Fisioterapia Uroginecolgica na Gestao e no Trabalho de parto Reviso bibliogrfica

Amanda de Almeida Gomes1 e-mail: gomes.fisio@hotmail.com Cludia de Oliveira2 e-mail:claufisio2005@yahoo.com.br Ps Graduao em Fisioterapia Aplicada Uroginecologia, Obstetrcia e aspectos Mastolgicos Faculdade vila

Resumo Este artigo aborda a fisioterapia uroginecolgica e enfatiza a sua influncia na gestao por meio de reviso de literatura. A fisioterapia a cincia da sade responsvel pelo tratamento dos distrbios cinticos funcionais intercorrentes em rgos e sistemas do corpo humano, gerados por alteraes genticas, traumas e doenas adquiridas. No incio suas aes eram concentradas em diagnstico, tratamento de doenas, reabilitao e limitao de danos, contudo vem passando por processo de expanso e adquirindo nova concepo mais abrangente. Atualmente suas aes so desenvolvidas em todos os mbitos de ateno sade. E nesse ambiente, encontra-se a gestante, que precisa de cuidados e orientaes, pois seu organismo sofre diversas alteraes fisiolgicas. Uma delas a sobrecarga no assoalho plvico, que pode desencadear alterao anatmica ou alterar a funo de sustentao dos rgos plvicos e de controle miccional. De acordo com a Sociedade Brasileira de Fisioterapia (ICS) 69% das gestantes apresentam algum episdio de incontinncia urinria durante a gravidez. A fisioterapia ajuda a mulher a ajustar-se s mudanas fsicas do comeo ao fim da gestao e do puerprio de modo que este estresse seja minimizado. funo do fisioterapeuta acompanhar a gestante desde problemas musculo- esquelticos at os relacionados ao assoalho plvico.Foram pesquisados artigos publicados no perodo de 2002 a 2012 nas bases de dados Scielo e Bireme. A fisioterapia uroginecolgica melhora o apoio estrutural do assoalho plvico, aumentando a resistncia e fora muscular. Desta forma possvel reduzir a prevalncia das disfunes do assoalho plvico relacionadas gravidez e minimizar o impacto negativo na qualidade de vida dessas mulheres e o custo financeiros com a sade. Palavras-chave: Fisioterapia uroginecolgica; Gestao; Assoalho Plvico.

Introduo A fisioterapia a cincia da sade que tem suas aes fundamentadas em seus prprios mecanismos teraputicos que so sistematizados pelos estudos da biologia, cincias morfolgicas, cincias fisiolgicas, patologias, da bioqumica, biofsica, biomecnica, cinesiologia, sinergia funcional e cinesiopatologia de rgos e sistemas do corpo humano. O instrumento de trabalho do fisioterapeuta so suas mos apoiadas em estratgias tcnicocientficas cujo objetivo a preveno, tratamento e recuperao da sade do paciente. E entre esses pacientes, pode-se citar a gestante, que durante o perodo gestacional sofre diversas alteraes fisiolgicas no seu sistema hormonal, musculoesqueltico, cardiovascular, respiratrio, tegumentar, urinrio, gastrointestinal e psicolgico. Dentre essas alteraes est a

1. Ps graduanda em Fisioterapia Uroginecolgica e Obsttrica Faculdade vila 2. Fisioterapeuta. Mestre pelo departamento de Obstetrcia e Ginecologia da USP. Docente na Faculdade vila

sobrecarga no assoalho plvico, importante estrutura no suporte uretral e no mecanismo de continncia urinria. As alteraes na gestao como aumento do peso do tero e frouxido da musculatura plvica podem acarretar outros problemas para a gestante. Com base nesse contexto, esse estudo levantou o seguinte problema: quais so as tcnicas de fisioterapia uroginecolgica durante a gestao? Obteve-se como objetivo geral, descrever os benefcios das tcnicas de fisioterapia uroginecolgica durante a gravidez. Para isso, estabeleceu os seguintes objetivos especficos, desenvolver reviso de literatura sobre o tema; relacionar os fatores prevalentes e demonstrar a importncia da fisioterapia uroginecolgica para a gestao. A relevncia do tema encontra-se na abrangncia das aes da fisioterapia que se fundamenta em outras cincias para oferecer sade s pessoas e em especial mulher grvida, que sofre vrias alteraes em seu organismo. Os procedimentos metodolgicos utilizados consistiram em uma pesquisa bibliogrfica para alcanar o objetivo proposto e responder ao questionamento levantado, cuja busca dos artigos foi realizada nas bases de dados do Scielo e Bireme, e ocorreu mediante os seguintes descritores: Fisioterapia uroginecolgica; gestao e tcnicas fisioterpicas para gestantes. Fundamentao terica Um momento sublime na vida de qualquer mulher a gravidez, momento este que proporciona diversas modificaes e alteraes no organismo materno, gerando diversas adaptaes fisiolgicas, que geralmente so atribudas a mudanas hormonais, aumento do tero e de tecidos, mudanas essas necessrias para a adaptao e crescimento do embrio e depois do feto durante o perodo gravdico (CANESIN, 2010). Durante a gestao ocorrem algumas alteraes metablicas produzidas por trs fatores: o primeiro o sistema enzimtico e hormonal, que causa efeito direto sobre os rgos reprodutores, condicionando ao mesmo tempo reaes colaterais como a reteno hdrica; o segundo fator o volume e circulao no tero, que so expressivamente aumentados, causando alteraes estticas na mulher, nos fenmenos circulatrios sistmicos e na respirao; e o terceiro e ltimo fator, consiste no aumento das exigncias de oxignio e elementos nutritivos, que provoca diversos distrbios no metabolismo materno. Essas mudanas so to significativas, que requerem importante conhecimento das adaptaes fisiolgicas do organismo materno, para diferenciar e diagnosticar situaes normais das patolgicas (SOUZA et al., 2010). Durante a gestao observa-se que o aparecimento de algias posturais, tambm chamadas de dores nas costas e principalmente as lombalgias, muito comum. Essas dores aumentam principalmente se a mulher apresentava esta queixa antes de engravidar. Alm disso, esse sintoma pode perdurar no perodo puerperal e continuar interferindo com sua rotina diria e, conseqentemente, em sua qualidade de vida. O seguimento de mulheres durante anos aps o parto concluiu que a dor pr-gestacional nas costas referida por 18% das mulheres, e a dor durante o perodo gestacional, em 71% das gestantes, foram reduzidas para 16% durante o perodo de observao. Destaca-se o tempo lento de reduo deste sintoma nas mulheres que apresentavam queixa pr-gestacional e grande intensidade de dor durante a gestao. A limitao funcional para as atividades da vida diria e prtica tambm pode ser prejudicada durante a gestao e aps o parto. Aps trs anos, 20% das mulheres que apresentaram algias lombar e plvicas posteriores associadas ainda persistiam com esta queixa. Embora a prtica da fisioterapia aplicada a mulheres seja to antiga quanto prpria fisioterapia, a aplicao de tcnicas fisioterpicas nos domnios da ginecologia e obstetrcia

