Livro - AIDPI para Ensino Medico 2004

Ateno Integrada s Doencas Prevalentes na Infncia - AIDPI AIDPI PARA O ENSINO MDICO
Colaboradores: Antonio Jos Ledo Alves da Cunha Eduardo Jorge da Fonseca Lima Maria Anice S. Fontenele e Silva Maria Mercs Meireles Sovano Rosnia de Lourdes Arajo Viviane Mandarino Terra
Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana da Sade
3 edio - 2004
Concepo grfica Maherle Comunicao Capa e editorao eletrnica Marcelo Hermando Leite Reviso final Joo J. F. Amaral
FICHA CATALOGRFICA
A 445a.
Amaral, Joo Joaquim Freitas do AIDPI para o Ensino Mdico: Manual de Apoio / Joo Joaquim Freitas do Amaral, Antnio Carvalho da Paixo. - Brasilia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2004. 179p. : il.
1. Pediatria. 2. Cuidados integrais de sade - criana. 3. Cuidados primrios de sade - criana. 4. Cuidado da criana. I. Paixo, Antnio Carvalho. II. Ttulo CDD 618.92
Prefcio
A Organizao Mundial da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade (OMS/OPS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) formularam a estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade em crianas com menos de cinco anos de idade e de melhorar a qualidade da ateno que lhes prestada nos servios de sade e no lar. A AIDPI considerada uma estratgia chave e eficiente para melhorar a sade das crianas menores de cinco anos de idade, por diversas razes, tais como: Permite a deteco precoce e o tratamento efetivo das principais doenas que afetam essa faixa etria; Responde condio da criana enferma, em toda sua complexidade; Fortalece a aplicao de medidas de preveno; Reduz as perdas de oportunidades para a identificao e tratamento imediatos de problemas; para vacinao; para deteco de distrbios nutricionais e para educao dos pais na ateno adequada crianas no domicilio; Evita o desperdcio de recursos e a duplicao de esforos, melhorando a eficincia e a qualidade da ateno e utilizando, de maneira tima e custo-efetiva os recursos existentes; Estimula as atividades de promoo da sade; Est orientada para a melhoria da eqidade; adaptada s necessidades de cada pas, de cada regio, etc; Fortalece os processos de descentralizao. Na atualidade, a nfase do desenvolvimento da estratgia AIDPI enfoca-se entre outras aes a instaurar a capacitao em nvel da graduao, com o objetivo de melhorar o processo de implementao. As universidades tm um papel transcendente como formadoras de profissionais de sade e como referncia cientfica para estudantes e profissionais.
O futuro da estratgia AIDPI est muito relacionado com as universidades. A AIDPI est baseada na evidncia cientfica e nesse sentido importante sua incluso nos currculos de ensino. Essa incluso na graduao sustentar no tempo a cobertura do pessoal capacitado, reduzindo progressivamente o esforo complementar de capacitao contnua do pessoal dos servios de sade, que se realiza como parte do processo de implementao. Cada faculdade necessitar determinar como incorporar a AIDPI em seus programas, adaptando-a as suas prprias necessidades e circunstncias, incluindo uma adaptao pedaggica. Esse manual se insere nesse contexto e se converte em mais um valioso instrumento para avanar na implantao da estratgia AIDPI no Brasil.
Consultor Promoo da Sade OPAS/OMS no Brasil
Dr. Julio Javier Espindola
Sumrio
1. Introduo estratgia AIDPI.............................................. 09 1 Situao de sade da criana ..................................................... 10 2. Respostas aos problemas da sade da criana.......................... 11 3. Componentes da estatgia AIDPI............................................ 12 4. Evidncias cientficas ................................................................ 13 5. Metodologia de atendimento.................................................... 14 6. Seleo dos quadros de condutas apropriados ......................... 15 Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos.................. 18 1. Pergunte me quais problemas a criana apresenta ............. 19 2. Verifique se existem sinais gerais de perigo............................. 20 3. A criana com tosse ou dificuldade para respirar ..................... 22 3.1. Avalie a tosse ou dificuldade para respirar ............................... 23 3.2. Classifique a tosse ou dificuldade para respirar....................... 26 4. A criana com sibilncia............................................................. 27 4.1. Avalie e classifique a crise de sibilncia ................................... 29 4.2 Avalie e classifique a criana com asma.................................... 30 5. 5.1. 5.2 5.3. 5.4 5.5. A criana com diarria................................................................ 31 Avalie a diarria .......................................................................... 32 Classifique a diarria.................................................................. 35 Classifique o estado de hidratao............................................ 35 Classifique a diarria persistente .............................................. 36 Classifique a disenteria.............................................................. 37
2.
6 A criana com febre.................................................................... 37 6.1. Avalie a febre.............................................................................. 38 6.2. Classifique a febre ..................................................................... 41 7. A criana com problema de ouvido........................................... 43 7.1. Avalie o problema de ouvido..................................................... 43 7.2. Classifique o problema de ouvido ............................................ 45 8. 8.1. 8.2 8.3. A criana com desnutrio e anemia......................................... 45 Avalie a desnutrio e anemia ................................................... 47 Classifique o estado nutricional ................................................ 49 Classifique a palidez palmar...................................................... 51
9. Desenvolvimento da criana ..................................................... 52 9.1. Avalie o desenvolvimento ......................................................... 52 9.2. Classifique o desenvolvimento ................................................. 56
10. Estado de vacinao da criana ................................................. 57 10.1. Verifique o estado de vacinao ................................................ 58 11. 3. Avalie outros problemas............................................................. 60
Identificao do tratamento .................................................. 61 1. Determine se necessrio referir urgentemente ao hospital....... 62 1.1. Refira ao hospital por classificao grave ................................. 62 1.2. Refira ao hospital por sinais gerais de perigo ........................... 62 1.3. Refira ao hospital por outros problemas graves ....................... 63 2. Identifique os tratamentos para os doentes que no precisam ser referidos com urgncia ao hospital............... 63 2.1. Quando retornar imediatamente............................................... 64 3. 4. 5. Identifique o tratamento urgente antes de referir ao hospital...... 64 D tratamento prvio referncia ao hospital......................... 65 Como referir a criana ao hospital............................................. 65
4.
Tratamento da criana ............................................................ 67 1. Selecione o medicamento de administrao oral apropriado e identifique a dose e o plano de tratamento........ 68 1.1 D um antibitico de administrao oral apropriado .............. 68 1.2. D um analgsico/antitmico para a febre alta (38,5 oc ou mais) ou dor de ouvido ........................................... 70 1.3. D vitamina A ............................................................................ 70 1.4. D ferro....................................................................................... 71 1.5. D mebendazol .......................................................................... 71 1.6. D polivitaminas e sais minerais............................................... 71 1.7. Trate a malria ............................................................................ 72 2. Use tcnicas para comunicar-se bem........................................ 74 2.1. D recomendaes me sobre como tratar a criana em casa ........................................................................ 75 2.2. Verifique se me compreendeu.............................................. 75 2.3. Use um folheto explicativo para me .................................... 75 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. Ensine me como dar medicamento por via oral em casa.... 76 Ensine me a tratar algumas infeces em casa.................... 77 Secar o ouvido com uma mecha................................................ 77 Acalmar a tosse com medidas caseiras...................................... 77 Administre tais medicamentos exclusivamente na unidade de sade .................................................................. 78 D um antibitico por via intramuscular.................................. 78 D medicamentos para tratar a sibilncia................................. 79 Trate a asma................................................................................ 81 Trate a criana para prevenir a hipoglicemia............................ 82
5.5. Trate a convulso........................................................................ 83 5.6. D artemeter injetvel para a malria grave ............................ 83 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.4. 7. 5. D lquidos adicionais para a diarria e continue a alimentao .............................................................................. 86 Plano A: trate a diarria em casa ............................................... 86 Plano B: trate a diarria com SRO ............................................ 87 Plano C: trate rapidamente a desidratao grave..................... 88 Trate a diarria persistente........................................................ 89 Trate a disenteria........................................................................ 90 Vacine segundo a necessidade .................................................. 90
Ateno a criana menor de 2 meses de idade ................... 91 1. Avalie e classifique a criana com menos de 2 meses ............. 92 1.1. Verifique se h possvel infeco bacteriana ............................ 93 1.2. Classifique quanto a possibilidade de infeco bacteriana ou doena muito grave ............................................ 98 1.3. Avalie a diarria .......................................................................... 99 1.4. Verifique se h problema de alimentao ou peso baixo ...... 101 1.5. Avalie o desenvolvimento ....................................................... 104 1.6. Verifique o estado de imunizao ........................................... 105 1.7. Avalie outros problemas........................................................... 105 2. Identifique o tratamento apropriado ...................................... 105 2.1. Determine se a criana necessita ser referida com urgncia ao hospital ......................................................... 106 2.2. Identifique os tratamentos para a criana que no necessita ser referida com urgncia.......................... 106 2.3. Administre tratamentos urgentes antes de referir ................. 106 2.4. Refira a criana ao hospital ...................................................... 106 3. Trate a criana doente e oriente me .................................. 107 3.1. Administre um antibitico apropriado por via oral ................ 107 3.2. Administre as primeiras doses de antibiticos por via intramuscular ............................................................... 107 3.3. Trate a diarria.......................................................................... 108 3.4. Vacine todas as crianas, conforme seja necessrio................ 108 3.5. Ensine me a tratar as infeces locais em casa.................. 108 3.6. Ensine a posio e a pega correta para a amamentao......... 109 3.7. Ensine me a extrao manual do leite e a sua conservao .................................................................. 110 3.8. Oriente me sobre os cuidados domiciliares ....................... 110
6.
Aconselhamento da me ou acompanhante ............... 111 1. Avalie a alimentao da criana............................................... 112 2. Identifique os problemas da alimentao .............................. 112 3. Recomende a respeito dos problemas da alimentao.......... 113 3.1. Ensine me a tratar o peso muito baixo............................... 113 3.2. Ensine me a tratar a diarria persistente ........................... 118
3.3. Aconselhe me sobre diarria............................................... 120 4. Aconselhe me sobre alimentao apropriada para a idade ............................................................ 122 4.1. D informaes sobre alimentao ......................................... 136 5. 6. 7. 8. 9. 10. 7. Aconselhe me sobre asma ................................................... 138 Aconselhe me sobre febre................................................... 139 Recomende que aumente quantidade de lquidos durante a doena .................................................. 141 Recomende sobre quando deve retornar unidade de sade .................................................................. 141 Recomende a me a respeito da sua prpria sade ............. 141 Procedimentos e orientaes para recm-nascidos ............... 148
Atendimento de retorno ........................................................ 151 1. Consultas de retorno para criana de 2 meses a 5 anos ......... 152 1.1. Pneumonia................................................................................ 153 1.2. Diarria persistente.................................................................. 155 1.3. Disenteria ................................................................................. 156 1.4. Febre sem e com risco de malria........................................... 157 1.5. Infeco no ouvido................................................................... 158 1.6. Problema de alimentao, peso baixo ou ganho de peso insuficiente...................................................... 158 1.7. Anemia...................................................................................... 159 1.8. Peso muito baixo...................................................................... 159 2. Consulta de retorno e avaliao da criana com menos de 2 meses de idade............................................. 160 2.1. Infeco bacteriana local ......................................................... 160 2.2. Peso baixo ............................................................................... 161 2.3. Monilase oral ........................................................................ 161
8.
ANEXOS ......................................................................................... 162 1. Abordagem da criana com infeces das vias areas superiores ........................................................ 162 1.1. Sinusite ..................................................................................... 162 1.2. Dor de garganta ........................................................................ 163 2. 3. 4. 5. Avaliaes peridicas da criana.............................................. 167 A pirmide alimentar ............................................................... 169 Formulrio de registro da criana doente de 2 meses a 5 anos .................................................................. 170 Formulrio de registro da criana doente menor de 2 meses de idade..................................................... 172
9.
Referncias Bibliogrficas.................................................... 174
AIDPI para o Ensino
CAPTULO 1
Introduo estratgia AIDPI

A abordagem da Organizao Mundial da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade para a sade infantil tem evoludo e apresentado mudanas. Estimulada pela crescente quantidade de evidncias cientficas, a abordagem tem mudado o seu enfoque de controle de doenas individuais para uma abordagem nova e integrada do tratamento e da preveno das doenas da infncia. A estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) uma abordagem que aceita e responde pela condio da criana doente em toda a sua complexidade. Para isso, usa-se uma estratgia padronizada, baseado em normas internacionais com grande impacto na reduo da morbimortalidade infantil.
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desse captulo o aluno estar apto a: Conhecer a problemtica da situao da situao da criana. Descrever os fatores de risco associados a morbimortalidade infantil. Compreender as estratgias utilizadas para a melhoria da sade da criana. Definir os componentes da estratgia AIDPI. Conhecer as evidncias cientficas da estratgia. Compreender a metodologia de atendimento da AIDPI. Avaliar a criana. Classificar a doena. Identificar o tratamento. Tratar. Aconselhar me ou acompanhante. Orientar sobre consulta de retorno. Selecionar os quadros de condutas apropriados.
CAPTULO 1
1.
SITUAO DE SADE DA CRIANA

Apesar do imenso avano tecnolgico observado nas ltimas dcadas, as doenas infecciosas e as deficincias nutricionais ainda so responsveis por mais de 11 milhes de mortes infantis a cada ano no mundo, sendo a maioria dessas mortes nos pases em desenvolvimento. Nesses pases muitas crianas morrem antes de completar cinco anos de idade e muitas das que sobrevivem no crescem nem desenvolvem todo o seu potencial esperado. So cinco as causas principais de morte dessas crianas: pneumonia, diarria, desnutrio, sarampo e malria, todas passveis de tratamento e preveno. Alm disso, essas mesmas causas acometem, em todo o mundo, trs em cada quatro crianas que buscam ateno mdica. Esse quadro se reproduz com freqncia em reas perifricas e menos desenvolvidas de regies ditas desenvolvidas. Vrias condies contribuem para tornar difcil o controle das doenas de maior prevalncia na infncia, entre as quais as condies inadequadas de vida, incluindo o fornecimento deficiente de gua potvel, a m higiene e a aglomerao familiar, que promovem a disseminao rpida de doenas. Alm disso, quando doentes, as crianas enfrentam ainda outros problemas importantes, por exemplo, os pais podem deixar de buscar ateno de sade a seus filhos - onde poderiam receber tratamento necessrio se no reconhecerem que estes possam estar gravemente doentes. Alm disso, possvel que, ao buscar uma unidade de sade, o atendimento recebido no seja efetivo. Os profissionais de sade podem no estar devidamente capacitados e no haver disponibilidade dos medicamentos necessrios. possvel ainda que no se reconhea que a criana possa apresentar mais de uma condio que necessite de ateno e tratamento, ou ainda que prticas comunitrias no adequadas e prejudiciais, resultantes de crendices populares, possam complicar o problema da criana. Soma-se a isto o fato conhecido de que, em geral, os medicamentos so utilizados de maneira excessiva e muitas vezes em perigosas combinaes. Finalmente, com relao nutrio, as prticas alimentares deficientes e o uso de substitutos do leite materno elevam o risco de infeco e de morte, especialmente para as crianas menores de um ano de idade.
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AIDPI para o Ensino Mdico
2.
RESPOSTA AOS PROBLEMAS DE SADE DA CRIANA

A maioria das crianas no mundo desenvolvido tem acesso a cuidados bsicos de sade que as mantm saudveis e capazes de alcanar todo seu potencial. Entretanto, muitas das crianas dos pases em desenvolvimento no gozam desses benefcios. Nos ltimos anos, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan-americana da Sade (OPS), junto com o Fundo das Naes Unidas para Infncia (UNICEF), baseados nas experincias acumuladas com programas implementados no passado e visando retificar o desequilbrio e a iniqidade existentes na sade infantil elaboraram a estratgia da AIDPI, adotada oficialmente pelo Ministrio da Sade (MS) do Brasil em 1996. Em funo da problemtica de sade atual apresentada anteriormente, essa estratgia tem como objetivos reduzir a mortalidade na infncia e contribuir de maneira significativa com o crescimento e desenvolvimento saudveis das crianas, em especial daquelas que vivem em pases e regies menos desenvolvidas. Nesse sentido, com base no que foi aprendido nos ltimos anos com os programas de controle de doenas individuais, buscou-se o manejo mais efetivo da combinao de fatores que ameaam a sade das crianas, requerendo, portanto, inovao e mudana. Assim, essa estratgia enfatiza a criana como um todo ao invs de enfocar apenas uma doena ou uma condio individual. parte da estratgia de que as crianas, estejam elas saudveis ou doentes, devem ser consideradas dentro do contexto social no qual se desenvolvem. Ela enfatiza, portanto, a necessidade de se melhorarem tanto as prticas concernentes famlia e comunidade, quanto a ateno prestada atravs do sistema de sade, buscando proporcionar s crianas a oportunidade de crescer e chegar a ser adultos saudveis e produtivos.
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3.
COMPONENTES DA ESTRATGIA AIDPI

As crianas ao serem levadas as unidades de sade geralmente apresentam mais de uma condio clnica, fazendo com que no seja apropriado apenas um diagnstico. Em geral, essas crianas necessitam freqentemente de uma ateno combinada para que se possa alcanar um bom xito no tratamento. Uma estratgia integrada portanto, tem de levar em conta a variedade existente de fatores que colocam em risco as crianas. Deve assim assegurar que se utilize a combinao apropriada de aes para tratar as principais doenas na infncia, como acelerar o tratamento de urgncia em crianas gravemente doentes; envolver os pais no cuidado efetivo da criana no lar nos casos em que isso possvel; e enfatizar as medidas de preveno, atravs das imunizaes, da melhoria da nutrio e do aleitamento materno exclusivo. Com essa abordagem, essa estratgia se constitui em um enfoque altamente efetivo, em relao a seu custo, para o manejo e controle das doenas prevalentes da infncia. Procura, assim, otimizar a utilizao dos recursos existentes, identificando e promovendo a utilizao dos tratamentos e medicamentos mais apropriados e, ainda, evitando a duplicao de esforos que poderia ocorrer com a implementao de programas de controle de doenas individuais. Essa estratgia consiste em um conjunto de critrios simplificados para a avaliao, classificao e tratamento das crianas menores de cinco anos que procuram as unidades de sade. Alm disso, um somatrio de aes preventivas e curativas, pois contempla ainda o monitoramento do crescimento e a recuperao nutricional, incentivo ao aleitamento materno e a imunizao, sendo fundamental para a melhoria das condies de sade das crianas. Ela busca acelerar a reduo da mortalidade na infncia, a freqncia e gravidade das doenas e as incapacidades resultantes, contribuindo para melhorar o crescimento e desenvolvimento de crianas menores de cinco anos. Alm disso, busca melhorar as habilidades do profissional de sade, a organizao dos servios de sade e as prticas familiares e comunitrias relacionadas ao cuidado e sade das crianas.
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4.
EVIDNCIAS CIENTFICAS
Deve ser ressaltado que essa proposta de ateno foi elaborada de acordo com os conceitos atuais da Medicina Baseada em Evidncias, levando-se portanto em considerao a sensibilidade e especificidade de sinais e sintomas, assim como a prevalncia das afeces. O objetivo da estratgia no , portanto, estabelecer um diagnstico especfico de uma determinada doena, mas identificar sinais clnicos baseados em sensibilidade e especificidade que permitam a avaliao, classificao adequada do quadro e fazer uma triagem rpida quanto a natureza da ateno requerida pela criana: referncia urgente a um hospital, administrando-se os tratamentos prvios, tratamento ambulatorial ou orientao para cuidados e vigilncia no domiclio. As condutas de ateno integrada descrevem como tratar crianas doentes que chegam a unidade de sade a nvel primrio, tanto para a primeira consulta como para uma consulta de retorno, quando se verificar se houve melhora ou no. Uma criana que retorna com problemas crnicos ou que acometida de doenas menos comuns, talvez necessite de ateno especial. Da mesma forma, a AIDPI no se destina ao tratamento de traumas ou outras emergncias graves decorrentes de acidentes ou ferimentos, assim como no inclui o tratamento de outras doenas da infncia. Nesses casos, ou se a criana no responde s condutas de tratamento padronizado indicadas, apresenta um estado grave de desnutrio ou retorna repetidamente ao servio de sade, deve-se referi-la a um servio de sade de maior complexidade, onde poder receber tratamento especializado. O profissional de sade pode usar os procedimentos da ateno integrada para avaliar rapidamente todos os sintomas e sinais que a criana apresenta, classificar o quadro e adotar a conduta adequada. Se a criana est gravemente doente dever ser encaminhada para um hospital. Se a doena no grave, podero ser adotadas as normas de tratamento ambulatorial ou domiciliar, orientando-se a me ou o responsvel pela criana quanto ao tratamento, aos cuidados
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que devem ser-lhes prestados no domiclio, assim como, sobre os sinais indicativos de gravidade daquele caso que exigiro retorno imediato da criana ao servio de sade para uma reavaliao.
5.
METODOLOGIA DE ATENDIMENTO
Essa estratgia apresentada em uma srie de quadros que mostram a seqncia e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de sade. Esses quadros foram elaborados para ajudar o profissional de sade a atender as crianas de menores de 5 anos de idade de forma correta e eficiente Esses passos so provavelmente parecidos com os que so utilizados atualmente para atender s crianas, ainda que possam estar sistematizados de outros modos.
Quadros Significado Implica em preparar um histrico de sade da criana, mediante perguntas adequadas e um exame fsico. Significa determinar a gravidade da doena; ser selecionada uma categoria ou classificao para cada um dos sinais e sintomas principais que indiquem a gravidade da doena. As classificaes no constituem um diagnstico especfico da doena mais, ao contrrio, so categorias utilizadas para identificar o tratamento. Significa identificar o tratamento apropriado para cada classificao. Por exemplo, uma criana que tenha uma doena febril muito grave, pode ter meningite, malria grave ou septicemia. Os tratamentos indicados para doena febril muito grave so apropriados porque foram selecionados para cobrir as doenas mais importantes nessa classificao, no importando quais sejam. Significa proporcionar atendimento no servio de sade, incluindo a prescrio de medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados para o domicilio, bem como as recomendaes s mes para realiz-los bem. Implica avaliar a forma pela qual a criana est sendo alimentada e proceder s recomendaes a serem feitas me sobre os alimentos e lquidos que deve dar criana, assim como instrula quanto s medidas de promoo, preveno e ao retorno ao servio de sade. Nessa consulta, o mdico pode ver se a criana est melhorando com o medicamento utilizado ou outro tratamento prescrito.
Avaliar a criana Classificar a doena
Identificar o tratamento
Tratar
Aconselhar me ou acompanhante
Consulta de retorno
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6.
SELEO DOS QUADROS DE CONDUTAS APROPRIADOS

A maioria das unidades de sade tem algum tipo de procedimento para inscrever crianas e identificar se vieram consulta porque esto doentes ou por qualquer outra razo, como uma visita de rotina, aplicao de uma dose de vacina, controle de crescimento e desenvolvimento. Quando a me traz a criana ao servio de sade porque est doente e lhe encaminham o caso, voc precisa primeiramente saber a idade da criana, para poder selecionar o quadro de conduta apropriado e comear o processo de avaliao. Dependendo do procedimento adotado ao inscrever os pacientes no seu servio de sade, possvel que j tenha sido anotado o nome da criana, sua idade e outra informao pertinente, como por exemplo, seu endereo. Se no for o caso, voc dever comear perguntando o nome e a idade da criana. Determine em que grupo de idade a criana se encontra: de 0 a 2 meses de idade ou de 2 meses a 5 anos de idade. Se a criana tem entre 2 meses e 5 anos de idade, consulte o quadro intitulado AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE. A expresso ... a cinco anos de idade significa que a criana ainda no completou 5 anos. Assim, esse grupo de idade inclui uma criana que tenha 4 anos, 11 meses e 29 dias, porm no inclui uma criana que j tenha 5 anos. Uma criana que tenha dois meses se enquadrar no grupo de 2 meses a 5 anos de idade, no no grupo de 0 a 2 meses de idade, ou seja at 1 ms e 29 dias. Caso a criana ainda no tenha completado 2 meses, dever ser usado o quadro AVALIAR, CLASSIFICAR E TRATAR AS CRIANAS MENORES DE 2 MESES.
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Seleo dos quadros apropriados para o manejo de casos

Para todas as crianas doentes de 0 a 5 anos de idade que procuram a unidade Perguntar a Idade da criana Se a criana tem de 0 a 2 meses de idade Utilizar os grficos Doena grave ou possvel infeco bacteriana Diarria Alimentao e nutrio Se a criana tem de 2 meses a 5 anos de idade Utilizar os grficos Avaliar e classificar a criana doente Tratar a criana Aconselhar a me
Quando se leva uma criana a unidade de sade

Tratar cortesmente me e perguntar sobre seu filho. Observar o registro de peso e a temperatura da criana Empregar boas tcnicas de comunicao: Escutar atentamente o que a me diz Usar palavras que a me entenda Dar tempo me para responder as perguntas Fazer perguntas adicionais se a me no est segura da resposta Anotar toda informao importante Perguntar a me que problemas a criana tem Determinar se uma consulta inicial para esse problema Se uma consulta inicial para o problema Avaliar e classificar Se uma consulta de seguimento para o problema Proporcionar assistncia de seguimento
Nota: na maioria das unidades, quando chegam os pacientes, os profissionais de sade determinam o motivo da consulta da criana e se encarregam de obter seu peso e temperatura. Esses dados se anotam na ficha do paciente, em outro registro escrito ou em um pedao de papel. A seguir a me e a criana so encaminhadas para consulta.
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Resumo do processo de manejo integrado de casos

Para todas as crianas doentes de 0 a 5 anos de idade que procuram a unidade de sade Avaliar a criana: Verificar se h sinais gerais de perigo (ou doena grave). Perguntar sobre os principais sintomas. Sendo o motivo da consulta um sintoma principal, perguntar os demais. Verificar o estado de nutrio e vacinao, e se tem outros problemas. Classificar as doenas: Utilizar um sistema de classificao codificada por cores para os principais sinais/sintomas e seu estado de nutrio e amamentao. Se necessrio e possvel a Referncia Urgente Identificar o tratamento prvio referncia Tratar a criana: Administrar o tratamento urgente prvio referncia Se no necessria ou possvel a referncia urgente Identificar o tratamento necessrio para a classificao da criana Tratar a criana: Sendo possvel administrar a primeira dose de medicamento na unidade e ou aconselhar a me ou acompanhante.
Referncia da criana: Explicar a Aconselhar a me: Avaliar a alimentao pessoa responsvel da necessidade da criana, includa as prticas de de referncia. Tranqilizar a me ou amamentao e resolver problemas de acompanhante e ajudar a resolver alimentao, se existirem. Aconselhar o problema. Escrever uma nota acerca da alimentao e dos lquidos de referncia. Dar instrues e os durante a doena e quando retornar a suprimentos necessrios para cuidar da unidade de sade. Aconselhar a me a criana no trajeto ao hospital. respeito de sua prpria sade. Consulta de seguimento: Atender a criana quando a mesma regressa a unidade e, se for necessrio reavali-la para verificar se existem novos problemas. ATENO: Leia a pgina 7 do Caderno de Exerccios
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CAPTULO 2
Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

importante que toda criana seja avaliada nos principais sinais e sintomas das doenas prevalentes da infncia, para que essas no passem despercebidas. As perguntas devem ser centradas sobre os problemas especficos de sua procura unidade de sade, dos sinais e sintomas gerais de perigo e dos sintomas principais: tosse ou dificuldade para respirar, diarria, febre, problemas de ouvido, desnutrio e anemia. Para isso, usa-se uma estratgia padronizada, baseado em evidncias e normas internacionais com impacto significativo na reduo da morbimortalidade infantil.
Ao final desse captulo o aluno estar apto a praticar as seguintes tcnicas: Perguntar me a respeito do problema da criana. Verificar se existem sinais gerais de perigo. Perguntar s mes sobre os quatro sintomas principais: Tosse ou dificuldade para respirar. Diarria. Febre. Problema de ouvido. Na presena de um sintoma principal: Avaliar a criana para verificar se h sinais relacionados com o sintoma principal. Classificar a doena de acordo com os sinais presentes ou ausentes. Verificar se existem sinais de desnutrio ou anemia. Classificar o estado nutricional da criana. Avaliar o desenvolvimento da criana. Verificar o estado de imunizao da criana. Decidir se necessita de alguma vacina no mesmo dia. Avaliar qualquer outro problema.
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Notificar qualquer suspeita de doena de notificao compulsria.
ATIVIDADES PRTICAS
Os seguintes temas sero abordados nas aulas prticas no Ambulatrio, Emergncia e Enfermaria: Sinais gerais de perigo. Tosse ou dificuldade para respirar. Diarria. Febre. Problema de ouvido. Desnutrio e anemia. Desenvolvimento Situao vacinal. Outros problemas. Doenas de notificao compulsria.
1.
PERGUNTE ME QUAIS PROBLEMAS A CRIANA APRESENTA

Quando a me (ou acompanhante) procura a unidade de sade porque o seu filho est doente, esse deve ser examinado integralmente. Ao iniciar a consulta: Receba bem a me e pea-lhe que sente. Pergunte o seu nome e o da criana. Pergunte quais problemas a criana apresenta. Determine se a primeira consulta ou de retorno. fundamental ter um bom dilogo com a me. Essa boa comunicao ajudar, desde o inicio, na segurana da me e na sua aderncia ao tratamento. Para isso: Escute atentamente o que a me lhe diz. Use palavras que a me possa entender. D-lhe tempo para que ela responda s perguntas. Faa perguntas adicionais, caso a me no esteja segura das respostas.
CAPTULO 2
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2.
VERIFIQUE SE EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO

Uma criana que apresenta um sinal geral de perigo deve ser avaliada cuidadosamente. Na maioria das vezes, as crianas com um sinal de perigo necessitam ser referidas URGENTEMENTE ao hospital. Geralmente necessitam receber tratamento para salvar-lhes a vida como antibiticos injetveis, oxignio ou outros tratamentos que podem no estar disponveis na unidade de sade. Voc deve completar o resto da avaliao imediatamente. Para TODA criana doente, pergunte ou verifique: PERGUNTE: A criana consegue beber ou mamar no peito? Quando perguntar me se a criana consegue beber, certifique-se de que ela compreendeu a pergunta. Se disser que a criana no capaz de beber ou mamar, pea-lhe que descreva o que ocorre quando ela oferece algo criana para beber. Por exemplo: A criana pode levar o lquido boca e ingeri-lo? Caso voc no esteja seguro da resposta da me, pea-lhe que oferea criana um gole de gua potvel ou leite do peito. Observe para ver se a criana ingere a gua ou o leite. Uma criana que est sendo amamentada talvez tenha dificuldade para sugar quando seu nariz est obstrudo. Neste caso, limpe-o. Depois de limpar o nariz, se a criana puder mamar, ela no tem o sinal de perigo no pode beber ou mamar no peito. PERGUNTE: A criana vomita tudo o que ingere? Se a resposta for positiva, verifique a veracidade dessa afirmao. A criana que no retm nada do que toma est com o sinal de perigo vomita tudo que ingere, portanto no poder reter alimentos, lquidos, nem medicamentos de administrao oral. A criana que vomita vrias vezes,
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porm que consegue reter algum lquido, no apresenta este sinal de perigo. Faa essa pergunta com palavras que a me entenda. D-lhe tempo para responder. Caso a me no esteja segura de que a criana vomita tudo, ajude-a a responder claramente. Por exemplo, pergunte-lhe com que freqncia a criana vomita. Pergunte, tambm, se a criana vomita cada vez que toma alimentos ou lquidos. Caso no se sinta seguro da resposta da me, pea que oferea um gole de gua potvel criana. Verifique se a criana vomita. PERGUNTE: A criana apresentou convulses? Durante uma convulso, os braos e as pernas da criana ficam rgidos porque os msculos se contraem. A criana talvez fique inconsciente, no respondendo a chamados. Assegure-se se a criana teve convulses durante a doena atual. Use palavras que a me entenda, como ataques e espasmos. OBSERVE: Verifique se a criana est letrgica ou inconsciente. Uma criana letrgica encontra-se prostrada e no mostra interesse no que ocorre ao seu redor. Freqentemente a criana letrgica no olha para a me e nem observa enquanto voc fala. Pode ter um olhar fixo, sem expresso e no se dar conta, aparentemente, do que se passa ao seu redor. Pergunte me se a criana parece estar mais sonolenta do que de costume ou se no consegue despert-la. Certifiquese de que a criana desperta quando a me fala ou a sacode ou quando voc bate palmas.
Nota: Caso a criana apresente um sinal geral de perigo, complete o resto da avaliao imediatamente. Esta criana tem um problema grave. Deve administrar-se tratamento sem demora e referi-la urgentemente para o hospital.
CAPTULO 2 Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade
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PERGUNTE ME QUAIS SO OS PROBLEMAS DA CRIANA Determine se essa a primeira consulta para este problema ou se uma consulta de retorno para reavaliao do caso. Se for uma consulta de retorno, utilize as instrues do quadro consulta de retorno Se for a primeira consulta, avalie a criana como a seguir: VERIFIQUE SE H SINAIS GERAIS DE PERIGO PERGUNTE: A criana consegue beber ou mamar no peito? A criana apresentou convulses? PERGUNTE E OBSERVE: A criana vomita tudo o que ingere? OBSERVE: Verifique se a criana est letrgica ou inconsciente
Se a criana apresenta convulso no momento, deixe livres as vias areas e trate a criana com diazepam. Ento imediatamente avalie, classifique e providencie outro tratamento antes de referir a criana urgentemente ao hospital. Uma criana que apresente qualquer SINAL GERAL DE PERIGO necessita ser URGENTEMENTE assistida. Refira urgentemente ao hospital, complete imediatamente a avaliao e administre o tratamento indicado prvio referncia para que essa no sofra atraso.
Formulrio de Registro: apresenta uma lista de perguntas que sero feitas me e os sinais que voc dever observar e identificar, segundo os sinais e sintomas da criana.
Nome: PERGUNTE: Quais o problemas da ciana? AVALIE: Trace um crcculo ao rredor dos sinais presentes VERIFIQUE SE H SINAIS GERAIS DE PERIGO: No consegue beber ou mamar no peito Letrgica ou inconsciente Vomita tudo Convulses Idade: Peso: Kg Temperatura Consulta de retorno? CLASSIFIQUE SIM NO C
Primeira consulta?
ATENO: Leia as pginas 8 e 9 do Caderno de Exerccios
3.
A CRIANA COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

As doenas do aparelho respiratrio so as responsveis pela maior demanda de consultas e internaes em Pediatria. Atingem de preferncia o trato respiratrio superior (Anexo 1) e, quanto menor a idade do paciente, maior o comprometimento do trato respiratrio inferior. Essas doenas, durante os primeiros cinco anos de vida, so de origem predominantemente infecciosa, com uma prevalncia de cinco a oito episdios por criana/ano. Nos pases em desenvolvimento a etiologia geralmente bacteriana, sendo os agentes mais comuns o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenza. Algumas bactrias causam pneumonias atpicas: Chlamydia trachomatis em lactentes e o Mycoplasma pneumoniae em crianas maiores. No perodo neonatal, predominam os bacilos gram negativos E. Coli e Klebsiella e o Strepococcus, do grupo B.
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Entre as referidas infeces, a pneumonia responsvel por 85% das mortes ocorridas por problemas respiratrios nas crianas menores de cinco anos, especialmente em pases em desenvolvimento. Os principais fatores de risco associados incluem baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais, desnutrio, baixo peso ao nascer, prematuridade, exposio a fumo passivo, desmame precoce, creche e aglomerao familiar.
3.1. AVALIE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

