Cultura Contempornea e Medicinas Alternativas...

Cultura Contempornea e Medicinas Alternativas: Novos Paradigmas em Sade no Fim do Sculo XX1

MADEL T. LUZ2

RESUMO O artigo trata das relaes atuais entre cultura, medicina, e as chamadas medicinas alternativas, de uma perspectiva analtica macrossociolgica. Algumas hipteses interpretativas so levantadas para explicar a grande profuso de novas terapias e sistemas teraputicos na sociedade contempornea, entre as quais a da existncia de uma dupla crise sanitria e mdica que afeta as relaes tradicionais existentes entre cultura e medicina. Alm disso, uma hiptese subsidiria interpreta essa ecloso de terapias e sistemas como fruto da prpria racionalidade mdica hegemnica na cultura ocidental, que centraliza a doena como elemento estruturante de seu paradigma e institui a cincia (das patologias) como base da racionalidade mdica ocidental, praticamente excluindo a milenar questo da arte de curar como foco central da prtica e do saber mdico.

Palavras-chave: Cultura; medicina; medicinas alternativas.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):145- 176, 2005

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1. A Crise da Sade e a Crise da Medicina no Final do Milnio Este artigo levanta algumas hipteses interpretativas sobre o crescimento, nas sociedades ocidentais, da busca e do uso dos sistemas teraputicos comumente denominados medicinas alternativas, entre os quais se incluem no apenas as medicinas tradicionais das culturas nacionais (ou mesmo regionais), como tambm as medicinas tradicionais provindas do Oriente, e a medicina homeoptica. O termo medicinas alternativas no ser aqui objeto de discusso. Ser aceito como o termo institucional que efetivamente , pois foi originalmente enunciado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1962, definindo, no singular (medicina alternativa), uma prtica tecnologicamente despojada de medicina, aliada a um conjunto de saberes mdicos tradicionais. Foi proposta como alternativa medicina contempornea especializante e tecnocientfica, no intuito de resolver os problemas de adoecimento de grandes grupos populacionais desprovidos de ateno mdica no mundo. Posteriormente, passou a designar prticas teraputicas diversas da medicina cientfica, geralmente adversas a essa medicina. Atualmente o termo se reveste de grande polissemia, designando qualquer forma de cura que no seja propriamente biomdica. Por este motivo, no se considera aqui o termo medicinas alternativas um conceito, mas uma etiqueta institucional. O crescimento dessas medicinas alternativas tem-se verificado tanto em pases conhecidos como do Primeiro Mundo, como nos ditos do Terceiro Mundo entre os quais se situam os pases da Amrica Latina a partir, basicamente, da segunda metade dos anos 70, conhecendo um auge na dcada de 80. As tentativas de interpretao aqui apresentadas so baseadas na produo bibliogrfica de dois projetos de pesquisa por mim coordenados, desenvolvidos no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro desde1982, sendo o primeiro sobre a Homeopatia no Brasil (desenvolvido entre 1982 e 1990) e o segundo, atualmente em sua terceira fase, sobre sistemas mdicos comparados, intitulado Racionalidades Mdicas (de 1991 at hoje). As hipteses interpretativas apresentadas, macroanalticas, so principalmente de natureza poltico-institucional e socioeconmica, embora os aspectos culturais da questo estejam bastante presentes e sejam analisados

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com cuidado. Entretanto, no tematizo, neste trabalho, aspectos socioculturais em micronvel de anlise, relativos a atores especficos envolvidos na questo das medicinas alternativas, tais como mdicos, terapeutas, pacientes, religiosos etc., em suas relaes de encontro/desencontro, conflito/harmonia ou negociao. Tambm no est tematizada, apesar de considerada importante, a gerao de novas terapias a partir de indivduos ou grupos sociais especficos. Tento tematizar aqui o desenvolvimento dessas medicinas a partir do que considero uma dupla crise na sociedade atual: sanitria e mdica, envolvendo culturalmente as relaes medicina-sociedade, neste final de sculo, como base para o sucesso das medicinas alternativas. verdade que no caracterizo tal crise como simples efeito da evoluo do capitalismo, em seu momento atual de mundializao, de transformao da base produtiva, das relaes do trabalho, do consumo etc., porm situo as razes socioeconmicas do que tematizo como crise sanitria e crise da medicina. Proponho, alm disso, como hiptese suplementar, a questo da prpria racionalidade mdica em sua relao com a cultura contempornea como um dos elementos bsicos explicativos da dupla crise que analiso, bem como da fuga da clientela, em busca de outras racionalidades teraputicas, que priorizem em seu modelo o sujeito doente e seu cuidado.

2. Crise da Sade Acredito que o surgimento de novos paradigmas em medicina esteja ligado a diversos acontecimentos, situaes e condicionamentos complexos, de natureza ao mesmo tempo socioeconmica, cultural e epidemiolgica. Entre esses acontecimentos fundamentais, destaca-se um conjunto de eventos e situaes que podem ser denominados de crise da sade, caracterstica do final do sculo e do milnio. A crise da sade pode ser vista, em primeiro lugar, como fruto ou efeito do crescimento das desigualdades sociais no mundo, consideradas aqui as sociedades do capitalismo avanado (predominante no Primeiro Mundo), as do capitalismo dito dependente (predominante no Terceiro Mundo), as sociedades oriundas dos destroos do socialismo, e o conjunto de pases subdesenvolvidos do Continente africano, s vezes denominados de Quarto Mundo. Este todo forma um conjunto submetido s leis de uma economia capitalista chegada a

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um estgio de internacionalizao e dominncia completa sobre o planeta, processo que economistas e cientistas polticos tm chamado de globalizao. Essa crise se torna particularmente aguda nas sociedades onde h desigualdade social profunda, como no continente latino-americano, com a grande concentrao de renda atual gerando problemas graves de natureza sanitria, tais como desnutrio, violncia, doenas infecto-contagiosas, crnicodegenerativas, alm do ressurgimento de velhas doenas que se acreditavam em fase de extino, tais como a tuberculose, a lepra, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, que se aliam a novas epidemias como a AIDS. Tudo isto, sem mencionar o consumo de drogas como cocana e crack, que tem crescido em proporo maior entre ns que nos pases do Primeiro Mundo. Todas so questes que poderiam ser controladas, ou mesmo prevenidas, com polticas sociais adequadas, se os governos desses pases estivessem comprometidos com a sade da populao, e no com a atual onda polticoideolgica neoliberal, que tem gerado polticas econmicas e sociais agravadoras do quadro sanitrio descrito. Essa questo, muito discutida pelos mesmos economistas e cientistas polticos que discutem a globalizao como fato econmico, no constitui objeto deste trabalho, ficando aqui apenas enunciada como um dos elementos bsicos da crise sanitria, que motivar, indiretamente, a busca de outra racionalidade em sade pelas populaes. Alm disso, devido em grande parte s condies socioeconmicas que originam a crise sanitria, desenvolve-se atualmente no mundo capitalista o que socilogos franceses, que tratam das relaes entre sade e cidade, entre os quais Michel Joubert, tm denominado de pequena epidemiologia do malestar3, ao analisarem uma sndrome coletiva que se poderia definir como biopsquica, com grande repercusso na sade fsica e mental da fora de trabalho, caracterizando-se por dores difusas, depresso, ansiedade, pnico, males na coluna vertebral etc., que atinge milhes de indivduos das populaes de quase todos os pases nas grandes cidades, ocasionando uma situao permanente de sofrimento para os cidados e de perda de muitos milhes de dlares anuais para as economias desses pases, em funo de dias de trabalho perdidos. Creio que esse mal-estar coletivo pode ser visto como um fenmeno de natureza tanto sanitria como cultural, que tem suas razes no apenas nas condies de trabalho do capitalismo globalizado, mas na prpria transformao recente da cultura que seu fruto.

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Verifica-se, com essa transformao, a perda de valores humanos milenares nos planos da tica, da poltica, da convivncia social e mesmo da sexualidade, em proveito da valorizao do individualismo, do consumismo, da busca do poder sobre o outro e do prazer imediato a qualquer preo como fontes privilegiadas de considerao e status social. A brusca mudana de valores nos campos mais importantes do agir e do viver humanos, sugerida ou amparada por meios poderosos de difuso cultural como a televiso, o rdio, a imprensa escrita em geral e, principalmente, a publicidade e a propaganda, que atingem pesadamente as populaes de quase todo o planeta, vem causando uma situao de incerteza e apreenso sobre o modo de se conduzir e o que pensar e sentir em relao a temas bsicos como sexualidade, famlia, nao, trabalho, futuro como fruto de uma vida planejada etc. Alm disso, a unificao mundial das fontes de informao e difuso cultural vem ocasionando uma quebra de padres nas culturas nacionais, e mesmo regionais dos pases, substituindo-se antigos padres de identidade cultural por padres homogneos prprios da cultura de massas. Paradoxalmente, essa homogeneizao pelo alto, isto , a partir do central, proporcionou uma fragmentao por baixo, isto , a partir da esfera local, tendo havido o ressurgimento ou pelo menos a recuperao, ou a revalorizao de antigos padres e formas particulares de expresso de cultura, entre os quais figuram aqueles relacionados sade e medicina. Penso, entretanto, que a vivncia coletiva dessa situao de mutao cultural tem gerado um quadro de inquietao e mal-estar social, com repercusses concretas na sade dos cidados das diversas sociedades.

