os autores apresentam uma reviso sobre astrocitomas de baixo grau de malignidade (Grau II OMS), ressaltando, particularmente, os aspectos controversos em relao ao tratamento desses tumores.
UNITERMOS
Astrocitoma, glioma, radioterapia.
Os chamados gliomas de baixo grau correspondem de 10 a 20% dos tumores primrios do SNC em adultos20. Esse grupo inclui astrocitomas (mais freqentes), oligodendrogliomas, gliomas mistos (oligoastrocitomas), alm de variantes menos comuns de astrocitomas, como o astrocitoma piloctico, o xantoastrocitma pleomrfico e o astrocitoma subependimrio de clulas gigantes28. So tumores que acometem com mais freqncia crianas e adultos jovens14, com idade mediana de 37,3 anos na poca da apresentao (variao em casos extremos de 7 meses a 78 anos)35, e predomnio no sexo masculino15. Embora englobados na classificao como gliomas de baixo grau, sabese que os astrocitomas, oligodendrogliomas e oligoastrocitomas apresentam caractersticas clnicas, comportamento biolgico, resposta a tratamento e prognstico diferentes. Mesmo entre o grupo especfico dos astrocitomas, a incluso de tumores com comportamento biolgico e prognsticos bastante diversos, como o astrocitoma piloctico15, xantoastrocitma pleomrfico e astrocitoma subependimrio de clulas gigantes23, torna esse grupo muito heterogneo. Portanto, nesta reviso optamos por discutir, especificamente, as caractersticas dos astrocitomas difusos grau II (Organizao Mundial da Sade OMS) e as grandes controvrsias que envolvem a conduta nos pacientes com este diagnstico.
PATOLOGIA
Os astrocitomas difusos de baixo grau de malignidade so tambm chamados simplesmente de astrocitomas14, e correspondem aos chamados astrocitomas grau II pela OMS14, ou astrocitomas grau I e II pela classificao de St. Anne-Mayo7. So tumores celulares, heterogneos, geralmente pouco delimitados e infiltrativos, que apresentam pleomorfismo nuclear, sem sinais de anaplasia (mitoses, proliferao endotelial e necrose) e podem ocorrer em qualquer parte do SNC15. O aumento de celularidade pode ser discreto, simulando um processo de gliose reacional, o que pode dificultar o diagnstico do patologista: a presena
Chefe do Setor de Neuro-oncologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. ** Prof. Adjunto da Disciplina de Patologia Cirrgica da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. *** Ps-graduanda da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. **** Prof. Titular da Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. *****Prof. Titular da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP.
MALHEIROS, S.M.F.; STVALE, J.N.; FRANCO, C.M.R.; BRAGA, F.M. & GABBAI, A.A. Astrocitomas Difusos de Baixo Grau de Malignidade
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de microcistos, citoplasma escasso e cromatina mais espessa so caractersticas teis para o diagnstico diferencial 3,15 . Podem ser encontradas microcalcificaes em 15% dos casos3. Os astrocitomas grau II originam-se a partir de precursores astrcitos tipo 1 ou clulas da linhagem O2A. Provavelmente mutaes do p53 e perda da heterozigose do cromossomo 17p sejam passos importantes para a gnese desses tumores20. Astrcitos protoplasmticos so encontrados com freqncia no crtex e ncleos da base, enquanto os astrcitos fibrilares so mais encontrados na substncia branca, prximos a estruturas vasculares. A distino entre astrocitomas fibrilares (mais freqentes) e os protoplasmticos feita com base na presena de fibrilas neurogliais, associadas com os astrocitomas fibrilares. Ambos so difusos e infiltrativos, expressando protena glial fibrilar acdica (GFAP) na imunohistoqumica 3. Astrocitomas gemistocticos so mais raros e mais corticais. Contm clulas com material hialino responsvel por sua aparncia globosa. Embora considerados como astrocitomas grau II, esses tumores podem comportar-se de forma mais agressiva, com maior propenso a evoluir para tumores anaplsicos (astrocitoma anaplsico e glioblastoma multiforme)14,16,20,28. Apesar de as caractersticas histolgicas sugerirem crescimento lento e longa sobrevida, os astrocitomas grau II no devem ser chamados de benignos devido sua localizao, natureza infiltrativa, morbidade e risco de evoluo para graus mais malignos3,14,15,20,34,35. Na maioria das vezes, eles sero os responsveis pela morte dos pacientes afetados 3,18. de contraste35. Na ressonncia magntica (RM), a qual fornece mais detalhes anatmicos e melhor definio da extenso do tumor, costumam apresentar hipossinal em T1 e hipersinal em T2 e DP, muitas vezes com aspecto infiltrativo e geralmente sem realce. Embora a presena de realce aps contraste indique, na maioria das vezes, a possibilidade de tumores anaplsicos, cerca de 20% dos astrocitomas de baixo grau podem apresentar realces 25,27 . importante ressaltar, por outro lado, a existncia de astrocitomas anaplsicos apresentarem aspecto semelhante aos astrocitomas grau II nos exames de imagem, no realando aps contraste1,5,11,17. Raramente, pode haver dificuldade em se diferenciar o quadro de gliose, encefalite, doena desmielinizante ou quadro vascular, especialmente na tomografia de crnio, sendo, nestes casos, necessria a confirmao anatomopatolgica para o diagnstico.
TRATAMENTO
A conduta nos astrocitomas grau II ainda um dos assuntos mais controversos em neuro-oncologia. Os tratamentos disponveis no so curativos, embora possam proporcionar melhora dos sintomas e da qualidade de vida, e visam prolongar a sobrevida, na esperana de tratamentos mais eficazes no futuro. No h grandes estudos prospectivos controlados para avaliar o efeito das diferentes modalidades de tratamento desses tumores e, obviamente, as condutas baseadas em estudos retrospectivos so sempre sujeitas a muitas crticas26, como, por exemplo, falhas na seleo dos pacientes, incluso de diferentes tipos histolgicos com prognsticos diferentes, necessidade de longo tempo de acompanhamento e de controle de muitas variveis que interferem no prognstico, etc. Por esse motivo, os estudos retrospectivos devem ser interpretados com cuidado4.
QUADRO CLNICO
Como em qualquer tumor do SNC, a apresentao clnica depende da localizao: crises epilpticas, cefalia, sinais de hipertenso intracraniana, decorrente do efeito expansivo ou de hidrocefalia, e dficits focais so os sintomas mais freqentes. A forma de apresentao dos sintomas costuma ser lenta e insidiosa.
Cirurgia
O papel da cirurgia no tratamento nunca foi objeto de um estudo randomizado controlado, entretanto, a maioria dos neuro-oncologistas favorvel resseco mais ampla possvel. Os progressos recentes na neurocirurgia estereotaxia, ultra-som, eletrocorticografia etc. tm contribudo para a segurana e sucesso do tratamento cirrgico. A proposta de cirurgia nos astrocitomas grau II tem vrios objetivos, apesar das controvrsias:
DIAGNSTICO POR EXAMES DE IMAGEM

A maioria dos astrocitomas grau II apresenta-se como leso nica hipoatenuante na tomografia de crnio, em localizao lobar (especialmente frontal e temporal), geralmente pouco delimitada e sem realce aps injeo
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1. Confirmao do diagnstico: afastar, por exemplo, AVC, encefalites ou doenas desmielinizantes, nos casos duvidosos. 2. Diagnstico do tipo histolgico do tumor: essencial para afastar a possibilidade de gliomas anaplsicos que no realam, alm de estabelecer o diagnstico histolgico especfico do tipo de glioma, o que influi no tratamento e prognstico. No caso de oligodendrogliomas e gliomas mistos, por exemplo, pode haver melhor resposta quimioterapia 20 , e a sobrevida nesses pacientes costuma ser maior do que nos pacientes com astrocitoma 28. 3. Resseco de maior volume possvel do tumor, desde que segura, pode contribuir para melhorar o quadro clnico, permitindo, por exemplo, o controle de crises e hipertenso intracraniana. Por outro lado, apesar de os astrocitomas serem geralmente infiltrativos, no passveis de cura pela cirurgia e, com freqncia, recidivarem nas margens, mesmo aps resseco completa, muitos autores consideram a resseco completa como um fator prognstico favorvel. A indicao precoce da cirurgia baseia-se na hiptese, ainda no confirmada em estudos prospectivos, de que a resseco de tumores menores possa reduzir a recorrncia e a transformao maligna35. Alguns autores, entretanto, defendem a conduta expectante nos pacientes com tumores pequenos, com crises controladas. Nesse caso, sugerem que os pacientes poderiam ser acompanhados, clinicamente e atravs de exames de imagem, at que houvesse progresso, caracterizada pela piora clnica ou crescimento do tumor, ou ainda aparecimento de realce 4,28. Segundo esses autores, seria possvel evitar, dessa forma, os efeitos deletrios potenciais do tratamento cirrgico em pacientes com sobrevida que pode ser relativamente longa, considerando-se o comportamento biolgico do tumor, muitas vezes indolente 4. As maiores crticas a esse tipo de conduta esto no fato de que os exames de imagem (CT e RM) ainda no sejam capazes de diagnosticar o tipo histolgico do tumor, o que determina a escolha do tratamento especfico. Astrocitomas anaplsicos, oligodendrogliomas e oligoastrocitomas, como j comentado, podem ter o mesmo aspecto de ausncia de realce nos exames de imagem, e seu tratamento especfico difere daquele do astrocitoma. Por outro lado, astrocitomas pilocticos e xantoastrocitomas pleomrficos (que apresentam um prognstico mais favorvel) e alguns astrocitomas grau II podem apresentar realce nos exames de imagem aps contraste, sendo, erroneamente, confundidos com gliomas anaplsicos de pior prognstico. Alm disso, a conduta expectante exige acompanhamento rigoroso do paciente 20, o que nem sempre possvel em nosso meio (pacientes de outras cidades e estados, dificuldades em se obter exames de imagem etc.). A bipsia tem sido reservada a pacientes com tumores inacessveis ao tratamento cirrgico: a possibilidade de erros de amostragem deve ser sempre lembrada, e a obteno de vrias amostras de tecido de locais diferentes do tumor sempre recomendada.
TRATAMENTO SUPLEMENTAR
O tratamento dos astrocitomas de baixo grau aps a cirurgia depende, basicamente, da histologia, do grau de resseco, da idade e do quadro clnico, bem como da expectativa do paciente e de sua famlia.
