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Rev. CEFAC. 2010 Nov-Dez; 12(6):977-989

PROTOCOLO DE AVALIAO DO FRNULO DA LNGUA
Tongue frenulum evaluation protocol
Irene Queiroz Marchesan
(1)
RESUMO
Objetivo: apresentar um protocolo de frnulo da lngua com escores. Mtodos: a partir de uma ava-
liao especfca de frnulo lingual utilizada at 2004, foi elaborado um novo protocolo contendo ana-
mnese e exame mais especfco. Dez fonoaudilogos experientes na rea da motricidade orofacial
utilizaram o protocolo durante trs anos em diferentes populaes e, a partir das consideraes feitas,
o protocolo foi re-estruturado e recebeu escores. Considerou-se como zero a ausncia de alterao
e foram pontuadas, em ordem crescente, as alteraes encontradas. A partir da verso fnal quatro
fonoaudilogos, com especializao em motricidade orofacial h pelo menos 8 anos, foram treinados
pelo pesquisador para aplicar o protocolo. Durante os anos de 2008 e 2009 o protocolo foi aplicado
em mais 239 indivduos sendo 160 crianas entre 7 anos e 2 meses e 11 anos e 7 meses e mais 79
adultos, a partir de 16 anos e 8 meses. Resultados: um novo protocolo de frnulo lingual, com esco-
res pontuando graus de alteraes em vrios itens, foi elaborado e testado. De acordo com a pontu-
ao, quando a soma das provas gerais for igual ou maior que 3, pode-se considerar o frnulo como
alterado e, quando a soma das provas funcionais for igual ou maior que 25, pode-se considerar a
possvel interferncia do frnulo da lngua nas funes orofaciais. Concluso: o protocolo de frnulo
de lngua, com escore demonstrou ser efcaz para diferenciar frnulos de lngua normais e alterados.
DESCRITORES: Freio Lingual; Avaliao; Lngua; Testes de Articulao da Fala; Fonoaudiologia;
Classifcao
(1)
Fonoaudiloga; Diretora do CEFAC Sade e Educao;
Doutora em Educao pela Universidade Estadual de
Campinas UNICAMP.
Confito de interesses: inexistente
As defnies encontradas na literatura sobre
frnulo da lngua se complementam, sem apre-
sentar aspectos divergentes importantes
1-7
. O
mesmo no ocorre quanto ao termo utilizado para
defnir o frnulo alterado, havendo grande variao
na nomenclatura utilizada: lngua presa (tongue tie),
frnulo curto, frnulo longo; lngua aderente, ante-
riorizado, anquiloglossia ou anciloglossia (completa
ou parcial), dentre outros
2-8
. Assim como o nome
empregado para identifcar um frnulo alterado varia
muito, as conseqncias atribudas s alteraes
do frnulo da lngua tambm variam e so, muitas
vezes, contraditrias
9, 10
. Porm, embora haja diver-
gncias nessa questo, existe um certo consenso
de que a alimentao e a produo da fala so as
funes que podem sofrer maior infuncia da alte-
rao do frnulo, sendo a amamentao a mais
citada
11-20
. O mais interessante que o perodo da
amamentao ocorre durante um curto perodo da
vida e a mastigao e a deglutio, assim como a
fala, so funes presentes at o fnal da vida.
As maiores divergncias so encontradas quanto
s caractersticas da produo da fala na presena
INTRODUO
O frnulo da lngua, quando avaliado, pode ser
diagnosticado como normal ou alterado, depen-
dendo dos critrios utilizados pelo avaliador. Profs-
sionais costumam avaliar o frnulo da lngua a
partir da observao visual do aspecto do frnulo
ou, ainda, observando a mobilidade da lngua.
Em casos de bebs, a amamentao tambm
observada.
Entende-se que, para obter uma avaliao
precisa, necessrio observar certos aspectos da
lngua e do frnulo, a mobilidade e a posio habi-
tual da lngua, assim como a produo articulatria
da fala. De maneira geral, os protocolos existentes
avaliam apenas a mobilidade da lngua e o frnulo
em si, sendo que os resultados so dependentes
daquilo que o avaliador compreende como normali-
dade e alterao.
978 Marchesan IQ
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de alteraes do frnulo lingual, j que alguns
estudos afrmam que tais alteraes so raras ou
insignifcantes
3,4
. Existem autores afrmando que a
incidncia de problemas de fala baixa
16,21,22
, outros
que afrmam que o problema de fala subjetivo,
difcil de categorizar e de garantir que a causa o
frnulo
10,20
