Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al .

Tuberculose extrapulmonar

Curso de tuberculose - aula 5

Tuberculose extrapulmonar: aspectos clnicos e de imagem.

Extrapulmonary tuberculosis: clinics and image aspects.
Agnaldo Jos Lopes1, Domenico Capone2, Roberto Mogami3, Bernardo Tessarollo4, Daniel Leme da Cunha5, Rafael Barcelos Capone6, Hlio Ribeiro de Siqueira7, Jos Manoel Jansen8.

Depois de penetrar no organismo pela via respiratria, o M. tuberculosis pode disseminar-se e instalarse em qualquer rgo, seja durante a primoinfeco, quando a imunidade especca ainda no est desenvolvida, seja depois desta, a qualquer tempo, se houver queda na capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus stios de implantao. Independentemente da forma patognica da doena, a disseminao pode ocorrer, tambm, a partir da manipulao cirrgica ou diagnstica de um rgo doente. A maioria das formas extrapulmonares acontece em rgos sem condies timas de crescimento bacilar, sendo quase sempre de instalao insidiosa e evoluo lenta. As formas mais freqentes, com pequenas variaes de posio em diferentes perodos e regies, so pleural, linftica, osteoarticular, geniturinria e in-

testinal, embora praticamente qualquer local do organismo possa ser afetado pela doena (Quadro 1). At o momento, s no h descrio de tuberculose em unha e cabelo.
Quadro 1: Formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar.

Quais so os desaos para o diagnstico da tuberculose extrapulmonar? Pode haver maior diculdade no diagnstico das formas extrapulmonares da tuberculose, que costumam permitir a conrmao bacteriolgica do diagnstico em somente cerca de um quarto dos casos. As razes dessa diculdade so muitas, e incluem o difcil acesso maioria das leses e o fato de habitualmente serem paucibacilares, situao na qual a baciloscopia costuma ser negativa. Os achados histopatolgicos de reao granulomatosa, por sua vez, no afastam a possibilidade de outras doenas. Na Aids, muitas das formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem em associao, o que aumenta os stios orgnicos acessveis bipsias ou exames bacteriolgicos. O estudo da imagem traz informaes importantes para o estabelecimento do diagnstico da tuberculose extrapulmonar, embora em nenhuma de suas localizaes haja padres radiolgicos especficos. Apenas em algumas poucas formas h concomitncia com tuberculose pulmonar ativa e raramente se consegue observar evidncia da passagem do bacilo pelo pulmo. Ainda assim, a radiografia de trax obrigatria, visto que a evidncia de leses de primoinfeco constitui um bom indicativo para o diagnstico.

