PA R O D O N T O L O G I J A

Stomatologija

Periimplantne bolesti
dr. sc. Andrej Aurer
Zavod za parodontologiju Stomatolokog fakulteta Sveuilita u Zagrebu

Unato zadovoljavajuem dugoronom klinikom uspjehu oseointegrirajuih implantata, u odreenom postotku javljaju se komplikacije. Od izuzetne je vanosti za opstanak implantata na vrijeme dijagnosticirati periimplantnu bolest, te odmah poeti terapiju. Kliniki parametri kojima se procjenjuje stanje implantata su oralna higijena, marginalno tkivo oko implantata i meuprostor kosti i implantata

edna od mogunosti za nadoknadu gubitka jednog ili vie zubi je upotreba implantata. U irem smislu implantat je svaki autogeni, alogeni, ksenogeni ili aloplastini materijal unesen u organizam s namjerom da se nadoknadi manjak tkiva i postigne funkcijsku ili estetsku rehabilitaciju primaoca. Periosealni implantat se ugrauje izmeu mekog tkiva i kosti, dok se endosealni implantat ugrauje u kost. Brnemark i sur. su 60-ih godina razvili koncept i sustav oseointegrirajuih implantata. Po Brnemarku, oseointegracija je sposobnost kosti da pod odreenim uvjetima sraste uz povrinu endosealnog implantata bez interpozicije mekih tkiva. Unato zadovoljavajuem dugoronom klinikom uspjehu oseointegrirajuih implantata, u odreenom postotku se javljaju komplikacije. Patoloke promjene vezane uz periimplantno tkivo nazivaju se periimplantne bolesti. Od izuzetne vanosti u lijeenju djelomine ili potpune bezubosti dentalnim implantatima je postavljanje ispravne indikacije za ugradnju implantata. Uspjenost i dugovjenost implantata ovise o pravilnoj indikaciji, dobrom planiranju i izvedbi protetske suprastrukture, spretnosti terapeuta i oralnoj higijeni pacijenta. Mogue su komplikacije nepovoljna oseointegracija, odbacivanje implantata ili periimplantne bolesti. Gingiva i zub, te mukoza i implantat imaju neke zajednike karakteristike, ali se razlikuju u sastavu vezivnog tkiva i raspodjeli vaskularnih struktura apikalno od spojnog epitela. Privrstak izmeu mukoze i implantata sadri zonu spojnog epitela oko 2 mm visine i zonu vezivnog tkiva 1 mm visine. Privrstak titi zonu oseointegracije od imbenika iz plaka i usne upljine. Na strani zuba supraalveolarno tkivo karakterizira nazonost acelularnog cementa povrine korijena. Od cementa se dentogingivna i dentoalveolarna vlakna projiciraju u lateralnom, koronarnom i apikalnom smjeru. Na strani implantata supraalveolarno tkivo je organizirano na potpuno drugaiji nain. Najprije, nema cementa na povrini implantata, a kolagena vlakna su ili uloena u periost i projiciraju se paralelno s povrinom implantata, ili su poloena tako da teku razliitim smjerovima, uglavnom paralelno s kosti. Analizom sastava periimplantne mukoze i gingive utvreno je da periimplantna mukoza sadri vie kolagena i manje fibroblasta, tj. supraalveolarni dio periimplantne mukoze ima znaajke oiljkastog tkiva bogatog kolagenom i siromanog stanicama. Vaskularna opskrba podruja oko implantata ima svoje osobitosti u odnosu na vaskularizaciju oko prirodnog zuba. Oko implantata nedostaje parodontni ligament, pa tako i vaskularni pleksus parodontnog ligamenta. Supraperiostalne krvne ile daju ogranke koji snabdijevaju periimplantno podruje krvlju. Posljedica toga je da je supraalveolarno vezivo apikalno od spojnog epitela periimplantne mukoze gotovo odsjeeno od vaskularne opskrbe. Upalne promjene koje zahvaaju meko tkivo oko implantata nazivaju se periimplantni mukozitis. Kada upalni proces irenjem dosegne i kost, javlja se gubitak kosti oko implantata, a upalni