, enquanto alguns apontam que a ocor- enquanto alguns apontam que a ocor- ocor-
rncia de distores na fala ocorre em 50% dos
casos de indivduos com frnulos alterados
8,23-25
.
provvel que aqueles autores que encontraram
porcentagem baixa de problemas de fala em indi-
vduos com alterao de frnulo s tenham consi-
derado como alteraes as omisses e as substi-
tuies, no levando em conta as distores ou
imprecises presentes na fala.
A divergncia de opinies no ocorre somente
quanto ao termo a ser utilizado ou quanto s
conseqncias de um frnulo alterado. Cirurgias
do frnulo, at hoje, tambm so motivo de muita
discusso, uma vez que existem dvidas frequentes
sobre fazer ou no a cirurgia, em que momento
deve ser realizada, qual tcnica a melhor e, at
mesmo, qual seria o profssional habilitado para
tanto
10,13,15,17,21,26-29
.
Muito provavelmente essa diversidade de
opinies, assim como as divergncias entre os
autores, advm da inexistncia de parmetros
comuns para avaliao e diagnstico, alm do
desconhecimento mais aprofundado acerca das
consequncias das alteraes do frnulo da lngua.
So poucos os protocolos existentes para
avaliar essa prega mediana de tnica mucosa que
restringe movimentos ou funes realizados pela
lngua sendo que, a maior parte dos protocolos
publicados no apresenta descrio detalhada
de como fazer a avaliao. Isso ocorre porque os
autores, de modo geral, j possuem um conceito
predeterminado do que uma alterao de frnulo.
Consequentemente, poucas explicaes so forne-
cidas para a identifcao da alterao.
Alguns dos protocolos existentes buscam
avaliar, clinicamente, o tamanho do frnulo, onde
ele est fxado e, algum tipo de medida conside-
rada objetiva
30,31
. Outros autores apenas trazem
em seus artigos um ou outro ponto especfco que
consideram como determinante no diagnstico da
alterao do frnulo
11,13, 26,32-38
. Existe um protocolo
que foi pensado apenas para avaliar bebs e que,
por essa razo, bastante diverso daqueles que
objetivam avaliar crianas maiores ou adultos
39
.
Diagnosticar alteraes do frnulo pode ser
difcil pelo fato de o avaliador ter que conhecer, de
modo bastante aprofundado, a anatomia da lngua,
assim como os diferentes aspectos do frnulo e das
regies adjacentes, para poder diferenciar normali-
dade e alterao. Alm disso, deve conhecer quais
funes podem sofrer infuncia das alteraes do
frnulo lingual.
Considerando a diversidade dos problemas
apontados, decidiu-se desenvolver um protocolo
visando a avaliao de uma srie de aspectos da
lngua e do frnulo, considerando forma, tamanho,
possibilidades de movimentos e possveis interfe-
rncias nas funes nas quais exista a participao
da lngua. Para tanto, as alteraes encontradas
sempre so quantifcadas, levando-se em conta o
grau de complicao encontrado.
MTODOS
A partir de uma avaliao especfca de frnulo
lingual j utilizada por Marchesan (2005)
30
, foi
elaborado um novo protocolo contendo anamnese
e exame especfcos. Quanto anamnese, ela
contm a queixa e questes gerais de identifcao
do sujeito, alm de apresentar questes espec-
fcas, as quais, a partir das respostas, podem levar
o avaliador a pensar na existncia de alterao
de frnulo. As perguntas especfcas foram elabo-
radas para investigar as relaes existentes entre
o frnulo e outros aspectos, como antecedentes
familiares, problemas de sade, amamentao,
mastigao, deglutio, hbitos orais, fala, voz e
cirurgias de frnulo j realizadas. Por outro lado,
o exame especfco foi elaborado em duas partes,
uma delas para investigar aspectos gerais do
frnulo e da lngua e, a outra, para investigar mobili-
dade e posio da lngua na cavidade oral, alm da
produo da fala e compensaes utilizadas.
Inicialmente, dez fonoaudilogos experientes,
que atuam sistematicamente na rea da motrici-
dade orofacial, utilizaram o protocolo durante trs
anos, aplicando-o em diferentes populaes, tota-
lizando 1235 indivduos avaliados. A partir de uma
srie de constataes que se tornaram possveis
em razo da aplicao generalizada e das anlises
estatsticas derivadas dos resultados encontrados,
o protocolo foi re-estruturado, recebendo escores,
ou seja, uma escala progressiva de pontuao:
