As Armadilhas da "Concepo Positiva de Sade"

As Armadilhas da Concepo Positiva de Sade

KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JR.

RESUMO

Uma das linhas mais estruturadas de crtica ao modelo biomdico, em geral, e em particular da aplicao do mesmo a intervenes coletivas no bojo da tradicional sade pblica, centra seu foco nas distores induzidas pela centralidade da categoria doena neste modelo, o que levaria a uma srie de conseqncias indesejveis. Como contraponto, cresce cada vez mais o clamor pela promoo da sade, baseada numa concepo positiva desta, que, visando a extrapolar o empobrecimento da simples evitao das doenas, restaura em toda sua plenitude os valores mais amplos da vida. Este artigo apresenta dois contrapontos, um crtica e outro s proposies dela decorrentes. Em primeiro lugar, o problema no consiste exatamente na categoria doena, mas na sua reificao, isto : doena pode ser entendida como um artefato terico e heurstico, que organiza o conhecimento disponvel e delimita uma classe de problemas em que a interveno tcnica no apenas justificada como eticamente mandatria, circunscreve a esfera de atuao dos profissionais de sade e cria, ao menos em princpio, uma barreira medicalizao da vida. Em segundo lugar, o risco da nfase excessiva numa suposta definio positiva da sade como orientadora da atuao dos servios de sade est em estender a esfera de atuao do chamado setor sade totalidade da vida, da experincia humana, numa medicalizao mais radical do que a denunciada pelos pioneiros do campo h quatro dcadas. Palavras-chave: Sade; doena; epistemologia; estilo de pensamento; paradigma. Recebido em: 28/02/2007. Aprovado em: 15/03/2007.

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Introduo Uma das linhas mais estruturadas de crtica ao modelo biomdico, em geral, e em particular da aplicao do mesmo a intervenes coletivas no bojo da tradicional sade pblica, centra seu foco nas distores induzidas pela centralidade da categoria doena neste modelo. Isto levaria a uma srie de conseqncias indesejveis, em particular a reduo da concepo de sade mera ausncia de doenas, o que traria como corolrio a nfase excessiva na tecnologia dura na produo de diagnsticos, reduo da teraputica prescrio medicamentosa e nfase numa perspectiva dita curativa, ou no mximo contemplando a preveno das ditas doenas, mas sempre excluindo de seu horizonte de preocupaes, por exemplo, toda a dinmica social e subjetiva que d de fato sentido existncia humana. Como estratgia de enfrentamento desse problema, tem sido recorrente a idia da necessidade de produo de uma definio positiva de sade, que, visando a extrapolar o empobrecimento da simples evitao das doenas, visa a restaurar em toda sua plenitude os valores mais amplos da vida. Esta idia encontra desdobramentos at mesmo em termos do desenho de polticas pblicas, com a idia de promoo da sade - expresso por si s passvel de crticas pela sua indefinio (FAVORETO; CAMARGO JUNIOR, 2002). Ainda que concordando em parte com a crtica apontada no incio deste texto, gostaria de oferecer dois contrapontos, um crtica e outro s proposies dela decorrentes: proponho um deslocamento do fulcro da crtica noo de doena para a sua reificao, para em seguida apontar algumas dificuldades decorrentes da proposta de concepo ampliada.

A doena A concepo de doena na biomedicina articula trs ordens de dificuldades interligadas: a prpria indefinio conceitual; o reducionismo biolgico da biomedicina; a reificao da noo de doena. A indefinio conceitual da categoria doena apontada por diversos autores, entre os quais destaca-se Canguilhem, que descreve a dupla tautologia