proces se naziva implantitis. Sastav plaka na prirodnim zubima i implantatima je vrlo slian. I gingiva i periimplantna mukoza odgovaraju na mikroorganizme stvaranjem infiltrata upalnih stanica u vezivnom tkivu. Kod produenog izlaganja plaku lezija se bre iri i progredira apikalnije nego u gingivi. Periimplantitis poinje u koronarnom dijelu implantata, a klinika pominost se uoava tek u kasnom stadiju, kada je gubitak kosti zahvatio najvei dio povrine implantata. Eksperimentalno induciran periimplantitis u laboratorijskih ivotinja je histoloki vrlo slian destrukciji koju sreemo u parodontitisu. Postoji topografska razlika u leziji u parodontu i periimplantnom tkivu. Dok je lezija oko zuba ograniena gingivom i odvojena od alveolne kosti zonom neupalnog vezivnog tkiva irokom 1 mm, lezija periimplantnog tkiva je ukljuena u alveolnu kost. Nain irenja upale je razliit: parodontitis je ogranien na vezivno tkivo, dok lezije u periimplantnom tkivu ukljuuju i vezivo i kost. Periimplantno tkivo je loije organizirano, i ima slabiju sposobnost rjeavanja upalne lezije, to lako moe rezultirati gubitkom implantata. Studije koje izvjetavaju o pojavi i uestalosti periimplantitisa i povezanosti s gubitkom implantata navode uestalost 2-10%. Dva osnovna etioloka imbenika dovode do resorpcije kosti oko implantata: bakterijska infekcija i lokalni biomehaniki faktori povezani s preoptereenjem implantata. Kako se plak nakuplja na povrini implantata, subepitelno vezivno tkivo postaje infiltrirano brojnim upalnim stanicama, epitel postaje ulceriran te gubi adherenciju. Sputanjem plaka u apikalnom smjeru, kliniki i radioloki znakovi destrukcije tkiva postaju vidljivi. Opseg upale i gubitka kostiju oko implantata je mnogo izraeniji nego kod prirodnog zuba. Takoer, lezije oko implantata se ire u vezivno tkivo, to nije sluaj kod zuba. Osobito je vano napomenuti da e kod ljudi koji su bolovali od parodontitisa, a naknadno su im ugraeni dentalni implantati, perimplantitis biti uzrokovan istim bakterijama i tkivni e odgovor biti jaeg opsega. To ukazuje na vanost stavljanja pod kontrolu bakterijske infekcije uzrokovane parodontnim patogenima prije nego se razmilja o opskrbi implantatima pacijenata koji boluju ili su bolovali od parodontitisa. Potrebno je dakle provesti inicijalnu terapiju parodonta, a ovisno o napredovalosti bolesti i korektivnu terapiju. Svaki od pacijenata koji su lijeeni od parodontne bolesti mora ostati u fazi odravanja ili potpornoj parodontnoj terapiji. Prejake biomehanike sile mogu dovesti do mikrofraktura na koronarnom dijelu kosti oko implantata, te gubitka oseointegracije oko vratnog dijela implantata. Ovakvo preoptereenje povezano je s odreenim klinikim situacijama. Implantat je smjeten u kost slabije kvalitete; implantat nije smjeten tako da omoguuje pravilan prijenos optereenja du cijele povrine; pacijent ima snaan zagriz povezan s parafunkcijama; protetska suprastruktura ne odgovara precizno i u potpunosti implantatu. Osim bakterijskih i biomehanikih komplikacija, mogu se javiti i estetske komplikacije. One se obino javljaju kod pacijenata s