3. Crise da Medicina A crise da medicina, que deve ser distinguida do grande quadro que esbocei acima como crise da sade, mas que dele no pode ser desligado, deve ser analisada em vrios planos de grande significao, tanto em termos socioeconmicos como culturais. Nomearei aqui os principais, sem pretenso de aprofundamento, em face dos objetivos maiores deste trabalho. Primeiramente destaco o plano institucional, por muitos considerado o principal, na medida em que se traduz nos programas de ateno mdica, sobretudo aqueles destinados s populaes de baixa renda. Em seguida, destaco o plano tico imediatamente

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ligado prtica mdica, na medida em que destaca a perda ou a deteriorao atual da relao mdico-paciente, com a objetivao dos pacientes e a mercantilizao das relaes entre o mdico e seu paciente, visto atualmente mais como um consumidor potencial de bens mdicos que como um sujeito doente a ser, se no curado, ao menos aliviado em seu sofrimento pelo cuidado mdico. Imediatamente aps, destaco o plano da eficcia institucional mdica, no qual deve ser destacada a perda, pela medicina atual, de seu papel milenar teraputico, isto , de sua funo de arte de curar em proveito da diagnose, com o avano das cincias do campo biomdico, atravs da investigao cada vez mais sofisticada de patologias, sem igual considerao pelos sujeitos doentes e por sua cura. Em seguida, sublinho a grave questo da biotica, implicada na investigao biomdica, que se desenvolve, atualmente, em progresso quase exponencial no mbito microanaltico jamais alcanado pela cincia: o nvel gentico, mais uma vez sem uma cuidadosa considerao do sujeito humano, a envolvido direta ou indiretamente. Deve ser considerado para anlise tambm o plano corporativo, isto , o da profisso mdica, que implica no apenas a questo da tica profissional em termos das relaes intracategorias (questo das especialidades mdicas), como as relaes intercategorias da rea de ateno sade (relaes mdicos/ terapeutas, ou mdicos e outras profisses, como psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais etc.) que chegaram atualmente a um nvel de grave competio, perceptvel nos servios pblicos de sade. Aqui tambm deve ser destacada a questo das relaes entre profissionais mdicos e cidados, sobretudo no que concerne clientela dos servios pblicos, caracterizada muitas vezes por conflito ou hostilidade. No pode ser esquecido tampouco o plano pedaggico, da educao mdica (mdicos: como, para que e para quem?), e o poltico-institucional, da formao de recursos humanos para atuarem na rea biomdica em seus diversos nveis tcnico, administrativo e de planejamento. Deve ser destacada a a questo da perda progressiva da capacidade das escolas ou faculdades da rea de ateno sade para formar profissionais aptos para resolver, ou mesmo equacionar, problemas de sade/doena de grande parte da populao, sobretudo nos pases de grandes desigualdades sociais, isto , os do Terceiro e Quarto mundos.

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Deve ser ressaltado, entretanto, que o que aqui designo de crise da medicina no significa absolutamente uma crise em seu modelo de produo de conhecimento, ou uma estagnao nas suas investigaes. No se trata de uma crise do que Foucault designaria de saber mdico. Muito ao contrrio, em termos de cincia das doenas, a medicina vai muito bem, revolucionando-se constantemente atravs da produo dos ramos disciplinares da biocincia que mais lhe so prximos. At este momento analiso a crise muito mais nos planos tico, poltico, pedaggico e social. Outros planos poderiam tambm ser destacados para anlise, como freqentemente o so, em planejamento de sade: o plano econmico, dos custos crescentes da tecnologia mdica e seus efeitos institucional e social; o plano da irracionalidade da organizao da medicina, centrada num modelo de ateno mdica hospitalar, em detrimento das necessidades de ateno primria da populao, entre outros. No o propsito deste trabalho analis-los, embora sejam aspectos poltico-institucionais importantes a serem considerados na crise da medicina que tento esboar. Saliento, entretanto, que sempre que se analisam os ingredientes da questo social da medicina na sociedade atual, esses aspectos so privilegiados na anlise de gerentes e planejadores, alm de polticos do setor Sade, sem que se levem em considerao os aspectos anteriores que venho mencionando nestas pginas. Neste caso, a irracionalidade da medicina se resume a um problema puramente gerencial ou, no mximo, de polticas pblicas adequadas que necessrio implantar, controlar e avaliar. Finalmente, deve ser destacado aqui o plano do que designo de Racionalidade Mdica4, na medida em que o prprio paradigma que rege a medicina contempornea afastou-se do sujeito humano sofredor como uma totalidade viva em suas investigaes diagnsticas, bem como em sua prtica de interveno. Tambm, na medida em que esse sujeito humano sofredor deixou de ser o centro de seu objeto (como investigao) e de seu objetivo (como prtica teraputica). A situao desse duplo afastamento gerou uma dupla crise, na sade das populaes e na medicina como instituio, detectada a partir da segunda metade do sculo XX, que parece ter-se agudizado nos ltimos vinte anos. Foi essa dupla crise que descrevi brevemente na introduo deste trabalho.

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4. Medicina e Cultura no Final do Milnio Tomo como marco histrico simblico da dissociao entre sade, medicina e cultura a conferncia de Alma Ata, realizada na Unio Sovitica, em 1978. Nela o diretor geral da Organizao Mundial da Sade declarou a incapacidade da medicina tecnolgica e especializante para resolver os problemas de sade de dois teros da Humanidade, fazendo um apelo aos governos de todos os pases para o desenvolvimento de formas simplificadas de ateno mdica destinadas s populaes carentes no mundo inteiro, com o correspondente esforo no campo da formao de recursos humanos, utilizandose, para isso, os prprios modelos mdicos ligados s medicinas tradicionais. Sade para todos no ano 2000 foi o lema ento lanado. Aparentemente, s vsperas do terceiro milnio, nunca estivemos to longe de tal propsito, pois j so trs quartos da populao mundial que carecem de sade, seja no sentido mais amplo, de condies coletivas adequadas e salubres de existncia, seja no sentido mais estrito, de pessoas atingidas individualmente em suas funes orgnicas e sistemas psicobiolgicos, gerando assim um quadro de crise sanitria internacional. Levando-se em considerao o grande e continuado desenvolvimento da tecnologia e da cincia no campo da medicina, e sua incapacidade para reverter tal quadro, a busca de outra racionalidade em sade por parte de distintos grupos sociais que conformam clientelas de cuidados mdicos, e mesmo por parte de profissionais terapeutas, torna-se uma explicao razovel para o sucesso de sistemas teraputicos regidos por paradigmas distintos daqueles da medicina cientfica. Alm disso, por paradoxal que parea primeira vista, a prpria ideologia hedonista de valorizao do corpo, da individualidade, da beleza e da conservao da juventude, associada fisicultura, ensejou o aparecimento e o desenvolvimento de novas representaes de corpo, indivduo, pessoa e salubridade, que tendem a se opor s representaes e concepes de temas classicamente ligadas cultura mdica, tais como as de mquina ou autmato altamente organizado, no caso de corpo; de diviso dualista corpo/mente, no caso de indivduo, e de separao homem/natureza, no caso de pessoa. As novas representaes sobre esses temas, apoiadas na divulgao, pela mdia, de padres naturais de consumo, de beleza e de salubridade, tendem a valorizar um neonaturismo ecolgico como fonte de sade, e a buscar a superao da representao homem/mquina na cultura contempornea.

