Aspectos ticos da quebra da relao mdico-paciente

Marcelo de Sousa Tavares

Resumo: A relao entre mdicos e pacientes sempre foi extremamente complexa e rica. O presente artigo analisa os diversos fatores pr, intra e ps-consulta que podem interferir sobre a consulta. Os fatores aceitos como justificveis de determinadas atitudes, tanto por pacientes e mdicos, so explicitados. A viso do mdico a respeito do conceito de justia ligado ao ato da consulta, bem como a influncia de fatores individuais, so igualmente discutidos. A situao ideal referente relao entre consultado e consultor deve refletir a compreenso por ambas as partes dos diversos fatores que influenciam essa relao.

Palavras-chave: tica. Relao mdico-paciente. Justia.

Marcelo de Sousa Tavares Nefrologista peditrico, assistente do Centro de Nefrologia da Santa Casa de Belo Horizonte

A consulta mdica pode ser definida como uma interao complexa, multidimensional, entre dois agentes sociais, mdico e paciente. A priori, a situao permite reconhecer diferenas estruturais entre os mesmos, que se refletem na percepo que cada um tem dessa relao. Na seqncia, sero descritas algumas dessas diferenas, identificados padres de expectativas que, objetiva ou subjetivamente, regulam os comportamentos nessa relao e, por fim, analisados os aspectos ticos referentes a situaes nas quais os envolvidos percebem que h quebra nesses padres.
O mdico e o paciente

A relao entre mdico e paciente , a priori, assimtrica, pois o primeiro detentor do conhecimento tcnico necessrio para buscar a soluo para os problemas de sade do segundo. O paciente aquele que se encontra em situao de ameaa sua inte125

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gridade fsica e mental, pelo intercurso da doena, em decorrncia da qual se reporta ao mdico. No entanto, essa assimetria, instituda pela prpria relao em si, no precisa significar, necessariamente, desequilbrio na inter-relao entre mdico e paciente, implicando, apenas, em considerar que o paciente procura algum com mais conhecimento que ele prprio para resolver seus problemas de sade. Para que o profissional possa alcanar esse intento, o artigo 5 o, Captulo 1, do Cdigo de tica Mdica (CEM) recomenda que o profissional aprimore continuamente seu conhecimento e use, da melhor maneira possvel, o progresso cientfico em benefcio do paciente. Outra peculiaridade dessa relao que o mdico utiliza o conhecimento para prover sua prpria subsistncia. Esse fato, contudo, faz com que sua percepo do paciente oscile de forma dicotmica, ora o considerando como provedor de recursos direto (quando consulta particular) ou indireto (nos casos de transferncia de recursos por instituies ou sistemas de sade) ora percebendo-o segundo a perspectiva inerente ao ethos da profisso, onde o paciente visto como ser humano doente, que necessita de cuidados. Esas perspectivas por vezes antagnicas, refletem o hiato entre doutrinas neoliberais e materialistas e o conceito humanstico do paciente como ser, remetendo diretamente concepo exposta no juramento de
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Hipcrates e no CEM. A viso do mdico apenas como provedor de servios fruto da viso mercantilista da sade, que sob essa tica torna a sade uma mercadoria ou produto como outro qualquer 2. Essa viso torna passvel considerar o paciente cada vez mais como cliente, em detrimento de uma percepo humanstica da relao que se pode estabelecer entre ambos 2. Como o paciente procura o profissional em funo da doena e sua sintomatologia, pode-se identificar algumas expectativas especficas relao, que lhe so inerentes e a moldam, antes mesmo de o vnculo interpessoal ser estabelecido. A principal delas que o mdico diagnostique o mal que acomete o paciente e promova alvio sua dor e sofrimento. Da decorrem outros anseios do paciente, relacionados ao comportamento esperado do profissional e forma como conduz a consulta: Ateno do mdico, ou seja, que o escute e d importncia a seu relato; Complacncia do mdico quanto sua necessidade de se expressar; Compreenso, por parte do mdico, do contexto social de quem procura seu auxlio, examinando-o e prescrevendo conforme as expectativas e possibilidades 3. As expectativas do paciente em relao ao mdico, e vice-versa, so mediadas por

diversos outros fatores. Dentre os quais se destacam a expectativa do prprio mdico como detentor do saber e poder, o que implica em que o paciente siga a prescrio recomendada. O tipo de mal acometido pelo mesmo tambm interfere sobre a relao. Dentre as diferentes especialidades mdicas, a abordagem de problemas psiquitricos talvez seja a que mais dificuldades apresenta nas interaes entre profissionais e pacientes4.
A perda do equilbrio na relao mdico-paciente

