ARTIGO ORIGINAL

Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte: Atividade Fsica e Sade na Mulher
Marcelo Bichels Leito, Jos Kawazoe Lazzoli, Marcos Aurlio Brazo de Oliveira, Antonio Claudio Lucas da Nbrega, Geraldo Gomes da Silveira, Tales de Carvalho, Eney Oliveira Fernandes, Neiva Leite, Alice Volpe Ayub, Glaycon Michels, Flix Albuquerque Drummond, Joo Ricardo Turra Magni, Clayton Macedo e Eduardo Henrique De Rose
INTRODUO A Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) tem oferecido periodicamente informaes que possibilitem aos profissionais da rea de sade a atualizao em temas relacionados s cincias do esporte. Uma das aes que tem se mostrado muito eficaz a publicao de Posicionamentos Oficiais ou Consensos. Desde 1996 j foram publicados trs documentos com estas caractersticas: 1) Atividade Fsica e Sade em Indivduos Aparentemente Saudveis 2) Atividade Fsica e Sade na Infncia e Adolescncia 3) Atividade Fsica e Sade em Indivduos Idosos O documento que se desenvolve a seguir, Atividade Fsica e Sade na Mulher, a ltima etapa de uma importante meta da SBME de abordar os quatro grandes temas relacionados atividade fsica e sade. Esta publicao representa o posicionamento oficial da SBME sobre atividade fsica e sade em indivduos do sexo feminino (atletas ou no atletas), visando ampliar a recomendao da prtica de atividade fsica pelos profissionais de sade que lidam com esse grupo. Os interessados em se aprofundar no tema devem consultar a bibliografia relacionada. JUSTIFICATIVA O preconceito em relao participao da mulher em atividades esportivas remonta Grcia Antiga, quando ela era proibida at mesmo de assistir aos Jogos Olmpicos. Durante muito tempo ela foi poupada da prtica de esporEste documento foi aprovado em reunio da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, realizada na Associao Mdica do Estado do Rio Grande do Sul (AMRIGS), Porto Alegre RS, entre 30/8 e 1/9/2000, durante o III Congresso Sul-Brasileiro de Medicina do Esporte. Este documento pode ser reproduzido e distribudo, desde que seja identificado claramente como um Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte.
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tes pela crena de que o exerccio poderia ser prejudicial sua sade. Posteriormente, foi permitido o seu ingresso em algumas modalidades de exerccios leves, que no trouxessem risco de complicaes a um grupo que ainda era considerado frgil e provavelmente no resistiria a esforos mais intensos. Apenas em 1972 as mulheres foram admitidas a participar de competies oficiais de maratonas e outros eventos de mais longa durao. A literatura mdica at recentemente no apresentava dados epidemiolgicos consistentes a respeito do impacto da atividade fsica sobre a sade das mulheres. Tal lacuna vem sendo corrigida com estudos recentes. Em 1996, Blair e colaboradores publicaram um acompanhamento de 8.900 mulheres, por 10 anos, demonstrando que o fator de maior peso na mortalidade geral foi a baixa aptido fsica, superando todos os demais principais fatores de risco, inclusive o tabagismo. Das sucessivas publicaes decorrentes da coorte das enfermeiras, extramos que o acompanhamento por 16 anos de 84.129 mulheres mostrou incidncia de 1.128 eventos coronarianos maiores (296 mortes e 832 infartos agudos do miocrdio no fatais), inversamente correlacionada com atitude favorvel ao estilo saudvel de vida (exerccio fsico regular, dieta adequada e restrio ao tabaco); 72.488 enfermeiras de 40 a 65 anos de idade, em oito anos, apresentaram 407 casos de acidentes vasculares enceflicos, forte e inversamente correlacionados atividade fsica. Os benefcios da atividade fsica tm sido comprovados em ambos os sexos. Na mulher esta abordagem adquire algumas caractersticas prprias que incluem desde as diferenas do perfil hormonal, passando pela incidncia de determinadas patologias, at as respostas e adaptaes ao exerccio. Na reduo da presso arterial, por exemplo, encontram-se trabalhos que mostram que a mulher, atravs do exerccio, apresenta uma resposta de reduo dos nveis tensionais mais eficiente que o homem. importante considerar o impacto causado pelo aumento da expectativa de vida na populao e o papel social e profissional

