EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA

......VARA ........... DO FORO .................

...............(nome completo), ................. (nacionalidade), ..............
(estado civil),................(profisso), portador da cdula de identidade RG
no.......... e inscrito no CPF sob no.............., residente e domiciliado .........
(endereo completo! rua "av.#, no, complemento, bairro, cidade, C$P, %F) , vem,
respeitosamente perante a &onrosa presena de 'ossa $(cel)ncia, por
intermdio de seu *dvo+ado e bastante procurador, constitu,do nos termos do
incluso instrumento de mandato (doc....), com fundamentos nos arts. -../., 0, do
C1di+o Civil, e -.-.. a -.-23, do C1di+o de Processo Civil, re4uerer a
decretao da

INTERDIO

de seu marido,................(nome completo), nascido em ...............(dia, m)s e
ano), &o5e com ....... anos de idade, natural de .............(estado e munic,pio),
conforme certido de nascimento em ane(o (doc...), ...........(profisso), portador
da cdula de identidade RG no............, inscrito no CPF67F sob no..........,
residente e domiciliado no mesmo endereo 4ue a Re4uerente e acima
declinado em ra8o dos se+uintes motivos!

0 9 * Re4uerente, vem notando varia:es de comportamento
em seu marido 5; &; al+uns meses. <em notado certas atitudes alteradas como
as 4ue &abitualmente vem ocorrendo, como ......................(descrever todo o
comportamento 4ue caracteri8e atitudes fora do padro da normalidade).

00 9 Para mais confirmar as suspeitas da Re4uerente de 4ue
&; +rave comprometimento mental, seu marido tem ..............................
(descrever minuciosamente os fatos 4ue confirmem a suspeita da enfermidade
mental e do descontrole).
000 9 * Re4uerente, com toda a preocupao com seu marido,
resolveu lev;=lo a consulta mdica com especialista em doenas mentais.
>uas suspeitas foram confirmadas, 4uando o ?r.................
4ue o atendeu, de forma positiva, dia+nosticou a enfermidade, fa8endo=o nos
termos do incluso atestado mdico (doc. .....).

*ssim, diante do e(posto, e ap1s cumpridas as formalidades
le+ais, re4uer 4ue se5a decretada a interdio e deferida sua curatela
Re4uerente.


................, ...... de ............... de .............
(local e data)


..............................
*dvo+ado (nome)
@*A no................