N F!

"#$ GU+O 2IC#U+I;O &O

MU +. R -NH

REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE USO INDEPENDENTE DE OUTORGA RUIO

CRH N.

GU+O 2IC#U+I;O &O MU +. R -NH

A. REQUERIMENTO
01. Tipo de requerimento:

Cadastro de uso independente de outor)a

Captao #anamento de e$!uentes Interveno / O%ra

tua!i"ao de dados
&e,!arao -F: ......... &ata: '''/'''/'''
02. C(di)o usu*rio

......................

B. IDENTIFICAO DO REQUERENTE
03. Ra"o +o,ia! / -ome: 03. -ome 4antasia:

UTO .O+TO /. 0 C1 &O #T& - 2.. UTO .O+TO &O &I&I

07.C- 2 tividade prin,ipa!

05. C-.//C.4: 03.561.782/0001-27 08. Tipo de empreendimento: dministrao p9%!i,a )rope,u*ria 06. 2ndereo do empreendimento: 0<. Comp!emento: 11. 0uni,>pio: 13. Te!e$one:

X X

Com:r,io e +ervio Ind9stria

+aneamento Outros: ''''''''''''''''''''''''''''''''

;. 0ORRO ;2R&2
10. =airro/&istrito: 12. C2.: 13. 4aA: 15. Be%site: 18. Car)o: 20. 2-mai!:

+2&2

4O? &O /OR&@O 32 373<-1321 32 6633-8318 /UR -&IR 0 C1 &O

1<. 4aA:

65.135-000 +CCIO- &0I-I+TR &OR postodidiOKotmai!.,om +2&2

28. C2.:
26. C(di)o ponto:

17. -ome para ,ontato: 16. Te!e$one:

21. 2ndereo para ,orrespondDn,ia: 22. Comp!emento: 23. 0uni,>pio:

;. 0ORRO ;2R&2E +/-F

23. =airro/&istrito: 25.U4:

4O? &O /OR&@O

.R

27. CA posta!:

65.135-000

C. IDENTIFICAO DO RECURSO HDRICO

2<. -ome do manan,ia! / ,orpo re,eptor

SUBTERRNEO

SUPERFICIAL
0ina ou -as,ente: '''''''''''''''''''''''''''''''' RioE C(rre)oE Ri%eiro: '''''''''''''''''''''''''''''

X X

Ca,im%a ou poo raso .oo tu%u!ar pro$undo: nF '''''

30. Coordenadas do ponto de ,aptao / !anamento GUT0H:

I J 373312 P J 8073<61

4uso: 21 G

22 G I H

&atum + & 7< 32. C(di)o Otto:

31 =a,ia Kidro)r*$i,a:

RIO /OR&@O

D. FINALIDADES DO USO - CAPTAO

D1. CONSUMO HUMANO
33. -F de pessoas: 33. Consumo por pessoa G#/diaH: 35. .reviso de perdas GLH:

D2. ABASTECIMENTO PBLICO: EMPREENDIMENTOS DE SANEAMENTO

37. .opu!ao atendida GKa%H : 38. ;a"o per ,apita G!/d.Ka%H: 36. .reviso de perdas GLH:

D3. PROCESSO INDUSTRIAL

3<. .rodutos 2!a%orados: 30. Consumo Industria! Gm3/dH: 31. .reviso de perdas GLH:
N. P%!&!'!"! GU+O 2IC#U+I;O &O
MU +. R -NH

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MU +. R -NH

REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE USO INDEPENDENTE DE OUTORGA RUIO

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D(. IRRIGAO
32. Cu!tura irri)ada 33. Nrea irri)ada GKaH Tota!:

.or dia:

D). AQUICULTURA *P+,'+'-"-%$. %$/+'-"&-%$. 0/&%0 !-&%!,1

33. -9mero de tanques 35. Nrea da !Qmina dR*)ua GKaH 37. .ro$undidade m:dia GmH

D2. DESSEDENTAO DE ANIMAIS

38. Tipo de ,riao Gsuino,u!turaE avi,u!turaE outrosH 36. -.F de ,a%eas/ano

D3. OUTRAS FINALIDADES

3<. Tipo de uso: Com%ate a in,endio #ava)em de areia #ava)em de ve>,u!os .esquisa / monitoramento Outro: Contro!e de emisso de part>,u!as #ava)em de arti)os teAteis #a"er .u!veri"ao a)r>,o!a 2nvase de *)ua #ava)em de produtos de ori)em ve)eta!

X X

#impe"a Uso )era!