A situao em que as expectativas do mdico e paciente so preenchidas resulta numa relao a princpio adequada. Essa condio no indica necessariamente o diagnstico ou prescrio correta, mas a relao eticamente correta. No obstante, em muitas ocasies, essa relao mostrase frgil e insatisfatria, na maioria das vezes para o paciente e, em raras, para o mdico. Tal situao insatisfatria ocorrer, basicamente, quando houver discrepncia entre qualquer das expectativas de ambos o que, de fato, acontece no atendimento. Segundo a perspectiva do paciente, a quebra da relao ocorre no momento em que recebe algo diferente do que merece em seu julgamento, uma injustia. Nessa circunstncia, comum que sinta que seus direitos foram lesados, identificando essa injustia nos seguintes aspectos:

Tempo da consulta menor do que considera necessrio, circunstncia que, conseqentemente, associa-se avaliao sobre a ateno que o mdico prov; Discrepncia entre o tempo de consulta e o valor pago, anlise na qual so contrapostos o seu esforo pessoal, por meio do trabalho, para remunerar a instituio/plano de sade frente ao benefcio recebido; As informaes desejadas no so as fornecidas pelo mdico; Insatisfao no resultado do tratamento (expressa, atualmente, por uma minoria, considerando-se que as situaes acima referidas no ocorreram). Em relao a esses tpicos faz-se preciso tecer algumas consideraes adicionais. Grosso modo, quando o tempo da consulta menor do que o paciente considerava necessrio, tal avaliao relaciona-se ao conceito de mrito auto-reconhecido, produzida no paciente pela conjugao de valores inconscientes (fruto da histria pessoal de cada um) e conscientes (esclarecimento de seus direitos como cidado). Quando a percepo da injustia decorre da discrepncia entre o tempo de consulta e o valor pago, vale dizer que se pode identificar como senso comum entre pessoas de baixa renda a justificao da m qualidade de servios pblicos pela gratuidade aparente dos mesmos. De maneira semelhante, tambm o mdico pode sentir-se prejudicado na relao.
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Generalizando, porm, sem descaracterizar a essncia da perspectiva do profissional, pode-se afirmar que tal sensao decorre: a) de o mdico sentir-se injustiado pelo esforo despendido e, apesar disso, o paciente no seguir as orientaes; b) da sensao subjetiva de no reconhecimento de seu trabalho, pelo paciente ou empregadores, concorrendo para que perceba, subjetivamente, que teve menor reconhecimento do que mereceu. importante salientar, ainda, que o mdico como provedor de servios, que recebe seus proventos direta ou indiretamente do paciente, pode experimentar um agravamento dessa sensao de insatisfao pela dupla (e contraditria) imposio de ter que fazer o bem ao paciente e, apesar de seu empenho, sentir-se impotente para tanto, seja devido s circunstncias conjunturais, como falta de exames ou medicamentos nos servios pblicos, por exemplo, seja como conseqncia de fatores sociais ou, at mesmo, interpessoais, que levam o paciente a no seguir as orientaes dadas. O desequilbrio na relao mdico-paciente e a conseqente insatisfao e sensao de injustia que pode abater-se sobre ambos tende a produzir dois modelos de comportamento: o mdico tenta melhorar sua comunicao com o paciente, buscando restabelecer a confiana recproca na relao e o prosseguimento do tratamento 3,5; o paciente quebra o elo de sua relao com o mdico e procura novo profissional de sade para atend-lo.
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Discusso