relativamente recente. A idia do fisioterapeuta tendo algo a oferecer gestante mais firmemente estabelecida em pases como Inglaterra, frica do Sul Austrlia e Canad. (Stepherson,2004) Hall (2001), afirma ser o fisioterapeuta, o profissional mais apropriado para lidar com as mltiplas alteraes musculoesquelticas que ocorrem em resposta gravidez. Muitas dessas alteraes podem tornar a mulher grvida mais vulnervel dor e s leses. O trabalho da fisioterapia obsttrica, fazendo parte da equipe multidisciplinar, tem a inteno de melhorar a qualidade de vida da grvida tanto no pr como no ps-parto imediato e/ou tardio. A boa qualidade de vida, eficincia, freqncia e extenso da assistncia pr-natal revelam o grau de desenvolvimento de uma nao. Estes so indispensveis porque a gestao um dos estudos chamados fisiolgicos em que mais ocorrem anomalias. Baracho (2002) tambm afirma que as caminhadas so benficas, desde que realizadas corretamente, em terrenos planos. Devem-se pratic-las com movimentos harmnicos, mantendo os msculos do abdome levemente contrados, posicionando os ombros para trs e a cabea erguida em posio neutra. Tambm imprescindvel o uso de tnis adequado exigindo o mximo de conforto. Indispensvel o uso de filtro solar, devendo ser prescrito pelo mdico que a acompanha, alm de viseiras, chapus ou bons que impediro o agravamento de manchas (cloasma) que surgem durante a gravidez. Inclui-se nos cuidados para uma caminhada saudvel, o aporte de uma garrafinha de gua durante o percurso garantindo a hidratao do corpo. No incio, as caminhadas podero ser feitas trs vezes por semana, com durao aproximada de 30 a 45 minutos com passos ligeiros e cautelosos. Aps um ms de prtica, podero passar para um perodo de at 60 minutos. Constitui-se de uma atividade fsica segura e relativamente livre de leses e alm de ser importante, previne contra o excesso de peso corporal e melhora a sensao de bem-estar fsico e emocional. Polden (2000) j sugere a natao como possivelmente o exerccio perfeito para a gravidez. Mesmo as que no sabem nadar, podem se beneficiar de um programa de exerccios e relaxamento em uma piscina. A flutuao na gua ajuda no aumento do corpo do peso da mulher, capacitando-a a continuar a excelente atividade harmonizante e fortalecida. Aumenta ainda sua adaptao fsica e tolerncia, bem como promove seu bem-estar. A nadadora regular deve ser encorajada a continuar com sua rotina normal, adaptando suas braadas e as distncias nadadas sua gravidez em avano. Como com todos os outros esportes, ela deve prestar ateno ao que seu corpo diz e diminuir o necessrio. Recomenda-se que trs sesses de 20 minutos por semana so preferveis a uma sesso de 1 hora de durao. As mulheres devem se aquecer antes de nadar e resfriar-se depois. Uma sesso de relaxamento junto flutuao na gua pode ser mais teraputica, particularmente, no ltimo trimestre. Para as que no sabem nadar, um programa de exerccios adequados pode ser sugerido, o que incluiria atividades para pernas, braos e tronco, to bem como andar dentro da gua e relaxamento. De acordo com Bispo Jnior (2010), nas gestantes ocorrem importantes repercusses na postura corporal, na marcha e no retorno venoso, dores lombares e desconforto respiratrio. Por causa dessas alteraes no corpo da mulher grvida, o fisioterapeuta pode atuar em grupos de gestantes, com o objetivo de orientar sobre posturas corporais, exerccios de alongamento, relaxamento e auxlio ao retorno venoso, orientaes sobre exerccios respiratrios, alm de incentivo ao aleitamento materno e orientaes dos cuidados com a criana. Castro et al. (2012) ressaltam que a mulher sofre diversas alteraes fisiolgicas em seu organismo durante o perodo de gestao, tais como: alterao no sistema hormonal, musculoesqueltico, cardiovascular, respiratrio, tegumentar, urinrio, gastrointestinal e

