PREFEITURA MUNICIPAL DE BAG SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE

REQUERIMENTO PARA LICENCIAMENTO DE SUPERMERCADO

1-IDENTIFICAO DO EMPREENDEDOR: NOME / RAZO SOCIAL: End.: rua/av: n Bairro: CEP: Municpio: T ! "on : # $ %A&: # $ '(ai!: CNP) #C*C/M% n.+$ : C*C/TE n.: CP%/CIC n. : In,cri-.o Municipa!: End. p/ corr ,pond/ncia: rua / av: n Bairro: CEP: Municpio: R ,pon,0v ! T1cnico: R 2i,3ro Pro"i,,iona!: In,cri-.o Municipa!: T ! "on p/ con3a3o: # $ %A&: # $ '(ai!: E( ca,o d a!3 ra-.o da ra4.o ,ocia! d docu( n3o ,o!ici3ado an3 rior( n3 #!ic n-a5 d c!ara-.o5 3c.$5 in"or(ar a an3i2a ra4.o ,ocia!. Ra4.o ,ocia! an3 rior: 2-IDENTIFICAO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO: A3ividad : No( %an3a,ia: End: rua/av.: Bairro: In,cri-.o Municipa!: T ! "on p/ con3a3o: # $ %A&: # $ 6r a ou E73 n,.o do I(8v !: 6r a 93i! do E(pr ndi( n3o: Tipo d %orno :3i!i4ado: ;. L n<a # $ =. *0, # $ >. E!13rico # 3. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO CMA SITUAO:

n CEP: '(ai!: $

Tipo d docu( n3o a , r ,o!ici3ado: # $ !ic n-a # $ LP # $ LI # $ LO # $ L: # $ d c!ara-.o # $ au3ori4a-.o

Nestes Ter !s" #e$e e es#er% $e&er' e(t!: )%*+,,,,, / ,,,,, / ,,,,,

# $ pri( ira ,o!ici3a-.o d ,3 3ipo d docu( n3o # $ r nova-.o ou a!3 ra-.o do#a$ : ?????????????????????????n+??????/??? #in"or(ar 3ipo do docu( n3o$ proc ,,o CMA n+????????????????/???

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Ass'(%t-r% $! Re.-ere(te

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Ass'(%t-r% $! Res#!(s/0e1 T+2('2! 1

INFORMAES GERAIS 1. Qual o consumo mdio mensal de energia no supermercado (em kW/h)? ___________________________ 1.1 Quais os usos da energia eltrica? _________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 1.2 Fontes da energia eltrica no supermercado: ( ) rede pblica uantidade _________ kW/h! ( ) gerador pr"prio uantidade _________ kW/h! ( ) outras #ontes! Qual? ________________________________ $ uantidade ___________ kW/h! 2! Fontes de %gua: & sistema municipal (rede pblica)!!!!________________________________m '/m(s) * +gua super#icial (rios, arroios, etc!)_______________________________ m'/m(s) - +gua subterr.nea (po/os)!!!!!!!!!!!!!!________________________________ m'/m(s) 0 barragens ou a/udes!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!_________________________________ m'/m(s) 1 $ 2utras #ontes (espec3#icas)!!!!!!!!!!!! ________________________________ m'/m(s) 4otal!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!________________________________ m'/m(s! 2.1 $ 5ndicar as #inalidades de uso da +gua na empresa: FINALIDADE m/dia 6anit+rios incorporada ao produto re#rigera/7o com circuito aberto re#rigera/7o com circuito #echado la8agem de pisos e e uipamentos 9e#eit"rio outras, especi#icar uais: FONTE DE ABASTECIMENTO

. 9egime de !"#$i%#am&#'% do supermercado: (5ndi ue todas as in#orma/:es solicitadas) __________ horas/dia __________ dias/m(s ____________ meses/ano (. N)m&*% '%'a+ de #uncion+rios nas seguintes +reas do supermercado: ;rodu/7o $ ___________ &dministra/7o $ ___________ 2utras +reas $ _______________