Radioterapia
O uso da radioterapia no tratamento dos astrocitomas grau II outro assunto extremamente controverso, em especial nos pacientes com resseco cirrgica completa. Vrios autores demonstraram, em estudos retrospectivos, uma vantagem na sobrevida dos pacientes submetidos a radioterapia, em geral com doses de aproximadamente 5500 cGy 10,18,19,22,24,34 . No h grandes estudos prospectivos controlados para avaliar o efeito da radioterapia no tratamento desses tumores. Considerando-se que a maioria dos astrocitomas difusos e gemistocticos apresenta risco de recidiva precoce, a radioterapia tem sido sugerida como tratamento adjuvante por vrios autores 9,19. Nesses casos, recomenda-se a radioterapia convencional localizada e fracionada, na dose de 5400 a 6000 cGy. A identificao de clulas tumorais a vrios centmetros de distncia das margens da alterao de sinal, nas imagens de RM em T213, sugere que o tratamento local deva incluir uma margem de 2 a 3 cm alm da alterao de sinal em T2. importante ressaltar que a radioterapia no isenta de efeitos colaterais. Embora o atual desenvolvimento tcnico dos mtodos de imagem e da prpria radioterapia permitam o tratamento cada vez mais localizado, devemos lembrar que a sobrevida relativamente longa dos pacientes com astrocitomas grau II pode permitir o aparecimento de efeitos tardios deletrios da radioterapia 6,12,21,31 , como por exemplo, radionecrose, demncia e alteraes cognitivas, alteraes endocrinolgicas e perdas visuais, alm de tumores secundrios, fato que no se observa nos gliomas anaplsicos, por sua menor sobrevida. Embora vrios autores 30,38
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concordem que a radioterapia possa retardar ou prevenir o risco de transformao maligna do tumor, o risco de contribuir para acelerar essa evoluo j foi aventado4,20, embora no comprovado. Shaw 33 ressalta a raridade de complicaes mais graves da radioterapia, como radionecrose (2%) e tumores secundrios, embora devamos considerar que esse risco possa estar sendo subestimado, uma vez que nem sempre os pacientes so submetidos a bipsias confirmatrias. Baseado nessa afirmao, este autor prope que no se deve discutir a indicao da radioterapia, mas sim a dose a ser utilizada. Talvez a questo a ser definida no seja tratar ou no esses pacientes, mas sim a poca ideal do tratamento: no momento do diagnstico ou na progresso? 20,32 Alguns estudos prospectivos em andamento procuram responder a essas questes: a indicao de radioterapia precoce versus tardia, diferentes esquemas e doses etc 20. As vantagens do uso de outras modalidades de radioterapia localizada como braquiterapia e radiocirurgia ainda no esto definidas e tambm tm sido avaliadas em estudos prospectivos em andamento35. A grande ressalva, nesses casos, o maior risco de radionecrose nessas formas de radioterapia.
PROGNSTICO
Embora os astrocitomas grau II tenham caractersticas histolgicas no agressivas, no podem ser considerados como tumores benignos, uma vez que a maioria dos pacientes morre em conseqncia deles, que geralmente evoluem ou recidivam de forma mais agressiva. A mediana de sobrevida esperada para pacientes com astrocitomas difusos de 5 a 8 anos28, enquanto pacientes com astrocitomas gemistocticos tendem a evoluir com menor sobrevida15. Alguns fatores parecem influir no prognstico: 1. Tipo histolgico: provavelmente o fator prognstico mais importante15,18,19,34. 2. Idade: vrios estudos retrospectivos demonstraram maior sobrevida mediana em pacientes mais jovens (<40 anos) 8,18,22,34 . Vecht 37 , em uma reviso sobre o assunto, chega a considerar a idade como fator prognstico independente e sugere que decises quanto ao tratamento, mais ou menos agressivo, sejam baseadas na idade. Devemos lembrar, porm, que ele baseia sua opinio em estudos retrospectivos. 3. Extenso da resseco: resseces mais amplas tm sido consideradas como um fator de bom prognstico, quando comparadas com bipsias ou resseces parciais2,8,18,30,36. 4. Potencial proliferativo: o ndice de proliferao celular vem sendo estudado, nos ltimos anos, como forma de tentar prever o comportamento dos tumores, e talvez possa indicar os pacientes que devam ser tratados mais agressivamente 20,35 . A bromodeoxiuridina (BUdR) necessita ser administrada antes da cirurgia, impossibilitando seu uso em estudos retrospectivos, porm, o PCNA e o antgeno Ki-67 podem ser usados em amostras de tecido, sendo portanto mais teis na prtica diria20. BUdR e antgeno nuclear de clulas em proliferao (PCNA) medem a porcentagem de clulas em fase S; Citometria de fluxo mede a porcentagem de clulas em fase S e G2M; Anticorpo monoclonal Ki-67 mede a porcentagem de clulas em fase G1+S+G2+M; 4. O estado funcional do paciente8,20, baseado no ndice de Karnofsky ps-operatrio, reflete indiretamente a localizao e extenso do tumor. 5. Outros fatores so tambm considerados importantes, embora no universalmente aceitos20, como longa durao dos sintomas, crises como primeiro sintoma, ausncia de dficit neurolgico e tumores com componentes csticos.
Quimioterapia (QT)
A maioria dos tumores da linhagem astroctica no responde quimioterapia, especialmente no caso dos tumores de baixo grau de malignidade 20. Em alguns casos de tumores mais agressivos e, especialmente, nas crianas, nas quais se procura evitar a radioterapia por seus efeitos potencialmente deletrios a longo prazo, vrios esquemas de QT tm sido tentados, sem sucesso at o momento. Eyre et al.8, em um estudo randomizado, no encontraram benefcio da QT adjuvante com CCNU em pacientes com gliomas de baixo grau com resseco parcial.
TRATAMENTO NA RECORRNCIA
Na recorrncia, todos os pacientes devem ser avaliados quanto possibilidade de reoperao ou bipsia (afastar radionecrose), especialmente quando houver acesso cirrgico e nos pacientes com bom ndice de Karnofsky. Braquiterapia e radiocirurgia podem ser boas opes nessas situaes 20. A quimioterapia pode, tambm, apresentar alguma resposta, especialmente nas transformaes malignas39.
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Embora inmeras questes permaneam sem respostas, em resumo, algumas tendncias podem ser sugeridas no tratamento dos astrocitomas grau II: 1. Tumores acessveis ou sintomticos devem ser operados com resseco mais ampla possvel, dependendo, evidentemente, da qualidade e experincia do servio de neurocirurgia. 2. Pacientes com resseco completa provavelmente podem ser observados cuidadosamente, a princpio, aguardando para iniciar a radioterapia em caso de progresso. A radioterapia deve ser iniciada imediatamente nos pacientes acima de 35 anos? 3. Pacientes com resseco parcial podem ser observados de incio, ou devem iniciar radioterapia imediatamente? Iniciar radioterapia apenas nos pacientes acima de 35 anos? 4. Pacientes com tumores pequenos, assintomticos (exceto pelas crises controladas), em zonas eloqentes, podem ser observados cuidadosamente at a progresso clnica ou de imagem? 5. Pacientes com tumores sintomticos, em progresso, e irressecveis devem ser submetidos a bipsia (apesar do risco de erro de amostragem) ou resseco parcial e radioterapia complementar, caso se confirme o diagnstico de astrocitoma grau II. 6. Em todas as situaes acima importante ressaltar a necessidade de acompanhamento rigoroso dos pacientes. 7. Exceto em situao de protocolos de pesquisa, a deciso deve ser feita com base em cada caso, considerando-se tambm a opinio do paciente e de seus familiares. 8. Em todas as situaes citadas nos itens 2 a 4, resta saber como prever quais desses tumores tero evoluo mais indolente (ndices de proliferao celular?), como determinar qual o melhor intervalo para o seguimento do paciente, e quais pacientes seguiro rigorosamente as orientaes mdicas. Estudos prospectivos em andamento, provavelmente, contribuiro para esclarecer essas questes.
SUMMARY
Low-grade Astrocytomas The authors review the main controversies about the management of lowgrade astrocytoma.
2.
3. 4. 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. 12. 13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. 21.
KEY WORDS
Astrocytoma, glioma, radiotherapy.
22.
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Endereo para correspondncia: Suzana M. F. Malheiros Disciplina de Neurologia Rua Botucatu, 740 CEP 04023-900 So Paulo (SP) e-mail: suzana@sun-nepi.epm.br
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ARTIGOS
Protocolo de Tratamento Fisioterpico da Dinmica Respiratria em Pacientes com Leso Medular Completa em Diferentes Nveis Cervicais e Torcico Baixo
Valdinia Cndida Pereira*, Sissy Veloso Fontes**, Jos Augusto Perez***, Marcia Maiumi Fukujima****
RESUMO
A leso medular um evento devastador que ocorre em todos os pases do mundo, independentemente do nvel socioeconmico. No Brasil, a maioria das leses so causadas por acidentes automobilsticos, e mais freqentemente so completas no nvel de C5-C7, causando tetraplegia. As leses cervicais e torcicas altas causam a paralisia dos msculos abaixo do nvel da leso, dentre eles importantes msculos respiratrios, desta forma, as alteraes respiratrias nestes pacientes so muito comuns e, em decorrncia destas, surgem comprometimentos da funo pulmonar, constituindo as causas mais comuns de incapacidade e morte. O tratamento fisioterpico respiratrio imprescindvel e deve ser iniciado o mais precocemente possvel e continuado por toda a vida do indivduo, visando tanto ao tratamento profiltico quanto ao curativo; porm, para que o tratamento obtenha maior efetividade, deve conter um programa especfico para cada nvel de leso, j que as alteraes biomecnicas dependem diretamente desse fator.
INTRODUO
No Brasil e em outros pases, a maioria das leses medulares so causadas por acidentes automobilsticos, e mais freqentemente so completas no nvel de C5-C7, causando tetraplegia1,10. O envolvimento respiratrio representa um aspecto particularmente grave e pode ser fatal aos pacientes com leso da medula espinhal. Cabe lembrar que as complicaes pulmonares, como broncopneumonia1,7,10. Atravs de um estudo prospectivo em 1996, no estado de Colorado, no Estados Unidos da Amrica5, foi descrito que os maiores custos dispensados a pacientes com leso medular so decorrentes de complicaes respiratrias, neurolgicas, dermatolgicas e ortopdicas. A leso medular foi causa de ventilao mecnica prolongada em 20% dos pacientes estudados 2 . H poucas referncias que abordam o tratamento respiratrio de pacientes com leso medular. Observamos que tais pacientes, independentemente do nvel de leso seguem um mesmo programa de tratamento fisioterpico respiratrio. A leso medular apontada como uma incapacitao de baixa incidncia e alto custo, que promove alteraes na qualidade de vida do paciente devido ao seu comprometimento multissistmico, sendo, portanto, considerada uma das leses mais incapacitantes do ponto de vista social, econmico e fsico1,10. No que diz respeito fisiopatologia da dinmica respiratria, pode-se dizer que a maioria dos pacientes paraplgicos de nvel alto e todos os pacientes tetraplgicos apresentam uma diminuio da funo respiratria imediatamente aps a leso, que eventualmente leva a um nvel de funo cardiorrespiratria a longo prazo significantemente diferente do seu estado pr-mrbido. Esse estado alterado corresponde em gravidade ao nvel da leso e s funes remanescentes dos msculos respiratrios. Infeco respiratria e embolia pulmonar so responsveis por uma elevada incidncia
UNITERMOS
Leso medular, fisioterapia respiratria.