Tosse. Dificuldade para respirar. Ambos os sinais foram escolhidos, face a suspeita de pneumonia, em virtude de estarem presentes em quase todas as crianas menores de cinco anos com Infeco Respiratria Aguda (IRA). A febre no se considera um bom sinal para ser utilizado como critrio de entrada por estar presente em outras doenas, tal como infeco do trato urinrio. Para TODA criana doente, pergunte ou verifique: PERGUNTE: A criana est com tosse ou tem dificuldade para respirar? A dificuldade para respirar qualquer forma pouco comum de respirar. Em geral, as mes respondem de diferentes maneiras. Talvez digam que a respirao da criana rpida ou a criana est cansada ou utilizando outros termos regionais, como pontada ou outros. Caso a criana no tenha tosse nem dificuldade para respirar, faa perguntas sobre o sintoma principal seguinte: diarria. No continue avaliando os sinais relacionados com a tosse ou a dificuldade para respirar. Caso a me responda que SIM, faa-lhe as perguntas seguintes: PERGUNTE: H quanto tempo? Uma criana que apresente tosse ou dificuldade para
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respirar por mais de 30 dias tem uma tosse crnica, podendo tratar-se de tuberculose, asma, coqueluche, sinusopatia ou outra causa menos freqente. Pela magnitude do problema, importante afastar a possibilidade de tuberculose, perguntando se h casos na famlia, se h perda de peso ou ausncia de ganho ponderal, e, em caso suspeito quando a infeco de evoluo lenta que no responde aos antibiticos comuns, refira imediatamente para investigao. PERGUNTE: A criana apresenta sibilncia ocasional ou freqente? Uma criana com sibilncia ocasional ou freqente pode apresentar asma. No esquea de sempre, na relao com a me, usar termos regionais para identificar esse sintoma. Recomenda-se, na ausncia de sinais gerais de perigo, tratar a sibilncia, com nebulizao, at trs vezes. Depois disso, a criana dever ser reavaliada e classificada. Para melhor diagnstico, use o estetoscpio sempre que disponvel. CONTE as respiraes por minuto. Conte quantas vezes a criana respira por minuto para decidir se tem respirao rpida. A criana deve estar quieta e tranqila enquanto voc observa sua respirao. Se a criana est assustada ou chorando, ser difcil obter uma contagem precisa das respiraes. Pea me que a mantenha tranqila. Se est dormindo, no acorde a criana. Olhe durante um minuto se h movimento respiratrio em qualquer parte do peito ou do abdome da criana. Geralmente voc pode ver os movimentos respiratrios ainda com a criana vestida. Caso no possa ver facilmente esse movimento, pea me que levante a camisa da criana. Caso no esteja seguro do nmero de respiraes que contou (por exemplo, se a criana estava se movimentando, intranqila ou chorando), repita a contagem. O limite para a respirao rpida depende da idade da criana. A freqncia respiratria normal mais alta nas crianas de 2 meses a 11 meses do que nas crianas de 12 meses a 5 anos de idade.
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IDADE 2 meses a menos de 12 meses 1 ano a menor de 5 anos
Definio de respirao rpida 50 ou mais por minuto 40 ou mais por minuto
OBSERVE se h tiragem subcostal. Observe se h tiragem subcostal quando a criana INSPIRA. Observe a parede torcica inferior. A criana tem tiragem subcostal se a parede torcica inferior retrai-se quando a criana INSPIRA. A tiragem subcostal ocorre quando a criana necessita fazer um esforo muito maior do que o normal para respirar. Na respirao normal, toda a parede torcica (superior e inferior) e o abdome se movem para FORA quando a criana INSPIRA. Quando h tiragem subcostal, a parede torcica inferior se move para DENTRO quando a criana INSPIRA. Se voc no est seguro da presena de tiragem subcostal, observe outra vez. Para que haja tiragem subcostal, essa deve ser claramente visvel e estar presente todo o tempo. Caso s possa ser vista quando a criana est chorando ou alimentando-se, esse sinal no deve ser considerado. Se apenas a musculatura intercostal se move para dentro quando a criana respira (tiragem intercostal ou retrao intercostal), a criana no tem tiragem subcostal. Nesta avaliao, a tiragem subcostal a retrao da parede torcica inferior. VERIFIQUE se tem estridor e sibilncia. O estridor um som spero produzido quando a criana INSPIRA. Em geral se produz quando h inflamao da laringe, traquia, ou da epiglote que dificulta a entrada de ar nos pulmes. As principais causas das obstrues das vias respiratrias superiores so de origem infecciosa (80%). Dessas, 90% so em virtude da laringotraqueobronquite viral, 5% epiglotite e 5% a infeces de outras reas do trato respiratrio superior (laringotraquete e traquete). A epiglotite aguda uma infeco bacteriana da epiglote e de outras estruturas supraglticas causada pelo Haemophilus influenzae do tipo B. Ela tem mau prognstico e pode levar asfixia se no for atendido de imediato.
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A criana que tem estridor quando est em repouso tem uma doena grave. O mesmo deve ser verificado quando a criana estiver tranquila. Ponha o ouvido perto da boca da criana, pois pode ser difcil identificar o estridor. s vezes ouvir um som borbulhante caso o nariz esteja obstrudo, desobstrua-o e escute outra vez. Talvez oua um som sibilante quando a criana expira. Isto no estridor, pode ser sibilncia que uma manifestao clnica que ocorre por obstruo ao fluxo areo e que soa como um chiado na expirao. Quando disponvel, utilize o estetoscpio.
A CRIANA EST COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim ___ No ___ SE SIM: H quanto tempo? ____ dias Sibilncia ocasional ou freqente? Conte as respiraes em um minuto ____ rpm Respirao rpida? Observe se h tiragem subcostal Verifique se h estridor ou sibilncia
3.2. CLASSIFIQUE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

Para classificao dos casos, as crianas foram divididas em lactentes menores de dois meses e crianas de dois meses a cinco anos, por ser os grupos de maior risco para morbimortalidade por pneumonia. Para classificar essas crianas utiliza-se a respirao rpida e a tiragem subcostal por serem sinais mais especficos de pneumonia ou pneumonia grave. H trs possveis classificaes para uma criana com tosse ou dificuldade para respirar: Pneumonia grave ou Doena Muito Grave. Pneumonia. No pneumonia.
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SINAIS
Qualquer sinal de perigo ou Tiragem subcostal ou Estridor em repouso. Respirao rpida
CLASSIFIQUE
PNEUMONIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE PNEUMONIA
TRATE
D a primeira dose de um antibitico recomendado. Refira URGENTEMENTE ao hospital. D um antibitico recomendado durante sete dias. Alivie a tosse com medidas caseiras. Informe me quando retornar imediatamente. Se tiver sibilncia trate com broncodilatador durante cinco dias. Marque o retorno em dois dias. Se estiver tossindo h mais de 30 dias, refira para avaliao. Alivie a tosse com medidas caseiras. Se tiver sibilncia trate com broncodilatador durante cinco dias. Seguimento em cinco dias, se no melhorar.
Nem um sinal de pneumonia ou doena muito grave
NO PNEUMONIA
ATENO: Leia as pginas 9 a 12 do Caderno de Exerccios
4.
A CRIANA COM SIBILNCIA

A sibilncia uma condio muito comum nas crianas, sendo uma causa importante de demanda nas unidades de sade. Alm disso, pode ser confundida com ou estar associada a um quadro infeccioso das vias respiratrias. Seu aparecimento se deve s alteraes funcionais decorrentes do processo inflamatrio crnico, tais como a hiperreatividade brnquica e a obstruo ao fluxo areo (broncoconstrico, formao crnica de rolhas de muco, edema e alteraes estruturais das vias areas). As principais doenas que cursam com sibilncia so a asma (principal causa de obstruo brnquica nas crianas acima de quatro anos) e bronquiolite (predominantemente nos seis primeiros meses de vida). Os principais agentes etiolgicos da bronquiolite so de causa viral (vrus sincicial respiratrio 50 a 90% e parainfluenzae) associada
CAPTULO 2
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hiperreatividade das vias areas induzida pela infeco. O pico de incidncia est entre dois e seis meses, poca em que se concentram 80% dos casos do primeiro ano de vida. Essas doenas podem ocasionar retrao intercostal e subcostal, alm do aumento da freqncia respiratria, sendo comum confundir-se com pneumonia, em certas situaes, por isso antes de classificar a criana, o mdico deve tratar a sibilncia e fazer uma reavaliao depois. Conduta similar dever ser adotada quando existir antecedentes de sibilncia, nos casos de respirao rpida e de tiragem, mesmo que no tenha sido auscultada no momento da consulta. Observe que a percepo da sibilncia melhor percebida com o uso do estetoscpio.
Depois de cada nebulizao, a criana dever ser reavaliada para ver se ela melhora da sibilncia. Caso a criana tenha respirao rpida ou tiragem subcostal, avalie tambm se estas diminuram. Se depois da primeira nebulizao, melhorar a sibilncia, reavalie e classifique a criana de acordo com o quadro da criana com tosse ou dificuldade para respirar. Se depois da primeira nebulizao a criana no melhorar, repita a nebulizao a cada 20 minutos, no mximo de trs vezes, fazendo uma reavaliao da criana a cada vez. Em virtude da grande participao das doenas respiratrias como causa de morte nas crianas menores, prudente que o profissional tenha certeza do diagnstico. Em caso contrrio, deve referir o paciente urgentemente para investigao, visto que essas crianas apresentam com freqncia sinais graves de desconforto.
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4.1. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRISE DE SIBILNCIA

SINAIS
Sensrio: letrgica, inconsciente, sempre agitada ou Dispnia: fala somente palavras isoladas ou Musculatura acessria: tiragem supraclavicular ou Sat. O2 : < 90% * Sensrio: alerta com perodos de agitao ou Dispnia: fala frases entrecortadas ou Musculatura acessria: tiragem: subcostal ou Frequncia respiratria aumentada ou Sat. O2 : 90-95%* Nenhum sinal de crise de sibilncia grave ou doena muito grave ou de crise de sibilncia moderada Sat. O2 : > 95% * Administre beta-2 VI (at 3x, a cada 20 minutos) corticosteride oral Se no melhorar: REFIRA Se melhorar: CRISE DE SIBILNCIA Tratamento domiciliar com beta-2 VI e corticide VO, MODERADA por cinco dias. Oriente me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente. Marque o retorno em dois dias Tratamento domiciliar com beta-2 agonista VI, por cinco dias corticide VO se em uso CRISE DE SIBILNCIA de B2 h 24 horas ou mais LEVE Orientar me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente Seguimento em dois dias, se no melhorar ou se em uso de CO Tratamento domiciliar da CRISE MODERADA Dar antibitico recomendado por sete dias Orientar me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente Marque o retorno em dois dias
CLASSIFIQUE
TRATE
REFIRA urgentemente Tratamento prvio ao encaminhamento: oxignio beta-2 agonista por Via Inalatria - VI 1a dose corticosteride 1 a dose antibitico
CRISE DE SIBILNCIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE
* Aferir Sat O2 , se oximetria de pulso estiver disponvel

Caso freqncia respiratria se mantenha aumentada CRISE DE SIBILNCIA aps tratamento da crise MODERADA + PNEUMONIA
CAPTULO 2
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4.2. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANA COM ASMA

AVALIE Frequncia: crise* diria ou continua ou Sintomas noturnos: acorda > 2x/semana) devido a tosse ou dispnia ou Histria de internao por crise de sibilncia nos ltimos 12 meses Frequncia: crises* 1x/semana (mas no continuas) ou Sintomas noturnos: 1 a 2 vezes por semana devido tosse ou dispnia CLASSIFIQUE TRATE Refira ao especialista administrando tratamento prvio. Na impossibilidade: Corticoide VI Oriente como proceder na crise e quando retornar imediatamente Encaminhe < 1 ano Corticide VI Oriente o que fazer na crise e quando retornar imediatamente Aconselhe medidas de controle ambiental Retorno em dois meses Oriente o que fazer na crise e quando retornar imediatamente Aconselhe medidas de controle ambiental
ASMA GRAVE
ASMA MODERADA
Frequncia: crises < 1x/semana ou Sintomas noturnos: at 1 x por semana e, no mximo, 3x por ms
ASMA LEVE
* crises: refere-se a um ou mais sintomas, tais como dispnia, cansao, dificuldade para respirar, falta de ar, aperto no peito ou sibilncia.
Ao encaminhar para o especialista, prescrever corticosteride VI, em dose plena, exceto para os menores de 1 ano de idade. Na impossibilidade de encaminhar ao especialista, utilizar: Corticide VI em dose plena. Orientar a me sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente. Retorno em dois meses. ATENO: Leia as pginas 12 a 14 do Caderno de Exerccios
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5.
A CRIANA COM DIARRIA

A diarria aparece quando a perda de gua e eletrlitos nas fezes maior do que a normal, resultando no aumento do volume e da freqncia das evacuaes e diminuio da consistncia das fezes. Ela definida geralmente como a ocorrncia de trs ou mais evacuaes amolecidas ou lquidas em um perodo de 24 horas. A doena diarrica aguda uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil no Brasil, especialmente nas crianas menores de seis meses que no esto em aleitamento materno exclusivo. Na regio Nordeste, onde o problema assume maior magnitude, o risco de morte por diarria em crianas menores de cinco anos cerca de 4 a 5 vezes maior do que na regio Sul. O nmero de evacuaes por dia considerado normal varia com a dieta e a idade da criana. A percepo materna extremamente confivel na identificao da diarria de seus filhos, descrevendo as fezes lquidas com terminologias regionais. Os lactentes amamentados em forma exclusiva geralmente tm fezes amolecidas, no devendo isto ser considerado diarria. A me de uma criana que mama no peito pode reconhecer a diarria porque a consistncia ou a freqncia das fezes diferente da habitual. Quase todos os tipos de diarria que causam desidratao cursam com fezes lquidas. A clera um exemplo clssico de diarria com fezes lquidas, mas apenas uma pequena proporo das diarrias lquidas se devem clera. A maioria dos episdios de diarria aguda so provocados por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso a diarria dure 14 dias ou mais, denominada diarria persistente. At 10% dos episdios de diarria so persistentes, causam problemas nutricionais e contribuem para mortalidade na infncia. A diarria com sangue, com ou sem muco, chamada disenteria. A causa mais comum da disenteria a bactria Shigella. A disenteria amebiana no comum nas crianas pequenas.
CAPTULO 2
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5.1 AVALIE A DIARRIA

Uma criana com diarria deve ser avaliada para identificar: se h sinais de desidratao, se h sangue nas fezes e por quanto tempo a criana tem tido diarria. Os seguintes passos devem ser avaliados, e preenchidos no formulrio de registro:
A CRIANA EST COM DIARRIA? Sim ___ No ___ SE SIM: H quanto tempo? ____ dias. Examine o estado geral da criana. Encontra-se: H sangue nas fezes? ___ Letrgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observe se os olhos esto fundos Oferea lquidos a criana. A criana: No consegue beber ou no bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior: Muito lentamente (> 2 segundos) ou lentamente.
Para isso, pergunte aos acompanhantes de TODAS as crianas doentes: PERGUNTE: A criana tem diarria? Caso a me responda que NO, pergunte sobre o sintoma principal seguinte: febre. No preciso continuar avaliando a criana em relao a outros sinais relacionados com diarria. Caso a me responda que SIM, ou se j tinha relatado que a diarria era o motivo pelo qual ela tinha levado a criana ao servio de sade, anote a sua resposta. A seguir, avalie a criana para averiguar se existem sinais de desidratao, diarria persistente e disenteria. PERGUNTE: H quanto tempo? D tempo me para que responda a pergunta. Talvez ela demore um pouco para recordar o nmero exato de dias. A diarria que dura 14 dias ou mais diarria persistente. PERGUNTE: H sangue nas fezes? Pergunte me se tem visto sangue nas fezes em algum momento durante este episdio de diarria. Se sim, avalie se a criana est prostrada. Diarria com sangue disenteria.
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A seguir, verifique SEMPRE o estado de hidratao da criana. Quando uma criana se desidrata, est a princpio inquieta ou irritada. Quando a desidratao continua, a criana se torna letrgica ou inconsciente. Ao perder lquido corporal, a criana talvez fique com os olhos fundos. Ao sinal da prega, a pele volta ao seu estado anterior lentamente ou muito lentamente. OBSERVE o estado geral da criana. A criana est letrgica ou inconsciente? Est inquieta ou irritada? Quando voc verificou se existiam sinais gerais de perigo, voc verificou se a criana estava letrgica ou inconsciente. Quando a criana est letrgica ou inconsciente, apresenta um sinal geral de perigo. Lembre de usar esse sinal geral de perigo quando classificar o estado de hidratao da criana. Uma criana considerada como inquieta e irritada se apresentar esse comportamento durante todo o tempo ou cada vez em que tocada ou examinada. A criana dever ser avaliada desperta e sem estar sendo amamentada. Muitas crianas se sentem molestadas s por estarem no servio de sade. Geralmente possvel consolar e acalmar essas crianas. No devem ser consideradas como inquietas ou irritadas. Se a criana est tranqila enquanto amamentada, mas ao deixar de mamar se torna novamente inquieta ou irritvel, apresenta esse sinal. OBSERVE se os olhos esto fundos. Os olhos da criana desidratada podem parecer fundos. Se estiver em dvida, pergunte me se acha que os olhos da criana esto diferentes do habitual. Sua confirmao lhe ajudar na deciso. Apesar do sinal olhos fundos poder estar presente nas crianas gravemente desnutridas, mesmo sem apresentarem desidratao, este sinal deve ser considerado para o diagnstico da desidratao. OFEREA lquidos criana. A criana no consegue beber ou bebe mal? Bebe avidamente, com sede? Pea me que oferea criana um pouco de gua em um copo ou colher. Observe a criana beber. Uma criana no
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consegue beber se ao levar o lquido boca ela no conseguir engolir. Por exemplo, uma criana talvez no possa beber porque est letrgica ou inconsciente. Ou a criana talvez no consiga sugar ou engolir. Uma criana bebe mal se est dbil e no pode beber. Talvez consiga beber com dificuldade apenas quando lhe colocam o lquido na boca. Uma criana tem o sinal bebe avidamente, com sede se evidente que a criana quer beber. Observe se a criana trata de alcanar o copo ou a colher quando a gua lhe oferecida. Quando a gua retirada, veja se a criana est descontente porque quer beber mais. Se a criana toma um gole s porque incitada a faz-lo e no quer mais, no apresenta o sinal bebe avidamente, com sede ou bebe mal. VERIFIQUE O SINAL DA PREGA no abdome. A pele volta ao estado anterior muito lentamente (em mais de dois segundos)? Lentamente? Pea me que coloque a criana na mesa de exame de modo que esteja deitada de barriga para cima com os braos encostados junto ao corpo (no sobre a cabea) e as pernas estendidas; ou pea me que fique com a criana no colo, com ela virada de barriga para cima. Localize a regio do abdome da criana que est entre o umbigo e o costado do abdome. Para verificar o sinal da prega na pele, use o polegar e o indicador. No belisque com a ponta dos dedos porque causar dor. Coloque a mo de modo que quando fizer o sinal da prega na pele, a prega da pele estar no sentido longitudinal ao corpo da criana e no no horizontal. Levante firmemente todas as camadas da pele e o tecido debaixo delas. Segure a pele por um segundo e solte em seguida. Quando soltar, certifique-se de que ao sinal da prega a pele voltou ao seu estado anterior:
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muito lentamente (em mais de 2 segundos) lentamente imediatamente

NOTA: Em uma criana com marasmo (desnutrio grave), a pele pode voltar ao seu lugar lentamente, inclusive se a criana no est desidratada. Em uma criana com sobrepeso ou com edema, a pele pode voltar ao lugar imediatamente ainda que a criana esteja desidratada. Mesmo sendo o sinal da prega menos seguro nestas crianas, utilize-o para classificar a desidratao da criana.
5.2. CLASSIFIQUE A DIARRIA

A maioria dos episdios de diarria aguda provocado por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso dure 14 dias ou mais, denominada diarria persistente que geralmente associada a problemas nutricionais, contribuindo para a mortalidade infantil. A diarria com sangue, com ou sem muco, chamada de disenteria e freqentemente causada por Shiguella.
5.3. CLASSIFIQUE O ESTADO DE HIDRATAO

H trs tipos de classificao possveis para a desidratao em uma criana com diarria: Desidratao grave. Desidratao. Sem desidratao
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SINAIS
Dois dos sinais que se seguem: Letrgica ou inconsciente. Olhos fundos. No consegue beber ou bebe mal. Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior.
CLASSIFIQUE
TRATE
Se a criana no se enquadra em nenhuma outra classificao grave: Inicie Terapia Endovenosa (Plano C) OU se a criana se enquadrar em outra clasificao grave: Refira URGENTEMENTE ao hospital com a me administrando-lhe SRO freqentes durante o trajeto. Recomende a me a continuar a amamentao ao peito. Se a criana tiver dois ou mais anos de idade, e se houver clera, administre antibiticos. Administre SRO na unidade de sade (Plano B). Se a criana tambm se enquadra em uma classificao grave devido a outro problema: Refira URGENTEMENTE ao hospital com me administrando-lhe SRO freqentes durante o trajeto. Recomende me a continuar a amamentao ao peito. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se no melhorar. D alimentos e lquidos para tratar a diarria em casa (Plano A). Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se no melhorar.
DESIDRATAO GRAVE
Dois dos sinais que se seguem: Inquieta ou irritada. Olhos fundos. Bebe avidamente, com sede. Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. DESIDRATAO
No h sinais suficientes para classificar como desidratao ou desidratao grave
SEM DESIDRATAO
5.4. CLASSIFIQUE A DIARRIA PERSISTENTE

Depois de classificar a desidratao da criana, classifique a criana com diarria persistente, caso ela tenha diarria por 14 dias ou mais. H duas classificaes: Diarria persistente grave. Diarria persistente.
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H desidratao
DIARRIA PERSISTENTE GRAVE
Trate a desidratao antes de referir a criana a no ser que essa se enquadre em outra classificao grave. Refira ao hospital. Informe me sobre como alimentar uma criana com DIARRIA PERSISTENTE. D multivitaminas e sais minerais. Marque o retorno em cinco dias
No h desidratao
DIARRIA PERSISTENTE
5.5.
CLASSIFIQUE A DISENTERIA
H somente uma classificao para diarria com sangue nas fezes:
Sangue nas feses
DISENTERIA
D um antibitico recomendado para Shiguella durante cinco dias se houver comprometimento do estado geral. Marque o retorno em dois dias
6. A CRIANA COM FEBRE

A febre tem a utilidade de servir como sinal de alerta, e estima-se que 20 a 30% das consultas peditricas tm a febre como queixa nica predominante. No contexto de um grande nmero de febres de evoluo benigna, cabe ao mdico selecionar aquelas que requerem investigao mais apurada, detectar os casos graves que exigem interveno imediata e lidar adequadamente com os episdios febris comuns. Uma criana com febre pode ter malria ou outra doena grave. Pode ser tambm um simples resfriado ou outra infeco viral. MALRIA: causada por parasitas no sangue chamados de plasmdios, transmitida atravs da picada de mosquitos anofelinos. Dentre as quatro espcies de plasmdios que podem causar a malria, no Brasil, o falciparum (mais perigoso) e o vivax so os mais prevalentes. A febre o sintoma principal da malria. Pode estar presente o tempo todo ou desaparecer e reaparecer a intervalos regulares. Outros sinais de malria so calafrios, transpirao e vmitos. Uma criana com malria
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pode ter anemia crnica como nico sinal da doena. Os sinais de malria podem sobrepor-se com os sinais de outras doenas. Por exemplo, uma criana pode ter malria e tosse com respirao rpida, um sinal de pneumonia. Esta criana necessita de tratamento para malria e para a pneumonia. As crianas com malria tambm podem ter diarria. Estas necessitam de um antimalrico e tratamento para diarria. A malria uma importante causa da mortalidade em crianas nas regies endmicas. Um caso de malria pode transformarse em malria grave em apenas 24 horas depois que a febre aparece. A malria grave quando apresenta complicaes como malria cerebral ou anemia grave. A criana pode morrer se no receber tratamento urgente. Deciso sobre o Risco de Malria: Para classificar e tratar as crianas com febre, voc deve conhecer o grau de risco de malria na regio. Para determinar o grau de risco do municpio ou da regio necessrio conhecer seu IPA (ndice Parasitolgico Anual). Este ndice dar o nmero de casos positivos de malria por cada mil habitantes num determinado ano. De acordo com a Coordenao Nacional do Programa de Controle da Malria, os municpios foram classificados em: MUNICPIOS DE ALTO RISCO - os que apresentam IPA maior ou igual a 50. MUNICPIOS DE MDIO RISCO - os que apresentam IPA maior ou igual a 10 e menor que 50. MUNICPIOS DE BAIXO RISCO - os que apresentam IPA menor que 10. Caso o IPA no seja conhecido, pergunte me ou ao acompanhante se na rea onde a criana reside tem muitos ou poucos casos de malria.
6.1. AVALIE A FEBRE

A criana tem o sintoma principal, febre, se: Tiver uma histria de febre, ou Est quente ao toque, ou Tem uma temperatura axilar de 37,5 C ou mais.
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o grau de risco de malria (reas com risco alto, baixo ou sem risco). A seguir, avalie a criana com febre para verificar o seguinte: PERGUNTE: A criana est com febre? Verifique se a criana tem uma histria de febre, est quente ao toque ou tem uma temperatura de 37,5 C ou mais. Certifique-se de que a me entende o que febre. Por exemplo, pergunte-lhe se sente o corpo da criana quente ao toc-lo. Palpe o abdome ou as axilas e determine se a criana est quente. Mea a temperatura da criana, se possvel. Caso tenha uma temperatura de 37,5C ou mais, a criana tem febre. Caso a criana NO tenha febre (por anamnese, quente ao toque ou uma temperatura de 37,5C ou mais). Passe ao problema seguinte: problemas de ouvido. Caso a criana tenha febre, avalie-a conforme o quadro DECIDA o Grau de Risco de Malria: rea com alto ou baixo risco ou rea sem risco. Voc far uso desta informao quando classificar a febre da criana. PERGUNTE: H quanto tempo? Se h mais de sete dias, pergunte: tem tido febre todos os dias? Pergunte me h quanto tempo a criana tem tido febre. Caso a criana tenha tido febre por mais de 7 dias, perguntelhe se teve febre todos os dias. Muitas febres causadas por doena viral cessam dentro de 3 dias. A febre que esteja presente diariamente por mais de 7 dias pode significar que a criana tem uma doena mais grave. Refira a criana para uma avaliao mais acurada. OBSERVE E EXAMINE para determinar se h rigidez da nuca Uma criana com febre e com rigidez da nuca pode ter meningite. Uma criana com meningite necessita de tratamento urgente com antibiticos injetveis e ser referida a um hospital. Enquanto voc fala com a me durante a avaliao, observe se a criana move ou dobra o pescoo facilmente quando olha ao redor. Caso a criana esteja se movendo e
Decida
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dobrando o pescoo, ela no tem rigidez da nuca. Caso voc no veja nenhum movimento, ou se no est seguro, faa com que a criana olhe o umbigo e os dedos dos ps. Por exemplo, voc pode iluminar com uma lanterna os dedos do p e o umbigo ou fazer-lhe ccegas nos dedos para incit-la a olhar para baixo. Observe se a criana pode dobrar o pescoo quando olha para baixo para ver o umbigo ou os dedos dos ps. Caso ainda no tenha conseguido v-la dobrar o pescoo, pea me que lhe ajude a colocar a criana de barriga para cima. Incline-se sobre a criana, sustente-a com delicadeza pelos ombros com uma mo. Com a outra mo sustente a cabea. A seguir incline-a com cuidado para frente em direo ao peito. Se o pescoo se dobra facilmente a criana no tem rigidez de nuca. Caso o pescoo fique rgido, a criana tem rigidez de nuca (geralmente a criana chora). OBSERVE e EXAMINE se h petquias As petquias so leses puntiformes avermelhadas na pele que no desaparecem com a presso dos dedos sobre a pele. Para pesquisar a presena de petquias a criana deve estar desnuda e o profissional de sade deve olhar todo o corpo da criana. OBSERVE e PALPE se h abaulamento de fontanela Pesquisar em crianas pequenas (< 1 ano) que no apresentam ainda fechamento da fontanela anterior. Para examinar fontanela, a criana no deve estar chorando, o profissional de sade deve observar e palpar a fontanela para ver se existe abaulamento e aumento de presso.
CASO ALGUM DESSES SINAIS ESTEJA PRESENTE, A CRIANA DEVER SER REFERIDA COM URGNCIA A UM HOSPITAL.
OBSERVE se h coriza importante ressaltar que toda criana que venha a unidade de sade com febre e resida em rea com alto
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risco de malria, uma amostra de sangue dever ser colhida para exame. Para as reas de baixo risco, colher sangue para exame se no houver coriza ou outra causa para febre ou houver outros indicativos para suspeitar-se de malria.
A CRIANA EST COM FEBRE? Determine se o Risco de Malria : Alto___ Baixo ___ Sem risco ___ H quanto tempo: ____ dias SE H MAIS DE 7 DIAS: Houve febre todos os dias? ___ Sim ___ No ___ Observe e palpe se est com: Rigidez de nuca Petquias Abaulamento de fontanela
6.2. CLASSIFIQUE A FEBRE

Para classificar a febre, primeiro importante determinar se a rea apresenta ou no risco para malria. Se considera rea com risco se a criana reside em uma rea com risco ou visitou alguma nos ltimos 30 dias.
rea com alto risco de malria

SINAIS
Qualquer sinal geral de perigo ou Rigidez de nuca ou Petquias ou Abaulamento de fontanela.
CLASSIFIQUE
MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE
TRATE
D a primeira dose de um antimalrico recomendado. D a primeira dose de um antibitico recomendado. Trate a criana para evitar hipoglicemia. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Realize gota espessa e trate com antimalrico oral recomendado. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em trs dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao.
Nenhum sinal de malria grave ou doena febril muito grave
MALRIA
CAPTULO 2
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rea com baixo risco de malria

SINAIS Qualquer sinal geral de perigo
ou
CLASSIFIQUE
TRATE D primeira dose de antibitico

recomendado. Trate a criana para evitar hipoglicemia. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Refira URGENTEMENTE ao hospital.
Rigidez de nuca ou Petquias ou Abaulamento de fontanela

Nenhum sinal de malria grave ou doena febril mito grave No tem coriza e nem tem outra causa de febre
MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE
PROVVEL MALRIA
Realize gota espessa* e se o resultado for positivo tratar a criana com um antimalrico. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Informe me quando retornar imediatamente. Seguimento em trs dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao. D antitrmico se febre de 38,5 C ou mais. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em trs dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao.
Tem coriza ou Tem outra causa de febre. MALRIA POUCO PROVVEL
rea sem risco de malria

SINAIS
Qualquer sinal geral de perigo ou Rigidez de nuca ou Petquias ou Abaulamento de fontanela
CLASSIFIQUE
TRATE
D a primeira dose de um antibitico recomendado. Trate a criana para evitar hipoglicemia. Febre alta 38,5C ou mais, d antitrmico. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Febre alta 38,5 C ou mais, d antitrmico. Informe me sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em dois dias se a febre persistir. Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigao.
DOENA FEBRIL MUITO GRAVE
Nenhum sinal de doena febril muito grave
DOENA FEBRIL
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7.
A CRIANA COM PROBLEMA DE OUVIDO

Quando uma criana tem infeco de ouvido, o pus se acumula atrs do tmpano, causando dor e freqentemente febre. Caso no se trate a infeco, o tmpano pode romper, drenando secreo purulenta e diminuindo a dor. Apresenta maior prevalncia e incidncia nas crianas abaixo de dois anos, pela maior incidncia das IVAS, menor imunocompetncia e disfuno tubria (curta, ampla e com ngulo horizontal). Algumas vezes, a infeco se estende do ouvido mdio a apfise mastide, causando mastoidite. A infeco tambm pode estender-se do ouvido mdio para o SNC, causando meningite. Estas so doenas graves que requerem urgncia de ateno hospitalar. As infeces de ouvido raramente causam a morte, entretanto levam a muitos dias de doenas nas crianas, sendo a principal causa de surdez nos pases em desenvolvimento o que acarreta problemas de aprendizagem na escola.
7.1. AVALIE O PROBLEMA DE OUVIDO

TODAS as crianas doentes atendidas devem ser avaliadas quanto a problemas no ouvido. Para isso: PERGUNTE: A criana est com algum problema de ouvido? Se a me responde no, anote a sua resposta. No avalie a criana para problemas de ouvido. Passe para o prximo quadro: desnutrio e anemia. Se a me responde sim, continue com a prxima pergunta. PERGUNTE: Est com dor de ouvido? A dor de ouvido pode indicar que a criana tem uma infeco de ouvido. Se a me no est segura de que a criana apresenta dor de ouvido, pergunte se esteve irritvel ou se tem esfregado a orelha.
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PERGUNTE: H secreo no ouvido? Se houver h quanto tempo? A secreo no ouvido tambm sinal de infeco. Se a criana apresenta esse sinal, pergunte h quanto tempo. D tempo para que a me responda a pergunta; talvez ela necessite lembrar quando comeou. A secreo no ouvido presente por menos de duas semanas considerada uma infeco aguda do ouvido e quando presente por duas semanas ou mais infeco crnica do ouvido. OBSERVE: H secreo purulenta no ouvido. A secreo que sai do ouvido sinal de infeco, mesmo que a criana no sinta dor. Observe dentro do ouvido da criana para ver se supura e se possvel, faa uma otoscopia. Caso a me ou acompanhante refira que a criana tem secreo no ouvido e essa no seja visvel, indagar se a me secou o ouvido antes da consulta. PALPE: Palpe para determinar se h tumefao dolorosa atrs do ouvido. Palpe detrs de ambas orelhas compare e decida se tem tumefao dolorosa ao toque da apfise mastidea. Para classificar como MASTOIDITE necessrio que haja tumefao dolorosa ao toque. A mastoidite uma infeco profunda do osso. Deve tratar de no confundir inflamao dos gnglios linfticos com a mastoidite. No formulrio de registro, os passos para avaliao e classificao dos problemas de ouvido so:
A CRIANA EST COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? Sim ___ No ___ Est com dor de ouvido? ______ Observe se h secreo purulenta no ouvido. H secreo no ouvido? ______ Palpe para determinar se h tumefao dolorosa atrs do ouvido. SE HOUVER: H quanto tempo? ______ dias Use otoscpio quando disponvel
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7.2. CLASSIFIQUE O PROBLEMA DE OUVIDO

Existem cinco classificaes para os problemas de ouvido.
SINAIS
Tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha.
CLASSIFIQUE
MASTOIDITE
TRATE
D a primeira dose de um antibitico recomendado. D uma dose de analgsico. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Antibitico recomendado por 10 dias D uma dose de analgsico. Seque o ouvido com uma mecha se tem secreo. Marque o retorno em cinco dias. D analgsico para a dor. Marque retorno em dois dias Seque o ouvido com uma mecha. Marque o retorno em cinco dias. Nenhum tratamento adicional.
Secreo purulenta visvel no ouvido h menos de 14 dias ou otoscopia alterada*.
INFECO AGUDA DO OUVIDO
Dor no ouvido **. Secreo purulenta visvel no ouvido h 14 dias ou mais. No tem dor de ouvido e no foi notada nenhuma secreo purulenta no ouvido.
POSSVEL INFECO AGUDA DO OUVIDO INFECO CRNICA DO OUVIDO NO H INFECO DO OUVIDO
* Membrana timpnica hiperemiada, abaulada ou perfurada. ** Quando for possvel utilize o otoscpio.
ATENO: Leia as pgina 25 e 26 do Caderno de Exerccios
8.
A CRIANA COM DESNUTRIO E ANEMIA

Uma me pode levar seu filho a uma unidade de sade, porque a criana tem uma doena aguda. A criana talvez no tenha queixas que indiquem desnutrio ou anemia, porm uma criana doente pode estar desnutrida e o mdico ou a me talvez nem notem o problema. Uma criana com desnutrio grave est mais exposta a vrios tipos de doenas, tm infeces mais graves, e maior risco de morrer. Mesmo crianas com desnutrio leve e moderada tm um crescente risco de morte. A identificao e o tratamento de crianas com desnutrio pode ajudar a prevenir numerosas doenas graves e at a morte. Alguns casos podem ser tratados em casa. Os casos graves devem ser referidos ao hospital, para
CAPTULO 2
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tratar as complicaes mais freqentes, receber alimentao especial, transfuses de sangue ou um tratamento especfico para a doena que contribui para a desnutrio. Um dos tipos a desnutrio protica-calrica, que se desenvolve quando a criana no obtm dos alimentos suficiente energia ou protenas para satisfazer suas necessidades nutricionais. Uma criana que tenha apresentado doenas agudas com freqncia tambm pode desenvolver desnutrio protica-calrica. Nesta desnutrio: A criana pode sofrer emagrecimento acentuado (marasmo). A criana pode desenvolver edema (kwashiorkor). A criana pode associar edema com emagrecimento acentuado (kwashiorkor-marasmtico). Uma criana cuja dieta no fornece as quantidades recomendadas de vitaminas e minerais essenciais podem desenvolver carncia nutricional especfica. A criana talvez no coma quantidades suficientes recomendadas de certas vitaminas (como vitamina A) ou minerais (como ferro). A falta de consumo de alimentos que contm vitamina A pode trazer como resultado a deficincia de vitamina A, com o risco de morrer em conseqncia de sarampo, diarria e pneumonia. As formas mais graves de hipovitaminose A levam a alteraes oculares com risco de cegueira (cegueira noturna, xeroftalmia ou queratomalcea). A anemia ferropriva a carncia nutricional de maior prevalncia na infncia. A falta de alimentos ricos em ferro pode levar anemia. Uma das causas mais freqentes em nosso meio o desmame precoce e inadequado. Uma criana tambm pode desenvolver anemia como resultado de: Infeces. Infestaes por parasitas como ancilstomos ou tricoceflos. Malria.
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8.1
AVALIE A DESNUTRIO E ANEMIA

No formulrio de registro os passos para avaliao e classificao da desnutrio e anemia so: OBSERVE: se h emagrecimento acentuado. Uma criana com emagrecimento acentuado visvel tem marasmo, uma forma de desnutrio grave. A criana apresenta esse sinal se est muito magra, no tem gordura e parece como s tivesse pele e osso. Algumas crianas so magras, mas no tm emagrecimento acentuado visvel. Para poder observar se h emagrecimento acentuado visvel, dispa a criana. Observe se tem atrofia muscular nos ombros, braos, ndegas e pernas. Observe se v facilmente o contorno das costelas. Observe de perfil a fim de determinar se no tem gordura nas ndegas. Quando a atrofia extrema, a pele apresenta numerosas pregas nas ndegas e nos msculos de modo tal que a criana d a impresso de estar usando calas muito largas. O rosto de uma criana com emagrecimento acentuado visvel ainda pode at parecer normal ou ento apresentar o aspecto de face de uma pessoa idosa. O abdome talvez esteja grande e ou distendido. VERIFIQUE: se tem edema em ambos os ps. Uma criana com edema em ambos os ps pode apresentar kwashiokor (outra forma de desnutrio grave). Outros sinais comuns incluem: cabelo fino, ralo e descolorido que cai facilmente; pele seca, escamosa especialmente em braos e pernas; e rosto edemaciado ou em forma de lua cheia. O edema se forma quando se acumula uma quantidade maior de lquido nos tecidos. Observe e palpe para determinar se a criana tem edema. Utilize seu dedo polegar para pressionar suavemente por uns poucos segundos o lado superior de cada p. A criana tem edema se fica uma marca no p quando voc levanta o polegar. Muitas das crianas com edema de ambos
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os ps apresentam tambm emagrecimento acentuado. So as formas mistas de kwashiorkor-marasmtico. OBSERVE: se h palidez palmar. A palidez fora do comum na pele um sinal de anemia. Para ver se a criana tem palidez palmar, observe a pele da palma da mo da criana e a mantenha aberta. No estenda os dedos para trs, dado que isso poderia ocasionar palidez ao bloquear o fluxo de sangue. Caso ela esteja plida, a criana tem palidez palmar leve. Caso esteja muito plida ou to plida que parea branca, a criana tem palidez palmar grave. Compare a cor da palma da mo da criana com a da me ou com as palmas de pessoa da mesma raa. Se o seu servio de sade dispuser de dosagem de hemoglobina (Hb), determinar o valor da hemoglobina, principalmente em casos de dvidas entre uma palidez palmar leve e grave. Se estiver abaixo de 6 g/dl referir para tratamento. Se no for possvel dosar Hb, considerar como palidez palmar grave e referir a criana. DETERMINE: o peso para a idade. Na avaliao do peso para a idade se compara o peso da criana com o peso de outras crianas da mesma idade. O ndice nutricional peso para a idade expressa a massa corporal para a idade cronolgica. O resultado desta avaliao deve ser comparado a um padro para ser dado o diagnstico nutricional. No Brasil, o padro adotado o recomendado pela OMS, o National Health Statistics (NCHS). O grfico de crescimento inserido no interior do carto da criana tem: Uma linha contnua vermelha, representando -3 Desvio Padro (DP) ou Z3-Score (aproximadamente percentil 0,1) Uma linha contnua representando 2 DP (aproximadamente percentil 3). Uma linha tracejada acima representando o percentil 10 Uma linha contnua superior representando + 2 DP (aproximadamente percentil 97).
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O Z escore (Z SC): o desvio do valor observado para um determinado indivduo, do valor da mdia da populao de referncia, dividido pelo desvio padro para a populao de referncia. ZSC = Valor observado valor mdio da referncia Desvio padro da populao de referncia Observe se o peso est acima, no meio, ou abaixo da curva inferior: Abaixo da curva inferior: (P 0,1 ou 3 DP), a criana tem peso muito baixo para a sua idade. Entre as 2 curvas inferiores (entre P 3 e P 0,1), a criana tem peso baixo para a sua idade. Na linha ou acima da curva do meio (P 3 ou 2 DP), o peso no baixo para a sua idade. No formulrio de registro, os passos para avaliao e classificao da desnutrio e anemia so:
A SEGUIR, VERIFIQUE SE H DESNUTRIO OU ANEMIA Observe se h emagrecimento acentuado visvel. Verifique se h edema em ambos os ps. Observe se h palidez palmar. Leve / Grave. Determine o peso para a idade: Muito baixo /Baixo / No baixo. Avalie a evoluo do peso no carto da criana.
8.2. CLASSIFIQUE O ESTADO NUTRICIONAL

Existem quatro classificaes para o estado nutricional da criana. Desnutrio grave. Peso muito baixo. Peso baixo ou ganho insuficiente. Peso no baixo.
CAPTULO 2
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EXEMPLO: Viviane tem dois anos e trs meses de idade e pesa 8,0 kg. Essa foi maneira atravs da qual o profissional de sade determinou o peso para a sua idade.
Essa coluna vertical mostra o peso da criana 8,0 kg
Essa linha mostra a idade da criana 27 meses
Esse o ponto onde as linhas idade e peso se encontram. Com esse ponto est abaixo da curva inferior, a criana est com peso muito baixo para a idade
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SINAIS
Emagrecimento acentuado visvel (marasmo) ou Edema em ambos os ps (Kwaschiorkor)
CLASSIFIQUE
DESNUTRIO GRAVE
TRATE
D vitamina A. Trate a criana para evitar hipoglicemia. Recomende me para manter a criana agasalhada. Refira URGENTEMENTE para tratamento. Avalie a alimentao da criana e ensine me a tratar a criana em casa. Para crianas < seis meses e se a amamentao for um problema, marque retorno para dois dias. Marque retorno em cinco dias. Avalie a alimentao da criana e oriente me a tratar a criana em casa. Para crianas < seis meses e se a amamentao for um problema, marque retorno para dois dias. Marque retorno em 30 dias. Se a criana tiver < dois anos de idade, avalie a sua alimentao e oriente me conforme o quadro ACONSELHAR ME: Recomendaes para a Alimentao da Criana.
Peso muito baixo para a idade (abaixo da linha inferior do carto)
PESO MUITO BAIXO
Peso baixo para a idade (entre as duas linhas inferiores do carto) ou Ganho de peso insuficiente*
PESO BAIXO OU GANHO INSUFICCIENTE
Peso para a idade no baixo e nenhum outro sinal de desnutrio
PESO NO BAIXO
* Determinado por no mnimo duas avaliaes do peso com intervalo de 30 dias.
8.3. CLASSIFIQUE A PALIDEZ PALMAR

Segundo o grau de palidez palmar, a criana se classifica como tendo: Anemia grave. Anemia.
SINAIS
Palidez palmar grave Palidez palmar leve ANEMIA
CLASSIFIQUE
ANEMIA GRAVE
TRATE
Refira URGENTEMENTE ao hospital. D ferro. Afaste malria (reas de risco). D mebendazol (um ano ou mais de idade e no tiver tomado nos ltimos seis meses). Avalie alimentao e oriente sobre alimentos ricos em ferro. Marque retorno em 14 dias.