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da doena como ausncia de sade e sade como ausncia de doena (CANGUILHEM, 1966). Transcorridos mais de 60 anos da publicao do trabalho original desse autor, contudo, a biomedicina segue a ignorar essa importante contribuio terica. Isto no significa dizer que no h uma concepo de doena na racionalidade biomdica; esta , contudo, uma vaga noo implcita no discurso biomdico, especificada numa coleo de doenas tal como a CID, caracterizando o eixo terico da biomedicina como uma teoria das doenas (CAMARGO JUNIOR, 2003). O fato de ser implcita impede seu exame crtico e faz com que esta concepo, inculcada por prticas especficas de socializao, se torne um retrato natural das enfermidades (GOOD, 1994). O reducionismo biolgico da biomedicina (precisamente o que autoriza esta denominao), tambm apontado por diversos autores, destacado por Arouca (2003, p. 157-74), em sua anlise dos conceitos bsicos da medicina preventiva. Essa reduo exclui do escopo de consideraes sobre o processo sade/doena fatores sociais ou individuais, ditos subjetivos, com implicaes para todas as intervenes da sade. Este seria um exemplo daquilo que Canguilhem chama de ideologia cientfica (CANGUILHEM, 2000), no caso, a extenso de uma concepo limitada, fundada numa tica disciplinar especfica, totalidade de um campo complexo. A reificao da categoria doena, por fim, desloca o indivduo doente do foco do olhar mdico; o artefato heurstico para lidar com determinadas modalidades de sofrimento (ver mais adiante), torna-se coisa, s expensas de seus portadores - v. entre outros, Clavreul (1983). A articulao dessas trs linhas num paradigma ou estilo de pensamento (KUHN, 1996; FLECK, 1979) que determina, a meu ver, as dificuldades apontadas no incio deste texto. A doena-coisa, realidade ltima no plano biolgico, entidade natural que dispensa articulao terica, restringe ao mesmo tempo o escopo das concepes sobre o processo de sade-doena e as possveis solues para os problemas decorrentes do mesmo. Essa articulao se torna clara na tentativa de explicitao das noes bsicas do que chamei em outro momento de teoria das doenas: as doenas so coisas, de existncia concreta, fixa e imutvel, de lugar para lugar e de pessoa para pessoa; as doenas se expressam por um conjunto de sinais e sintomas, que so manifestaes de leses, que devem ser buscadas, por sua vez, no mago do organismo e corrigidas por algum tipo de interveno concreta (leia-se,
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medicamentosa ou cirrgica). Esta uma definio ausente de qualquer manual mdico, mas que nem por isso soaria estranha a um profissional da rea. A descrio perfeitamente compatvel, por exemplo, com o chamado modelo de histria natural da doena (LEAVELL; CLARK, 1976, p. 14-35). Finalizando esta parte da argumentao, portanto, o fundamento terico dos problemas postos em relevo pela perspectiva crtica sobre a biomedicina resulta no de uma concepo equivocada ou restrita de sade, mas conseqncia de uma dada configurao paradigmtica, onde uma noo fluida e implcita de doena desempenha papel fundamental.