psicolgica. Com isso, necessrio que haja cuidados especiais durante esse perodo para no colocar em risco a vida da me e do filho. Sobreira (2010) explica que durante a gestao, a mulher pode sofrer uma sobrecarga no assoalho plvico e desencadear alterao anatmica e/ou alterar a sua funo de sustentao dos rgos plvicos e de controle miccional. Os partos naturais tambm podem aumentar o risco de incontinncia urinria - IU, pois podem surgir leses de fibras musculares e nervosas no assoalho plvico. A IU gestacional e IU ps-parto podem surgir devido a neuropatia resultante do estiramento e presso sobre o nervo pudendo. De acordo com Lima (2010), muitas mulheres podem ser afetadas pela incontinncia urinria durante o perodo de gestao e puerperal, devido o trato urinrio sofrer modificaes. Primeiramente, ocorre o crescimento do tero grvido, com isso, h um aumento de sobrecarga no assoalho plvico, alteraes biomecnicas e hormnios que diminuem o tnus e a fora muscular. No perodo puerperal, podem ocorrer danos causados pelo parto vaginal ao assoalho plvico, caracterizado pela denervao do mesmo e seco da musculatura estriadaesqueltica. Conforme Castro et al. (2012), as gestantes podem sofrer incontinncia urinria IU, tanto no perodo gravdico quanto no puerperal, uma vez que nessa fase o organismo da mulher sofre modificaes que as deixam mais susceptveis incontinncia urinria. Dessa forma, os autores afirmam que a Fisioterapia pode ser a primeira escolha para o tratamento da incontinncia urinria, visto que requer recursos mais simples e apresenta resposta bastante positiva. Moreno (2009) alerta que como o aparecimento de infeco urinria comum em gestantes, os fisioterapeutas devem estar atentos quanto aos seus sintomas caractersticos, tais como ardor durante a mico e mudanas na colorao e odor da urina. Muitas vezes as gestantes podem atribuir complicaes gestacionais a programas de exerccios prescritos pelo fisioterapeuta, quando, na verdade, foram desencadeados por outros fatores, como infeco urinria. Figueiredo (2008) explica que a incontinncia urinria descrita pela Sociedade Internacional de Continncia como um sintoma da observao urodinmica e pode ser classificada em incontinncia urinria de esforo - IUE, urge-incontinncia ou incontinncia urinria mista. Dados referentes populao brasileira apontam a prevalncia de mulheres grvidas e no grvidas com incontinncia urinria de aproximadamente 30 a 43%. Esses sinais e sintomas mais comumente identificados entre essas mulheres com so: urgncia, polaciria, noctria, enurese noturna, urge-incontinncia e perda aos esforos. Esses sintomas so usados para nortear o diagnstico e a interveno teraputica nessa populao. Durante a gestao a musculatura do assoalho plvico (MAP) sofre extrema tenso, sustentando o peso extra durante as 36 semanas gestacionais, alm de serem fortemente distendidas especialmente pela cabea fetal durante o parto. durante o perodo expulsivo do trabalho de parto que os msculos passam pela maior agresso de sua existncia (SILVA, 2011) Novamente sob a tica de Lima (2010), as aes de fisioterapia por meio dos exerccios para o assoalho plvico, tambm conhecido como exerccios de Kegel, podem minimizar ou parar totalmente as perdas urinrias. Nos exerccios as mulheres aprendem a contrair ou pr-contrair o assoalho plvico antes e durante a realizao de algum esforo fsico, que gere o aumento na presso abdominal. O fortalecimento muscular promove o aumento do volume muscular e com isso melhora o apoio estrutural do assoalho plvico, e o treinamento muscular abdominal, indiretamente, fortalece o assoalho plvico. Os resultados obtidos com os exerccios para o assoalho plvico em pacientes resultam no aumento na resistncia e fora muscular, porm, esses exerccios so mais efetivos quando a paciente acompanhada por um fisioterapeuta.