Em vrias compilaes de direitos constata-se, explicitamente, o direito do ser humano sade: a Declarao Universal dos Direitos Humanos, a Constituio Federal, a Lei 8.080 e os contratos de prestao de assistncia mdica. Em todos esses documentos, que operam em nveis distintos, a sade reconhecida como direito de cidadania, relacionada dignidade humana e justia. Porm, grande parte da questo sobre o estabelecimento da adequada relao mdico-paciente decorre diretamente de questo microtica, ou seja, envolve basicamente as relaes interpessoais5, o que implica em refletir sobre como transpor os princpios ticos universalizveis e generalizveis para a prtica cotidiana. O termo justia reporta-se ao que est em conformidade com o que justo, referindo-se ao reconhecimento do mrito de algum ou de algo. Isso, por sua vez, evoca o que se conhece por liberdade de processo plena, que segundo Kolm6 a liberdade de beneficiar-se dos resultados dos prprios atos, o que pressupe o usufruto de si mesmo. Contudo, no caso da relao mdico-paciente, justia se antepem as limitaes da vida prtica, onde existem restries de tempo, excesso de pacientes e m remunerao do mdico, principalmente nos servios pblicos, onde freqentemente h hiperlotao. Tal processo tambm remete o mdico situao de injustia. Diante de tais obstculos ao

exerccio profissional com justia e liberdade de processo plena, acaba sendo necessrio que trabalhe sob o princpio da justia redistributiva plena, para ajudar primeiro os mais vulnerveis, os pacientes, quando a igualdade impossvel ou invivel. Considerando a situao estabelecida entre consultando e consultor, as diferentes perspectivas ticas aqui levantadas, a adoo do princpio da justia redistributiva plena pelo profissional, permite que o paciente, em situao passiva a priori, receba suas orientaes e conhecimento, o que provavelmente preencher suas expectativas quanto ao atendimento e aos cuidados de sade. Pode-se fundamentar a ao tica decorrente da justia distributiva no imperativo kantiano: age unicamente segundo a mxima que te leve a querer ao mesmo tempo que ela se torne lei universal. Alm dessa tica tambm poderamos considerar pertinente a consulta mdica como objeto de uma tica contratualista7. A situao contratual clara: o interesse do paciente ser atendido e o do mdico, atend-lo. A situao ideal seria aquela na qual, hipoteticamente, ambas as partes teriam seus interesses atendidos, segundo a escolha do paciente. Assim sendo, poderamos considerar essa situao como compatvel com a posio original descrita por Rawls, aquela na qual os contratantes buscam formular princpios que lhes permitem realizar seus interesses.

Essa posio original, transposta situao pretendida, seria a ideal para uma adequada relao mdico-paciente. Entretanto, mdico e paciente esto muitas vezes privados de alguns conhecimentos sobre as caractersticas e circunstncias particulares que interferem em suas expectativas quanto ao atendimento: quando o mdico encontra o paciente pela primeira vez ainda no conhece em detalhes seu cotidiano, hbitos e condio de vida. Nesses casos, tambm o paciente, por no conhecer o mdico, ignora a maneira como este conduz a relao e prope a teraputica essa situao de atendimento pode dificultar o alcance da posio original. A necessidade do paciente o leva a buscar tratamento com a expectativa de resolver o problema que o acomete. A proposta teraputica para esse tratamento deve ser apresentada pelo mdico ao paciente da mesma maneira que faria com outrem, ressalvando-se, obviamente, a especificidade da doena e do doente. O mdico, contudo, precisa atuar valendo-se da tica discursiva, habermasiana8, que uma reconstruo processual da tica kantiana: s podem reclamar validez as normas que encontrarem ou puderem encontrar o assentimento de todos os participantes de um discurso prtico8. Como visto, as perspectivas da relao mdico-paciente diferem quanto expectativa antes mesmo de iniciado o procesRevista Biotica 2008 16 (1): 125 - 31

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so de consulta. Considerando o ponto de vista tico-normativo, kantiano, para o paciente a atitude do mdico que contar como fonte de julgamento (juzo): adequada ou inadequada. Na perspectiva da tica discursiva, adotada pelo consultante, a idia de finalidade, a melhora da sade, reformulada a partir da compreenso intersubjetiva de direitos e deveres e, nesse ponto, deve-se contar com as atitudes do paciente. Isto pressupe a possibilidade (no a obrigatoriedade) de efeitos colaterais, decorrentes da aplicao de princpios morais a situaes concretas, como, por exemplo, a aceitao moral por parte do mdico em limitar o tempo de consulta ou reduzir o nmero de informaes se outros pacientes com maior gravidade precisam ser atendidos. Essas consideraes pontuais reforam o anteriormente afirmado, tambm apontado por Escribano9: a lei universal nem sempre abarca as mltiplas caractersticas pessoais e nem a enorme e difcil complexidade de algumas situaes e preciso sempre

