COLGIO AMERICANO DE MEDICINA ESPORTIVA Posicionamento Oficial Exerccio para Pacientes com Doena Arterial Coronariana RESUMO Posicionamento

o Oficial do Colgio Americano de Medicina Esportiva: Exercise for Patient with Coronary Artery Disease Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 26, No. 3, pp. I-v, 1994. A prtica de exerccio melhora a capacidade funcional e reduz os sintomas clnicos em pacientes com Doena Arterial Coronariana. Entretanto, esses pacientes apresentam maior risco de complicaes cardiovasculares durante o exerccio; portanto, medidas adequadas de segurana devem ser empregadas para diminuir esses riscos. O consenso do Colgio Americano de Medicina Esportiva, em que a maioria dos pacientes com Doena Arterial Coronariana deva engajar-se a um programa individual de exerccios para atingir sade fsica e mental ideais, baseado nos benefcios documentados e riscos do exerccio para pacientes com doena coronariana. INTRODUO Esse posicionamento oficial sugere exerccio para pacientes com Doena Arterial Coronarianas. Os seguintes pontos so facilmente reconhecidos. Os pacientes com doena coronariana no compem um grupo homogneo e devem ser considerados individualmente. Variam muito no seu estado clnico, incluindo extenso da doena coronariana, disfuno ventricular esquerda, potencial para isquemia miocrdica e a presena de arritmias cardacas. Alguns pacientes com doena da artria coronria j passaram por eventos cardacos anteriores (infarto do miocrdio, parada cardaca) ou tratamentos (cirurgia de bypass com enxerto de artria coronria, angioplastia coronria transluminal percutnea, ou outras intervenes coronarianas). Muitos pacientes apresentam outras alteraes clnicas como hipertenso, doena vascular perifrica, doena valvular cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e diabetes mellitus. Exerccio para pacientes ambulatoriais ser sugerido neste artigo, apesar de que deambulao precoce aps eventos cardacos tambm importante para pacientes internados. EFEITOS DO EXERCCIO Capacidade Funcional Pacientes com doena coronariana geralmente demonstram consumo mximo de oxignio e tolerncia ao exerccio reduzidos comparados com seus contemporneos saudveis. A magnitude da reduo varia, em parte, com a severidade da doena e alguns coronariopatas apresentam uma tolerncia normal ao exerccio. Um baixo volume cardaco mximo e um baixo ritmo cardaco podem limitar o dbito cardaco mximo e o consumo de oxignio. A magnitude da reduo do volume cardaco depende da quantidade de fibras miocrdicas lesadas pela isquemia durante o exerccio e/ou pelo grau de acometimento do infarto prvio do miocrdio. O mecanismo da freqncia cardaca reduzida durante o exerccio em pacientes no-medicados no foi definido. Uma performance mxima no exerccio realizada por pacientes com angina pectoris limitada pelo

desconforto. Em pacientes com angina clssica, tal desconforto ocorre em situaes de dbito cardaco elevado (freqncia cardaca X presso sangunea sistlica), se fatores como hora do dia, temperatura da sala e posio corporal, forem constantes. Muitos pacientes no demonstram esse padro clssico, sugerindo que as alteraes do tnus vascular das coronrias contribuem para a variao de seu limiar de angina. O comportamento do paciente e as recomendaes mdicas tambm podem reduzir a capacidade ao exerccio do paciente. Destreinamento ocorre tanto por auto-induo como por restries mdicas exigidas atividade. Medicamentos como bloqueadores beta-adrenrgicos, embora beneficiem pacientes sintomticos, podem reduzir a capacidade ao exerccio em alguns grupos de pacientes, especialmente se essas drogas so prescritas rotineiramente ou profilaticamente em pacientes assintomticos. O exerccio aumenta a capacidade funcional e o consumo mximo de oxignio (VO2mx) em