Em gestantes, conforme Almeida (2012), os exerccios de Kegel consistem basicamente, na contrao e relaxamento dos msculos do assoalho plvico no mnimo trs vezes ao dia, alternando as posies, sentada, em p e deitada durante a sua realizao. Os resultados desses exerccios so observados a partir do terceiro ms aps a sua execuo. O autor recomenda o auxilio de um mdico ou enfermeiro para a paciente que estiver iniciando esse tipo de tratamento, no sentido de receber auxlio para identificar os msculos e ensinar a tcnica correta. Para Dancona (2001), a maior dificuldade encontrada na realizao de exerccios para a musculatura do assoalho plvico MAP saber qual msculo contrair e de que forma. Tecnicamente esta percepo recebe o nome de propriocepo. A MAP possui trs aes: controle da uretra para o fluxo urinrio, controle de esfncter anal e constrio da vagina. Baracho (2007) cita um dos exerccios para o Assoalho Plvico - AP elaborado por Kegel, utilizado para propriocepo. A paciente encontra-se de p (posio ortosttica) ou sentada (em sedestao) e imagina que est urinando, e procura segurar abruptamente o jato de urina para no deixar escapar. O exerccio deve ser realizado em trs sries de 10 repeties, com intervalo de 60 segundos entre as sries. Outro exerccio para a MAP conhecido por Ponte. A paciente em decbito dorsal flexiona os joelhos e eleva o quadril, ficando apoiada apenas sobre os ombros e os ps. A contrao dos glteos realizada contando at trs segundos e relaxar a musculatura. O exerccio repetindo em trs sries de 10 vezes. Para mulheres que usam os msculos acessrios, como os adutores, preciso fazer uso de almofada, ou travesseiro, ou at mesmo uma bola pequena e flexvel, para isolar a musculatura e dar a noo exata da real musculatura a ser utilizada. Korelo et al. (2011) citam a cinesioterapia, que consiste em uma tcnica fisioterpica, com ou sem o uso de recursos auxiliares com o objetivo de controlar a musculatura do assoalho plvico e promover a contrao e o relaxamento de forma voluntria. Os autores citam tambm outro recurso utilizado por mulheres grvidas. So os dilatadores vaginais, que consiste em uma tcnica de dilatao gradual do assoalho plvico nos ltimos meses de gestao. Como exemplo temos o epi-no, Dilatador de silicone ou de material emborrachado lubrificado que inserido no canal vaginal por meio de uma sonda. Esta sonda ser insuflada gradativamente com o objetivo de aumentar a elasticidade do perneo e evitar laceraes. Baracho (2003) explica que os exerccios inibem reflexamente o detrusor e abortam as contraes involuntrias. Quando a paciente apresenta dificuldade em isolar a contrao do assoalho plvico, pode-se instituir o biofeedback, que por meio de estmulos visuais, auditivos e tteis conscientizar o mesmo da contrao. Nas gestantes, conforme Batista et al, (2011), o biofeedback pode ser utilizado em gestantes com mais de18 semanas, pois melhora a atividade muscular do assoalho plvico. Estudo realizado em 19 gestantes, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina em Ribeiro Preto em So Paulo, mostrou que trs sesses de exerccios com biofeedback promoveram melhora na atividade eletromiogrfica, sugerindo melhora na funo muscular. Contudo os autores ressaltam que talvez os mesmos resultados pudessem ser obtidos utilizando a apalpao vaginal, como forma de incentivo contrao. Para Moreno (2009) Apesar da literatura no apontar contra-indicao absoluta para realizao do toque endovaginal, para uso do perinemetro e do biofeedback para avaliao funcional do assoalho plvico durante a gestao prefervel no utilizar na prtica clnica. Alm disso, no recomendado seu emprego para tratamento ou preveno de incontinncia urinria durante esse perodo, por causa do risco de infeco urinria pela manipulao do canal vaginal. Moreno(2009) Ressalta que a aplicao de eletroestimulao contra-indicada, dado seu efeito desconhecido ao desenvolvimento fetal. Recomenda que durante a o perodo gestacional, seja empregada a cinesioterapia do assoalho plvico.

Lima (2010) cita que em mulheres que apresentam incontinncia urinria durante o perodo ps-parto podem se beneficiar com os exerccios fisioteraputicos. Estes so recomendados por apresentar resultados positivos. Com base em alguns estudos randomizados, os efeitos dos exerccios para o assoalho plvico se mostraram eficientes na preveno e tratamento da incontinncia urinria, e a prtica de exerccios para o assoalho plvico diminuem a probabilidade de incontinncia urinria no ps-parto. Conforme Koreloet al. (2011), o tratamento fisioteraputico aborda tcnicas manipulativas e exerccios para o assoalho plvico, e observa que apesar de ser indicado como interveno primria, ainda pouco explorado em estudos clnicos. Logo, necessrio estudar mais sobre os recursos e tcnicas empregados por fisioterapeutas para esclarecimentos de quais tcnicas devem ser utilizadas na teraputica, bem como seus mecanismos de atuao e quando indiclas. A fisioterapia, por meio da cinesioterapia, tambm traz muitos benefcios s gestantes por meio da proposta de adaptaes osteoarticulares da me. uma tcnica que deveria ser includa em programas de assistncia multidisciplinar por serem prticas, de baixo custo e proporcionarem significativa melhoria na qualidade de vida nesse perodo da mulher (CONTI et al., 2003) Moreno(2009) descreve a abordagem inovadora do mtodo Pilates em gestantes, como forma de preveno das disfunes no assoalho plvico e na coluna, as quais podem se instalar em decorrncia das alteraes nessas estruturas sseas e musculares ocasionadas pela gestao. Uma vez que a tcnica de exerccios desenvolvida por Pilates ativa de forma diferenciada a musculatura respiratria e a do assoalho plvico, questiona-se se esses exerccios podem representar mais uma opo para o fortalecimento destas ltimas estruturas. As grvidas que apresentam restries relativas como anemia, doenas tireoidianas, diabetes mellitos descompensado, obesidade mrbida e sedentarismo, ao serem liberadas para a atividade fsica devem ser muito bem monitoradas (LIMA; OLIVEIRA, 2005). Os exerccios fisioteraputicos para fortalecer o assoalho plvico e a eletroestimulao tm apresentado resultados positivos em at 85% dos casos. Esses exerccios tm como objetivo principal o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, uma vez que, a melhora da fora e da funo desta musculatura favorece uma contrao consciente e efetiva nos momentos de aumento da presso intra-abdominal, evitando assim, a incontinncia urinria. Contribuem tambm na melhora do tnus e das transmisses de presses da uretra, reforando o mecanismo de continncia urinria (RETT, 2007). Quanto ao uso da eletroestimulao em gestantes foi observado conflito de ideias entre dois autores. Segundo Roeder (2012), a eletroestimulao pode ser realizada em gestantes a partir do 5 ms, uma vez que esse mtodo contribui para o fortalecimento da musculatura plvica, evitando a incontinncia urinria e at a episiotomia, que consiste em uma inciso na regio do perneo. Por outro lado, Moreno (2004)afirma que a eletroestimulao contra-indicada em pacientes grvidas ou com suspeita de gravidez, pois o ganho da fora muscular somente ocorre pela combinao do recrutamento de grande nmero de unidades motoras, frequncias pequenas de exerccios e contraes progressivamente mais fortes. Segundo De Conti (2003), exerccios para mulheres em perodos de gestao podem assegurar o controle sobre seu corpo e sua gestao, e resultar em equilbrio fsico e psquico, com consequente sensao de bem-estar. Os benefcios so atribudos diminuio dos sintomas de desconfortos da gravidez, controle da ansiedade e depresso, menor tempo de evoluo do trabalho de parto e menor ndice de indicao de parto cesrea. Os exerccios de cinesioterapia ajudam na manuteno da postura da coluna vertebral, promovem adaptaes biomecnicas mais eficientes, atuando na preveno ou controle do estresse e das dores referidas nos segmentos lombar e plvico.