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Tais representaes, por outro lado, encontram suporte, ainda que em termos de negao, num conjunto de fatos recentes de natureza ambiental. Aqui necessrio mencionar a deteriorao progressiva do meio ambiente planetrio na segunda metade do sculo, produzida pelo desenvolvimento industrial apoiado em uma tecnologia invasiva e predatria da natureza, com os conhecidos efeitos da poluio atmosfrica, pluvial e martima, da eroso, do assoreamento, da desertificao e da depredao de stios e nichos insubstituveis da natureza, colocando-se em risco a diversidade biolgica e a prpria sobrevivncia da Humanidade. Uma grande inquietao social est associada a essa perda da natureza, se se pode qualificar assim a preocupao do movimento ecolgico surgido nos ltimos vinte anos, e que no se limita a tematizar a questo do meio ambiente, mas tambm a questo da vida como um todo, a incluindo-se basicamente a questo da sade humana. A recuperao das categorias de vida, sade, higiene, entre outras, est ligada a essa conscincia ecolgica caracterstica do fim do milnio. O que tambm leva procura de outro paradigma em sade, ao menos nas grandes cidades, ou nas regies mais urbanizadas do mundo atual. Neste contexto, a medicina tecnolgica tende a ser representada como antinatural e antiecolgica, e a busca de medicinas natursticas ganha adeso de camadas importantes das populaes urbanas.

5. As Medicinas Alternativas e a Atual Cultura em Sade O surgimento de novos modelos em cura e sade a partir da segunda metade do sculo XX, sobretudo com o movimento social urbano denominado contracultura, desencadeado nos anos 60 e prolongado durante os anos 70 nos EUA e na Europa, incluiu a importao de modelos e sistemas teraputicos distintos daqueles da nossa racionalidade mdica, e mesmo opostos a ela, numa atitude, do ponto de vista deste trabalho, de rejeio cultural ao modelo estabelecido, em funo das razes j apontadas. Alm da importao de antigos sistemas mdicos, como a medicina tradicional chinesa e a ayurvdica, a reabilitao das medicinas populares ou folk do pas (como as xamnicas ou as ligadas s religies afro-indgenas) foi um evento histrico que atingiu no apenas o Brasil, mas o conjunto dos pases latino-americanos, principalmente durante a dcada de 80, basicamente nos grandes centros urbanos.

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Tal evento pode ser evidenciado pelos seguintes indcios, entre outros: grande desenvolvimento, nos centros urbanos, de farmcias e lojas de produtos natursticos tradicionais ou recentes; reaparecimento, em feiras populares urbanas, do erveiro (vendedor de plantas medicinais) como agente de cura, e aparecimento, no noticirio da grande imprensa escrita e televisiva, de reportagens freqentes sobre os efeitos curativos de terapias ou prticas teraputicas no-convencionais, denotando aumento da procura das mesmas por um nmero significativo de pessoas. Esse evento assinala tambm o boom das medicinas tradicionais complexas na sociedade ocidental, que passaram a ser denominadas de terapias, ou medicinas alternativas, e comearam a disputar espaos no apenas junto clientela liberal ou privada, mas tambm nos servios de sade, demandando uma legitimao institucional at ento no reconhecida ou concebida, e obtendo paulatinamente espaos de insero na rede pblica. necessrio, entretanto, que se olhe agora um pouco mais de perto essas medicinas alternativas, dada sua grande diversidade interna, bem como sua forma diferenciada de insero e enraizamento na cultura dos pases latino-americanos. Podemos distinguir trs grupos de medicinas alternativas na Amrica Latina, todos com demanda atual significativa por parte da populao, de acordo com os diferentes pases, em funo de seu estgio de maior ou menor desenvolvimento urbano-industrial, e de sua histria cultural: a medicina tradicional indgena, que com mais preciso se deveria escrever no plural, devido sua variedade, embora tenha um mesmo paradigma bsico; a medicina de origem afro-americana, tambm plural, embora mais homognea que a primeira; e as medicinas alternativas derivadas de sistemas mdicos altamente complexos, recentemente introduzidas na cultura urbana dos pases ocidentais. Em primeiro lugar, deve ser salientada a mais antiga e persistente, apesar de todas as agresses culturais sofridas, que a medicina de origem indgena, xamnica ou no-xamnica, nativa dos pases que sofreram a colonizao lusoespanhola. Tal medicina tradicional, tambm identificada como aborgine, primitiva, natural, no-formal, ou simplesmente medicina indgena, realmente a expresso viva das culturas locais em muitos rinces do continente americano. Poder-se-ia afirmar, inclusive, sem medo de incorrer em erro, que constitui um dos aspectos mais dinmicos de reproduo social dos grupos tnicos e de sua interao com as sociedades nacionais.

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As prticas curativas domsticas e pblicas dos grupos tnicos e das populaes mestias com forte ascendente nativo so parte indissocivel das formas de vida, das cosmovises e dos sistemas de valor e de significao das culturas locais. Esse tipo de prticas, com seus recursos materiais, em geral erbolrios, de vez em quando redescobertos pelo olhar civilizador do Ocidente, faz parte de verdadeiros sistemas mdicos complexos, cuja racionalidade evidentemente difere do logos iluminista newtoniano. As medicinas tradicionais indgenas, fortemente enraizadas nas culturas locais dos pases sul-americanos, sobreviveram como puderam ao massacre cultural do perodo histrico da colonizao, e ao da modernizao que lhe sobreveio com o sculo XIX. Caracterizam-se como sistemas de cura nos quais a integrao ou harmonia homem/natureza, e natureza/cultura um sinnimo do que designaramos, em nossa cultura, de equilbrio para os indivduos, e uma garantia de sade para a comunidade. O adoecimento gerado pela desarmonia entre esses elementos fundamentais da vida, e restaurar a sade, atravs da interveno de xams, ou brujos, ou outros agentes de cura, restabelecer a harmonia entre esses termos nos sujeitos, sempre vistos como um todo socioespiritual inserido na natureza. Ali onde sobrevivem concepes tradicionais sobre a vida a enfermidade e a morte, e onde se conservam saberes e prticas mdicas autctones que reconhecem tipos de males no equiparveis s doenas ocidentais, existe um pensamento diferente, que se convencionou denominar de mgico-religioso em Antropologia clssica. Sob a etiqueta genrica de formas mgico-religiosas, os atos teraputicos gerados no interior dos sistemas mdicos indgenas tm sido habitualmente reduzidos a um esteretipo de tipo xamnico, quando este apenas uma das facetas da racionalidade mdica indgena. Em muitas das cosmovises indgenas, entretanto, o adoecimento apenas um aspecto de uma categoria mais ampla, onde tambm se inclui a morte, o azar, os acidentes, o feitio, o mau-olhado e outras desgraas. Certamente a prpria natureza oferece os meios para o restabelecimento ou cura, atravs do recurso teraputico que a cultura ocidental denominou fitoterapia. As ervas, os minerais e no raramente os animais de cada regio fornecem as bases teraputicas desse sistema de cura, no exclusivamente operado por xams. Os erveiros so tambm agentes de cura bastante importantes no sistema, assim como farmacuticos populares, trabalhando em farmcias de ervas e produtos naturais. As benzedeiras e as parteiras so

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outros tantos agentes de cura contemporneos que utilizam as formas de interveno teraputica derivada da tradio indgena na Amrica do Sul, sobretudo no imenso territrio compreendido pela floresta e pelos rios ligados ao Amazonas. Numerosas etnografias do conta da existncia atual da grande variedade de especialistas, ofcios e atos teraputicos nos grupos sociais que habitam as regies dos Andes e da Amaznia. As redes de intercmbio e sistemas de apoio inter e intra-regionais, xamnicos e no-xamnicos, se reativaram e revitalizaram, apoiados na modernidade, que oferece vias de comunicao maiores e mais velozes. Em alguns pases da Amrica do Sul, como na Colmbia, na Bolvia, no Equador e mesmo no Brasil, embora praticamente restrita ao neoxamanismo, a magia atribuda a alguns dos agentes de cura indgenas impressionante; seu poder se exerce sobre a vida e a morte, sobre a sorte e a m sorte e, evidentemente, sobre as invejas e as maledicncias dos forasteiros. A procura da medicina tradicional indgena pelas populaes pobres ou marginalizadas permanece, nessas regies, um fato inconteste, e, em pases como o Equador, 60 a 70% da populao fazem uso dos recursos de tal medicina. Em seguida medicina tradicional indgena, h uma medicina em parte tambm originalmente xamnica, mas marcadamente mais religiosa que a primeira, relacionada com a populao de origem africana, introduzida nos pases da Amrica do Sul e Amrica Central atravs da escravido praticada no continente pelos colonizadores europeus, basicamente a partir do sculo XVII e desenvolvida durante os sculos XVIII e XIX com o trfico de escravos vindos do continente africano. Essa medicina tradicional, ou mais exatamente, esse sistema de cura complexo, que se enraizou fortemente na cultura das grandes fazendas e na dos centros urbanos por influncia da fora de trabalho escrava, tambm tem uma base teraputica fortemente ancorada na fitoterapia. Entretanto, embora empregue a natureza como recurso bsico de interveno de cura, inegavelmente mais espiritualista em sua abordagem dos fenmenos de adoecimento individual e grupal, e seu agente de cura mais importante normalmente um sacerdote (ou sacerdotisa), atravs da figura do pai de santo ou me de santo, que opera terapeuticamente intermediando entidades espirituais, divindades de diversas hierarquias, geralmente em rituais em que possesso e exorcismo podem ter papel importante na cura.