* **
Educadora Fsica e Fisioterapeuta. Educadora Fsica e Fisioterapeuta, Docente da Universidade Bandeirante de So Paulo e da Universidade Santa Ceclia. *** Fisioterapeuta, Diretor do Departamentoto de Cincias da Sade do Centro Universitrio Nove de Julho. **** Neurologista, Docente da Universidade Bandeirante de So Paulo e da Universidade Santa Ceclia.
PEREIRA, V.C.; FONTES, S.V.; PEREZ, J.A. & FUKUJIMA, M.M. Protocolo de Tratamento Fisioterpico da Dinmica Respiratria em Pacientes com Leso Medular Completa
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de mortalidade durante os estgios iniciais da leso1, 10.Tais complicaes, quando abordadas precocemente pelo fisioterapeuta atravs de cuidados no invasivos da musculatura respiratria remanescente, podero prevenir a falncia respiratria11.
RESULTADOS
O protocolo de tratamento proposto para os diferentes nveis de leso medular (C4, C7 e T12) foi dividido em: profilaxia, que visa aumentar a reserva respiratria de forma a propiciar melhores condies pulmonares evitando problemas respiratrios que possam surgir; terapia de ataque , que visa melhorar a fora muscular respiratria das estruturas remanescentes, propiciando uma dinmica respiratria mais efetiva; e terapia de manuteno , que visa melhorar a resistncia dos msculos respiratrios, beneficiando significativamente a capacidade pulmonar total (CPT), como mostram os quadros 1, 2 e 3. Este protocolo permite planejarmos a interveno fisioterpica mais adequada, ou seja, de acordo com o nvel da leso medular e seu momento clnico, de forma a propiciar um tratamento mais especializado.
OBJETIVO
Abordar os princpios de tratamento fisioterpico respiratrio para o nvel de leso correspondente de cada segmento medular, comparando-os e propondo um protocolo cinesioterpico de modo a beneficiar os msculos remanescentes.
MTODO
Elaborao de protocolo de tratamento fisioterpico respiratrio com base nos diferentes quadros clnicos e funcionais de pacientes com leso medular no nvel do 4o. segmento medular cervical (C4) ou do 7o. segmento medular cervical (C7), ou do 12 o. segmento medular torcico (T12), por etiologia traumtica sem pneumopatias adjacentes.
DISCUSSO
Ao abordarmos os diferentes nveis de leso medular, pudemos observar com base na literatura as diversas complicaes respiratrias correspondentes a cada nvel
QUADRO 1
Proposta de tratamento fisioterpico respiratrio no lesado medular nvel C4 Alteraes biomecnicas Fases e objetivos do tratamento Profiltica diminuio significante da evitar atelectasia nos pulmes capacidade vital evitar reteno de secrees na manuteno do volume pelo aumento rvore brnquica da freqncia respiratria aumento do gasto energtico posicionamentos associados ao ventilador mecnico tipo BIRD (RPPI) cinesioterapia inaloterapia manobras de higiene brnquica drenagem postural Fisioterapia respiratria
Terapia de Ataque ausncia do ato de suspirar treino de endurance do msculo diafragma fortalecimento do msculo diafragma alterao na fixao do centro frnico treino de huffing (retrao elstica) tosse incompetente Manuteno preservar as condies respiratrias satisfatrias do paciente treino de endurance (50% a 60% da carga mxima), aumentando o tempo de execuo do trabalho muscular (n de repeties)
RPPI Respirao por Presso Positiva Intermitente.
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medular3,6,8,9; sendo assim, em uma leso completa de C4 o paciente apresentar paralisia da musculatura torcica (msculos intercostais, msculos abdominais no atuantes e fraqueza da musculatura diafragmtica). O diafragma passa a funcionar menos do que o normal, devido preservao parcial de suas razes. Quando o padro respiratrio observado, h uma elevao epigstrica (contrao do msculo diafragmtico), sem expanso torcica, diminuindo a mobilidade e a elasticidade. Entretanto, a contrao da musculatura acessria inspiratria bastante evidente. Essa contrao ativa dos msculos acessrios indica que somente a funo diafragmtica muito fraca para manter o volume corrente adequado. Quando o paciente apresentar tal respirao acessria, o volume corrente e a capacidade vital (CV) muitas vezes estaro iguais; podemos dizer que este fato ocorre devido ao diafragma apresentar um grau de fora muscular diminudo. O paciente apresentar uma resistncia muscular respiratria menor, ou seja, fadigar mais rapidamente do que um paciente que utiliza o msculo diafragma de forma eficiente, pois a ventilao com a atuao do diafragma possui um gasto energtico menor do que a ventilao que utiliza em demasia a musculatura acessria. Em leso de C4 ocorre um aumento da freqncia respiratria para manter a ventilao alveolar adequada e evitar hipoventilao, que pode ocorrer por fora inadequada da musculatura respiratria. Esse fator de aumento da freqncia respiratria torna-se tambm o colaborador para o aumento do gasto energtico e, portanto, potencialmente capaz de levar o paciente a fadiga. Pacientes com leso em C7 respiram sem assistncia dos msculos intercostais e dependem totalmente do msculo diafragma. A paralisia dos msculos intercostais resultar na reduo da expanso torcica e no volume inspiratrio reduzido. A capacidade ventilatria do paciente torna-se descoordenada, e os msculos acessrios da respirao (msculos esternocleidomastideo, trapzio, escalenos, peitoral menor e serrtil anterior) progressivamente entram em ao. A expirao tambm no ocorre fisiologicamente; os msculos abdominais, primrios da expirao, esto comprometidos; a eficincia expiratria forada diminui significantemente, porque os msculos abdominais quando completamente inervados exercem um importante papel na manuteno da presso intratorcica e
QUADRO 2
Proposta de tratamento fisioterpico respiratrio no lesado medular nvel C7 Alteraes biomecnicas Fases e objetivos do tratamento Profiltica moderada diminuio da capacidade vital evitar atelectasia nos pulmes evitar reteno de secrees na rvore brnquica aumento da atividade mucociliar posicionamentos associados ao ventilador mecnico tipo BIRD (RPPI) inaloterapia manobras de higiene brnquica drenagem postural cinesioterapia (trabalho muscular incrementado com carga linear e alinear) Fisioterapia respiratria
Terapia de Ataque ausncia do suspiro dficit no mecanismo da tosse diminuio do endurance (resistncia) melhora da fora dos msculos respiratrios remanescentes treino de endurance (50% a 70% da carga mxima), aumento do tempo do exerccio com uma carga moderada exerccios respiratrios com inspirao sustentada (incentivador linear) (exerccios visando edurance + trofismo)
Manuteno aumento da resistncia dos msculos respiratrios remanescentes RPPI Respirao por Presso Positiva Intermitente. manter exerccios com 50% a 70% da carga mxima, visando endurance
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abdominal. Os msculos abdominais estabilizam as vsceras abdominais e auxiliam na manuteno da posio do diafragma para cima durante a expirao forada. Com a paralisia dos msculos abdominais, altera-se a dinmica da ventilao, modificando a biomecnica do diafragma. Este assume uma posio rebaixada devido falta de presso que os msculos abdominais exercem sobre o diafragma durante a expirao, o que resulta em uma reduo do volume de reserva expiratria. A perda da funo dos msculos intercostais internos, cuja funo na expirao consiste na depresso da caixa torcica, faz com que a habilidade do paciente em expirar e de promover tosse e expectorao tornem-se prejudicadas. Nessas condies, o diafragma torna-se o nico msculo ativo e o paciente considerado respirador diafragmtico. Se no houver tratamento adequado o paciente pode apresentar alteraes posturais a longo prazo, significativa diminuio da mobilidade torcica, respirao descoordenada, o que pode resultar em problemas sistmicos agudos ou crnicos. Os grupos musculares do pescoo, do trax, do abdome e o diafragma contribuem para uma respirao normal. O padro respiratrio normal consiste em expanso torcica e elevao epigstrica. A expanso torcica resultante da contrao dos msculos intercostais externos e a elevao epigstrica resulta da contrao do msculo diafragmtico. Pacientes com leses torcicas baixas, como leso em T12, aproximamse do padro respiratrio normal, pois os msculos intercostais trabalham eficientemente para elevao torcica, e, com os msculos abdominais completamente inervados, mantm-se a presso intratorcica e intraabdominal normais, tendo ento uma respirao efetiva. Porm, inicialmente (fase de choque medular) esses pacientes apresentam diminuio da expansibilidade torcica. Todos os msculos da expirao estaro inervados, mas clinicamente a mensurao da expanso da caixa torcica no nvel do processo xifide ser em torno de 5 a 6,5 cm, sendo que os valores normais da expanso giram em torno de 8 cm. Essa diminuio da atividade da musculatura inspiratria logo aps a leso transitria e os valores normais para expanso torcica retornam mais rapidamente quando submetidos a programas de reabilitao respiratria intensiva. Portanto, no existem a mdio ou a longo
QUADRO 3
Proposta de tratamento fisioterpico respiratrio no lesado medular nvel T12 Alteraes biomecnicas Fases e objetivos do tratamento Profiltica alteraes funcionais transitrias (fase de choque medular) diminuio da capacidade pulmonar total e expanso do mecanismo pulmonar prevenir complicaes advindas da fase de choque e melhora da condio postural, devido pouca estabilidade pelvicoabdominal inaloterapia com gua destilada posicionamentos + BIRD (RPPI) manobras de higiene brnquica drenagem postural mobilizao passiva de membros inferiores associados com exerccios respiratrios Fisioterapia respiratria
Terapia de Ataque desarranjos posturais exerccios para os msculos de manuteno da postura de msculos respiratrios exerccios ativos livres e resistidos de membros superiores associados com exerccios respiratrios treino de atividades de vida diria, visando ao aumento da resistncia dos msculos respiratrios ao esforo
Manuteno exerccios de resistncia e de fortalecimento dos msculos respiratrios RPPI Respirao por Presso Positiva Intermitente. atividade fsica (de preferncia esportiva) 2 vezes por semana
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prazo alteraes significativas da CPT, tendo-se em vista que a estrutura funcional manteve-se preservada, deixando as alteraes estticas (volumes e capacidades) como conseqncia da fase de choque medular e/ou eventualmente por desarranjos posturais adquiridos aps a leso. Observamos que existem diferenas na abordagem teraputica nos diferentes nveis de leso medular. Em T12, por exemplo, a fisioterapia totalmente diferenciada quando relacionados aos segmentos C4 e C7. Em T12 existe uma progresso tanto para o trabalho de fortalecimento quanto no desenvolvimento da resistncia, preocupando-se justamente com o efeito sobre a funo cardiorrespiratria. J no que se refere aos nveis C4 e C7, nota-se que a profilaxia e a manuteno se processam da mesma maneira, tendo uma acentuada diferenciao no que diz respeito terapia de ataque. Em nvel C4 a terapia de ataque visa ao ganho de fora muscular e por conseqncia ganho de resistncia, enquanto em C7 visa-se mais ao treino de endurance (resistncia), aumentando o poder de contrao da musculatura remanescente 4. Portanto, necessrio o conhecimento anatmico e funcional para eleger os melhores mtodos de tratamento fisioterpico nos diferentes nveis de leso.