A constituio da demanda por sade O pano de fundo da discusso precedente a constituio de uma demanda, atravs de processos culturais, polticos e sociais bastante estudados, por servios ditos de sade. Com freqncia, as anlises sobre esse processo fazem uso recorrente da expresso necessidades de sade (por vezes, reais necessidades de sade). Este uso decorre da necessidade lgica de identificar metas, objetivos para a interveno que justificaro o curso de ao escolhido. Como em outras situaes, contudo, a aparente simplicidade da expresso oculta importantes problemas conceituais com repercusses bastante concretas na prtica. Deixando de lado momentaneamente a questo da(s) definio(es) de sade, parto do princpio de que, como se trata de formular intervenes, o que se tem em mente so problemas de sade1 que se deseja evitar, corrigir ou minimizar, traduzveis na racionalidade biomdica por doenas claramente identificadas. Ao longo da histria, as sociedades ocidentais desenvolveram um conjunto de tcnicas, saberes, instituies, prticas e profisses para dar conta de tais problemas, que em seu conjunto constituem aquilo que usualmente se tem em mente quando se fala no setor de sade ou rea da sade, expresses tambm freqentes na discusso sobre planejamento em sade. Num ajuste perfeito, teramos a emergncia (ou ameaa) de problemas de sade que constituiriam a demanda por servios de sade; ao setor sade caberia identificar e responder a essa demanda, identificando prioridades e alocando recursos de acordo com as mesmas. Esta imagem idlica de perfeito ajuste, contudo, no resiste nem mesmo a um exame superficial. Ela parte da premissa de que os tais problemas de
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sade so objetos dados, que se oferecem passivamente observao, bastando serem corretamente identificados pelas tcnicas adequadas. Contra essa perspectiva simplificadora, poderamos propor uma concepo mais matizada, descrevendo o processo de definio e identificao dos problemas de sade como uma negociao complexa entre vrios atores, cujos resultados so contingentes e instveis ao longo do tempo. Esta concepo, informada pelo campo dos chamados Science Studies, tem norteado parte significativa da produo nacional e internacional no campo da Sade Coletiva. Esse campo diverso, com conflitos internos e talvez at mesmo excessivamente heterogneo para ser considerado um campo,2 mas acredito ser possvel apresentar um conjunto mnimo de caractersticas comuns a esse grupo de pesquisadores: em primeiro lugar, a rejeio da idia de que o conhecimento cientfico simplesmente um registro passivo cada vez mais exato de uma realidade pr-configurada; em segundo, e em decorrncia do primeiro, a crtica continuada a concepes essencialistas do qu seria este real; e, finalmente, uma nfase na necessidade de abordar-se a produo do conhecimento cientfico como empreendimento humano, devendo portanto estar aberta tambm s descries baseadas nas Cincias Sociais e Humanas, em especial a Histria, a Antropologia e a Sociologia, em articulaes interdisciplinares. Em decorrncia dessas caractersticas, segue-se que parte significativa das anlises produzidas no campo dos Science Studies busca reconstruir a narrativa perdida dos objetos da cincia, evidenciando o papel da agncia humana na mesma.