A presena do fisioterapeuta no acompanhamento do trabalho de parto no uma prtica estabelecida na nossa sociedade e nem includa no sistema de sade. Porm, este profissional tem a importante funo de orientar e conscientizar a mulher para que ela desenvolva toda a sua potencialidade, que ser exigida neste momento, tornando-a segura e confiante (Bavaresco et al., 2011, p. 3263). Conforme Almeida et al. (2005), o fisioterapeuta pode estimular e auxiliar as gestantes com posturas para o trabalho de parto, para que haja maior relaxamento, principalmente da musculatura dorsal, do assoalho plvico e do canal vaginal. Bavaresco et al. (2011) explicam que a bola sua um mtodo que pode ser usado como recurso pelo fisioterapeuta durante o estgio inicial do trabalho de parto. Esta tcnica tem a finalidade de melhorar a percepo da tenso e do relaxamento do assoalho plvico da gestante por meio da realizao de movimentos associados respirao, que promovem o relaxamento geral da grvida. Este recurso com o uso da bola sua importante e de acordo com os autores, precisa ser incentivado, por tratar-se de mais uma opo para a promoo de conforto para a parturiente durante o trabalho de parto. Sob a tica de Canesin e Amaral (2010), durante o trabalho de parto, como medida no farmacolgica, utiliza-se a eletroestimulao nervosa transcutnea - TENS, comprovadamente segura de baixo custo, no-invasiva e facilmente aplicvel. Outra tcnica de analgesia a massagem local, que diminui a dor, o estresse emocional e aumenta o efeito do relaxamento com o toque. A fisioterapia tem por objetivo diminuir o uso de medicamentos e estreitar o tempo de trabalho de parto. um mtodo muito importante na preparao do assoalho plvico durante a gravidez e da sua reeducao no ps-parto, e tem como ao, no atendimento gestante, a preparao para um parto tranquilo e preveno de complicaes. A respirao normalmente involuntria; ela prossegue, em taxas e profundas diversas, dependendo do que estejamos fazendo, desde a hora do nascimento at o momento da morte. Entretanto, ela pode ser tambm uma atividade voluntria controlada e manipulada de modo consciente. Chama a ateno para os muitos ajustes fisiolgicos que ocorrem nos sistemas cardiovascular e respiratrio durante a gravidez (Polden e Mantle, 2000). Canesin e Amaral (2010) citam os benefcios da fisioterapia no perodo de gestao; So eles: diminuio dos sintomas de desconfortos da gravidez, controle da ansiedade e depresso, menor tempo de evoluo do trabalho de parto e menor ndice de indicao de parto cesrea. O fisioterapeuta orienta a gestante no perodo pr-natal e ps-parto na tentativa de corrigir posturas antlgicas, aliviar tenses, direcionar o posicionamento durante o parto, incentivar o relaxamento dos msculos do assoalho plvico e oferecer maior conforto parturiente. Mtodos Trata-se de reviso de literatura. Foi embasada por meio de pesquisa bibliogrfica, que conforme Fachim (2001), consiste em um conjunto de conhecimentos que conduz o leitor ao tema e a reproduo e utilizao dessas informaes coletadas. A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrnicos como o Scientific Electronic Library Online Scielo e Biblioteca Virtual em Sade - Bireme. A busca dos artigos ocorreu mediante os seguintes descritores: Fisioterapia uroginecolgica; gestao e tcnicas fisioterpicas para gestantes. Foram previamente selecionados 24 artigos na lngua portuguesa publicados no perodo de 2002 a 2012 e utilizou-se 19 para a construo do referencial terico, cujo contedo, atendia os critrios de incluso determinados para alcanar o objetivo estabelecido. Resultados e Discusso