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

137

Stomatologija

PA R O D O N T O L O G I J A

Slika 1. Parodontne i periimplantne strukture

Slika 2. Izgled zdrave periimplantne mukoze

Slika 3. Kliniki izraen periimplantitis

Slika 4. Radioloki nalaz pokazuje gubitak periimplantne kosti

Slika 5. Izgled mukoze nakon uspjeno provedene terapije

Slika 6. Uredni radioloki nalaz oseointegriranih implantata

Slika 7. Gubitak kosti kao posljedica periimplantitisa

visokim estetskim oekivanjima i manje optimalnim smjetajem implantata i protetske suprastrukture. Ako koliina dostupne kosti ne doputa idealan smjetaj implantata, i smjeten je suvie bukalno, apikalno ili aproksimalno, protetska suprastruktura nee zadovoljiti estetski. Pacijent je nezadovoljan, jer konani rezultat ne izgleda prirodno. Kliniki parametri kojima se procjenjuje stanje implantata su oralna higijena, marginalno tkivo oko implantata i meuprostor kosti i implantata. Sondiranje se vri sondom koja ulazi 3-4 mm u uspjeno integriranog implantata. Vrh sonde najee oznauje apikalni zavretak dentogingivnog epitela, a potrebno je koristiti slabije sile (0.2 N). Jae sile mogu dovesti do oteenja privrstka izmeu mukoze i implantata. Uklanjanje plaka i pravilno konstruirana protetska suprastruktura koja omoguava odravanje oralne higijene takoer su vani faktori uspjeha. U dijagnostike svrhe koristi se i dentalna radiografija. Prije svega intraoralnu periapikalnu snimku, a u budunosti se oekuje da vizualizacija digitalnom radiografijom zamijeni konvencionalne metode. Mikrobioloka analiza identificira sastav periimplantne flore u sluaju potrebe za sistemskom antibiotskom terapijom. Klinika slika periimplantnih bolesti ukljuuje stvaranje depa, radioloki potvren gubitak kosti, supuraciju, nakupljanje kamenca, oteklinu, promjenu boje i krvarenje na lagani dodir sonde. Pominost oznaava izostanak oseointegracije i vrlo je nepovoljan nalaz. Postojea elektronska dijagnostika oprema za mjerenje pominosti nije dovoljno osjetljiva da bi pouzdano izmjerila promjene u pominosti oseointegrirajuih implantata uzrokovane gubitkom marginalne kosti.

Terapija periimplantnih bolesti ukljuuje razliite terapijske postupke u rasponu od terapije okluzije, preko antiinfektivne terapije, resektivne ili regenerativne kirurke terapije, pa do vaenja implantata. Indikacije za vaenje implantata su uznapredovali gubitak kosti, pukotine na implantatu, brza i ozbiljna destrukcija kosti ili neuspjela terapija. Kad se pojaano djelovanje sila smatra glavnim etiolokim faktorom periimplantitisa, potrebno je provesti analizu okluzije i vane funkcije. Nekirurke metode lijeenje periimplantne infekcije ukljuuju lokalno uklanjanje naslaga plaka plastinim instrumentima i poliranje gumicom, subgingivno ispiranje depova otopinom klorheksidina, sistemsku terapiju antibioticima i unapreenje oralne higijene pacijenta. Od izuzetne je vanosti za opstanak implantata na vrijeme dijagnosticirati periimplantnu bolest, te odmah poeti terapiju. Nakon postavljanja dijagnoze pristupa se terapiji. Nekirurke metode mogu biti terapija okluzije ili antiinfektivna terapija. Kirurke metode mogu biti resektivne ili regenerativne, ali im uvijek prethodi antiM infektivna terapija.

L I T E R AT U R A Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinellol CP. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991; 81-90. Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. The topography of the vascular system in the periodontal and periimplant tissues of dog. J Clin Periodontol 1994; 189-93. Jovanovic SA, Newman B. Diagnosis and treatment of periimplant complications. U: Carranzas Clinical periodontology. 1996; 931-41. Kneevi G i sur. Osnove dentalne implantologije. Zagreb: kolska knjiga, 2002; 78-81. Lindhe J, Berglundh T. The periimplant mucosa U: Lindhe J, Karring T, Lang NP, ur. Clinical periodontology and implant dentistry. Copenhagen: Munksgaard, 2003; 862-78.

138

MEDIX PROSINAC 2003. GOD. IX BROJ 51