5. 0ata de in3cio de #uncionamento da ati8idade no local: _____/_____/______ 6. <a=$out da empresa $ Fachada (ane>ar desenho em #olha ?&@A neste cadastro):
Fa/a um desenho simpli#icado (la=$out, cro ui, planta$bai>a, etc!) da empresa, indicando o processo produti8o, incluindo a localiBa/7o das aberturas (Canelas, portas, etc!), dos e uipamentos de produ/7o, dos e uipamentos de prote/7o ambiental e e uipamentos au>iliares (caldeiras, etc!), os locais de armaBenamento de matrias$primas, combust38eis, outros produtos utiliBados e do produto acabado! 5ndicar no cro ui, para cada +rea, a localiBa/7o dos pontos de drenagem (la8agem de piso, !!!) e de gera/7o de e#luentes l3 uidos e o direcionamento dos mesmos, seCa para esgotos plu8iais, cloacais, sumidouro, arroios ou outros uais uer, indicando os pontos de entrada do esgoto da empresa neste coletores!

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7.,*&a do supermercado em mD: +rea )'i+ '%'a+ (engloba todas as +reas e#eti8amente utiliBadas para o desen8ol8imento da ati8idade, constru3das ou n7o, ou seCa: loCa, dep"sitos de produtos, res3duos, e uipamentos de controle ambiental, +reas administrati8as, re#eit"rio, almo>ari#ado, etc!) $ ______ mD
$ +rea )'i+ constru3da total a'"a+ $ ______ mD $ +rea )'i+ n7o constru3da total $ ______ mD +rea total do terreno $ ______ mD +rea total a ser constru3da na amplia/7o (em casos de <; de amplia/7o) $ ______ mD

8. &ssinale a caracteriBa/7o da +%$a+i-a./% do 6upermercado pela <egisla/7o Eunicipal:

L%$a+i-a./% Fona Grbana Fona 9ural 0.1. 6e a ati8idade localiBa$se em Bona urbana assinale com um ?HA no uadro correspondente! Ca*a$'&*i-a./% da 1%#a U*2a#a Fona 9esidencial Fona de 4ransi/7o Fona Eista Fona 5ndustrial 2utras

INFORMAES SOBRE O PROCESSO DE PRODU3O DESEN4OL4IDO PELO SUPERMERCADO &s uantidades de8er7o ser de acordo com o consumo/produ/7o mdia mensal ue a empresa utiliBa em seu processo produti8o e de8em ser indicadas em uilograma (kg), em toneladas (t), em litros (l), etc! 6olicitamos ue seCam transcritos os nomes tcnicos dos materiais, e se poss38el, ane>ado a este cadastro a bibliogra#ia tcnica ou laudo com respecti8os princ3pios ati8os! -aso algum se apresente de #orma concentrada, de8er+ ser in#ormado o percentual da concentra/7o, bem como o teor dilu3do ue utiliBado no processo produti8o!

5.

5n#orme o(s) tipo(s) / espcie(s) ;920G426 1E 1642QG1, sua(s) respecti8a(s) armaBenagem :

uantidade(s), bem como

16! ;rodutos Fabricados P*%d"'% Fi#a+ Q"a#'idad& P*%d"-ida/m78 Forma de acondicionamento e unidade

2bser8a/:es: $ ;roduto Final: pronto para ser comercialiBado)

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Forma de acondicionamento e Gnidade: kg, <, sacos de IJ kg, tonis de IIK <, etc!