SUMMARY
Respiratory Physical Therapy for Patients with Complete Cervical and Thoracic Spinal Cord Injury Spinal cord injury is a devastating event which happens all over the world. Most of the injuries have been caused by car accidents. The most frequent lesions are complete spinal cord injures at the level of C5-C7, causing tetraplegy. The cervical and high thoracic spine injuries cause paralyses of the muscles below the level of the lesion, affecting frequently some of these muscles. The lung dysfunction are the most frequent causes of incapacity and death. That is why the physiotherapic respiratory treatment must start as soon as possible and continue for the patients hole life, aiming at the prophylactic and healing treatment.
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KEY WORD
Spinal cord injury, respiratory physiotherapy.
Endereo para correspondncia: Marcia Maiumi Fukujima Rua Arnoldo Baldono Welter, 75 ap. 52 CEP 04310-070 So Paulo (SP) E-mail: maiumi@sti.com.br ou sissy@sun-nepi.epm.br
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ARTIGO
Abordagem Teraputica da Dor Neuroptica na Clnica Neurolgica

Acary de Souza Bulle Oliveira*, Alberto Alain Gabbai**
RESUMO
Neste trabalho os autores descrevem as drogas e os procedimentos mais utilizados para analgesia em neurologia e depois apresentam uma abordagem prtica para a dor que surge em pacientes com as diversos tipos de neuropatia perifrica.
CONSIDERAES GERAIS
A dor, um dos sintomas psicofsicos mais freqentes dentro da medicina, um fenmeno to complexo, to ligado ao ser humano, que nos permite consider-la parte inerente da prpria estrutura humana. A Associao Internacional para o Estudo da Dor define-a como uma sensao desagradvel com sofrimento emocional associada com leso tecidual real ou potencial, ou delineada em termos de tal leso. O existir ou coexistir com a dor antigo como a humanidade e ela pode ser valorizada e quantificada sob as mais diferentes formas. A sua percepo em um determinado indivduo permanece muito subjetiva e relaciona-se com o insulto nociceptivo sob uma maneira muito complexa e pobremente entendida. Como a dor tem o seu elemento afetivo, condies psicolgicas assumem grande importncia em todos os estados de dor persistente. Alm do mais, a tolerncia dor e a capacidade de senti-la sem verbalizar so tambm influenciadas por raa, sexo, cultura e religio. Nos orientais, ela relacionada a um fenmeno humano com o qual temos que conviver. Da mesma forma, a sua intensidade durante uma guerra considerada bem menor do aquelas causadas em situaes mais usuais ou banais. Por outro lado, geralmente as mulheres reportam dor mais intensa e utilizam mais e maiores dosagens de medicamentos que os homens. Por isso, por sua presena to freqente no cotidiano do indivduo, no difcil entender que a preocupao inicial da medicina sempre foi atenuar a dor, e o grande nmero de avanos feitos na teraputica mdica pode ser atribudo em parte diversidade de substncias capazes de alivi-la ou, at mesmo, de elimin-la. fundamental, entretanto, que o mdico perceba que uma pessoa que ele est tratando, no simplesmente um sintoma. O conceito simplista de dor como dependente da ativao direta de um sistema de projeo caminhando da periferia at o crtex no pode ser mais aceito. O processo doloroso depende tambm de um sistema complexo de modulao de sinal atravs do sistema nervoso central (SNC). Clinicamente observa-se que os pacientes que apresentam um quadro de dor aguda tm melhor resposta teraputica que pacientes com dores prolongadas. medida
UNITERMOS
Dor, analgsicos, neuropatia perifrica.
**
Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. Professor Titular de Neurologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP.
OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. Abordagem Teraputica da Dor Neuroptica na Clnica Neurolgica
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que um quadro doloroso evolui de agudo para subagudo ou crnico (arbitrariamente definido como aquele que excede 6 meses de dor continuada), ele deixa de ser dependente de alguma alterao perifrica e passa a ser sustentado por alguma alterao do SNC. Como resultado tem-se o desenvolvimento no mais de um trao de hipersensibilidade ou hiperalgesia transitria, mas de hiperalgesia permanente. Ou seja, o neurnio envolvido est alterado para o resto da vida dele, pelo nmero de anos que este indivduo sobreviver. Nessas situaes, o insucesso teraputico a regra, no uma exceo 8. Avanos no entendimento da neurofarmacologia e neurofisiologia da dor tm permitido bases mais racionais para o seu tratamento. Pode ser dividida em dois principais tipos, que podem coexistir ou no: dor disestsica e dor de tronco nervoso. A dor disestsica , tambm chamada de dor por deaferentao, caracterstica da causalgia e das polineuropatias com envolvimento de fibras nervosas de pequeno calibre. Tipicamente, referida como uma sensao desagradvel, como queimadura ou choque, freqentemente no familiar para o paciente, localizada de preferncia nas pores distais dos membros. Dor disestsica no envolve nociceptores, caracterstica esta que pode explicar sua forma peculiar de apresentao, alm da ineficcia usual da atuao de medicamentos. A dor de tronco nervoso, exemplificada pelos casos de compresso radicular (por exemplo, hrnia de disco), definida como uma dor tipo facada, profunda, relativamente proximal, familiar, semelhante a uma dor de dente, freqentemente contnua, que piora com movimento e melhora com repouso.
TIPOS DE DOR
A dor aguda considerada como parte do nosso sistema nociceptivo, o sistema de defesa que prontamente alerta o corpo para influncias externas danosas, originada atravs da estimulao das terminaes nervosas que contm os nociceptores. Imagina-se que a dor aguda, penetrante, facilmente localizvel, seja transmitida pelas fibras nervosas finas A delta de conduo rpida (15 m/s). A dor crnica, descrita como surda, amolante, em queimao e de difcil localizao, mediada pelas fibras C, pobremente mielinizadas (velocidade de conduo de 1 m/s). Dependendo da sua origem, a dor pode ser classificada em somtica, visceral e neuroptica. Os trs tipos de dor so mediados por redes neuronais e vias neuroanatmicas distintas. Dor somtica ou nociceptiva uma conseqncia de leso tecidual, tais como em osso, msculo, tendo ou ligamento. Dor somtica tpica e bem localizada, freqentemente familiar ao paciente e descrita com facilidade. Dor visceral tipicamente resulta de trauma, inflamao, infeco ou tumor em trax ou vsceras abdominais. Ela pobremente localizada e com freqncia referida em diferentes stios cutneos (por exemplo dor no ombro ocasionada por irritao diafragmtica em colecistite). Dor neuroptica uma conseqncia de leso neuronal.
CONDUO E PROCESSAMENTO DA DOR

A anatomia e a fisiologia da dor foram amplamente estudadas e, como se sabe, as vias que conduzem a dor tm numerosas interconexes com outras vias aferentes nociceptivas e fibras nervosas simpticas1. Sabe-se que o neurnio nociceptivo perifrico utiliza dois neurotransmissores: o glutamato, que o principal responsvel pela ativao do neurnio ps-sinptico, e a substncia P, que tem uma funo moduladora e ajusta a sensibilidade do neurnio ps-sinptico atividade do glutamato. Este tem trs tipos de receptores, sendo que os receptores tipo NMDA e tipo AMPA esto envolvidos com o processo de dor. O receptor AMPA responsvel por um potencial ps-sinptico rpido e fugaz, permitindo que os recptores NMDA fiquem operantes. Quando o glutamato liberado ele ativa o receptor NMDA, o canal de clcio aberto e h um enorme fluxo de clcio para dentro da clula7.
DOR E SISTEMA NERVOSO SIMPTICO

As fibras aferentes simpticas caminham pelos ramos brancos comunicantes do tronco simptico at as razes posteriores da medula espinhal, explicando-se, portanto, o importante papel do sistema nervoso simptico de gerar, modular e conduzir a informao produzida pelos estmulos dolorosos.
DOR NEUROPTICA
O termo dor neuroptica restringe-se necessariamente aos pacientes com leso orgnica do nervo perifrico com alteraes secundrias do corno posterior da medula e/ou dor mantida por alteraes simpticas.