coronariopatas atravs do aumento da diferena de oxignio arterovenosa e, assim como em alguns casos, do volume cardaco mximo. A contribuio relativa destes dois fatores para aumento do VO2mx varia com a populao de pacientes e o tipo de programa de treinamento. O aumento no VO2mx em pacientes com doena arterial coronariana depois de 3 anos de treinamento varia de aproximadamente 10-60% nos artigos publicados, com mdia de 20%. Aumentos na capacidade mxima de trabalho podem subestimar os benefcios funcionais da prtica de exerccio, pois aumentos na capacidade submxima de resistncia podem ocorrer em indivduos saudveis apesar de aumentos moderados no VO2mx. Sintomas de Isquemia Miocrdica Um dos maiores aumentos em tolerncia ao esforo aps o exerccio ocorre em pacientes com angina pectoris. O exerccio reduz a freqncia cardaca submxima em qualquer carga de trabalho e atividade, e atrasa o estabelecimento de sintomas durante o exerccio. Alguns pacientes apresentam at desaparecimento da dor precordial aps o treino. A reduo dos sintomas da angina produzida pela prtica de exerccio pode facilitar uma diminuio na terapia com drogas, mas esse benefcio no foi bem quantificado. Isquemia Miocrdica e Perfuso Apesar da melhora na performance do exerccio e da reduo dos sintomas na doena coronariana, no h evidncia conclusiva que somente a prtica de exerccio aumente o calibre do vaso sanguneo e o desenvolvimento de colaterais ou reverta o estreitamento coronrio. Aumento do dimetro coronrio aps exerccio foi documentado em modelos animais com aterosclerose induzida por dieta. Alm disso, em alguns estudos sobre exerccio foi observado um aumento no produto da taxa pressrica no estabelecimento de isquemia e depresso do segmento ST reduzida em similar ndice pressrico, porm essas melhorias no so achadas universalmente. Cintilografia com tlio-20l documentou melhora na perfuso miocrdica nos pacientes aps o treino. O papel da constrio coronria reduzida no foi avaliado nestes estudos, e estudos angiogrficos falharam em demonstrar alteraes no calibre basal das coronrias

e das colaterais. Conseqentemente, apesar da perfuso coronria poder ser melhorada em alguns pacientes atravs do exerccio, o mecanismo permanece indefinido. Fatores de risco para Doena Coronariana Lipdeo Sanguneo. Nveis aumentados de colesterol LDL (low-density lipoprotein) e nveis diminudos de colesterol HDL (high-density lipoprotein) so os fatores de risco principais para o desenvolvimento de doena arterial coronariana. Estudos recentes tambm demonstraram a importncia de modificar estas lipoprotenas na preveno de doena coronria secundria. Uma meta-anlise de 8 estudos clnicos de reduo do colesterol em vtimas de infarto do miocrdio desenvolvidos entre 1965 e 1988 demonstrou uma reduo em 16% de infartos fatais e 25% de infartos no-fatais no grupo estudado. O tratamento do colesterol consistiu somente em dieta em 3 destes estudos e dieta com medicao, em 5. Nenhum dos estudos, entretanto, envolveu diretamente um programa de reabilitao fsica ou, com raras excees, o programa de reabilitao fsica examinou a relao entre alteraes lipdicas e sobrevivncia. Uma meta-anlise de 15 publicaes sobre o efeito da prtica de exerccio em pacientes vtimas de infarto do miocrdio mostrou reduo significativa nos nveis de colesterol totais, colesterol LDL e triglicrides; e um aumento de colesterol HDL com o exerccio. Estes resultados sugerem que uma reabilitao cardaca compreensiva utilizando exerccios, dieta e medicao, quando apropriado, iriam alterar beneficamente os lipdeos e o prognstico do paciente. Fumar cigarro. Fumar um bem reconhecido e grande fator de risco para doena coronria, particularmente para morte sbita de origem cardaca. Alm disso, pessoas que sobreviveram ao infarto e