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adotado pela mulher nos ltimos anos. Esses fatores impem uma reviso no estudo de diversas patologias e nas novas perspectivas de preveno e tratamento das mesmas. Neste contexto a atividade fsica regular ocupa lugar de destaque. ASPECTOS ESPECIAIS DA DOENA CORONARIANA NA MULHER Nas ltimas dcadas houve aumento significativo da incidncia de doenas cardiovasculares na mulher, em especial doena arterial coronariana (DAC). A faixa etria de aumento da mortalidade cardiovascular da mulher ocorre, em mdia, dez anos aps a do homem e isso se explica, parcialmente, pelo papel protetor do estrognio, que se mantm presente at a poca da menopausa. A DAC na mulher apresenta algumas caractersticas diferentes em relao ao homem. Muitos estudos em animais tm sugerido que alteraes nos nveis plasmticos de lipoprotenas tm pouca influncia na extenso da aterognese e que os efeitos diretos do estrognio sobre a parede arterial so mais importantes na preveno da aterosclerose. Estas observaes no foram ainda demonstradas em humanos. No obstante, est claro que o estrognio possui efeitos diretos sobre a parede arterial. Esses efeitos esto descritos no quadro 1.
QUADRO 1 Efeitos do estrognio sobre a parede arterial Penetrao e reteno diminudas do LDL sobre a parede arterial Efeito antioxidante inibindo a aterognese Ao antiinflamatria em mulheres submetidas angioplastia Reverso de vasoespasmo e coadjuvante no tratamento da sndrome plurimetablica Ao sobre o sistema tromboxano-prostaciclina Estmulo produo de xido ntrico Inibio dos nveis plasmticos de endotelina

quentes. Apesar da composio de fibras musculares ser semelhante em homens e mulheres, o volume de cada fibra, seja do tipo I ou II, maior nos homens. Estas caractersticas conferem maior potncia e endurance muscular aos homens. Durante exerccios aerbicos observa-se menor consumo mximo de oxignio em mulheres em comparao com os homens, sendo que o principal mecanismo hemodinmico envolvido o menor dbito cardaco decorrente de menor volume sistlico. Esta caracterstica, por sua vez, conseqente menor massa e volume ventriculares em mulheres, seja do ponto de vista absoluto ou relativo ao peso corporal total. Alm disso, a capacidade de transporte de oxignio (devido a um nvel mdio de hemoglobina inferior decorrente das menstruaes) menor nas mulheres. Estes fatores em conjunto fazem com que o desempenho desportivo seja 6 a 15% menor nas mulheres em comparao com os homens, embora a capacidade de adaptao ao treinamento seja semelhante. O desempenho masculino em atividades competitivas em geral melhor que o feminino. Contudo, alguns estudos sugerem que em corridas de ultralonga durao exista a possibilidade de que o desempenho feminino venha a ser no futuro igual ou at mesmo superior ao masculino. Apesar das respostas fisiolgicas ao exerccio em meninas pr-pberes apresentarem o mesmo perfil daquelas de mulheres adultas, existem algumas diferenas a serem consideradas. A mais marcante naquelas o maior consumo de O2 durante a caminhada ou corrida de intensidade submxima (menor eficincia mecnica), o que acarreta menor reserva metablica e fadiga mais precoce. Em adendo, a potncia anaerbica e a endurance muscular so muito menores em meninas em comparao com as mulheres, levando ao menor desempenho daquelas em saltos, corridas de velocidade e arremessos. Meninas tambm apresentam menor adaptao ao treinamento que mulheres adultas. EXERCCIO, NVEIS HORMONAIS E REPERCUSSES SISTMICAS O exerccio fsico regular, realizado de maneira correta e associado a ingesta alimentar adequada, no interfere na funo hormonal, se constituindo num importante instrumento para ganho de massa ssea, capaz de fazer, a partir da adolescncia, a preveno primria da osteoporose psmenopusica. As diferentes fases do ciclo menstrual parecem no interferir no desempenho. Alguns trabalhos sugerem tambm o alvio de sintomas pr-menstruais em mulheres que se exercitam regularmente. A chamada trade da mulher atleta uma sndrome que ocorre no somente em mulheres que participam de exerRev Bras Med Esporte _ Vol. 6, N 6 Nov/Dez, 2000

