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PODER JUDICIRIO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

FORMULRIO DE RECLAMAO DO CONSUMIDOR

EXMO. (A) SR(A) JUIZ(A) DO ____ JUIZADO ESPECIAL CVEL DA COMARCA DE
____________________________________ - RJ


1. Reclamao apresentada por Prioridade legal:
Nome:
Estado Civil: Nacionalidade:
Profisso:
RG: rgo Exp.: Dt. Emisso:
CPF:
CEP:
Endereo: N
Bairro: Cidade:
Estado: Tel:
E-mail:


2. Reclamao apresentada por Prioridade legal:
Nome:
Estado Civil: Nacionalidade:
Profisso:
RG: rgo Exp.: Dt. Emisso:
CPF:
CEP:
Endereo: N:
Bairro: Cidade:
Estado: Tel.:
E-mail:



Nenhuma

Solteiro(a)
Nenhuma

Nenhuma
Solteiro(a)

2

O(s) autor(es) acima qualificado(s), vem presena de V. Exa. propor a presente:
AO DE REPARAO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS

Fixo

Mvel


























































Outras
Nome:
CNPJ/ CPF:

Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:

Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:

Endereo:
CEP:
Tel:

I - RECLAMAO DO CONSUMIDOR
PROBLEMAS ENCONTRADOS
Data da reclamao administrativa:
Protocolo da reclamao administrativa:
Pelo fato a seguir especificado:
1- Defeito do Produto ou no Entrega
2- Cobrana indevida ou Pagamento Indevido
3- Incluso ou manuteno indevida no SPC ou Serasa Experian
4- Falha na prestao de servio
5- Prescrio da dvida
6- Acidente de Trnsito



Outros:

3

II CIRCUNSTNCIAS / FATOS RECLAMADOS

4

II CIRCUNSTNCIAS / FATOS RECLAMADOS (continuao)

5

III FUNDAMENTO JURDICO (facultati vo)


IV DA TUTELA ANTECIPADA
Em razo da verossimilhana dos fatos ora narrados, conceder liminarmente, a tutela antecipada,
de forma initio litis e inaudita altera pars, para:
Abster-se de interromper o fornecimento; restabelec-lo ou manter o servio em 24h;
Retirar ou abster-se de incluir o nome do requerente nos cadastros restritivos de crdito,
como SPC, SERASA, em 24h.


Outros



sob pena de multa diria de R$500,00 (quinhentos reais), por desobedincia, bem como mantendo
o fornecimento/ prestao/ obrigao de fazer ou no fazer at o final da demanda.

6

V PEDIDO DO CONSUMIDOR
Posto isso, requer a Vossa Excelncia:
1- Seja(m) a(s) r(s) citada(s) na forma da lei para, no prazo legal, oferecer(em) sua
contestao, sob pena de ser tidos verdadeiros todos os fatos narrados na inicial

2- Inverso do nus da prova

3- Confirmar a tutela antecipada e torn-la definitiva

4- Devoluo do valor cobrado indevidamente, R$ , em dobro

5- Seja deferido o benefcio da gratuidade de justia nos termos da Lei 1060/50

6- Devoluo do preo do produto, R$ , corrigido desde a data da compra

7- Entrega ou troca do produto, sobre pena de multa diria por no cumprimento de ordem
judicial, arbitrada por V.Exa.

8- Pagar indenizao por dano material: valor R$

9- Pagar indenizao por dano moral: valor R$

10- Informaes complementares/ Outro tipo de pedido:










VI DOCUMENTOS COMPROBATRIOS (anexar, se possvel,
uma cpia dos documentos comprobatrios que possuir, como
faturas, contratos, recibos etc)
Lista dos documentos:

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VII APRESENTAR EM ANEXO, AS CPIAS DOS SEGUINTES
DOCUMENTOS

CPF
RG
Comprovante de endereo em nome prprio
Outros:







VIII TESTEMUNHAS
Nome:
CNPJ/ CPF:

Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:

Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:

Endereo:
CEP:
Tel:


Valor da causa: R$ *
Nestes termos,
Pede deferimento.
________________________________ - RJ,

__________________________________
Assinatura

*Limite: Valor mximo (sem assistncia de advogado): 20 (vinte) salrios mnimos.