considerou-se como zero a ausncia de alterao,
enquanto foram pontuadas, em ordem crescente, as
demais caractersticas observadas. Complementar-
mente, foi acrescentada ao protocolo uma prancha
contendo 50 fguras. As primeiras 25 fguras contem
todos os fones do portugus e as 25 seguintes
contem um nmero maior de ocorrncia daqueles
fones que mais sofrem a infuncia do frnulo,
mais especifcamente, o fap alveolar em todas as
posies e os fricativos alveolares. Uma segunda
prancha, com 21 fotos, contendo diferentes tipos de
alteraes de frnulos, tambm foi acrescentada
a fm de facilitar a visualizao das caractersticas
Protocolo de avaliao do frnulo da lngua 979
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que permitem desenvolver um padro de classif-
cao dos frnulos.
A partir da verso fnal, quatro fonoaudilogos,
com especializao em motricidade orofacial h
pelo menos 8 anos, foram treinados pelo pesqui-
sador para aplicar o protocolo. De acordo com
esse programa, durante os anos de 2008 e 2009
o protocolo foi aplicado em mais 239 pessoas: 160
crianas, com idades variando entre 7anos e dois
meses e 15 anos e 7 meses e 79 adultos a partir
de 16 anos e 8 meses. Foram excludos da amostra
sujeitos com menos de 7 anos de idade, conside-
rando-se que, at essa idade limite, o sistema fon-
mico pode estar ainda em processo de aquisio.
Desta forma, quando alteraes de fala foram iden-
tifcadas, as relaes com o frnulo, e no com a
fase da aquisio, puderam ser mais bem estabe-
lecidas. No foram avaliados com esse protocolo,
sujeitos com alteraes craniofaciais, com limita-
es intelectuais ou motoras.
Todos os participantes foram informados dos
objetivos do estudo e assinaram o Termo de
consentimento livre e esclarecido. O projeto foi
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do
CEFAC Sade e Educao, processo n 032-08.
RESULTADOS
A Figura 1 apresenta o protocolo de frnulo de
lngua contendo a anamnese e o exame espec-
fco. A Figura 2 apresenta a prancha contendo as
imagens utilizadas para a avaliao da fala, alm
de uma tabela para anotao da produo de fala
do paciente. A Figura 3 exibe fotos que exempli-
fcam os diferentes tipos de alteraes de frnulos
que podem ser encontrados.
DISCUSSO
O presente estudo apresenta um protocolo
de frnulo lingual que contem uma anamnese
especfca e um roteiro para exame clnico com
escores, o qual est composto por quatro provas
gerais e quatro provas funcionais. O resultado fnal
da aplicao do protocolo indica, com preciso, a
possibilidade de existir alterao no frnulo, assim
como fornece informaes que permitem relacionar
as alteraes de frnulo com alteraes funcionais
tpicas de cada tipo de alterao.
A necessidade de construo de um protocolo
especfco para frnulo deveu-se s controvrsias e
dvidas existentes quanto forma de avaliar, nomear
e classifcar as alteraes do frnulo da lngua
2-26,40
.
Alem disso, o protocolo tambm deveria dar conta
de levar o avaliador a tirar concluses, com segu-
rana, a respeito das possveis relaes existentes
entre as funes exercidas pela lngua e o tipo de
frnulo encontrado, uma vez que este um ponto
de grande controvrsia na literatura
8-10,16,21-22,25
.
A elaborao do protocolo aqui apresentado
levou em considerao o fato de no existir um
procedimento que avaliasse simultaneamente,
utilizando escores de pontuao, caractersticas
da lngua, do frnulo e das funes exercidas pela
lngua
11-13,26,30-40
.
A existncia de um protocolo consistente,
provido de escores e sendo aplicado por diferentes
avaliadores, poder diminuir o nmero de contro-
vrsias sobre as possveis alteraes do frnulo da
lngua
9,10
.
O protocolo aqui apresentado teve muitas fases
de construo e muitos anos de uso com as modif-
caes necessrias at a fase da publicao.
CONCLUSO
Esse artigo apresentou um protocolo de frnulo
da lngua com escores, o qual permite aos profssio-
nais da sade tais como, fonoaudilogos, dentistas
e mdicos avaliar e diagnosticar caractersticas do
frnulo da lngua, possibilitando a identifcao de
alteraes anatmicas e funcionais.
980 Marchesan IQ
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PROTOCOLO PARA AVALIAO DE FRNULO DE LNGUA