ASPECTOS DA FISIOLOGIA DO EXERCCIO NA MULHER Existem diferenas entre os sexos quanto fisiologia do exerccio, mesmo antes da puberdade, que aumentam durante a adolescncia e a vida adulta. Estas ocorrem fundamentalmente em funo de tamanho e composio corporal. Mais especificamente, os homens possuem maior massa muscular em termos absolutos e relativos (por peso corporal total), enquanto que mulheres possuem maior percentual de gordura corporal, o que resulta numa menor eficincia termorregulatria nos exerccios em ambientes

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ccios de carter competitivo, mas acomete de modo cada vez mais freqente adolescentes e mulheres praticantes de atividade fsica de carter recreacional. Os seus componentes so: distrbios alimentares, amenorria e osteoporose. Esta sndrome freqentemente negada, no diagnosticada e subnotificada. Por trs dos sinais e sintomas est a presso interna e externa para se tentar atingir e manter um peso corporal e um percentual de gordura exageradamente baixos. Desta forma, no plano no-desportivo verifica-se com freqncia a presso social pela adoo de padres estticos que divergem das caractersticas naturais individuais. No plano desportivo, as atletas de maior risco so aquelas que participam ou de esportes que valorizam a manuteno de um baixo peso corporal, como ginstica, patinao artstica, saltos ornamentais e dana, ou de modalidades de endurance, como corrida de longa distncia e ciclismo. fundamental um maior conhecimento dos achados e das conseqncias dessa trade por parte de mdicos, atletas, pais, tcnicos e dirigentes desportivos para uma preveno precoce e um tratamento eficaz. Os distrbios alimentares podem ter apresentaes diversas, como restrio da ingesta, anorexia, bulimia e outras. Tais distrbios podem ser causas de alteraes metablicas importantes, principalmente se associados a um treinamento fsico inadequado. As amenorrias so sempre classificadas como primrias ou secundrias, independente do fator etiolgico. Ocorrem as primrias na ausncia de menstruao aps os 14 anos de idade em meninas que no apresentam caracteres sexuais secundrios ou, aps os 16, independente de outros sinais ou sintomas. A prevalncia geral fica em torno de 2% a 5%, enquanto nas atletas h uma ampla variao entre 3,4% e 66%. A fisiopatologia da amenorria relacionada ao exerccio fsico no est completamente esclarecida. As hipteses mais fortes, no entanto, so de que as endorfinas produzidas durante a atividade fsica e a manuteno de seus nveis aumentados com o treinamento dirio possam inibir a produo do hormnio liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotlamo e, com isso, inibir todo o eixo hormonal feminino (hipotlamo-hipfise-ovrio-tero). A outra hiptese e provavelmente as duas coexistem de que as endorfinas diminuiriam a produo de dopamina no ncleo arqueado hipotalmico. Sendo a dopamina um fator inibitrio da prolactina, esta teria seus nveis sricos aumentados, assim, ela seria tambm capaz de diminuir a produo de GnRH. A amenorria gerada pelo exerccio um diagnstico de excluso que s poder ser feito depois que a histria clnica, o exame fsico e provas complementares, em conjunRev Bras Med Esporte _ Vol. 6, N 6 Nov/Dez, 2000

to, descartem outras causas. Oligomenorria (ciclos com mais de 35 dias) em mulheres que apresentavam ciclos normais no devem ser considerados como uma caracterstica das atletas. Devem sim ser um sinal de alerta para o mdico e a interveno deve ser precoce. O manejo da amenorria do exerccio baseia-se principalmente na reduo geral do programa de treinamento, na correo de hbitos alimentares e na terapia de reposio hormonal. A osteoporose se caracteriza por uma reduo da densidade ssea, que est associada a uma maior incidncia de fraturas. Na mulher praticante de atividade fsica de carter competitivo ou no conseqncia da cadeia de eventos descritos anteriormente. CLIMATRIO O climatrio caracterizado pela diminuio fisiolgica da funo ovariana. Devido carncia hormonal que pode se estabelecer nesta fase, ocorrem modificaes nos diversos tecidos-alvo. Os ossos tm sua homeostase alterada, com predomnio da reabsoro no constante processo de