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Editorial
Espirometria: o que normal?
Spirometry: whats normal?

Luiz Carlos Corra da Silva

normalidade espiromtrica provenientes de outros pases, oriundas de amostras populacionais diferentes da nossa, no so satisfatrias. Ainda carecemos de tabela prpria, adequada para nossa populao e obtida por metodologia correta. Em 1992, o Projeto Pneumobil possibilitou a construo da primeira tabela nacional para referncia de valores espiromtricos normais.(7) Usou-se espirmetro de fole, o desempenho tcnico no foi uniforme e a captao dos casos foi por busca voluntria. Recentemente, com o Programa Respire e Viva, surgiu uma nova oportunidade para avaliar a funo pulmonar da populao brasileira.(8) Para o atual estudo, mudou-se a metodologia na tentativa de corrigir alguns vises do levantamento anterior: incluso de maior nmero de idosos e apenas de caucasianos; excluso de situaes que possam influenciar a funo pulmonar, tais como a exposio a tabagismo passivo macio ou a fumaa de fogo a lenha, e de casos de excesso de peso; estudo mais acurado da curva expiratria forada pela maior exigncia para aceitao das curvas; medida de fluxos instantneos e da relao entre volume expiratrio forado no primeiro segundo e volume expiratrio forado nos primeiros seis segundos; uso de espirmetros de fluxo de melhor qualidade (Multispiro; Creative Biomedics, San Clemente, CA, EUA) e melhor treinamento dos tcnicos em espirometria. Segundo os autores, obtiveram-se valores para capacidade vital forada e volume expiratrio forado no primeiro segundo superiores aos de 1992, provavelmente devido a fatores tcnicos. Estas duas iniciativas brasileiras, as quais foram patrocinadas pela indstria farmacutica (Boehringer e Boehringer-Pfizer, respectivamente), tiveram como principal objetivo a deteco de casos de doena pulmonar obstrutiva crnica em fase precoce. Certamente, o atual estudo tambm apresenta vises, mas o melhor disponvel at o momento. Futuramente, a tabela de normalidade para funo pulmonar poder ser mais adequada desde que se consiga melhorar alguns itens metodolgicos: escolha aleatria da amostra, incluso de todas as etnias (lembre-se de que a populao brasileira essencialmente miscigenada) e incluso de um maior nmero de indivduos que apresentem as variveis mais importantes e suas diversificaes
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Na metade do sculo XIX, Hutchinson mediu a capacidade vital e procurou estabelecer, dentro das limitadas condies da poca, correlaes clnicas e valores de referncia de normalidade para seus pacientes.(1) Nos dias atuais, mesmo com os avanos tecnolgicos, ainda permanecem algumas dificuldades para conseguir tabelas de referncia adequadas. Algumas variveis interferem no estabelecimento dos padres de normalidade, tais como extremos etrios, ponderais ou de envergadura; diversidades tnicas e regionais; exposies individuais e coletivas a fatores ambientais; enfim, tudo o que possa influenciar a funo pulmonar. Nas ltimas dcadas, propuseram-se tabelas de normalidade provenientes de populaes heterogneas e sem critrios de incluso uniformes na Amrica do Norte e na Europa. Como os espirmetros usados no Brasil so geralmente importados e trazem includas as equaes de valores normais previstos do pas de origem, estes referenciais tm sido usados na nossa rotina, especialmente a tabela de Knudson et al.(2) Alguns autores demonstraram desvio significativo das mdias previstas por cinco equaes muito usadas (Quanjer, Knudson, Paoletti, Crapo e Roca) em indivduos entre 20 e 44 anos de idade e chamaram a ateno para a necessidade de reavaliar as recomendaes vigentes.(3) Numa tentativa de reduzir a variabilidade tcnica das espirometrias, as sociedades de Pneumologia tm padronizado instrumentos e procedimentos para medir a funo pulmonar.(4,5) No entanto, estas instituies ainda no elaboraram seus prprios referenciais de normalidade. O maior desafio para quem se preocupa com a qualidade dos exames espiromtricos , por um lado, assegurar que os valores funcionais obtidos sejam exatos e, por outro, estabelecer se so normais ou no. Equipamentos de boa qualidade, treinamento tcnico continuado e desempenho colaborativo do paciente so fatores qualificadores. Alm disso, essencial que a tabela da normalidade prevista para o paciente individual seja adequada s suas caractersticas, particularmente quanto a gnero, bitipo, idade e etnia. A determinao dos limites inferiores da normalidade o parmetro que se apresenta como um dos mais cruciais.(6) Um questionamento que ns, pneumologistas brasileiros, desde h muito fazemos o de que as tabelas de

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quanto etnia, idade, altura e peso. Tambm, deve ser avaliada a possibilidade de regionalizao de tabelas, haja vista as grandes diferenas das caractersticas populacionais entre o norte e o sul do pas. Numa reflexo crtica, considerando que a funo pulmonar normal pode ter grande variao, particularmente nos extremos etrios e de bitipo, o mais adequado seria a monitorao individual. Assim, estabelecer-se-ia um padro para cada indivduo e, por ocasio de adoecimento, as diferenas em relao aos valores anteriores seriam atribudas indubitavelmente doena em si. Os valores de referncia local de normalidade para espirometria devem ser revisados periodicamente com a utilizao de metodologia adequada, particularmente no que diz respeito seleo da amostra, aos equipamentos acurados e ao treinamento de tcnicos. Algumas diferenas temporais tambm exigem esta reavaliao, tais como maior longevidade e mudanas ambientais e epidemiolgicas. Certamente, essa tarefa dever ser um compromisso institucional estrito da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) por meio do seu Departamento de Funo Pulmonar. No poderamos deixar de ressaltar a atuao do Dr. Carlos Alberto Pereira, o qual tem contribudo enormemente para o desenvolvimento da fisiopatologia pulmonar e dos testes de funo pulmonar no nosso pas. Ratto, Rigatto e Lemle, entre outros, tambm deixaram suas grandes contribuies, e como resposta ao esforo destes colegas e de muitos outros que atuam no setor, deixamos a sugesto de que a SBPT normatize junto aos rgos competentes

a obrigatoriedade de que todos os espirmetros em uso no pas contenham a tabela oficial da SBPT no seu software.

Luiz Carlos Corra da Silva Laboratrio de Funo Pulmonar do Pavilho Pereira Filho, Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre

Referncias
1. Hutchinson J. On the capacity of the lungs and on the respiratory movements with the view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Med Chir Tr [London, England]. 1846;29:137-252. 2. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis. 1983;127(6):725-34. 3. Roca J, Burgos F, Sunyer J, Saez M, Chinn S, Anto JM, etal. References values for forced spirometry. Group of the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 1998;11(6):1354-62. 4. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis. 1991;144(5):1202-18. 5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar. J Pneumol. 2002;28(Supl. 3):S1-S238. 6. Crapo RO. The role of reference values in interpreting lung function tests. Eur Respir J. 2004;24(3):341-2. 7. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da populao brasileira adulta. J Pneumol. 1992;18(1):10-22. 8. Pereira CAC, Sato T, Rodrigues SC. Novos valores de referncia para espirometria forada em brasileiros adultos de raa branca. J Bras Pneumol. 2007;33(4):397-406.

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