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O sistema nervoso simptico pode estar envolvido nas sndromes dolorosas, especialmente na dor por deaferentao, como encontrado na sndrome de dor regional complexa (SDRC). A SDRC representa entidades distintas com dor mediada simpateticamente. Caracteriza-se pela presena de dor regional e alteraes sensitivas seguindo um evento prejudicial. Alm do mais, a dor est associada com anormalidades da cor da pele, alteraes da temperatura, atividade sudamotora anormal ou edema. A combinao desses achados excede sua magnitude esperada em resposta a leso fsica conhecida durante e seguindo o evento inicial. Dois tipos de SDCR tm sido reconhecidos: tipo I, que corresponde distrofia simptico reflexa e ocorre sem uma leso de nervo reconhecida, relacionada com traumas menores repetitivos, imobilizao, acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio; tipo II, ou causalgia, refere-se aos casos onde h uma leso definida de nervo. SDRC tipo I, tipicamente, tem dor profunda, difusa, que piora com dependncia da posio do membro (ortosttica), a qual pode responder a bloqueio simptico. SDRC tipo II tradicionalmente relaciona-se com leses envolvendo grandes nervos, como o nervo mediano ou o nervo citico11. aparentemente inofensivos analgsicos, nunca deve ser permitido a menos que orientado por um mdico. Todos os mdicos experientes esto familiarizados com o problema. As dificuldades mais crticas surgem nos pacientes jovens, que desejam levar uma vida social ativa e so impedidos de faz-lo. O uso a longo prazo de analgsicos, especialmente os mais potentes, pode levar a vrios problemas, incluindo-se o desenvolvimento de tolerncia, ou mesmo ao surgimento de dependncia droga. A tolerncia e a velocidade de seu desenvolvimento so imprevisveis. O insucesso teraputico seria evitado atravs de apropriada avaliao clnica, neurolgica e psiquitrica. Drogas especficas no sero teis se dadas para o paciente errado. Bases fundamentais para o uso de drogas em neurologia Os maiores determinantes para o sucesso teraputico com drogas em neurologia consistem: no conhecimento do local de atuao da droga no sistema nervoso; na facilidade destas de atravessar a barreira hematoenceflica; no conhecimento da absoro, distribuio e metabolismo delas; no reconhecimento da toxicidade ou dos efeitos adversos; e idade do paciente. Os principais stios de atuao podem ser divididos em 4 categorias: sinapse qumica entre os neurnios; outros neurnios no envolvidos em sinapse; outras clulas dentro do sistema nervoso, tais como a clula da glia e vasos sangneos; cido nuclico e maquinaria de sntese protica. As drogas analgsicas podem ser divididas em trs principais classes para o propsito desta abordagem: 1) aspirina e outros analgsicos antiinflamatrios no hormonais, os quais atuam nas terminaes nervosas dos stios de leso e produzem analgesia por alterar o sistema das prostaglandinas; 2) analgsicos narcticos (opiides), os quais atuam por se ligar a receptores opiides e ativar o sistema de supresso endgeno da dor no SNC; e 3) analgsicos auxiliares, os quais atuam centralmente para produzir analgesia em certos tipos de dor. A escolha de uma droga especfica baseia-se na valorizao da sndrome dolorosa, na severidade da dor e no entendimento da farmacologia clnica dos analgsicos especficos. Os analgsicos antiinflamatrios no hormonais e os analgsicos narcticos so mais efetivos no controle da dor aguda. O uso de analgsico narctico deve ser reservado para os casos de dor de causa tumoral, onde o desenvolvimento de tolerncia e a possvel emergncia do vcio so de menor importncia, secundria nesses casos. A dor neuroptica freqentemente
CONSIDERAES TERAPUTICAS
Para uma orientao teraputica adequada da dor preciso seguir basicamente duas premissas: reconhecimento e tratamento de sua causa, e alvio do sintoma doloroso to rpido quo possvel para uma recuperao completa. Em princpio, a dor pode ser tratada de quatro maneiras: por drogas, por mtodos invasivos, por mtodos fsicos e psicoterapia 5.
Drogas
A terapia por drogas inclui tanto a administrao sistmica de medicamentos como procedimentos anestsicos locais ou de administrao intratecal de determinadas drogas. A escolha de um medicamento especfico demanda considerao cuidadosa, especialmente ao se tratar de dor crnica. A maioria dos problemas decorrentes da prescrio e uso de medicamentos analgsicos encontrada nesta categoria, porque o que se pretendia ser um tratamento a curto prazo facilmente pode transformar-se em longo prazo ou em uma necessidade permanente. O uso dirio por um certo perodo de tempo de determinados medicamentos, incluindo-se os
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apresenta resposta desfavorvel ao uso de morfina ou outros opiides, necessitando-se de doses maiores e com os conseqentes efeitos adversos. Os analgsicos auxiliares, como anticonvulsivantes, antidepressivos, neurolpticos e corticides so as drogas de escolha para os casos de dor neuroptica, especialmente aquelas por deaferentao. Nos casos em que so eficazes, eles tm a grande vantagem de no induzir tolerncia e no causar dependncia. Ainda, embora menos comumente, outras drogas como o baclofen e o prazosin podem ser utilizadas no combate da dor de causa neuroptica 9. Principais drogas utilizadas Analgsicos no opiides: ao escolher um analgsico, o mdico deve ponderar os benefcios esperados contra os riscos adversos de seu uso. Nos casos de dor aguda severa, os analgsicos devem sempre ser tomados sob superviso mdica, desde que o diagnstico da doena subjacente responsvel tenha sido estabelecido. Paracetamol (Acetofen, Drico, Tylenol): este um analgsico e antipirtico que no tem propriedades antiinflamatrias, mas que pode ser usado em casos de dor ocasionada por tumor. A dose recomendada de 0.5 a 1 grama de 4-4 horas. Antiinflamatrios no hormonais (AINH): os AINH so provenientes de uma grande variedade de classes qumicas (salicilatos, acetatos, propionatos, oxicans). A resposta teraputica varivel e dependente das pequenas diferenas nas suas propriedades fsicoqumicas, farmacocinticas e mecanismos de ao. Analgsicos narcticos: o emprego de drogas opiceas para alvio da dor, sobretudo a de causa oncolgica, foi uma grande conquista. H muito sabese que os derivados de morfina exercem ao direta sobre unidades celulares da medula espinhal e do tronco enceflico que suprimem a atividade nociceptiva. Ao usar opiceos ou opiides, o risco de dependncia est sempre presente. Ainda, nas doses comumente usadas, provvel que a morfina e outros narcticos administrados por via sistmica alcancem, no SNC, concentraes altas e atuem em vrios tipos de receptores opiceos; resultam em analgesia e vrios efeitos adversos, tais como obstipao intestinal, reteno urinria, prurido, disforia ou sonolncia. Opiides fracos: codena (Belacodid , Setux , Tylex), destropropoxifeno (Algafan, Doloxene A). Opiides fortes: morfina freqentemente o opiide deste grupo mais usado. Pode ser dado sob a forma oral (Dimorf 10 a 30 mg; Sylador, Temgesic 0,2 mg; Tramal 50 mg), via subcutnea ou endovenosa (Dimorf sol inj 10 mg; Tramal). A posologia varivel de paciente para paciente, recomendando-se no ultrapassar o uso de 8 comprimidos ou 4 ampolas ao dia. Metadona pode ser a melhor escolha em pacientes com intolerncia a morfina. O risco de toxicidade maior em pacientes com comprometimento renal e heptico. Petidina (Demerol 50 a 150 mg de 4-4 horas) e meperidina (Dolantina 100 mg) podem ser efetivas, mas so extremamente neurotxicas, especialmente nos idosos, causando agitao, disforia, tremores e, ocasionalmente, convulses. Fentanil, um potente opiide sinttico, pode ser usado sob a forma de patch subcutneo (Duragesic) ou por via endovenosa (Fentanil). Anticonvulsivantes: os anticonvulsivantes atuam atravs de seu efeito anestsico local com estabilizao da membrana neuronal, diminuio da transmisso sinptica e supresso da atividade espontnea que pode ocorrer no aferente primrio e gnglio da raiz dorsal. So indicados principalmente em situaes onde leses nervosas parciais ou totais causam desequilbrio entre os impulsos aferentes e os mecanismos de modulao, como, por exemplo, na dor por deaferentao. A carbamazepina (Tegretol 400 a 800 mg/dia ou mais) a droga de escolha no tratamento de qualquer neuropatia perifrica dolorosa. Outros anticonvulsivantes teis incluem fenitona (Hidantal 100 a 300 mg/dia), valproato (Depakene 250 a 1500 mg/dia) e clonazepam (Rivotril 1 a 6 mg/dia). Essas drogas devem ser utilizadas em dosagens fracionadas, em horrios predeterminados. Antidepressivos: o seu mecanismo de ao ainda no est claro, mas pode ser relacionado com o bloqueio da recaptao da serotonina e da norepinefrina, aumentando a atividade dessas monoaminas nos terminais das vias de modulao da dor. A amitriptilina (Tryptanol 10 a 125 mg/dia), um antidepressivo tricclico, possui a melhor ao analgsica documentada, mas suas aes anticolinrgicas, tais como boca seca, hipotenso ortosttica e reteno urinria, alm de delrio, podem limitar o seu uso. Pacientes idosos tambm so muito sensveis s aes dos tricclicos; o tratamento deve ser iniciado em doses mais baixas e com aumento gradual. Outros tipos de antidepressivos como imipramina (Tofranil ), nortriptilina (Pamelor ), clomipramina (Anafranil ), doxepina (Sinequan ) e fluoxetina (Prozac , Eufor , Daforin) tambm tm sido usados especialmente em sndromes dolorosas crnicas. Neurolpticos: fenotiazinas (clorpromazina Amplictil ; flufenazina Anatensol ) tm sido utilizadas, particularmente em associao com os antidepressivos tricclicos, no tratamento de neuropatias
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dolorosas, tais como neuropatia pelo diabetes e neuralgia ps-herptica. O seu uso contnuo limitado pelo aparecimento freqente de discinesias tardias. Corticosterides: os corticosterides, atravs de sua ao supressora de descargas ectpicas, tambm so usados na forma de dor neuroptica. Particularmente, podem ser utilizados no tratamento da sndrome de dor regional complexa e nos tumores de crescimento rpido. Dexametasona (Decadron) o agente mais usualmente empregado (inicialmente 2 a 8 mg 12-12 horas). Prednisona (Meticorten ) de 25 a 75 mg diariamente uma alternativa teraputica. Vitaminas: embora vitaminas do grupo B sejam freqentemente utilizadas no tratamento das neuropatias das mais diferentes causas, h pequena evidncia para justificar o seu uso to generalizadamente. Estas devem ficar restritas quelas situaes onde h deficincia nutricional e vitamnica. Gangliosdeos: os gangliosdeos, tais como o Cronaxial e o Sinaxial, muito utilizados na ltima dcada, no tm demonstrado uma melhor evoluo das neuropatias nem, tampouco, um melhor controle do quadro doloroso. Alm do mais, h certos casos descritos na literatura com sndrome de Guillain-Barr associados com o uso prvio dessas substncias. Outras drogas Calcitonina: a calcitonina de salmo (Miacalcic ) (200 UI em 500 ml de soro fisiolgico a 0,9 % EV em 1 hora, diariamente, por 20 dias) tem sido utilizada como droga analgsica, sobretudo em casos de metstases sseas, devido a sua ao analgsica central, que independente do sistema receptor opiceo. Entretanto, a sua eficcia depende do tipo de tumor e do stio da doena metasttica. Capsaicina: capsaicina um amido fenlico obtido de vrias espcies de capsicums que, quando usado sob aplicao tpica a 0,025% (Infrarub ), pode mostrar efeito benfico em certos pacientes com dor neuroptica, incluindo-se neurite herptica e neuropatia relacionada a AIDS. Simpactetomia: reservada especialmente para aqueles casos de sndrome de dor regional complexa (SDRC). Ocasiona um alvio sintomatolgico em torno de 70% a 80%. A patognese desta sndrome obscura, mas sugere-se que resulta de uma transmisso direta de estmulos nervosos das fibras autonmicas eferentes e as fibras sensitivas dolorosas aferentes, o que poderia justificar a melhora aps simpatectomia. Bloqueio de nervo perifrico: bloqueio dos nervos perifricos com substncias neurolticas (lcool, fenol, clorocresol, glicerol, soluo salina hipertnica) tem sido cada vez menos utilizado e s deve ser indicado em situaes excepcionais. No passado, acreditava-se que a interrupo de vias resultaria em alvio permanente da dor. O conhecimento da fisiopatologia da dor por deaferentao veio mostrar que seu efeito teraputico temporrio, uma vez que a deaferentao por si prpria pode causar dor de controle mais difcil que da leso inicial. Lidocana intravenosa: administrao de lidocana intravenosa tem sido utilizada com certa freqncia para produo de analgesia em pacientes com diferentes etiologias de dor neuroptica. A dosagem varivel, mas pode ser utilizada at dosagem de 8,35 mg/min (500 mg em 250 ml de soluo salina) durante 60 minutos. Dentre os efeitos adversos incluem-se nistagmo, escurecimento visual transitrio, sonolncia. Vrios autores tm demonstrado uma produo de analgesia prolongada (dias a semanas) aps a administrao IV de lidocana. Os mecanismos de ao no esto completamente esclarecidos. Sugere-se predominncia de atuao no SNC em relao ao SNP. Bomba de infuso: o uso de bomba mecnica Cecor Cordis acoplada a cateter implantado no espao subaracnideo (L3-L4) ou de bomba eletrnica externa Synchromed Meditronic acoplada a cateter ventricular tem permitido o uso com maior segurana de opiceos intratecal ou de outros agentes analgsicos, minimizando os efeitos colaterais e propiciando maior analgesia 3 . As bombas eletrnicas so as ideais pois permitem regular a infuso, contnua ou em bolos, proporcionando a administrao harmnica adaptada a cada situao do paciente. Porm, so altamente dispendiosas. Estimulao da medula espinhal: alguns pacientes com dor neuroptica apresentam melhora aps a colocao de eletrodos que estimulam eletricamente a medula espinhal. Os maiores problemas so o movimento dos eletrodos no canal espinhal e cicatrizao ao redor deles, diminuindo a eficcia. Procedimentos neurocirrgicos: incluem rizotomia dorsal e cordotomia cervical (anterolateral) percutnea.