51
9.
DESENVOLVIMENTO DA CRIANA
Todas as crianas devem ser avaliadas em relao ao seu desenvolvimento. A identificao precoce dos problemas do desenvolvimento como conseqncia dos fatores de risco durante a gravidez, parto e perodo neonatal, podem ajudar e orientar a me e a famlia sobre os cuidados gerais que ajudam a diminuir as seqelas e por conseqncia melhorar a qualidade de vida da criana. Algumas alteraes do desenvolvimento so secundrias a doenas de origem cerebral como seqela de problemas como asfixia ao nascer, hemorragia intraventricular em RN prematuro etc. Outras esto associadas fortemente ao risco ambiental que estas crianas esto expostas (idade materna,uso de drogas etc).Algumas crianas enfrentam um duplo risco: biolgico e ambiental.
Causas de transtorno do desenvolvimento especialmente com impacto em menores de 2 meses
AMBIENTAIS
Crianas que no mamam Me adolescente Gravidez no desejada Baixa escolaridade materna Uso de drogas pelos pais Depresso ps parto Morte materna
BIOLGICAS
Peso ao nascer menor que 2.500 gr Prematuros e pequenos para a idade gestacional Hemorragia intra craniana Anomalias congnitas Anxia ao nascer Hipoglicemia Convulso Surdez e cegueira
9.1. AVALIE 0 DESENVOLVIMENTO

Em todas as consultas de uma criana importante avaliar as condies de seu desenvolvimento atravs do seguintes passos: fazendo perguntas a me sobre as condies de gravidez; observando o comportamento da criana se cumpre ou no determinadas metas estabelecidas para sua idade; observando o comportamento da me e sua interao com a criana. Faa as seguintes perguntas me: Como foi a gravidez de seu filho? Utilize palavras fceis que a me possa entender. Verifique se a gravidez foi desejada; durao da gravidez; se realizou
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pr-natal; se realizou investigao para infeco congnita; se apresentou problemas de sade como infeces; se utilizou algum medicamento ou outras informaes que julgue importante. Como foi o parto? Pergunte se o parto foi em casa ou hospital; se foi normal, cesrea ou frcipes; se demorou muitas horas no trabalho de parto, se apresentou problemas como hemorragia, eclampsia etc. A criana apresentou alguma intercorrncia aps o nascimento? Verifique o peso da criana ao nascimento. Investigue o uso de oxignio, fototerapia, transfuso de sangue ou qualquer outra interveno, se necessitou ficar internado em UTI, etc. Pergunte se a me tem algum resumo de alta hospitalar. A criana apresentou algum problema de sade garve at hoje? Algumas doenas podem alterar o desenvolvimento, tais como: meningites, doenas neurolgicas, desnutrio, etc. Tambm importante saber problemas familiares que possam interferir no desenvolvimento, tais como: consanginidade dos pais, uso de lcool e drogas pelos genitores, violncia domstica entre outros. Como voc v o desenvolvimento do seu filho? A me a pessoa que mais convive com a criana e portanto a pessoa que mais a observa e na maioria das vezes a primeira pessoa a perceber que o desenvolvimento do seu filho no est bem. Valorize sua opinio e observe com maior ateno essa criana. Perodos ou etapas do desenvolvimento. Do ponto de vista didtico, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados perodos do crescimento e da
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vida, em geral. Cada um desses perodos tem suas prprias caractersticas e ritmos, ainda que no se deva perder de vista que cada criana tem seu prprio padro de desenvolvimento. Uso da ficha de acompanhamento do desenvolvimento O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criana. Para isso, no necessrio criar espaos especficos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultrio possam ser usados para desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento. Durante a consulta, o profissional de sade deve prestar ateno forma como a me lida com o seu filho, se conversa com ele, se est atenta s suas manifestaes. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o servio de sade. Tambm no incomum, no perodo ps-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigvel e compreensiva por parte da equipe de sade far com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontnea com o beb. Com relao criana, a seqncia do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais atravs dos marcos tradicionais. Essas referncias constituem uma abordagem sistemtica para a observao dos avanos da criana no tempo. A aquisio de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem a base dos instrumentos de avaliao. Porm, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um mtodo estruturado para observao do progresso da criana e ajudem na indicao do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a ateno apenas em algum marco pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criana como um todo. Do mesmo modo que no se deve valorizar demasiadamente
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atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o instrumento que est sendo utilizado, tambm no se deve desprezar ou desqualificar a preocupao dos pais quando a mesma no coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliao. fundamental escutar a queixa dos pais e levar em considerao a histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim ser possvel formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criana e da real necessidade de interveno. Sabemos que um exame neurolgico completo e uma avaliao psicolgica muitas vezes necessria, mas, nesses casos, a criana deve ser encaminhada a um especialista ou servio de referncia. Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento A ficha de acompanhamento do desenvolvimento serve como roteiro de observao e identificao de crianas com provveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psquicos. Cada faixa etria contempla quatro indicadores: maturativo, psicomotor, social e psquico. Ela deve ficar no pronturio da criana; e a padronizao para o seu uso, no consultrio. Sempre que possvel, o profissional deve tentar utilizar a mesma forma de padronizao, o que facilitar o exame e dar maior confiabilidade aos achados clnicos. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o incio, quando a me entra no consultrio. A criana no colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila. No caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos e pouco responsivos. O profissional anotar a sua observao no espao correspondente idade da criana e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificao: P A NV = = = Presente Ausente No Verificado
CAPTULO 2
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Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situaes podem ocorrer: presena das respostas esperadas para a idade. A criana est se desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir o calendrio de consulta; falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao ambiental da criana, relao com a me, oferta de estmulos. Sugere-se orientar a me para brincar e conversar com a criana durante os cuidados dirios; persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia do marco no ltimo quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criana para referncia ou servio de maior complexidade.
9.2. CLASSIFIQUE O DESENVOLVIMENTO

Marcos do Desenvolvimento Infantil Ao trazer a criana ao servio de sade, a me recebe um documento chamado Carto da Criana. Na maioria das vezes, ela o recebe ao sair da maternidade. Nesse carto, que sempre deve ficar em poder da me, esto anotados dados relativos ao nascimento e primeiros dias de vida do beb. De um lado, apresenta o grfico da curva de crescimento; do outro, alguns marcos do desenvolvimento da criana e orientaes de cuidados gerais, o que ajuda a famlia a acompanhar o desenvolvimento do beb. Adicionalmente, tambm traz o esquema de vacinao da criana e a me deve cuidar em manter esse esquema absolutamente em dia, vacinando seu filho conforme as datas estabelecidas. Aps a consulta clnica e avaliao do crescimento e desenvolvimento, a equipe de sade, alm de anotar o peso da criana no grfico do crescimento e desenhar sua curva , deve tambm conversar com a me sobre a importncia do desenvolvimento e o significado da progresso dos marcos que esto no Carto da Criana. Esses marcos, selecionados a partir da ficha de acompanhamento do desenvolvimento, permite ao profissional estabelecer uma conversa com a me a respeito
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do desenvolvimento do seu filho e como ela pode, durante os cuidados normais do dia-a-dia com a criana, participar e estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma.
RESUMO: Avaliar e Classificar o Desenvolvimento, segundo o contexto da AIDPI.
SINAIS
Ausncia de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade por mais de duas consultas Ausncia de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade
CLASSIFIQUE
PROVVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO
TRATE
Refira para servio de maior complexidade
POSSVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO Presena dos marcos do desenvolvimento esperados para a idade. Adaptado OMS/OPS/MS
Verifique situao ambiental da criana. Verifique a relao com a me. Oriente a me sobre estimulao do seu filho. Marque retorno com 30 dias. Elogie a me pelo desenvolvimento de seu filho. Oriente a me a continuar estimulando o seu filho.
DESENVOLVIMENTO NORMAL
ATENO: Leia a pgina 31 do Caderno de Exerccios
10.
ESTADO DE VACINAO DA CRIANA

As vacinas constituem-se no principal mecanismo de controle das doenas imunoprevenveis. Elas so agentes de imunizao ativa utilizada para proteo especfica e duradoura contra doenas transmissveis, sendo constitudas por bactrias vivas modificadas ou mortas, vrus inativados ou vrus vivos atenuados ou fraes de vrus ou bactrias. A esses so adicionadas substncias com atividade germicida (antibiticos), estabilizadora (nutrientes), e adjuvantes que ampliam o poder de ao de alguns imunizantes como ocorre com os toxides, por exemplo.
CAPTULO 2
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10.1. VERIFIQUE O ESTADO DE VACINAO

Verifique em TODAS as crianas o estado de vacinao, segundo um plano recomendado.
CALENDRIO BSICO DE VACINAO - MINISTRIO DA SADE - 2004
IDADE ao nascer 1 ms 2 ms VACINAS BCG-ID contra hepatite B contra hepatite B VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 VOP (oral contra plio) tetravalente (DTP+Hib)1 contra hepatite B2 contra febre amarela3 trplice viral (VcSRC)
4
DOSE nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose nica nica Reforo Reforo Reforo Reforo nica
DOENAS EVITADAS formas graves da tuberculose hepatite B hepatite B poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. influenzae b poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. influenzae b poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces pelo H. influenzae b, hepatite B febre amarela sarampo, rubola, snd.rubola congnita, caxumba poliomielite ou paralisia infantil difteria, ttano, coqueluche sarampo, rubola, snd.rubola congnita, caxumba formas graves da tuberculose difteria, ttano febre amarela
4 mses
6 mses
9 mses 12 mses 15 mses 4-6 anos 6-10 anos 10 a 11 anos
VOP (oral contra plio) DTP( trplice bacteriana) DTP + trplice viral BCG dT (dupla bacteriana tipo adulto)6 contra febre amarela
A vacina conjugada tetravalente (DTP+Hib) substitui a DTP e a Hib para as crianas que iniciam esquema, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em caso de atraso de esquema, a partir de 1 ano de idade: usar uma nica dose da vacina Hib (at os 4 anos); fazer o esquema DTP apenas at os 6 anos e, a partir desta idade, substituir o produto pela dT (dupla adulto), inclusive para os reforos (item 6). 2 At 2004, a vacina contra hepatite B estar sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o pas vacina-se grupos de risco em qualquer idade. 3 A vacina contra a febre amarela est indicada a partir dos 6 meses de idade aos residentes e viajantes que se destinam regio endmica (estados do Acre, Amazonas, Par, Amap, Roraima, Rondnia, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois e no Distrito Federal). Para os residentes e viajantes a alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul(rea de transio entre a regio endmica e a indene de febre amarela). A vacinao dever ser realizada a partir dos 9 meses, antecipada para a partir dos 6 meses de idade, em ocasies de surtos. A vacina requer uma dose de reforo a cada 10 anos. 4 Devem ser vacinadas todas as crianas de 1 a 11 anos de idade com a trplice viral. 5 Em alguns estados, esta dose ainda no foi implantada. 6 A dT requer um reforo a cada 10 anos, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com ferimentos de risco para o ttano. 7 s mulheres suscetveis. Garantir a situao vacinal atualizada contra o ttano
1
58
No caso da vacina BCG, a revacinao indicada, quando no houve cicatriz vacinal somente aps observao, de no mnimo, 6 meses. O formulrio de registro apresenta os seguintes itens:
VERIFIQUE A SITTUAO DA VACINA DA CRIANA Trace um crculo em torno das vacinas a serrem dadas hoje BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2 DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR DTP-4 VcHB-1 VOP-1 VcHib-1 DTP-2 VOP-3 VcHB3 VcFA-1 VOP-4
EVITE FALSAS CONTRA-INDICAES: No constituem contra-indicaes vacinao: doenas benignas comuns, tais como afeces recorrentes das vias respiratrias superiores, com tosse e/ou coriza, diarria leve ou moderada, doenas de pele (impetigo, escabiose, etc.), desnutrio; aplicao de vacina contra raiva em andamento; doena neurolgica estvel (sndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa com seqela grave; antecedente de convulso; tratamento de corticosteride em doses no elevadas durante curto perodo de tempo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em dias alternados; alergias (exceto as relacionadas com determinadas vacinas); prematuridade ou baixo peso e internao hospitalar. Deve-se ressaltar que histria e/ou diagnstico clnico pregressos de coqueluche, difteria, sarampo, ttano e tuberculose no constituem contra-indicaes ao uso das respectivas vacinas. OBSERVE AS CONTRA-INDICAES: No d BCG a uma criana que tenha AIDS ou imunodepresso. Pode ser administrada a vacina nas crianas HIV positivas assintomticas. No d DPT-2 ou DPT-3 a uma criana que tenha tido encefalopatia nos primeiros sete dias ou choque anafiltico aps a dose anterior. Nesses casos, usar apenas dT infantil. No d DPT a uma criana com doena neurolgica ativa do SNC e nos casos em que tenha apresentado aps a aplicao da dose anterior uma das seguintes situaes: convulses nas primeiras 72 horas e sndrome hipotnico-hiporesponsivo ou choro prolongado e incontrolvel por mais de 48 horas. Nesses casos indicar a DPT acelular e o uso de antitrmico profiltico. OBSERVE OS ADIAMENTOS: Deve ser adiada a aplicao de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenas agudas febris graves, principalmente para que seus sintomas e sinais, assim como possveis complicaes, no sejam atribudos vacina administrada e o BCG ID em crianas com menos de 2.000gr.
Para decidir se uma criana necessita de uma vacina no momento da consulta: Olhe a idade da criana Pergunte me se ela tem o carto da criana.
Nota: As crianas devem receber todas as vacinas antes do primeiro ano de vida. Caso a criana no receba a vacina na idade recomendada, administre-a logo que possvel. Nesses casos respeitar o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses de VPO e tetravalente, e de dois meses para a terceira dose de hepaite B ou de 90 dias entre a primeira e terceira dose.

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11. AVALIE OUTROS PROBLEMAS

No final, voc dever abordar outros problemas que a me tenha lhe comunicado, por exemplo problemas dermatolgicos. Reconhea e trate qualquer outro problema de acordo com a sua especializao, experincia e critrio clnico. Refira a criana por qualquer outro problema que voc no possa tratar na sua unidade de sade. Veja a lista de Notificao Compulsria a Nvel Nacional e de seu Estado.
ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANA, COM QUALQUER SINAL DE PERIGO, SEJA REFERIDA depois de receber a primeira dose de um antibitico apropriado e quaisquer outros tratamentos urgentes. Exceo: a reidratao da criana indicada no Plano C poder resolver os sinais de perigo e no ser necessrio mais referir.
DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA Sind. Imunodeficincia Adquirida (AIDS), Febre Amarela, Peste, Clera, Febre Tifide, Febre Tifide, Coqueluche, Hansenase, Paralisia Infantil, Dengue, Sfilis Congnita, Raiva Humana, Difteria, Hepatite B, Rubola, Doena de Chagas (casos agudos), Leishmaniose Visceral, Sind. da Rub. Congnita, Doena Meningoccicas, Malria (em rea no endmica), Ttano, Outras Meningites, Meningite por Haemophilus influenzae, Tuberculose.
RESUMO: Avaliar e classificar a criana de 2 meses a 5 anos

Perguntar a me ou acompanhante sobre o problema da criana Caso se trate da Consulta Inicial para o problema, siga os passos a seguir. Se uma consulta de seguimento para ao problema, providencie ateno de seguimento Verificar se tem sinais gerais de perigo Perguntar a me ou acompanhante acerca dos quatro sintomas principais: tosse ou dificuldade para respirar diarria febre problema de ouvido Na presena de um sintoma principal: avaliar mais a fundo a criana para identificar sinais relacionados com o sintoma principal e classificar a doena de acordo com os sinais presentes ou ausentes
Verificar se tem sinais de desnutrio e anemia e classificar o estado nutricional Verificar e avaliar o desenvolvimento Verificar o estado de vacinao e decidir se necessita alguma vacina nesse mesmo dia Avaliar qualquer outro problema (Completar Exame Fsico) Logo: Determinar o tratamento, Tratar a criana e Aconselhar a me ou acompanhante
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CAPTULO 3
Identificao do tratamento
O passo seguinte, aps avaliar e classificar uma criana doente de dois meses a cinco anos, identificar o tratamento adequado. Em alguns casos, a criana muito doente precisa ser referida a um hospital para receber tratamento recomendado.
Ao final desse captulo, o aluno estar apto a praticar as seguintes tcnicas: Determinar se necessrio referir urgentemente ao hospital. Determinar os tratamentos necessrios. Para pacientes que precisam ser referidos urgentemente: Identificar os tratamentos prvios urgentes. Explicar me sobre a necessidade de referir ao hospital. Fazer o encaminhamento para a referncia.
ATIVIDADES PRTICAS
Nesse captulo, voc aprender a identificar o tratamento necessrio, siga os seguintes passos: 1. Identificar se necessrio referir urgentemente ao hospital. 2. Identificar o tratamento para pacientes que no necessitam serem referidos com urgncia. 3. Identificar tratamento urgente prvio referncia. 4. Administrar tratamento prvio. 5. Referir urgentemente criana.
CAPTULO 3 Identificao do tratamento
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1.
DETERMINE SE NECESSRIO REFERIR URGENTEMENTE
1.1. REFIRA AO HOSPITAL POR CLASSIFICAO GRAVE

A criana deve ser referida se apresentar as seguintes classificaes: PNEUMONIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE. DESIDRATAO GRAVE. DIARRIA PERSISTENTE GRAVE. MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE. DOENA FEBRIL MUITO GRAVE. MASTOIDITE. DESNUTRIO GRAVE. ANEMIA GRAVE. Para a DIARRIA PERSISTENTE GRAVE, indica-se simplesmente Referir ao Hospital. Isso quer dizer, que necessrio referi-la, porm no com tanta urgncia, pois h tempo para identificar os tratamentos necessrios antes de referi-la ao hospital.
1.2. REFIRA AO HOSPITAL POR SINAIS GERAIS DE PERIGO

Em sua maioria, as crianas que apresentam um sinal geral de perigo tambm tm uma classificao grave. Nos casos excepcionais, as crianas podem apresentar sinais gerais de perigo sem uma classificao grave. Essas crianas devem ser referidas com urgncia ao hospital.
ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANA COM QUALQUER SINAL GERAL DE PERIGO SEJA REFERIDA A UM HOSPITAL depois da primeira dose de um antibitico apropriado e outros tratamentos urgentes. Exceo: a reidratao da criana de acordo com o plano C pode resolver os sinais de perigo e evitar a necessidade de referi-la a um centro de referncia.
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1.3. REFIRA AO HOSPITAL POR OUTROS PROBLEMAS GRAVES

A criana deve ser encaminhada a um hospital se apresentar um outro problema grave, por exemplo, intensa dor abdominal. Caso no possa tratar esse problema, ter de referir criana ao hospital.
A maioria das crianas no apresentam nenhum dos sinais gerais de perigo nem outros problemas graves. Caso a criana no tenha nenhum destes sinais, no precisa ser referida urgentemente ao hospital.
2.
IDENTIFIQUE OS TRATAMENTOS PARA OS DOENTES QUE NO PRECISAM SER REFERIDOS COM URGNCIA AO HOSPITAL
Para cada classificao da criana, procure o tratamento no quadro relacionado criana de dois meses a cinco anos de idade. Significa prescrever medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados para o domicilio, bem como as recomendaes s mes para realiz-los corretamente. Para o preenchimento do formulrio de registro padronizado da AIDPI siga as instrues a seguir:
Dobre a coluna CLASSIFICAR do formulrio de registro de modo que possa v-la enquanto olha no verso do formulrio. Olhe o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR para encontrar os tratamentos que so necessrios para cada uma das classificaes da criana. Faa uma lista com tratamentos necessrios no verso do formulrio de registro.
Inclua itens para Consultas de Retorno. Isso significa dizer me que retorne em um certo nmero de dias, pois muito importante saber se o tratamento est causando o efeito desejado. Tambm liste indicaes para futuras avaliaes que no sejam urgentes. Qualquer outro tratamento necessrio pode ser administrado antes da referncia. Observe que o formulrio de registro j lista o item Recomende me quando retornar imediatamente, para mais cuidados criana.
CAPTULO 3 Identificao do tratamento
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2.1. QUANDO RETORNAR IMEDIATAMENTE

muito importante ensinar s mes quais os sinais indicativos de gravidade que, caso a criana apresente, deve ser levada URGENTEMENTE unidade de sade.
Recomende me para que retorne imediatamente caso a criana apresente qualquer um dos seguintes sinais abaixo Qualquer criana doente No consegue beber nem mamar no peito Piora do estado geral Aparecimento ou piora da febre Dificuldade para respirar Respirao rpida Sangue nas fezes Dificuldade para beber
Se a criana estiver com TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR, Retornar, se apresentar ou piorar da: Se a criana estiver com DIARRIA, retornar tambm se apresentar:
Exceo: caso a criana j tenha sangue nas fezes, no precisa dizer me que retorne imediatamente por sangue nas fezes, mas apenas se a criana no estiver ingerindo bem lquidos.
3.
IDENTIFIQUE O TRATAMENTO URGENTE ANTES DE REFERIR AO HOSPITAL

Quando a criana precisa ser referida com urgncia ao hospital, importante identificar e comear a administrar rapidamente os tratamentos para essa criana. No quadro AVALIAR E CLASSIFICAR as crianas de 2 meses a 5 anos esses tratamentos aparecem no TRATAR das classificaes graves. Administre um antibitico recomendado. Administre artemeter ou quinina para a malria grave. Administre vitamina A. Trate a criana para prevenir a hipoglicemia. Administre um antimalrico por via oral. Administre antitrmico/analgsico para a febre alta (38,5 C ou mais) e dor. D soluo de SRO para que a me oferea durante o trajeto para o hospital.
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4.
D TRATAMENTO PRVIO REFERNCIA AO HOSPITAL

O captulo seguinte descreve como administrar os tratamentos apresentados no quadro TRATAR. Nesse quadro, esto todos os tratamentos prvios referncia ao hospital. Quando referir uma criana, administre o tratamento rapidamente. No perca tempo ensinando me o que deveria fazer quando a situao no urgente.
5.
COMO REFERIR A CRIANA AO HOSPITAL

Para enviar a criana ao hospital: Explique me a necessidade de referir a criana ao hospital e obtenha sua aprovao para levar a criana. Caso voc suspeite que ela no queira lev-la, averige porque. Tranqilize a me e ajude-a a resolver seus problemas. Faa o possvel para ajudar a resolv-los. Escreva uma nota de encaminhamento da criana para que a me possa apresent-la no hospital. Diga-lhe que a entregue ao mdico do hospital. Entregue me todos os materiais e instrues necessrias para a ateno de seu filho durante o trajeto para o hospital.
EXEMPLO DE NOTA DE ENCAMINHAMENTO
Paulo Silva, 18 meses de idade Temperatura: 37,5 C Peso: 12 Kg Encaminho por apresentar: Desidratao grave Desnutrio grave Tambm tem tosse no tem respirao rpida No tem retrao subcostal Tratamento dado nesta unidade: Vitamina A 200.000 UI SRO: me para oferecer durante trajeto Necessita vacina contra sarampo. Pedro Marques CRM 22000
17.05.2004 11:30 horas
CAPTULO 3
Identificao do tratamento
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Resumo de referncia urgente

Avaliar todas as crianas menores de cinco anos de idade. Classificar suas doenas segundo quadros de classificao apropriados, e logo determinar se necessitam de referncia urgente.
SIM NO
Determinar tratamento de urgncia prvio a referncia Administrar tratamentos prvios a referncia Referir a criana
Determinar tratamento para pacientes que no necessitam referncia de urgncia Tratar a criana doente menor de 5 anos Ensinar a me ou acompanhante da criana como administrar tratamento em casa Aconselhar a me ou acompanhante sobre alimentao, lquidos e quando regressar
Prestar ateno de seguimento quando a criana retornar a unidade de sade e, se for necessrio reavaliar para identificar novos problemas ATENO: Leia as pginas 35 e 36 do Caderno de Exerccios
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CAPTULO 4
Tratamento da criana
O tratamento das crianas, freqentemente, comea na unidade de sade, sendo necessrio dar continuidade em casa. Neste captulo, voc usar o quadro para aprender como administrar cada tratamento. Aprender tambm como ensinar a me a dar o tratamento em casa. Use o quadro TRATAR para selecionar o medicamento apropriado e para determinar a dose e o plano do tratamento.
Ao final desse captulo, o aluno estar apto a praticar as seguintes tcnicas: Identificar quais so os medicamentos de administrao oral apropriados para a criana doente, bem como sua dosagem. Administrar medicamentos por via oral (antibiticos, analgsicos/ antitrmicos, vitamina A, mebendazol) e ensinar me como e quando dar tais medicamentos em casa. Tratar a infeco local (secreo purulenta no ouvido) e ensinar me como e quando dar os medicamentos em casa. Verificar se a me compreendeu as prescries e orientaes. Dar medicamentos que so administrados unicamente em unidades de sade. Prevenir e tratar a hipoglicemia. Tratar a desidratao correspondente a distintas classificaes e orientar me sobre os lquidos adicionais que so dados em casa. Vacinar as crianas.
CAPTULO 4 Tratamento da criana
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1.
SELECIONE O MEDICAMENTO DE ADMINISTRAO ORAL APROPRIADO E IDENTIFIQUE A DOSE E O PLANO DE TRATAMENTO
1.1. D UM ANTIBITICO DE ADMINISTRAO ORAL APROPRIADO

As crianas que tm sinais das seguintes classificaes necessitam de um antibitico: PNEUMONIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE (quando no disponvel o injetvel). PNEUMONIA. DESIDRATAO GRAVE com clera na regio. DISENTERIA. MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE (quando no disponvel o injetvel). MASTOIDITE (quando no disponvel o injetvel). INFECO AGUDA DO OUVIDO.
D UM ANTIBITICO ORAL RECOMENDADO

Para Pneumonia ou Infeco Aguda do Ouvido Primeira linha: amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8/8 horas durante 7 ou 10 dias Segunda linha: eritromicina 40 mg/kg/dia de 6/6 horas, durante 7 a 10 dias A penicilina procana pode ser considerada se o paciente no tolera a via oral; nas crianas com menos de 20 kg, 400.000 U/dia, em dose nica IM; nos pacientes com peso superior a 20 kg, use 400.000 U de 12 / 12 horas, IM. A amoxicilina com clavulanato de potssio, cefuroxima ou o cloranfenicol devem ser utilizados apenas em situaes especiais (insucesso do tratamento com as drogas padronizadas, resultado de cultura, etc).
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O sulfametoxazol + trimetropim poder ser utilizada na dosagem de 40mg/kg/dia de 12 em 12 horas, caso no seja possvel viabilizar os antibiticos recomendados. Para Disenteria Primeira linha: cido nalidixico 40 mg/kg/dia, de 6/6 horas durante 5 dias. Para Clera D um antibitico recomendado em sua regio contra a clera, durante trs dias, se a criana tiver dois anos ou mais. Primeira linha- eritromicina ou furazolidona 40mg/kg/dia ou 7 mg/kg/dia de 6/6 horas, durante trs dias.
D um Antibitico Oral Apropriado PARA PNEUMONIA, INFECO AGUDA DO OUVIDO, PNEUMONIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE**, DOENA FEBRIL MUITO GRAVE** OU MASTOIDITE**: ANTIBITICO DE PRIMEIRA LINHA: AMOXACILINA ANTIBITICO DE SEGUNDA LINHA: ERITROMICINA
AMOXICILINA 50 mg/kg/dia D de 8 em 8 horas durante 7 dias * IDADE OU PESO 2 a 11 meses (4 -<10kg) 1 a 4 anos (10 -19 kg)
* Para infeco do ouvido usar por 10 dias. ** No caso de no ser possvel administrar tratamento por via instramuscular.
ERITROMICINA 40 mg/kg/dia D de 6/6 horas durante 7 dias * Suspenso 250 mg/5 ml 2,5 ml 5,0 ml
Comprimido 250 mg
Suspenso 250 mg/ 5 ml 2,5 ml 5,0 ml
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1
PARA DISENTERIA D um antibitico recomendado em sua regio contra Shigella durante cinco dias. ANTIBITICO DE PRIMEIRA LINHA CONTRA SHIGELLA: CIDO NALIDXCO CIDO NALIDXCO 40 mg/kg/dia D de 6 em 6 horas durante cinco dias IDADE OU PESO 2 a 4 meses (4 -< 6 kg) 5 a 11 meses (6 -< 10kg) 1 a 4 anos (10 - 19 kg)
COMPRIMIDO 250 mg
SUSPENSO 250 mg/ 5 ml 1,25 ml 2,5 ml 5,0 ml
14 12
1
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PARA CLERA: D um antibitico recomendado em sua regio contra o Clera, durante trs dias. ANTIBITICO DE PRIMEIRA LINHA CONTRA O CLERA: ERITROMICINA OU FURAZOLIDONA
IDADE OU PESO 2 a 4 anos(12 - 19 kg)
ERITROMICINA 40 mg/kg/dia D de 6/6 horas durante trs dias SUSPENSO 250 mg/5 ml 5,0 ml
FURAZOLIDONA 7 mg/kg/dia D de 6/6 horas durante trs dias Cpsula 100 mg
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Administre o antibitico de primeira linha, se estiver disponvel. Ele foi escolhido porque eficaz1, fcil de administrar e barato. O antibitico de segunda linha deve ser dado unicamente se no se dispe do antibitico de primeira linha, ou se a doena da criana no responde ao antibitico de primeira linha. Algumas crianas tm mais de uma doena que deve ser tratada com antibiticos. Sempre que for possvel, selecione um antibitico com o qual possa tratar todas as doenas da criana.
1.2. D ANALGSICO/ANTITRMICO PARA FEBRE ALTA (38,5C OU MAIS) OU DOR DE OUVIDO

IDADE OU PESO 2 a 11 meses (6-9 Kg) 1 a 2 anos (10-14 Kg) 3 a 4 anos (15-19 Kg) PARACETAMOL OU DIPIRONA 10 mg/Kg/dose Paracetamol gotas- 1ml/200mg Dipirona gotas (1 gota/Kg/dose) (1 gota/ 2kg/dose) 6a9 3a4 10 a 14 5a7 15-19 8 a 10
1.3. D VITAMINA A
D uma dose nica para as crianas com desnutrio grave, se a criana no tiver recebido vitamina A nos ltimos 30 dias Ampola uso oral Drgea (50.000 UI / ampola) (50.000 UI/ drgea) At 6 meses* 1 1 6 a 11 meses 2 2 1 a 4 anos 4 4
* Apenas para crianas residentes em reas onde a hipovitaminose A endmica e que no recebam LM. 1 Pode ser necessrio trocar os antibiticos de primeira linha e de segunda linha recomendados de acordo com os dados de resistncia.
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Caso a criana apresente, alm da desnutrio grave, qualquer sinal de xeroftalmia (opacificao da crnea), dever receber uma segunda dose 24 horas aps a primeira e uma terceira quatro semanas aps a segunda dose.
1.4. D FERRO
D uma dose por dia durante 14 dias, no intervalo das refeies, junto com suco de frutas ctricas, para uma criana com palidez palmar durante dois meses. Informar que as fezes iro ficar escuras. IDADE OU PESO 2 a 3 meses (4 a < 6 Kg) 4 a 11 meses (6 a < 10 Kg) 1 a 2 a anos (10 a < 14 Kg) 3 a 4 anos (14 a < 19 Kg) DOSE 3 mg/kg/dia ou 3 mg/kg/dia ou 3 mg/kg/dia ou 3 mg/kg/dia ou SULFATO FERROSO (25 mg de ferro suplementar/ml) 15 gotas ou 0,7 ml 20 gotas ou 1,0 ml 30 gotas ou 1,5 ml 40 gotas ou 2,0 ml
Obs. Quando a dose maior que 60 mg/dia., a freqncia de efeitos colaterais aumenta (Iron Anaemia Deficiency Assessemen, Precvention and control. WHO/NHD/01.3/2001).
1.5. D MEBENDAZOL
D mebendazol na dose de 100 mg ou cinco ml duas vezes ao dia por trs dias: Se Ancilstomo ou Tricocfalos forem problema entre as crianas da regio e A criana tiver um ano de idade ou mais e A criana no tiver recebido nenhuma dose nos ltimos seis meses.
1.6. D POLIVITAMINAS E SAIS MINERAIS

As crianas em convalescena de DIARRIA PERSISTENTE devem receber suplementao de polivitaminas (vitamina A e cido flico) e sais minerais (zinco, cobre e magnsio) na quantidade que corresponda pelo menos a duas Ingestes Dirias Recomendadas (IDR). Para isso consulte as frmulas comerciais que melhor sejam adequadas a essas necessidades.
Ingesto Diria Recomendada (IDR) Crianas (idade (em anos) Nutrientes Vitamina A cido Flico Zinco Cobre Magnsio Unidade mcg 0 0,5 375 25 5 0,4-0,6 40 0,5 1 375 35 5 0,6-0,7 60 13 400 50 10 0,7-1,0 80 46 500 75 10 1,0-1,5 120 7 10 700 100 10 1,0-2, 0 170
CAPTULO 4
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1.7. TRATE A MALRIA

P. FALCIPARUM MEFLOQUINA Dose nica no 1o dia COMPRIMIDOS (base 250 mg) Dose: 15 a 20 mg/kg/dia em 2 tomadas de 12/12h Somente no Dia 1 Grupos Etrios Dose PRIMAQUINA Dose nica no 2 dia COMPRIMIDOS Dose: 0,5 a 0,75 mg/kg/dia Somente no Dia 2 P. VIVAX** CLOROQUINA Dar durante 3 dias COMPRIMIDOS (base 150 mg) 25 mg/kg/ dose total Dia 1 ao dia 3 Dia 1 Dia 2 Dia 3 PRIMAQUINA Dar durante 7 dias COMPRIMIDOS Dose: 0,5 mg/kg/dia Dia 1 ao dia 7 ADULTO >12anos Base:15 mg INFANTIL <12anos Base: 5 mg
GRUPOS ETRIOS
ADULTO Base:15mg
INFANTIL Base:5mg
Menor de 6 meses(< 5 kg) 6 a 11 meses ( 5 a 9 Kg) 1 a 2 anos ( 10 a 14 kg) 3 a 4 anos (15 a 19 kg) 5 a 6 anos 7 a 11 anos
< 6 m: Clculo em mg/kg
1/4
1/4
1/4
1/2 comp 1/2