remodelamento. Com isso, graus variados de diminuio da massa ssea podem ocorrer. Em relao ao perfil lipdico h, tambm, alteraes negativas, com aumento dos nveis de colesterol total e triglicerdeos e diminuio da frao HDL. A atividade fsica tem papel estabelecido na preveno da doena coronariana atravs da elevao da HDL. Este efeito especialmente necessrio no climatrio, j que os benefcios que se poderiam obter com a reposio de estrognios so reduzidos com a necessria associao de progestognios. H uma relao inversa entre o exerccio praticado regularmente e as principais causas de morte na mulher psmenopusica. Vrios estudos tm demonstrado o efeito benfico do exerccio na preveno primria e secundria de diversas doenas, como hipertenso arterial, cardiopatia isqumica, diabetes e osteoporose, entre outras. So relatados tambm efeitos benficos do exerccio sobre os fogachos e a depresso psquica no climatrio. O exerccio fsico preserva ainda a massa ssea, tanto por ao direta do impacto sobre o esqueleto, como por ao indireta, pelo aumento da fora muscular. H uma tendncia da massa ssea ser proporcional fora muscular, pois a maior trao, exercida por msculos mais fortes, serve como estmulo mineralizao dos ossos. GESTAO E PS-PARTO Historicamente, as recomendaes de exerccio fsico para gestantes variaram de acordo com os contextos socio-

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culturais vigentes, inclusive existindo perodos em que havia contra-indicaes para a atividade fsica. No incio do sculo XX comearam a ser desenvolvidos os programas de assistncia pr-natal com o intuito de romper o ciclo vicioso medo-tenso-dor, incluindo a atividade fsica, porm sem um embasamento cientfico. As questes ticas quanto a pesquisas em humanos dificultaram a padronizao da prescrio do exerccio em gestantes at os dias de hoje. Pesquisas cientficas desenvolvidas em animais demonstraram a diminuio do fluxo sanguneo placentrio e o aumento das temperaturas materna e fetal de acordo com a intensidade e a durao do exerccio fsico. A elevao excessiva da temperatura materna e fetal est relacionada com a induo de defeitos no tubo neural nestes estudos. A atividade fsica na gestao recomendada na total ausncia de qualquer anormalidade, mediante avaliao mdica especializada. As contra-indicaes absolutas so o sangramento uterino de qualquer causa, a placentao baixa, o trabalho de parto pr-termo, o retardo de crescimento intra-uterino, os sinais de insuficincia placentria, a rotura prematura de membranas e a incompetncia istmocervical. Durante uma gestao normal, quem j praticava exerccios pode continuar a faz-lo, adequando a prescrio gestao. Os objetivos da prtica de atividade fsica em gestantes so a manuteno da aptido fsica e da sade, a diminuio de sintomas gravdicos, o melhor controle ponderal, a diminuio da tenso no parto, e uma recuperao no psparto imediato mais rpida. Outros benefcios da atividade fsica na gestante so o auxlio no retorno venoso prevenindo o aparecimento de varizes de membros inferiores e a melhora nas condies de irrigao da placenta. AVALIAO PR-PARTICIPAO recomendvel que uma avaliao mdica pr-participao seja realizada sempre que possvel. Contudo, a impossibilidade de acesso a ela no deve impedir a adoo de um estilo de vida ativo. As recomendaes para mulheres devem ser semelhantes s desenvolvidas para o sexo masculino. Nos posicionamentos oficiais da SBME anteriormente publicados, encontram-se informaes detalhadas da avaliao pr-participao para cada faixa etria. Quesitos especficos das condies de sade da mulher devem ser acrescentados ao questionrio e ao exame fsico da avaliao pr-participao. Dentre estes, fundamental a avaliao da composio corporal para determinao do percentual e distribuio de gordura corporal. Deve ser dada nfase avaliao da relao cintura/quadril, que se modifica significativamente aps a menopausa, podendo ser um

