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5W+1H Evento Descrio QUAL (qual a natureza e extenso do ocorrido?) QUANDO (Quando ocorreu? Inicio de turno, final do turno, horrio de refeio, etc?) ONDE (local onde o trabalho estava sendo realizado) QUEM (Quem estava fazendo o trabalho? Trabalhos Habituais Sim No
P QUAIS (Quais tipos de operao estavam em curso?) L A COMO (Como os danos ocorreram?) N
ATOS INSEGUROS Competncia 1 Conhecimento
1.1 Treinamento inadequado 1.2 Pouca experincia no trabalho especfico, 1.3 Outros...
Atitude
Gerenciamento
7 Procedimentos
7.1 Falta de procedimento padro 7.2 Procedimento insuficiente 7.3 Indefinio de responsabilidades 7.4 Procedimentos obscuros 7.5 Equipamentos inadequado 7.6 Equipamentos no especificados
FI, Kaizen, melhoria na atividade, etc.
Treinamento/OPL
2.1 Negligencia, 2.2 Uso incorreto de equipamento 2.3 Desrespeito a o procedimento 2.4 Ciclos do trabalho fora da seqncia, 2.5 No uso de Equimanetos adequados 2.6 Evento duvidoso,
3.1 Falta de treinamento 3.2 Falta de Conhecimento e Atitude 3.3 Equipamento no disponvel 3.4 Equipamento inadequado 3.5 Falta de manuteno 3.6 Ciclo de limpeza no executado 3.7 No observou procedimento especifico 3.8 Outros... Recomendao
4.1 Falta de ateno 4.2 Operao no programada 4.3 Erro de operao 4.4 Outros...
Treinamento/OPL
5.1 Coeficiente de pessoal para execuo com segurana alterado 5.2 Deficincia fisica 5.3 Problemas familiares 5.4 Problemas de sade 5.5 Problemas pessoais 5.6 Outros...
Recomendao Manuteno
Recomendao
Ao Disciplinar
Treinamento/OPL
PLANO DE AO
RESPONSVEL
DATA DE PREVISO
DATA DE FECHAMENTO
D O
RESULTADOS ALCANADOS
DATA
ASSINATURA
Nos ltimos trz meses, houve um evento que SIM produzisse a mesma causa raiz? NO Se a resposta SIM, Favor programar o plano de ao adicional C H PLANO DE AO ADICIONAL E P C L K A RESULTADOS ALCANADOS N Nos ltimos trz meses, houve um evento que SIM produzisse a mesma causa raiz? NO
EXTENO DO PLANO DE AO PARA REA SIMILAR E AGENDAMENTO
RESPONSVEL
DATA DE PREVISO
DATA DE FECHAMENTO
VERIFICADO POR
DATA
ASSINATURA
OBSERVAO
E X T E N O
rea de Extenso
Responsvel
Data Previso
Data Fechamento
Lder Responsvel
Supervisor
Operador
Manuteno
Outros
P L A N