NFORMAES SOBRE EFLUENTES L9QUIDOS E!+"&#'&8 +:;"id%8 s7o todos os despeCos, na #orma l3 uida oriundos de ual uer ati8idade! E!+"&#'&8 L:;"id%8 Sa#i'<*i%8 s7o pro8enientes de banheiros (chu8eiros e 8asos sanit+rios), de re#eit"rios, etc!, e E!+"&#'&8 L:;"id%8 I#d"8'*iai8 s7o os pro8enientes das ati8idades desen8ol8idas pela empresa (+guas ser8idas de processo produti8o, la8agem de pisos, la8agem de e uipamentos, la8agem de 8e3culos, etc!)! $ lembramos ue L m' M L!KKK litros $ 11. 5n#orme a 8aB7o de emiss7o dos &!+"&#'&8 +:;"id%8 8a#i'<*i%8: _________m'/dia 12. &ssinale ual o sistema de tratamento adotado pelo 6G;19E19-&02 para os &!+"&#'&8 +:;"id%8 8a#i'<*i%8= Fossa 6ptica 6umidouro ou ;o/o Negro Fossa 6ptica e 6umidouro 2utro, especi#icar: ____________________________________________ 1 . &ssinale ual o corpo receptor (local de lan/amento) dos &!+"&#'&8 +:;"id%8 8a#i'<*i%8: 9ede pblica 6olo 9io, arroio, lago! 5n#orme o nome: ________________________________ 1( $ 5ndi ue em ual destas etapas a ati8idade gera &!+"&#'&8 +:;"id%8 =(mar E'a>a ;rocesso de ;rodu/7o 9e#rigera/7o <a8agem de ;isos e 1 uipamentos <a8agem de Pe3culos 2utras 1tapas, especi#icar uais:

ue OHO nos uadros em branco)

E!+"&#'& L:;"id%

INFORMAES SOBRE RES9DUOS S?LIDOS R&8:d"% 8@+id% todo o res3duo resultante da ati8idade da indstria ue apresente estado #3sico s"lido, semi$s"lido ou pastoso, ou ainda ue apresente estado #3sico l3 uido com caracter3sticas ue tornem in8i+8el seu tratamento para posterior lan/amento na rede de esgotos ou corpos dQ+gua, e ue e>ige con#inamento para a destina/7o #inal! LJ! & ati8idade gera res3duos s"lidos no setor administrati8o? 6im ___ N7o ___ LR! & ati8idade gera res3duos s"lidos no re#eit"rio? 6im ___ N7o ___ LS! & ati8idade gera res3duo s"lido no processo industrial de padaria, a/ougue e etc!? 6im ___ N7o ___ LT! 5ndi ue a uantidade mensal atual de res3duos s"lidos gerados pela ati8idade, inclusi8e res3duo administrati8o e de re#eit"rio:

Ti>% d& R&8:d"% ;&;1< ;&;1<U2 ;<%645-2 E14&56 (F1992, &<GEVN52) P50926 <WE;&0&6 F<G2916-1N416 ;5<X&6 1 *&4195&6 G6&0&6

U#idad& d& m&dida

Q"a#'idad& >%* a#%

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-5NF&6 Y<126 1 Z9&H&6 29ZWN5-26 01 &<5E1N426 ;N1G6

L[! 9elacione o res3duo s"lido citado na uest7o anterior com as #ormas de acondicionamento utiliBado para cada um! F%*ma d& A$%#di$i%#am&#'%
tambores de IKK < tambores de outros tamanhos/ bombonas ca/amba (container) tan ue a granel Fardo s sacos pl+sticos 2utras #ormas, especi#icar

IK! 5ndi ue o +%$a+ & % 'i>% d& a*ma-&#am&#'% '&m>%*<*i% dos res3duos citados na uest7o anterior: L%$a+ d& A*ma-&#am&#'%
na +rea da empresa #ora da +rea da empresa +rea #echada com telhado +rea aberta com telhado

Ti>% d& A*ma-&#am&#'%

+rea sem cobertura res3duo coberto com lona ou #ilme pl+stico 2utros modos, especi#icar

IL! 9elacione ual a d&8'i#a./% !i#a+ d%8 *&8:d"%8 gerados pela ati8idade :