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Pertencendo a uma cultura de resistncia, originria das culturas das tribos africanas, foi transmitida de gerao a gerao de um modo socialmente muito eficiente, tradicional, atravs do ensino inicitico e da filiao dos iniciados e devotos leigos a casas e linhas de espiritualidade ligadas a diversas divindades de origem africana. Seus praticantes, devotos e sua clientela podem ser encontrados h quase um sculo nos centros urbanos de vrios pases da Amrica do Sul e Central (no Caribe) e, no Brasil, atravs da umbanda e do candombl. Esse sistema de cura tem atualmente enorme penetrao nos centros urbanos brasileiros, nas camadas mdias e baixas da populao. Mesmo os pacientes que se tratam pela medicina convencional freqentemente buscam as medicinas espiritualistas da umbanda, do candombl e dos centros kardecistas, utilizando-as sincreticamente como forma teraputica popular. As chamadas medicinas populares no Brasil so grandemente impregnadas por esse sistema tradicional5. Em geral tal sistema de cura se encarrega do tratamento de doenas espirituais ou de origem espiritual (mau-olhado, feitio etc.), ou ento daquelas doenas para as quais a medicina ocidental no oferece ainda perspectiva de cura, ou cujo tratamento considerado como excessivamente invasivo, como cncer, AIDS e vrias doenas crnicas. Cobre, portanto, uma gama enorme de doenas orgnicas e no-orgnicas, empregando como meios teraputicos, alm dos passes espirituais, a fitoterapia e a prtica de uma homeopatia popular de tradio secular na sociedade brasileira. Alm disso, exige certas disposies, comportamentos e atitudes dos pacientes em tratamento, como dietas especiais, formas de sentir e de pensar que facilitem a cura, alm de oferendas de preces e alimentos, ou doaes materiais s divindades (orixs, no caso do Brasil), no sentido de propiciar o restabelecimento do paciente. Finalmente, h um grupo de novas terapias designadas como alternativas, paralelas ou complementares biomedicina, introduzi das nos ltimos vinte anos na cultura urbana dos pases latino-americanos. Geralmente trata-se de terapias derivadas de sistemas mdicos complexos tradicionais que tm sua prpria racionalidade, como a medicina tradicional chinesa, a medicina ayurvdica, ou ainda a homeopatia. dessas medicinas alternativas que me interessa falar detidamente neste trabalho, pois so elas que tm tido atualmente um grande crescimento, em termos de consumo, em nossa sociedade. So tambm aquelas que tm mais chance, por sua tradutibilidade teraputica, em termos de medicina ocidental, de se legitimarem

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frente cincia e s instituies de sade. So elas que tm sido o objeto do projeto Racionalidades Mdicas. Tais terapias foram inicialmente demandadas por faixas populacionais jovens (20-35 anos) de classe mdia das grande cidades, em sua grande maioria com cultura universitria, relacionando-se com o estilo de medicina naturista, que ganhou notoriedade nos anos 70 com a chegada do movimento de contracultura Amrica Latina. Alm de incluir as grandes medicinas tradicionais do Oriente, como a medicina tradicional chinesa e a ayurveda, geralmente reinterpretadas e reapropriadas culturalmente de acordo com padres ocidentais, incluem tambm reinterpretaes da homeopatia e da fitoterapia populares, vistas como formas mais naturais de tratar as doenas, sem o perigo da iatrogenia da medicina convencional para a sade. Atualmente esse terceiro grupo de medicinas alternativas cada vez mais buscado por todas as camadas da populao, tendo-se difundido das mais cultivadas para as menos educadas formalmente. Sistemas mdicos como a homeopatia e a medicina tradicional chinesa, mais conhecidos entre ns que a ayurveda, tenderam a ser institucionalizados e inseridos nos servios pblicos de sade no Brasil, apesar de resistncias oriundas da corporao mdica. Os trs grupos de medicinas alternativas descritos acima tm atuado em interao, competio ou complementao no meio cultural atual, que apresenta forte tendncia ao sincretismo teraputico, tanto do lado do paciente como do lado do terapeuta. Tendem tambm, ao menos no Brasil, a um certo sincretismo institucional nos servios de sade, ditando a medicina ocidental cientfica a funo teraputica das medicinas ditas alternativas. Sob esta tica, sistemas mdicos complexos tradicionais, que tm sua racionalidade especfica, tendem a ser decompostos em alguns dos seus elementos diagnsticos ou (sobretudo) teraputicos, e a serem utilizados pela clientela de acordo com um certo bom senso classificatrio de suas demandas de cuidados e de tratamento de doenas. Neste caso, no se leva em considerao a racionalidade prpria desses sistemas, cujo paradigma teoricamente centrado na teraputica, empiricamente baseado na observao sistemtica de pacientes singulares, e terapeuticamente orientado para a escuta de sujeitos doentes, no sentido de estabelecer seu diagnstico, em geral considerado um processo individual de adoecimento ligado a padres especficos classificveis de desarmonia.

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A questo que se coloca, em termos socioantropolgicos e mesmo filosficos, em face dessas medicinas alternativas, a seguinte: em que poderiam essas medicinas, muitas vezes milenares, inovar, ou tornar-se, frente nossa, em constante evoluo tecnolgica, um novo modelo, ou trazer para a sade das populaes, neste fim de sculo e milnio, um novo paradigma? Poderiam efetivamente contribuir para superar, seja na diagnose, seja na teraputica, uma medicina em revoluo cientfica permanente? Em caso afirmativo, como e onde?

6. Medicinas Alternativas e Novo Paradigma Mdico Acredito que um novo paradigma mdico pode nascer justamente ali onde a racionalidade mdica ocidental esqueceu que era mais que um saber cientfico isto , que tambm uma arte de curar sujeitos doentes, distanciando-se da sua dimenso teraputica, na busca de investigar, classificar e explicar antigas e novas, sobretudo as novas, patologias atravs de mtodos diagnsticos crescentemente sofisticados. E na arte de curar predomina a teraputica sobre a diagnose. Deste ponto de vista, as medicinas tradicionais, com sua racionalidade teraputica especfica, inovam, em termos de paradigma, quanto aos seguintes aspectos.

6.1. Na reposio do sujeito doente como centro do paradigma mdico A singularidade do paciente, visto como totalidade biopsquica, bem como seu cuidado, tendem a ser considerados no apenas o objeto, mas tambm o objetivo central de medicinas como a homeopatia, a medicina tradicional chinesa e a ayurveda. No momento atual da cultura contempornea, a questo do cuidado tornou-se crucial para todos os indivduos, seja o autocuidado, seja o heterocuidado, em que esto necessariamente includos os cuidados mdicos. A generalidade e o distanciamento abstrato com que so tratados os pacientes da biomedicina, em funo da centralidade da doena no paradigma da medicina cientfica, criaram uma barreira cultural para muitos indivduos e grupos sociais, que demandam ser efetivamente tratados e no apenas diagnosticados. No basta aos sujeitos doentes, ou em risco de adoecimento, saberem o nome da

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patologia que tm ou podero vir a ter: precisam saber tambm se e como sero efetivamente cuidados para se curarem do mal ou no o contrarem. Em outras palavras, a questo da cura voltou a ser importante na cultura, e a medicina ocidental ainda no parece ter-se dado conta da importncia desse evento para seu futuro desenvolvimento nas sociedades. As medicinas alternativas vm ocupando o lugar deixado vago pela medicina convencional, e dispem de muita experincia a transmitir nesse sentido.