As implicaes da naturalizao das necessidades de sade Um pr-requisito para o entendimento dos possveis problemas gerados pela naturalizao de tais necessidades a apreenso, ainda que esquemtica, do escopo das tcnicas, saberes, instituies, prticas e profisses envolvidas neste campo, ou seja, o chamado complexo mdico-industrial - CMI (CORDEIRO, 1980). Numa primeira aproximao, e sem a menor pretenso de esgotar o tema, em torno da assistncia sade gravitam a indstria farmacutica, a indstria de equipamentos mdicos, as instituies oficiais de formao de pessoal na rea de sade (universidades e suas faculdades de Medicina, Enfermagem, Nutrio, Farmcia etc.), as empresas de seguro-sade, ou de

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medicina de grupo e seus equivalentes, os vrios tipos de servios de sade (hospitais, ambulatrios, clnicas etc.), pblicos e privados, um setor da indstria de publicaes (revistas, livros especficos das vrias reas disciplinares), instituies de pesquisa (no necessariamente universitrias), instituies alternativas de formao de prticas idem, praticantes de vrias formas de terapia alternativa com ou sem reconhecimento do Estado. Todos a disputar legitimidade, poder, espao poltico e recursos, buscando caracterizar para a populao em geral e para auditrios tcnicos especficos do prprio campo, potenciais usurios diretos ou indiretos dos bens e servios que produzem, que estes so necessrios e adequados no enfrentamento dos problemas de sade, e mais, que so estes atores e instituies os capacitados a definir o qu um problema de sade. Agregue-se a isto que, na grande maioria das vezes, a deciso de buscar um servio de sade e submeter-se a ele do usurio, ou ao menos daqueles que os cercam; sendo assim, sem o convencimento do usurio final, as tais necessidades jamais se materializaro em demanda por cuidado.3 Tendo em vista as inmeras vantagens (e no apenas econmicas) que uma crescente expanso de necessidades traz para pessoas e organizaes que tm por objetivo atend-las, de se esperar que eventualmente estes tentem ativamente expandir sua base de usurios. Os processos designados nos ltimos 40 anos como medicalizao (v. SAYD, 1998) podem ser entendidos como manifestao dessa tendncia mais geral. Classicamente, o termo medicalizao pode ser entendido pelo menos de duas maneiras: por um lado, o ocultamento de aspectos usualmente conflitivos das relaes sociais, por sua transformao em problemas de sade, e por outro, a expropriao da capacidade de cuidado das pessoas em geral, em especial (mas no apenas) os membros das camadas populares, tornando-as dependentes do cuidado dispensado por profissionais, em particular (ou quase exclusivamente, para alguns) mdicos. Este seria talvez o principal exemplo de conseqncias indesejveis trazidas pela naturalizao das necessidades de sade, uma vez que obscureceriam justamente o seu processo de produo atravs da medicalizao. Por outro lado, ao retomar-se a perspectiva do complexo mdicoindustrial, possvel pensar numa concepo ampliada desse conceito, colocando em questo a adequao do prprio nome medicalizao; tendo-se em vista que os agentes que a promovem no so necessria ou primariamente mdicos.
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Deste ponto de vista, quaisquer agentes do CMI - e mesmo os praticantes no-hegemnicos, alternativos - podem ser agentes dessa medicalizao em sentido lato, convencendo segmentos cada vez mais amplos de que um dado evento um problema de sade, que possuem uma soluo para o mesmo, e ainda que sua soluo, e no qualquer outra, eficaz e segura - em outras palavras, confivel. Alguns exemplos concretos podem deixar mais claros os processos acima descritos: Moynihan descreveu em artigo publicado no British Medical Journal (BMJ), em 2003, a criao de uma nova categoria diagnstica (disfuno sexual feminina) como estratgia para aumentar o mercado potencial, e possivelmente estender o perodo de proteo patentria, de drogas j utilizadas com outros fins (MOYNIHAN, 2003); Smith, ex-editor do BMJ, denunciou a transformao dos peridicos mdicos em veculo da propaganda farmacutica (SMITH, 2005); Rampton e Stauber apresentaram exemplos nos quais certas companhias conseguiram contratar cientistas para produzir (ou, nos piores casos, apenas assinar) artigos refletindo seus interesses, que foram publicados em revistas de prestgio, at mesmo o New England Journal of Medicine (RAMPTON; STAUBER, 2000, p. 200-204), ou ainda como o financiamento enviesa os protocolos de pesquisa e, conseqentemente, seus resultados (RAMPTON; STAUBER, 2000, p. 217-221). E apesar da idia de que a totalidade do conhecimento mdico est em permanente modificao, v-se que na indstria farmacutica (novamente, como exemplo) inovaes radicais so a exceo, e no a regra (NIHCM, 2002). O que se v aqui um conjunto de estratgias de extenso de mercado focalizadas principalmente nos mdicos, principais agentes a operar a certificao das necessidades de sade e das modalidades legtimas de responder s mesmas. Uma outra estratgia reside na utilizao dos meios de comunicao de massa para veicular no apenas a propaganda, ainda que dissimulada, de determinados remdios, mas todo um imaginrio de sade perfeita atravs do consumo (CAMARGO JUNIOR, 2003, p. 49-59). Como a biomedicina representa a viso hegemnica do CMI, evidente que ser o principal alvo e instrumento dessas operaes de produo e extenso de demandas; mas facilmente constata-se que mesmo racionalidades teraputicas alternativas participam do mesmo jogo, ainda que em posio dominada e portanto mais limitada no alcance de suas estratgias.

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Resumindo, ento, pode-se dizer que uma pea fundamental das estratgias de legitimao e expanso de oportunidades de interveno dos vrios agentes do CMI - incluindo-se os alternativos - o estabelecimento de necessidades de sade, que, apesar de constantemente em expanso, so apresentadas como naturalmente existentes.