1. Mdico do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto. 2. Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Radiologista do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor de Pneumologia da Universidade Gama Filho. 3. Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia e Diagnstico por Imagem, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 4. Mdico em treinamento do Servio de Radiologia e Diagnstico por Imagem, do Hospital Universitrio Pedro Ernesto. 5. Mdico residente do Servio de Radiologia e Diagnstico por Imagem, do Hospital Universitrio Pedro Ernesto. 6. Acadmico de Medicina da Universidade Gama Filho. 7. Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 8. Professor Titular da Disciplina de Pneumologia, da Faculdade de Cincias Mdicas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Endereo para correspondncia: Agnaldo Jos Lopes, Rua Jos do Patrocnio 290/405, Graja, CEP: 20560-160, Rio de Janeiro, RJ . Tel: (021)2587-6537, (021)98536162, e-mail: phel.lop@uol.com.br Recebido em 27/10/2006 e aceito em 07/12/2006, aps reviso.
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Muitas vezes, o diagnstico da tuberculose extrapulmonar feito por excluso de outras enfermidades e com auxlio da prova tuberculnica, o que implica alto risco de erro, em razo da prevalncia da infeco tuberculosa ser alta em nosso meio. Atualmente, noA tuberculose pleural a forma extrapulmonar mais comum de tuberculose no adulto imunocompetente e, em cerca de 20% dos casos, est associada com leso pulmonar ativa. Em regies de prevalncia elevada da doena, a principal causa de derrame pleural em adultos jovens a tuberculose pleuropulmonar. Pode resultar da ruptura de um foco subpleural primrio ou ser secundria disseminao linfo-hematognica do bacilo. Tambm pode surgir como manifestao de hipersensibilidade ao bacilo, da mesma forma como ocorre no eritema nodoso e na conjuntivite ictenular. No quadro clnico clssico, os pacientes com tuberculose pleural so jovens e apresentam doena de incio abrupto ou insidioso, com dor pleurtica, s vezes intensa, geralmente unilateral, e febre moderada. A presena de tosse inconstante e no se constitui dado signicativo. Alm destas manifestaes, podem ocorrer sudorese noturna, astenia, anorexia e emagrecimento. A queixa de dispnia depender, basicamente, da proporo entre o volume do derrame e a reserva funcional pulmonar, bem como da presena de dor, que diculta a excurso diafragmtica. Na tuberculose pleural, a radiografia de trax revela a presena de derrame pleural, geralmente unilateral e de volume pequeno a moderado, e, em alguns casos, de um infiltrado pulmonar subjacente. Alm de pequenas opacidades subjacentes no visualizadas na radiografia, a tomografia computadorizada do trax pode ser til em demonstrar a presena de linfonodomegalias mediastinais, leses pulmonares cavitrias e espessamento pleural, algumas vezes calcificado (Figura 1). O teste tuberculnico, embora costume ser positivo, pode ser negativo por hipossensibilizao transitria; assim, se for negativo, ser importante sua repetio dentro dos prximos dois meses e, persistindo a negatividade, o diagnstico de tuberculose dever ser questionado. Entretanto, a comprovao do diagnstico somente possvel por meio da investigao pleural, mediante toracocentese com bipsia pleural, realizada simultaneamente.

vas modalidades diagnsticas tm sido utilizadas na tuberculose. Dentre elas, destacam-se a dosagem da adenosina deaminase (ADA) e a reao em cadeia da polimerase (PCR), que podem ser teis em certas formas extrapulmonares da doena.

Qual a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar?

Figura 1 Tuberculose pleural. TC do trax revela espessamento pleural parcialmente calcicado associado a pequena coleo lquida.

O lquido pleural tuberculoso caracteriza-se por ser amarelo-citrino, raramente sero-hemorrgico e exsudativo, com predomnio de clulas linfomononucleares. Outra caracterstica marcante da tuberculose pleural, na anlise citolgica, diz respeito pobreza de clulas mesoteliais. A positividade da baciloscopia ocorre em apenas 5% dos casos, embora, na cultura, ela seja bem maior, prxima a 40%. Um mtodo auxiliar importante no diagnstico de tuberculose pleural a dosagem de atividade da ADA, que tem sensibilidade e especicidade acima de 90%; dessa forma, se a atividade da ADA for igual ou superior a 40U/L, o diagnstico fortemente sugestivo. J a PCR para M. tuberculosis tem sensibilidade variada e especicidade de at 100%. O achado de leso granulomatosa, na bipsia de fragmento pleural, tambm praticamente estabelece o diagnstico, apresentando, entre ns, um rendimento em torno de 85% dos casos. Embora o derrame pleural tuberculoso seja, per se, uma situao de pouca morbidade e de mortalidade desprezvel, deve ser diagnosticado e tratado adequadamente. Com isso, previnem-se danos ao paciente, como espessamento pleural residual e, o que mais grave, o posterior surgimento de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, a chamada tuberculose ps-pleurtica.