6.2. Na re-situao da relao mdicopaciente como elemento fundamental da teraputica Imediatamente decorrente do item anterior est a questo da relao mdico-paciente, ou mais geralmente, da relao terapeuta-paciente. Essa relao tambm tende a ser pouco ou nada considerada na medicina ocidental contempornea, que defende para essa relao a idia de objetividade ou neutralidade, to cara cincia. Num contexto de extrema sofisticao tecnolgica quanto aos procedimentos diagnsticos e teraputicos (exames, intervenes cirrgicas ou paracirrgicas etc.), interpem-se mquinas de grande preciso entre o paciente e seu mdico, estabelecendo-se uma frieza tcnica na relao entre estes dois atores sociais. Entretanto, a relao terapeutapaciente historicamente carregada de grande significao simblica, inclusive quanto ao contato fsico dos dois atores, o que implica o toque do corpo do paciente. No contexto de distanciamento atual, o paciente tende a ser visto e a sentir-se como um mero objeto de interveno tecnocientfica, muitas vezes uma cobaia, despojado no apenas do seu corpo e de seu psiquismo, mas tambm de smbolos e significados pessoais e sociais investidos no seu adoecimento. As medicinas alternativas, sobressaindo-se nesse caso a homeopatia, tendem a ver a relao mdico-paciente como um elemento importante da cura, um guia seguro de indicao de evoluo do tratamento. O aspecto psicolgico, alm do simblico, aqui evidentemente importante, e coloca para a medicina convencional uma questo crucial em face da eficcia mdica e da resolutividade de questes de sade da clientela de servios pblicos: grande parte dessa eficcia e resolutividade resulta da satisfao que os pacientes encontram no seu tratamento. Tal satisfao deriva, por sua vez, de uma relao socialmente complexa (em que esto presentes elementos simblicos e subjetivos) estabelecida entre os dois termos. A satisfao no deriva, portanto, apenas de uma racionalidade tecnocientfica, que tende, alis, a ignorar a

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dimenso humana envolvida na relao terapeuta-paciente. O sucesso das medicinas alternativas nos ltimos quinze anos deriva, em grande parte, da maneira como essas medicinas estabelecem a relao com seus pacientes. Essa relao poderia servir como um parmetro de discusso para a medicina institucional na atualidade, colocando-se em pauta a importncia do aspecto simblico em qualquer sistema teraputico.

6.3. Na busca de meios teraputicos simples, despojados tecnologicamente, menos caros e, entretanto, com igualou maior eficcia em termos curativos nas situaes mais gerais e comuns de adoecimento da populao Sabe-se h pelo menos 20 anos que as questes mais importantes de sade das populaes do mundo inteiro, marcadamente em pases do Terceiro Mundo, no so mais uma questo estritamente mdica. Sabe-se, atravs de contribuies da medicina sanitria, que uma tecnologia relativamente simples, adquirida pela medicina h vrias dcadas, seria suficiente para enfrentar as doenas mais comuns nesses pases tanto as infecto-contagiosas quanto as crnicas. Entretanto, as questes de sade atuais mais amplas exigem, para enfrenta-las, no apenas polticas pblicas infra-estruturais, ligadas ao saneamento e educao, atualmente deixadas de lado pelos governos com a dominncia mundial do neoliberalismo, como tambm modelos mdicos pouco custosos, que possam assegurar prticas adequadas de promoo e recuperao da sade. Tais modelos no fazem apelo grande tecnologia atual, to refinada quanto cara, ligada s especialidades mdicas; muito pelo contrrio, supem uma viso mais globalizante e integrada da sade dos cidados, atendendo-os com o que se designa comumente de modelo de ateno primria sade. Este atua de maneira mais simplificada tanto para a diagnose, dispensando a parafernlia dos exames sofisticados, como para a teraputica. Privilegia-se, como forma de interveno prioritria a adoo, pela clientela, de prticas alternativas de sade, hbitos e estilos de vida; hierarquizam-se aes, formas de interveno, incentivando-se muitas vezes uma presena mais ativa do cidado doente em face de sua doena, atravs de estratgias de socializao, como a formao de grupos de pacientes com troca de experincia e tomada de decises para iniciativas de prticas coletivas, reunies e discusses com terapeutas e especialistas etc.

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O novo modelo, inspirado em experincias sociais ligadas associao de grupos comunitrios e a ONGs, encontra em governos municipais que buscam a participao democrtica em suas gestes, em sistemas geralmente locais de sade, sua maior expresso. Enfrenta, no entanto, grande resistncia da medicina hospitalocntrica e dos interesses privados em ateno mdica. Alm disso, muito prejudicado com o desmonte e a desestruturao dos servios pblicos de sade em marcha nos anos 90, em funo das novas polticas pblicas. No modelo referido s medicinas alternativas, tendem a ocupar um espao crescente de institucionalizao, na medida em que operam justamente com uma forma de diagnose e teraputica tecnologicamente despojada, favorecedora do respeito ao paciente como cidado e de sua autonomia. Na verdade, tal espao vem sendo paulatinamente ocupado, sobretudo no Brasil, que adotou, em funo das medicinas alternativas, uma legislao pioneira avanada, apesar do processo atual de degradao de sua rede pblica. O mais interessante a ser ressaltado, quanto ao aspecto organizacional, a resolutividade que atividades com medicinas alternativas vm obtendo em programas nos servios pblicos de ateno mdica, diante da demanda da clientela, em relao a doenas crnicas (ou mesmo em relao a distrbios funcionais), tradicionalmente com baixa resolutividade nos servios convencionais, como em casos de doenas circulatrias, reumatismos, ou problemas osteo-articulares, diabetes, renais crnicos etc. Certamente o modelo diagnstico-teraputico dessas medicinas um elemento explicativo fundamental dessa resolutividade.

6.4. Na construo de uma medicina que busque acentuar a autonomia do paciente, e no sua dependncia em termos da relao sade/enfermidade As medicinas alternativas, a salientando-se sobretudo as de sistema complexo, que conformam, como afirmei, uma racionalidade mdica, como a homeopatia, a medicina tradicional chinesa e a medicina ayurvdica, trabalham com um paradigma centralizado na sade, e no na doena, como a biomedicina. A centralidade da sade tem conseqncia importante em relao ao objetivo e ao objeto central dessas medicinas. O objetivo principal da interveno mdica passa a ser a recuperao e/ou a promoo da sade dos sujeitos, e o objeto central do agir mdico passa

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a ser o sujeito doente, visto como um todo biopsquico, se quisermos empregar uma expresso cara medicina psicossomtica ou, numa expresso mais prxima Antropologia, uma unidade socioespiritual, inserida numa cultura especfica, na qual esse sujeito deve viver e atuar. No se trata de simplesmente combater ou erradicar doenas: trata-se de incentivar a existncia de cidados saudveis, capazes de interagir em harmonia com outros cidados, e de criar para si e para os que lhe so mais prximos um ambiente harmnico, gerador de sade. Em princpio tais medicinas tendem a propiciar um conhecimento maior do indivduo em relao a si mesmo, de seu corpo e de seu psiquismo, com uma conseqente busca de maior autonomia em face de seu processo de adoecimento, facilitando um projeto de construo (ou de reconstruo) da prpria sade. Esse processo se torna claro quando se entrevistam pacientes de homeopatia da rede pblica6. Tambm se pode notar o mesmo processo em pacientes da medicina ayurvdica em hospital pblico7. J na medicina tradicional chinesa, por outro lado, com a prtica dos exerccios derivados das artes marciais, como o tai chi chuan, que se nota esse tipo de mudana, pela qual o paciente passa a ser menos dependente de remdios e de mdicos, tornando-se um agente de cura de si mesmo. Os outros tipos de teraputica da medicina chinesa, como a massagem e a acupuntura, por sua prpria natureza, facilitam a passividade. Diante da nossa medicina ocidental, que tende a estabelecer uma relao de heteronomia dos sujeitos em relao sua sade, e at mesmo em relao ao seu prprio corpo, acredito que as medicinas alternativas dispem, na atualidade, de um manancial de. informaes e de postura teraputica frente aos cidados doentes que no deve ser ignorado, muito menos desprezado.

6.5. Na afirmao de uma medicina que tenha como categoria central de seu paradigma a categoria de Sade e no a de Doena Finalmente, cabe assinalar a questo conceitual bsica, que define as medicinas alternativas aqui examinadas, como racionalidade distinta da hegemnica em nossa cultura. a questo da centralidade das categorias de Vida, Sade e Equilbrio (ou Harmonia) no seu paradigma de conhecimento e de prtica teraputica. A centralidade dessas categorias est presente no apenas na dimenso teraputica dessas medicinas, como tambm nas dimenses da diagnose, da

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doutrina mdica, da dinmica vital e da prpria morfologia humana. Em outras palavras, trata-se de racionalidades mdicas que claramente adotam um paradigma vitalista na abordagem dos processos de adoecimento e cura dos sujeitos, estabelecendo para a medicina (ou reestabelecendo, conforme sua tradio milenar) o papel de promotora e recuperadora da sade, de auxiliar da vida, e no simplesmente de investigadora e combatente de entidades nosolgicas, de patologias. Apesar de se distanciarem quanto a esse aspecto, e mesmo se oporem ao carter essencialmente patologizante da biomedicina em sua atualidade, essas medicinas alternativas podem, com sua racionalidade especfica, regida por um paradigma vitalista, auxiliar na reconstruo conceitual da medicina, ajudandoa, neste fim de milnio, a retomar sua funo teraputica primordial frente sade das populaes e, indiretamente, em face do grande processo da continuidade da vida humana em nosso planeta.