As conseqncias imprevistas da definio positiva Em que pese a legitimidade da busca por uma definio positiva de sade enquanto empreendimento filosfico, dado o anteriormente exposto, questionvel a eficcia de uma tal definio em solucionar as dificuldades j mencionadas. Em primeiro lugar, questes fundamentais (em particular, o reducionismo e a reificao) no so de fato resolvidas. Com efeito, essas propostas com freqncia recaem no mesmo deslizamento, ao tomarem os modelos propostos como expresso de verdades mais essenciais sobre as questes do adoecer e do cuidado do que os modelos das doenas. Um modelo mais abrangente, verdade, mas sempre limitado frente inesgotvel diversidade da experincia humana, e portador de um essencialismo ainda mais aprisionador, ao supor que d conta da totalidade (outra expresso recorrente) do processo sade/doena. Canguilhem antecipa essa crtica ao abordar a noo de sade em um texto de 1988, no qual, aps citar Artaud, assim se pronuncia sobre uma concepo abrangente de sade: Ns estamos longe da sade medida por aparelhos. Ns chamaremos esta sade: livre, no-condicionada, nocontabilizada. Esta sade livre no um objeto sobre o qual se diga ou se acredite o especialista da sade (CANGUILHEM, 2002, p. 62). Em segundo lugar, e mais importante, essas propostas incorrem no risco de expanso ilimitada das oportunidades de interveno sobre os indivduos e coletivos por parte das instituies de sade. Dispomos de claros precedentes histricos destes riscos: as teses apresentadas Faculdade Nacional de Medicina, estudadas por Jurandir Freire Costa, no j clssico Ordem mdica e norma familiar (COSTA, 1983), eram exemplos de promoo de sade avant la lettre. Eram tambm propostas de medicalizao em larga escala da sociedade: dos currculos e arquitetura escolares s relaes familiares, nada lhes escapava. Creio ser neste sentido tambm que caminha a leitura que Nogueira (2003) faz das contribuies originais de Arouca, ao apontar no apenas para o
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potencial medicalizador daquilo que chama de medicina promotora, mas ainda como a leitura peculiar da produo epidemiolgica sobre o risco produz uma culpabilizao dos indivduos ao adoecerem, precisamente por no saberem cuidar de si, numa apropriao particularmente perversa das noes ampliadas de sade. Dito de outra forma, se de fato a definio do que se entende por sade relevante, ao mesmo tempo, precisamente por esta relevncia, ela remete para um universo que escapa - felizmente - ao da discusso do cuidado, e particularmente da discusso sobre o cuidado prestado por profissionais, no mbito de polticas de Estado. A sade como valor existencial nos envia a uma dimenso esttico-tica fundamental da experincia humana, e que precisamente por isso deveria estar preservada de intervenes de cunho normativo, como so as intervenes teraputicas. E, encerrando, esse o risco que percebo na nfase excessiva numa suposta definio positiva da sade como orientadora da atuao dos servios de sade: se de fato desejvel que todos os indivduos possam estender ao mximo suas aspiraes, sem limit-las mera evitao de doenas, por outro lado igualmente indesejvel supor que lcito estender a esfera de atuao do chamado setor sade totalidade da vida, da experincia humana, numa medicalizao mais radical do que a denunciada pelos pioneiros do campo h quatro dcadas. Parece-me possvel apontar exatamente este carter na generalizao da idia de sade que passa a incluir quase que literalmente tudo, e a busca obsessiva de um viver saudvel passa a ser to dominada por essa idia quanto se queria evitar. E mesmo do ponto de vista das polticas pblicas, este expansionismo sanitrio acaba se traduzindo no desvio de recursos da ateno sade, onde legisladores e o Executivo (federal e estadual) propuseram que os mesmos fossem aplicados, para os mais variados tipos de programa de cunho assistencialista, j que sade tudo.

Uma funo positiva para o conceito de doena? Doena pode ser entendida como um artefato terico e heurstico, que organiza o conhecimento disponvel sobre determinadas modalidades de sofrimento e auxilia na captao de informaes, junto queles que sofrem, que idealmente sero utilizadas para, ao menos, minorar seu sofrimento. Mais ainda, ao delimitar uma classe de problemas em que a interveno tcnica no

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apenas justificada como eticamente mandatria, circunscreve a esfera de atuao dos profissionais de sade e cria, ao menos em princpio, uma barreira medicalizao da vida. possvel, contudo, pensar numa forma de conceituar a doena que oferea no apenas a possibilidade de crtica, como a de relativizao de sua essencialidade, tomando-a como um recurso heurstico e classificatrio - e, portanto, pesadamente convencional (v. KEATING; CAMBROSIO, 2000) que ajuda a explorar e organizar o sofrimento apresentado pelo paciente, de modo a facilitar a seleo e o acompanhamento de processos teraputicos. Essa concepo descarta a idia de uma essncia inerente s doenas, enfatizando seu uso pragmtico. Nesta concepo, doena refere-se a um tipo de sofrimento no qual o tipo de abordagem tcnica oferecido pelos profissionais do cuidado desejvel - mais do que isso, necessrio - e capaz de responder, ainda que parcialmente, a esta demanda, aliviando o sofrimento que a motivou. Ou seja, subordina-se claramente o campo de atuao tcnica a princpios ticos fundamentais. Lembrando (mais uma vez) a clssica citao de Canguilhem:
Ora, a clnica no uma cincia e jamais ser uma cincia, mesmo que utilize meios de eficcia cada vez mais cientificamente garantida. A clnica no se separa da teraputica e a teraputica uma tcnica de instaurao ou de restaurao do normal, cujo fim, ter satisfao subjetiva de saber que uma norma est instaurada, escapa jurisdio do saber objetivo (CANGUILHEM, 1966, p. 153).