Procedimentos invasivos
Bloqueio simptico: o sistema nervoso autonmico, principalmente simptico, como demonstrado anteriormente, est envolvido com a fisiopatologia de diversas sndromes dolorosas. A supresso temporria de sua ao, atravs de bloqueios com anestsico local, substncias neurolticas ou medicao por via intravenosa, tem sido opo teraputica de eficincia comprovada.
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Mtodos fsicos
Muitos pacientes apresentam reduo na percepo a dor aps estimulao com calor, frio, massagem, vibrao, imerso, acupuntura ou eletricidade. Os mecanismos no so completamente conhecidos; poderiam ser em parte por atuao no sistema controlador da dor na medula espinhal ou relacionados com processos neuro-humorais na medula espinhal ou no crebro. TENS ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ): estimulao com baixas freqncias tem sido correlacionada com ativao de fibras nervosas de pequeno calibre via limiar trmico, e estimulao com alta freqncia tem sido correlacionada com ativao predominante de fibras nervosas de grande calibre via padro vibratrio. A TENS tem sido muito utilizada para o alvio da dor nas neuropatias perifricas, especialmente nas clnicas de reabilitao. H mais de 12 diferentes tipos de aparelhos para este objetivo. A aplicao recomendada de 15 a 30 minutos, principalmente naqueles pontos dolorosos. O efeito placebo com TENS similar em magnitude para aquele encontrado nas medicaes analgsicas ou adjuvantes. Apesar de todas essas alternativas de tratamento, os resultados so, com certa freqncia, desanimadores. Por outro lado, s vezes h relatos de grande eficcia de certos procedimentos, mas que no apresentam uma reproduo de efeito sistematizado. Alm de prescrevermos adequadamente o procedimento correto, devemos evitar o uso incorreto de drogas, e no devemos, nunca, esquecer o efeito placebo. Drogas que devem ser evitadas no tratamento da dor neuroptica Benzodiazepinas e barbitricos, efetivos para o tratamento de ansiedade, no apresentam propriedades analgsicas, por isso devem ser evitados no tratamento da dor crnica. Embora a dor aguda seja freqentemente associada com sinais tpicos de ansiedade, o tratamento deveria focar a causa bsica de dor e o uso especfico de agentes analgsicos. Resposta placebo Uma certa resposta teraputica pode ser atribuda a uma droga especfica ou a um procedimento quando ela , de fato, devida a efeito placebo. A resposta placebo muito comum. Assim, testar o paciente com soluo salina, para verificar se a dor real ou no, ineficaz para fornecimento de informao til. De fato, muitos pacientes com dor orgnica documentada obtm alvio temporrio sintomatolgico aps administrao de placebo. Portanto, o uso de placebos para distinguir dor psicognica de dor real deveria ser evitado.
Psicoterapia
Tratamento psiquitrico necessrio para aqueles pacientes com disfuno psiquitrica e tambm para aqueles com estado associado de depresso. Reconhecimento e orientao precoce dessas entidades oferecero melhores resultados teraputicos e evitaro excesso de uso de analgsicos. Uma doena psiquitrica no diagnosticada mascarando uma pseudoneuropatia ou pseudomiopatia explica, em parte, a alta percentagem de insucesso teraputico. Quando nenhum quadro clnico geral, neurolgico ou psiquitrico estabelecido, ns estamos convencidos de que melhor deixar o paciente sofrer do que prescrever opiceos ou indicar procedimentos cirrgicos invasivos. Sabe-se que os hipocondracos com dor, quando tratados com as medidas usuais, apresentam apenas os seus efeitos colaterais, sem qualquer tipo de melhora.
PERSPECTIVAS DE USO DE DROGAS MAIS EFETIVAS

Devido ausncia de uma droga mais efetiva para o tratamento de dor neuroptica, a procura para um tratamento mais efetivo continua a ser um dos principais objetivos dos cientistas e da indstria farmacutica. Dentre as drogas promissoras destacam-se: Antagonista do receptor NMDA: o uso intratecal de antagonista do receptor NMDA (MK-801) encontrase relacionado com diminuio no mecanismo de transmisso da dor em animais e este achado tem contribudo para novas perspectivas no combate da dor em humanos6. Agonista 2 -adrenrgico (tizanidina): o uso intratecal de tizanidina (Sirdalud) em ratos encontrase relacionado com a reverso dos estados de alodnia e de hiperpatia nos quadros de dor de origem neuroptica e, dessa forma, sugere-se que ela pode ser de valor no tratamento de pacientes com essas sndromes clnicas7. Conopeptdeos sintticos mega: o uso intratecal em ratos de SNX-111 e SNX-124, homlogos sintticos dos mega-conopeptdeos e potentes bloqueadores dos canais de clcio, tm mostrado eficcia no tratamento de dores anormais que ocorrem aps leso nervosa12.
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ABORDAGEM TERAPUTICA DA DOR NEUROPTICA NA CLNICA NEUROLGICA
Polirradiculeneurite inflamatria aguda (sndrome de Guillain-Barr)
Esta sndrome congrega na realidade vrias entidades cujo substrato fisiopatolgico um processo inflamatrio de natureza autoimune que leva a uma desmielinizao segmentar das razes e nervos. Por isso, no raramente, dentre as manifestaes clnicas destacase a presena de dor especialmente nos membros inferiores. Para o tratamento destaca-se o uso de plasmafrese, especialmente na fase inicial de instalao dos sintomas. Para o alvio da dor, preconizado o uso de analgsicos comuns ou de AINH. Se, mesmo assim, no ocorrer alvio do quadro doloroso, indica-se o uso de carbamazepina ou de amitriptilina. A infuso de lidocana intravenosa tem-se mostrado de grande utilidade nos casos de dor mais intensa e persistente. Artril 300 a 1200 mg/dia), ou de outros tipos de AINH, largamente utilizados. Caracteristicamente, este grupo farmacolgico apresenta enfraquecimento da correlao dose-resposta a partir de determinada dose. Existe variao individual imprevisvel na resposta aos diversos AINH e, assim, um determinado paciente pode ter alvio melhor alterando-se a substncia dentro do mesmo grupo farmacolgico. Os miorrelaxantes so tambm freqentemente teis, destacando-se o baclofen (Lioresal ), carisoprodol (Dorilax , Mio-citalgan , Mioflex , Tandrilax) e tizanidina (Sirdalud ). Cirurgia deve ser reservada para aquelas situaes com disco extruso ou quando h alterao motora. Intensidade ou persistncia da dor no devem guiar o mdico para uma conduta cirrgica. O resultado cirrgico nessas situaes extremamente desanimador. Aps 2 ou 3 semanas na cama, o paciente pode ser orientado a retornar a suas atividades gradualmente, freqentemente com uma proteo de um colete para uso temporrio. Exerccios apropriados devem ser institudos para aumentar a fora abdominal e dos msculos glteos. Em nossa experincia os pacientes mais difceis de tratamento so aqueles com dor crnica na regio lombar que j foram submetidos a uma ou mais lamnectomias ou a numerosos mielogramas com lipiodol, sobretudo no passado. O quadro doloroso torna-se intolervel e, freqentemente, incapacita o paciente at para a realizao de tarefas de vida diria. Metstase: uma proporo significante de pacientes com dor secundria a metstase tem mais de um tipo de dor, e cada dor deve ter um mecanismo diferente de atuao mdica. O tratamento envolve: 1) tratamento paliativo anticncer, que envolve quimioterapia, manipulao hormonal, radioterapia ou cirurgia para diminuir ou parar o crescimento neoplsico; 2) tratamento analgsico, que depender da intensidade da dor. Para dor de intensidade leve sugere-se uso de analgsico no opiide (antiinflamatrio no hormonal, aspirina, paracetamol). Para dor de intensidade moderada sugere-se uso combinado de analgsico no opiide com opiide fraco (codena, dextropropoxifeno, oxicodone). Para casos de dor severa sugere-se uso combinado de analgsico no opiide e opiide forte (metadona, petidina, destromoramida e fentanil). Em todos os estgios podem-se usar drogas analgsicas auxiliares. Herpes zoster: bem conhecido que o herpes zoster pode afetar os segmentos lombo-sacros, causando uma dor tipo neurlgica e vesculas no territrio dos nervos envolvidos. A dor pode preceder em 1 a 2 dias a erupo das vesculas. Embora mltiplos agentes tenham sido utilizados para o tratamento desta infeco, eles no tm
Sndrome radicular
Hrnia de disco: embora tambm freqente na regio cervical, esta condio a causa principal de dor crnica e intensa na regio lombar e no membro inferior. Ocorre mais freqentemente entre a 5 vrtebra lombar e a 1 sacral. A causa principal de protruso discal freqentemente uma leso por flexo, mas em considervel proporo dos pacientes no h qualquer referncia de trauma. Um espirro, um simples solavanco ou outro movimento trivial pode ser a causa de protruso do ncleo pulposo. Nos casos mais severos, o ncleo pode protrair-se atravs do nulo fibroso ou tornar-se extruso e permanecer no canal medular como um corpo estranho. O material protrado freqentemente causa irritao radicular. Nas fases mais agudas, o paciente deve realizar repouso na cama, preferencialmente absoluto, evitando qualquer movimento. A posio mais confortvel a de decbito dorsal com as pernas semifletidas nos joelhos e nos quadris e com os ombros elevados sobre travesseiros para inibir a lordose lombar. A posio em decbito lateral tambm pode apresentar-se confortvel. Medidas fsicas, tais como aplicao de gelo na fase aguda e calor local aps o 3 dia, diatermia, ou massagem, tm valor limitado. Medicamentos analgsicos, incluindo-se os opiceos, devem ser dados liberalmente nos primeiros dias (codena 30 mg e aspirina 500 mg; meperidina 50 mg). Associadamente preconiza-se o uso de AINH como a indometacina (Indocid 50 a 100 mg/dia) ou ibuprofeno (Motrin ,
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apresentado sucesso universal. O uso de corticide na fase aguda est relacionado com menor freqncia de dor ps-herptica. causas de neuropatia perifrica, freqentemente do tipo de axoniopatia distal, manifestando-se em muitas situaes com dor10. O tratamento inicial consiste na suspenso absoluta da administrao ou da exposio a esses agentes.