7. A Legitimao e a Institucionalizao das Medicinas ou Terapias Ditas Alternativas a Partir dos Anos 80 Os anos 80 assinalaram um marco fundamental nas relaes entre saber mdico oficial, sociedade poltica e sociedade civil em alguns pases do continente. o caso do Brasil que me interessa analisar aqui, porque penso e reafirmo que este pas vem tendo um papel pioneiro no reconhecimento das chamadas medicinas alternativas no continente. Na sociedade brasileira, com efeito, em funo do processo de redemocratizao poltica em curso na dcada de 80, o Estado tornou-se sensvel aos movimentos sociais e s demandas da sociedade civil perante as polticas pblicas. No tocante sade, esses movimentos foram de uma intensidade indita, considerada a abrangncia dos setores sociais envolvidos, e a qualidade e radicalidade das reivindicaes colocadas para o setor pblico. No que concerne sociedade civil no organizada, o que costumamos denominar de clientela em sade, constatou-se uma formao de demanda, com a ntida estruturao de um mercado do que se designa comumente de bens de cura, favorecendo as medicinas alternativas, entre as quais devem ser destacadas a homeopatia, secularmente existente na sociedade brasileira, a acupuntura e a fitoterapia. H tambm outras prticas teraputicas oriundas do grande boom contraculturalista dos anos 70 nos Estados Unidos, como a terapia

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dos cristais, das cores, dos florais, da regresso a vidas passadas etc., consumidas sobretudo pelos setores cultivados da classe mdia, mas com grande tendncia generalizao por difuso, considerando-se o papel de formadores de opinio desses setores. Tanto os movimentos organizados da sociedade civil, seja em associaes comunitrias, seja posteriormente em ONGs, como a demanda social da clientela para servios pblicos de sade crescentemente pressionaram as instituies mdicas no sentido de uma abertura para as medicinas ditas alternativas nos anos 80. De tal modo que em meados da dcada passada, em agosto de 1985, a homeopatia, a fitoterapia e a medicina tradicional chinesa, atravs da acupuntura, foram legitimadas nos servios mdicos da previdncia social, atravs de um convnio celebrado pelo ento presidente do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) e o ministro da Previdncia Social, com instituies acadmicas como a Fiocruz e a UERJ, alm do Instituto Hahnemanniano Brasileiro (IHB), no sentido de se estabelecerem-se atividades no apenas de atendimento mdico envolvendo homeopatia, acupuntura e fitoterapia, mas tambm atividades de pesquisa e ensino sobre essas medicinas alternativas. A histria desse processo de institucionalizao vem-se inscrevendo com muitos percalos na ltima dcada no Brasil, tendo seu percurso encontrado obstculos constantes interpostos pela medicina socialmente hegemnica. Nessa obstaculizao, o saber mdico cientfico funciona como elemento s vezes de censura, s vezes de comprovao. Em geral, as instituies ligadas reproduo do saber biomdico, como as faculdades de Medicina, ou os hospitais, so as que mais se opem insero de medicinas alternativas em espaos institucionais. Entretanto, no raras vezes as instituies mais avanadas de pesquisa biomdica empreendem investigaes visando eventual comprovao de procedimentos ou princpios teraputicos ligados s medicinas noconvencionais.

8. Encontros e Tenses da Medicina Hegemnica com as Medicinas Alternativas Algumas hipteses socioantropolgicas podem ser esboadas no sentido de explicar o sucesso social e institucional das medicinas alternativas, bem como os obstculos que encontram no caminho de seu reconhecimento, para

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alm da crise apontada no incio deste texto. Esquematicamente, poderia apresentar as seguintes: a) Est havendo um encontro cultural das medicinas tradicionais com as novas representaes e concepes aqui descritas, de sade, adoecimento e cura, e relaes homem/natureza, presentes atualmente na sociedade civil, tanto nas camadas sociais superior, mdia e inferior, como em diversos grupos sociais especficos, geralmente, mas no necessariamente portadores de educao formal superior. Tal encontro tende a ser progressivamente absorvido pelas instituies mdicas, de acordo com a conjuntura poltica, atravs dos governos centrais ou locais de pases do continente latino-americano. Essa absoro depende, por sua vez, de demanda social e de presso poltica em favor de medicinas alternativas e sua legitimao. Tal presso pode ser exercida atravs de meios de difuso de massa, ou atravs de movimentos sociais que buscam alternativas em sade. Essa presso tende a encontrar, no entanto, a contrapresso oriunda da corporao mdica, que geralmente se ope legitimao de medicinas alternativas, a no ser que tal legitimao se faa atravs do seu reconhecimento como especialidade mdica isto , como um saber e uma prtica mdica a serem exercidos e controlados pelos mdicos. Foi o que aconteceu no Brasil com a homeopatia, em 1980, e o que est acontecendo agora, na segunda metade dos anos 90, com a acupuntura, dimenso teraputica da medicina tradicional chinesa. b) As medicinas alternativas vm funcionando como um modelo atraente de relao terapeuta/paciente para um setor dos mdicos ocidentais, aqueles comprometidos com a questo da arte de curar. Alm disso, atraem numerosos candidatos a terapeutas num florescente mercado de cura. A crise prtica da medicina no seu plano tico, isto , da prtica teraputica, em funo da qual o paciente deixado em segundo plano em face da pesquisa de novas patologias, ou mesmo de novos vrus ou bactrias, deixou rf toda uma gerao de mdicos terapeutas, muitas vezes partidrios da contracultura dos anos 70. Esses mdicos com vocao teraputica encontraram nas medicinas alternativas, basicamente na homeopatia e na acupuntura, no que concerne ao Brasil, uma sada para o exerccio dessa vocao. verdade que encontraram tambm, nos anos 80, um veio de mercado pouco explorado e com grande demanda potencial em termos de clientela privada. O fato que essa situao contribuiu para que a formao em medicinas alternativas

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funcionasse como um plo atrativo para estudantes de medicina desde o fim dos anos 70. Alm disso, a cultura do cuidado de si que marcou as ltimas dcadas, fazendo com que os indivduos, sobretudo os de classe mdia, buscassem cuidados teraputicos como um bem de consumo prioritrio, foi um dos elementos sociais de base para a criao de um grande mercado de cura alternativa, com expressiva oferta de novos terapeutas no-mdicos. Entre esses novos terapeutas destacam-se os psiclogos, abundantes no mercado de trabalho da cura, em funo da crise dos saberes psi dos ltimos vinte anos. Entretanto, no so apenas os psiclogos que buscam formao em diferentes terapias alternativas, como a bioenergtica, os florais de Bach, a cristaloterapia, a cromoterapia etc. Diversos profissionais com formao superior, como assistentes sociais, professores, s vezes bilogos, ou mesmo farmacuticos, candidatam-se aos cursos de formao em medicinas alternativas. Tambm um grande nmero de candidatos a terapeutas em massagens, acupuntura, exerccios e artes marciais, sem formao no ensino superior, demandam a formao em medicinas ou terapias alternativas como uma porta de entrada no mercado de trabalho teraputico atual. esta porta que os mdicos querem fechar, mantendo as chaves nas mos da corporao mdica. Uma srie de encontros, confrontos e polmicas vm resultando desse amplo processo de reorientao das relaes entre sociedade e medicina, ou pelo menos entre cultura, sade e cura. c) H um crescimento progressivo, nos ltimos quarenta anos, de concepes e teorias psicossociais do adoecimento no interior da prpria medicina contempornea. Esse crescimento pode manifestar uma busca de superao da clssica dicotomia corpo/mente da cultura ocidental. O surgimento e o grande desenvolvimento da chamada medicina psicossomtica a partir da segunda metade do sculo XX , do meu ponto de vista, uma clara manifestao dessa busca. Atravs dessa disciplina impossvel explicar o adoecer humano apenas biologicamente, assim como impossvel recuperar sua sade sem levar em considerao os aspectos psquicos que levam o ser humano a se tomar doente dessa ou daquela doena. Independentemente dessa disciplina, os saberes psi (psicologia, psiquiatria e, sobretudo, a psicanlise) tm exercido influncia, se no no saber mdico, ao menos na prtica dos clnicos, chamando a ateno para a