1 1 e 14 comp. 7 a 8 anos: 1 e1/2 comp. 9 a 10 anos: 2 comp.
1/2 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 2 3
1 -
1/2 1 1 1 2
1/2 1/2 1 1 1e 1/2 2
1/2 1/2 1 1 1e 1/2 3
1 1 2 2 1
12 a 14 anos
11 a 12 anos:2 e 1/2 comp 13 a 14 anos: 3 comp.
1 e 1/2
15 anos ou mais
4 comp.
* *Caso haja reaparecido a sintomatologia e teste positivo para P. vivax com tempo inferior a 60 dias, aplique o mesmo esquema, porm a dose de primaquina deve ser dada por 14 dias. Obs.: Triturar at pulverizar o comprimido na dose indicada, dissolvendo-o em 12 colher de ch de gua potvel ou fervida e resfriada. Agitar e dar a dose da mistura como indicado no quadro acima. A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente durante as refeies. No administre primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade. Se surgir ictercia, suspenda primaquina. No use mefloquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas. No usar mefloquina em gestantes do primeiro trimestre. MALRIA MISTA (P. falciparum e P. vivax) Se a malria for causada por P. vivax associado ao P. falciparum, usar esquema de tratamento para P. falciparum, associando Mefloquina com Primaquina por sete dias.
Obs. Em reas endmicas, quando no for possvel o diagnstico parasitolgico (reas especiais como aldeias indgenas, reas longnquas ou de acesso difcil), recomendado o imunoteste (ParaSight-F), o qual identifica apenas a malria causada pelo P. falciparum. Os doentes com sintomatologia compatvel com malria e cujo o imunoteste fornecer resultado negativo, sero tratados para malria por vivax.
72
Quando no disponvel o diagnstico da malria, seja pelo exame parasitolgico ou pelo imunoteste, a presena de sinais e sintomas sugestivos da doena pode ser suficiente para a indicao do tratamento antimalrico (tratamento de caso suspeito). Nesse caso, em reas onde predomina o P. falciparum, o tratamento ser primeiramente dirigido contra essa espcie. Persistindo a sintomatologia ou agravando-se os sinais clnicos, o paciente dever ser encaminhado para uma unidade de maior complexidade. Existem alguns detalhes importantes que devem ser lembrados ao dar um antimalrico por via oral: No incio do tratamento com cloroquina presume-se que a criana no tenha sido tratada com cloroquina antes. Confirme a informao com a me. Pergunte-lhe se j deram ao seu filho um ciclo de cloroquina para este episdio de febre. Caso j tenham dado o tratamento e a criana ainda assim continuar com febre, considere esta consulta como de retorno. Siga as instrues do quadro CONSULTA DE RETORNO: PROVVEL MALRIA OU MALRIA no captulo CONSULTA DE RETORNO. Explique me que deve prestar cuidadosa ateno criana durante 30 minutos aps administrar uma dose de cloroquina. Se a criana vomitar dentro de 30 minutos, ela deve repetir a dose e voltar ao servio de sade para receber comprimidos adicionais. Aps o resultado do teste de gota espessa, tratar conforme explicao abaixo: Para P. falciparum usar comprimidos de mefloquina no primeiro dia (dose diria fracionada de 12/12 horas) e completar com dose nica de primaquina no segundo dia. Para P. vivax, usar comprimidos de cloroquina durante trs dias, associados com primaquina durante sete dias. Para malria mista (P. falciparum e P. vivax) usar o mesmo esquema de tratamento para P. falciparum, com mefloquina no primeiro dia associada ao uso de primaquina, como por P. vivax por sete dias.
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Explique me que reaes adversas provocadas pela quinina podem ser boca amarga, zumbido, tontura, tremores e viso turva. Estas queixas costumam parar logo aps o trmino do tratamento ou at mesmo antes. Explique me que uma reao adversa de cloroquina pode ser prurido (coceira). Isso no motivo de preocupao e persiste enquanto houver uso do medicamento. Como no um sintoma grave, no deve ser motivo para interromper o tratamento.
2.
USE TCNICAS PARA COMUNICAR-SE BEM

O xito do tratamento em casa depende da forma como voc se comunica com a me da criana. Ela precisa saber como dar o tratamento e compreender a importncia do mesmo.
PERGUNTE E ESCUTE ELOGIE
Voc j aprendeu a importncia de fazer perguntas para avaliar a sade da criana. Escute cuidadosamente para descobrir o que a me j est fazendo por seu filho. Logo, voc saber o que ela faz bem e que prticas precisam ser modificadas. provvel que a me faa algo positivo para a criana, por exemplo, amament-la. Elogie-a pelo que faz de positivo. Assegure-se de que o elogio seja verdadeiro e que seja feito unicamente para as aes que realmente ajudem criana Limite suas recomendaes ao que pertinente para a me nesse momento. Use uma linguagem que ela entenda. Se for possvel, use fotografias ou objetos reais para ajudar a explicar. Recomende me que abandone as prticas prejudiciais que possa vir seguindo. Ao corrigir uma prtica prejudicial, seja claro, porm tenha tambm cuidado de no faz-la sentir-se culpada nem incompetente. Evite palavras de julgamento como: mal, inadequado, insuficiente, inapropriado, errado, etc. Explique o porqu dessa prtica prejudicial.
RECOMENDE
VERIFIQUE SE ENTENDEU
Faa perguntas para determinar se a me entendeu suas recomendaes e o que precisa ser melhor explicado. No faa perguntas indutivas (quer dizer, que sugiram a resposta correta) nem que possam ser respondidas essencialmente como sim ou no. Os exemplos de boas perguntas de verificao so as seguintes: Que alimentos dar a seu filho? Com que freqncia eles sero dados? Caso receba uma resposta ambgua, faa outra pergunta de verificao. Elogie me por entender corretamente ou esclarea suas recomendaes, conforme seja necessrio. importante selecionar as informaes mais relevantes a d-las em tempo oportuno. Isso significa que no caso de existir muitas mensagens para as mes ou acompanhante, estas devem ser priorizadas segundo cada caso e adiadas apenas at a data mais prxima do retorno da criana.
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2.1. D RECOMENDAES ME SOBRE COMO TRATAR A CRIANA EM CASA

Quando ensinar me como dar o tratamento em casa, siga trs passos bsicos: Proporcione informao. Demonstre um exemplo. Deixe-a praticar.
QUANDO ENSINAR A ME:

Use palavras que ela consiga compreender. Use materiais auxiliares com os quais ela esteja familiarizada. Quando ela estiver praticando, elogie o que ela fizer bem feito e corrija os erros. Incentive a me a fazer perguntas e responda a todas.
2.2. VERIFIQUE SE ME COMPREENDEU

Depois de ensinar a me importante certificar-se de que ela entendeu como administrar corretamente o tratamento. importante para uma boa comunicao fazer boas perguntas de verificao.
QUANDO VERIFICAR QUE A ME COMPREENDEU:

Faa perguntas que obrigue a me a explicar o qu, como, quando, quanto e porqu. D tempo me para pensar e, a seguir, responder. Elogie me quando ela responder corretamente. Caso ela necessite, d-lhe mais informao, exemplos e oportunidades de praticar
2.3. USE UM FOLHETO EXPLICATIVO PARA ME

Poder ser dado, a cada me, um folheto para ajud-la a recordar as principais recomendaes para o seguimento em casa da criana. Esse folheto deve conter palavras e figuras que ilustram os pontos principais das recomendaes e pode ser til por muitas razes:
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Servir para recordar a vocs ou ao pessoal da unidade de sade os pontos importantes que foram recomendados me e verificar na consulta de retorno se foram ou no seguidos. A me pode mostrar o folheto a outros acompanhantes ou vizinhos para que mais pessoas se interem das mensagens nele contidas. A me agradecer que lhe tenham dado algo durante a visita.
Ao examinar o folheto com a me:

Segure o folheto para que a me possa ver os desenhos com facilidade ou deixe que ela o segure. Explique cada desenho. Indique-os a medida que for falando. Isso ajudar a me a recordar o que ele representa. Observe para ver se a me parece preocupada ou confusa. Caso ela parea assim, anime-a a fazer perguntas. Pea que lhe diga em suas prprias palavras o que deve fazer em casa. Anime-a a usar o folheto explicativo para que possa recordar melhor. D-lhe um folheto explicativo para levar para casa. Recomende que mostre a seus acompanhantes. importante lembrar que o folheto explicativo no substitui o Carto da Criana que deve ser verificado todas as vezes que ela vier unidade de sade por qualquer motivo. O peso deve ser anotado no grfico, e o calendrio de imunizao deve ser atualizado se for o caso.
3.
ENSINE ME COMO DAR MEDICAMENTO POR VIA ORAL EM CASA

Caso a me aprenda a administrar corretamente o medicamento, a criana receber o tratamento apropriado. Para isso, siga estas instrues para cada medicamento que d me: Decida quais so os medicamentos apropriados e as doses para a idade ou o peso da criana. Justifique me porque dar o medicamento criana.
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Descreva as etapas do tratamento. Demonstre como medir as doses. Observe me enquanto ela mesma pratica como medir uma dose. Pea me que d a primeira dose de seu filho. Explique em detalhes como dar o medicamento. Explique que todos os medicamentos devem ser dados at o fim, mesmo que a criana melhore. Verifique se a me compreendeu as explicaes antes de deixar a unidade de sade.
4.
ENSINE ME A UTILIZAR TRATAMENTO SINTOMTICO EM CASA
4.1. SECAR O OUVIDO COM UMA MECHA

Secar o ouvido ao menos trs vezes ao dia. Torcer um pano absorvente, ou leno de papel macio e resistente formando uma mecha. Colocar a mecha no ouvido da criana. Retirar a mecha quando essa estiver molhada. Substituir a mecha por outra limpa e repita esses mesmos passos at que o ouvido esteja seco.
4.2. ACALMAR A TOSSE COM MEDIDAS CASEIRAS

Medidas caseiras a recomendar: Leite de peito para menores de seis meses. Mel de abelha ou chs aceitos (lambedor). Remdios nocivos a desencorajar: Antiinflamatrios. Sedativos da tosse e expectorantes. Descongestionantes nasais ou orais. Antigripais.
D PRIORIDADES S RECOMENDAES Quando uma criana tem apenas um problema a tratar, d a me todas as instrues pertinentes ao tratamento e as recomendaes enumeradas nos quadros. Quando ela tem vrios problemas, as instrues que podem ser dadas s mes podem ser complicadas. Nesse caso, limite s recomendaes mais importantes. Ter que decidir: Quanta informao essa me poder compreender e recordar? provvel que volte para consulta de retorno? Nesse caso, quais podem aguardar? Que recomendao mais importante para que a criana melhore? Se a me parece estar confusa ou voc perceba que ela no ser capaz de recordar todas as instrues, selecione somente aquelas que sejam mais indispensveis para a sobrevivncia da criana. Os tratamentos essenciais so os antibiticos e os antimalricos, alm da administrao de lquidos criana com diarria. Ensine bem a me esses tratamentos e verifique se ela compreendeu bem. Caso seja necessrio, omita as seguintes recomendaes, as quais devem ser dadas quando a me voltar para a consulta de retorno: Avaliao da alimentao e recomendao a respeito da alimentao. Remdios para acalmar a tosse. Tratamento com ferro. Antitrmico/analgsico.

77
5.
ADMINISTRE TAIS MEDICAMENTOS EXCLUSIVAMENTE NA UNIDADE DE SADE

Pode ser necessrio administrar na unidade de sade um ou mais dos seguintes tratamentos, antes que a criana seja encaminhada ao hospital. Antibitico intramuscular (se no for possvel IM, dar o antibitico VO). Artemeter para malria grave. Leite materno ou gua aucarada para prevenir a hipoglicemia. Administrar um broncodilatador por via inalatria. Vitamina A. Quando for dado um antibitico por via intramuscular, deve-se: Explicar me ou ao acompanhante a razo de dar o medicamento. Determinar a dose apropriada para o peso ou a idade da criana. Utilizar agulha descartvel. Medir a dose com preciso.
5.1. D UM ANTIBITICO POR VIA INTRAMUSCULAR

Uma criana precisa de um antibitico antes de ir para o hospital, se: No capaz de beber ou mamar no peito. Vomita tudo o que ingere. Tem convulses. Est letrgica ou inconsciente. Tem algum outro sinal para classificao de doena grave. D-lhe uma dose nica de penicilina G procana ou cloranfenicol via IM. Depois, refira-a urgentemente ao hospital. Caso no seja possvel dar o antibitico via IM procure dar VO.
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Administre um antibitico via IM para aquelas crianas a ser referidas. Se no for possvel referir: repita a injeo de cloranfenicol de 06/06 horas ou penicilina G procana uma vez ao dia em crianas at 10 kg; da em diante de 12/12 horas, durante sete dias. Passar depois para um antibitico oral at completar o tratamento. IDADE OU PESO CLORANFENICOL (25 mg/Kg/dose) de 06/06 hs 0,7 ml = 125 mg 1,0 ml = 180 mg 1,3 ml = 225 mg 1,7 ml = 300 mg 2,4 ml = 425 mg 800.000 UI/dia 50.000 UI/Kg/dia PENICILINA G PROCANA 100.000 UI/ml Uma vez ao dia por 7 dias
2 a 3 meses (4 a < 6 Kg) 4 a 8 meses (6 a < 8 Kg) 9 a 11 meses (8 a < 10 Kg) 1 a 2 a anos (10 a < 14 Kg) 3 a 4 anos (14 a < 19 Kg)
Para um frasco- ampola de 1 gr de cloranfenicol adicione 5 ml de gua esterilizada ou destilada. Para um FA de 400.000 UI de Pen G procana acrescente 3 ml de gua esterilizada ou destilada.
5.2
D MEDICAMENTOS PARA TRATAR A SIBILNCIA

TRATAMENTO DA CRISE DE SIBILNCIA
GRAVE
MODERADA
LEVE
BETA 2 AGONISTA VI 3 x a cada 20 minutos, at 3 doses
Libere para casa com beta-2 VI **
NO MELHORA OU PIORA
MELHORA (*)
Libere para casa BETA2 VI + CORTICIDE VO
REFIRA
(*) Caso a freqncia respiratria mantenha-se elevada, aps o tratamento da crise, classifique tambm como PNEUMONIA e tratar com antibitico, alm do beta2 agonista e corticide. (**) Avaliar prescrio do corticosteride VO, caso esteja em uso de B2-agonista h pelo menos 24 horas
CAPTULO 4
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Trate com B2-agonista VI at trs vezes, apenas se NO HOUVER SINAIS GERAIS DE PERIGO OU CLASSIFICAO GRAVE USO DE BRONCODILATADORES Broncodilatador de ao rpida: BETA 2-AGONISTAS via inalatria FENOTEROL ou SALBUTAMOL Administrar de 6 em 6 horas por 5 dias
Nebulizao IDADE < 2 anos 2 anos 1 gt / 3 kg de peso * Spray 2 jatos / dose ** 4 jatos / dose
* mximo de 10 gotas a cada nebulizao * deve-se preparar a nebulizao com 5 ml de soro fisiolgico a 0,9% e nebulizar a criana at terminar a mistura ** 100 mcg por jato Apresentaes: Fenoterol sol. Para nebulizao 5 mg / ml ( 250 mcg / gt ) Spray MDI-Medidor Dosimetrado Inalatrio 100 e 200 mcg / dose Salbutamol sol. Para nebulizao 5 mg / ml Spray MDI 50 e 100 mcg / dose
Uso de Corticosterides sistmicos Dar uma dose diria, pela manh, por cinco dias *Prednisona *Prednisolona * Dose mxima: 30 mg / dia Apresentaes (Via Oral): Prednisona comp. 5 e 20 mg Prednisolona susp. 5 mg / 5 ml e 15 mg / 5 ml 1 a 2 mg / kg de peso / dia 1a 2 mg / kg de peso / dia
80
5.3. TRATE A ASMA

Administre os tratamentos e condutas identificadas no quadro AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANA DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE
D corticosteride inalatrio recomendado para crianas maiores de 2 meses e menores de 5 anos Para asma grave ou moderada dose plena 1. DOSE PLENA (esquema de incio e manuteno do medicamento) CORTICOSTEROIDE APRESENTAO SPRAY DOSE TOTAL DIRIA DOSE INDIVIDUALIZADA PARA > 2 MESES E < 5 ANOS 1 jato de 250 g 2 x dia
Beclometasona*
250 g
500 g/dia
2. DOSE REDUZIDA (esquema de suspenso do medicamento) CORTICOSTEROIDE APRESENTAO SPRAY DOSE TOTAL DIRIA DOSE INDIVIDUALIZADA PARA > 2 MESES E < 5 ANOS 1 jato de 250 g 1 x dia
Beclometasona*
250 g
250 g/dia
ENSINE A ME OU ACOMPANHANTE A ADMINISTRAR OS MEDICAMENTOS INALATRIOS EM CASA Siga as instrues abaixo para todos os medicamentos inalatrios a serem administrados em casa. Siga tambm a tabela de dosagem para cada um dos medicamentos escolhidos Determine o medicamento e a dosagem recomendados para a idade da criana. Informe a me quanto a razo para administrar o medicamento criana. Demonstre como utilizar corretamente o espaador juntamente com o medicamento em spray. Pea me que administre a primeira dose do medicamento. Explique como aplicar corretamente o medicamento.
CAPTULO 4
81
Explique que a criana dever tomar o medicamento por 2 meses consecutivos, at a prxima consulta. Assegure-se de que a me tenha entendido todos os procedimentos anteriores, antes que deixe a unidade de sade.
CORTICOSTERIDES SISTMICOS VIA ORAL PREDNISONA COMP. 5 E 20 MG PREDNISOLONA SUSP. 5 MG / 5 ML E 15 MG / 5 ML *Prednisona *Prednisolona 1 a 2 mg / kg de peso / dia 1a 2 mg / kg de peso / dia
VIA INTRAVENOSA HIDROCORTISONA FCO AMP. 100 E 200 MG METILPREDNISOLONA FCO AMP. 62.5, 125 E 500 MG Hidrocortisona Metilprednisolona 5 mg / kg de peso / dose a cada 6 hs 1 a 2 mg / kg de peso / dose a cada 6 hs
CORTICOSTERIDES INALATRIOS Beclometasona : Doses baixas Doses mdias Doses altas 100 a 400 mcg 400 a 800 mcg > 800 mcg
Equivalncia de doses com outros corticides inalatrios (em mcg):

Beclometasona 100 400 400 800 > 800 Budesonida 100 a 200 200 a 400 > 400 Flunisolida 500 a 800 800 a 1200 > 1200 Fluticasona 100 a 200 200 a 500 > 500 Triamcinolona 400 800 800 a 1200 > 1200
5.4. TRATE A CRIANA PARA PREVENIR A HIPOGLICEMIA

Se a criana consegue mamar ao peito: Pea me que amamente criana ao peito. Se a criana no consegue mamar ao peito, mas consegue engolir: D leite materno exclusivo ou, na impossibilidade, outro leite. Se no tiver leite, d gua aucarada (30-50 ml) antes de partir. Se a criana no consegue engolir: D 50 ml de gua aucarada atravs de conta-gotas ou sonda nasogstrica.
82
5.5. TRATE A CONVULSO

IDADE OU PESO DIAZEPAM RETAL 10mg/ 2ml de soluo Dose: 0,5mg/kg se por via retal ou 0,3 mg/Kg EV 0,3 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml
1 a 2 meses ( abaixo de 4 Kg) 2 a 4 meses ( 4 a 6 Kg) 4 a 12 meses (6 a 10 Kg) 12 meses a 3 anos (10 a 14 Kg) 3 a 5 anos ( 14 a 19 Kg)
Se as convulses continuarem aps dez minutos, faa a segunda dose de diazepam retal ou intravenoso na dose de 0,3 mg/kg por dose. Se as convulses continuam aps 10 minutos, faa a terceira dose ou Fenobarbital EV ou IM (10 ou 20 mg/kg). Caso tenha febre elevada, baixar a febre com banho ou compressas com gua morna e no administre medicamento oral enquanto existir risco de aspirao.
5.6. D ARTEMETER INJETVEL PARA A MALRIA GRAVE (REA COM ALTO RISCO DE MALRIA)
Uma criana com DOENA FEBRIL MUITO GRAVE pode ter malria grave. Para diminuir a parasitemia o mais rpido possvel, aps confirmao atravs do teste de gota espessa, d uma injeo de artemeter antes de referir( se no for possvel IM, dar antimalrico por via oral). PARA CRIANAS REFERIDAS COMO MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE D a primeira dose de artemeter IM, aps confirmao atravs do teste da gota espessa e refira urgentemente a criana ao hospital.
IDADE OU PESO ARTEMETER POR VIA INTRAMUSCULAR Ampola 1 ml = 80mg 3,2 mg / kg / dose (1adose) 0,1 a 0,2 ml 0,2 a 0,3 ml 0,3 a 0,4 ml 0,4 a 0,5 ml 0,5 a 0,6 ml 0,6 a 0,8 ml
< 2 meses (< 4 kg) 2 a 4 meses ( 4 a < 6kg) 4 a 11 meses ( 6 a <10kg) 1 ano (10 a < 12kg) 2 anos (12 a < de 14kg) 3 a 4 anos (14 a 19 kg)
83
SE NO FOR POSSVEL REFERIR:

Use o artemeter por via IM, na dose de 3,2 mg/kg/peso, em dose nica no primeiro dia. Aps 24 horas, aplique 1,6 mg/kg/peso a cada 24 horas por 4 dias, totalizando cinco dias de tratamento. Complete o tratamento com: clindamicina , 20 mg/kg/dia por cinco dias, dividida em duas tomadas de 12 em 12 horas via oral ou doxicilina, 3,3 mg/kg/dia dividida em 12/12 horas, por cinco dias via oral; ou mefloquina, 15 a 20 mg/kg/peso, em dose nica via oral. Esses medicamentos devem ser administrados ao final do tratamento com derivados de artemisinina. A doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e menores de 8 anos. A mefloquina no deve ser usada em gestante no primeiro trimestre.
Tratamentos para crianas com malria gravemente doentes quando no possvel referir
O esquema de tratamento com os derivados de artemisinina ou quinina so os recomendados para malria grave, caso tenha os medicamentos disponveis e a unidade de sade estiver em condies de realizar.
IDADE OU PESO ARTEMETER POR VIA INTRAMUSCULAR Ampola 1 ml = 80 mg Dose: 3, 2 mg/kg/ dose (1 dose) ----ARTESUNATO LIOFILIZADO POR VIA ENDOVENOSA Frasco com 60 mg + ampola de bicarbonato de sdio como diluente ( 0,6 ml) Dose: 1,2 mg/kg/dose Diluir em 50 ml de soluo glicosada a 5 a 10% EV em 1 hora. 0,1 ml 0,2 ml 0,2 ml 0,25 ml 0,25 0,3 ml QUININA POR VIA ENDOVENOSA 100 mg/ml* (em ampolas de 5ml) Dose: 20 a 30 mg/kg/ dose de cloridrato de quinina Diluir em soluo glicosada a 5% ou 10% fazendo correr lentamente em 4 horas. 0,4 a 0,6 ml 0,6 a 1 ml 1 a 1,2 ml 1,2 a 1,4 ml 1,4 a 2,0 ml
2 a 4 meses (4 - < 6kg) 4 a 11 meses (6 - < 10kg) 1 ano (10 - < 12kg) 2 anos (12 - < 14kg) 3 a 4 anos (14 19kg)
0,2 0,3 ml 0,3 0,4 ml 0,4 a 0,5 ml 0,5 0,6 ml 0,6 0,8 ml
*Dicloridrato de Quinina. Obs: Quando a parasitemia estiver em declnio e for possvel a ingesto oral, passar para a quinina de administrao oral.
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D derivado da artemisinina ou quinina para Malria Grave PARA CRIANAS COM MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE POR P. falciparum (REA COM ALTO RISCO DE MALRIA): ANTIBITICO DE PRIMEIRA ESCOLHA: DERIVADOS DA ARTEMISININA A. Artesunato endovenoso: 2,4 mg/kg como dose de ataque e 1,2 mg/kg nos momentos de 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50 ml de soluo isotnica ( de preferncia glicosada a 5 ou 10%), EV em uma hora, ou B. Artemeter intramuscular: aplique 3,2 mg /kg de peso, em dose nica no 1o dia. Aps 24 horas, aplicar 1, 6 mg/kg de peso, a cada 24 horas, por quatro dias, totalizando cinco dias de tratamento. Completar o tratamento com: Clindamicina 20 mg/kg/dia por cinco dias, dividida em 2 tomadas de 12 em 12 horas via oral ou doxicilina 3,3 mg/kg/dia dividida em 12/12 horas, por cinco dias via oral; ou mefloquina 15 a 20 mg/kg/peso, em dose nica via oral. Estes tratamentos devem ser administrados ao final do tratamento com derivados de artemisinina. A doxicilina no deve ser administrada a gestantes e menores de oito anos. A mefloquina no deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre. ANTIBITICO DE SEGUNDA ESCOLHA: QUININA ENDOVENOSA Infuso de 20 a 30 mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica (de preferncia glicosada a 5 ou 10% - mximo de 500 ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o cuidado para a infuso correr em 4 horas. Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e a parasitemia estiver em declnio, utiliza-se a apresentao oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento at 48 horas aps a negativao da gota espessa (em geral sete dias). QUININA ENDOVENOSA ASSOCIADA CLINDAMICINA ENDOVENOSA : Esquema indicado para gestantes Quinina na mesma dose anterior at trs dias.Simultaneamente administrar clindamicina ( ampolas de 2 ml com 150 mg/ml) na dose de 20mg/kg/dia, dividida em 2 doses de 12/12 hs, diluido em soluo glicosada a 5 a 10%(15 ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em uma hora por sete dias. Verifique qual a frmula do derivado de artemisinina (1 escolha) ou da quinina (2 escolha) disponvel em seu servio de sade. D a primeira dose do derivado de artemisina ou de quinina. A criana deve permanecer deitada durante uma hora. No contine a administrar injees de quinina por mais de 1 semana. As injees de quinina no devem continuar por mais de 1 semana. Uma dose muito alta pode causar surdez, cegueira, ou arritmia cardaca (que pode causar parada cardaca). A criana deve ficar no leito por uma hora aps cada injeo porque a tenso arterial da criana pode baixar. O efeito passa depois de 15 a 20 minutos. Quando uma criana toma um antimalrico por via oral, d uma dose inteira de acordo com as normas nacionais para completar o tratamento contra a malria grave. Em reas com risco de malria e quando o risco de malria for baixo, no d quinina a uma criana de menos de 4 meses de idade. Obs.: Os derivados de artemisinina tm se mostrado muito eficazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da parasitemia. Assim, necessrio que esses medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados.

85
6.
D LQUIDOS ADICIONAIS PARA A DIARRIA E CONTINUE A ALIMENTAO

H trs planos para tratar a diarria, os quais proporcionam a reposio de gua e eletrlitos: Plano A Tratar a Diarria em Casa. Plano B Tratar a Desidratao com SRO. Plano C Tratar rapidamente a Desidratao Grave.
6.1. PLANO A: TRATE A DIARRIA EM CASA

Indicado para os casos de diarria, porm DESIDRATAO. As regras principais so:
PLANO A: TRATE A DIARRIA EM CASA Recomende me ou o acompanhante sobre as trs regras do tratamento domiciliar. 1. D LQUIDOS ADICIONAIS (o que a criana aceitar). RECOMENDE ME: Amamente com freqncia e por tempo mais longo a cada vez. Se a criana se alimenta exclusivamente de LM, pode-se dar SRO. Se a criana no estiver em regime exclusivo de LM, d um ou mais dos seguintes: soluo de SRO, lquidos caseiros (tais como: caldos, gua de arroz, soro caseiro ou gua potvel). especialmente importante dar SRO em casa quando: Durante esta visita a criana recebeu o tratamento do Plano B ou do Plano C. A criana no puder retornar a um servio de sade se a diarria piorar. ENSINE ME A PREPARAR A MISTURA E A DAR SRO*. ENTREGAR UM PARA UTLIZAR EM CASA, SE NECESSRIO. PACOTE DE SRO ME
SEM
MOSTRE ME A QUANTIDADE DE LQUIDOS ADICIONAIS A DAR EM CASA ALM DOS LQUIDOS DADOS HABITUALMENTE: At 1 ano: 50 a 100 ml depois de cada evacuao aquosa. 1 ano ou mais: 100 a 200 ml depois de cada evacuao aquosa. RECOMENDE ME OU O ACOMPANHANTE A: Administre freqentemente pequenos goles de lquidos em uma xcara. Se a criana vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porm mais lentamente. Continue a dar lquidos adicionais at a diarria parar. 2. CONTINUE A ALIMENTAR: Oriente sobre a alimentao da criana. Ensine me tratar em casa a criana com peso baixo ou muito baixo. 3. QUANDO RETORNAR: No consegue beber nem mamar no peito. Piora do estado geral. Aparecimento ou piora da febre. Sangue nas fezes. Dificuldade para beber.
*Dissolver um pacote de sais de reidratao oral em 1 litro de gua limpa (fervida e ou filtrada). A soluo depois de preparada, pode permanecer em temperatura ambiente at 24 horas.
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6.2. PLANO B: TRATE A DIARRIA COM SRO

Indicado para os casos de diarria com desidratao.
PLANO B: TRATE A DIARRIA COM SRO As crianas com desidratao devero permanecer na unidade de sade at a reidratao completa. Durante um perodo de 4 horas, administre a quantidade de SRO recomendada. DETERMINE A QUANTIDADE DE SRO A SER ADMINISTRADA DURANTE AS PRIMEIRAS 4HORAS IDADE PESO SRO (ml) At 4 meses < 6 Kg 200 400 4 a 11 meses 6 < 10 Kg 400 700 12 m a 2 anos 10 < 12 Kg 700 900 2 a 5 anos 12 < 19 Kg 900 1400
Somente utilizar a idade da criana quando desconhecer o seu peso. A quantidade aproximada de SRO necessria (em ml) deve ser calculada multiplicando o peso da criana (em Kg) por 75 ml/kg/4 horas Se a criana quiser mais SRO do que a quantidade citada, dar mais. DEMONSTRE PARA A ME COMO ADMINISTRAR A SOLUO DE SRO: D com freqncia pequenos goles de lquidos usando copo ou colher. Se a criana vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porm mais lentamente. Continue a amamentar ao peito sempre que a criana desejar. APS 4 HORAS: Reavaliar a criana e classific-la quanto a desidratao. Selecionar o plano apropriado para continuar o tratamento. Se possvel, comear a alimentar a criana na unidade de sade. SE, EM SITUAES EXCEPCIONAIS, A ME PRECISAR IR PARA CASA ANTES DE TERMINAR O TRATAMENTO: Oriente como preparar a soluo em casa. Oriente sobre a quantidade de SRO a ser administrada at completar o tratamento. Entregue uma quantidade suficiente de SRO para completar a reidratao. Explique as trs regras do Tratamento Domiciliar. 1. DAR LQUIDOS ADICIONAIS 2. CONTINUAR A ALIMENTAR 3. QUANDO RETORNAR
CAPTULO 4
87
6.3. PLANO C: TRATE RAPIDAMENTE A DESIDRATAO GRAVE

O tratamento de reidratao mediante lquidos por via IV ou usando uma sonda nasogstrica indicado para crianas com DESIDRATAO GRAVE. Essa hidratao compreende duas fases: fase rpida ou de expanso e fase de manuteno e reposio. Esse tratamento depende: Do tipo de equipamento disponvel em sua unidade de sade. Da capacitao que voc est recebendo. Da capacidade da criana de beber.
Pode aplicar imediatamente lquidos por via intravenosa (IV)
SIM
Comee a dar lquidos imediatamente por via IV. Se a criana consegue beber, dar SRO por via oral enquanto o gotejador estiver sendo montado. D 100 ml/kg de soluo em partes iguais de SG 5% e SF para infuso em 2 horas. administrar mais 25 a 50 ml/kg nas prximas 2 horas.
Se ao final de 2 horas ainda houver sinais de desidratao,

Reavaliar a criana de meia em meia hora.Se no houver melhora no estado de desidratao, aumentar a velocidade do gotejamento da IV. Tambm dar SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) to logo a criana consiga beber: geralmente de 3-4 horas (menor de 2 meses) ou 1 a 2 horas (com mais de 2 meses). Reavaliar e classificar a desidratao em uma criana menor de 2 meses aps 6 horas, e uma criana com mais de 2 meses aps 3 horas. Escolher a seguir, o Plano apropriado (A,B ou C) para continuar o tratamento.
NO Pode aplicar tratamento por via IV nas proximidades (h uns 30 minutos?) NO Recebeu treinamento para usar Sonda Nasogstrico (NG) para reidratao? NO A criana consegue beber? NO Referir URGENTEMENTE ao hospital para tratamento IV ou NG.
SIM
Referir URGENTEMENTE ao hospital para tratamento IV. Se a criana consegue beber, entregar me SRO
e mostrar-lhe como administrar goles freqentes durante o trajeto.
SIM
Iniciar a reidratao com SRO, por sonda ou pela boca: dar 20 a 30 ml/kg/hora. Reavaliar a criana a cada 1 a 2 horas: - Se houver vmitos repetidos ou aumento da distenso abdominal, dar o lquido mais lentamente. - Se, depois de 3 horas, a hidratao no estiver melhorando, encaminhar a criana para terapia IV. Reclassificar a criana 6 horas depois. Avaliar e classificar a desidratao. A seguir selecionar o Plano apropriado (A,B ou C) para continuar o tratamento. NOTA: Se for possvel, observar a criana pelo menos 6 horas aps a reidratao a fim de se assegurar de que a me pode manter a hidratao dando a soluo de SRO criana por via oral.
88
A fase de manuteno para cobrir as perdas normais e a de reposio deve compensar as perdas anormais decorrentes de diarria e vmitos. O volume a ser administrado nesta fase resultante da soma dos volumes da manuteno e reposio. O paciente deve ser alimentado normalmente e tomar o SRO, testando-se a aceitao e tolerncia da via oral. A quantidade administrada por via venosa dever ser reduzida progressivamente, conforme for aumentando a ingesto de alimentos e SRO. As necessidades de manuteno para 24 horas so: Peso at 10 Kg: 100 ml/kg Peso de 10 a 20kg: 1000ml + 50ml/kg para cada kg de peso acima de 10kg Peso acima de 20kg: 1500ml + 20ml/kg para cada kg de peso acima de 20kg Para cada 100ml de liquido: 80ml de SG 5% + 20ml de SF 0,9% (4:1) e + KCl a 10% -2ml. Quanto a reposio, como no possvel avaliar as perdas pelo nmero de evacuaes, a primeira prescrio admitir perdas de 50 ml/kg/dia. A soluo deve conter 1 parte de SF 0,9% e 1 parte de SG 5%. Recomenda-se a prescrio de metade destes volumes a cada 12 horas ou 1/3 a cada 8 horas. Para se calcular o gotejamento da soluo: N de gotas = Volume / 3 x horas (tempo previsto de infuso)
6.4. TRATE A DIARRIA PERSISTENTE

O tratamento da DIARRIA PERSISTENTE requer vitaminas, sais minerais e alimentao especial, que encontra-se no quadro ACONSELHAR A ME OU ACOMPANHANTE.
CAPTULO 4
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6.5. TRATE A DISENTERIA

Administre um antibitico por via oral contra shiguella para tratar a DISENTERIA quando houver comprometimento do estado geral. Diga me para regressar em dois dias para a consulta de retorno.
ATENO: Leia as pgina 45 e 46 do Caderno de Exerccios
7.
VACINE SEGUNDO A NECESSIDADE

Caso se imunize as crianas com a vacina correta no momento adequado, previne-se o sarampo, a a rubola, a caxumba, a poliomielite, a difteria, a coqueluche, o ttano, a tuberculose, a hepatite, a haemophilus e a febre amarela. Verifique o estado de vacinao de todas as crianas que se tratam na sua unidade e vacine sempre que necessrio.
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CAPTULO 5
Ateno a criana com menos de 2 meses de idade

