INFORMAES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIES ESPECIAIS

NOME DA EMPRESA

RAMOS DE ATIVIDADE QUE EXPLORA

ENDEREO

CP/CTPS

NOME DO SEGURADO

DENOMINAO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SEGURADO

SETOR ONDE EXERCIA A TIVIDADE DE TRABALHO

DURAO DA JORNADA DE TRABALHO

PERODO DA ATIVIDADE

LOCALIZAO E DESCRIO DO SETOR ONDE TRABALHA

ATIVIDADES QUE EXECUTA

AGENTES NOCIVOS

NO CASO DE EXPOSIO AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO-PERICIAL

SIM

NO

INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIO A AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO HABITUAL E PERMANENTE,
NO OCASIONAL, NEM INTERMITENTE

CONCLUSO LAUDO (INTEGRA OU SNTESE)

ESTA EMPRESA SE RESPONSABILIZA, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERDADE DA PRESENTE DECLARAO, CIENTE DE QUE
QUALQUER INFORMAO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE CRIMINAL NOS TERMOS DO ART. 299 DO CDIGO PENAL
ESTANDO SUJEITO TAMBM PENALIDADE PREVISTA NO ART. 133 DA LEI N 8.212/91 QUANDO NO MANTIVER LAUDO TCNICO
ATUALIZADO OU QUANDO EMITIR ESTE DOCUMENTO EM DESACORDO COM O LAUDO TCNICO PERICIAL.

CGC OU MATRICULA DA EMPRESA NO INSS

DSS-8030

LOCAL, DATA, ASSINATURA, IDENTIDADE E QUALIFICAO

DO RESPONSVEL

INSTRUES
Quadro 1 - Preencher corretamente todos os campos de acordo com a informao
solicitada.
Quadro 2 - Descrio do local onde os servios so realizados, onde dever constar
os elementos necessrios caracterizao de todos os ambientes em que o segurado exerce
as atividades no perodo trabalhado.
Quadro 3 - Descrio minuciosa das atividades executadas pelo segurado, onde
dever conter pormenorizadamente todas as tarefas realizadas pelo mesmo, durante a jornada
integral de trabalho.
Quadro 4 - Descrever todos os agentes nocivos existentes ao ambiente de trabalho,
a fonte e de que forma o segurado est exposto a este agente (contato, manipulao etc.) e
informar o grau de intensidade, se for o caso. Se houver exposio ao rudo em nveis variveis,
dever, obrigatoriamente, ser informada a mdia do rudo durante a jornada integral de trabalho.
Obs.: Para quem implementou as condies at 28.04.95, dever ser descrito se o
trabalho foi realizado em atividades profissionais perigosas, insalubres ou penosas, de modo
habitual e permanente.
Quadro 5 - Se a exposio ao agente nocivo ou o exerccio da atividade ocorre de
forma habitual e permanente, no ocasional nem intermitente, dever ser informado,
obrigatoriamente, se o segurado exerce exclusivamente, as funes descritas durante a jornada
integral de trabalho; e/ou se no exerccio de todas as funes o segurado est efetivamente
exposto aos agentes nocivos ou associao de agentes descritos.
Quadro 6 - Informar obrigatoriamente se a empresa possui laudo que comprove as
informaes contidas neste documento.
IMPORTANTE: A INFORMAO SOBRE EXPOSIO A AGENTES NOCIVOS, EM
QUALQUER POCA, DEVER SER CORROBORADA COM LAUDO TCNICO-PERICIAL.
Quadro 7 - Transcrever a ntegra ou sntese da concluso do laudo. Objetivando
informao clara e precisa de que a efetiva exposio ou no, prejudicial sade ou
integridade fsica do trabalhador.
Quadro 8 - CGC da empresa ou matrcula no INSS: local e assinatura.
IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO O QUE CONFIRMA A EFETIVA EXPOSIO
DO SEGURADO AOS AGENTES NOCIVOS OU O EXERCCIO DAS ATIVIDADES EM
CONDIES ESPECIAIS PORTANTO, DEVER CONTER TODAS AS INFORMAES
INDISPENSVEIS PARA A CARACTERIZAO DO DIREITO AO ENQUADRAMENTO,
DEVENDO SER PREENCHIDO COM BASE NO LAUDO TCNICO DE CONDIES
AMBIENTAIS DO TRABALHO.
DSS-8030v