pararam de fumar tm uma taxa de mortalidade de 19% em 6 anos, enquanto que a taxa de mortalidade de 30% nos que continuaram a fumar. Um estudo dos efeitos do exerccio sobre o hbito de fumar em pacientes em recuperao de infarto agudo do miocrdio indica que um programa formal de reabilitao fsica facilita e mantm o abandono do hbito de fumar em pacientes cardacos, mas uma posio firme sobre essa concluso no foi avaliada. Controle da hipertenso. Hipertenso no-controlada duplica ou triplica o risco de ocorrncias cardiovasculares, e presso arterial elevada um fator independente que prediz a morbidade e mortalidade subseqente em sobreviventes ao infarto do miocrdio. O controle efetivo da presso arterial elevada na populao vtima de infarto reduz a mortalidade cardiovascular em 20%. Exerccio fsico contribui para o controle da presso arterial, mas o controle ideal normalmente alcanado com terapia farmacolgica. A prtica de exerccio pode contribuir indiretamente para o controle da hipertenso atravs da reduo de peso, mas sua contribuio independente para o controle da presso arterial em pacientes coronariopatas no foi bem documentada. Intolerncia glicose e Diabetes Mellitus. Intolerncia glicose e Diabetes Mellitus so grandes fatores de risco para doena cardiovascular. Infelizmente, o controle do diabetes no demonstrou efeitos benficos no desenvolvimento de doena coronariana. Atividade fsica pode ajudar no controle

da hiperglicemia, especialmente quando combinada com perda de peso, e deve ser uma vantagem no controle glicmico em pacientes com doena coronria. Controle da obesidade. Obesidade um fator de risco independente para o desenvolvimento de doena arterial coronariana. Obesidade tambm est associada hipertenso, intolerncia glicose, e perfis lipdicos desfavorveis. Perda de peso com sucesso um benefcio do programa de prtica de exerccio e deve contribuir para uma morbidade e mortalidade cardiovascular reduzida. Benefcios psicolgicos. Pacientes sob um programa de exerccio ou programa de exerccio e aconselhamento demonstraram uma melhora na qualidade de vida comparados com grupos controle. Alm disso, a prtica de exerccio foi documentada em reduzir depresso em pacientes clinicamente deprimidos ps-infarto agudo. Tais alteraes psicolgicas podem um dos maiores benefcios para pacientes com doena coronria envolvendo programas de prtica de exerccio, mas dois recentes estudos falharam em documentar os benefcios psicolgicos. Mortalidade cardiovascular. Estudos publicados documentaram os efeitos benficos de programas de reabilitao cardiovascular em reduzir a subseqente mortalidade da doena arterial coronariana. Os pacientes indicados a programas de reabilitao baseados em exerccios apresentaram reduo de 2025% em eventos cardiovasculares e mortalidade total comparados com grupos controle. Estas anlises no demonstraram diferenas em eventos no-fatais recorrentes. Alm disso, a contribuio do exerccio para a sobrevivncia de pacientes submetidos cirurgia de bypass com enxerto de artria coronria e angioplastia coronria transluminal percutnea no foi avaliada. De qualquer modo, estes resultados de mortalidade sugerem que a prtica de exerccio uma das poucas intervenes registradas para aumentar a sobrevivncia aps infarto do miocrdio. Custo benefcio. A anlise de custo benefcio da reabilitao fsica aps infarto do miocrdio ou cirurgia de bypass no foi bem estudadas. No entanto, foi documentada uma reduo significativa nos custos dos cuidados mdicos em pacientes que escolheram participar de programas de reabilitao cardaca baseada em exerccios, em comparao com no participantes. Em outro estudo, pacientes submetidos reabilitao cardaca aps angioplastia coronria transluminal percutnea apresentaram menos readmisses hospitalares e uma reduo no