::"R>28;D;S2')S Protocolo nB4 2084 4! Prezado(a) O seu Sr.(a) protocolo Roberto de Ribeiro Trindade, 2084 4!.

atendimento

"m resposta # correspond$ncia eletr%nica encamin&ada # '($ncia )acional de Sa*de Suplementar + ')S, tendo em ,ista a sua compet$ncia de re(ulamentar e -iscalizar o mercado de planos pri,ados de assist$ncia # sa*de de acordo com a .ei /.0102/8 e re(ras complementares, comunicamos 3ue4

' .ei /.0102/8 estabelece 3ue a operadora respons5,el pela (arantia de atendimento em toda a sua rede credenciada constante na sua lista de prestadores (&ospitalar, cl6nica, laborat7rios e de pro-issionais de sa*de). 8e,e tambm (arantir a cobertura de todos os procedimentos mdicos pre,istos no contrato. .o(o, o consumidor de,er5 ter cobertura assistencial dentro do limite contratual do seu tipo de plano, de,endo utilizar os prestadores credenciados ou contratados pela operadora. 8e,e tambm disponibilizar pelo menos um local para o atendimento necess5rio, dentro da 5rea de abran($ncia (eo(r5-ica. ' 5rea de abran($ncia (eo(r5-ica de cobertura obri(at7ria pela operadora de plano de sa*de ser5 a3uela de-inida em contrato, podendo ser4 9unicipal, :rupo de 9unic6pios, "stadual, :rupo de "stados, )acional e ;nternacional. 'ssim, se a operadora disponibiliza atendimento dentro da 5rea de abran($ncia (eo(r5-ica coberta pelo contrato, n<o est5 cometendo nen&uma in-ra=<o # le(isla=<o. >ontudo, caso &a?a -alta de atendimento de al(uma especialidade mdica dentro da 5rea de abran($ncia (eo(r5-ica de seu contrato, -a,or retornar o contato com esta '($ncia, com todas as in-orma=@es dispon6,eis sobre o caso, para an5lise e pro,id$ncias cab6,eis. ;n-ormamos, ainda, 3ue a ')S publicou a Resolu=<o )ormati,a A R) nB 21/ 3ue (arante ao bene-ici5rio de plano de sa*de o atendimento, com pre,is<o de prazos m5Cimos, aos ser,i=os e procedimentos por ele contratados. 'ssim, as operadoras de,er<o (arantir 3ue os bene-ici5rios ten&am acesso aos ser,i=os e procedimentos de-inidos no plano, no munic6pio onde os demandar ou nas localidades ,izin&as, desde 3ue estes se?am inte(rantes da 5rea (eo(r5-ica de abran($ncia e de atua=<o do plano. O principal ob?eti,o da norma (arantir 3ue o bene-ici5rio ten&a acesso a tudo o 3ue contratou e tambm estimular as operadoras de planos de sa*de a promo,er o credenciamento de prestadores de ser,i=os nos munic6pios 3ue -azem parte de sua 5rea de cobertura. Ou se?a, a norma ,isa 3ue a operadora o-ere=a pelo menos um ser,i=o ou pro-issional em cada 5rea contratada, mas ela n<o (arante 3ue a alternati,a se?a a de escol&a do bene-ici5rio, pois por ,ezes o pro-issional de escol&a ?5 est5 em sua capacidade m5Cima. ' ')S n<o pode inter-erir na