ANAMNESE

Nome: __________________________________________________________________________Sexo F ( ) M ( )
Data do exame: __ / __ / __ Idade: ___ anos e ___ meses DN: __ / __ / __
Informante: _____________________________ Grau de parentesco: ________________________________

Estuda: sim Em que srie est: no At que srie estudou:
Trabalha: sim Em que: no
J trabalhou: no sim Em que:
Atividade fsica: no sim Qual:

Endereo: _________________________________________________ N
o:
_______ Complemento: ______
Bairro: _____________________________ Cidade/Estado: )___________________ CEP: ______________
Fones: Residencial: (____) ____________ Trabalho: (____) ______________ Celular: (____) ____________
Endereo eletrnico:____________________________________________________________________________
Nome do pai:________________________________ Nome da me: _________________________________
Irmo: no sim Quantos: __________________________________________________________________

Quem indicou para avaliao fonoaudiolgica? (Nome, especialidade e telefone):
____________________________________________________________________________________________
Qual a razo da indicao: _____________________________________________________________________


Queixa principal: ________________________________________________________________________________

Queixas diversas relacionadas :
(0) no (1) s vezes (2) sim
( ) lbios ( ) lngua ( ) suco ( ) mastigao ( ) deglutio
( ) respirao ( ) fala ( ) frnulo lingual ( ) voz ( ) audio
( ) aprendizagem ( ) esttica facial ( ) postura ( ) ocluso ( ) cefalia freqente
( ) rudo na ATM ( ) dor na ATM ( ) dor no pescoo ( ) dor nos ombros
( ) dificuldade ao abrir a boca ( ) dificuldade de movimentar a mandbula para os lados ( ) Outras

Antecedentes Familiares investigar se existem casos na famlia com alterao de frnulo de lngua
no sim Quem e qual o problema:

Problemas de Sade
no sim Quais:

Problemas respiratrios
no sim Quais:

Amamentao
Peito: sim At quando: ______________________________ no
Mamadeira:

sim At quando: ______________________________ no
A criana teve dificuldade de sugar o peito? no sim Se sim qual(is) dificuldade(s)?__________


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Alimentao dificuldades com a mastigao
no sim

Quais:

Alimentao dificuldades com a deglutio
no sim

Quais:

Hbitos Orais:
no sim

Quais:

Apresenta alterao de fala
no sim

Quais:

Caso tenha alterao de fala, isto causa alguma dificuldade no relacionamento social e ou profissional?
no sim
Social no sim Como reage: _________________________________________
Profissional no sim Como reage:

Apresenta alterao de voz
no sim

Quais:

Fez cirurgia de frnulo da lngua
no sim
Quando: _____________________ Quantas vezes: ________________________________
Especialidade do profissional que operou: _____________________________________________
Que tipo de cirurgia foi feita? ________________________________________________________
O que achou do resultado: bom mdio ruim



Acrescente outras informaes que considerar importantes para o caso:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________


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EXAME CLNICO
PARTE I PROVAS GERAIS

Mensurar utilizando paqumetro. Maior ou igual a 50,1% (0) menor ou igual a 50% (1) Resultado =
Medir da borda do incisivo superior, at a borda do incisivo inferior direito ou
esquerdo. Utilizar os mesmos dentes para as duas medidas.
Valor encontrado em
milmetros
Abertura mxima de boca
Abertura mxima de boca com o pice da lngua tocando na papila incisiva
Relao entre estas medidas, em percentagem
%

Alteraes durante a elevao da lngua (melhor resultado = 0 e pior = 2) Resultado =
Abrir a boca totalmente, elevar a lngua dentro da boca sem tocar no palato e observar: NO SIM
1. A ponta da lngua fica com formato retangular ou quadrado (0) (1)
2. A ponta da lngua forma um corao (0) (1)