gasto mdico total, comparados com pacientes que no receberam reabilitao. Tais resultados preliminares sugerem que os benefcios financeiros da reabilitao cardaca superam seus custos monetrios. RECOMENDAES Avaliao Depois de iniciado um programa de exerccio, os pacientes com doena coronariana necessitam de uma histria clnica completa, exame fsico e testes de graduao de exerccio. A avaliao inicial dirigida ao estado cardiovascular do paciente, assim como o estado clnico e ortopdico. Avaliao posterior, se clinicamente indicada, direcionada a definir qualquer anormalidade patofisiolgica, incluindo disfuno ventricular esquerda, isquemia do miocrdio ou

arritmias. As anormalidades identificadas podem ser tratadas clinicamente ou cirurgicamente anteriormente ao incio do programa de exerccio. Pacientes identificados como alto risco de complicaes cardiovasculares durante o exerccio incluem pacientes com angina instvel, estenose artica severa, arritmia cardaca incontrolvel, insuficincia cardaca congestiva descompensada, ou outras condies mdicas que podem ser agravadas pelo exerccio (miocardite aguda ou doena infecciosa). Estes pacientes devem adiar a prtica de exerccio at que os problemas acima sejam controlados. Pacientes de risco aumentado que podem praticar exerccio sob superviso mdica direta incluem aqueles com: I)Depresso severa da funo ventricular esquerda; II)arritmias ventricular complexa ao repouso; III)arritmias ventriculares que surgem ou aumentam com o exerccio; IV)reduo da presso sangunea sistlica com o exerccio; V)vtimas de acometimento cardaco sbito; VI)infarto do miocrdio recente complicado por insuficincia cardaca congestiva; e VII)isquemia induzida pelo exerccio. Deve-se notar, entretanto, que o risco para a proporo benfica da prtica de exerccio para tais pacientes no definida. A prescrio de exerccio, especialmente em termos de intensidade de exerccio e grau de monitoramento e superviso, tambm baseada na avaliao clnica inicial e na avaliao do exerccio. A clnica mdica indica que a reavaliao deve ser peridica, geralmente 2 a 3 meses aps o incio de um programa e pelo menos anualmente no perodo subseqente. importante considerar alteraes psicolgicas resultantes de um programa de exerccio, assim como a possibilidade de progresso da doena. Prescrio do Exerccio O exerccio para o paciente coronariopata inclui atividades realizadas em programas de exerccio de superviso formal, assim como atividades fsicas dirias. Por isso, atividades dirias gerais so encorajadas em adio s sesses formais de exerccio. O programa de exerccios para o pacientes com doena coronariana baseado na prescrio tradicional para o desenvolvimento do efeito do treino em pessoas saudveis. Porm, modificado como indicado pela condio cardiovascular e estado clnico geral do paciente. Isso envolve um adequado programa individual de exerccios com respeito ao modo, freqncia, durao, intensidade e progresso do exerccio. Modo. Grandes grupos musculares, exerccio contnuo como andar, correr, pedalar, nadar, aerbica em grupo e remar, so apropriados para o condicionamento de resistncia cardiovascular. Exerccios da extremidade superior realizados com ergomtricos de brao podem ser utilizados para aqueles que no podem tolerar atividade na extremidade inferior devido a razes ortopdicas ou outras, e para pacientes cujas atividades ocupacionais ou recreacionais so dominadas pelo trabalho de brao. Treinamento de fora tambm benfico para pacientes selecionados. Exerccios de resistncia geralmente so realizados numa abordagem de treinamento em circuito, at 10-12 exerccios usando 10-12 repeties de resistncias que podem ser realizadas confortavelmente. Atividade com bicicleta pode tambm ajudar a reduzir problemas msculoesquelticos e a aumentar a participao.