Ao nal deste ltimo sculo, que modicaes foram observadas no conceito da tuberculose ganglionar? A epidemia da Aids modicou o conceito clssico da tuberculose ganglionar, considerada anteriormente uma forma orgnica isolada, denominada escrfula ou Mal de King. Atualmente, salvo em raras excees, a forma linfonodal da tuberculose indica 254
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imunodecincia, notadamente relacionada Aids. A tuberculose ganglionar decorre da progresso dos focos bacilares e, embora qualquer cadeia linfonodal possa estar comprometida, localiza-se com maior freqncia na cadeia cervical anterior, com leve

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predomnio direita. O acometimento geralmente unilateral e de vrios gnglios na mesma cadeia. No incio, os gnglios tm crescimento lento e so indolores e mveis; posteriormente, aumentam de volume e tendem a coalescer e stulizar. O quadro clnico costuma ser insidioso, com febre e emagrecimento. A involuo espontnea freqente, o que faz com que a histria de quadro anterior semelhante torne obrigatrio considerar a etiologia tuberculosa na investigao de linfonodomegalias, particularmente em adultos jovens. A tomograa computadorizada uma ferramenta atual muito importante no diagnstico, pois, alm de permitir a avaliao concomitante do parnquima pulmonar e do abdome, pode tambm demonstrar a heterogeneidade da leso linfonodal, um aspecto inerente a poucas doenas que incluem a tuberculose (Figuras 2 e 3).

Figura 3 Tuberculose linfonodal. TC do abdome revelando linfonodomegalias mesentricas e para-articas. Notar o centro hipodenso dos linfonodos comprometidos.

Figura 2 Tuberculose linfonodal. Em A, radiograa em PA demonstrando alargamento da linha paratraqueal direita e espessamento hilar do mesmo lado em razo de linfonodomegalias. Em B, TC do trax com linfonodos mediastinais unilaterais a direita.

O diagnstico pode ser feito por meio de puno aspirativa, sendo a baciloscopia do material positiva em 10% a 25% e a cultura, em 50% a 85% dos casos. A bipsia do linfonodo costuma ser conclusiva, demonstrando granuloma com necrose de caseicao em 91% a 96% dos pacientes. Habitualmente, o teste tuberculnico forte reator, exceto em indivduos imunossuprimidos. interessante notar que, durante a terapia antituberculosa, os gnglios comprometidos podem aumentar de volume ou, ainda, novas linfonodomegalias podem aparecer, representando uma resposta do sistema imunolgico morte de micobactrias. Um fenmeno similar tambm pode ser notado em pacientes infectados pelo HIV, resultando da reconstituio imunolgica que ocorre logo aps o incio da terapia anti-retroviral. mente til nos casos com indicao cirrgica (Figura 4). O ecocardiograma , atualmente, o exame mais efetivo para o diagnstico da afeco; apresenta muitas vantagens, pois, alm de ser exame incuo e de fcil obteno, permite estimar o volume do lquido, denir se h septaes ou espessamento pericrdico e detectar, precocemente, o tamponamento pericrdico. Entretanto, a comprovao do diagnstico realizada pelo achado do bacilo no exame direto e na cultura do lquido pericrdico, ou em amostra de bipsia pericrdica.

Quais as particularidades da tuberculose pericrdica? O envolvimento tuberculoso do pericrdio mais freqentemente apresenta-se como derrame pericrdico de evoluo crnica, sendo uma forma rara de tuberculose. Na maioria dos casos, a leso ocorre por contigidade, a partir de tuberculose dos gnglios mediastinais ou, mais raramente, de um foco pulmonar adjacente. A pericardite pode ser a nica manifestao da tuberculose, embora possa haver comprometimento simultneo de rgos, como, por exemplo, da pleura, constituindo-se o que se convencionou chamar polisserosite tuberculosa. No quadro clnico da pericardite tuberculosa, a dispnia um sintoma precoce e debilitante. A dor torcica, quando presente, tem localizao anterior, pode ser ventilatrio-dependente ou relacionar-se com a rotao do tronco e raramente lembra a angina de peito. A febre freqente, estando associada, muitas vezes, a outros achados, como taquicardia, pulso paradoxal, astenia, anorexia, emagrecimento e sudorese noturna. Dentre os mtodos diagnsticos, a radiograa de trax mostra aumento da rea cardaca, que pode assumir a tpica imagem de jarra dgua, alm de calcicaes pericrdicas em casos de pericardite crnica constrictiva. A tomograa computadorizada um mtodo que permite delimitar e quanticar, com preciso, a extenso do envolvimento pericrdico, sendo especial-

Figura 4 Tuberculose pericrdica. TC demonstra exuberante espessamento circunscrito do saco pericrdico.

