INFORMAES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIES ESPECIAIS

NOME DA EMPRESA:

RAMOS DE ATIVIDADE QUE EXPLORA

ENDEREO

NOME DO SEGURADO:

CP/CTPS:

DENOMINAO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO

SEGURADO:

SETOR ONDE EXERCIA A TIVIDADE DE TRABALHO:

DURAO DA JORNADA DE TRABALHO

PERODO DA ATIVIDADE

LOCALIZAO E DESCRIO DO SETOR ONDE TRABALHA

.
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ATIVIDADES QUE EXECUTA

AGENTES NOCIVOS

NO CASO DE EXPOSIO AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO-PERICIAL

SIM
NO

INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIO A AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO HABITUAL
E PERMANENTE, NO OCASIONAL, NEM INTERMITENTE

CONCLUSO LAUDO (NTEGRA OU SNTESE)

PARA O PERIODO EM QUESTAO, DISPENSVEL LAUDO TCNICO PERICIAL ANTERIOR VIGNCIA

DA LEI N 9.032/95, BASTANDO A EXIBIO DO FORMULRIO SB40, NOS TERMOS DA LEGISLAO
EM VIGOR POCA.
ESTA EMPRESA SE RESPONSABILIZA, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERDADE DA PRESENTE
DECLARAO, CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE
CRIMINAL NOS TERMOS DO ART. 299 DO CDIGO PENAL ESTANDO SUJEITO TAMBM PENALIDADE
PREVISTA NO ART. 133 DA LEI N 8.212/91 QUANDO NO MANTIVER LAUDO TCNICO ATUALIZADO OU
QUANDO EMITIR ESTE DOCUMENTO EM DESACORDO COM O LAUDO TCNICO PERICIAL.
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CGC OU MATRICULA DA EMPRESA NO INSS:
LOCAL, DATA, ASSINATURA, IDENTIDADE E
QUALIFICAO DO RESPONSVEL