As crianas de zero a dois meses de idade tm caractersticas especiais que devem ser consideradas quando suas doenas so classificadas. Elas podem adoecer e morrer em um curto espao de tempo por infeces bacterianas graves e, freqentemente, apresentam apenas os sinais gerais de perigo como letargia, febre ou temperatura corporal baixa. A tiragem subcostal leve normal nas crianas pequenas, porque a musculatura torcica delgada. Por essas razes, essas crianas so avaliadas de uma maneira um pouco diferente da qual se avalia a criana de dois meses ou mais de idade.
Ao final desse captulo, o aluno estar apto a praticar as seguintes tcnicas: Avaliar e classificar possvel infeco bacteriana ou doena muito grave de uma criana. Avaliar e classificar uma criana com diarria. Verificar se h um problema de alimentao ou baixo peso. Avaliar a amamentao e classificar a alimentao. Tratar uma criana com antibiticos de administrao oral ou intramuscular. Dar lquidos para o tratamento da diarria. Ensinar a me a tratar as infeces locais em casa. Ensinar a posio e a pega correta para a amamentao. Orientar a me ou acompanhante sobre a maneira de prestar os cuidados domiciliares.
CAPTULO 5
Ateno a Criana menor de 2 meses de idade
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1.
AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANA COM MENOS DE 2 MESES

importante reconhecer as crianas que esto desenvolvendo uma doena muito grave ou uma possvel infeco bacteriana grave, observando os sinais clnicos que podem variar desde muito sutis como no vai bem ou no mama o peito, at sinais neurolgicos graves como convulses ou dificuldade respiratria. Caso suspeite de uma criana menor de dois meses que possa ter uma doena muito grave ou possvel bacteriana grave, no perca tempo fazendo exames ou outros procedimentos, inicie imediatamente tratamento com antibiticos e refira a um centro especializado. SEPSIS uma sndrome clnica que se manifesta por sinais clnicos de infeco sistmica (vai mal, no pode mamar o peito, letrgico, dificuldade respiratria, hipotermia) geralmente de etiologia bacteriana. As bactrias mais freqentes identificadas pela hemocultura so: estreptococo do grupo B, estafilococo aureus, estafilococo epidermidis, escherichia coli, enterococo. Quando no for tratado rapidamente pode evoluir para uma infeco menngea (meningite) ou a morte em poucas horas. necessrio dar as primeiras doses dos antibiticos recomendados e referir URGENTEMENTE ao hospital. MENINGITE uma doena muito grave causada por inflamao das meninges, com alterao do lquido cefaloraquidiano e que afeta principalmente as crianas menores de dois anos de idade. Essa uma infeco causada por diferentes microorganismos, principalmente bactrias das quais Haemophilus influenzae, E. coli e Estafilococos so os mais freqentes. Os sinais principais so: febre, vmitos, convulses, no pode beber ou mamar, letargia ou inconscincia. Algumas crianas podem ter rigidez de nuca e fontanela abaulada. Pergunte me quais so os problemas que a criana
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apresenta. Determine se um atendimento inicial ou de retorno. Caso encontre um motivo pelo qual a criana necessite ser referida com urgncia, voc no dever perder tempo com a avaliao da amamentao.
1.1. VERIFIQUE SE H POSSVEL INFECO BACTERIANA OU DOENA MUITO GRAVE

Neste passo, voc est procurando sinais de infeco bacteriana, especialmente uma infeco grave como pneumonia, septicemia e meningite ou uma doena muito grave como a doena hemoltica do recm nascido. importante avaliar os sinais seguindo a seqncia do quadro com a criana tranqila. AVALIE QUAIS SO OS PROBLEMAS DA CRIANA PERGUNTE: A criana tem convulses? Pergunte a me se a criana apresentou tremores ou movimentos parecidos a um ataque ou espasmo durante a doena atual. Certifique-se de que a me entendeu claramente o que convulso. Os recm-nascidos muitas vezes no apresentam convulses tpicas das crianas maiores, podem se manifestar simplesmente com tremores de um brao ou uma perna, movimentos mastigatrios e muitas vezes podem passar desapercebidos. Se a criana no tem convulses ou tremores, pergunte sobre o prximo sintoma principal. Se a criana tem convulses ou tremores, avalie outros sinais relacionados, tais como letargia ou inconscincia. PERGUNTE: A criana no consegue se alimentar? Um dos principais sinais de incio de uma possvel infeco bacteriana grave em crianas menores de dois meses de idade que no conseguem mamar ou beber nenhum lquido que lhe oferea (por exemplo, no consegue pegar o peito ou no suga nada).
CAPTULO 5 Ateno a Criana menor de 2 meses de idade
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PERGUNTE: A criana vomita tudo que ingere? Os vmitos podem ser sinais de infeco intestinal, sepsis ou meningite ou podem estar relacionadas com intolerncia ao leite, assim como um problema obstrutivo que requeira cirurgia de urgncia (por exemplo, obstruo intestinal, atresia duodenal, etc). OBSERVE: se a criana est letrgica. As crianas com doena grave e que no podem beber ou que vomitam tudo podem estar muito abatidas, letrgicas ou inconscientes. Esse um sinal de gravidade que requer tratamento de URGNCIA e que pode ser um sinal da evoluo de uma sepsis ou meningite. A me geralmente refere como um dos primeiros sinais de que a criana no vai bem ou vai muito mal, sem ter uma explicao do porqu. OBSERVE: se a criana tem apneia. A apnia uma condio que se apresenta principalmente em crianas menores de 15 dias de vida e prematuros. A apnia caracteriza-se quando a criana deixa de respirar por um perodo de tempo maior de 20 segundos e com freqncia cardaca menor de 100 batimentos por minuto acompanhado ou no de cianose. Pode ser de origem central devido a uma pausa dos esforos respiratrios; obstrutiva devido a um bloqueio temporal das vias areas superiores ou a uma combinao de ambas. A prematuridade a causa mais comum de apnia por imaturidade do sistema nervoso central. OBSERVE: conte a freqncia respiratria em um minuto. O ponto crtico de respirao rpida depende da idade da criana. As crianas menores de dois meses de idade tm freqncias respiratrias normais mais elevadas que as crianas maiores. Se considera respirao rpida (taquipnia) quando a criana menor de dois meses de idade tem freqncia respiratria de 60 ou mais por minuto. Se elevada repetir a contagem.
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OBSERVE: se a criana tem tiragem subcostal. A tiragem subcostal grave muito profunda e fcil de ser vista e deve estar presente em todo o momento.Entretanto, a tiragem subcostal leve normal em crianas menores de 2 meses de idade. A criana deve estar tranqila. OBSERVE: se a criana tem batimento de asa do nariz. O batimento da asa do nariz consiste em um movimento de abertura e fechamento das fossas nasais em cada respirao. Se produz quando a criana tem uma dificuldade respiratria grave e conseqncia de um esforo para compensar a falta de oxignio. OBSERVE: se a criana tem gemido. O gemido um som grosso que se produz quando a criana EXPIRA. O gemido secundrio a um esforo que realiza a criana para compensar algum problema respiratrio ou uma doena grave. Uma criana tem gemido, se tem alguma doena grave ou uma infeco em qualquer parte do aparelho respiratrio, como nariz, garganta, laringe, traquia, brnquios e pulmes. OBSERVE: se a pele est ciantica, plida ou amarela. Pea a me que retire toda a roupa da criana para poder avaliar a cor da pele. Se a cianose se apresenta unicamente na boca ou extremidades (acrocianose) se considera na maioria dos casos como normal. Observe a criana por um tempo e se ao cabo de alguns minutos est rosado trate como se no houvesse esse problema. Se a cianose generalizada (cianose central) considere como uma doena muito grave necessitando a criana de tratamento urgente. Se a pele est plida, avalie a palma da mo para detectar anemia ou se possvel, realize exames de laboratrio para avaliar hemoglobina e hematcrito. A palidez grave se considera como doena muito grave. Em caso de hemorragia nos primeiros dias de vida pensar na possibilidade da
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deficincia da vitamina K (Doena Hemorrgica do Recm Nascido). Na avaliao clnica do RN ictrico, mais importante a observao constante e detalhada. A ictercia teve incio precoce (menos de 24 horas) ou tardio? A progresso rpida ou gradual? Os nveis sricos de bilirrubina relacionam-se com intensidade da colorao amarelada da pele. A ictercia tornase visvel a partir de nveis sricos de bilirrubina ao redor de 5 a 6 mg/dl. Alm da intensidade, os nveis sricos de bilirrubina relacionam-se com a progresso craniocaudal da ictercia, isto , ela se inicia na face (zona1), trax at o umbigo (Zona 2) , abdome (zona 3), depois para os membros, excetuando-se os ps e as mos (zona 4) e, finalmente, at a palma das mos e a planta dos ps (zona 5), quando os nveis esto bastante elevados, segundo classificao proposta por Kramer. Se a criana apresenta ictercia visvel at abaixo do umbigo ou se a ictericia clinicamente detectvel nas primeiras 24 horas de vida se considera como uma doena neonatal muito grave e a criana necessitar ser referida URGENTEMENTE. Se a ictercia se localiza somente na face e trax pode tratar-se de uma ictercia fisiolgica e necessitar ser avaliada depois para observar se a ictercia evolui para baixo do umbigo at as extremidades. A ictercia tem caractersticas patolgicas se: a) Ictercia de aparecimento precoce; b) a concentrao srica de bilirrubina aumenta mais de 5 mg/dl/dia; c)frao direta excede 2mg/dl; d) o nvel srico total excede 15 mg/dl; e) se a ictercia persiste clinicamente por mais de uma semana no recm-nascido de termo ou duas semanas no prematuro. OBSERVE E PALPE: se a criana tem fontanela abaulada. Para examinar a fontanela anterior, a criana no deve estar chorando. A seguir observe e palpe. Normalmente a fontanela plana e normotensa. Caso a fontanela esteja abaulada, considerar uma Possvel Infeco Bacteriana Grave. OBSERVE: se a criana tem febre ou hipotermia. Mea a temperatura axilar. O sinal de febre ou hipotermia, quando est presente em uma criana menor de dois meses de idade, significa que existe um problema
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grave, geralmente de infeco generalizada (septicemia) e geralmente se acompanha de outros sinais como suco dbil e letargia. OBSERVE: se h secreo purulenta no umbigo, olhos e ouvido. Pode haver algum eritema na extremidade do umbigo, ou o umbigo pode estar com secreo purulenta. A gravidade da infeco determinada pela medida em que o eritema se estende em volta do umbigo. Caso o eritema estenda-se pele da parede abdominal, trata-se de uma infeco grave. A onfalite se produz geralmente como conseqncias de ms tcnicas de assepsia ou uso de instrumentos contaminados para cortar o cordo umbilical. Sua presena um sinal de perigo j que pode ser porta de entrada para uma infeco generalizada (sepsis). Os germes mais comumente encontrados so os Estafilococos. A conjuntivite a infeco de um ou ambos os olhos, geralmente com secreo purulenta. Quando se apresenta nos primeiros trs dias de vida, est relacionada com infeces venreas transmitidas da me ao recm-nascido quando esse passa atravs do canal de parto e cujos germes mais freqentes so o gonococo e a clamdia. Secreo purulenta conjuntival bilateral com edema palpebral intenso sinal infeco bacteriana grave e a criana deve ser referida com urgncia. Para prevenir a conjuntivite rotina a utilizao de nitrato de prata a 1% nos olhos do recm nascido aps o nascimento (credeizao). A secreo purulenta que drena do ouvido um sinal de infeco grave. Examine o ouvido da criana para verificar se h secreo purulenta. Certifique-se que a me no secou o ouvido anteriormente. OBSERVE: se h pstulas na pele. As pstulas so muitas ou extensas? Examine a pele de todo o corpo. As pstulas da pele so manchas vermelhas com vesculas que contm pus.
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Quando so extensas ou numerosas, indicam uma Possvel Infeco Bacteriana Grave. OBSERVE: se a criana movimenta-se menos que o normal. Os movimentos anormais acontecem quando a criana desperta move normalmente os braos e as pernas ou gira a cabea vrias vezes em um minuto. Observe esses movimentos enquanto executa a avaliao. OBSERVE: se a criana tem dor manipulao. Observe se apresenta dor manipulao dos membros superiores e inferiores, para pesquisar sinais de uma Possvel Infeco Bacteriana Grave (artrite sptica ou sfilis congnita).
VERIFIQUE SE H POSSIBILIDADE DE INFECO BACTERIANA OU DOENA GRAVE A criana teve convulses? ___ Consegue alimentar-se? Vomita tudo que ingere? Verifique se a criana est letrgica ou inconsciente? Conte as respiraes em um minuto ____ rpm . Repetir se elevado? ____ rpm. Respirao rpida? Apneia? Observe se h tiragem subcostal grave Observe se h batimento de asa de nariz Verifique e ausculte se h gemido Verifique a pele: ciantica, plida ou amarela Verifique e palpe se a fontanela est abaulada Observe h secreo purulenta no ouvido e olhos Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreo purulenta? SE SIM, o eritema se estende pele? Est com febre (37,5 C ou com temperatura baixa (< 35,5 C)? Verifique se h pstulas na pele. As pstulas so muitas ou extensas? Observe os movimentos da criana. Movimenta-se menos que o normal? Apresenta dor manipulao? SIM________ NO________
1.2. CLASSIFIQUE QUANTO A POSSIBILIDADE DE INFECO BACTERIANA OU DOENA MUITO GRAVE

Classifique as crianas no quadro referente possibilidade de infeco bacteriana ou doena muito grave. Compare os sinais da lista e escolha a classificao apropriada. Uma criana com apenas um dos sinais pode ter uma POSSVEL INFECO BACTERIANA GRAVE ou uma DOENA MUITO GRAVE e apresentar alto risco de vida. Siga todas as normas referentes ao tratamento.
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SINAIS
Convulses ou no consegue alimentar-se ou vomita tudo? Letargia ou inconscincia. Apneia. Respirao rpida (60 ou + rpm) Tiragem subcostal grave. Batimento das asas do nariz. Gemido. Cianose ou palidez intensa Ictercia visvel abaixo do umbigo ou visvel nas primeiras 24 horas de vida (precoce). Fontanela abaulada. Secreo purulenta no ouvido. Eritema umbilical se extende a pele. Secreo purulenta conjuntival com edema palpebral intenso Febre (37,5C ou mais) . Temperatura baixa (35,5C ou -). Pstulas na pele e extensas. Movimenta-se menos que o normal Dor a manipulao Umbigo eritematoso. Umbigo com secreo purulenta. Pstulas na pele Secreo purulenta conjuntival.
CLASSIFIQUE
TRATE
D a primeira dose de antibitico recomendado. Previna e trate a hipoglicemia. Recomende me a manter a criana agasalhada. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Recomende me a continuar amamentando.
POSSVEL INFECO BACTERIANA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE
INFECO BACTERIANA LOCAL
Administre um antibitico recomendado por sete dias Ensine a me a cuidar das infeces locais em casa. Oriente a me como tratar a criana em casa. Marque retorno em dois dias.
1.3. AVALIE A DIARRIA

Caso a criana tenha diarria, avalie e classifique a diarria. As fezes, normalmente freqentes ou amolecidas da criana que mama no peito, no constituem diarria. PERGUNTE: A criana tem diarria? Se a me responde que a criana no tem diarria, verifique se h problema de de alimentao e/ou baixo peso. Se a me responde que a criana tem diarria ou se explicou que a diarria o motivo da consulta, anote a resposta. Avalie para ver se tem sinais de desidratao, diarria persistente ou disenteria. PERGUNTE: H quanto tempo? Se a diarria dura menos de 14 dias trata-se de uma
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diarria aguda. A diarria aquosa aguda provoca desidratao e contribui para a desnutrio. Geralmente, a morte da criana com diarria aquosa devido a desidratao. A diarria com uma durao de 14 dias ou mais diarria persistente. Esse tipo de diarria pode ocasionar desidratao e problemas nutricionais que contribuem para a mortalidade da criana com diarria. PERGUNTE: H sangue nas fezes? A causa mais comum de diarria com sangue nessa faixa etria a doena hemorrgica do RN, secundria a deficincia de vitamina K. Em crianas maiores de 15 dias o sangue nas fezes pode ser secundria a fissuras anais ou por intolerncia ao leite de vaca. A disenteria no comum nessa idade, mas caso suspeite de shiguella, d tratamento adequado. Nesta faixa etria todas as crianas com sangue nas fezes devem ser referidas para investigao urgentemente.
A CRIANA EST COM DIARRIA? Sim ___ No ___ SE SIM: H quanto tempo? ____ dias. Examine estado geral da criana. Encontra-se: H sangue nas fezes? Letrgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observe se os olhos esto fundos Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior: Muito lentamente (> 2 segundos) Lentamente
CLASSIFIQUE A DIARRIA E O ESTADO DE HIDRATAO A diarria e o estado de hidratao so classificados de maneira similar a criana de mais de dois meses de idade: DIARRIA AGUDA, DIARREIA PERSISTENTE E DISENTERIA e o estado de hidratao em DESIDRATAO GRAVE, DESIDRATAO E SEM DESIDRATAO. Nas crianas menores de dois meses a forma de beber no se avalia para desidratao. importante observar que nesta faixa etria um episdio de diarria persistente corresponde a uma parcela considervel da vida de uma criana. Por esse motivo ser sempre considerada grave e devero ser referidas. As crianas menores de dois meses, com sangue nas fezes (disenteria) tambm devem ser referidas.
100
SINAIS
Dois dos sinais que se seguem: Letrgica ou inconsciente. Olhos fundos. No consegue mamar Sinal da prega: a pele volta muito e lentamente ao estado anterior.
CLASSIFIQUE
TRATE
Se a criana no estiver com nenhuma POSSVEL INFECO BACTERIANA GRAVE ou DOENA GRAVE: Inicie Terapia EV (Plano C) OU Se a criana estiver tambm com POSSIVEL INFECO BACTERIANA GRAVE: Refira URGENTEMENTE ao hospital com a me administrando-lhe SRO. freqentes durante o trajeto. Recomende a me a continuar a amamentao ao peito. D lquidos e alimentos na unidade de sade (Plano B). Se a criana estiver tambm com POSSVEL INFECO BACTERIANA GRAVE: Refira URGENTEMENTE ao hospital com a me administrando- lhe SRO. Freqentes durante o trajeto. Recomende a me a continuar a amamentao ao peito. D lquidos para tratar a diarria em casa (Plano A).
DESIDRATAO GRAVE
Dois dos sinais que se seguem: Inquieta, irritada. Olhos fundos. Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. DESIDRATAO
No h sinais suficientes para classificar como desidratao ou desidratao grave. Est com diarria h 14 dias ou mais
SEM DESIDRATAO
DIARRIA PERSISTENTE GRAVE
Se a criana estiver desidratada trate a desidratao antes de referir a criana a no ser que a criana tenha uma POSSVEL INFECO BACTERIANA GRAVE OU DOENA GRAVE. Refira ao hospital. D a primeira dose de um antibitico recomendado. Refira ao hospital.
Sangue nas fezes DISENTERIA
1.4. VERIFIQUE SE H PROBLEMA DE ALIMENTAO OU PESO BAIXO

A identificao e o tratamento da criana com peso baixo ou problemas na alimentao, assim como anemia contribui para prevenir doenas graves e a morte. Assim como, uma alimentao adequada essencial para o crescimento e o desenvolvimento da criana, a lactncia materna exclusiva a melhor forma de alimentar a criana com menos de seis meses.
101
A avaliao tem duas partes: na primeira parte, fazse perguntas me e determina-se o peso para a idade; e na segunda parte, se a criana tem algum problema com a amamentao ou peso baixo, avalia-se como a criana mama. importante tambm avaliar a amamentao sempre que a criana vem para a primeira consulta na unidade de sade. Dessa maneira consegue-se identificar problemas no citados pelas mes e representa uma boa oportunidade para avaliao das mamas das mes, assim como orientar a posio correta e uma boa pega. Alguns casos de peso baixo ou anemia podem tratar-se na casa enquanto que os casos graves devem ser referidos a um hospital para receber alimentao especial, transfuses de sangue, ou um tratamento especfico para alguma doena associada. Procure obter sempre o peso ao nascer. Apesar de toda a criana com peso de nascimento inferior a 2.500g ser considerada de risco, bebs prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) cujo peso adequado para a idade gestacional (AIG) tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente aqueles que vivem em condies favorveis. Tais crianas apresentam crescimento ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade durante o primeiro ano de vida. Esse crescimento compensatrio um fenmeno que ocorre em resposta a uma desacelerao no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condies ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse um fenmeno muito encontrado em crianas desnutridas em fase de recuperao. Bebs pequenos para a idade gestacional (PIG), prtermos ou nascidos a termo (37 semanas a 41 semanas e seis dias de gestao), tendem a permanecer pequenos para idade ou mesmo desnutridos, requerendo ateno especial dos servios de ateno criana.
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PERGUNTE SOBRE A ALIMENTAO E DETERMINE O PESO PARA A IDADE Pergunte se h alguma dificuldade para alimentar. Pergunte se a criana est sendo amamentada no peito e quantas vezes ao dia. Pergunte se habitualmente a criana recebe quaisquer outros alimentos e lquidos. Pergunte que tipos de alimentos e o que usa para alimentar a criana. Determine o peso para a idade. AVALIE A AMAMENTAO Pergunte se a criana mamou no peito na ltima hora. Observe se a criana consegue fazer a pega. Observe se a criana est sugando bem. Verifique se h ulceraes ou placas brancas na boca (monilase oral).
A SEGUIR, VERIFIQUE SE H PROBLEMAS DE ALIMENTAO OU DE PESO BAIXO H problema para alimentar? Sim ___ No ___ A criana est sendo amamentada ao peito? Sim ___ No ___ Se estiver, quantas vezes em cada 24 horas? _________ vezes. Habitualmente a criana recebe algum outro tipo de alimento ou lquido? Sim ___No ___ Se recebe, que tipo e com que freqncia?_________________ O que usa para alimentar a criana? ______________________ Determine o peso para a idade. baixo ___ No baixo ___
Se a criana tiver sendo consultada pela 1a vez no Servio de Sade ou tiver qualquer dificuldade para mamar, se o aleitamento dado menos de 8 vezes em cada 24 horas, se estiver recebendo qualquer outro tipo de alimento ou lquido, ou se seu peso baixo para a idade e se no apresenta nenhum sinal para ser referido URGENTEMENTE ao hospital: AVALIAR A AMAMENTAO AO PEITO: A criana mamou ao peito durante a ltima hora? Se no mamou ao peito na ltima hora, pedir me que d ao peito criana. Observar a amamentao durante 4 minutos. A criana consegue boa pega? Para determinar a pega, observar se: O queixo est tocando o seio? Sim ___ No ___ A boca est bem aberta? Sim ___ No ___ Lbio inferior virado para fora? Sim ___ No ___ H mais arola visvel acima da boca do que abaixo Sim ___ No ___ nenhuma pega / a pega no boa / boa pega Est sugando bem (isto , suces lentas e profundas, com pausas ocasionais)? no est sugando nada/no est sugando bem/est sugando bem Verificar se h ulceraes ou placas brancas na boca (monilase oral).
CAPTULO 5
103
CLASSIFIQUE A ALIMENTAO Compare os sinais da criana com os enumerados em cada fila e escolha a classificao apropriada.
SINAIS
No consegue alimentar-se. Nenhuma pega. No est sugando nada.
CLASSIFIQUE
NO CONSEGUE ALIMENTAR-SE: POSSVEL INFECO BACTERIANA GRAVE
TRATE
D a primeira dose de antibitico por via IM Previna e trate a hipoglicemia. Oriente me sobre como manter a criana agasalhada durante o trajeto ao hospital. Refira URGENTEMENTE ao hospital. Recomende a me a amamentar ao peito tantas vezes e por quanto tempo quanto a criana quiser, de dia e de noite. Se a criana no estiver bem posicionada ou sugando bem, ensine a posio e a pega correta. Se est recebendo outros alimentos ou lquidos, recomende a me com relao a amamentar mais vezes, reduzindo outros alimentos ou lquidos, e a utilizar uma xcara ou colher. Se no estiver amamentando: Refira para aconselhamento sobre amamentao e possvel retorno amamentao. Recomende a maneira correta de preparar substitutos ao leite materno e como usar uma xcara/copinho. Se tiver monilase oral, ensine me a trat-la em casa. Aconselhe me como tratar a criana em casa. Marque o retorno referente a qualquer problema de amamentao e da monilase em dois dias. Faa o acompanhamento do peso baixo para idade em 14 dias. Recomende me sobre como cuidar da criana em casa. Elogie por alimentar bem a criana.
A pega no boa ou No est sugando bem ou Menos de oito amamentaes em 24 horas ou Recebe outros alimentos ou lquidos ou Peso Baixo para a idade (abaixo do P3) ou Presena de monilase oral
PROBLEMA DE ALIMENTAO OU PESO BAIXO
O peso no baixo para a idade No existe alimentao inadequada
NENHUM PROBLEMA DE ALIMENTAO
1.5. AVALIE O DESENVOLVIMENTO

Todas as crianas devem ser avaliadas do seu desenvolvimento, utilizando-se a mesma sistemtica descrita para as crianas de 2 meses a 5 anos de idade. A
104
identificao precoce dos problemas de desenvolvimento como conseqncia de fatores de risco durante a gravidez, parto ou depois do nascimento, podem ajudar a orientar a me e a famlia sobre os cuidados gerais que ajudam a diminuir as seqelas e conseguir o potencial mximo de desenvolvimento e uma vida de qualidade.
1.6. VERIFIQUE O ESTADO DE IMUNIZAO

Verifique a situao das vacinas da criana como o faria no caso de uma criana maior de 2 meses. Calendrio de vacinao do Ministrio da Sade 2004
IDADE Ao nascer 1 ms
1 2
BCG intradrmico1 Vacina contra hepatite B (VHB)2 VHB -2
. No sendo possvel, aplicar no primeiro ms. . De preferncia dentro das primeiras 12 horas de vida ou, ao menos, antes da alta da maternidade. A vacina pode ser feita em qualquer idade em um total de trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose.
1.7. AVALIE OUTROS PROBLEMAS

Sempre necessrio completar o exame fsico e determinar se a criana tem outros problemas ou sinais que no aparecem nessa classificao, por exemplo: anomalias congnitas, problemas cirrgicos, distenso abdominal, etc. Consulte as normas sobre o tratamento desses possveis problemas que estiverem disponveis. Caso voc suspeite que a criana tem um problema grave, ou no sabe como ajud-la, refira a um hospital.
2.
IDENTIFIQUE O TRATAMENTO APROPRIADO

Para cada classificao da criana, procure o tratamento no quadro relacionado CRIANA DE 0 A 2 MESES DE IDADE.
CAPTULO 5
105
2.1. DETERMINE SE A CRIANA NECESSITA SER REFERIDA COM URGNCIA AO HOSPITAL

Os seguintes casos devem ser referidos com urgncia: Possvel infeco bacteriana grave ou doena muito grave Desidratao grave se no puder tratar. Diarria persistente grave Disenteria (referir para investigao) No consegue alimentar-se: possvel infeco bacteriana grave
2.2. IDENTIFIQUE OS TRATAMENTOS PARA A CRIANA QUE NO NECESSITA SER REFERIDA COM URGNCIA
Leia o quadro e determine os tratamentos para cada classificao. Registre os tratamentos, a recomendao dada me e a data para atendimento do retorno.
2.3. ADMINISTRE TRATAMENTOS URGENTES ANTES DE REFERIR

Administre as primeiras doses de antibiticos por via IM. Administre um antibitico apropriado por via oral, quando no disponvel o injetvel. Oriente a me sobre como manter a criana agasalhada. Previna a hipoglicemia. Oriente a me a dar SRO durante o trajeto. Recomende que siga amamentando.
2.4. REFIRA A CRIANA AO HOSPITAL

Prepare um encaminhamento e explique a me porque est referindo a criana ao hospital. Ensine-a tudo que ela precisar fazer no caminho. Alm disso, explique que as crianas so essencialmente frgeis. Caso haja resistncia, discuta as razes e explique que a doena da criana pode ser melhor tratada no hospital.
106
3.
TRATE A CRIANA DOENTE E ORIENTE ME

As instrues para o tratamento encontram-se nos quadros da CRIANA DE 0 A 2 MESES DE IDADE, exceto os planos com lquidos para tratar diarria e prevenir hipoglicemia que se encontram no quadro TRATAR.
3.1. ADMINISTRE UM ANTIBITICO APROPRIADO POR VIA ORAL

D UM ANTIBITICO ORAL APROPRIADO Para infeco bacteriana local: Antibitico de primeira linha: CEFALEXINA Antibitico de Segunda linha: AMOXICILINA. Se no tiver disponvel usar eritromicina. IDADE OU PESO CEFALEXINA AMOXICILINA ERITROMICINA 50 mg/Kg/dia 50 mg/Kg/dia 50 mg/Kg/dia Dar de 6/6 horas Dar de 8/8 horas Dar de 6/6 horas durante 7 dias Durante 7 dias Durante 7 dias SUSPENSO XAROPE XAROPE 250 mg/5 ml 250mg/5 ml 250mg/5 ml Nascimento < 1 ms (< 3 Kg) 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1 a 2 meses (3-4 Kg) 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml
3.2. ADMINISTRE AS PRIMEIRAS DOSES DE ANTIBITICOS POR VIA INTRAMUSCULAR

As crianas menores de 2 meses com POSSVEL INFECO BACTERIANA GRAVE podem infectar-se com uma variedade mais ampla de bactrias que uma criana de dois ou mais meses de idade (Gentamicina + Procana).
D A PRIMEIRA DOSE DOS ANTIBITICOS POR VIA INTRAMUSCULAR PESO Kg GENTAMICINA 2,5mg/Kg/dose 1 amp=1 ml = 10 mg 1 2 3 4 5 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25 ml ml ml ml ml 1 amp=1 ml= 20 mg 0,13 0,25 0,40 0,50 0,60 ml ml ml ml ml PENICILINA G PROCANA Dose: 50.000 UI/Kg Para um frasco de 300.000 UI acrescentar 3 ml de gua esterilizada (100.000 UI/ml) 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 ml ml ml ml ml
Gentamicina: 5 mg/kg/dia administrado de 24 em 24 horas (eficcia, comodidade, custos e menos efeitos colaterais Barclay ML et all, Clin Pharmacokinet; 36(2): 89-98, 1999.
CAPTULO 5
107
3.3. TRATE A DIARRIA

Consulte o quadro TRATAR para encontrar as instrues para o tratamento da diarria. Plano A: Tratar a diarria em casa. Plano B: Tratar a desidratao com SRO na unidade de sade. Plano C: Tratar a desidratao Grave com lquidos intravenosos.
3.4. VACINE TODAS AS CRIANAS, CONFORME SEJA NECESSRIO

Administre hoje, todas as vacinas que a criana necessita. Informe a me quando a me deve trazer a criana para as vacinas seguintes.
3.5. ENSINE ME A TRATAR AS INFECES LOCAIS EM CASA

ENSINE A ME OU ACOMPANHANTE A TRATAR AS INFECES LOCAIS PSTULAS DA PELE A me deve (2-3 vezes ao dia): Lavar as mos. Retirar o pus e crostas com gua e sabo. Banho de permanganato de potssio (soluo de 100 mg para 4 litros de gua) e passar nas pstulas. Secar a regio Passar pomada tpica de neomicina Lavar as mos INFECO UMBILICAL ou HIPEREMIA PERIUMBILICAL LOCALIZADA Lavar as mos Fazer a limpeza com lcool a 70% MONILASE ORAL A me deve (2-3 vezes ao dia): Lavar as mos. Lavar a boca da criana usando um pano macio enrolado no dedo e umedecido com gua e sal. Nistatina-25 a 50.000 UI/kg/dose, 1 a 2 ml oral de 6/6horas, espalhando-se bem na boca da criana durante sete dias Lavar as mos. CONJUNTIVITE Lavar as mos Lavar os olhos com soro fisiolgico freqentemente Cloranfenicol colrio, 1 gota 4 vezes ao dia, durante sete dias
criana dever ser acompanhada at a regresso das pstulas e da infeco umbilical, se possvel diariamente ou a cada dois dias. Examinar com ateno a base interna do umbigo para verificar se h granuloma umbilical. Nesse caso, cauterizar a leso com basto de nitrato de prata a 1%. Retornar com dois dias.
A
108
3.6. ENSINE A POSIO E A PEGA CORRETA PARA A AMAMENTAO

Uma boa posio pode ser reconhecida pelos seguintes sinais: O pescoo da criana est ereto ou um pouco curvado para trs. O corpo da criana est voltado para a me. O estmago da criana est encostado na barriga da me. O corpo da criana est prximo da me. Todo o corpo da criana recebe sustentao. A posio deficiente pode ser reconhecida pelos seguintes sinais: O pescoo da criana est torcido ou estendido para a frente. O corpo da criana no est voltado para o corpo da me. O corpo da criana est longe do corpo da me, Apenas a cabea e o pescoo da criana recebem sustentao. Os quatro sinais de uma boa pega so: o queixo est tocando o seio; a boca est bem aberta; o lbio inferior est voltado para fora; a arola est mais visvel acima da boca do que abaixo.
ENSINE A POSIO E A PEGA CORRETAS PARA A AMAMENTAO AO PEITO Mostre me como segurar a criana menor de dois meses de idade. Com a cabea da criana e o corpo eretos. Em direo ao seu peito, com o nariz da criana em frente ao bico do seio. Com o corpo da criana perto do corpo dela (estmago da criana/barriga da me). Sustentando todo o corpo da criana, no somente o pescoo e ombros. Mostre me como ajudar a criana menor de dois meses de idade na pega. Antes de dar o peito, tentar esvaziar a arola para amolecer o bico e facilitar a sada do leite. Tocar os lbios da criana com o bico dos seios. Esperar at a boca da criana abrir-se completamente. Mover a criana rpido em direo ao peito, pondo seu lbio inferior bem abaixo do bico do seio. Verifique sinais e boa pega e suco. Se no so bons, tente novamente. Caso a criana apresente algum problema na amamentao procure orient-la adequadamente.
RECOMENDAES SOBRE OUTROS PROBLEMAS DE ALIMENTAO: Se a me estiver amamentando a criana menos de 8 vezes em 24 horas, recomende para que aumente a freqncia das mamadas. Incentive para que amamente freqentemente. Se a criana recebe outros alimentos ou lquidos, recomende para que amamente mais, reduzindo a quantidade destes. Recomende que os oferea em uma xcara e no na mamadeira. Se a me no d o peito, pergunte se gostaria de amamentar e considere referi-la para que receba orientao sobre amamentao e possvel relactao e extrao manual do leite.
CAPTULO 5
109
3.7. ENSINE ME A EXTRAO MANUAL DO LEITE E A SUA CONSERVAO

A extrao manual do leite uma tcnica simples e de grande valia, que deve ser ensinada a todas as me, com a finalidade de permitir que a criana continue em aleitamento materno, mesmo que a me e o filho tenham de se afastar durante um perodo, por motivo de doena, trabalho ou outro. Conservao do leite: 2 hs aps a colheita em temperatura ambiente, 24 horas na geladeira e no congelador ou freezer at 15 dias. Aquecer em Banho Maria e, uma vez oferecido, o restante deve ser desprezado.
3.8. ORIENTE A ME OU ACOMPANHANTE SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES

ORIENTE A MAE OU O ACOMPANHANTE QUANTO AOS CUIDADOS DA CRIANA DE 0 A 2 MESES DE IDADE A NVEL DOMICILIAR 1- ALIMENTAO E Amamentar ao peito com freqncia, tantas vezes e por tanto LIQUIDOS tempo quanto a criana o desejar, de dia e de noite, quando doente ou quando saudvel. 2- QUANDO REORNAR QUANDO RETORNAR CONSULTA DE RETORNO IMEDIATAMENTE Se a criana estiver com: INFECO BACTERIANA LOCAL PROBLEMA DE AMAMENTAO MONILASE ORAL QUALQUER PROBLEMA SE NO ESTIVER MELHORANDO PESO BAIXO PARA IDADE 2 dias Se a criana apresentar qualquer um dos seguintes sinais: Mamando mal Piorar Tiver febre Respirao rpida Dificuldade para respirar Sangue nas fezes
5 dias
3- CERTIFIQUE-SE DE QUE A CRIANA ESTEJA SEMPRE BEM AGASALHADA
110
CAPTULO 6
Aconselhamento da me ou acompanhante
Quando as crianas doentes so encaminhadas para casa, fundamental fazer recomendaes me sobre quando ela dever voltar para o atendimento de retorno e ensinar-lhe a reconhecer os sinais que indicam quando dever voltar imediatamente para que a criana possa receber outros cuidados. As orientaes referem-se alimentao da criana doente e/ou com deficincia de peso.
Ao final desse captulo, o aluno estar apto a praticar as seguintes tcnicas: Avaliar a alimentao da criana. Identificar os problemas de alimentao. Orientar a me ou o acompanhante a tratar em casa o peso muito baixo para a idade. Orientar a me ou o acompanhante a respeito dos problemas de alimentao. Recomendar me ou ao acompanhante que aumente a quantidade de lquidos durante doena. Orientar a me ou o acompanhante: Quando voltar para a consulta de retorno. Quando voltar imediatamente para que a criana possa receber outros cuidados. Quando voltar para as imunizaes. A trazer sempre o carto da criana toda vez que vier se consultar. Medidas preventivas para diarria, asma e febre. Orientar as mes a respeito dos seus problemas de sade. Ao praticar este captulo, o aluno se concentrar em: Dar recomendaes apropriada a cada me ou acompanhante. Empregar boas tcnicas de comunicao.
CAPTULO 6
111
1.
AVALIE A ALIMENTAO DA CRIANA

Voc avaliar a alimentao das crianas: Com ANEMIA, PESO MUITO BAIXO, PESO BAIXO OU GANHO INSUFICIENTE DE PESO, DIARRIA PERSISTENTE Menores de dois anos de idade.
Se a me recebeu muitas instrues para o tratamento e est confusa voc pode adiar a avaliao alimentar e as recomendaes a respeito da alimentao para a prxima visita. A no ser nos casos de crianas menores de 6 meses que esto com problema de amamentao ou de crianas com PESO MUTO BAIXO OU COM DIARREIA PERSISTENTE.
AVALIE A ALIMENTAO DA CRIANA
Faa perguntas sobre qual a alimentao habitual da criana e, em particular, qual alimentao durante esta doena. Voc amamenta sua criana ao peito? Quantas vezes durante o dia? Amamenta tambm noite? A criana ingere algum outro alimento ou toma outro lquido? Quais? Que quantidades? Como prepara? Quantas vezes por dia? Como alimenta a criana? O que usa para alimentar a criana? Qual o tamanho das pores? Quem d de comer criana e como? Durante esta doena, houve mudana na alimentao da criana? Se houve, qual? Essa avaliao particularmente importante para crianas com DIARRIA PERSISTENTE, PESO MUITO BAIXO, PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE. Esse ltimo refere-se a perda de peso (curva descendente), peso estacionrio (curva horizontal), ou aumento de peso inferior ao esperado para a idade (segundo a inclinao da curva de peso/idade do carto da criana) no intervalo mnimo de um ms entre duas consultas
2.
IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DE ALIMENTAO

importante identificar todos os problemas a respeito da alimentao antes de fazer as recomendaes. A diferena entre a alimentao atualmente dada criana e a recomendada constituem problemas de alimentao.
112
EXEMPLOS DE PROBLEMAS DE ALIMENTAO