preditor de doena arterial coronariana. Tambm importante a avaliao dos nveis de ferritina e hemoglobina que quando abaixo do normal indicam carncia de ferro e/ou anemia, situaes que comprometem o rendimento da mulher praticante de exerccios. A avaliao pr-participao ideal deve incluir ainda uma anlise postural, testes de fora muscular e de flexibilidade. O objetivo conjunto destes testes construir uma prescrio individualizada, favorecendo um maior ganho de qualidade de vida quando do envolvimento com atividades recreativas e otimizando o desempenho quando da prtica de uma modalidade desportiva. Para mulheres aparentemente saudveis uma avaliao ergomtrica aconselhvel; nas que apresentem hipoestrogenismo essa avaliao passa a ser mandatria a partir dos 35 anos de idade. A realizao do teste de esforo pode incluir medidas da ventilao pulmonar e anlise dos gases expirados (teste cardiopulmonar de exerccio ou ergoespirometria), que permitem a medida direta do consumo mximo de oxignio e a determinao do limiar anaerbico. Deve-se enfatizar que em mulheres, quando se realiza o teste de esforo, a incidncia de resultados falso-positivos consideravelmente elevada, chegando a atingir dois teros de todos os resultados positivos em algumas sries. Contudo, quando se comparam grupos de indivduos de ambos os sexos com prevalncias de doena arterial coronariana similares demonstra-se que a especificidade do mtodo se assemelha. Assim, com uma boa seleo pr-teste, pode-se incrementar a capacidade diagnstica deste procedimento para isquemia miocrdica e recomendar sua realizao para o sexo feminino. Alm de investigar a presena de doena arterial coronariana, o teste de esforo tambm til na observao das respostas tensional e cronotrpica durante o exerccio. Outras informaes clinicamente relevantes podem tambm ser obtidas atravs deste procedimento. PRESCRIO DE EXERCCIOS Como em qualquer outro grupo de indivduos ao qual se vai recomendar atividade fsica regular, a prescrio de exerccios para mulheres deve considerar condicionamento cardiorrespiratrio, endurance e fora musculares, composio corporal e flexibilidade. Uma adequada prescrio de exerccios para mulheres deve ser capaz de reduzir os efeitos deletrios do sedentarismo. Para assegurar a melhor relao risco/benefcio a prtica regular de exerccios deve obedecer a determinados fundamentos. Modalidade, durao, freqncia, intensidade e modo de progresso so os principais parmetros a serem observados.
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A clssica recomendao de realizar exerccios aerbicos durante 30 minutos, trs vezes por semana, em intensidade moderada tem sido debatida intensamente nos ltimos anos. O Posicionamento Oficial da SBME: Atividade Fsica e Sade enfatiza que existe uma forte relao dose-resposta entre o nvel de aptido fsica e seu efeito protetor, com o risco de adquirir doena diminuindo medida que a atividade fsica aumenta. Resultados expressivos podem ser atingidos tanto atravs de atividades programadas (por exemplo: caminhar, nadar, pedalar, hidroginstica) como tambm atravs de atividades do cotidiano e de lazer, como subir escadas, cuidar de afazeres domsticos, cuidar do jardim, danar, etc. Um programa ideal deve ser realizado na maior parte dos dias da semana, com a durao das sesses variando entre 30 e 90 minutos, de forma contnua ou no. importante fazer com que o hbito de se exercitar se transforme em algo to natural como, por exemplo, cuidar da prpria higiene. Exerccios de alongamento e de mobilidade articular, alm da atividade principal em menor intensidade, compem uma adequada fase de aquecimento que importante por reduzir a incidncia de leses e aumentar o fluxo sanguneo para a musculatura esqueltica. A intensidade da fase aerbica pode ser determinada atravs do percentual do consumo mximo de oxignio (VO2mx) ou da freqncia cardaca mxima (FCmx) previamente estabelecidos em um teste de esforo ou estimados atravs de frmulas. Pode-se ainda utilizar a escala de percepo subjetiva do esforo (escala de Borg). Geralmente recomendada uma intensidade moderada, como 40 a 75% do VO2mx ou 55 a 85% da FC mxima, o que corresponde em geral escala de Borg de 3 a 5 ou de 12 a 13, conforme a escala preferida (0-10 ou 6-20, respectivamente). Apesar de no ser contra-indicada a realizao de exerccios em intensidades superiores s apontadas no pargrafo anterior, atividades extenuantes em mulheres no atletas apresentam um baixo ndice de aderncia por proporcionarem desconforto e fadiga excessivos. A coorte das enfermeiras, citada mais acima, mostrou que equivalentes dispndios de energia, decorrentes tanto de caminhadas como de atividades mais vigorosas, resultam em similar reduo no risco de surgimento de diabetes mellitus tipo 2, ratificando que os benefcios atingidos com exerccios intensos podem ser obtidos tambm com atividades mais suaves e prolongadas. Tambm est aumentada a ocorrncia de leses ostearticulares em condies de treinamento intenso. Um interessante conceito que vem sendo desenvolvido nos ltimos anos o de aptido fsica total. Desta forma