Polineuropatia perifrica
lcool: a associao entre alcoolismo e polineuropatia perifrica tem sido relatada h vrios anos. Uma das formas de apresentao clnica como a sndrome dos ps queimantes, caracterizada pela presena de dor severa queimante nas extremidades, mas com discreta alterao motora ou de reflexo. Os sintomas so piores noite e interferem com o sono. Este quadro clnico devido deficincia nutricional. Um certo grupo de pacientes tem apresentado melhora aps administrao de vitamina B1 (tiamina) (Benerva 300 mg 2 vezes ao dia), outros apresentam melhora aps administrao de cido nicotnico (Nicopaverina), mas a maioria no apresenta qualquer melhora com os tratamentos institudos. A dor pode ser aliviada com o uso de drogas auxiliares. Diabetes: diabetes causa uma neuropatia perifrica dolorosa e incapacitante, muitas vezes resistente aos tratamentos com analgsicos e outras drogas auxiliares. O tratamento consiste no controle absoluto da hiperglicemia e as drogas recomendadas para alvio da dor incluem fenitona, carbamazepina, fenotiazina, multivitaminas e antidepressivos tricclicos. A associao de fenotiazina e antidepressivo tricclico, especialmente flufenazina e amitriptilina, tem mostrado resultados satisfatrios em certa percentagem de casos. A carbamazepina geralmente utilizada como droga de segunda escolha, mas tambm com resultados insatisfatrios em muitos casos. Temos demonstrado nesses casos melhora sintomatolgica aps uso de baclofen (Lioresal ), uma droga de atuao gabargica, na dosagem de 20 a 30 mg diariamente2. Recomenda-se a administrao inicial com 10 mg ao dia para evitar-se sensao de moleza e sonolncia. O uso de inibidores da aldose reductase (Alrestatin) no tem demonstrado uma melhora ntida na sintomatolgia dolorosa dos indivduos portadores de neuropatia diabtica. Uremia : a dor, sintoma freqente em pacientes urmicos, tratada semelhantemente quela relacionada ao diabetes. Se h associao com sndrome das pernas inquietas, pode-se usar clonazepan (Rivotril ) na dosagem de 2 a 4 mg/dia. Esta uma forma de neuropatia que pode ser revertida se um transplante de rim apresenta sucesso. Txica : um grande nmero de drogas ou de substncias qumicas txicas empregadas no local de trabalho ou no meio ambiente tm sido implicadas como
Drogas
Isoniazida (Hidrazida ): a neuropatia dolorosa simtrica nos membros inferiores est relacionada com a inibio da fosforilao da piridoxina. A administrao de 150 a 450 mg de piridoxina (Vitamina B6) (Adermina ) diariamente previne a instalao da neuropatia. Metronidazole (Flagyl): um agente antibacteriano e antiprotozorio pode causar neuropatia perifrica caracterizada por alteraes sensitivas puras, s vezes irresponsiva aos tratamentos e irreversvel. Taxol: originrio de uma planta alcalide e usado como agente antineoplsico para tumores slidos, est associado com neuropatia sensitiva caracterizada pela presena de parestesias e disestesias nas mos e sobretudo nos ps. Administrao de fator de crescimento nervoso pode retardar a apresentao da neuropatia em animais de experimentao e poderia ter algum efeito na neuropatia pelo taxol em humanos.
Metais pesados
Tlio: por causa de ausncia de odor ou gosto, um dos metais mais txicos. Sais de tlio so freqentemente empregados em inseticidas e em raticidas e, no invariavelmente, so utilizados como veculo para suicdio. Pode ocorrer desenvolvimento de neuropatia caracterizada por comprometimento doloroso e ascendente dos membros inferiores. O tratamento inclui o uso de carvo ativado ou azul da Prssia. Arsnico: neurotoxicidade do arsnico freqentemente relacionada com a ingesto de arsnico trivalente, principalmente nas tentativas de suicdio ou homicdio. A neuropatia desenvolve-se cerca de 10 dias a 3 semanas aps a ingesto. Sintomas sensitivos aparecem mais precocemente, com freqncia com muita dor, seguindo-se dficit motor. A neuropatia progride sob uma forma ascendente, envolvendo inicialmente membros inferiores e depois os membros superiores, apresentando-se como a sndrome de Guillain-Barr. O tratamento envolve terapia com quelante ou com BAL, ou com penicilamina. Intoxicao com alimentos e ervas: a to chamada medicina alternativa ou no convencional largamente
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utilizada em todo o mundo, incluindo-se os pases mais desenvolvidos. Suplementos nutricionais e compostos com ervas so facilmente encontrados em supermercados, em farmcias e em lojas de produtos de alimentos saudveis. Alguns desses produtos, considerados at ento seguros, eventualmente so neurotxicos e causadores de neuropatia perifrica. Uma forma particular de neuropatia descrita nos ndios brasileiros do Alto Xingu. Os ndios adolescentes do sexo masculino so submetidos a um ritual cultural caracterstico onde ficam isolados, em um pequeno local dentro da casa de seus familiares, por um perodo varivel, de meses a anos. Este perodo marcado por muitas regras e tabus. O envolvimento do nervo perifrico relacionado com o uso de algumas plantas nativas, sob a forma de infuses ou de ungentos. As principais caractersticas clnicas so taquicardia, sudorese, fraqueza muscular e alteraes sensitivas, incluindo-se quadro doloroso sobretudo nos membros inferiores 4. predominantemente motora, associando-se dor lombar com irradiao para uma da pernas, seguindo-se incontinncia urinria. Ganciclovir (dose de ataque de 5 mg/kg por dose, duas vezes ao dia, por 14 a 21 dias, seguindo-se de manuteno de 5 mg/kg 5 a 7 vezes por semana), um agente antiviral efetivo contra CMV, tem permitido estabilizao clnica ou at melhora. Neuropatia sensitiva carcinomatosa: relacionada freqentemente com carcinoma de pulmo de clulas pequenas ( oat cell ) e, menos freqentemente, com carcinoma de esfago, mama, ovrio, rim e fgado, caracteriza-se clinicamente pelo aparecimento de disestesia nos membros, associada a ataxia, que pode preceder a manifestao clnica do tumor primrio. Algumas reportagens demonstram uma melhora neurolgica aps a remoo ou tratamento quimioterpico do tumor. Embora imunopatologicamente mediada, a maioria dos casos no apresenta qualquer melhora, e neuropatia continua a progredir mesmo com uso de agentes citotxicos, plasmafrese, administrao de gamaglobulina intravenosa. A dor neuroptica pode ser incapacitante. Pode ser aliviada com antidepressivos tricclicos em altas doses, mas freqentemente h necessidade de uso de opiceos.
Polineuropatias determinadas geneticamente

Amiloidose: a amiloidose familiar hereditria portuguesa, relacionada com mutao da transtiretina, manifesta-se clinicamente com envolvimento renal e de nervos perifricos. H freqentemente quadro doloroso, em especial nos membros inferiores, resistente maioria dos medicamentos. A carbamazepina um dos mais efetivos agentes teraputicos. Pacientes submetidos a transplante heptico tm referido melhora no quadro doloroso. Doena de Anderson-Fabry: caracteriza-se por dor, geralmente muito intensa e irresponsiva aos tratamentos habituais. AIDS: neuropatia sensitiva afeta cerca de 30% dos pacientes com AIDS, especialmente nas fases tardias, quando h uma imunossupresso severa. Em aproximadamente 1/3 desses pacientes h associao de quadro doloroso, especialmente na sola dos ps, tambm resistente s medidas teraputicas tentadas. Os analgsicos narcticos, incluindo-se o fentanil transdrmico (Duragesic , 25-100 g/h), apresentam os melhores efeitos, mas no raramente os pacientes apresentam intolerncia aos medicamentos, mesmo se usados em dosagens menores, e a regra o no alvio sintomatolgico. Citomegalovrus (CMV): uma infeco viral oportunstica que ocorre freqentemente em indivduos com AIDS em estgio avanado. Caracteristicamente, manifesta-se com sndrome de cauda eqina assimtrica,
Mononeuropatias isoladas e mltiplas

Colagenoses com arterite: a angiopatia necrotizante associada com artrite reumatide, poliarterite nodosa, granulomatose de Wegner, Churg-Strauss e sndrome de Sjgren tipicamente caracterizada por quadro de mononeuropatia mltipla afetando os nervos dos membros superiores e inferiores. O quadro doloroso freqentemente resistente aos tratamentos sintomatolgicos usuais. Entretanto, o alvio sintomatolgico pode ser alcanado com o tratamento da angiopatia com corticosteride ou com imunossupressor. Particularmente, a sintomatologia dolorosa na sndrome de Sjgren resistente mesmo ao uso desses medicamentos. Temos acompanhado, contudo, uma paciente que apresentou melhora sintomatolgica somente aps a introduo de ciclofosfamida (Enduxan 100 mg/dia). O uso de corticosteride, de azatioprina e de metotrexato no proporcionou qualquer alvio na dor, que era extremamente intensa e incapacitante, dos membros inferiores. A melhora clnica encontrou-se intimamente relacionada com o uso do imunossupressor, uma vez que logo aps a sua retirada, devido a alteraes hepticas transitrias, a dor recidivou-se. Meralgia parestsica: a dor ou dormncia na face lateral da coxa, decorrente da compresso do nervo femorocutneo (nervo cutneo lateral da coxa), s vezes
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tem remisso espontnea, mas no invariavelmente a sintomatologia persistente, mesmo com a utilizao de vrias medidas teraputicas, como exposto anteriormente.
