Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diagnstico, Preveno e Tratamento da Insuficincia Renal Aguda

Sociedade Brasileira de Nefrologia

Elaborao Final: 23 de Abril de 2001 Autoria: Yu L, Abensur H, Barros EJG, Homsi E, Burdmann EA, Cendoroglo Neto M,Younes-Ibrahim M, Santos OP

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: Os autores optaram por utilizar as melhores referncias acessveis ao pblico e indicar trabalhos relevantes de autores brasileiros. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas. OBJETIVOS: Conceito, Diagnstico, Preveno e Tratamento da IRA. PROCEDIMENTOS: 1. Conceito; 2. Histria clnica e exame fsico; 3. Exames laboratoriais; 4. Exames de imagem; 5. Bipsia renal. EVOLUO E DESFECHOS: 1. Recuperao; 2. Cronificao; 3. Morte.

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CONCEITO: Insuficincia Renal Aguda (IRA) a reduo aguda da funo renal em horas ou dias. Refere-se principalmente diminuio do ritmo de filtrao glomerular, porm ocorrem tambm disfunes no controle do equilbrio hidro-eletroltico e cido-bsico. Podem ocorrer alteraes hormonais, como a deficincia de eritropoetina e de vitamina D1-3(D). DIAGNSTICO CLNICO1,2(D): Histria Clnica Identificar causas (perda de volume extracelular), fatores de risco (drogas, contrastes radiolgicos) e severidade da IRA. Manifestaes clnicas como febre, mal-estar, rash cutneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a vasculites ou glomerulonefrites. Dores lombares ou supra pbicas, dificuldade de mico, clicas nefrticas e hematria podem sugerir IRA ps-renal. Exame fsico Deve-se procurar sinais associados com a etiologia e repercusso da IRA. Sinais de hipovolemia e hipotenso arterial ou sinais de obstruo do trato urinrio para diferenciar IRA prrenal de ps-renal. Presena de livedo reticular e micro-infartos digitais podem sugerir doena renal tromboemblica. DIAGNSTICO LABORATORIAL1,2(D): Sangue: uria, creatinina, bicarbonato, sdio, potssio, cido rico, clcio e fsforo; Urina: sedimento urinrio, sdio, creatinina, osmolaridade; Imagem: ultra-sonografia e tomografia computadorizada (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria e nmero de rins); Bipsia renal: casos selecionados (causa desconhecida, evoluo atpica e/ou prolongada, nefrite intersticial por drogas, necrose cortical, doena ateroemblica). PREVENO4,5(D): Estabelea o nvel basal de funo renal por dosagem de creatinina srica ou depurao de creatinina. Pacientes com

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creatinina elevada apresentam maior possibilidade de desenvolver leso renal aps procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotxicas; Optimize as condies clnicas do paciente. A medida mais importante assegurar que o volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha presso arterial mdia acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada; Evite o uso de drogas nefrotxicas em pacientes com funo renal j comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a funo renal, mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a funo renal. Evite associao de drogas nefrotxicas; No utilize diurticos de ala para preveno de nefrotoxicidade; Em caso de mioglobinria e hemoglobinria, o uso de soluo expansora com bicarbonato de sdio e manitol reduz a prevalncia e a gravidade da leso renal. TRATAMENTO CLNICO6-8(D): Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha presso arterial mdia acima de 80 mmHg, hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada; Evite hiperhidratao, que poder causar edema, hipertenso, insuficincia cardaca e hiponatremia. IRA um processo hipercatablico e um paciente que no estiver perdendo ao redor de 300 g de peso corporal por dia, quase certamente, est em balano positivo de gua; Previna hipercalemia diminuindo a ingesto de potssio e evite drogas que interferem

com a sua excreo. Trate agressivamente hipercalemias graves ou sintomticas atravs de infuso endovenosa de clcio, solues polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas 2, correo da acidose e hemodilise; Tome precaues extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia desnecessria, quebras da barreira cutneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquise cuidadosamente a presena de focos infecciosos; Nutra o paciente. Tente obter o balano nitrogenado menos negativo possvel atravs da administrao de uma relao calrico/proteica adequada. Evite restries alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema no contornvel clinicamente, inicie dilise precocemente ou a intensifique. TRATAMENTO DIALTICO6,9(D): Indicaes de dilise Hiperpotassemia; Hipervolemia: edema perifrico, derrames pleural e pericrdico, ascite, hipertenso arterial e ICC; Uremia: sistema nervoso central (sonolncia, tremores, coma e convulses), sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericrdico), pulmes (congesto pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (nuseas, vmitos e hemorragias digestivas); Acidose metablica; Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distrbios plaquetrios, ICC refratria, hipotermia e intoxicao exgena.

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MTODOS DIALTICOS9(D) Mtodos intermitentes Dilise peritoneal intermitente Hemodilise intermitente Hemofiltrao intermitente

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Mtodos contnuos DP ambulatorial contnua Ultrafiltrao contnua lenta Hemofiltrao A-V contnua Hemofiltrao V-V contnua Hemodilise A-V contnua Hemodilise V-V contnua Hemodiafiltrao A-V contnua Hemodiafiltrao V-V contnua

A-V (arterio-venoso); V-V (veno-venosa)

ESCOLHA INICIAL DO MTODO DIALTICO PARA O TRATAMENTO DA IRA9(D) Indicao IRA no complicada Sobrecarga de volume Uremia Hipertenso intracraniana Choque Nutrio Intoxicaes Alteraes eletrolticas IRA na gravidez Abreviaes: HD hemodilise. DP dilise peritoneal. UF ultrafiltrao. Condio clnica Nefrotoxicidade Choque cardiognico IRA complicada AVCH, Sind. hepato-renal Sepsis, SARA Queimados Barbitricos, teofilina Hiperpotassemia grave Uremia no ltimo trimestre Mtodo preferencial DP, HD UF, HF, DP, HDC HD, HDF HDC, HDF, DP HF, HDF, HDC, DP HD, HDF, HF Hemoperfuso, HD, HDF HD, HDF DP

HF hemofiltrao contnua. HDC hemodilise contnua. HDF hemodiafiltrao contnua.

PROGNSTICO10-12(B) O prognstico da IRA continua sombrio, com mortalidade ao redor de 50%. Um dos fatores responsveis que os doentes atuais com IRA so mais graves do que aqueles vistos

nas dcadas anteriores. Alguns fatores tm sido associados a pior prognstico: oligria, falncia de mltiplos rgos e septicemia. Esta alta mortalidade refora a necessidade da preveno da IRA, como a opo teraputica mais eficaz.

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R EFERNCIAS
1. Costa MC, Yu L. Insuficincia renal aguda. Ars Curandi 1997; 30:115-21. 2. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334: 1448-60. 3. Burdmann EA, Oliveira MB, Ferraboli R, et al. Epidemiologia. In: Schor N, Boim MA, Dos Santos OFP, editores. Insuficincia renal aguda fisiopatologia, clnica e tratamento. So Paulo: Sarvier; 1997. p. 1. 4. Bersten AD, Holt AW. Prevention of acute renal failure in the critically ill patient. In: Bellomo R, Ronco C, editors. Acute renal failure in the critically Ill. Berlin: SpringerVerlag; 1995. p. 122. 5. Barri YM, Shah SV. Prevention and nondialytic management of acute renal failure. In: Glassock RJ, editor. Current therapy in nephrology and hypertension. 4rd editon. St. Louis: Mosby; 1998. p. 240. 6. Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int 1998; 54:1817-31.

BIBLIOGRFICAS

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