INFORMAES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIES ESPECIAIS.

1) NOME DA EMPRESA ENDEREO NOME DO SEGURADO DENOMINAO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SEGURADO DURAO DA JORNADA DE TRABALHO CP / CTPS SETOR ONDE EXERCE ATIVIDADE DE TRABALHO PERODO DA ATIVIDADE RAMO DE ATIVIDADE QUE EXPLORA

) LOCALI!AO E DESCRIO DO SETOR ONDE TRABALHA. ") ATIVIDADE QUE EXECUTA

#) AGENTES NOCIVOS $) NO CASO DE EXPOSIO A RUDO POSSUI AEMPRESA LAUDO PERICIAL % SIM NO &) INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIO A AGENTES NOCIVOS OCORREM DE MODO HABITUAL E PERMANENTE' NO OCASIONAL NEM INTERMITENTE.

() CONCLUSO DO LAUDO ) INTEGRA OU SNTESE ).

ESTA EMPRESA , SE RESPONSABILIZA , PARA TODOS OS EFEITOS , PELA VERDADE DA PRESENTE DECLARAO CINCIA DE QU E QUALQUER INFORMAO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE CRIMINAL NOS TERMOS DO ART. 299 DO CDIGO PENAL ESTANDO SUJEITO, TAMB M, A PENALIDADE PREVISTA NO ARTIGO !!" DA LEI N. #2!"$9!. QUANDO NO MANTIVER LAUDO T CNICO ATUALIZADO OU QUANDO EMITIR ESTE DOCUMENTO EM DESACORDO COM O LAUDO T CNICO PERICIAL. CGC OU MATRICULA DA EMPRESA NO INSS LOCAL , DATA , ASSINATURA , IDENTIFICAO E QUALIFICAO DO RESPONS%VEL.

DSS *+"+