ANEXO I

EXCELENTSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) DE DIREITO

01 DADOS DA REQUERENTE:
NOME:_________________________________________________________,
RG
__________________________CPF
_________________________,
DATA DE NASCIMENTO ________________, ESTADO CIVIL ____________,
PROFISSO____________________ENDEREO_______________________
_______________________________________________________________,
vem, perante Vossa Excelncia, requerer MEDIDAS PROTETIVAS DE
URGNCIA em virtude dos atos de violncia domstica e familiar descritos
em anexo, praticados por
02 DADOS DO REQUERIDO:
NOME:_________________________________________________________,
RG
__________________________CPF
_________________________,
DATA DE NASCIMENTO ________________, ESTADO CIVIL ____________,
PROFISSO____________________ENDEREO_______________________
_______________________________________________________________,
RENDA MENSAL ESTIMADA__________________________________.
03 - RESUMO DOS FATOS:
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ANEXAR CPIAS DE RG e/ou; CPF (caso possvel); CERTIDO DE NASCIMENTO DOS FILHOS (SE HOUVER);
CONTRACHEQUE DO REQUERIDO (SE O MESMO POSSUIR); B.O (DE FATOS ANTERIORES);

COMPROVANTES DE PROPRIEDADE DE MVEIS DANIFICADOS E IMVEIS; FORNECER NOME E ENDEREO

DE TESTEMUNHAS PARA SEREM OUVIDAS EM AUDINCIA DE JUSTIFICAO

04 - MEDIDAS PROTETIVAS REQUERIDAS

Suspenso / Restrio do porte de armas do agressor.
Afastamento do agressor do lar, domicilio ou local de convivncia.
No aproximao da ofendida, de seus familiares e testemunha.
Proibio de contato com a ofendida, seus familiares e testemunhas,
inclusive contato telefnico e mensagens.
Proibio do agressor de freqentar os seguintes locais:
Restrio ou suspenso de visitas aos filhos menores.
Prestao de alimentos provisionais para a requerente ( ) e/ou filho(s)
menores ( )
Encaminhamento da ofendida ( ) e dependente(s) ( ) a programa oficial
de proteo e atendimento.
Reconduo da ofendida e dependente(s) ao lar aps afastamento do
agressor.
Afastamento da ofendida do lar, domicilio ou local de convivncia, sem
prejuzo dos direitos relativos a bens, guarda dos filhos e alimentos.
Restituio de bens indevidamente subtrados pelo agressor ofendida.
Proibio temporrio para celebrao de contratos de compra e venda e
locao de bens de propriedade comum
Estabelecimento de cauo provisria mediante depsito judicial por
perdas e danos materiais decorrentes da violncia domestica sofrida.
Garantia de proteo policial.
Encaminhamento entidade hospitalar e ao Instituto Mdico Legal.
Transporte da ofendida seus dependentes para local seguro, havendo risco
de vida.
Acompanhamento da ofendida na retirada de seus pertences do local da
ocorrncia ou do domicilio familiar.
Suspenso das procuraes conferidas pela ofendida ao agressor.
OUTROS:

Nestes Termos, Aguarda Deferimento

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Requerente

FORMULRIO DAS TESTEMUNHAS (OPCIONAL)

TESTEMUNHA 1:
NOME:
RG/CPF:
IDADE:
ESTADO CIVIL:
PROFISSO:
ENDEREO
TELEFONE:
TESTEMUNHA 2:
NOME:
RG/CPF:
IDADE:
ESTADO CIVIL:
PROFISSO:
ENDEREO
TELEFONE:

DECLARAO
Declaramos para fins de solicitao de Medidas Protetivas de
Urgncia pela requerente que so verdadeiros os fatos relatados
descrevendo situao de violncia domstica e familiar.
Local e data_______________________/____________________________

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Testemunha
______________________________________
Testemunha