ALIMENTAO ATUAL DA CRIANA Uma criana de trs meses recebe gua aucarada e leite materno. Uma criana de dois anos alimentada apenas trs vezes ao dia. Uma criana de oito meses ainda amamentada exclusivamente com leite materno. ALIMENTAO RECOMENDADA Uma criana de trs meses deve receber apenas leite materno, sem nenhum outro alimento ou lquido adicional. Uma criana de dois anos deve alimentar-se duas vezes entre as refeies e fazer trs refeies ao dia. Um lactente de oito meses deve receber tambm pores suficientes de um alimento complementar nutritivo trs vezes ao dia.
Alm de indicar as diferenas sobre as recomendaes a respeito da alimentao, as respostas das mes podem indicar alguns outros problemas. Por exemplo: Dificuldades para o aleitamento. Uso de mamadeira e alimentao diluda. Ausncia de alimentao ativa. Falta de apetite durante a doena. Dietas montonas.
AVALIE A ALIMENTAO: Se anemia, peso muito / baixo ou ganho insuficiente de peso, diarria persistente, < de 2 anos. Voc alimenta sua criana no peito? Sim X No ___ Se amamenta, quantas vezes no perodo de 24 horas? 5 vezes. Amamenta noite? Sim X No ___ A criana come algum outro alimento ou toma lquidos? Sim X No ___ SE SIM: que alimentos ou lquidos? Leite de vaca Quantas vezes ao dia 3 vezes. Usa o que para alimentar criana? mamadeira Se o peso for muito baixo para a idade? Qual o tamanho das pores? _________ Durante esta doena, houve mudana na alimentao da criana? Sim ___ No X SE HOUVE, como? _________________________________________________ Problemas de alimentao No mama com a devida freqncia. Toma leite de vaca. Usa mamadeira
3.
RECOMENDE A RESPEITO DOS PROBLEMAS DA ALIMENTAO
3.1. ENSINE ME A TRATAR O PESO BAIXO E O PESO MUITO BAIXO

As crianas com peso baixo ou muito baixo por perodo prolongado, futuramente apresentaro comprometimento na sua estatura. A recuperao nutricional implica em maior
CAPTULO 6 Aconselhamento da me ou acompanhante
113
consumo de energia e protena. fundamental fazer uma avaliao detalhada do hbito alimentar a fim de descobrir a causa do peso baixo ou muito baixo. A criana com peso baixo no necessrio oferecer alimentos especiais ou alternativos. Oriente a me a oferecer uma alimentao adequada idade da criana, usando os alimentos da famlia, como arroz, feijo, batata cozida, carnes, frango, mandioca e frutas. uma boa prtica acrescentar s refeies salgadas o leo vegetal de forma a aumentar o teor energtico da alimentao, sendo uma colher de sobremesa de leo para crianas menores de um ano e uma colher de sopa para crianas acima de um ano. As crianas em que o peso /idade estiverem entre o P10 e P3 (consideradas em risco nutricional) com inclinao da curva horizontal ou descendente, devem tambm receber essa mesma orientao de acordo com sua posio na curva de crescimento. A criana com peso muito baixo necessita de um suplemento especial, pois s o alimento utilizado para as crianas normais da mesma idade no sero suficientes para a sua recuperao. A dieta deve ser hipercalrica e hiperprotica, contendo cerca de 150-180 cal/kg de peso/dia e 3-4 g de protena/kg de peso/dia. A densidade energtica elevada se obtm com o preparo das dietas recomendadas a seguir. O volume oferecido deve respeitar a capacidade gstrica da criana. O volume total das 24 horas dividido pelo nmero de refeies nessas 24 horas (6). Oriente a me a tratar a criana com o peso muito baixo: Para crianas maiores de seis meses em aleitamento materno: Perguntar quais os alimentos disponveis, utilizando a informao para selecionar as dietas, conforme a idade da criana. Variar as frmulas apresentadas nos dias da semana, para evitar a monotonia alimentar. Se a criana ainda mama ao peito, oferecer o leite materno aps as refeies com a alimentao especial. importante variar diariamente o cardpio para evitar a monotonia na dieta. A introduo deve ser gradativa para se testar a tolerncia da criana, iniciando-se com a metade do volume da refeio, at chegar ao volume adequado, por volta do quarto dia.
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Abaixo so apresentadas as receitas de alimentao especial em poro individualizada. A me pode prepar-las em pores maiores (1 litro), para facilitar o seu trabalho e se dispuser de geladeira em boas condies de refrigerao, evitando a contaminao da dieta. Se isso no for possvel, deixar bem claro para a me a importncia de fazer as preparaes prximas da hora em que sero oferecidas criana. Alimentao especial para crianas com peso muito baixo (pores individualizadas)
Receita 1 Ingrediente Leite fluido integral* Acar Abbora (ou cenoura) cozida e amassada leo vegetal Quantidade (gramas/ml) 200 ml 28 g 35 g 5g Quantidade (medidas caseiras) copo de extrato de tomate ou 1 copo descartvel 1 colher de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de ch
Modo de Preparo: misture todos os ingredientes em um recipiente. Depois, passe para um copo de 200ml, completando-o para oferecer essa quantidade criana. Se for utilizar leite em p, primeiro faa a diluio e depois junte todos os demais ingredientes, nas mesmas quantidades. Rendimento em 1 copo 208 VCT (Kcal) 222 Receita 2 (com arroz) Ingrediente Leite fluido integral* Acar Arroz cozido leo vegetal Quantidade (gramas/ml) 200 ml 28 g 124 g 2,4 g Quantidade (medidas caseiras) 1 copo 1 colher de sopa 4 colheres de sopa 1 colher de ch Densidade energtica 1,07 Densidade protica 0,13
Modo de Preparo: cozinhe o arroz, tempere-o e depois passe na peneira. Misture todos os demais ingredientes no copo . Se for utilizar leite em p, primeiro faa a diluio e depois junte todos os demais ingredientes, nas mesmas quantidades. Rendimento em 1 copo 208 VCT (Kcal) 200 Receita 3 (com fub) Ingrediente Leite fluido integral* Acar Fub Quantidade (gramas/ml) 200 ml 28 g 22 g Quantidade (medidas caseiras) 1 copo 1 colher de sopa 1 colher de sopa Densidade energtica 1,11 Densidade protica 0,18
Modo de Preparo: Com leite fluido: Leve o leite ao fogo, acrescentando o fub aos poucos e mexendo para no embolar. Deixe ferver por 4 a 5 minutos. Retire do fogo e acrescente acar e leo. Com leite em p: Leve o fub ao fogo para cozinhar na metade da gua (100 ml) usada para a diluio do leite em p. Retire do fogo e acrescente o acar, o leite em p e a gua at completar os 200 ml. Acrescente o leo.
CAPTULO 6
115
Rendimento em 1 copo 208
VCT (Kcal) 309
Densidade energtica 1,54
Densidade protica 0,15
Modo de Preparo: Cozinhe o arroz e a carne separadamente. Peneire o arroz, misture os demais. Ingredientes no copo de extrato de tomate ou descartvel e crescente gua at completar 1 copo (200 ml). Receita 4 (com arroz) Ingrediente Carne moda e cozida Cenoura cozida e amassada Arroz cozido leo vegetal Quantidade (gramas/ml) 18 gr 50 g 124 g 8g Quantidade (medidas caseiras) 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 4 colheres de sopa 1 colher de ch
Modo de Preparo: Cozinhe o feijo e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o feijo. Misture com os demais ingredientes. Oferea um copo (200ml) criana, completando-o com o caldo de feijo, se for necessrio. Rendimento em 1 copo 200 VCT (Kcal) 276 Densidade energtica 1,38 Densidade protica 0,17
Modo de Preparo: Corte a cenoura e cozinhe; aps o cozimento, amassar com um garfo. Cozinhe o fub em 200 ml de gua do cozimento da cenoura, mexendo at ferver( por 3 a 4 minutos); misture os demais ingredientes e deixe no fogo por mais 2 a 3 minutos, completando com gua at 200 ml, se necessrio. Receita 5 (com arroz) Ingrediente Massa de feijo temperado e peneirado Caldo de feijo Arroz cozido leo vegetal Quantidade (gramas/ml) 68 gr 200 ml 124 g 8g Quantidade (medidas caseiras) 4 colheres de sopa 1 copo 4 colheres de sopa 1 colher de ch
Modo de Preparo: Cozinhe o feijo e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o feijo. Misture com os demais ingredientes. Oferea um copo (200ml) criana, completando-o com o caldo de feijo, se for necessrio. Rendimento em 1 copo 250 VCT (Kcal) 299 Receita 6 (com fub) Ingrediente Carne moda e cozida Cenoura cozida e amassada Fub leo vegetal gua do cozimento da cenoura Quantidade (gramas/ml) 18 g 50 g 33 g 8g 200 ml Quantidade (medidas caseiras) 1 colher de sopa 4 colheres de sopa 1 e 12 colheres de sopa 1 colher de ch 1 copo Densidade energtica 1,19 Densidade protica 0,11
Modo de Preparo: Corte a cenoura e cozinhe; aps o cozimento, amassar com um garfo. Cozinhe o fub em 200 ml de gua do cozimento da cenoura, mexendo at ferver( por 3 a 4 minutos); misture os demais ingredientes e deixe no fogo por mais 2 a 3 minutos, completando com gua at 200 ml, se necessrio. Rendimento em 1 copo 250 VCT (Kcal) 264 Densidade energtica 1,59 Densidade protica 0,21
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Peso da criana 3 5 kg 6 10 kg 10 14 kg
Nmero de refeies 6 6 6
Quantidade diria 600 ml 804 ml 1.200 ml
Quantidade por refeies 100 ml = 1/2 copo 134 ml = 2/3copo 200 ml = 1 copo
A criana com peso muito baixo deve manter essa dieta at o primeiro retorno com cinco dias. Nessa ocasio, reavaliar a criana e calcular a mdia de ganho de peso dirio. Se tiver ganho mais de 5 g/kg peso/dia, elogiar me, reforar as recomendaes e marcar retorno com 14 dias e depois com 30 dias. Toda vez que a criana retornar, deve ser pesada e calculada a mdia de ganho de peso, no intervalo entre a consulta atual e a ltima consulta. No retorno de 14 dias iniciar suplementao com ferro, vitaminas e outros sais minerais. Quando o peso da criana permitir reclassific-la como PESO BAIXO, orientar a me para ir substituindo gradativamente uma refeio por dia da dieta como TRATAR PESO MUITO BAIXO, pelos alimentos adequados para a idade da criana at que ela atinja o valor peso/idade igual ou superior ao percentil 3. Se o ganho de peso for inferior a 5g/kg peso/dia, indagar se as orientaes foram bem compreendidas e se esto sendo seguidas, reforar as orientaes e marcar novo retorno com cinco dias. Clculo do ganho mdio de peso: Subtraia do peso da criana no primeiro retorno ao 5 dia (P2), o peso da primeira consulta (P1), anotando o resultado em gramas. Divida o valor obtido por 5 (no de dias do retorno) para estimar a mdia diria de ganho de peso da criana por dia e depois divida de novo por P1(em kg), obtendo assim o ganho mdio de peso por kg/ dia. Esse mesmo clculo dever ser utilizado cada vez que a criana retornar para controle. Considere o peso da ltima consulta como P1 e o peso da criana na consulta atual como P2.
CAPTULO 6
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Ganho mdio de peso/kg/dia = [P2(g) - P1(g)] / N de dias P1 (em kg) Exemplo de clculo: P1= 6.000 g e P2= 6.300 g 6300g 6000g = 60 gramas - Ganho mdio de peso nos 5 dias 5 60g = 10g/Kg/dia - Ganho mdio de peso em g/ kg /dia 6kg IMPORTANTE Se julgar que as recomendaes dadas me no vo ser seguidas e que a criana no vai melhorar, referir. Informe me que a recuperao total da criana ocorre entre 6 e 8 semanas e que nesse perodo a criana necessita no apenas da dieta, mas tambm de carinho, ateno e estmulo da me e de toda a famlia. Estimular a criana no deixla isolada, conversar com ela enquanto lhe d a comida e enquanto estiver cuidando da casa, colocar a criana prxima de maneira que ela possa ver o rosto da me, conversar com ela, cantar e brincar.
3.2. ENSINE ME A TRATAR A DIARRIA PERSISTENTE

A diarria persistente sobretudo uma doena nutricional. A OMS conceitua a diarria persistente como trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas por dia, com durao igual a 14 dias ou mais. Ocorre com maior freqncia em crianas pequenas, desnutridas e totalmente desmamadas, e constituem em si um fator de risco para a desnutrio, uma vez que ela pode durar de 3 a 4 semanas, causando perda de peso acentuada. As alteraes do intestino delgado explicam a diminuio na absoro de gorduras e a diminuio da atividade das dissacaridases (lactase, sacarase e maltase). Uma alimentao adequada o aspecto mais importante
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do tratamento para a maioria das crianas com diarria persistente. A dieta deve ser planejada de modo a oferecer a energia e os nutrientes bsicos requeridos para que a criana mantenha ou recupere, se for o caso, seu peso ideal para idade, maximizando a eficincia de absoro de alimentos. Isso pode ser obtido utilizando-se uma alimentao de alta densidade energtica, evitando a hiperosmolaridade e oferecendo alimentos de bom valor nutritivo, com aporte suficiente de protenas e baixa quantidade de lactose ( no mximo, 3,7 g de lactose / kg de peso / dia). Devem ser preparados de acordo com os hbitos alimentares da famlia, respeitando a freqncia da alimentao, que no deve ser inferior a 6 vezes ao dia, e cuja ingesto energtica deve ser de 150 cal /kg / dia. As crianas com diarria persistente podem ter dificuldade para digerir leite que no seja o materno, devendo-se estimular sempre o aleitamento materno e, no caso de crianas somente em aleitamento artificial, reduzir o teor de lactose da dieta. A criana com diarria persistente em uso de dieta com baixo teor de lactose, deve ser examinada de novo em cinco dias. Se a criana no melhorou da diarria, mas est hidratada e aceita a dieta, tentar uma dieta caseira livre de lactose e com baixo teor de amido (ou leite de soja ou leites industrializados sem lactose), e marcar novo retorno com 5 dias, ou antes, se piorar ou no aceitar a dieta. Se a diarria persiste ou a criana no aceita a dieta ou est desidratada, referir para hospitalizao. No caso da criana com diarria persistente apresentar tambm PESO MUITO BAIXO, ela deve ser tratada primeiro com a dieta para diarria persistente, pois com isso ganhar peso. Se depois deste tratamento a criana permanecer com o PESO MUITO BAIXO, iniciar a dieta especial para peso muito baixo.
CAPTULO 6
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Recomendaes para a alimentao da criana com DIARRIA PERSISTENTE:

Crianas menores de 4 meses Em Aleitamento misto Oferecer mais leite materno em substituio ao leite de vaca e Utilizar dieta com baixo teor de lactose. Em Aleitamento artificial Utilizar dieta com baixo teor de lactose. Crianas maiores de 4 meses Em Aleitamento misto Oferecer com maior freqencia o leite materno em substituio ao leite de vaca; e Se j recebe outros alimentos, substituir o leite de vaca por alimentos recomendados para a idade. Se ainda no foram introduzidos alimentos complementares, parte do leite de vaca dever ser substitudo por dieta com baixo teor de lactose. Em Aleitamento artificial Se j recebe outros alimentos, substituir o leite de vaca por alimentos recomendados para a idade. Nas refeies lcteas, usar dieta com baixo teor de lactose.
3.3. ORIENTE A ME SOBRE DIARRIA

As medidas para preveno da diarria visam sobretudo a dois aspectos: reduzir a transmisso dos agentes patognicos, diminuindo a freqncia dos episdios diarricos e promover o bom estado nutricional da criana, diminuindo as complicaes e mortalidade por diarria. As seguintes medidas tm comprovado impacto na relao da morbimortalidade por diarria: ALEITAMENTO MATERNO O leite materno, pelas suas qualidades bioqumicas e nutritivas, o melhor alimento para a criana, principalmente nos primeiros seis meses de vida. Ele reduz o nmero de infeces e diminui a contaminao decorrente do uso de mamadeiras e alimentos contaminados. PRTICAS ADEQUADAS PARA INTRODUO DOS ALIMENTOS COMPLEMENTARES A introduo de novos alimentos deve ser iniciada em torno do 6. ms. Os alimentos devem ser de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene. Levando-se em
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considerao a disponibilidade de alimentos e hbitos culturais da famlia, a criana poder se alimentar de frutas regionais, cereais, leguminosas, carne e ovos. O acompanhamento do estado nutricional facilitado pelo controle peridico do peso atravs do uso do Carto da Criana. IMUNIZAO Seguir o Calendrio Bsico de Vacinao preconizado pelo Ministrio da Sade, uma vez que as doenas infecciosas espoliam o organismo, diminuindo a resistncia da criana, tornando-a mais vulnervel diarria infecciosa. SANEAMENTO BSICO A disponibilidade de gua em quantidade suficiente nos domiclios a medida mais eficaz no controle das diarrias infecciosas. Nos lugares onde no existe saneamento bsico, buscar soluo juntamente com a comunidade para o uso e acondicionamento da gua em depsito limpo e tampado. importante a orientao sobre o destino do lixo, das fezes e o uso adequado das fossas domiciliares. A disponibilidade de rede de gua e esgotos adequados reduz a morbidade por diarria de maneira considervel. EDUCAO EM SADE O profissional de sade deve necessariamente envolver a comunidade no apenas como alvo de informaes, mas repartindo com ela a responsabilidade de buscar alternativas para um eficaz trabalho preventivo. Para isso dever: conhecer as prticas da populao; valorizar as prticas adequadas; e modificar as prticas inapropriadas. Deve-se aproveitar todas as oportunidades de contato com a me para discutir sobre: a repercusso das medidas preventivas sobre os meios de transmisso da diarria; evoluo do quadro clnico da diarria, conseqncia das doenas e os sinais de alerta que indicam a necessidade de buscar recursos de sade; uso da TRO e a alimentao adequada da criana. Para a difuso de conceitos sobre a sade, devero ser utilizados todos os recursos disponveis como: mensagens
CAPTULO 6
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educativas, cartazes, palestras e os meios de comunicao de massa disponvel na comunidade. O mais importante, porm, a comunicao direta pessoa a pessoa se possvel, com demonstraes prticas, envolvendo diretamente as mes. Individualmente, a educao em sade deve fazer parte de todo atendimento feito por qualquer membro da equipe de sade. A higiene das mos deve ser estimulada, pois reduz a freqncia dos episdios diarricos. Devem-se lavar bem as mos: aps limpar uma criana que acaba de evacuar; aps evacuao; antes de preparar a comida; antes de comer; e antes de alimentar a criana.
4.
ACONSELHE ME SOBRE ALIMENTAO APROPRIADA PARA IDADE

As recomendaes sobre alimentao so apropriadas tanto para quando a criana est doente como quando ela est sadia. Durante uma doena, possvel que as crianas no queiram comer bem, no entanto devem lhes ser dadas os tipos de alimentos com a freqncia recomendada para a sua idade, ainda que no possam consumir todos os alimentos. Depois da fase aguda, a boa alimentao ajuda a recuperar o peso perdido e a prevenir a desnutrio. Quando a criana est bem, uma boa alimentao ajuda a prevenir futuras doenas. Os seguintes passos so recomendados para uma alimentao saudvel: PASSO 1 - Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos. O leite materno contm tudo o que a criana necessita at os seis meses de idade, inclusive gua, alm de proteger contra infeces. PASSO 2 - A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os 2 anos de idade ou mais. Mesmo recebendo outros alimentos, a criana deve continuar a mamar no peito at os dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando
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a criana e protegendo-a contra doenas. Com a introduo da alimentao complementar, importante que a criana receba gua nos intervalos das refeies. PASSO 3 - A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Se a criana est mamando no peito, trs refeies por dia com alimentos adequados so suficientes para garantir uma boa nutrio e crescimento no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, alm das trs refeies. Se a criana no est mamando no peito, deve receber cinco refeies por dia com alimentos complementares j a partir do sexto ms. Algumas crianas precisam ser estimuladas a comer (nunca foradas). PASSO 4 - A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. Crianas amamentadas no peito, em livre demanda, desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingesto de alimentos, aprendendo a distinguir as sensaes de saciedade aps as refeies e de fome aps o jejum (perodo sem oferta de alimentos). Esquemas rgidos de alimentao interferem nesse processo de autocontrole pela criana. A quantidade da refeio est relacionada positivamente com os intervalos entre as refeies (grandes refeies esto associadas a longos intervalos e vice-versa). importante que as mes desenvolvam a sensibilidade para distinguir o desconforto do beb por fome de outros tipos de desconforto (sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas, dor, necessidade de carinho), para que elas no insistam em oferecer alimentos criana quando essa no tem fome. Sugere-se, sem esquema rgido de horrio, que, para as crianas em aleitamento materno, sejam oferecidas trs refeies complementares, uma no perodo da manh, uma no horrio do almoo e outra no final da tarde ou no incio da noite. Para as crianas j desmamadas, devem ser oferecidas trs refeies mais dois lanches, assim distribudos: no perodo da manh (desjejum), meio da manh (lanche), almoo, meio da tarde (segundo lanche), final da tarde ou incio da noite (jantar).
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PASSO 5 - A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia. No incio da alimentao complementar, os alimentos oferecidos criana devem ser preparados especialmente para ela, sob a forma de papas/purs de legumes/cereais/ frutas. So os chamados alimentos de transio. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a famlia, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaos pequenos. Sopas e comidas ralas/moles no fornecem energia suficiente para a criana. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentao e a principal fonte de contaminao e transmisso de doenas. Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer gua ou outros lquidos; dar os alimentos semi-slidos e slidos com o prato e com a colher. PASSO 6 - Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. Desde cedo a criana deve acostumar-se a comer alimentos variados. S uma alimentao variada evita a monotonia da dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas que a criana necessita, mantendo uma boa sade e crescimento adequado. O ferro dos alimentos mais bem absorvido quando a criana recebe, na mesma refeio, carne e frutas ricas em vitamina C. A formao dos hbitos alimentares muito importante e comea muito cedo. comum a criana aceitar novos alimentos apenas aps algumas tentativas, e no nas primeiras. Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criana aprenda a identificar as suas cores e sabores. Inicialmente colocar as pores de cada alimento no prato, sem mistur-las. PASSO 7 - Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. As crianas devem acostumar-se a comer frutas, verduras e legumes desde cedo, pois esses alimentos so importantes fontes de vitaminas, clcio, ferro e fibras. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola, alho, leo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha, coentro).
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PASSO 8 - Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Esses alimentos no so bons para a nutrio da criana e competem com alimentos mais nutritivos. Deve-se evitar alimentos muito condimentados (pimenta, mostarda, catchup, temperos industrializados, etc.). Frituras, sal e acar devem ser utilizados com moderao. PASSO 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. Para uma alimentao saudvel, deve-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservao. Os alimentos oferecidos s crianas devem ser preparados pouco antes do consumo; nunca oferecer restos de uma refeio. Para evitar a contaminao dos alimentos e a transmisso de doenas, a pessoa responsvel pelo preparo das refeies deve lavar bem as mos e os alimentos que sero consumidos, assim como os utenslios em que sero preparados e servidos. Os alimentos devem ser guardados em local fresco e protegidos de insetos e outros animais. PASSO 10 - Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo a alimentao habitual e os alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. As crianas doentes, em geral, tm menos apetite, por isso devem ser estimuladas a se alimentar, sem, no entanto, serem foradas a comer. Para garantir uma melhor nutrio e hidratao da criana doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferncia, sob a forma que a criana melhor aceite, e aumentar a oferta de lquidos, oferecendo um volume menor de alimentos por refeio e aumentando a freqncia de oferta de refeies ao dia. Para que a criana doente alimente-se melhor, importante sentar-se ao lado dela na hora da refeio e ser mais flexvel com horrios e regras. No perodo de convalescena, o apetite da criana encontra-se aumentado, por isso recomenda-se aumentar a oferta de alimentos nesse perodo, acrescentando pelo menos mais uma refeio nas 24 horas.
CAPTULO 6
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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS AT OS SEIS MESES DE IDADE

At os seis meses Amamentar ao peito tantas vezes quantas a criana quiser, de dia e de noite, pelo menos 8 vezes ao dia em cada 24 horas. No dar nenhuma outra comida ou lquido. Limpar a cavidade oral com a ponta de uma fralda umedecida em gua, preferencialmente noite. O Ministrio da Sade recomenda que nos primeiros 6 meses de vida a alimentao ao peito seja exclusiva: a criana s toma leite materno, sem outros alimentos, gua (com exceo de medicamentos e vitaminas, se forem necessrios). Sabe-se que nesse perodo o LM supre todas as necessidades de caloricas, nutritivas e inclusive gua, da maioria das crianas. O beb que mama no peito tem mais sade, cresce bem e adoece menos. O leite materno contm exatamente a quantidade de gua e de nutrientes que a criana necessita.
So indiscutveis as vantagens do leite materno quando comparados ao leite de vaca. Os nutrientes do leite materno so digeridos e absorvidos mais facilmente do que os de qualquer outro leite. A casena, presente em maior quantidade no leite de vaca, produz cogulos de mais difcil digesto, enquanto a lactoalbumina, em maior quantidade no leite materno, produz cogulos finos e de melhor digesto. O leite materno apresenta maior teor de cidos graxos essenciais, fundamentais para o adequado crescimento de tecidos, como do crebro, dos olhos e dos vasos sangneos, em relao ao leite de vaca. Os cidos graxos saturados, presentes em maior quantidade no leite de vaca, se constituem, em longo prazo, em fator de risco para obesidade e doenas crnico-degenerativas. O leite materno protege a criana contra infeces. Por meio do leite materno, a criana recebe anticorpos de sua me para lutar contra as infeces, bem como lisozima, lactoferrina, fator bifidus, que exercem um importante fator protetor da sade da criana no primeiro ano de vida. As crianas alimentadas exclusivamente com leite materno tm menos diarria, pneumonia, meningite, infeces de ouvido e muitas outras, do que aquelas no amamentadas exclusivamente no peito. As crianas que no mamam no peito tm, em geral, risco 14 vezes maior de morrer por diarria e quatro vezes maior de morrer por pneumonia, do que aquelas que mamam no peito.
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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE SEIS A SETE MESES DE IDADE

De 6 a 7 meses Continuar dando o peito. Acrescentar alimentos complementares: cereais, tubrculos, carnes/ gema de ovo/ vsceras, leguminosas, legumes e frutas. Dar esses alimentos, iniciando 1 a 2 vezes por dia at completar 3 vezes OU 5 vezes ao dia se no estiver mamando: 2 sopas salgadas, 2 papas de frutas e um mingau de cereal (farinha ou tubrculo) No incio a alimentao complementar deve ser espessa (papa ou pur) e ser oferecida em colher Observar cuidados de higiene no preparo e oferta dos alimentos. Observar a qualidade dos alimentos. Oferecer gua criana nos intervalos das refeies. Limpar os dentes com a ponta de uma fralda uma vez ao dia, preferencialmente noite. A partir dos 6 meses, embora o leite continue sendo o alimento mais importante para a criana, preciso comear a dar outros alimentos complementares, ou de desmame ou ainda alimentos de transio. Esses alimentos devem ser nutritivos, espessos e oferecidos com colher, e sempre aps a mamada no peito. importante observar os cuidados de higiene das mos, utenslios e alimentos durante a preparao e a oferta dos mesmos e sua qualidade. Iniciar com frutas maduras, da estao, amassadas, ou purs de legumes na quantidade de cerca de 2 colheres de sopa e aumentar gradativamente para cerca de 4-6 colheres de sopa. Comear com um s tipo de fruta ou cereal ou legume e a cada dois a trs dias ir substituindo por outro para testar a tolerncia da criana. De preferncia no adicionar acar ou sal, ou usar em pequenas quantidades. Este complemento deve, no incio, ser oferecido apenas uma vez ao dia. Aumentar gradativamente at atingir 3 vezes ao dia e um volume que esteja de acordo com o apetite da criana. importante seguir amamentando a criana. Se a criana est totalmente desmamada ou com aleitamento misto, recebendo leite artificial por mamadeira avalie se o preparo est correto, perguntando: o tipo de leite ou diluio, a quantidade de acar ou massa e a higiene no preparo das refeies. Orientar para oferecer a criana o leite em xcara ou copo no lugar da mamadeira e substituir gradativamente a alimentao lctea pela dieta complementar. O leite artificial pode ser usado no preparo de purs, papas de frutas ou legumes no se recomenda o uso de leite artificial isoladamente como refeio durante o primeiro ano de vida. A alimentao da criana deve ser preparada sempre com um pouco de leo ou gordura, com temperos leves e pouco sal. Entre as refeies deve ser oferecida uma fruta amassada, cortada ou sob a forma de sucos.
Nota: Algumas poucas crianas podem necessitar de alimentos complementares entre o 4 e 6o ms de idade, por apresentarem fome ou ganho de peso insuficiente. Nesses casos, deve-se afastar as causas que podem estar comprometendo o crescimento (posio e pega inadequadas, freqncia insuficiente das mamadas, infeces, mal formaes, etc.) antes de complementar a amamentao.
A me que amamenta deve ser orientada para receber uma alimentao regular e aumentar o consumo de alimentos ricos em ferro e vitamina A , bem como a ingesto de lquidos.
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ALIMENTAO COMPLEMENTAR
Os bons alimentos complementares, ricos em energia e nutrientes, devem respeitar os hbitos culturais da famlia, tendo de ser alimentos da safra recente, de boa qualidade e acessveis ao nvel scio-econmico. Esses alimentos podem ser agrupados de acordo com os principais nutrientes que so oferecidos. As crianas devem comer uma mistura balanceada desses diferentes grupos. Para o preparo dessa mistura, combina-se um alimento de base com pelo menos um alimento do grupo das leguminosas e uma protena animal. Quanto maior o nmero de alimentos dos diferentes grupos, mais balanceada ser a dieta (Anexo 3 Pirmide Alimentar).
Alimento principal ou de base Cada regio ou localidade tem um alimento de base caracterstico, que em geral so um cereal, gro, tubrculo ou raiz. Esse alimento de base excelente para preparar os primeiros alimentos da dieta complementar da criana. Contm geralmente amido e outros nutrientes e mais barato que outros alimentos. So alimentos muito nutritivos e que se, combinados com os alimentos de base proporcionam uma protena de excelente qualidade, similar aos produtos de origem animal. s protenas que se encontram em todos os alimentos de origem animal so abundantes e de alta qualidade. Esses alimentos geralmente so mais caros, porm numa pequena quantidade melhora a qualidade protica da dieta, favorecendo o crescimento, alm de ser uma importante fonte de ferro de bom aproveitamento biolgico. Muitos deles so importantes para a alimentao da criana como fonte de vitamina A e ferro (este, pode ter o seu aproveitamento biolgico aumentado pela presena de frutas ctricas e/ou produtos de origem animal na mesma refeio). As frutas so importantes na alimentao complementar como fonte de vitaminas, sais minerais e fibra. So bem aceitas, e pela grande variao de sabores so importantes para o desenvolvimento do paladar da criana. Os leos e gorduras vegetais tm alta densidade energtica e portanto em pequenas quantidades aumentam bastante o valor energtico da dieta sem aumentar seu volume. Tambm so importantes para melhorar a viscosidade da dieta (tornando-a mais macia) e para melhorar o sabor. Os aucares so bons fornecedores de energia adicional, porm com menor densidade energtica.
Leguminosas
Produtos de origem animal
Vegetais de folha verde escura ou amarelo-alaranjado
Frutas
leo, gorduras e acar
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TIPOS DE ALIMENTOS
Grupo 1: alimentos que so importantes fontes de carboidratos e gorduras e portanto oferecem a Base de energia da dieta Cereais Arroz Cevada Milho (fub, maizena) Trigo (po, macarro) Centeio Aveia leos, gorduras e aucares leo de arroz leo de milho leo de girassol leo de soja leo de dend Manteiga Margarina Banha de galinha Azeite Melado Rapadura Amendoim Castanha Semente de abbora Coco de babau Tubrculos e razes Batata inglesa Batata doce Mandioca Inhame Araruta Batata baroa Pinho
Grupo 2: alimentos que so importantes fontes de vitaminas e sais minerais Verduras: frutos, bulbos e folhas Frutos e bulbos Abbora Berinjela Abobrinha Palmito Cenoura Pepino Pequi Rabanete Nabo Beterraba Tomate Folhas Agrio Acelga Alface Espinafre Couve Talho de Inhame Brotos aruru Taioba Mostarda Mastruo
Grupo 3: alimentos que so importantes fontes de protenas de qualidade Origem animal Carnes Fgado Leite Ovos Frutos do mar Yogurte Queijos Peixe Feijes Gro de bico Lentilhas Soja Leguminosas Ervilha fava
Alimentos de Base 1 2 3 4 5 6 7 Arroz Fub Farinha de mandioca ou milho Macarro Batata doce Batata inglesa Inhame
Alimentos Fonte de Vitaminas e Sais Minerais Abbora Beterraba Couve Beterraba Espinafre Chuchu Cenoura
Alimentos Fonte de Protenas Feijo Frango Peixe Ovo Midos Lentilha Carne moda
leos leo vegetal leo vegetal leo vegetal leo vegetal leo vegetal leo vegetal leo vegetal
Nota: A preparao dos alimentos deve ser na proporo de 4:1:1, ou seja, para 4 partes do alimento de base, colocar 1 alimento fonte de protena e 1 parte de alimento fonte de vitaminas e sais minerais.
CAPTULO 6
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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE OITO A ONZE MESES DE IDADE

De 8 a 11 meses Continuar dando o peito. Dar da mesma comida servida a famlia, porm adaptada para a criana com consistncia pastosa (sem temperos picantes, amassados ou desfiados). Dos 8 meses aos 11 meses de idade aumentar gradativamente a quantidade de alimentos complementares da criana e a consistncia e introduzir carne, peixe, frango, vsceras e ovos. Eles devem ser adequados aos hbitos culturais e as condies sociais e econmicas da famlia. A partir dos oito meses de idade a criana j recebe os alimentos preparados para a famlia, desde que sem temperos picantes.
Garantir que receba: cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vsceras, frutas e Se a criana est sendo amamentada ao peito, verduras. dar alimentos complementares trs vezes ao dia, sendo 2 papas salgadas (comida da famlia) e Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro: uma de fruta Quando a criana no estiver sendo vsceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, amamentada, dar os alimentos 5 vezes ao dia, folhas verde-escuras. sendo 2 papas salgadas, 2 papas de fruta e um mingau com tubrculos, farinha ou cereais. A 3 vezes ao dia, se estiver sendo amamentado partir do 8 ms se no possvel preparar uma ao seio. dieta especial (de transio) para a criana, pode ser dado a prpria dieta preparada para a famlia, 5 vezes ao dia (2 papas de frutas, 2 papas desde que oferecida na forma pastosa. salgadas e um mingau), se no estiver sendo amamentado ao seio. Apesar da criana nesta idade apresentar dentio, os alimentos devem ser amassados e desfiados, Limpar os dentes com a ponta de uma fralda, pois a criana leva muito tempo, nesta idade, uma vez ao dia, preferencialmente noite. para consumir alimentos slidos na quantidade necessria. O volume mnimo que deve ser oferecido criana por refeio de 6 colheres de sopa. importante alimentar ativamente a criana. Isto significa anim-la a comer. A criana no deve competir com seus irmos maiores pelos alimentos de um prato comum. Deve-se servir sua prpria poro. At quando a criana possa alimentar-se sozinha, a me ou qualquer outra pessoa que cuide dela deve sentar-se junto da criana durante as refeies e ajud-la a colocar a colher na boca. Para comprovar se a criana come o suficiente, preciso observar se ela deixa resto de comida em cada refeio e se esta ganhando peso em cada consulta. A limpeza dos dentes deve ser rotina. importante que a criana no seja acostumada a receber alimentao noturna.
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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE UM ANO DE IDADE

1 ano Durante este perodo, a me deve seguir amamentando o lactente cada vez que ele desejar e Continuar da dando o peito. dar-lhe alimentos suplementares nutritivos. A partir dos 12 meses de idade, a variedade e Dar 5 refeies ao dia, sendo 3 da mesma quantidade devem ser aumentadas, utilizando-se comida servida a famlia, e 2 lanches nutritivos a alimentao da famlia Os alimentos da famlia entre as refeies (frutas da estao, tubrculos devem converter-se em parte importante da cozidos, pes, leite ou derivados). alimentao da criana. Esses alimentos devem ser oferecidos de uma forma que a criana possa Garantir que receba: cereais, leguminosas, comer com satisfao. carnes, ovos, frango, peixe, vsceras, frutas e verduras. D-lhe alimentos suplementares nutritivos ou alimentos da famlia 5 vezes ao dia. Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro Continua sendo importante dar criana pores Proporcionar criana alimentao ativa suficientes e uma alimentao ativa supervisionada supervisionada (que consiste em incentivar a criana a comer por ela prpria). Escovar os dentes da criana com escova macia aps as refeies, sem pasta de dente, s com Aos 12 meses, os alimentos complementares gua. so a principal fonte de energia e nutrientes da alimentao. A partir dessa idade de vida, o leite materno se oferecido 2 vezes ao dia (volume aproximado de 500 ml) supre 1/3 das necessidades calricas, cerca de 38% das necessidades proticas, 45% das necessidade de vitamina A e 95 % das necessidades de vitamina C. Volume aproximado por refeio de 8 colheres de sopa. Devem ser reforadas as orientaes de limpeza dos dentes e a eliminao de mamadas noturnas nas crianas saudveis e com peso adequado.
CAPTULO 6
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RECOMENDAES PARA AS CRIANAS DE DOIS ANOS DE IDADE OU MAIS