Freqncia. Freqncia mnima 3 dias no consecutivos na semana. Alguns pacientes preferem exercitarem-se diariamente. Entretanto, com freqncia aumentada de exerccio, o risco de leso musculoesqueltica aumenta. Durao. Perodos de aquecimento e resfriamento de pelo menos 10 minutos, incluindo alongamento e exerccios de flexibilidade, devem preceder e seguir o exerccio de 20-40 minutos realizados tanto continuamente ou em intervalos. O ltimo pode ser especialmente til para pacientes com doena vascular perifrica e claudicao intermitente. Intensidade. Exerccio em programas supervisionados realizado em intensidade moderada, de maneira confortvel, geralmente 40-85% da capacidade funcional mxima (VO2mx), que correlaciona com 40-85% da reserva de freqncia cardaca mxima ([freqncia cardaca mxima freqncia cardaca de repouso] x 40-85% + freqncia cardaca de repouso), ou 55-90% da freqncia cardaca mxima. O grau de esforo percebido pode tambm ser usado para monitorar a intensidade do exerccio, com o objetivo de manter a intensidade em nvel moderado. A intensidade do exerccio deve ser abaixo do nvel que provoque isquemia do miocrdio, arritmias significantes, ou sintomas de intolerncia ao exerccio, de acordo com achados clnicos ou pelo teste de exerccio. A intensidade recomendada do exerccio varia com o grau de superviso disponvel e o nvel de risco do paciente. Baixas intensidades de exerccio so indicadas para pacientes de alto risco (definidos acima), especialmente quando se exercitando fora de programas supervisionados ou sem monitoramento por ECG contnuo. Progresso. Qualquer programa de exerccio para pacientes com doena coronariana deve envolver uma progresso inicial lenta e gradual da durao e intensidade do exerccio. Superviso e Monitoramento A superviso do paciente envolve tanto observao direta quanto monitoramento da freqncia e ritmo cardacos. Aferncia da presso arterial geralmente realizada quando indicada clinicamente. A natureza e o grau de superviso e monitoramento dependem do risco do paciente para complicaes e a intensidade do exerccio. Superviso e monitoramento devem ser realizados mais amplamente quando se tratar de pacientes de alto risco (definidos acima). Exerccio em pacientes sem superviso mdica e monitorao deve ser realizado em baixas intensidades. Risco do Exerccio. A maioria das complicaes cardiovasculares durante o exerccio em pacientes com doena arterial coronariana infarto agudo do miocrdio, parada cardaca, e morte sbita. A incidncia estimada de complicaes cardiovasculares em programas de reabilitao cardaca supervisionado : 1 infarto do miocrdio a cada 294.000 pacientes/hora, 1 parada cardaca por 112.000 pacientes/hora, e 1 morte sbita por 784.000 pacientes/hora. Mais de 80% dos pacientes que sofrem parada cardaca (primariamente devido a fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular) em programa de reabilitao cardaca supervisionada so ressuscitados com sucesso com desfibrilao imediata.

CONCLUSO consenso do Colgio Americano de Medicina Esportiva que a maioria dos pacientes com doena arterial coronariana deva se engajar em programas individuais de exerccio para atingir sade emocional e fsica adequadas. recomendado que os programas incluam uma compreensiva avaliao mdica pr-exerccio, incluindo teste graduado e uma prescrio individualizada. Programas de exerccio apropriados para pacientes com Doena Coronariana possuem mltiplos benefcios documentados, que podem ser alcanados com o alto grau de segurana. Estes benefcios incluem capacidade funcional aumentada; reduo dos sintomas de isquemia do miocrdio, e subseqente mortalidade da Doena Coronria; melhora no perfil lipdico sanguneo, controle do peso e da hipertenso; e, em pacientes diabticos, tolerncia glicose. Alm disso, melhoras na perfuso do miocrdio, abandono do hbito de fumar e funcionamento psicolgico podem tambm ocorrer. Agradecimentos Esse pronunciamento foi escrito pelo Colgio Americano de Medicina Esportiva por: Steven F. Van Camp, M.D., FACSM (autor); John D. Cantwell. M.D., FACSM; Gerald F. Fletcher, M.D.; L Kent Smith, M.D.; e Paul D. Thomoson, M.D., FACSM. Esse pronunciamento foi revisado pelo Colgio Americano de Medicina Esportiva por membros efetivos, pelo Comit de Pronunciamentos e por: H. L. Brammell, M.D.; Barry A. Franklin, Ph.D, FACSM; G. R. Greenwell, M.D., FACSM; William L. Haskell, Ph.D, FACSM; Jeremy N. Morris, M.D., FACSM; e Paul Ribisl, Ph.D, FACSM. Este Posicionamento foi traduzido para a Lngua Portuguesa por Joo P. M. Bergamaschi, Estagirio do CELAFISCS, e revisado por Victor K. R. Matsudo & Sandra M. M. Matsudo, CELAFISCS.