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

50. Outras o%servaUes: a *)ua ser* uti!i"ada para ,omp!ementao no sistema de a%aste,imento para !impe"a e manuteno da sa!a de ,onvenien,ia E !impe"a de para%ri"as e pisos e ,ana!etas.

D. FINALIDADES DO USO - DILUIO DE EFLUENTES

51. Ori)em do e$!uente: .ro,esso produtivo +anit*rio 1ospita!ar terro sanit*rio

Outros: +eparador N)ua C!eo

D4. DILUIO DE EFLUENTE SANIT5RIO

52. -9mero de pessoas atendidas: 53. Contri%uio per ,apita G!/d.Ka%H:

D6. DILUIO DE EFLUENTE SANIT7RIO: EMPREENDIMENTOS DE SANEAMENTO

53. .opu!ao atendida GKa%H : 55. Contri%uio per ,apita G!/d.Ka%H:

D18. DILUIO DE EFLUENTE INDUSTRIAL

57. .rodutos 2!a%orados: 58. .roduo di*ria Gun/dH:

E. CARACTERSTICAS DO USO
56. ;a"o Gm3/KH: 0E2 70. &ias de ,aptao ou !anamento/mDs: 71. 0eses de ,aptao/ano: 5<. 1oras de ,aptao ou !anamento/dia: 2

20

x
/an

x
4ev

x
0ar

x
%r

x
0ai

x
/un

x
/u!

x
)o

x
+et

x
Out

x
-ov

x
&e"

72. .reviso para in>,io das o%ras GmDs/anoH: 73. &ispositivo medidor de va"o de ,aptao/!anamento de *)ua:

73. .ra"o ne,ess*rio para eAe,uo das o%ras:

-o

+im

F. INTER9EN:ES E OBRAS
F1. BARRAGEM
75. 4ina!idade: ,umu!ao .aisa)ismo 77. Nrea do Reservat(rio GmSH: Conteno de sedimentos Re)u!ari"ao de va"o 78. ;o!ume rma"enado GmTH: Contro!e de ,Keias

Outra: '''''''''''''''''''''''''' 76. !tura da %arra)em GmH:

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MU +. R -NH

REQUERIMENTO PARA CADASTRO DE USO INDEPENDENTE DE OUTORGA RUIO

CRH N.

GU+O 2IC#U+I;O &O MU +. R -NH

F2. LANAMENTO CONCENTRADO DE 7GUAS PLU9IAIS

7<. ;a"o m*Aima !anada G#/sH: 81. &iQmetro do emiss*rio GmH: 80. +eo do emiss*rio Gm2H: 82. 2Atenso do emiss*rio GmH:

G. OUTRAS INFORMA:ES
G1. LICENCIAMENTO AMBIENTAL
83. .ossui !i,en,iamento am%ienta!: 83. Tipo de !i,en,iamento:

X X

-o &# 2 #O

+im # + #. #I

Outro: '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 87. Cr)o emissor: 86. .ra"o de va!idade:

85. -F !i,ena: 88. &ata de emisso:

I .

Outro: ''''''''''''''''''' 8<. &ata de ven,imento:

G2. CONCESSO *;$%$ '!/'0,,+!/<%+$, =0 ,0%>+?!, ;@A"+'!,1

60. Contrato de ,on,esso: -F &ata: 63. Termo aditivo de prorro)ao: -F &ata: 61. .ra"o ,ontrato de ,on,esso: ;a!idade: ''''''' anos 63. .ra"o do termo aditivo: ;a!idade: ''''''' anos 65. &ata de t:rmino da prorro)ao: 62. &ata de t:rmino da ,on,esso:

G3. DNPM *;$%$ 0B;%00/=+B0/&!, =0 <C-$, &0%B$+, !- 0/>$,0 =0 <C-$ B+/0%$"1

67. .ossui autori"ao do &-.0: 68. Tipo de autori"ao: 66. -F do,umento: <0. .ra"o de va!idade: -o +im .ortaria de #avra Outra:''''''''''''''''''

!var* de pesquisa 6<. &ata de emisso: <1. &ata de ven,imento:

H. RESPONS79EL PELAS INFORMA:ES

N!B0: C$%C!: L!'$" 0 D$&$: A,,+/$&-%$:

D0E0%,!/ G/!$&&! '!/,-"&!%

CPF:

8(6.313.666-22

A,,-B! ,!A ;0/$ =0 "0+. F-0 $, +/E!%B$?G0, ;%0,&$=$, ,H! >0%=$=0+%$,.

p(s ava!iao e ,on$irmao dos dados de,!arados pe!o usu*rio/empreendimento no ,adastroE a MU +. R -N emitir* uma DECLARAO DE USO INDEPENDENTE DE OUTORGA.

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