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Como se manifesta a tuberculose do aparelho urogenital? A tuberculose urogenital ocorre quase que exclusivamente nos adultos, entre a 2a e a 4a dcadas, sendo bastante incomum em crianas. Tem evoluo crnica e raramente acompanhada de acometimento pulmonar. No caso da tuberculose urinria, a doena desenvolve-se a partir da evoluo de focos resultantes da disseminao hemtica da primoinfeco, que permaneceram quiescentes por muitos anos. A reativao de um desses focos na crtex renal gera necrose caseosa, com posterior liquefao do cseo, dando origem a uma cavidade em comunicao com o sistema pielocalicial. Os bacilos liberados na urina podero causar outros focos tuberculosos ao longo do aparelho urinrio, por via canalicular, atingindo, assim, a pelve, o ureter e a bexiga. As manifestaes clnicas variam de acordo com a localizao das leses, o tempo de evoluo e a extenso do processo infeccioso. O paciente geralmente queixa-se de disria, polaciria e lombalgia. Freqentemente ocorre piria, com urinoculturas negativas para germes comuns e pH cido. possvel a ocorrncia de hematria em 10% a 15% dos casos. Na tuberculose urinria, a urograa excretora pode ser normal ou apresentar alteraes que incluem cavidades parenquimatosas, dilatao do sistema pielocalicial, calcicaes renais, diminuio da capacidade vesical estenoses mltiplas dos ureteres (Figuras 5 e 6). Devido alta associao entre tuberculose renal e tuberculose vesical, indica-se a cistoscopia, cujas alteraes so mais marcadas na regio do orifcio ureteral e incluem ulceraes irregulares e reas de inltrao e vegetaes. Apesar dos achados de imagem constiturem-se em fortes indcios da doena, a comprovao do diagnstico s ocorre mediante a demonstrao da micobactria em cultura da urina ou no exame direto do tecido afetado. Para a pesquisa do M. tuberculosis, recomenda-se que sejam colhidas trs amostras da primeira mico da manh, em dias diferentes, que so to conveis quanto a coleta da urina de 24 horas. Com essa recomendao, o diagnstico pode ser conrmado pela urinocultura em at 90% dos casos.

Figura 6 Tuberculose renal. Em A urograa demonstra excluso funcional do rim direito. Em B, TC do abdome revela dilatao acentuada do sistema pelocaliciano direito, razo da excluso funcional.

Figura 5 Tuberculose renal. Urograa excretora demonstrando dilatao do sistema pielocalicial direita associada a necrose de papila. Rim esquerdo normal.

A tuberculose da genitlia masculina est usualmente associada com a tuberculose renal e envolve a prstata, as vesculas seminais, o epiddimo, o testculo e os corpos cavernosos, em ordem de incidncia. Nesses pacientes, ao exame fsico, comum observar a presena de massa escrotal, que pode progredir para o amolecimento, utuao e stulizao. Outras vezes, a anormalidade notada na prstata, manifestando-se tambm por aumento de volume desse rgo. Oligoespermia comum e pode ser persistente. A ecograa da genitlia masculina pode ser muito valiosa e, tambm, contribuir no diagnstico diferencial entre processos

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inamatrios e neoplsicos (Figura 7). Nos pacientes com leso exclusivamente genital, o diagnstico pode ser feito pela positividade da pesquisa direta de bacilos lcool-cido resistentes ou da cultura em secrees existentes, como, por exemplo, em trajetos stulosos ao nvel do epiddimo. Entretanto, o exame histopatolgico do material de bipsia geralmente o responsvel pela maioria dos diagnsticos.

pode se disseminar para o peritneo, o endomtrio, o ovrio e a vagina. Clinicamente, pode manifestar-se por infertilidade, dor plvica, amenorria e metrorragia. Vrias so as alteraes tubrias surpreendidas pela histerossalpingograa, incluindo o seu enrijecimento, a presena de lceras da mucosa e o alamento da poro stmica (Figura 8). Pode ocorrer tambm o desaparecimento das dobras da mucosa, que algumas vezes assume o aspecto denominado em rosrio. O diagnstico pode ser comprovado pela positividade da baciloscopia ou da cultura, no sangue menstrual ou em material colhido por curetagem.