Os dados observados nesse estudo indicam que a fisioterapia uroginecolgica uma tcnica muito importante para as gestantes (BISPO JNIOR, 2010). O fisioterapeuta pode atuar em grupos de gestantes com o objetivo de orientar sobre posturas corporais, exerccios de alongamento, relaxamento, auxlio ao retorno venoso, orientaes sobre exerccios respiratrios e para os msculos do assoalho plvico. Durante o perodo gestacional a mulher sofre diversas alteraes, e de acordo com Castro et al (2012), ocorrem alteraes no sistema hormonal, musculoesqueltico, cardiovascular, respiratrio, tegumentar, urinrio, gastrointestinal e psicolgica. A estabilidade da gestante, comprometida pelo aumento de carga sobre msculos e ligamentos da coluna vertebral, pode provocar indisposies e desconfortos musculoesquelticos, com prejuzo da sensao de bem-estar fsico. Moreno(2009), cerca de 80% das mulheres apresentam dilatao de ureteres e pelves renais, consequncia da ao da progesterona sobre a musculatura lisa. Essa dilatao mais proeminente direita, acreditando-se estar relacionada dextrorrotao do tero gravdico causando um efeito obstrutivo mecnico na bexiga e no ureter direito que desencadeiam alteraes no trato urinrio devido a sobrecarga no assoalho plvico, e segundo Sobreira (2010), pode desencadear alterao anatmica e/ou alterar a sua funo de sustentao dos rgos plvicos e de controle miccional. A incontinncia urinria um dos problemas que pode afetar a gestante, Lima (2010) explica que com o crescimento do tero grvido, h um aumento de sobrecarga no assoalho plvico, alteraes biomecnicas e hormnios que diminuem o tnus e a fora muscular. As aes de fisioterapia podem amenizar esse problema, pois conforme Rett (2007), os exerccios tm como objetivo principal o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, e a melhora da fora e da funo desta musculatura, favorecendo a contrao consciente e efetiva nos momentos de aumento da presso intra-abdominal, evitando assim, a incontinncia urinria. De Conti (2003) ressalta que exerccios para mulheres em perodos de gestao podem assegurar o controle sobre seu corpo e sua gestao, e resultar em equilbrio fsico e psquico, com consequente sensao de bem-estar. Moreno(2009) atravs de estudos investigativos de um programa de cinesioterapia para o assoalho plvico, realizado num perodo gestacional para preveno e/ou tratamento de incontinncia urinria na gravidez e no ps-parto mostraram eficcia na preveno ou reduo dos sintomas nas mulheres submetidas a ele, em comparao s mulheres submetidas cuidados pr-natais usuais. Esses cuidados indicam a eficcia de tal interveno a necessidade de implementao para todas as gestantes, de um programa de cinesioterapia para o assoalho plvico, mesmo na ausncia de sintomas como parte de uma ao preventiva. Segundo Polden (2000), o modo com que as mulheres se deslocaram e as posies que adotaram durante a primeira etapa do parto e depois, para o nascimento de seus bebs, foram histria e antropologicamente registrados. Muitas autoridades chamaram a ateno para as posies que as mulheres acharam confortveis e que pareciam facilitar o andamento do parto. Existe agora uma ampla gama de pesquisas sobre as vantagens ou, de outra forma, do que pode ser obtido, como movimentao no parto, na ajuda dada por freqentes mudanas de posio e a adoo de posturas de inclinao para frente. Embora no haja consenso de opinio, um fato surge repetidamente: o conforto da me e o seu sentimento de liberdade e bem-estar o mais importante. Todas as autoridades recomendam o estmulo s mulheres que acham que a deambulao e o uso de posies diferentes lhes permitam enfrentar melhor o parto. O fisioterapeuta tambm ir acompanhar a gestante na fase em que se prepara para dar luz", orientando quanto ao mecanismo de solucionar o ciclo de me-do-tenso-dor (Polden e Mantle,2000)

Polden e Mantle,(2000) dizem que a dor nas costas incomoda bastante parturiente, sobretudo na primeira fase do parto, ou quando o feto est na posio occipto-posterior. Ela se localiza na regio lombo-sacra e aumenta medida que o parto se realiza. s vezes, a dor do parto pode ser sentida nas coxas, propiciando cimbra na panturrilha. A massagem suave dever trazer alvio, assim como no perneo, que pode ser feita na segunda fase do parto para estimular o estiramento da pele e msculo, evitando assim rasgaduras e episiotomia (Polden e Mantle,2000) Os exerccios aplicados (cinesioterapia - terapia por movimento - recurso amplamente difundido entre fisioterapeutas) ajudam na manuteno da postura da coluna vertebral, promovem adaptaes biomecnicas mais eficientes e atuam na preveno ou controle do estresse e das dores referidas nos segmentos lombar e plvico. As mulheres grvidas que no possuem contra-indicaes devem ser incentivadas a realizar exerccios aerbicos, de resistncia muscular e alongamento. As atividades escolhidas no devem apresentar risco de perda de equilbrio e traumas. Esportes de contato, com alto risco de coliso no so indicados (Davies et al., 2003; Lima; Oliveira, 2005). A gestante deve ser encaminhada ao fisioterapeuta e passar por uma avaliao completa antes do incio das sesses. No exame postural, o fisioterapeuta poder observar a gestante em vrias posturas durante a realizao de alguns movimentos e tambm ao caminhar, detectando assim as principais dificuldades da gestante para ento elaborar uma conduta fisioterpica (Anjos; Passos; Dantas, 2003). importante observar que a atividade fsica na gestao no afeta significantemente o peso fetal, mas mostra uma tendncia a um menor peso em fetos de gestantes a termo e que se mantiveram ativas durante todo o terceiro trimestre da gravidez (Shima, 1990; Dertkigil et al., 2005). Moreno(2009) cita um ensaio clnico randomizado que investigou o efeito de exerccios de fortalecimento do assoalho plvico realizados durante a gravidez sobre o mecanismo do parto vaginal mostrou menor durao na fase expulsiva do trabalho de parto. Moreno cita ainda que o fisioterapeuta pode por meio da massagem perineal, intervir e aumentar o alongamento das fibras musculares perineais da gestante, como forma de prepara-la para o parto. Baracho(2007)As consequncias do parto em relao s funes sexual e uroginecolgica esto entre as fantasias e medos que permeiam as gestantes durante todo o perodo da gravidez. Os prolapsos dos rgos plvicos, a incontinncia urinria e a dispaurenia, por exemplo, so preocupaes comuns em mulheres que experimentam parto por via vaginal. Moreno(2009) Durante a gestao, o fisioterapeuta pode por meio da massagem perineal, intervir e aumentar o alongamento das fibras musculares perineais da gestante, como forma de prepar-la para o parto. A massagem perineal mostra efeitos benficos na elasticidade do msculo, prevenindo traumatismos e relatos de dor perineal. funo do fisioterapeuta orient-la e conscientiz-la para que desenvolva toda potencialidade de sua musculatura plvica e abdominal, cujo controle e coordenao sero solicitados no momento do parto (Coelho et al., 2001). O relaxamento da musculatura do assoalho plvico e a contrao devem estar em sincronia com a evoluo das fases do parto (Polden e Mantle, 2000). Baracho(2007) O papel da fisioterapia durante o trabalho de parto, no entanto , vai alm das orientaes oferecidas no pr-natal. O acompanhamento da paciente durante todo o processo na maternidade deve ser feito na tentativa de corrigir posturas antlgicas, aliviar tenses, direcionar o posicionamento durante o parto, incentivar o relaxamento dos msculos do assoalho plvico e oferecer maior conforto parturiente. Consideraes Finais