As crianas nesta idade devem consumir vrios alimentos da famlia em 3 refeies dirias. Dar 5 refeies ao dia, sendo: 3 refeies da Tambm devem consumir dois lanches, nos mesma comida servida famlia e 2 lanches intervalos. . Podem ser alimentos da famlia nutritivos entre as refeies, como: frutas da ou outros alimentos nutritivos, que sejam estao, tubrculos cozidos, pes, leites ou convenientes para serem dados entre as refeies. derivados. Nessa idade a me deve respeitar as manifestaes Volume aproximado de 8 colheres de sopa por de independncia da criana. Ela pode aceitar ou refeio.. no um determinado tipo de alimento em um dia e ter uma reao diferente em um outro dia. Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro: vsceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, Aproveitar a curiosidade natural da idade para folhas verde-escuras, produtos regionais. introduzir um maior nmero de alimentos em diferentes preparaes. Evitar oferecer guloseimas entre as refeies ou em substituio a elas. Lembrar que nessa idade a criana imita o comportamento principalmente dos pais, podendo Escovar os dentes aps as refeies e antes de aceitar os alimentos de acordo com o exemplo dos dormir. mesmos. 2 anos ou mais importante considerar que a capacidade de concentrao da criana nessa idade pequena e que ela logo vai se distrair e usar o alimento, prato e colher como brinquedo. Da a importncia de se usar dietas de alto valor energtico. O volume aproximado de 8 colheres de sopa, por refeio. Nessa idade a disciplina importante na formao de hbitos alimentares saudveis e os horrios devem ser respeitados. As crianas sentem muita satisfao em participar da preparao dos alimentos, o que as estimulam a comer. Evitar guloseimas (balas, chocolates, refrigerantes, salgadinhos, biscoitos recheados, etc.) porque interferem negativamente no apetite da criana que deixar de aceitar alimentos mais saudveis e nutritivos. Com a erupo dos dentes posteriores (molares), a higiene oral deve passar a ser com a escova infantil. A pasta de dentes deve ser usada em mnima quantidade para evitar a ingesto de flor em excesso (fluorose).
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Sugesto de esquema alimentar para crianas

A. Menores de 12 meses Perodo Menores de 6 meses C/ leite materno (1) Pela manh C/ leite artificial (2) Alimentao lctea De 6 a 7 meses C/ leite materno Leite materno C/ leite artificial De 8 a 11 meses C/ leite materno C/ leite artificial
Leite de Leite materno + Leite de vaca + vaca + fruta fruta ou cereal/ fruta ou cereal/ ou cereal/ tubrculo tubrculo tubrculo Papa de frutas Papa salgada Fruta da poca Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero Leite materno + fruta ou cereal/farinha/ tubrculo ou Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero CEIA Fruta da poca Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero Leite de vaca + fruta ou cereal/farinha tubrculo Refeio da famlia adequada em consistncia e tempero
LEITE MATERNO LIVRE DEMANDA
intervalo Almoo
Papa de frutas Papa salgada
Papa de frutas Papa salgada
Meio da tarde
Papa de frutas
Papa de frutas
Papa de frutas
Final da tarde
Alimentao lctea
Leite de vaca + fruta ou cereal/ tubrculo
Leite de vaca + fruta ou cereal/ tubrculo
noite
(5)
CEIA
B. Maiores de 12 meses C/ leite materno Pela manh Intervalo Almoo Meio da tarde Final da tarde noite
(5) (3)
C/ leite artificial
(4)
Leite materno + fruta ou cereal/ tubrculo Fruta da poca Refeio da famlia Leite materno + fruta ou cereal/farinha/ tubrculo ou Refeio da famlia
Leite de vaca + fruta ou cereal/ tubrculo Fruta da poca Refeio da famlia Leite de vaca + fruta ou cereal/farinha/ tubrculo Refeio da famlia
(1) (2) Ateno redobrada deve ser dada para as crianas de 4-6 meses cujas mes vo voltar ao trabalho. Nesse caso, o mais adequado orientar a me para comear a introduzir os alimentos complementares na sua ausncia e a fazer a ordenha do seu leite para que o mesmo continue a ser oferecido criana enquanto ela estiver no trabalho. Nesse caso, seguir o esquema de 1 papa de frutas no meio da manh; 1 papa salgada no final da manh e 1 papa de frutas
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no meio da tarde e continuar a oferta de leite materno em livre demanda (no peito, nos perodos em que a me est em casa e ordenhado e devidamente acondicionado, nos perodos em que a me est fora de casa). Caso a criana de 4 a 6 meses esteja recebendo leite artificial, os profissionais devem empreender todos os esforos para a relactao. Se isso no for possvel, a criana deve comear a alimentao complementar. Observar os cuidados com a alimentao lctea que oferecida para a criana (leite fluido ou em p): diluio correta, qualidade da gua usada na preparao, e oferta criana no tempo recomendado, para evitar proliferao de bactrias nas preparaes. recomendado que o leite materno seja oferecido at 23 meses de idade. No se recomenda leite artificial puro para crianas menores de 12 meses. Ele deve ser oferecido como componente de preparaes (mingaus, papas, purs e vitaminas). Importante: Algumas crianas entre seis e 23 meses, por vrias razes, recebem pouco ou nenhum leite materno nessa idade, o que significa que as suas necessidade de energia e nutrientes devem ser supridas atravs dos alimentos complementares e algumas outras fontes de leite, ou apenas pelos alimentos da famlia. Por exemplo, algumas crianas podem necessitar de quantidades maiores dos alimentos da famlia ou podem necessitar ser alimentadas mais freqentemente. No esquema sugerido, optou-se por um maior nmero de refeies por dia para garantir o suprimento de suas necessidades nutricionais (WHO, 2000). Assim, mais uma refeio noite (ceia) pode ser adicionada aos esquemas alimentares propostos. Sugere-se que essa refeio seja similar sugerida para o lanche no meio da tarde. OBS 1 - Se a criana estiver recebendo frmula infantil, no h necessidade de suplementao com ferro e vitaminas, porque j so fortificados. Frmulas infantis so os leites industrializados adaptados para o lactente. OBS 2 - Se a criana estiver recebendo preparao com leite de vaca integral em p ou fluido, seguir o seguinte esquema: 2 meses, suplementao com vitamina C (30mg), suco de fruta ou suplemento medicamentoso e suplementao com ferro medicamentoso (2 mg/kg/dia) at 12 meses.
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OBS 3 - Orientar a me a oferecer alimentos ricos em ferro e vitamina A. O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um baixo contedo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no lactente nascido a termo nos primeiros seis meses de vida. Aps esse perodo, vrios estudos confirmam a necessidade de complementao de ferro atravs de alimentos ricos nesse nutriente ou de medicamentos. O ferro de origem vegetal relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro contido nos alimentos de origem animal (at 22%). Assim, o ferro de origem vegetal melhor absorvido na presena de carnes, peixes, frutose e cido ascrbico, enquanto que menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite, ch, mate ou caf, portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro do alimento complementar, vlido recomendar a adio de carne bovina, peixe ou aves nas dietas, mesmo que seja em pequena quantidade e a oferta, logo aps as refeies, de frutas ctricas ou sucos com alto teor de vitamina C. Devese se incentivar a utilizao das farinhas com ferro (Portaria do Ministrio da Sade- para cada 100gr da farinha 4,2mg de ferro e 150 micrograma de cido flico). Em relao vitamina A, alm do incentivo ao aleitamento materno, as mes devem oferecer alimentos ricos em vitamina A, como fgado, gema de ovo, leite e derivados, folhas de cor verde-escura, frutas e verduras de cor amarela, etc. A absoro de vitamina A afetada pelo contedo de gordura da dieta. Dose recomendada para suplementao de ferro na preveno de anemia ferropriva: RN pr-termo e RN de baixo peso: 2 mg/kg/dia de 2 meses at 23 meses de idade. Crianas de 6 a 23 meses de idade quando a dieta no incluir alimentos ricos ou fortificados com ferro: 2 mg/Kg/dia de 6 meses a 23 meses de idade. Crianas de 24 a 59 meses de idade quando a prevalncia da anemia est acima de 40% ou quando a dieta no incluir alimentos fortificados ou ricos em ferro: 2 mg/kg/dia at 30 mg, durante trs meses.
CAPTULO 6
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4.1. D INFORMAES SOBRE ALIMENTAO

muito importante que antes de passar informaes para me ou acompanhante sobre a alimentao da criana os profissionais conheam a disponibilidade e o tipo de alimentos que so usados pela famlia. Quando as recomendaes a respeito da alimentao so seguidas e no h problemas, elogie a me por suas boas prticas de alimentao. Anime-a a seguir alimentando a criana da mesma forma quando estiver sadia ou doente. Se a criana estiver prxima a passar para outro grupo de idade com diferentes recomendaes para a alimentao, explique-as me. Por exemplo, se a criana tem quase 6 meses, explique-lhe quais alimentos suplementares so bons e quando dever comear a d-los. Quando as recomendaes a respeito da alimentao para a idade da criana no so seguidas, explique-as. D a me as recomendaes adequadas: Se a me ou acompanhante tiver dificuldades com a amamentao, avalie as suas dificuldades. Quando for preciso, mostre me a posio e pega correta para a amamentao. Se a criana tiver menos de seis meses e estiver tomando outro tipo de leite ou alimento: Aumente a confiana da me de que ela pode produzir todo o leite que a criana necessita. Sugira que ela d o peito com maior freqncia e por mais tempo, de dia e de noite. Reduza gradativamente outro tipo de leite ou alimentos. Se for necessrio continuar a dar outro tipo de leite, recomende me a: Amamentar ao peito tanto quanto possvel, inclusive noite. Certifique-se de que outro tipo de leite seja apropriado e esteja disponvel.
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Assegure-se de que o outro tipo de leite seja preparado correta e higienicamente. Oferecer leite apropriado no espao de uma hora. No usar restos de leite ou outros alimentos de uma refeio para outra. Se a me estiver usando mamadeira para alimentar a criana:
Recomende que use um copo pequeno, colher ou xcara no lugar da mamadeira. Ensine-a a alimentar a criana com a xcara/copo ou colher. Um copo melhor que uma mamadeira, pois o copo mais fcil de manter limpo e no um obstculo para a amamentao. Para alimentar um lactente com um copo:
Sentada, sustente a criana em posio erguida ou quase erguida em seu colo. Ponha o copo perto dos lbios do lactente. Incline-o para que apenas toque os lbios. O lactente despertar abrindo a boca e os olhos. No derrame o leite na boca da criana. Ponha o copo nos lbios e deixe que tome. Uma vez que ela tenha tomado o suficiente, fechar a boca e no tomar mais. Se a criana no estiver sendo alimentada de forma ativa, recomendar me a:
Sentar-se com a criana e incentiv-la a comer. Servir criana uma poro adequada em um prato ou tigela separada. Se a criana no estiver se alimentando bem durante a doena, recomendar me a:
Amamentar ao peito com maior freqncia e, se possvel, por mais tempo. Usar comidas preferencialmente de consistncias pastosas, variadas e apetitosas.
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Limpar o nariz obstrudo, se estiver atrapalhando a alimentao. Contar que o apetite ir melhorar medida que a criana se recuperar. No caso de nuseas, oferecer alimentos cidos como iogurte. Adaptar a consistncia para a capacidade de deglutio da criana.
5.
a)
ACONSELHE A ME SOBRE ASMA

Para a preveno dos fatores desencadeantes:
CUIDADOS EM CASA (PRINCIPALMENTE NO QUARTO) Evitar fumaa de cigarro, mofo, poeira, animais domsticos, bichinhos de pelcia, objetos que acumulem poeira, produtos de limpeza com cheiro forte tais como perfume e talco e, inseticidas CUIDADOS NO DIA-A- DIA Evitar: fumaa de cigarro, de foges de lenha ou de derivados do petrleo No limitar atividade fsica Lidar com os aspectos emocionais Manter o aleitamento materno Forrar com plstico colcho e travesseiros CUIDADOS INDIVIDUAIS Manter acompanhamento mdico peridico
b)
Para o controle da ASMA: As mes ou acompanhantes devem ficar atentos caso a criana piore. Nesse caso, devero procurar a unidade de sade responsvel pelo tratamento da criana. A criana j no obtm o mesmo efeito do broncodilatador ou passa a us-lo com maior freqncia. A criana acorda durante a noite por tosse, chiado ou falta de ar por mais de duas noites seguidas. Acorda pela manh com chiado ou sensao de aperto no peito que no cedem com os medicamentos. Os sintomas da ASMA comeam a interferir nas suas atividades dirias. Para a casa e o quarto de dormir: Devem ser mantidos sempre limpos (sem poeira), com poucos objetos no quarto, para no acumular caros. A limpeza deve ser feita com pano mido e gua sanitria, se houver mofo (verifique os ambientes com umidade, como
c)
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banheiros e pores, limpe a bandeja da geladeira e sua parte de trs, pois l h acmulo de mofo e p). Uma vez que plos tambm podem causar alergia os animais devem, de preferncia, ser mantidos fora da casa e, principalmente, do quarto de dormir. Incide ainda em bom resultado forrar colches e travesseiros com plstico. d) Atividades fsicas: A criana deve e pode praticar atividades fsicas. Mesmo que tenha tosse, chiado ou falta de ar ao fazer algum exerccio fsico, isso no deve impedir sua participao. H medicamentos que previnem o aparecimento de tais sintomas e assim a criana poder ter um desempenho igual aos dos seus colegas.
Lembre-se de que muitos atletas e at campees olmpicos tm ASMA e usam os mesmos remdios que seu filho usa. A ASMA uma doena muito comum, mas se prevenida e controlada no impede que voc tenha uma vida saudvel. QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA
1. 2. 3. 4. Casos classificados como Asma grave - Grupo vermelho Pacientes menores de 1 ano de idade com asma classificada como moderada Casos que requeiram superviso por fatores associados, como dermatite atpica e sinusite crnica Ausncia de resposta teraputica aps 4 meses de tratamento
6.
ACONSELHE ME SOBRE FEBRE

a. Esclarecer que se trata de doena presumivelmente viral, geralmente benigna e cuja febre auto-limitada a trs dias completos. Pode tambm ser o caso de uma infeco bacteriana no grave (rinossinusite, amigdalite), com antibitico adequado j iniciado, que necessita de 48 horas para que a febre cesse. b. Utilizar roupas leves, manter o ambiente ventilado, nas horas mais agradveis do dia, a criana pode ficar ao ar livre, sem exposio direta ao sol. c. Oferecer lquidos com freqncia e de acordo com a preferncia (gua, sucos, chs). d. Advertir que a reduo do apetite inevitvel, e que a criana deve ser alimentada com aquilo que ela aceita e tolera e reforado de acordo com as possibilidades.
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e. Explicar que uma febre moderada estimula os mecanismos de defesa contra a infeco, e assim no h necessidade nem vantagem de normalizar inteiramente a temperatura. f. Explicar que, por isso, o objetivo do antitrmico apenas aliviar o desconforto causado pela febre, e deve ser usado apenas nos momentos em que ela est ocasionando indisposio acentuada, sem horrio prefixado, mas respeitando o intervalo mnimo de cada medicamento. g. Liberar os pais de tomadas freqentes da temperatura, reservando-a para momento de grande abatimento, tremores frios ou se a criana parecer excessivamente quentinha.Nesses casos, manter o termmetro firmemente colocado sob a axila, por 4 minutos. h. Utilizar o antitrmico mais facilmente disponvel e individualizar segundo a preferncia, disponibilidade, aceitao, tolerncia e eficcia habitual dos antitrmicos usuais. Esclarecer que a diminuio da febre e do mal-estar s ocorre enquanto o antitrmico est fazendo efeito, e que o retorno da febre aps esse perodo esperado, e no significa fracasso teraputico. i. Conversar sobre o beneficio limitado do banho de imerso e das compressas mornas, que podem ser utilizados aps o antitrmico, quando seu efeito no foi totalmente satisfatrio; advertir contra o uso de gua fria e contra a adio de lcool. Banho e compressas so aceitveis, quando isso for do agrado da criana e no trouxer transtornos para a famlia. j. Ensinar os sinais de retorno imediato: no consegue beber nem mamar, piora do estado geral; febre acima de 39,4C com tremores de frio, abatimento acentuado ou forte indisposio (sonolncia e irritabilidade, choro inconsolvel choramingas, gemncia) que no melhoram aps o efeito da dose de antitrmico; aparecimento de sintomas diferentes; febre que ultrapassa trs dias completos. Murahovschi, Jaime. A criana com febre no consultrio. J. Pediatr 2003; (Supl.1): S55-S64.
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7.
RECOMENDE QUE AUMENTE A QUANTIDADE DE LQUIDOS DURANTE A DOENA

Durante um episdio de doena, a criana perde lquidos por causa da febre, pela respirao rpida ou diarria. A criana se sentir melhor e se manter mais forte se beber mais lquidos para prevenir a desidratao. particularmente importante que as crianas com diarria bebam lquidos extras segundo o plano A ou B.
RECOMENDE ME OU AO ACOMPANHANTE QUE AUMENTE A QUANTIDADE DE LQUIDOS DURANTE A DOENA PARA QUALQUER CRIANA DOENTE Amamentar ao peito com maior freqncia e sempre por perodos mais longos de dia e de noite. Aumentar a quantidade de lquidos. Por exemplo: gua potvel, sucos, gua de arroz, bebidas base de iogurte ou gua potvel. PARA A CRIANA COM DIARRIA A administrao de lquidos adicionais pode salvar a vida da criana. Dar lquidos segundo indicado no Plano A ou no Plano B.
8.
RECOMENDE SOBRE QUANDO DEVE RETORNAR UNIDADE DE SADE

Cada me que levar seu filho de volta para casa deve receber recomendaes sobre quando retornar para ver o profissional de sade. Talvez tenha de retornar:
Para uma CONSULTA DE RETORNO dentro de determinado nmero de dias, por exemplo, para avaliar a ao do antibitico prescrito. Imediatamente, caso apaream sinais que a doena piora. Para a prxima imunizao da criana e/ou acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.
9.
RECOMENDE ME A RESPEITO DA SUA PRPRIA SADE

Durante uma visita para consulta de uma criana, escute qualquer problema que a me ou o acompanhante possa
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ter. Talvez ela precise de tratamento ou hospitalizao para resolver seus prprios problemas de sade. Primeiro identifique a possibilidade da me ou acompanhante estar gestante para orientaes adequadas. A mortalidade infantil por causas originrias no perodo perinatal vem aumentando no Brasil. Sabe-se que esses bitos so preveniveis em sua maioria, mas para tal necessria participao ativa do sistema de sade. Nesse sentido, a estratgia AIDPI prope que se utilize a oportunidade de atuar tambm na me ou acompanhante, alm da criana, no momento que esta atendida nos servios de sade. A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo, sua evoluo se da na maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar desse fato, h pequena parcela de gestantes que, por terem caractersticas especificas, ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como para a me. Essa parcela constitui o grupo chamado de gestantes de alto risco. A identificao precoce deste grupo de gestantes, acompanhada de aes especificas, pode contribuir sensivelmente para a reduo da mortalidade perinatal. Pode-se conceituar gravidez de alto risco aquela na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido, tem maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada (Caldeyro-Barcia, 1973). Nesse sentido, de vital importncia que, sempre que possvel, se identifique entre as mes e acompanhantes que trazem crianas s unidades de sade, aquelas que esto grvidas e, entre essas, aquelas com gravidez de alto risco. Para alcanar esse objetivo, deve-se utilizar os quadros apresentados a seguir, que seguem a mesma metodologia proposta na estratgia AIDPI para ateno a criana. Os quadros e a metodologia buscam identificar entre as gestantes, aquelas com fatores que podem caracterizar gestao de alto risco, e prestar a ateno necessria em especial referindo para nveis de maior complexidade quando necessrio.
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PASSOS NA IDENTIFICAAO DA GRAVIDEZ DE RISCO Para toda me ou acompanhante do sexo feminino que traga uma criana para ser atendida em uma unidade de sade, deve-se avaliar se A MAE OU ACOMPANHANTE ESTA GRAVIDA OU COM SUSPEITA DE GRAVIDEZ e caso afirmativo, avaliar se uma GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. Em alguns casos, em geral quando a criana esta grave e tenha que ser referida para uma unidade de maior nvel de complexidade, pode no ser possvel realizar essa avaliao. Entretanto, caso se confirme que a me ou acompanhante esta grvida deve-se orientar para que PROCURE ATENAO PR-NATAL, caso esta no esteja sendo realizada. Para identificar a gravidez pergunte se a MAE OU ACOMPANHANTE est grvida. Caso esta diga que no, certifique-se de que no h sinais evidentes de gravidez (aumento do abdome) ou amenorria de tempo maior que o previsto, em geral de mais de um ms. AVALIE E CLASSIFIQUE O RISCO DA GRAVIDEZ Caso haja suspeita de gravidez, encaminhe a me ou acompanhante para que seja avaliada a possibilidade de gravidez, ou caso haja possibilidade solicite um teste para gravidez e oriente para o retorno de acordo com as normas da unidade de sade. Caso a me ou acompanhante esteja grvida, classifique o risco da gravidez, atravs da avaliao de sinais. Para orientar e facilitar a conduta utiliza-se como classificao 3 nveis: GRAVIDEZ DE ALTO RISCO, de RISCO MEDIO e de BAIXO RISCO. As gestantes que forem classificadas como GRAVIDEZ DE ALTO RISCO devem ser referidas com URGENCIA para ateno especializada, aps receber o tratamento inicial. Gestantes com GRAVIDEZ DE MEDIO ou BAIXO RISCO no necessitam ser referidas com urgncia mais devem continuar o tratamento iniciado. Toda gestante independente do grau de risco deve ser encaminhada para
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a realizao do PR-NATAL, caso este no esteja sendo realizado ainda. Para verificar se h sinais e sintomas de perigo, primeiro pergunte: PERGUNTE: que idade tem? As mes adolescentes ( abaixo de 16 anos) e as mes idosas ( acima de 35 anos), tm maiores risco durante a gravidez e se tem demonstrado nestes grupos de idade, maior morbidade e mortalidade materna. PERGUNTE: quando foi o ltimo parto? Perodos interpartais muito curtos (menores de 2 anos) se relacionam com maior morbidade e mortalidade materna. PERGUNTE: quanto sua paridade? As mes primigestas e as grandes multparas (5 gestaes) so consideradas de alto risco e com maior morbidade e mortalidade perinatal. PERGUNTE: se teve filhos anteriores prematuros ou de baixo peso ao nascer? A prematuridade e o baixo peso ao nascer se associam com altas taxas de mortalidade perinatal. As mes que tiveram filhos prematuros ou de baixo peso anteriormente so suscetveis de t-los novamente, caso no sejam modificados os fatores de risco como a desnutrio e a anemia. PERGUNTE: uterinas? se tem tido dores entre as contraes
As contraes do perodo de dilatao e expulso se acompanham habitualmente de dor. A dor comea depois de iniciada a contrao e cessa antes que o tero esteja relaxado completamente. No existe dor entre os intervalos das contraes uterinas.
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PERGUNTE: se est fazendo acompanhamento pr-natal? O controle pr- natal consiste em um conjunto de atividades realizadas com a gestante com a finalidade de obter-se a sade desta e a do seu filho. considerado um controle pr-natal eficiente quando: precoce, peridico ou contnuo, completo e integral e extenso ou de ampla cobertura. As mes sem pr-natal tm maior risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal. PERGUNTE: se tem alguma doena? As doenas maternas, tais como cardiopatias, isoimunizao RH, diabetes, etc. podem complicar o curso da gravidez se no tratadas adequadamente e algumas so causas de natimortalidade (abortos precoces) ou de problemas neonatais. PERGUNTE: se est usando alguma medicao? Muitas drogas utilizadas no inicio da gestao podem provocar anomalias congnitas no feto e outras podem interferir no desenvolvimento normal da gravidez. PERGUNTE: se tem hemorragia vaginal? A hemorragia vaginal pode ser precoce quando produzida na primeira metade da gestao e ser secundria a aborto, gravidez ectpica ou mola hidatiforme. Pode ser tardia quando ocorre na segunda metade da gestao como na placenta previa, descolamento prematuro da placenta ou rutura do tero. PERGUNTE: se tem sado liquido vaginal? A sada de liquido amnitico, quando o desenvolvimento do parto normal se produz quando a bolsa das guas se rompe geralmente ao final do perodo de dilatao. A rutura prematura da membrana pode determinar o aparecimento de uma infeco ascendente da cavidade uterina e como conseqncia o recm nascido desenvolver uma septicemia.
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PERGUNTE: se tem corrimento vaginal? O corrimento vaginal muito freqente durante a gravidez. Os mais freqentes so: tricomoniase e candidase vaginal. PERGUNTE: se tem dor de cabea intensa? A cefalia durante a gravidez pode ser secundria elevao da presso arterial. Nveis pressricos de sistlica acima de 140 mmHg e ou de diastlica de 90 mm Hg devem ser investigados e tratados (toxemia ou alguma doena associada como a infeco urinaria). PERGUNTE: se tem tido convulses, desmaios ou viso turva? Estas sintomatologias durante a gestao so geralmente secundrias doena hipertensiva ou toxemia. Classifica-se como toxemia da gravidez uma sndrome de aparecimento exclusivo durante a gravidez humana, geralmente depois da 20 semana, caracterizada por hipertenso, edema e proteinria. Quando associada com convulso e ou coma denomina-se eclampsia. PERGUNTE: se teve filhos anteriores mal formados? Algumas malformaes congnitas, como as relacionadas ao tubo neural, podem repetir-se em gestaes subseqentes.
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AVALIE
Um dos seguintes sinais: Apresentao anormal com trabalho de parto Diminuio ou ausncia de movimentos fetais Menor de 16 anos ou maior de 35 anos sem controle prenatal Gravidez menor de 37 ou maior de 41 semanas sem controle prenatal Cesria anterior sem controle prenatal Primigesta ou mltipara sem controle prenatal Gravidez mltiplas sem controle prenatal Isoimunizao RH sem tratamento Anemia sem tratamento Diabetes sem tratamento Hipertenso sem tratamento Infeco sem tratamento Hemorragia vaginal Doena cardaca/renal sem tratamento VDRL positivo sem tratamento Histria de alcoolismo, tabagismo, drogas
CLASSIFIQUE
TRATE
Refira URGENTEMENTE para ateno mdica Previna hipotenso Trate hipertenso Se parto prematuro: inibir contraes e administrar corticides
GRAVIDEZ DE ALTO RISCO
Um dos seguintes sinais: Apresentao anormal sem trabalho de parto Menos de 16 anos ou maior de 35 anos com controle prenatal Gravidez menor de 37 ou maior de 41 semanas com controle prenatal Cesria anterior com controle prenatal Perodo intergestao < 2 anos Primigesta ou mltiparas com controle prenatal Gravidez mltiplas com controle prenatal Me Rh negativo Anemia com tratamento Diabetes com tratamento Hipertenso com tratamento Infeco com tratamento Enfermidade cardaca/renal com tratamento VDRL positivo com tratamento
Seguimento para concluir 39 semanas. Continuar com o tratamento institudo Planificar a referencia com a famlia Determinar a reconsulta GRAVIDEZ DE MDIO RISCO
No apresenta nenhum sinal de Gravidez de alto ou mdio risco
GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO
Seguimento para concluir 39 semanas Planejamento familiar Seguimento ps-parto
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Caso a me ou acompanhante no estiver grvida, verifique: Se a me estiver doente, preste-lhe tratamento ou refira para atendimento. Se tiver algum problema no seio (tais como ingurgitamento, mamilos doloridos, infeco no seio), preste-lhe tratamento ou referi-la para atendimento especializado. Recomende-lhe que coma bem para manter a sua prpria resistncia e sade.
Verifique a situao de vacinao da me e, se necessrio, aplicar-lhe a vacina dT (contra difteria e ttano) e contra rubola (com a rubola monovalente ou dupla viral contra rubola e sarampo) Veja Calendrio Bsico 2003, MS. Certifique-se de que ela tenha acesso a: Recomendaes sobre Sade Reprodutiva. Recomendaes sobre preveno a DST e AIDS. Recomendaes sobre alimentao saudvel.
10.
PROCEDIMENTOS E ORIENTAES PARA RECM-NASCIDOS

Preveno da hipotermia. Em relao ao peso, a superfcie corporal de um neonato cerca de trs vezes a de um adulto, e nos de baixo peso a camada isolante de gordura subcutnea mais fina. A taxa estimada de perda de calor no recm-nascido quatro vezes maior que a do adulto. Dessa forma, importante manter a criana agasalhada confortavelmente principalmente na estao do ano mais fria. Alimentao O aleitamento materno deve ser orientado de forma exclusiva, ou seja, sem gua, ch ou suco durante os primeiros seis meses de vida. Ele facilitado quando no hospital existe o alojamento conjunto, o que permite uma amamentao precoce e um horrio de refeies por livre demanda. Segurana e preveno de acidentes O recm-nascido inteiramente dependente do adulto,
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portanto, completamente indefeso. No consegue firmar a cabea e geralmente permanece na posio em que foi deixado. Nessa faixa etria as principais situaes de risco so a asfixia (sufocao e engasgo por leite, talco, brinquedo) e os problemas decorrentes do banho realizado de forma inadequada (queimaduras e afogamento). Higiene corporal Para reduzir a colonizao por bactrias patognicas que causam infeces cutneas, principalmente periumbilicais (onfalite), os recm-nascidos devem receber asseio corporal completo (banho), no mnimo uma vez ao dia, com gua morna e sabo neutro. Aps a secagem utilizar lcool a 70% no coto umbilical. Procurar limpar a criana aps cada dejeo ou mico utilizando-se algodo ou fralda umedecida com gua morna. Excrees Os lactentes alimentados exclusivamente no seio materno tendem a ter evacuaes de fezes lquidas ou semi pastosas amareladas, s vezes de forma explosiva aps a mamada. Uma freqncia de quatro a seis mices em 24 horas sugere ingesto hdrica adequada. Banho de sol Estimule a me a colocar o neonato completamente despido, durante 5 a 10 minutos, em uma rea da residncia aonde incidam os raios solares, antes das 7 horas da manh ou aps as 16 horas. Essa exposio luz solar favorece a regresso clnica da ictercia fisiolgica e a converso da pr vitamina D em Vitamina D3 (7-desidrocolesterol). Triagem neonatal A triagem neonatal est disponvel para vrias doenas genticas, metablicas, hematolgicas e endcrinas. As mes ou acompanhantes devem ser orientadas a levar o seu filho em uma unidade de sade de referncia para a realizao do Teste do Pezinho, preferencialmente entre o 3 e o 5 dia de vida.
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Imunizao Ao nascer as crianas devem receber no primeiro dia de vida as vacinas BCG e a primeira dose da Hepatite B, na maternidade ou na unidade de sade. Oriente s mes para a segunda dose da Hepatite B com 30 dias. Monitorizao do crescimento e desenvolvimento Oriente para a importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do seu filho na unidade de sade mais prxima de sua casa, em especial para as crianas de baixo peso ao nascer, que devem ter acompanhamento em perodos mais curtos. Vnculo Pais Recm-Rascido O desenvolvimento normal do lactente depende em parte de uma srie de respostas afetivas trocadas entre a me e o recm-nascido, ligando-os psicolgica e fisiologicamente. Essa ligao reforada pelo apoio emocional do pai e da famlia. Aps o parto e nas semanas seguintes, o contato visual entre a me e o neonato desencadeia diversas interaes mutuamente gratificantes e agradveis, como a me tocando com as pontas dos dedos os membros e a face, massageando delicadamente o seu tronco e conversando animadamente com o recm-nascido. O contato olho-no-olho particularmente importante ao estimulo dos sentimentos de amor e posse de muitos pais em relao aos filhos.
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CAPTULO 7
Atendimento de retorno
Algumas crianas doentes tm de retornar para que o mdico as veja de novo. Ter de ser dito s mes quando elas devem regressar para a consulta de retorno. Nessa consulta, o mdico pode ver se a criana est melhorando com o medicamento utilizado ou outro tratamento prescrito. Algumas crianas, talvez, no respondam a um antibitico em particular que lhes foi prescrito e podem precisar de um segundo medicamento. As crianas com diarria persistente tambm precisam que o mdico volte a v-las para ter certeza de que a diarria melhorou. As crianas que no melhoram, com febre ou infeces nos olhos, tambm devem ser vistas de novo. As consultas de retorno so especialmente importantes para as crianas com problemas de alimentao, a fim de assegurar que elas esto se alimentando de maneira adequada e aumentando de peso. Em uma consulta de retorno, os passos so diferentes daqueles da consulta inicial, pois os tratamentos administrados na consulta de retorno geralmente so diferentes daqueles da consulta inicial.
Ao final desse captulo, o aluno estar apto a praticar as seguintes tcnicas: Decidir se a visita da criana uma consulta de retorno. Caso se trate de uma consulta de retorno, avaliar os sinais no quadro correspondente para a classificao prvia da criana. Eleger o tratamento de acordo com os sinais da criana. Caso a criana tenha algum problema novo, avali-la e classificla como se faria em uma consulta inicial.
CAPTULO 7
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1.
CONSULTAS DE RETORNO DE CRIANAS DE 2 MESES A 5 ANOS

Ao final de uma consulta quando a criana est doente, diga me que ela deve regressar. s vezes, a criana pode precisar de ateno de seguimento para mais de um problema. Nesses casos, diga me o prazo limite mnimo em que deve retornar. Informe-lhe tambm de qualquer atendimento complementar que possa ser necessrio mais cedo, caso um problema como a febre persista. Recomende me que volte para um atendimento de retorno no prazo mnimo indicado para os problemas da criana.
Se a criana tiver
PNEUMONIA POSSVEL INFECO AGUDA DO OUVIDO DISENTERIA MENOR DE 6 MESES COM PROBLEMA DE AMAMENTAO FEBRE se persistir
Regressar para seguimento em: 2 dias
MALRIA, PROVVEL MALRIA OU MALRIA POUCO PROVVEL, se a febre persistir DIARRIA PERSISTENTE INFECO AGUDA DO OUVIDO INFECO CRNICA DO OUVIDO QUALQUER OUTRA QUE NO ESTIVER MELHORANDO PESO MUITO BAIXO PARA A IDADE PROBLEMA DE ALIMENTAO
3 dias 5dias
ANEMIA PESO BAIXO PARA A IDADE OU GANHO INSUFICIENTE
14 dias 30 dias
Note que existem diferentes perodos de consulta de retorno relacionados com a nutrio:
Quando uma criana tem um problema de alimentao e voc recomendou modificaes, oriente a me para voltar em cinco dias para verificar se ela fez tais modificaes. Voc lhe dar mais conselhos, se for necessrio. No caso de crianas menores de seis meses com problemas de amamentao, marcar retorno em dois dias. Quando uma criana apresenta palidez palmar, oriente para voltar em 14 dias para dar-lhe mais ferro. Quando uma criana tem PESO MUITO BAIXO, necessrio consulta de retorno em cinco dias, 14 dias aps o primeiro retorno e tambm depois de 30 dias. Nessas consultas, a criana ser pesada, reavaliada nas prticas de alimentao e outras recomendaes sero necessrias.
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RECOMENDE A ME SOBRE QUANDO DEVE RETORNAR IMEDIATAMENTE

Recomende me para retornar imediatamente se a criana apresentar qualquer um dos sinais abaixo Qualquer criana doente No consegue beber nem mamar no peito Piora do estado geral Aparecimento ou piora da febre Respirao rpida Dificuldade para respirar Sangue nas fezes Dificuldade para beber
Se a criana tiver TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR, regressar, se apresentar ou piorar da: Se a criana estiver com DIARRIA regressar tambm se apresentar:
PRXIMA CONSULTA PARA A ATENO DA CRIANA SADIA Lembre me quando ser a prxima visita em que seu filho necessitar da imunizao e do controle do crescimento e desenvolvimento, a menos que ela j tenha muita coisa para lembrar (por exemplo: tm um horrio para dar um antibitico, muitas instrues para o cuidado em casa). Nesse caso, registre a data da prxima imunizao e do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento no carto da criana.
1.1. PNEUMONIA
Quando uma criana que est recebendo um antibitico para PNEUMONIA voltar unidade de sade avalie:
Depois de dois dias: Examine a criana quanto a sinais gerais de perigo. Avalie a criana para determinar se tem tosse ou dificuldade para respirar. Consulte o Quadro AVALIAR E CLASSIFICAR Pergunte: A criana est respirando mais lentamente? A febre baixou? A criana est se alimentando melhor? Tratamento: Se houver tiragem subcostal ou algum sinal geral de perigo, d uma dose de um antibitico: penicilina procana ou cloranfenicol por via intramuscular. A seguir, referir URGENTEMENTE ao hospital. Se a freqncia respiratria, a febre e a aceitao da alimentao continuar inalterados, mude para outro antibitico recomendado e oriente me para retornar em dois dias. Se a respirao estiver mais lenta, a febre tiver baixado ou se estiver se alimentando melhor, complete os sete dias de antibitico.
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Depois de ter avaliado a criana, utilize a informao sobre os sinais para eleger o tratamento correto: Se a criana apresenta tiragem subcostal ou algum sinal geral de perigo (no pode beber nem mamar, vomita tudo, tem convulses, est letrgica ou inconsciente), est piorando. A criana precisa ser referida com urgncia ao hospital. Como a doena piorou apesar do uso do antibitico de primeira linha para a pneumonia, administre penicilina procana ou cloranfenicol por via intramuscular antes de referir a criana ao hospital. Se freqncia respiratria, a febre e a aceitao da alimentao ainda so as mesmas (os sinais talvez no sejam exatamente os mesmos que h dois dias, porm a criana no piorou nem melhorou; a criana ainda tem respirao rpida, febre e come mal). Administre criana o antibitico de segunda linha para a pneumonia, no entanto, antes de administrar, pergunte me se a criana tomou o antibitico nos dois dias anteriores. a) Pode ter havido um problema pelo qual a criana no recebeu o antibitico, ou recebeu uma dose muito baixa ou infreqente. Se for o caso, esta criana pode ser tratada outra vez com o mesmo antibitico. Administre uma dose na unidade de sade e depois se certifique de que a me sabe como dar o medicamento em casa. Ajude-a a resolver qualquer problema, como por exemplo, o de como motivar a criana a tomar o medicamento quando ela se negar a faz-lo. b) Se a criana recebeu o antibitico, troque-o pelo antibitico de segunda linha para pneumonia, caso o tenha no servio na unidade de sade. Administre-o por sete dias. Por exemplo: se a criana estava tomando amoxicilina troque por eritromicina. Administre a primeira dose do antibitico na unidade de sade. Ensine a me como e quando d-lo. Pea me que leve outra vez a criana na unidade de sade dois dias depois. c) Se a criana no recebeu o antibitico e voc no tem a sua disposio na unidade de sade, outro antibitico apropriado, refira a criana ou viabilize a aquisio do medicamento. Se a criana est respirando mais lentamente, tem menos febre (ou seja, a febre baixou ou desapareceu por completo)
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e est comendo melhor, a criana est melhorando. Pode ser que venha a tossir, porm a maioria das crianas que esto melhorando no ter mais respirao rpida. Explique me que a criana dever tomar o antibitico por mais cinco dias, at que tenha terminado. Reveja com ela a importncia de terminar o tratamento com o antibitico pelos sete dias completos.
1.2. DIARRIA PERSISTENTE