SUMMARY
A Therapeutic Approach to Neuropathic Pain In this review the authors describe the drugs and procedures most commonly used for the relief of pain in neurology practice, and they present a practical approach for the management of pain encountered in the many peripheral neuropathies.
6.
7.
8.
9.
KEY WORDS
Pain, analgesics, peripheral neuropathy.
10.
Referncias
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3.
4.
5.
Endereo para correspondncia: Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Rua Botucatu, 740 CEP 04023-900 So Paulo (SP) Caixa Postal 20207
96
RELATO DE CASO
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva: Relato de Caso e Correlao Anatomopatolgica

Roberta Arb Saba Rodrigues Pinto*, Joo Norberto Stvale**, Roberto Gomes Nogueira***, Alberto Alain Gabbai****
RESUMO
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) uma doena desmielinizante do sistema nervoso central (SNC) causada pelo JC vrus e que acomete indivduos imunossuprimidos. Neste trabalho apresentamos o quadro clnico e radiolgico, a evoluo, os diagnsticos diferenciais e os achados anatomopatolgicos de um paciente HIV positivo que desenvolveu LMP.
CORRELAO ANATOMOCLNICA
Relato de caso
Paciente de 24 anos, sexo masculino, branco, HIV positivo, foi admitido no servio de emergncia com formigamento nos membros superior e inferior direitos, com piora progressiva nos ltimos dias, associado a alterao de motricidade e coordenao, que impedia sua deambulao. O exame neurolgico mostrou diminuio da fora muscular em hemicorpo direito, ataxia da marcha e do tronco e quadrantanopsia direita. Estava consciente e orientado, com memria preservada. A tomografia computadorizada (TC) de crnio revelou reas hipodensas em regio parietal bilateral e occipital esquerda sem realce infuso de contraste. O lquido cefalorraquiano mostrou 4 clulas com 98% de linfomonocitrias, protena de 21 mg/dl, glicose de 85 mg/dl, reaes imunolgicas para sfilis, toxoplasmose e esquistossomose negativas e reao para cisticercose positiva. Foi introduzida teraputica emprica para neurotoxoplasmose com Sulfadiazina 6 g/dia, Pirimetamina 75 mg/dia e dexametasona, evoluindo com melhora clnica porm sem melhora radiolgica, sendo realizada uma ressonncia nuclear magntica (RNM) (figuras 1 e 2) que mostrou leses acometendo principalmente substncia branca periventricular, na coroa radiada, nos lobos parietais, occipitais e frontais com hipossinal em T1 e hipersinal em T2 sugestivas de desmielinizao. Foi realizada bipsia estereotxica (figura 3) e o exame anatomopatolgico revelou reas de intensa desmielinizao com presena de grandes oligodendrcitos, caracterizando leucoencefalopatia multifocal progressiva. Apesar da introduo de teraputica antirretroviral o paciente evoluiu para bito em 6 meses.
UNITERMOS
Leucoencefalopatia multifocal progressiva, AIDS, JC vrus.
Ps-graduanda de Neurologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. ** Professor Adjunto do Depar tamento de Patologia Cirrgica da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. *** Professor Adjunto do Depar tamento de Diagnstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina UNIFESP. **** Professor Titular de Neurologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP.
Discusso
Descrita pela primeira vez em 1958, a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) uma doena oportunista, subaguda e desmielinizante
PINTO, R.A.S.R.; STVALE, J.N.; NOGUEIRA, R.G. & GABBAI, A.A. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva: Relato de Caso e Correlao Anatomopatolgica
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FIGURA 1 Ressonncia nuclear magntica de crnio em T1 que mostra rea hipodensa na substncia branca em regio parietal bilateralmente.
FIGURA 2 Ressonncia nuclear magntica de crnio em T2 que mostra grandes leses hiperdensas na substncia branca em ambos hemisfrios cerebrais.
do sistema nervoso central (SNC) que acomete indivduos imunossuprimidos. causada por infeco dos oligodendrcitos pelo vrus JC 1, um papovavrus cujo nome provm das iniciais do paciente onde o vrus foi isolado pela primeira vez 6,7,8,9,10. Este vrus pode permanecer latente no SNC e nos linfcitos do sangue perifrico, mesmo nos indivduos que no tm LMP. Perodos de imunossupresso podem levar reativao ou disseminao hematognica do vrus 10. A LMP foi inicialmente descrita em pacientes com leucemia linfoctica crnica, doena de Hodgkin, lpus eritematoso sistmico, sarcoidose, transplantados em uso crnico de corticides ou imunossupressores e tumores malignos5,7,8,9. Com o advento da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), houve aumento considervel da prevalncia dessa doena, estimada entre 4% e 8% da populao HIV positiva1,6,7,8,9,10. De acordo com o padro de desmielinizao, se focal ou multifocal, podem ocorrer diferentes manifestaes neurolgicas, sendo as mais comuns: dficits motores localizatrios, alteraes cognitivas e distrbios oftalmolgicos como hemianopsia homnima, quadrantanopsia e cegueira cortical (acometimento do lobo
occipital bilateralmente). Menos freqentemente h cefalia, convulses, vertigens e alteraes sensoriais6,8,10. Classicamente a LMP acomete a substncia branca, assim como a regio de transio com a substncia cinzenta, preferencialmente nas regies parietooccipitais. Tais leses aparecem na TC de crnio como imagens hipoatenuantes com fraco ou nenhum realce ao contraste, sem edema perilesional ou efeito de massa. A RNM de crnio revela reas de hipossinal em T1 e hipersinal em T2. Tais leses tm, geralmente, carter assimtrico6,8,9,10. Quadro de comprometimento neurolgico com instalao insidiosa em indivduos imunocomprometidos sugere, entre outros diagnsticos, LMP. Dentre os diagnsticos diferenciais destacam-se: toxoplasmose cerebral, linfoma cerebral, infarto cerebral e encefalopatia pelo HIV6. A dosagem srica e no lquido cefalorraquiano de anticorpos JC vrus contribuem para o diagnstico e ajudam a identificar pacientes de risco, porm a bipsia cerebral fornece o diagnstico de certeza, especialmente casos nos quais existe realce ao contraste na TC de crnio1,2,4,7,9,10.
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and radiological aspects, the outcome, the diferential diagnosis, and the anatomopatological findings of a HIV positive patient that developed PML.
KEY WORDS
Progressive Multifocal Leukoencephalopathy, AIDS, JC Virus.
Referncias
1. De Luca, A.; Cingolani, A.; Linzalone, A.; Ammassari, A. et al. Improved Detection of JC Virus DNA in Cerebrospinal Fluid for Diagnosis of AIDS Related Progressive Multifocal Leukoencephalopathy. Journal of Clinical Microbiology, 34(5): 1343-1345, 1996. Drexler, J.A.; Matulis, W.S.; David, P.A.; Hernandez, J.E. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy as an AIDSDefining Condition in a Patient with Human Immunodeficiency Virus Infection (letter). Clinical Infectious Diseases, 22: 882883, 1996. Elliot, B; Aromin, I.; Gold, R.; Flanigan, T.; Mileno, M. 2-5 year of AIDS-associated leukoencephalopathy with combined antiretroviral therapy. Lancet, 349: 850, 1997. Luzzati, R.; Ferrari, S.; Nicolato, A.; Piovan, E. et al. Stereotactic Brain Biopsy in Human Immunodeficiency VirusInfected Patients. Archives of Internal Medicine, 156: 565568, 1996. Moreno, S.; Miralles, P.; Diaz, M.D.; Berenguer, J. et al. Cytarabine Therapy for Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in Patients with AIDS. Clinicla Infectious Diseases, 23: 1066-1068, 1996. Ormerod, L.D.; Rhodes, R.H.; Gross, S.A.; Crane, L.R.; Houchin, K.W. Ophtalmologis Manifestations of Acquired Imunne Deficiency Syndrome-associated Progressive Multifocal Leukoencephalopaty. Ophtalmology, 103(6): 899905, 1996. Poon, T.P.; Tchertkoff, V.; Win, H. Fine Needle Aspiration Biopsy of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in a Patient with AIDS. Acta Cytologica, 41: 1815-1818, 1997. Thurnher, M.M.; Thurnher, S.A.; Hainfellner, J.A.; Trattnig, S. et al. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in AIDS : initial and follow-up CT and MRI. Neuroradiology, 39: 611618, 1997. Woo, H.H.; Rezai, A.R.; Knopp, E.A.; Weiner, H.L. et al. Contrastenhancing Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: Radiological and Pathological Correlations: Case Report. Neurosurgery, 39(5): 1031-1035, 1996. Zunt, J.R.; Tu, R.K.; Anderson, D.M.; Copass, M.C.; Marra, C.M. Progressive multifocal leukoencephalopathy presenting as human immunodeficiency virus tipe 1 (HIV) associated dementia. Neurology, 49: 263-265, 1997.
2.
FIGURA 3 Fotomicrografia mostrando leso desmielinizante caracterizada por macrfagos, astrcitos bizarros e oligodendroglia com ncleos volumosos e opticamente vazios. H.E., 400 x.
3.
4.
5.
O exame anatomopatolgico mostra reas focais e confluentes de desmielinizao, que contm grandes oligodendrcitos, com ncleo aumentado, cromatina borrada, incluses virais intranucleares, que tm colorao arroxeada ao mtodo de hematoxilina-eosina, e astrcitos bizarros. Usualmente, no h inflamao perivascular, o que contribui para diferenciar a LMP de outros processos de desmielinizao. Nas leses mais antigas, os oligodendrcitos infectados tendem a desaparecer, e apenas poucos astrcitos bizarros permanecem entre os axnios desmielinizados6,7,9. A LMP evolui progressivamente levando o paciente ao bito em 6 a 9 meses aps o incio do quadro, uma vez que no existe tratamento eficaz. Algumas drogas podem retardar discretamente a progresso da doena, tais como a Zidovudina (AZT), interferon e citarabina, porm poucos so os pacientes que tm algum benefcio com essas drogas 3,5.
SUMMARY
Progressive Multifocal Leukoencephalopaty: Case Repor t and Anatomopatological Correlations Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) is a desmyelinating disease of the central nervous system (CNS) caused by the JC virus that occurs in imunossupressed individuals. In this report we present the clinical
6.
7.
8.
9.
10.
Endereo para correspondncia: Roberta Arb Saba Rodrigues Pinto Alameda Jau, 605 ap. 81 Jardim Paulista CEP 01420-000 So Paulo (SP) e-mail: robnet@uol.com.br

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15. 16. 17.

21. 22. 23. 24.

47. 48. 49.

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