FORMULRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO CBO: Data de admi 000000 !o: Nome: F"#$!

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INFORMAO SOBRE O ACIDENTADO Nome: Wallyson Lucena Oliveira Data de Nascimento: 10/11/92 Funo: A udante !stado "ivil: #olteiro $ele%one: &''( )1))*')* Numero de acidente anterior 0: $oma +em,dio controlado & - ( No & ( #im. /ual0 INFORMAO DO ACIDENTE 1ouve A%astamento0 #23 & - ( 2 dias. N4O & ( $i5o do acidente 6 $75ico & - ( Nature8a da leso: Lu-ao 9arte do cor5o atin:ida: 9, es;uerdo A:ente causador: 9alete 1os5ital em ;ue %oi atendido: 1os5ital 3unici5al de An<5olis Data do acidente: 1*/0=/11 1ora: 1>:?0 Local: #etor de m<;uina 6 $ra eto & ( 6 Doena ocu5acional & (

O acidente ocorreu de5ois de ;uantas @oras traAal@adas: ?0 minutos DESCRIO DO ACIDENTE #e:undo de5oimento do 5rB5rio do WallysonC ele %oi 5u-ar um 5alete de uma 5il@a de 5aletes com 1* de alturaC %oi ento ;ue o 1>D 5alete caiu em cima de seu 5, es;uerdoC ocorrendo E leso. %ARECER DA TESTEMUNHA FOuvi o Aarul@o e vi ele sair mancandoC no entendi direito o ;ue aconteceu. O 5alete caiu em cima do 5, do %uncion<rio ;ue estava retirando um 5alete do monte de 5alletesG.
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Nome

Funo

CONCLUSO DO %ROFISSIONAL DE SEGURANA DO TRABALHO &UE FE' A INVESTIGAO DO ACIDENTE Im 5alete tem um 5eso a5ro-imado de 2? J:C , um 5eso consider<vel. O colaAorador no deu a devida ateno ao ato de 5u-ar o 5aleteC e 5or %alta dessa ateno ocorreu o acidente.

AO IMEDIATA %ARA EVITAR &UE OCORRA OUTRO ACIDENTE $reinamento cont7nuo a %im de conse:uir um n7vel maior conscienti8ao dos colaAoradoresC ;ue 5rinci5almente em An<5olis so muito ovensC e 5or isso tem um n7vel de ateno um 5ouco Aai-o. !ncarre:adoC #u5ervisor e $,cnico tem ;ue estar de ol@o 5ara ;ue os colaAoradores no %i;uem FacostumadosK a traAal@arem de %orma errada. Data / / Ass. Funcion<rio Ass. 9ro%issional ;ue coordenou a investi:ao

E#de(e$o do )o*a) do a*ide#te +ua: HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Lairro: HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH OAservaMes /uadra: HHHHHHHH Lote: HHHHHHHHHHHHHHH

"idade: HHHHHHHHHHHHHHHH !stado:HHHHHHHHHHHH

Mate(ia) +e#ti)me#te *edido ,e)o -)o+ Se+"(a#$a do T(a-a).o #/#