Tomando emprestados alguns conceitos da discusso de Ayres, poderamos dizer que doena, neste sentido restrito, designa um conjunto de obstculos plena fruio dos projetos de felicidade dos indivduos (AYRES, 2001), obstculos passveis de controle ou mesmo eliminao por meio do conjunto de saberes, prticas e tcnicas da biomedicina. Tal conceito pragmtico de doena pode delimitar, ainda que de forma provisria, o conjunto de problemas que poderiam ser denominados de sade, e que portanto justificam o recurso aos especialistas da teraputica. Isto ainda deixa, contudo, o problema das situaes em que ocorre discordncia sobre a pertinncia deste recurso entre o indivduo que sofre e demanda cuidado, e o especialista a cargo de fornec-lo. Na biomedicina, por exemplo, isto ocorre nas situaes dos chamados quadros mrbidos mal definidos, somatizaes,

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sintomas de origem psicolgica, zona cinzenta onde o desencontro teraputico freqente. As respostas tradicionais tm sido de negar o sofrimento - recusando o cuidado - ou de tentar for-lo no molde da doena - medicalizando o sofrimento. Mesmo nessas situaes, acredito que a idia de doena como recurso heurstico-classificatrio pode ser til, ao reconhecer o sofrimento como tal, sem neg-lo, mas ao mesmo tempo barrando o recurso a tipos de interveno teraputica inadequados - no exemplo em questo, o que freqentemente ocorre, como a prescrio de tranqilizantes. De toda forma, voltando aos conceitos propostos por Ayres, nesta concepo os projetos de felicidade seguem sendo responsabilidade e direito dos sujeitos, a salvo da ao normativa de profissionais e gestores da sade...

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NOTAS
Professor adjunto no Departamento de Planejamento e Administrao em Sade do IMSUERJ; editor de Physis: Revista de Sade Coletiva; International Associate Editor - American Journal of Public Health. Endereo eletrnico: kenneth@uerj.br.
1

Essa claramente uma expresso tambm cheia de problemas e imprecises, mas estou utilizando-a precisamente pelo seu carter quase coloquial, como ponto de partida para a discusso.

Bruno Latour e Michel Callon, na introduo de um livro que organizaram sobre o autodenominado programa forte da sociologia da cincia (LATOUR; CALLON, 1991), fazem um relato histrico sobre as origens do programa forte, aplicvel tambm ao campo mais geral dos science studies.
3

Uma descrio j clssica desses processos de formao da demanda por cuidado a partir de

referenciais culturais, denominada por Maria Andra Loyola de itinerrios teraputicos, apresentada em Loyola (1984, p. 170-191).

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ABSTRACT

The Pitfalls of the Positive Concept of Health One of the most structured critiques of the biomedical model, in general, and particularly with regards to its application to collective interventions under the aegis of traditional public health, focuses on the distortions produced by the central role played by disease, which would in turn lead to a series of unwanted consequences. As a counterpoint, there is an ever increasing demand for health promotion based on a positive concept of health, which in order to go beyond the limitations of a mere avoidance of diseases, aims to restore the wider values of life in their full extension. This paper presents two counterpoints, one to the criticism and the other to the proposals that arise from it. First, the problem is not exactly with the concept of disease but in its reification, that is: the term disease can be understood as a theoretical and heuristic artifact that organizes the available knowledge and delimits a certain class of problems where the technical intervention is not only justified but mandated, circumscribes the sphere of action of health care professionals an creates, at least in principle, a barrier to medicalization. Second, the risk of an excessive emphasis on a supposed positive definition of health as a guideline for the functioning of health care lies in the extension of the range of action of the so called health sector to all aspects of life, of the human experience, in an even more radical form of medicalization than what was denounced by the pioneers of the field four decades ago. Key words: Health; disease; epistemology; thought style; paradigm.

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