capacidade de atendimento dos prestadores e sim re(ular para 3ue &a?a no m6nimo uma alternati,a para o atendimento ao bene-ici5rio. )os casos de aus$ncia de rede assistencial a operadora de,er5 (arantir o atendimento em prestador n<o credenciado no mesmo munic6pio ou o transporte do bene-ici5rio at um prestador credenciado, assim como seu retorno # localidade de ori(em. )estes casos, os custos correr<o por conta da operadora. "m munic6pios onde n<o eCistam prestadores para serem credenciados, a operadora poder5 o-erecer rede assistencial nos munic6pios ,izin&os. Casos de urgncia e emergncia tm um tratamento diferenciado e a operadora dever oferecer o atendimento invariavelmente no municpio onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficirio at o seu credenciado. ' (arantia de transporte estende+se ao acompan&ante nos casos de bene-ici5rios menores de 8 (dezoito) anos, maiores de 00 (sessenta) anos, pessoas portadoras de de-ici$ncia e pessoas com necessidades especiais, mediante declara=<o mdica. "stende+se tambm aos casos em 3ue se?a obri(at7ria a cobertura de despesas do acompan&ante, con-orme disposto no Rol de Procedimentos e ",entos em Sa*de da ')S. >aso a operadora n<o o-ere=a as alternati,as para o atendimento de,er5 reembolsar os custos assumidos pelo bene-ici5rio em at E0 (trinta) dias. )os casos de planos de sa*de 3ue n<o possuam alternati,as de reembolso com ,alores de-inidos contratualmente, o reembolso de despesas de,er5 ser inte(ral. 'lm do atendimento aos ser,i=os contratados, as operadoras de,er<o (arantir 3ue estes aconte=am nos tempos m5Cimos pre,istos a partir da demanda do bene-ici5rio, 3ue s<o os se(uintes4 ; A consulta b5sica + pediatria, cl6nica mdica, cirur(ia (eral, (inecolo(ia e obstetr6cia4 em at ! (sete) dias *teisF ;; A consulta nas demais especialidades mdicas4 em at 4 (3uatorze) dias *teisF ;;; A consulta2sess<o com -onoaudi7lo(o4 em at 0 (dez) dias *teisF ;G A consulta2sess<o com nutricionista4 em at 0 (dez) dias *teisF G A consulta2sess<o com psic7lo(o4 em at 0 (dez) dias *teisF G; A consulta2sess<o com terapeuta ocupacional4 em at 0 (dez) dias *teisF G;; A consulta2sess<o com -isioterapeuta4 em at 0 (dez) dias *teisF G;;; A consulta e procedimentos realizados em consult7rio2cl6nica com cirur(i<o+ dentista4 em at ! (sete) dias *teisF ;H A ser,i=os de dia(n7stico por laborat7rio de an5lises cl6nicas em re(ime ambulatorial4 em at E (tr$s) dias *teisF H A demais ser,i=os de dia(n7stico e terapia em re(ime ambulatorial4 em at 0 (dez) dias *teisF H; A procedimentos de alta compleCidade + P'>4 em at 2 (,inte e um) dias *teisF H;; A atendimento em re(ime de &ospital+dia4 em at 0 (dez) dias *teisF H;;; A atendimento em re(ime de interna=<o eleti,a4 em at 2 (,inte e um) dias *teisF e H;G A ur($ncia e emer($ncia4 imediato.

Os procedimentos de alta compleCidade s<o a3ueles de-inidos no Rol de Procedimentos e ",entos em Sa*de da ')S, dispon6,el no endere=o eletr%nico da '($ncia (III.ans.(o,.br). 8iante desses esclarecimentos, caso a operadora a?a em desacordo com a le(isla=<o, para a an5lise concreta do caso e encamin&amento de sua demanda para apura=<o, solicitamos 3ue retorne o contato com a ')S, atra,s da >entral de 'tendimento Tele-%nico, 8is3ue+')S (0800+!0 +/010), ou por intermdio da >entral de 'tendimento ao >onsumidor, no site da ')S (III.ans.(o,.br), escol&endo a op=<o R">.'9'JKO, o tema :'R')T;' 8" 'T")8;9")TO 8")TRO 8OS PR'LOS 8"D;);8OS P".' ')S, e preenc&endo todos os campos com as in-orma=@es solicitadas. 8iante disso, esperamos ter esclarecido 3uanto # 3uest<o apresentada. Para consultas ou den*ncias sobre o mercado de sa*de suplementar (planos de sa*de), orientamos 3ue manten&a contato com a ')S, atra,s da >entral Tele-%nica, 8is3ue+')S (0800+!0 +/010), ou por intermdio da >entral de 'tendimento ao >onsumidor, no site da ')S (III.ans.(o,.br), dentre outros canais dispon6,eis (&ttp422III.ans.(o,.br2indeC.p&p2aans2central+de+ atendimento). "sses canais de atendimento s<o disponibilizados pela ')S para esclarecimento de d*,idas e recep=<o de reclama=@es acerca do setor de sa*de suplementar, con-orme compet$ncia da ')S, de-inida pela .ei /./0 22000. >abe esclarecer 3ue a ')S atua em Mmbito coleti,o, ou se?a, re(ulando e -iscalizando as operadoras, punindo+as 3uando in-rin(em a le(isla=<o ,i(ente a -a,or de toda a sociedade. 'tenciosamente :er$ncia+:eral de 'rticula=<o ;nterinstitucional A ::'RT 8iretoria de Discaliza=<o + 8;D;S

'($ncia )acional de Sa*de Suplementar + ')S