Quando uma criana com DIARRIA PERSISTENTE volta unidade de sade para uma consulta de retorno depois de cinco dias, siga essas instrues:
Depois de cinco dias: Pergunte: A diarria melhorou? Quantas vezes por dia est evacuando ? H sangue nas fezes? Determine o peso. Tratamento: Se a diarria no tiver melhorado ou piorou ( continua com trs ou mais evacuao por dia) e se apresentar uma ou mais das seguintes alteraes: perda de peso, sinais de desidratao, recusa alimentar, sangue nas fezes ou qualquer outro problema que requeira ateno imediata, referir ao hospital. Se a criana no melhorou mas est hidratada, aceitando a alimentao ou ganhando peso, recomende a me a manter a dieta (ou tentar a dieta com baixo teor de lactose) e marcar novo retorno com 5 dias. Se a diarria melhorou (a criana com evacuao aquosa menos de trs vezes ao dia), recomende me para substituir gradativamente a dieta para diarria persistente por dieta adequada para a idade. As crianas em convalescena devem receber suplementao de polivitaminas (cido flico e vitamina A) e sais minerais (zinco, cobre e magnsio).
Pergunte se a diarria melhorou e quantas evacuaes por dia a criana apresenta: Se a diarria no melhorou (a criana continua com trs ou mais evacuaes por dia), faa uma reavaliao completa da criana, identificando e tratando qualquer problema que requeira ateno imediata. A criana dever ser referida caso apresente perda de peso, desidratao, recusa alimentar e sangue nas fezes ou outros problemas que o requeiram. Se houver manuteno do quadro na segunda consulta de retorno, referir para servio especializado se possvel. Se a criana no melhorou, mas est hidratada, aceitando a alimentao ou ganhando peso, recomende a manter a dieta com baixo teor de lactose e marque novo retorno com cinco dias.
CAPTULO 7 Atendimento de retorno
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Se a diarria melhorou (a criana com evacuao aquosa menos de trs vezes ao dia), oriente me que siga as recomendaes para a alimentao de uma criana dessa idade. As crianas em convalescena devem receber suplementao de polivitaminas (cido flico e vitamina A) e sais minerais (zinco, cobre e magnsio)
1.3. DISENTERIA
Quando uma criana classificada como tendo DISENTERIA voltar depois de dois dias para uma consulta de retorno, siga essas instrues:
Depois de dois dias: Avalie a criana quanto a diarria. Pergunte: As fezes diminuram? H menos sangue nas fezes? A febre baixou? A criana est se alimentando melhor?
Tratamento: Se a criana estiver desidratada, trate a desidratao. Se a quantidade de evacuaes, a quantidade de sangue nas fezes, a febre ou alimentao continuarem iguais ou estiver pior, iniciar antibitico recomendado para Shigella e marcar retorno com dois dias. Se estiver pior e em uso de antibitico (acido nalidixico), referir para investigao. Se evacuando menos, menos sangue nas fezes, febre mais baixa e alimentando-se melhor, continue com as mesmas orientaes e / ou dar o mesmo antibitico at terminar o tratamento (cinco dias)
Reavalie a criana para decidir se est igual, pior, ou melhor. Selecione o tratamento apropriado: Se durante a consulta, voc observar que a criana est desidratada, classifique a desidratao. Selecione o plano apropriado de lquidos e trate a desidratao. Se o nmero de evacuaes, a quantidade de sangue nas fezes, a febre ou a alimentao continue igual ou pior, utilize o antibitico recomendado e marque retorno em dois dias. Se estava em uso de cido nalidixico, refira para investigao. A criana talvez tenha amebase ou outra doena que necessita investigao. Essa criana pode ser tratada com metronidazol (se disponvel ou se pode ser obtido pela famlia). A amebase s pode ser diagnosticada com certeza quando em uma amostra fecal fresca so vistas hemcias com trofozotos de Entamoeba histoltica.
156
Caso a criana tenha menos evacuaes, menos sangue nas evacuaes, menos febre e esteja comendo melhor, o seu estado est melhorando continue com as mesmas orientaes. Caso esteja utilizando antibitico, diga a me que continue o antibitico por mais trs dias. Oriente-a sobre a importncia de terminar o tratamento com o antibitico.
ATENO: Leias as pginas 65 a 68 do Caderno de Exerccios
1.4. FEBRE SEM E COM RISCO DE MALRIA

Quando uma criana com FEBRE voltar unidade de sade para uma consulta de retorno depois de 2 dias, siga estas instrues:
REA SEM RISCO DE MALRIA
DOENA FEBRIL Se depois de dois dias a febre persistir, fazer uma reavaliao completa da criana. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR e det erminar se h outra causa para a febre. Tratamento: Se a criana apresentar qualquer outra causa para a febre, tratar. Se a febre persiste h mais de sete dias, refira para investigao.
MALRIA, PROVVEL MALRIA OU MALRIA POUCO PROVVEL

Se, depois de trs dias, a febre persistir ou se retornar dentro de sete dias*: Verifique se tomou corretamente a medicao ou se apresentou diarria ou vmitos. Se ocorreu uma dessas situaes: Se a criana fez exame de sangue, reiniciar o tratamento. Se a criana no fez exame de sangue, referi-la para fazer exame. Faa uma reavaliao completa da criana. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR e determinar se h outras causas para a febre. Tratamento: Se a criana apresentar qualquer sinal geral de perigo ou rigidez de nuca, trate como MALRIA GRAVE OU DOENA FEBRIL MUITO GRAVE. Se a criana apresentar qualquer outra causa para a febre que no seja malria, trate. Se a febre persiste h sete dias, refira para avaliao hospitalar. Os casos de Malria por P. falciparum devero realizar novas lminas de verificao de cura (LVC) nos dias 3, 7, 14, 28 e 35, considerando-se como dia 0, o dia do incio do tratamento.
CAPTULO 7
157
1.5
INFECO NO OUVIDO
Quando uma criana classificada com INFECO NO OUVIDO voltar ao servio de sade para uma consulta de retorno depois de cinco dias, siga as instrues seguintes. Estas instrues se referem a uma infeco no ouvido aguda ou crnica.
Depois de 2 dias: Reavalie o problema do ouvido. Consulte o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR. Mea a temperatura da criana. Tratamento: Possvel Infeco aguda do ouvido: se a dor de ouvido persiste: caso o quadro tenha ficado inalterado ou apresentado piora, iniciar antibioticoterapia. Marque o retorno em 5 dias. Caso tenha apresentado melhora da dor, mantenha a conduta. Depois de cinco dias: Reavalie o problema do ouvido. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR. Tratamento: Se houver tumefaco dolorosa ao toque atrs da orelha, refira URGENTEMENTE ao hospital. Infeco aguda do ouvido: se a dor de ouvido ou secreo purulenta persistem, em uso de Amoxicilina: aumente a dose para 80 mg/kg/dia de 8/8 horas e pea para retornar em 48 horas para controle. Continue secando o ouvido com mechas se for o caso. No retorno, se persistir sem melhora, troque o antibitico e marque retorno em cinco dias. Infeco crnica do ouvido: Assegure-se de que a me esteja secando corretamente o ouvido com mechas. Refira para servio especializado se possvel. Se no houver dor de ouvido nem secreo, elogie a me pelo tratamento cuidadoso dispensado e termine o tratamento.
1.6. PROBLEMA DE ALIMENTAO, PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE

Quando uma criana com problema de alimentao volta unidade de sade para uma consulta de retorno depois de cinco dias, reavalie a alimentao e oriente a me a respeito de qualquer problema de alimentao novo ou persistente e marcar novo retorno em cinco dias. Quando uma criana com peso baixo ou ganho de peso insuficiente voltar ao servio de sade, siga as seguintes instrues:
Depois de 30 dias: Pese a criana e determine se est ganhando peso ou no. Tratamento: Reavalie a alimentao. Consulte as perguntas da parte superior do quadro ACONSELHE A ME OU O ACOMPANHANTE. Pergunte sobre quaisquer problemas de alimentao constatados na primeira consulta. Oriente me com respeito a quaisquer problemas de alimentao novos ou persistentes, nesses casos seguimento em cinco dias. Se a me teve problemas quando alimentava a criana, discuta com ela diferentes maneiras de resolv-los. Se o peso da criana for baixo para a idade, pea a me que retorne em 30 dias depois da primeira consulta e determine o aumento de peso da criana para avaliar se as mudanas introduzidas na alimentao esto ajudando criana.
158
1.7. ANEMIA
Quando uma criana com ANEMIA volta unidade de sade para uma consulta de retorno depois de 14 dias, siga essas instrues:
Depois de 14 dias: Pergunte se a criana est tomando o sulfato ferroso como indicado. Tratamento: Se estiver tomando: D mais sulfato ferroso e oriente me para retornar em 14 dias. Continue a prescrever sulfato ferroso a cada 14 dias durante dois meses. Aps dois meses referir para investigao caso mantenha palidez palmar. Se no estiver tomando (geralmente por desconforto abdominal ou diarria). Reduza a dose de sulfato ferroso pela metade. Recomende a me para retornar em 14 dias para receber mais sulfato ferroso. Manter o sulfato ferroso durante 4 meses, com reavaliaes a cada 30 dias. Reforce a orientao sobre alimentos ricos em ferro
1.8. PESO MUITO BAIXO

Quando uma criana com PESO MUITO BAIXO retorna unidade de sade para uma consulta de retorno depois de cinco dias ou se retornou mais cedo por apresentar um problema de alimentao, sigas essas instrues:
Depois de cinco dias Pese a criana e determine se est ganhando peso ou no. Se est ganhando peso, elogiar a me Retornar em 14 dias e novo controle em 30 dias Depois de 14 dias: Pese a criana e determine se est ganhando peso ou no. Tratamento: Se est ganhando peso, elogie me e incentive-a a continuar alimentando a criana de acordo com a recomendao para a idade da criana. Oriente para retornar em 30 dias. Se no estiver ganhando peso, oriente me respeito de qualquer problema de alimentao encontrado. Inclua sugestes para solues de problemas de alimentao descritos no captulo ACONSELHAR A ME OU O ACOMPANHANTE. Oriente para retornar em cinco dias. Exceo: Se julgar que a alimentao no vai melhorar, ou se a criana tiver perdido peso, refira-a.
CAPTULO 7
159
2.
CONSULTA DE RETORNO DA CRIANA COM MENOS DE 2 MESES DE IDADE

Quando uma criana menor de dois meses de idade retorna unidade de sade, pergunte se apareceram novos problemas. Uma criana que tenha um problema novo dever receber uma avaliao completa, como se fosse uma consulta inicial. Se a criana no tem um novo problema, utilize o quadro que coincide com a classificao prvia da criana.
CONSULTA DE RETORNO:
Se a criana estiver com:
Retornar para acompanhamento em:
Recomende me para retornar imediatamente se a criana apresentar qualquer um dos seguintes sinais: Mamando mal Piorar Tiver febre Respirao rpida Dificuldade para respirar Sangue nas fezes
INFECO BACTERIANA LOCAL QUALQUER PROBLEMA DE AMAMENTAO MONILASE ORAL QUALQUER PROBLEMA se no estiver melhorando. PESO BAIXO PARA A IDADE
2 dias
5 dias
2.1. INFECO BACTERIANA LOCAL

Para avaliar a criana, observe o umbigo ou as pstulas na pele ou as conjuntivas. Depois selecione o tratamento apropriado.
Depois de dois dias: Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreo purulenta? O eritema extende-se pele? Examine as pstulas na pele. As pstulas so muitas e extensas? Examine as conjuntivas? Tratamento: Se a secreo purulenta ou o eritema ou as pstulas persistirem ou se estiverem piorado, refira ao hospital. Na conjuntivite purulenta dever ser referida urgentemente se apresentar tambm edema palpebral intenso, hemorragia e ou dor ocular. Se a secreo purulenta e o eritema ou as pstulas tiverem melhorado, recomende me que continue a dar os sete dias de antibiticos e a continuar a tratar a infeco local em casa. Melhorado refere-se a existncia de menos secreo purulenta ou que ela secou. O eritema e as pstulas tambm devem ter diminudo. Destaque que importante continuar dando o antibitico mesmo quando a criana est melhorando. A me tambm dever continuar tratando a infeco local em casa por sete dias. Nota: No caso da presena de pequenas pstulas na pele e em nmero reduzido (menor de 5), sem uso de antibioticoterapia oral, com tratamento tpico com pomada de antibitico (Neomicina), a criana deve ser acompanhada diariamente para observar a evoluo das leses. Caso no melhore em dois dias, iniciar antibioticoterapia, de preferncia com uma aplicao nica de Penicilina G Benzatina IM (dose: 50.000 UI kg).
160
2.2. PESO BAIXO

Quando uma criana com menos de 2 meses de idade, classificada como PESO BAIXO voltar para a consulta de retorno depois de 5 dias, siga estas instrues:
Depois de cinco dias: Pese a criana e determine se continua com peso baixo para a idade. Reavalie a alimentao. Tratamento: Se o peso da criana j no estiver baixo para a idade, elogie me e incentive-a a continuar o tratamento. Se a criana continuar com peso baixo para a idade, mas estiver se alimentando bem e com a curva de ganho ponderal ascendente, elogie me. Recomende-lhe que torne a pesar a criana em 14 dias e novo controle em 30 dias ou quando retornar para a vacinao. Se a criana continuar com peso baixo para a idade e ainda tem problemas com a alimentao, oriente me quanto ao problema de alimentao. Pea a me para retornar em cinco dias. Continue a examinar a criana a cada 14 dias at que a criana esteja se alimentando bem e aumentando de peso com regularidade ou at que o peso deixe de ser baixo para a idade. Exceo: Se a criana tiver perdido peso, refira-a para avaliao. Considere aspectos clnicos compatveis com tuberculose e AIDS.
2.3. MONILASE ORAL

Depois de dois dias: Verifique se h ulcerao ou placas brancas na boca (monilase oral). Tratamento: Se a monilase oral estiver pior, ou se a criana estiver tendo problemas com a pega ou com a suco, verificar se o tratamento est sendo feito corretamente e marque retorno em dois dias. Se a monilase oral estiver igual ou melhor, e se a criana estiver alimentando-se bem, continue com a soluo de nistatina at completar sete dias.
CAPTULO 7
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ANEXOS
1. ABORDAGEM DA CRIANA COM INFECES RESPIRATRIAS SUPERIORES
1.1. SINUSITE
A sinusite um processo inflamatrio, infeccioso ou no, da mucosa que reveste as cavidades dos ossos que circulam as fossas nasais, levando obstruo do stio do seio paranasal. Os elementos chaves para o funcionamento normal dos seios paranasais so a abertura do stio, a funo e integridade do aparelho mucociliar e a qualidade das secrees. Os principais agentes so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Dessas cepas, 50% so produtos de betalactamase. Os principais fatores predisponentes para o aparecimento de sinusite so infeco das vias areas superiores; rinite alrgica ou medicamentosa (causam edema); desvio do septo; plipo nasal; corpo estranho;tumor e hipertrofia das adenides (causam obstruo). Avaliar, classificar e tratar a sinusite A criana com gripe ou resfriado comum, que apresenta piora do quadro durante a evoluo, com hipertermia (38,5C ou mais), obstruo nasal, rinorria purulenta, halitose e tosse noturna por dez a catorze dias aps infeco respiratria aguda, mas sem sinais graves de perigo, taquipnia ou tiragem subcostal, classificada como portadora de SINUSITE. O exame radiolgico dos seios da face, em virtde de sua baixa especificidade (falso positivo), bem como do custo e da toxicidade (irradiao), no fundamental para o diagnstico da sinusite.
162
O tratamento da sinusite consiste na administrao de antibiticos sistmicos por catorze dias, de antisspticos nasais (soro fisiolgico aquecido ou descongestionante tpico, este ltimo diludo ao meio com soro fisiolgico) por trs a cinco dias e, muito raramente, de puno do seio maxilar (casos graves e imunodeprimidos). Apesar do surgimento de bactrias produtoras de betalactamase (enzimas que hidrolsam a penicilina e seus derivados, transformando estes antibiticos em substncias inativas), a amoxicilina persiste como a droga de escolha para o tratamento da sinusite (50mg/kg/dia de 8/8 horas, por via oral, durante catorze dias). Na consulta de retorno com 48 horas, a piora do quadro clnico sugere resistncia bacteriana, sendo ento necessria a troca do antibitico para amoxicilina/clavulanato (50/l0 mg/kg/dia 8/8 horas) ou trimetroprim/sulfametoxazol (8 / 40 mg/kg/dia de l2/l2 horas), ambos por via oral. importante orientar a me ou acompanhante sobre os sinais para o retorno imediato ao servio de sade, sobre o retorno com dois dias para a reavaliao e ainda sobre a manuteno do tratamento durante catorze dias, mesmo quando a criana apresenta uma melhora clnica satisfatria.
1.2. DOR DE GARGANTA

Muitas crianas com infeco respiratria aguda apresentam dor de garganta, que so as chamadas faringoamigdalites. A etiologia predominantemente viral, principalmente nas crianas abaixo de trs anos de idade, sendo os agentes mais comuns o adenovrus e o vrus sincicial respiratrio. O Streptococcus beta-hemoltico do grupo A o maior responsvel pelas amigdalites bacterianas. Avaliar, classificar e tratar a criana com dor de garganta Criana com dor de garganta que no consegue deglutir,
ANEXOS
163
que apresenta aspecto toxmico, abaulamento do palato, amgdalas rechaadas para a faringe e trismo, classificada como portadora de ABSCESSO PERIAMIGDALIANO. Aplicar uma dose intramuscular do antibitico recomendado (penicilina G procana: 50000 UI/kg/dose mximo de 800 000 UI ou penicilina benzatina: 600 000 a l 200 000 UI) e referir urgentemente ao hospital. Criana com dor de garganta apresentando, ao exame da orafaringe, membranas branco - acinzentadas que sangram quando destacadas e envolvem as amgdalas, a vula e os pilares -, alm de manifestaes geralmente associadas como taquicardia, palidez e adenopatia cervical, classificada como provvel portadora de ANGINA DIFTRICA. Aplicar uma dose intramuscular do antibitico recomendado (penicilina) e referir com urgncia para confirmao diagnstica por exame bacterioscpico direto e por cultura. Criana com dor de garganta apresentando sintomas gastrintestinais (disfagia, vmitos, dor abdominal), febre alta (acima de 38.5C), gnglios aumentados e dolorosos no pescoo, amigdalas hiperemiadas e com pontos purulentos, classificada como portadora de FARINGOAMIGDALITE BACTERIANA (estreptoccica?). Tratar com penicilina benzatina; 600 000 e l 200 000 unidades por via intrasmuscular, para os menores e maiores de cinco anos, respectivamente, ou amoxicilina: 50mg/kg/ dia de 8 em 8 horas, por via oral, durante sete dias; utilizar tambm antitrmico-analgsico (paracetamol 200/mg/ml l gota/kg/dose ou dipirona 500mg/ml l gota/2kg/dose) e recomendar maior oferta de lquidos. Deve-se marcar um retorno aps dois dias para reavaliao. Criana com dor de garganta no decurso de resfriado comum, apresentando hipertermia (geralmente abaixo de 38.5c), irritabilidade, congesto nasal, tosse leve, inapetncia, odinofagia, hiperemia e edema de faringe e
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classificada como tendo FARINGOAMIGDALITE VIRAL. O tratamento sintomtico, recomendando-se a administrao de antitrmico-analgsico (paracetamol ou dipirona), maior oferta de lquidos e medidas caseiras para suavizar a dor, como gargarejo com soluo de gua morna e sal de cozinha ou mel de abelha. Em virtude da participao importante das doenas respiratrias na morbimortalidade infantil e da possibilidade de preveno da maioria dessas, principalmente as de origem infecciosa e alrgica, o profissional mdico deve aproveitar a oportunidade da consulta para incorporar sua sistemtica de atendimento alguns procedimentos, tais como atualizao do calendrio de vacinao; avaliao do estado nutricional e do desenvolvimento atravs do Carto da Criana e fornecimento de informaes sobre preveno de doenas e cuidados domiciliares. Apesar dos avanos tecnolgicos e teraputicos de grande importncia para a pediatria, no podemos esquecer que o exame clnico continua sendo soberano para o diagnstico das principais doenas respiratrias da criana; pode-se evitar, dessa forma, a hospitalizao desnecessria, bem como o uso excessivo e inadequado da tecnologia e de determinados medicamentos, principalmente antibiticos e antitussgenos.
Referncia: PAIXO, A. C. A Criana com Doena Respiratria : Uma abordagem prtica em nvel de assistncia primria. PRONAP-SBP; 2000. Ciclo IV ( N. 1):p. 3-30.
ANEXOS
165
2.
AVALIAES PERIDICAS DA CRIANA

7 DIAS A 5 ANOS
CONSULTA DE CONTROLE
7 - 15 DIAS
VALORIZAR ESPECIALMENTE
Perda de peso inicial e recuperao do peso ao nascer. Dificuldades no inicio da amamentao. Suco (pega, vigor e freqncia) Condies do seio maternos). Caractersticas e freqncia de dejees Regresso da ictercia fisiolgica. Cicatriz umbilical. Palpao abdominal. Genitais. Ausculta cardaca, toraxica e pulsos.
ANTECIPAR COM A ME
Tcnicas de amamentao, cuidados com os seios. Preveno de infeco respiratria aguda e diarria. Lavagem das mos, ambiente limpo, controle de vetores. Preveno de eritema. Erupo por calor. Iatrogenia por automedicao (por salicilicos, etc.) Queda do coto umbilical, banho do beb. No usar chupeta. O beb fumador passivo. Risco de desmame e inicio de desnutrio. Preveno de infeces respiratrias agudas e de enfermidade diarria, e seu manejo com SRO. Reinicio do trabalho materno fora de casa? Ingresso precoce em creches? Planificao acompanhante. Preveno de IRA e Diarria Reforo da importncia de manter atualizado o calendrio de vacinas.
30 DIAS
Crescimento: comparado com controle prvio e curvas normais. Avaliao da amamentao. Explorao de abduo de quadris (manobra de Ortolani).
2 MESES
Crescimento: comparado com controle prvio e curvas normais Desenvolvimento olha o rosto com ateno. apario do sorriso a um estimulo. Crescimento: comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: mantm erguida e firme a cabea busca com o olhar a fonte do som. Sorri ao estmulo. Abduo do quadril. Crescimento: comparando com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: mantm erguida e firme a cabea (P90) busca com o olhar a fonte do som (P90). Sorri ao estimulo (P90). Rotao de decbito prono ou supino. Crescimento: comparando com controle prvio e curvas normais Desenvolvimento: Fica sentado (P90 = 7m). Interessa-se por sua imagem frente ao espelho. - Incio da erupo dentria Crescimento: comparando com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: inicialmente tmido com estranhos. Comea a responder ao comando, No Balbucia d d, mama(P90) Encontra objetos que foram escondidos na sua presena sob o pano, por exemplo, (P90:l0m).
3 MESES
Preveno de IRA e Diarria.
4 MESES
Erupo dentria prxima. Primeiros episdios febris. latrogenia por automedicao (antitrmicos, antibiticos).
6 MESES
Orientao para o desmame. Oportunidade de incorporao de alimentos semi slidos.
9 MESES
Preveno de acidentes devidos a maior capacidade de deslocamento. Tombos de altura e risco de afogamento. Queimaduras por derramamento de lquidos. Hbitos de higiene dental.
166
ANEXOS
9 MESES
Fica sentado sem apoio (P90-7m). Inicia movimento de prensa em pina-
ANTECIPAR COM A ME
Ope o indicador ao polegar Consegue ficar de p, apoiado nos mveis (P90:l0m). Comea a engatinhar e a deambular, parada ou apoiada nos mveis.
12 MESES Crescimento: comparado com controle
prvio e curvas normais Desenvolvimento: Engatinha e caminha, apoiado nos mveis (P90) e dando as mos para um adulto (P90 aos l5 meses). Prensa em pina. Ope indicador/ polegar(P90. Interrompe uma ao quando ouve um no (P90). Pode beber no copo (P90:l4m). Nos meninos: fimose, descenso testicular.
18 MESES Crescimento: Comparado com controle
Evitar guloseimas, refrigerantes, com Hbitos alimentares.
acar e cafena.
prvio e curvas normais. Desenvolvimento: Caminha sem ajuda e sobe escadas engatinhando. Introduz objetos pequenos em frascos (P90:21m) Brinca sozinho Ajuda nas tarefas simples da casa. Usa a colher, derramando um pouco de comida.
24 MESES
Controle de esfncteres: treinamento com Hbitos alimentares evitar guloseimas e Higiene dental: preveno de cries.
pacincia.
refrigerantes.
Crescimento: Comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: Sobe escadas usando corrimo (P90). Introduz objetos pequenos em frascos (P90:21m). Constri torres de trs cubos (P90). Ajuda em tarefas simples da casa (P90). J pode vestir algumas peas de roupa sozinho. Lava e seca as mos sozinho. Usa a colher, derrama um pouco de comida. Crescimento: Comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: Sobe escadas sem precisar de apoio (P90). D saltos (ainda no salta distncia) e chuta a bola (P90). Copia desenhos formando crculos (P90:34 m). Brinca com os companheiros J pode vestir e tirar algumas peas de roupa (P90). Controla esfncteres durante o dia. Cumpre ordens completas. Constri frases com verbos (P90). Crescimento: Comparado com controle prvio e curvas normais.
Controle de esfncteres anal e durante o dia, vesical. Integrao em brincadeiras com parceiros. Ingresso no pr escolar. Higiene dental. Orientao alimentar.
36 MESES
Preveno de acidentes. Orientao alimentar.
4 ANOS
167
4 ANOS
Desenvolvimento: salta em um p s pedala um triciclo- copia o desenho de uma cruz partilha brincadeiras com outras crianas - tira algumas peas de roupas sozinho (P90) cumpre ordens complexa(P90) . Dentio: cries e ocluso. Crescimento: Comparado com controle prvio e curvas normais. Desenvolvimento: Pula em p s (P90) Copia desenhos de cadernos(P90). Dentio, crie e ocluso. Avaliar, Classificar e Tratar conforme os quadros de conduta AIDPI.
ANTECIPAR COM A ME
Preveno de IRA e diarria. Preveno de acidentes.
5 ANOS
Preparo para o Ingresso escolar. Aspectos de sade necessrios para um adequado rendimento escolar.
INCLUIR EM TODAS CONFORME AS CONSULTAS
Aconselhar como tratar e alimentar conforme os quadros de conduta AIDPI.
Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. Promoo do Crescimento e Desenvolvimento Integral de Crianas e Adolescentes. Srie HCT/AIEPI-25.P.1 Washington, Outubro 2000.
168
ANEXOS
3.
PIRMIDE ALIMENTAR
A pirmide alimentar a representao grfica do Guia Alimentar e constitui uma ferramenta prtica que permite a seleo de uma dieta adequada e saudvel. Os alimentos selecionados devem ser do hbito da famlia, adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais e energticas da criana. A pirmide proposta est composta por oito grupos de alimentos, distribudos em quatros nveis e apresentados da base ao topo da pirmide, considerando a sua participao na dieta em quantidades respectivamente maiores ou menores de pores. No grupo dos leites, queijos e iogurtes (grupo 4, nvel 3) o leite materno o alimento mais importante para a criana at dois anos de idade.
169
4.
Formulrio de registro: criana de 2 meses a 5 anos de idade
NOME:________________________________ Idade ___Peso:____kg emp __C Data:_____ PERGUNTAR: Quais so os problemas da criana? ____________Primeira consulta? ____Consulta de Retorno?_____ AVALIAR (Traar um crculo em torno de todos os sinais presentes
VERIFICAR SE H SINAIS GERAIS DE PERIGO NO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO CONVULSES LETRGICA OU INCONSCIENTE H sinal geral de perigo ? Sim ___ No ___ Lembre-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificaes Sim ___ No ___
A CRIANA EST COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE DE RESPIRAR? H quanto tempo? _____ dias
A criana apresenta sibilncia ocasional ou freqente?
Contar as respiraes em um minuto. _____ respiraes por minuto. Respirao rpida? Observar se h tiragem subcostal. Verificar se h estridor ou sibilncia.
Sim ___ No ___
A CRIANA EST COM DIARRIA?
H quanto tempo? _____ dias H sangue nas fezes?
Examinar o estado geral da criana. Encontra-se: Letrgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observar se os olhos esto fundos. Oferecer lquidos criana. A criana: No consegue beber ou no bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da Prega: a pele retorna ao estado anterior: Muito lentamente (mais de 2 segundos) Lentamente?
A CRIANA EST COM FEBRE? (determinada pela anamnese / quente ao toque / temperatura de 37,5 C ou mais) Sim ___ No ___
Determinar se o Risco de Malria : Alto / Baixo / Sem risco H quanto tempo? ____ dias Se h mais de 7 dias, houve febre todos os dias?
Observar se h secreo purulenta no ouvido. Palpar para determinar se h tumefao dolorosa atrs da orelha.
A CRIANA EST COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? Sim ___ No ___
Est com dor de ouvido? H secreo no ouvido? Se houver, h quanto tempo? ____ dias
Observar e palpar se est com: Rigidez de nuca. Petquias. Abaulamento de fontanela. Coriza
Retornar para a prxima vacinao: _______________ (Data) Problemas de Alimentao
VERIFICAR A SITUAO DAS VACINAS DA CRIANA Traar um crculo em torno das vacinas a serem dadas hoje. BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2 DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR DTP-4 VcHB-1 VOP-1 VcHib-1 DTP-2 VOP-3 VcHB3 VcFA-1 VOP-4
AVALIAR O ESTADO DE ALIMENTAO DA CRIANA (se estiver anmica, com peso muito baixo, peso baixo, ganho insuficiente, diarria persistente ou se tiver menos de 2 anos de idade.). Voc alimenta sua criana no peito? Sim ___ No ___ Se amamenta, quantas vezes no perodo de 24 horas? ___ vezes. Amamenta noite? Sim ___ No ___ A criana come algum outro alimento ou toma outros lquidos? Sim ___ No ___ Se a resposta for sim, que alimento ou lquidos? ______________________________________________________________________ Quantas vezes ao dia? ___ vezes. Usa o qu para alimentar a criana? _____________ Qual o tamanho das pores?__________________________________ A criana recebe sua prpria poro? ______ Quem alimenta a criana e como?______ ______________________________________________________________________ Durante esta doena, houve mudana na alimentao da criana? Sim ___ No ___ Se houve, como?_________________________________________ AVALIAR OUTROS PROBLEMAS E AS DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA
170
ANEXOS
TRATAR
Lembre-se de referir qualquer criana que apresente pelo menos um sinal de perigo sem estar em outra classificao
Retornar para reavaliao e acompanhamento em_____________________________________________ Recomendar me sobre quando retornar imediatamente.______________________________________ Administrar todas as vacinas previstas para hoje, segundo o Calendrio de Vacinao
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Formulrio de registro: criana com menos de 2 meses de idade

NOME:___________________________________________ Idade ______Peso:_______kg emp _____C Data:_____ PERGUNTAR: Quais so os problemas da criana? ____________________Primeira consulta? _______Consulta de Retorno?_____ AVALIAR (Traar um crculo em torno de todos os sinais presentes
VERIFIQUE SE H POSSIBILIDADES DE INFECO BACTERIANA ou DOENA MUITO GRAVE Sim _______ No ______
A criana teve convulses? A criana no consegue alimentar-se? A criana vomita tudo que ingere?
A CRIANA EST COM DIARRIA: Sim _______ H quanto tempo? ____ dias. H sangue nas fezes?
Verifique se a criana est letrgica ou inconsciente. Conte o nmero de respiraes em um minuto. _________ respiraes por minuto. Repita se elevada _______ Respirao elevada? Apnia? Observe se h tiragem subcostal grave. Observe se h batimentos das asas do nariz. Verifique e escutar se h gemido. Verifique a pele: ciantica, plida ou amarela? Verifique e palpar se a fontanela apresenta-se abaulada. Observe se h secreo purulenta do ouvido e olhos. Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreo purulenta? O eritema estende-se pele? Est com febre (temperatura de 37,5 o C ou mais quente ao toque) ou a temperatura corprea est baixa (abaixo de 35,5 o C ou fria ao toque)? Verifique se h pstulas na pele. As pstulas so muitas ou extensas? Observe os movimentos da criana. Movimenta-se menos que o normal? Apresenta dor manipulao? No ______
Examine o estado geral da criana. Est letrgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Verifique se os olhos esto fundos. Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A SEGUIR, VERIFIQUE SE H PROBLEMAS DE ALIMENTAO OU DE PESO BAIXO A criana est sendo amamentada ao peito? Determine o peso para a idade. No baixo ________ Sim ___ No ___ baixo _________ Se estiver, quantas vezes em cada 24 horas? _______________________________ vezes. Habitualmente recebe algum outro tipo de alimento ou lquido? Sim ___No ____ Se recebe, que tipo e com que freqncia? ___________________________________________ O que usa para alimentar a criana? ______________ ___________________________________________ Se a criana tiver sendo consultada pela 1a vez na unidade de sade ou tiver qualquer dificuldade para mamar, se o aleitamento dado menos de 8 vezes em cada 24 horas, se estiver recebendo qualquer outro tipo de alimento ou lquido, ou se seu peso baixo para a idade e se no apresenta nenhum sinal para ser referido URGENTEMENTE ao hospital: AVALIAR A AMAMENTAO AO PEITO: Se no mamou ao peito na ltima hora, pea me que d ao peito criana. Observe a amamentao durante 4 minutos. A criana mamou ao peito durante a ltima hora? A criana consegue boa pega? Para determinar a pega, observe se: O queixo est tocando o seio ? Sim ___ No ___ A boca est bem aberta ? Sim ___ No ___ Lbio inferior virado para fora? Sim ___ No ___ H mais arola visvel acima da boca do que abaixo Sim ___ No ___ nenhuma pega / a pega no boa / boa pega Est sugando bem (isto , suces lentas e profundas, com pausas ocasionais)? no est sugando nada / no est sugando bem / est sugando bem Verifique se h ulceraes ou placas brancas na boca (monilase oral). VERIFIQUE A SITUAO DAS VACINAS DA CRIANA DE 1 SEMANA A 2 MESES DE IDADE Retornar para a prxima Trace um crculo em torno das vacinas a serem dadas hoje. vacinao: BCG--ID VcHEP-B1 VcHEP -B2 DATA AVALIAR OUTROS PROBLEMAS E DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA
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ANEXOS
TRATAR
Lembre-se de referir qualquer criana que apresente pelo menos um sinal de perigo sem estar em outra classificao
Retornar para reavaliao e acompanhamento em_____________________________________________ Recomendar me sobre quando retornar imediatamente.______________________________________ Administrar todas as vacinas previstas para hoje, segundo o Calendrio de Vacinao
173
Referncias Bibliogrficas
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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176

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Ateno Integrada s Doencas Prevalentes na Infncia - AIDPI AIDPI PARA O ENSINO MDICO

Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana da Sade

Consultor Promoo da Sade OPAS/OMS no Brasil

Dr. Julio Javier Espindola

Referncias Bibliogrficas.................................................... 174

AIDPI para o Ensino

Introduo estratgia AIDPI

Introduo estratgia AIDPI

SITUAO DE SADE DA CRIANA

AIDPI para o Ensino Mdico

RESPOSTA AOS PROBLEMAS DE SADE DA CRIANA

Introduo estratgia AIDPI

COMPONENTES DA ESTRATGIA AIDPI

AIDPI para o Ensino Mdico

Introduo estratgia AIDPI

Avaliar a criana Classificar a doena

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SELEO DOS QUADROS DE CONDUTAS APROPRIADOS

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Seleo dos quadros apropriados para o manejo de casos

Quando se leva uma criana a unidade de sade

AIDPI para o Ensino Mdico

Resumo do processo de manejo integrado de casos

Introduo estratgia AIDPI

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

Notificar qualquer suspeita de doena de notificao compulsria.

PERGUNTE ME QUAIS PROBLEMAS A CRIANA APRESENTA

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

VERIFIQUE SE EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO

AIDPI para o Ensino Mdico

ATENO: Leia as pginas 8 e 9 do Caderno de Exerccios

A CRIANA COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

AIDPI para o Ensino Mdico

3.1. AVALIE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

AIDPI para o Ensino Mdico

IDADE 2 meses a menos de 12 meses 1 ano a menor de 5 anos

Definio de respirao rpida 50 ou mais por minuto 40 ou mais por minuto

3.2. CLASSIFIQUE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR

AIDPI para o Ensino Mdico

Nem um sinal de pneumonia ou doena muito grave

ATENO: Leia as pginas 9 a 12 do Caderno de Exerccios

A CRIANA COM SIBILNCIA

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

AIDPI para o Ensino Mdico

4.1. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRISE DE SIBILNCIA

CRISE DE SIBILNCIA GRAVE OU DOENA MUITO GRAVE

* Aferir Sat O2 , se oximetria de pulso estiver disponvel

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

4.2. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANA COM ASMA

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A CRIANA COM DIARRIA

Avaliao da criana de 2 meses a 5 anos de idade

5.1 AVALIE A DIARRIA

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muito lentamente (em mais de 2 segundos) lentamente imediatamente

5.2. CLASSIFIQUE A DIARRIA

5.3. CLASSIFIQUE O ESTADO DE HIDRATAO

No h sinais suficientes para classificar como desidratao ou desidratao grave

ATENO: Leia as pginas 15 a 17 do Caderno de Exerccios

5.4. CLASSIFIQUE A DIARRIA PERSISTENTE

DIARRIA PERSISTENTE GRAVE

Sangue nas feses

ATENO: Leia as pginas 18 a 21 do Caderno de Exerccios