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o treinamento de fora e endurance muscular deve constar de um programa de exerccios considerado ideal. Um dos principais benefcios deste tipo de treinamento auxiliar na manuteno da massa magra. Exerccios contemplando os grandes grupos musculares devem ser enfatizados. Duas sries de oito a dez repeties realizadas de duas a trs vezes por semana utilizando uma intensidade de aproximadamente 60% de uma repetio mxima so suficientes para a obteno de resultados satisfatrios. Sempre se recomenda a realizao de exerccios de alongamento acompanhando as sesses de exerccios aerbicos e de fora. Na gestao, devem-se preferir os exerccios de menor impacto devido s alteraes articulares prprias desta fase. A intensidade adequada deve ser igual ou inferior a 50% do VO2mx ou da FC de reserva. A durao em atividades aerbicas deve ser de 30 minutos ou mais e a freqncia mnima de trs vezes por semana, levando-se em considerao o grau de aptido prvio. Exerccios de flexibilidade so particularmente teis na gestao para equilibrar a musculatura dorsolombar, abdominal e de assoalho plvico, que esto em geral contrados pela postura gravdica. Exerccios respiratrios tambm so importantes por favorecerem a conscientizao corporal e promoverem as trocas gasosas. Estes so teis ainda para o relaxamento e para o auxlio no trabalho de parto. A segurana para a me e o feto deve ser a principal preocupao, especialmente nas questes referentes adequada hidratao e a realizao de exerccios em condies favorveis de temperatura. Os exerccios no perodo ps-parto, no existindo complicaes, iniciam-se 30 dias aps o parto normal e 45 dias aps a cesariana, aplicando-se os mesmos princpios utilizados para a prescrio de exerccios na populao em geral. O retorno s condies pr-gestacionais, especialmente em atletas, depender do grau de aptido que a mulher mantiver durante a gestao. Possveis influncias do exerccio na fase de amamentao foram avaliadas em um ensaio randomizado que analisou os efeitos de atividades aerbias realizadas a 60-70% da FC de reserva, durante 45 minutos, cinco vezes por semana, no se observando nenhuma diferena significativa no volume e na composio do leite materno aps 12 semanas. A nica diferena significativa observada neste estudo foi um aumento de 25% no VO2mx do grupo ativo. Conclui-se, portanto, que o exerccio fsico seguro para o lactente e eficaz para a me no perodo ps-parto. CONCLUSES E RECOMENDAES 1) A atividade fsica regular um importante fator para a promoo e manuteno da sade da mulher em todas as

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idades e situaes, inclusive na gestao e na fase ps-parto. 2) Deve-se enfatizar que, em relao doena arterial coronariana, o sedentarismo hoje considerado fator de risco maior e deve ser combatido na populao feminina de forma sistemtica e enftica, seja atravs da insero de atividades cotidianas que envolvam um maior gasto energtico, seja atravs da prtica de modalidades desportivas. 3) As mulheres respondem a estmulos de treinamento de forma semelhante aos homens, estando assim aptas a praticar esportes competitivos ou no, respeitadas suas caractersticas particulares. 4) Os governos, em seus diversos nveis, as entidades profissionais e cientficas e os meios de comunicao devem considerar o sedentarismo como um problema endmico de sade pblica, divulgando esse tipo de informao e implementando programas para a prtica orientada de exerccio fsico. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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