Figura 7 Tuberculose urogenital. Ultrasonograa demonstrando imagem hipoecica no testculo direito de origem tuberculosa.

Na mulher, a localizao preferencial da tuberculose genital na trompa uterina; a partir da, a doena O envolvimento do tubo digestivo pela tuberculose raro, ocorrendo, nos dias de hoje, quase que exclusivamente no intestino. Pode resultar da disseminao hematognica que ocorre durante a primoinfeco, da propagao direta a partir de um gnglio tuberculoso contguo ou, menos comumente, da deglutio de escarro rico em bacilos ou de leite contaminado. A localizao preferencial nas pores terminais do leo e do ceco, sendo raro o acometimento do jejuno, do duodeno e do reto. Clinicamente, a evoluo costuma ser insidiosa, embora possa adquirir carter agudo em conseqncia de obstruo ou de perfurao intestinal. Os sintomas mais comuns so dor abdominal, localizada ou difusa, e episdios de diarria ou constipao. s vezes, pode haver sangramento digestivo pouco volumoso, especialmente sob a forma de enterorragia, nas leses do clon esquerdo e do retossigmide. Ao exame fsico, podem ser detectadas tumoraes abdominais e, nas formas obstrutivas, distenso abdominal e peristaltismo visvel. O diagnstico da tuberculose entrica baseia-se no exame radiogrco e na histopatologia de material obtido por bipsia, atravs da colonoscopia ou da retossigmoidoscopia. O exame radiolgico contrastado do tubo digestivo revela as leses clssicas da tuberculose intestinal, caracterizadas pela opacicao do clon ascendente sem visualizao do ceco, que se encontra retrado por espasmo ou brose (ceco tsico), congurando o sinal do salto. O leo terminal apresen-

Figura 8 Tuberculose urogenital. Histerossalpingograa demonstrando dilatao e irregularidade da trompa direita associada a divertculos.

Como o tubo digestivo e o peritneo so comprometidos pela tuberculose? ta-se de calibre reduzido e ulcerado, sendo as lceras caracteristicamente transversais e acompanhadas de ssuras profundas, que podem levar formao de fstulas (Figura 9).