10

A Fisioterapia em uroginecologia e obstetrcia um tratamento de uso teraputico preventivo. Os exerccios so de embasamento teraputico e no h prtica de exerccios aleatoriamente sem devida avaliao e orientao. A gestante um ser complexo que sofre vrias alteraes durante o perodo gestacional, dentre elas a sobrecarga no assoalho plvico que pode desencadear alterao na funo de sustentao dos rgos plvicos e de controle miccional, com isso, a fisioterapia uroginecolgica a primeira indicao de tratamento. A fisioterapia aplicada ao fortalecimento perineal para a gestante oferece tcnicas como exerccios de Kegel, biofeedback na inteno de ensinar a musculatura perineal a tarefa de contrair e relaxar para posteriormente fortalecer e assim evitar complicaes uroginecolgica decorrentes da gestao. O fortalecimento muscular promove o aumento do volume muscular, melhorando o apoio estrutural do assoalho plvico, aumentando a resistncia e fora muscular. A fisioterapia uroginecolgica importante para a gestante, pois minimizam casos de incontinncia urinria causada pelo aumento na presso abdominal. Durante a gestao, o fisioterapeuta pode por meio da massagem perineal, intervir e aumentar o alongamento das fibras musculares perineais da gestante, como forma de prepar-la para o parto. A fisioterapia indicada durante todo o trabalho de parto com o objetivo de corrigir posturas antlgicas, aliviar tenses, direcionar o posicionamento durante o parto, incentivar o relaxamento dos msculos do assoalho plvico e oferecer maior conforto parturiente. Sendo assim, a fisioterapia em uroginecologia e obstetrcia rea de grande importncia na vida da mulher grvida desde o primeiro ms at o trabalho de parto, corrigindo alteraes musculoesquelticas, fortalecendo perneo, aliviando a tenso e a dor na hora do trabalho de parto alm de evitar que a mulher tenha complicaes no ps- parto. A gestante deve receber orientaes quanto a respirao que beneficie tanto a prpria oxigenao, quanto a do concepto. Valendo ressaltar tambm a importncia da fisioterapia em grupos de gestantes , que garante trabalho seguro alm de orientaes desde a postura at o aleitamento materno. Referncias Bibliogrficas
ALMEIDA, F. Exerccios de Kegel. Disponvel <http://www.drfernandoalmeida.com.br/clinica_ser_exercicios-kegel.html> Acesso em: 15 Out 2012. em:

ALMEIDA, N. A. M.;SILVEIRA, N. A.; BACHION, M. M.;SOUSA, J. T. Concentrao plasmtica do hormnio adrenocorticotrfico de parturientes submetidas a mtodo no farmacolgico de alvio da ansiedade e dor no parto. Revista Latino-Americana de Enfermagem.V. 13, n. 2, p. 223-228, 2005. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_ arttext&pid=S0104-11692005000200014&lng=en.> Acesso em 28 Set 2012. ANTONIOLI, R. S.; SIMES, D. Abordagem fisioteraputica nas disfunes sexuais femininas. RevistaNeurocincia. V. 18, n. 2, p. 267-74, 2010. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-35552008000200010.> Acesso em: 22 Ago 2012. BARACHO, E. Fisioterapia aplicada obstetrcia, uroginecologia e aspectos de mastologia . 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. BATISTA, Roberta L; FRANCO, Maira M.; NALDONI, Luciane M. V.; DUARTE, Geraldo; OLIVEIRA, Anamaria S.; FERREIRA, Cristine H. J. Biofeedback na atividade eletromiogrfica dos msculos do assoalho plvico em gestantes.Rev. bras. fisioter. Vol. 15, n. 5, p. 386-392, 2011. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v29n3/04.pdf.> Acesso em: 15 Out 2012. BAVARESCO, Gabriela Zanella; SOUZA, Renata Stefnia Olah de; ALMEICA, Berta; SABATINO, Jos Hugo; DIAS, Mirella.O fisioterapeuta como profissional de suporte parturiente. Cincia& Sade Coletiva. V. 16, n. 7, p. 3259-3266, 2011. <http://www.scielo.br/pdf/fm/v23n4/a16v23n4.pdf.> Acesso em: 28 Set 2012.