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importncia das emoes e dos sentimentos nos fenmenos de adoecimento e de cura. Gera-se, com isso, uma srie de pesquisas sobre o efeito de certos sentimentos (a angstia, o medo, a raiva etc.) e do stress, no desencadear de um conjunto de sintomas e crises de doenas cardiovasculares, respiratrias, renais etc. Acredito que o desenvolvimento dessas concepes e teorias no interior do prprio saber mdico tem favorecido abordagens holsticas do adoecer e do tratar, tpicas das medicinas ditas alternativas, pois abre o campo explicativo da medicina para outros paradigmas, distintos do paradigma duro da biomedicina. d) H uma incorporao crescente pelo saber mdico das concepes e explicaes mdico-sociais na etiologia das doenas no sculo XX, atravs da epidemiologia e do modelo mdico sanitarista. Tal incorporao favorece as abordagens teraputicas menos medicalizadoras. A epidemiologia tornou-se um dos pilares fundamentais do saber mdico no sculo XX, sobretudo a partir da sua segunda metade, com o refinamento dos instrumentos de pesquisa biomdica e o apoio decisivo da clnica ao modelo epidemiolgico, de busca do conhecimento e do controle das doenas coletivas como finalidade bsica da medicina. Entretanto, a epidemiologia tem uma parte de suas razes conceituais mergulhada em cincias sociais clssicas, como a Demografia, a Histria, a Geografia, e mesmo em disciplinas do campo do sculo XIX, como a Sociologia e a Antropologia. A causalidade social das doenas faz parte de seu paradigma, de seu olhar coletivizante sobre o adoecimento humano, se se pode dizer assim. Por outro lado, a explicao de tal adoecimento por fatores socioculturais, como comportamentos, hbitos e atitudes, ou por estruturas sociais e seus efeitos, como pobreza, ignorncia, infra-estrutura sanitria deficiente etc., explicao tpica do modelo mdico sanitarista, impede que se possa reduzir a explicao diagnstica, ou a abordagem teraputica das doenas de populaes, a puros fatores mdicos. Do meu ponto de vista, essa abordagem, crescentemente incorporada ao saber mdico, favorece a superao do paradigma clssico da biomedicina, embora no favorea as medicinas alternativas, devido a seu grande cientificismo. e) A tudo isto deve se acrescentar a mencionada dupla crise, da sade e da medicina, exposta na parte introdutria deste artigo, com a qual o modelo

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biomdico tem de contar para enfrentar os problemas cotidianos de sade dos pases do continente. Isto tem levado as instituies mdicas a buscar, ou pelo menos a aceitar e sancionar, formas alternativas de ateno mdica s populaes desses pases. A adoo de modelos de ateno primria em servios pblicos de sade, na Amrica Latina, desde os anos 70, destinados s populaes de baixa renda, no gerou apenas polmica. Tem gerado tambm formas alternativas de atendimento, de diagnose e de interveno teraputica, distintos do modelo altamente sofisticado, do ponto de vista tecnolgico, da medicina hospitalocntrica especialista. Essas novas formas tendem a instituir, do meu ponto de vista, novos modelos de relao terapeuta-paciente e servios de sade/clientela. Tendem tambm a valorizar procedimentos despojados em diagnose e teraputica. O modelo do mdico de famlia inspirado na experincia cubana, que comea a ser introduzido no Brasil, o modelo de ateno multiprofissional (mdicos, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais etc.) a grupos de pacientes portadores de doenas crnicas, o modelo de discusso grupal de pacientes doentes da mesma doena, orientados por um assistente social ou um psiclogo, so alguns exemplos, entre os vrios modelos de atendimento em servios pblicos que esto sendo postos em experincia em programas municipais, desde os anos 80, no Brasil. Em todos esses exemplos, os procedimentos teraputicos privilegiam a medicina preventiva, em termos de hbitos e comportamentos higinicos, alimentares etc., e tendem a privilegiar outros procedimentos em teraputica, para alm do medicamento, que permitam superar o modelo puramente medicalizador. Penso que os programas com os novos modelos de atendimento favorecem potencialmente as medicinas alternativas j institucionalizadas, como a homeopatia, a fitoterapia e a medicina tradicional chinesa, sobretudo em sua modalidade teraputica de exerccios. Finalmente, deve ser ressaltado que em algumas especialidades mdicas, como a pediatria, a dermatologia, a alergologia e a prpria cardiologia, mdicos especialistas tm aceitado a contribuio das medicinas alternativas, como a homeopatia, a medicina tradicional chinesa e a fitoterapia tradicional como procedimentos teraputicos complementares, e mesmo alternativos aos de sua especialidade, considerados por esses profissionais excessivamente iatrognicos ou ineficientes do ponto de vista custo/benefcio. Isto no significa, entretanto,

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que nos servios onde h programas de medicinas alternativas esteja havendo um referenciamento automtico dessas especialidades para as teraputicas alternativas. At o presente momento as atividades desses programas continuam institucionalmente isoladas, quando no so bloqueadas pelos profissionais mdicos. A referncia para os programas vem por intermdio de funcionrios ligados aos servios, familiares de pacientes, e, evidentemente, pela mdia. Na verdade, os bloqueios continuam muito mais presentes que os encontros, no que concerne s medicinas tradicionais, ditas alternativas, diante da medicina dita cientfica. Esses bloqueios se fazem sentir com mais intensidade nos situs institucionais acadmicos, de produo e reproduo do saber mdico hegemnico, como nos institutos de pesquisa e nas faculdades da rea biomdica (Medicina, Enfermagem, Farmcia, Nutrio, Odontologia), com evidente liderana da Medicina. Muitas tentativas vm sendo feitas no Brasil, desde os anos 70, para mencionar apenas este sculo, para se instalarem, nas faculdades de Medicina, disciplinas em Homeopatia, Acupuntura ou Fitoterapia. Os avanos tm sido muito lentos e ainda pouco considerveis do ponto quantitativo, mas existem. Em relao questo do ensino, um dos cenrios possveis haver a incorporao, ao longo das prximas dcadas, dessas medicinas como opcionais, com a provvel superao, ou pelo menos diminuio, da atual dicotomia diagnose/teraputica que caracteriza a racionalidade mdica ocidental. Neste caso, em relao ao saber mdico, a teraputica retomaria seu lugar, perdido nos ltimos sculos para a diagnose, e a arte de curar retomaria sua funo de finalidade bsica da medicina, em face da cincia das doenas hoje dominante. Este um cenrio que sei ser otimista, porm possvel, como sada para a dupla crise apontada no incio deste trabalho. Nesse cenrio otimista, as medicinas alternativas tenderiam a conviver com a medicina hegemnica no apenas na sociedade civil, no mercado de cura, mas tambm na sociedade poltica, nos servios pblicos, atravs de sua incorporao como recursos teraputicos vlidos e elegveis como direito de cidadania, como j estabelece a atual Constituio brasileira. Com essa convivncia, que se estabeleceria nas prximas dcadas, a medicina ocidental poderia recuperar vrios elementos de seu paradigma clssico, a partir do aprendizado com as medicinas tradicionais, a includa a prpria homeopatia. O risco nesse caso, o de sincretismo mdico, com possvel perda de sua racionalidade para as medicinas alternativas, em proveito da

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biomedicina8. O principal desses elementos recuperveis pela medicina, de natureza simblica e prtica, a re-situao do paciente como centro de seu objeto de investigao e objetivo de interveno teraputica. A recuperao da relao mdico/paciente, hoje danificada pela medicina transformada em biotecnologia, seria uma conseqncia imediata desta re-situao. Neste caso, a escuta do paciente, ou dos pacientes, se tomados em grupo, constituir-se-ia, de novo, nas fontes privilegiadas e primrias da investigao e acumulao de dados da clnica, valorizando-se novamente o agir do mdico, a ser visto mais como um terapeuta que como o investigador de patologias do presente.

Referncias ALMEIDA, E. L.V. Medicina hospitalar / medicina extra-hospitalar: duas medicinas? Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1988. ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem nmeros. Rio de Janeiro: Campus, 1989. ALMEIDA FILHO, N. As razes da teraputica. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) - Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1996. BACHELARD, G. L. La formacin dei Espritu Cientfico. Mexico: Siglo Veintiuno, 1985. BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Ateneu, 1975. CAMARGO JR., K. R As cincias da AIDS e a AIDS das cincias. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1994. CAMARGO JR., K. R A medicina ocidental contempornea. Cadernos de Sociologia, Porto Alegre, v. 7, p. 129-150, dez. 1995. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1981. CHAUVENNETT, A. A lei e o corpo. Physis: Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 1, n. 1, p. 131-148, 1991.