Figura 9 Tuberculose entrica. Clister opaco revela ceco no opacicado em razo de leses estenticas de origem tuberculosa.
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A ecografia abdominal e a tomografia computadorizada so recursos complementares aos estudos radiolgicos convencionais para o diagnstico da tuberculose entrica. Ao exame ecogrfico, a presena de alas do intestino delgado, espessadas e distribudas radialmente, e de fstulas ou abscessos interviscerais sugerem o diagnstico da enfermidade. Na tomografia, a existncia do cseo caracterizada por zonas de baixa densidade na poro central do linfonodo, especialmente visveis aps a administrao de contraste venoso. A tuberculose peritoneal ocorre por reativao de focos quiescentes e acomete pacientes com insuficincia renal, especialmente aqueles em programa de dilise peritoneal, portadores de cirrose heptica e indivduos HIV-positivos. Clinicamente, h dor difusa e aumento do volume abdominal. Os mtodos de imagem so indispensveis para comA tuberculose osteoarticular envolve principalmente a coluna vertebral; em menor freqncia, tambm pode se observar o acometimento dos ossos longos e das articulaes. Apesar de muito comum no passado, observada, na atualidade, numa proporo bem menor de pacientes com tuberculose, sendo responsvel por no mais do que 35% de todos os casos da forma extrapulmonar da enfermidade. O envolvimento sseo e articular da tuberculose , mais comumente, encontrado em crianas e idosos. Geralmente secundrio disseminao hematognica, mas tambm pode ocorrer por disseminao linftica ou por contigidade de acometimento sseo local. A radiografia de trax mostra tuberculose pulmonar em metade dos pacientes com tuberculose osteoarticular, embora a presena de doena pulmonar em atividade seja um achado relativamente incomum. Nas vrtebras, o segmento mais freqentemente envolvido pelo M. tuberculosis a coluna torcica. A infeco usualmente comea no osso esponjoso do corpo vertebral, geralmente nas suas pores central e anterior ou logo abaixo da placa cartilaginosa. A evoluo do processo determina estreitamento do espao entre os dois corpos vertebrais adjacentes, que so progressivamente destrudos, resultando colapso anterior e conseqente formao da gibosidade caracterstica. Com a desintegrao da vrtebra, ocorre o rompimento da cortical ssea e o cseo penetra nos tecidos moles vizinhos, dando origem a um abscesso paravertebral; este, em vez de exteriorizar-se localmente, na maioria das vezes progride entre os tecidos moles paravertebrais, fistulizando distncia (abscesso ossifluente). O conjunto dessas alteraes caracteriza a espondilite tuberculosa, tambm designada Mal de Pott (Figura 10). 258
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provar o diagnstico clnico de ascite, e a ultrasonografia do abdome revela habitualmente lquido livre ou loculado com debris, caractersticos da elevada quantidade de fibrina, alm de linfonodomegalias nas principais cadeias abdominais. A tomografia computadorizada complementa o estudo ultrassonogrfico, podendo demonstrar ainda espessamento do peritneo e do mesentrio, alm de aderncias entre as alas intestinais; eventualmente, podem ser observadas microcalcificaes hepticas ou esplnicas, testemunhas da infeco tuberculosa prvia. A dosagem da ADA no lquido peritoneal tem alta sensibilidade e especificidade, especialmente se um valor maior que 33U/L for utilizado. A bipsia peritoneal guiada por laparoscopia ou mini-laparoscopia permite o diagnstico em mais de 95% dos pacientes, razo pela qual deve ser sempre considerada.

Quais so os locais mais comprometidos pela tuberculose osteoarticular?

Figura 10 Tuberculose da coluna vertebral. Radiograa da coluna em perl demosntrando corpo vertebral denso, destruio parcial do mesmo e diminuio do espao discal entre L2-L3.

Na espondilite tuberculosa, os sintomas iniciais so, habitualmente, de incio insidioso e de pequena intensidade. A dor se localiza ao redor do

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corpo vertebral e irradia-se conforme a raiz nervosa lesada. Um sinal clssico da espondilite tuberculosa o grito noturno, que acontece durante o sono. Podem ser observadas, ainda, hiperreflexia, alteraes esfincterianas, paraplegia, tetraplegia e, ocasionalmente, morte por luxao da coluna cervical. A coxalgia, to freqente no passado pela ingesto de leite de gado contaminado pelo bacilo de Koch, incomum nos dias de hoje. As alteraes radiolgicas da espondilite tuberculosa so tardias. A radiografia de coluna demonstra aumento de partes moles, que aparece como sombra fusiforme na incidncia ntero-posterior, alm de destruio e colapso dos corpos vertebrais. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica podem ser teis na identificao das leses destrutivas sseas e do envolvimento de partes moles, assim como na avaliao de possveis complicaes neurolgicas que podem advir dos fenmenos compressivos. As calcificaes, to comuns em tempos passados, tornaram-se, hoje, uma raridade, refletindo a ao efetiva dos quimioterpicos nas leses tuberculosas dos tecidos moles. Apesar de mais comum na coluna vertebral, a tuberculose pode acometer qualquer osso do corpo, como o fmur, os ossos do crnio e da bacia (Figura 11), as costelas, o esterno e as falanges dos dedos das mos e ps (dactilite ou spina ventosa). Na dactilite, que mais comum na primeira infncia, o comprometimento sseo secundrio a endarterite tuberculosa. Radiologicamente, manifesta-se sob a forma de leso predominantemente destrutiva, caracterizada por expanso do canal medular e adelgaamento da cortical ssea, com reao peristea secundria. A introduo da quimioterapia e, principalmente, da vacinao BCG, trouxe marcante modificao na taxa de prevalncia da tuberculose do sistema nervoso central, que, hoje, s observada em pequena porcentagem de casos de tuberculose extrapulmonar. O comprometimento, nesse caso, pode ocorrer de duas maneiras bsicas: pela meningoencefalite ou pela ocorrncia de tuberculoma cerebral. Quase sempre o resultado da disseminao hemtica do bacilo a partir de foco localizado em outra parte do organismo. A meningoencefalite tuberculosa constitui-se na forma mais grave de tuberculose extrapulmonar, sendo acompanhada de letalidade importante, na dependncia da precocidade do diagnstico e da instituio da teraputica. Usualmente observada at o sexto ms de evoluo da primoinfeco, sendo, portanto, considerada uma complicao precoce da mesma. Pode ocorrer em qualquer perodo da vida, com maior incidncia na faixa etria

