ADMISSO: ___/___/___ DATA: ___/___/___

DEMISSO: ___/___/___ HORRIO: N PROCESSO: ____/__ JUNTA N FONE: CARGO: CARGO: TEM CIPA ? PRXIMO CURSO: TEM SESMET ? ____/____/____ LAUDO DE INS/PERIC. LTIMO LAUDO : ____/____/____ COMARCA: FAX:

RECLAMADA: RECLAMANTE: RESPONSVEL: N FUNCIONRIOS: MAP. DE RISCO ? PERITO ASSISTENTE: ACOMPANHANTE:

CARGO:

DESCRIO DO(S) AMBIENTES(S) :

NOME DO LOCAL: PISO EM: N DE JANELAS: N DE PORTAS: ILUMINAO: MISTA: DIMENSES: ____X____ DIMENSES: ____X____ N LUMINRIAS: H.O.:

RECLAMANTE PEDIU:
DIMENSES: ____X____ PAREDES EM: DE CORRER: OBS.: WATTS: OBS.:

INSALUBRIDADE ( )
P DIREITO ms.

PERICULOSIDADE ( )
TELHADO:

DE ABRIR:

BASCULANTE:

FLUORESCENTE:

MERCRIO:

FORAM ENCONTRADOS NO LOCAL ( MVEIS, EQUIPAMENTOS, MQUINAS, ETC. )

DESCRIO DAS ATIVIDADES:

LOCAL: FERRAMENTAS USADAS: ILUMINAMENTO ? RUDO ? CALOR ? AG. BIOLGICOS ? AG. QUMICOS ? PERODO: CARGO:

EPIS ___CAPACETE ___CULOS DE PROTEO ___PROTETOR AURICULAR ___MSCARA DE SOLDADOR ___PROTETOR FACIAL DE ACR. ___ BOTA DE COURO BIQUEIRA ____BOTA DE COURO S/ BIQUEIRA ____ BOTA DE BORRACHA ____ CAPA DE CHUVA ____UNIFOR. ___ AVENTAL DE RASPA ____PERNEIRA DE RASPA ____ MANGOTE DE RASPA ____LUVAS DE RASPA ____ CASACO DE RASPA ___ LUVA PVC ____LUVA DE VAQUETA ____MSCARA TIPO 3M P/ POEIRA ___MSCARA DE FUMOS METLICOS ____ FILTRO TIPO: COMPROVANTE DOS EPIS FOI MOSTRADO/ANEXADO ?___________ OBS.: CERTIFICADO DE CURSOS ? __________

LOCAL: FERRAMENTAS USADAS: ILUMINAMENTO ? RUDO ?

PERODO:

CARGO:

CALOR ?

AG. BIOLGICOS ?

AG. QUMICOS ?

EPIS ___CAPACETE ___CULOS DE PROTEO ___PROTETOR AURICULAR ___MSCARA DE SOLDADOR ___PROTETOR FACIAL DE ACR. ___ BOTA DE COURO BIQUEIRA ____BOTA DE COURO S/ BIQUEIRA ____ BOTA DE BORRACHA ____ CAPA DE CHUVA ____UNIFOR. ___ AVENTAL DE RASPA ____PERNEIRA DE RASPA ____ MANGOTE DE RASPA ____LUVAS DE RASPA ____ CASACO DE RASPA ___ LUVA PVC ____LUVA DE VAQUETA ____MSCARA TIPO 3M P/ POEIRA ___MSCARA DE FUMOS METLICOS ____ FILTRO TIPO: COMPROVANTE DOS EPIS FOI MOSTRADO/ANEXADO ?___________ OBS.: CERTIFICADO DE CURSOS ? __________

LOCAL: FERRAMENTAS USADAS: ILUMINAMENTO ? RUDO ?

PERODO:

CARGO:

CALOR ?

AG. BIOLGICOS ?

AG. QUMICOS ?

EPIS ___CAPACETE ___CULOS DE PROTEO ___PROTETOR AURICULAR ___MSCARA DE SOLDADOR ___PROTETOR FACIAL DE ACR. ___ BOTA DE COURO BIQUEIRA ____BOTA DE COURO S/ BIQUEIRA ____ BOTA DE BORRACHA ____ CAPA DE CHUVA ____UNIFOR. ___ AVENTAL DE RASPA ____PERNEIRA DE RASPA ____ MANGOTE DE RASPA ____LUVAS DE RASPA ____ CASACO DE RASPA ___ LUVA PVC ____LUVA DE VAQUETA ____MSCARA TIPO 3M P/ POEIRA ___MSCARA DE FUMOS METLICOS ____ FILTRO TIPO: COMPROVANTE DOS EPIS FOI MOSTRADO/ANEXADO ?___________ OBS.: CERTIFICADO DE CURSOS ? __________