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CLAVREUL, J. A. A ordem mdica. Rio de Janeiro: Brasiliense, 1983. COULTER, H. Divided legacy: the schism in medical thought. Berkeley, CA: North Atlantic Books, 1982. DASH, V. B. Fundamentais of Ayurvedic medicine. New Delhi: Konark Publ. PVT, s/d. DASH, V. B.; JUNlUS, A. M. M. A handbook of Ayurveda. New Delhi: Concept Publ. Co., 1987. EDDE, G. La medicine Ayurvedique. St. Jean-de-Braye: Dangles, 1985. FOUCAULT, M O nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1978. FOUCAULT, M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1981. FRAWLEY, D. Ayurvedic healing: a comprehensive guide. Salt Lake City: Passage Press, 1989. GINZBURG, C. Mitos, emblemas, sinais. So Paulo: Companhia das Letras, 1989. GONALVES, P. E. (Org.). Medicinas alternativas: tratamentos noconvencionais. So Paulo: Ibrasa, 1989. HABERMAS, J. Conhecimento e interesse. Rio de Janeiro: Guanabara, 1987. HAlINEMANN, S. Organon de la medicina. New Delhi: B. Jain Publishers, 1993. HERZLICH, C. A problemtica da representao social e sua utilidade no campo da doena. Physis: Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 1, n. 2, p. 23-34, 1991. KENT, J. Lesser Writings. New Delhi: B. Jain Publishers, 1976. KENT, J. Filosofia de la Homeopatia. Buenos Aires: El Ateneo, 1982. LUZ, D. A medicina tradicional chinesa (MTC). Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 72). LUZ. H. S. Homeopatia e racionalidade mdica. Revista da Associao Paulista de Homeopatia. So Paulo, v. 60, n. 3-4, p. 3-13, 1995.

172

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):145- 176, 2005

Cultura Contempornea e Medicinas Alternativas...

LUZ. M. T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cientfica moderna. Rio de Janeiro: Campus, 1988. LUZ. M. T. A arte de curar e a cincia das doenas: histria social da homeopatia no Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco, 1996. LUZ, M. T. et al. I Seminrio do Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1992. Mimeo. LUZ, M. T. et al. II Seminrio do Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1992. Mimeo. LUZ, M. T. et al. III Seminrio do Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993. Mimeo. LUZ, M. T. et al. IV Seminrio do Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1994. Mimeo. LUZ, M. T. Racionalidades mdicas e teraputicas alternativas. Cadernos de Sociologia, Porto Alegre. v. 7, p. 108-128, dez. 1995. LUZ, M. T. et al. V Seminrio do Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1996 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 136). LUZ, M. T. et al. VI Seminrio do Projeto Racionalidades Mdicas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1996 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 140). MACHADO, R. Cincia e saber. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. MARKERT, C. Yin e Yang: Polaridade e harmonia em nossa vida. So Paulo: Cultrix, 1983. NEEDHAM, J. De la ciencia y Ia tecnologa chinas. Mexico: Siglo Veintiuno, 1978. PAGE, M. CHI Energia vital. So Paulo: Pensamento, 1991. POITEVIN, B. Le devenir de lhomopathie (lments de thorie et de recherche). Paris: Doin, 1987. QUEIROZ, M. Representaes sobre sade e doenas. Agentes de cura e pacientes no contexto do SUDS. Campinas: Unicamp, 1991. RODRIGUES, R. D. A crise da medicina: prtica e saber. Rio de Janeiro: IMS, 1979.

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 15(Suplemento):145- 176, 2005

173

Madel T. Luz

ROSSI, P. A cincia e a filosofia dos modernos. So Paulo: Unesp, 1992. STENGERS, I. Que tem medo da cincia? So Paulo: Siciliano, 1991. TAMAYO, R. P. El concepto de enfermedad. Mexico: Fondo de Cultura Econmica, 1988. UNSCHULD, P. Medicine in China: a history of ideas. Los Angeles: University of California Press, 1985. VITHOUKAS, G. La science de lhomopathie. Monaco: Rocher, 1980. WEBER, M. A tica protestante e o esprito do capitalismo. So Paulo: Pioneira, 1967. ZIMMER, H. Mitos e smbolos na arte e civilizao da ndia. Compilado por Joseph Campbell. So Paulo: Palas Athena, 1989.

NOTAS
1

Este artigo foi apresentado em forma de Comunicao ao IV Congresso Latino-Americano de Cincias Sociais e Medicina, realizado em Cocoyoc, Mxico, em junho de 1997. Algumas modificaes e revises foram feitas ao texto original. Este trabalho devedor das sugestes, afirmaes e observaes, conceituais e factuais, sobretudo no que se refere a medicinas tradicionais indgenas, escritas para o presente trabalho pelo professor Raul Mideros Morales, da Universidade Andina Simon Bolivar, Quito, Equuador. Vrias de suas sugestes foram

incorporadas ao texto, tomando-o parcialmente fruto de sua colaborao. Publicado em Physis, v. 7, n. 1, p. 13-43, 1997.
2

Sociloga, professora titular do Departamento de Polticas e Instituies de Sade do Instituto

de Medicina Social da UERJ. E-mail: madelluz@superig.com.br

3

Michel Joubert, do Departamento de Sociologia da Universidade de Paris 8, desenvolveu, com

outros socilogos de sua equipe, na associao de pesquisas RESSCOM (Recherches et Evaluations Sociologiques sur l Social, la Sant et les Actions Communautaires) um projeto de pesquisa aprovado pelo Instituto Nacional de Estatsticas e Estudos de Populaes da Frana (INSEE), durante a primeira metade dos anos 90, um que uma enqute sociodemogrfica constatou a presena de uma mal-estar difuso presente em grande parte da populao urbana trabalhadora, desempregada ou aposentada.

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A categoria Racionalidade Mdica foi por mim e minha equipe de pesquisa do Instituto de Medicina Social da UERJ construda entre 1991 e 1992 para o projeto Racionalidades Mdicas, um estudo comparativo de quatro sistemas mdicos complexos: a Medicina Ocidental Contempornea, ou Biomedicina, a Medicina Homeoptica, a Medicina Tradicional Chinesa e a Medicina Ayurvdica. Essa categoria, construda ao estilo. de um tipo ideal weberiano, estabelece que toda racionalidade mdica supe um sistema complexo, simblica e empiricamente estruturado de cinco dimenses: uma morfologia humana (na medicina ocidental definido como anatomia); uma dinmica vital (entre ns definida como fisiologia); uma doutrina mdica; um sistema de diagnose; e um sistema de interveno teraputica. Com o desenrolar da pesquisa, descobriu-se uma -sexta dimenso, que embasa as anteriores, e que pode ser designada como cosmologia.

verdade que h vrias outras prticas de cura derivadas de religies nas sociedades sulamericanas, sobretudo no Brasil, onde os cultos protestantes se estabeleceram solidamente a partir da dcada de 80, com suas curas exorcistas. H tambm prticas neo-xamanistas, ligadas s seitas do vegetal, oriundas da Amaznia, desenvolvidas em grandes centros urbanos como Rio de Janeiro e So Paulo, a partir da ltima dcada. No constituem, entretanto, sistemas mdicos complexos, que designo neste trabalho como medicinas alternativas, sendo simplesmente prticas teraputicas.

A pesquisa Racionalidades Mdicas realizou entrevistas com pacientes de servios pblicos de homeopatia em nove unidades no municpio do Rio de Janeiro, entre 1994 e 1996 (entrevistas de primeira e segunda vez). Ficou evidente a constituio, durante o tratamento, do que se poderia chamar de um projeto de sade para a maioria dos pacientes. O mesmo no se verifica com os pacientes da Medicina Ocidental, ou biomedicina, ou com os pacientes da acupuntura, que vo aos servios apenas para resolver problemas de dor, ou osteomusculares, conforme atribuio teraputica delegada MTC. nas unidades pblicas de atendimento. Quando os pacientes praticam os exerccios, como o Tai Chi Chuan, ao contrrio, a perspectiva de projeto de sade aparece, sobretudo, entre idosos.

A nica experincia com a qual tivemos contato, neste sentido, foi com a do Hospital de Medicina Alternativa de Goinia, integrado ao SUS brasileiro, que tem dez anos de trabalho com pacientes da rede pblica, na qual o mesmo resultado, isto , o da autonomia do paciente em relao a seu processo sade/doena, com a constituio de um projeto de sade, tende a aparecer.

Deve ser ressaltado, entretanto, que tal processo quase inevitvel na cultura contempornea, dita ps-moderna, em que fragmentao e sincretismo so formas dinmicas caractersticas de integrao cultural.

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ABSTRACT

Contemporary Culture and Complementary Medicine: New Paradigm in Health in the End of the Century This article deals with the relationships between culture and medicine, and the great spread of alternative medicine in present days. It intends to explain this spread in a sociological approach, trying to advance two basic hypotheses: the first one concerns the present double crisis in health and medicine, and the second one concerns the search for a new rationale in health and care by both patients and therapysts in our contemporary society. It seems to exist a clear cultural lag between cultural changes in practices and representations in health, healing and care and the direction of medical progress. Key words: Culture; medicine; alternative medicine.

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