Figura 11 Tuberculose ssea. TC da bacia revela leso ltica do leo esquerdo com rea de seqestro.

Na tuberculose, as grandes e mdias articulaes so as mais atingidas, sendo comuns as do joelho e coxofemoral, enquanto as sacroilacas, dos ombros, cotovelos e punhos costumam ser poupadas. Geralmente, manifesta-se sob a forma de leso monoarticular, sendo freqente o relato de traumatismo envolvendo a articulao afetada. Na fase inicial da sinovite tuberculosa, ocorre aumento da quantidade do lquido sinovial, que se apresenta, geralmente, lmpido. Com a evoluo da doena, forma-se um verdadeiro manto de tecido granulomatoso (pannus ) ao longo da superfcie articular, que ocasiona a destruio da cartilagem de revestimento articular e do osso subcondral. Embora os aspectos radiogrficos da tuberculose osteoarticular sejam sugestivos, o diagnstico deve ser confirmado, quando possvel, por meio do exame bacteriolgico ou histopatolgico. de zero a quatro anos. O quadro clnico geralmente insidioso, embora alguns casos possam ter um comeo abrupto marcado pelo surgimento de convulses. As manifestaes clnicas iniciais incluem febre, cefalia, vmitos, sonolncia, apatia, letargia, irritabilidade e mudanas sbitas do humor. Nas fases mais avanadas, podem surgir sinais de envolvimento dos nervos cranianos, dficits neurolgicos focais e sinais de irritao menngea e cerebelar. A pesquisa dos tubrculos corides na retina importante, por tratar-se de sinal muito sugestivo de tuberculose e presente em at 80% dos casos de meningoencefalite tuberculosa. O diagnstico de meningite tuberculosa feito pelo exame do lquor, na maioria das vezes hipertenso, claro e lmpido, com pleocitose em torno de 300 a 500 clulas/ml e predomnio de mononucleares. O teor de protenas est sempre elevado, sendo acompanhado por glicorraquia baixa. Eventualmente, podem ser encontrados
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Qual a prevalncia da tuberculose no sistema nervoso central?