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RESPONS,4EL PELA EMPRESA= N2E1: _________________________________________________________ -&9Z2: ________________________________________________________ 0eclaro, sob as penas da <ei, a 8eracidade das in#orma/:es prestadas no presente #ormul+rio! *ag, em _________________________________ &ssinatura: ______________________________________________________ -arimbo da 1mpresa:

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DOCUMENTOS A SEREM ANEAADOS BUNTAMENTE COM O FORMUL,RIO PREENCCIDO 1 Na 8%+i$i'a./% da Li$&#.a P*DEia FLPG= Eapa(s) contendo: a) 9e uerimento de8idamente preenchido e assinado pelo re uerente (respons+8el legal) e pelo respons+8el tcnico Cuntamente com o pagamento da ta>a de <;) b) localiBa/7o do terreno (com dimens:es do mesmo) c)6istema 8i+rio num raio de L!KKK metros) d)&ssinalar 8iBinhan/a no raio de IKK metros indicando os usos residenciais, industriais, escolares, hospitalares, etc! e)Eencionar hor+rios pre8istos para carga e descarga de mercadorias) #);lanta do proCeto hidrossanit+rio (dependendo do porte do empreendimento recomenda$se utiliBa/7o de cai>a de gordura industrial)) HHHT%d%8 %8 >*%I&'%8 d&E&*/% 8&* a$%m>a#Jad%8 $%m a*' d% 'D$#i$% *&8>%#8<E&+ ) 2 Na S%+i$i'a./% da Li$&#.a d& I#8'a+a./% FLIG= & ueles constantes da <icen/a ;r8ia da empresa solicitados nos documentos com 8istas \ obten/7o da <icen/a de 5nstala/7o, Cuntamente com o pagamento da ta>a de <5! a);lanta do proCeto hidrossanit+rio (dependendo do porte do empreendimento recomenda$se utiliBa/7o de cai>a de gordura industrial)) b);lanta do empreendimento) c) ;roCeto do ;;-5! HHHT%d%8 %8 >*%I&'%8 d&E&*/% 8&* a$%m>a#Jad%8 $%m a*' d% 'D$#i$% *&8>%#8<E&+ ) Na 8%+i$i'a./% d& Li$&#.a d& O>&*a./% FLOG= & ueles constantes da <icen/a ;r8ia da empresa solicitada nos documentos com 8istas \ obten/7o da <icen/a de 2pera/7o! a) &l8ar+ 6anit+rio) b) &l8ar+ de Funcionamento) c) &l8ar+ dos *ombeiros) d) ;agamento da ta>a de <icenciamento &mbiental) e) ;lano de Zerenciamento de 9es3duos 6"lidos in#ormando o tipo de res3duos produBidos, #orma de coleta,

acondicionamento e de destina/7o #inal (separar li>o limpo, li>o org.nico e demais tipos de res3duos como pilhas, por e>emplo)) ou declara/7o de destina/7o de res3duos)
#) 5n#ormar se o prdio alugado, cedido ou pr"prio atra8s de contrato ou -ertid7o do cart"rio de registro de im"8eis) g)5n#ormar o sistema adotado para o controle de insetos e roedores ( mtodo utiliBado, #icha tcnica do produto

utiliBado com o certi#icado da realiBa/7o de ser8i/o de dedetiBa/7o), bem como o nome do respons+8el)
h)5n#ormar sobre a e>ist(ncia de chamin e em caso de utiliBa/7o de lenha, tipo de lenha, periodicidade de abastecimento e #ontes de a uisi/7o do produto) i)Foto digitaliBada do empreendimento) C)-"pia do contrato social ou #irma indi8idual) l) -"pia das ] ltimas contas de +gua) m) 0escri/7o de todas as ati8idades desen8ol8idas no empreendimento!

HHHA>@8 a#<+i8& d&8'& d%$"m&#'%K 8& !%* #&$&88<*i%K %"'*%8 d%$"m&#'%8 >%d&*/% 8&* 8%+i$i'ad%8.

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