repensar se esse comportamento continua sendo o melhor para o homem. Assim, a tica normativa tem que se converter em tica pessoal. Enquanto isso no se realiza, deve ficar em suspenso o juzo valorativo de uma conduta pela qual o homem se faz bom ou mau ao lev-la a efeito.
Consideraes finais

A interao mdico-paciente extremamente complexa e influenciada por diversos fatores, tanto a priori, como a expectativa do paciente e do mdico, a relao de poder entre consultante e consultado, as fantasias do paciente durante a consulta, relacionadas ao fornecimento de informao acessvel, ao tempo e ateno adequados e durao da consulta, como a posteriori, relacionadas ao sucesso do tratamento e satisfao do paciente. A compreenso do dinamismo e de como os diferentes fatores interagem para gerar uma adequada relao mdico-paciente so desejveis para o sucesso do tratamento.

Resumen Aspectos ticos de la ruptura de la relacin mdico-paciente La relacin entre mdicos y pacientes siempre se mostr extremamente compleja y rica. El presente artculo analiza los diversos factores pre-, intra- y post-consulta que pueden interferir en la consulta. Los factores aceptos como justificables de determinadas actitudes, tanto por los pacientes como por los mdicos son explicitados. La visin del mdico cerca del concepto de justicia relacionado al acto de la consulta, as como la influencia de factores individuales son igualmente discutidos. La situacin ideal referente a la relacin entre consultado y consultor debe reflejar la comprensin por ambas partes cerca de los diversos factores que influencian esta relacin. Palabras-clave: tica. Relacin mdico-paciente. Justicia.

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Abstract Ethical aspects of medical-patient relationship The relationship between patients and physicians has always been considered extremely rich and complex. This paper analyzes the varied factors affecting this relation, including pre-, intraand post-consultation. Factors acceptable as justifiable for certain attitudes, both concerning patients and physicians are discussed. The physicians opinions on the concepts of justice related to the act of consultation, as well as influence of individual factors are equally discussed. The ideal situation referred to the relation between consultant and consulted should reflect the comprehension by both parts of the varied factors that influence this relation. Key words: Ethics. relationship between physicians and patients. Justice. Referncias 1. Conselho Federal de Medicina. Cdigo de tica mdica: resoluo CFM n 1.246/88 [online]. [Acessado em 2 fev 2008] Disponvel em: URL: http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp 2. Soar Filho EJ. A interao mdico-cliente. Rev Assoc Med Bras 1998;44(1):35-42. 3. Caprara A, Lins e Silva FA. A relao paciente-mdico: para uma humanizao da prtica mdica. Cad Sade Pblica 1999,15(3):647-54. 4. Fontanella BJB, Turato ER. Barreiras na relao clnico-paciente em dependentes de substncias psicoativas procurando tratamento. Rev Sade Pblica 2002, 36(4):439-47. 5. Pegoraro O. Sade e justia. In: Pegoraro O. tica justia. 8 ed. Petrpolis: Vozes; 1995. p.109-12 . 6. Kolm SC. A justia como razo da sociedade: um exame geral. In: _____. Teorias modernas da justia. So Paulo: Martins Fontes; 2000. p.3-36. 7. Rawls J. Uma teoria da justia. Lisboa: Presena; 1993 apud Borges ML, Dall'Agnol D, Dutra DV. O contratualismo moral. In: tica. Rio de Janeiro: DP&A Editora; 2003. p.82-93. 8. Borges ML, Dall'Agnol D, Dutra DV. O contratualismo moral. In: _____. tica. Rio de Janeiro: DP&A Editora; 2003. p.95-120. 9. Escribano M. Reencontro com os valores humanos: a tica. Arquivos do Conselho Regional de Medicina do Paran 1996;13(50):72-86. Recebido: 5.2.2008 Contato Marcelo de Sousa Tavares tavares.marc@gmail.com Aprovado: 9.6.2008

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