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bacilos lcool-cido resistentes e, com o uso da cultura, pode-se confirmar a presena do bacilo tuberculoso em 60% das vezes. No lquor, a PCR para M. tuberculosis tem sensibilidade de 56% e especificidade de 98% e, portanto, no dever ser utilizada para excluir a meningite tuberculosa. Do ponto de vista da imagem, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica so teis na avaliao de complicaes, como a ocorrncia de dficits neurolgicos focais ou de aumento da presso endocraniana. No caso do tuberculoma cerebral, as manifestaes clnicas dependem da localizao da leso, que geralmente tem crescimento lento. Quando no h comprometimento do espao subaracnide, o lquor normal e a tomografia computadorizada pode demonstrar alteraes de difcil diferenciao com outras doenas (Figura 12). O comprometimento ocular da tuberculose tambm ocorre por via hemtica. Embora possa envolver qualquer parte do olho, na maior parte das vezes a vea a regio mais afetada, especialmente no seu segmento posterior. Clinicamente, as uvetes manifestam-se por dor ocular espontnea ou ao toque, vermelhido, turvao visual e fotofobia intensa. O exame oftlmico pode revelar hiperemia conjuntival, precipitados certicos, reA leso cutnea, na grande maioria dos casos, uma manifestao secundria da doena. Sua incidncia extremamente varivel, alcanando cifras entre 0,06% e 2,4% do nmero de consultas mdicas em Dermatologia, de acordo com vrias sries publicadas. So muitas as formas de apresentao cutnea da tuberculose, que dependem, sobretudo, do estado imunolgico do paciente. Estas diferentes formas tm expresso clnica por meio de vrios tipos de leses, como lceras, vegetaes, ndulos e hiperceratose, podendo ser divididas em trs grupos: formas multibacilares, paucibacilares e reativas. As formas multibacilares so consideradas formas verdadeiras de tuberculose e incluem o cancro de inoculao, a tuberculose ulcerada periorificial, a tuberculose gomosa e a disseminada. O cancro de inoculao considerado forma rara de tuberculose, incidindo predominantemente em crianas e adolescentes, e pode estar relacionado prtica de circunciso, tatuagens e piercings . Manifesta-se como pequena ppula, que evolui para necrose duas a quatro semanas aps a inoculao. A tuberculose ulcerada periorificial compromete, com mais freqncia, a mucosa perianal, pe260
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Figura 12 Tuberculose do sistema nervoso central. TC do crnio demonstra reas de infarto na regio dos ncleos da base, notadamente direita. Notar dilatao do sistema ventricular.

De que modo a tuberculose pode comprometer os olhos? ao ciliar e sinquias. No caso de tuberculose miliar, a coride pode apresentar ndulos amarelo-esbranquiados, de contornos esbatidos e menores que o dimetro da papila. Em razo da condio nobre do aparelho visual limitar sobremaneira o estudo histolgico, o diagnstico da tuberculose ocular sustentado por dados epidemiolgicos, teste tuberculnico positivo e excluso laboratorial de outras afeces, principalmente a toxoplasmose. rioral ou vulvar. Apresenta-se clinicamente como pequenas lceras dolorosas e fstulas. O escrofuloderma considerado a forma mais comum de tuberculose cutnea, em nosso meio, e representa o envolvimento cutneo a partir de linfonodos atingidos pelo bacilo de Koch que fistulizaram espontaneamente, incidindo, com mais freqncia, nas cadeias cervicais e inguinais. A tuberculose gomosa pode apresentar-se sob a forma de abscessos subcutneos que fistulizam e drenam espontaneamente. As formas paucibacilares incluem a tuberculose verrucosa, o lupus vulgar e o eritema indurado de Bazin. A tuberculose verrucosa uma das mais comuns formas de apresentao em pases asiticos. considerada uma manifestao psprimria da doena e acomete, notadamente, profissionais da rea de sade que se acidentam com material contaminado. Manifesta-se com leso nodular que evolui para vegetao e hiperceratose. O lupus vulgar predomina na face e pescoo e manifesta-se como placa, contendo ppulas no seu interior. O eritema indurado de Bazin predomina nas mulheres e caracteriza-se por leso nodular ulcerada, crnica e recidivante, localizada na face posterior das pernas.

E a pele? Como ocorre o envolvimento cutneo na tuberculose?

Lopes AJ, Capone D, Mogami R et al . Tuberculose extrapulmonar

As formas reativas resultam do fenmeno de hipersensibilidade ao bacilo de Koch localizado em foco habitualmente no demonstrado LEITURA RECOMENDADA
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pelos mtodos de rotina. Incluem o eritema nodoso (no especfico) e a tuberclide papulonecrtica.
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