11

BISPO JNIOR, Jos Patrcio. Fisioterapia e sade coletiva: desafios e novas responsabilidades profissionais. Cinc. sade coletiva. V. 15, supl.1, p. 1627-1636, 2010. Disponvel em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413. Acesso em: 04 Set 2012. CANESIN, Kariny Fleury; AMARAL, Waldemar Naves do. Atuao fisioteraputica para diminuio do tempo do trabalho de parto: reviso de literatura. 2010. Disponvel em: <http://www.febrasgo.org.br.> Acesso em: 03 Set 2012. CASTRO, Denise Maria Simo; RIBEIRO, Adriana Magalhes; CORDEIRO, Larissa de Lima; CORDEIRO, Lorena de Lima; ALVES, Aline Teixeira. Exerccio fsico e gravidez: prescrio, benefcios e contraindicaes.Disponvel em: <www.publicacoesacademicas.uniceub.br.> Acesso em: 03 Set. 2012. DANCONA, C. A. L.; Jnior, N. R. N.. Aplicaes clnicas da urodinmica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2001. DE CONTI, Marta Helena Souza;CALDERON, Iracema de Mattos Paranhos; CONSONNI, Elenice Bertanha; PREVEDEL, Tnia Terezinha Sculler; DALBEM, Ivete; RUDGE, Marilza Vieira Cunha. Efeito de tcnicas fisioterpicas sobre os desconfortos msculo-esquelticos da gestao.Rev. Bras. Ginecol. Obstet. V. 25, n. 9, p. 647-654, 2003. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v25n9/a05v25n9.pdf> Acesso em: 03 Set 2012. DE SOUZA,JoelmaArajo.A real influncia do parto normal sobre o enfraquecimento da musculatura do assoalho plvico: reviso literria. Ps-graduao em Uroginecologia, Obstetrcia e Mastologia Faculdade vila. FACHIM, Odlia. Fundamentos de Metodologia. 3. ed. So Paulo: Saraiva, 2001. FIGUEIREDO, Elyonara Mello; LARA, J. O.; CRUZ, M. C.; QUINTO, D. M. G.; Monteiro, M. V. C. Perfil sociodemogrfico e clnico de usurias de servio de Fisioterapia Uroginecolgica da rede pblica.Rev. bras. fisioter. V. 12, n. 2, p. 136-142, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141335552008000200010.> Acesso em: 30 Ago 2012. GUERREIRO,C.A Fisioterapia no aconselhamento http://www.mirafisio.pt/pdf/conselhos_%20pre.pdf. durante a gravidez.Disponvel em

KITCHEN, S. Eletroterapia prtica baseadaem evidncias. So Paulo: Editora Manole Ltda., 2003. KORELO, RacieleIvandra Guarda; GRUBER, Cristiane Regina; NAGATA, Amanda dos Santos; KUHNEN, Edlaine Y.; DUTRA, Eduardo; SANTOS, Elys Fernanda N. dos; XAVIER, Marielli D.; OLIVEIRA, Poliane D. de; ANTOCHECEN, Tamara. Atuao da fisioterapia na sndrome do assoalho plvico-vulvodnia e vaginismo - uma reviso da literatura. Revista Fisioterapia em Evidncia. Ano 2, n. 4, dez., 2011. Disponvel em: <http://www.dombosco.sebsa.com.br.> Acesso em: 03 Set 2012. LIMA, Silmara Velini Souto de.Fisioterapia: a relevncia no tratamento da incontinncia urinria. Revista Novo Enfoque. V. 10, n. 10, p. 144-160, 2010. Disponvel em: <http://www.castelobranco.br/sistema/novoenfoque/files/10/artigos/13.pdf.> Acesso em: 03 Set 2012. MARTINS, Roseny Flvia; SILVA, Joo Luiz Pinto e. Tratamento da lombalgia e dor plvica na gestao por um mtodo de exerccios. MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia.1 edio So Paulo: Manole, 2004. MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia.2 edio So Paulo: Manole, 2009. RETT, Mariana Tirolli; SIMES, Jos Antonio; HERRMANN, Viviane; GURGEL, Maria Salete Costa; MORAIS, Sirlei Siani.Qualidade de vida em mulheres aps tratamento da incontinncia urinria de esforo com fisioterapia.Rev. Bras. Ginecol. Obstet. V. 29, n. 3, p. 134-140, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v29n3/04.pdf.> Acesso em: 03 Set 2012. ROEDER, Ivana. Fisioterapia Uroginecolgica. Disponvel em:<http://www.clinicafisioform.com.br/fisioterapia_uroginecologica.php> Acesso em: 15 Out 2012.

12

SANTOS,EdmaryMoth dos. Grupo de gestantes uma prtica a ser incentivada na assistncia ao pr-natal. SOBREIRA, Maria Aparecida Ferreira. Fisioterapia uroginecolgica: uma cartilha para preveno da incontinncia urinria na sade da mulher. 2010, 60p. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) Universidade daAmaznia. Centro de Cincias Biolgicas e da Sade. Belm, 2010. SOUZA, Viviani Fink Fernandes de; DUBIELA, ngela; SERRO JNIOR, Nelson Francisco. Efeitos do tratamento fisioteraputico na pr-eclampsia.Fisioter. Mov. Vol. 23, n. 4, p. 663-672, 2010. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v29n3/04.pdf.> Acesso em: 22 Set 2012.