Fixao do frnulo. Somar A e B (melhor resultado = 0 e pior = 3) Resultado =
A No assoalho da boca:
Visvel somente a partir das carnculas sublinguais (sada dos ductos submandibulares) (0)
Visvel j a partir da crista alveolar inferior (1)
Fixao em outro ponto: ______________________________________________________________________

B Na face inferior da lngua (face sublingual):
Na parte mdia (0)
Entre a parte mdia e o pice (1)
No pice (2)

Classificao clnica do frnulo (melhor resultado = 0 e pior = 2) Resultado =
Normal (0) Gera dvida (1) Alterado (2)

Caso o frnulo tenha sido considerado alterado seria porque:
A fixao do frnulo anteriorizado O frnulo de tamanho curto O frnulo curto e anteriorizado
Anquiloglossia (fuso do frnulo no assoalho) Outro - No sei

Total geral para as provas gerais: melhor resultado = 0 pior = 8

Quando a soma das provas gerais for igual ou maior que trs, pode-se considerar o frnulo
como alterado.


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4
PARTE II - PROVAS FUNCIONAIS
Mobilidade da lngua (melhor resultado = 0 e pior = 14). Resultado =
executa executa aproximado no executa
Protrair e retrair (0) (1) (2)
Tocar o lbio superior com o pice (0) (1) (2)
Tocar o lbio inferior com o pice (0) (1) (2)
Tocar a comissura labial direita (0) (1) (2)
Tocar a comissura labial esquerda (0) (1) (2)
Vibrar o pice (0) (1) (2)
Sugar no palato (0) (1) (2)

Posio da lngua durante o repouso (melhor resultado = 0 e pior = 4). Resultado =
No se v (mantm a boca fechada) (0)
No assoalho da boca (1)
Entre os dentes anteriormente (2)
Entre os dentes lateralmente (2)



Fala (melhor resultado = 0 e pior =12) Resultado =

Prova n 1 - Fala informal
Como seu nome? Quantos anos voc tem? Voc estuda/ trabalha? Fale um pouco sobre sua escola/ trabalho.
Conte um fato interessante que ocorreu com voc.
Prova n 2 Solicitar contagem de 1 a 20; em seguida, os dias da semana e, por ltimo, os meses do ano.
Prova n 3 Solicitar a nomeao das figuras da prancha


Provas de fala
OMISSO SUBSTITUIO DISTORO
No Sim No Sim No Sim
1 (0) (1) (0) (1) (0) (2)
2 (0) (1) (0) (1) (0) (2)
3 (0) (1) (0) (1) (0) (2)

Assinale quais so os sons ou grupos de sons que se apresentam com alguma alterao. Se a alterao ocorre
em uma ou duas provas apenas, marque ao lado do som o nmero da prova onde ocorreu a alterao.
p b t d k g m
n = f v s z S
Z l | x {S} {R}
p| b| t| d| c| g| f| v| pl bl cl gl fl vl tl


Outros aspectos a serem observados durante na fala (melhor resultado = 0 e pior =10) Resultado =
Abertura da boca: (0) adequada (1) reduzida (1) exagerada
Posio da lngua: (0) adequada (1) no assoalho (2) anteriorizada (2) com laterais visveis
Movimento mandibular: (0) sem alterao (1) desviado direita (1) desviado esquerda (1) anteriorizado
Velocidade: (0) adequada (1) aumentada (1) reduzida
Preciso da fala como um todo: (0) adequada (1) alterada
Voz: (0) sem alterao (1) alterada

Total geral para as provas que avaliam a funcionalidade: melhor resultado = 0 e pior = 40
Quando a soma das provas funcionais for igual ou maior que 25, pode-se considerar a
possvel interferncia do frnulo da lngua.
Documentao
Sugerem-se fotos e filme das provas de: mobilidade da lngua e as de fala.

Figura 1 - Protocolo para avaliao de frnulo de lngua

Figura 1 Protocolo para avaliao de frnulo de lngua
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Prancha com figuras para a avaliao da fala





















Prancha com fguras para a avaliao da fala
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Prancha com fguras para a avaliao da fala
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Figura Produo paciente Figura Produo do paciente
Relgio Barata
Lpis Morango
Gato Girafa
Dado Porta
Passarinho Barco
Sof Garfo
Tesoura Prato
Casa Trem
Bicicleta Drago
Estrela Livro
Caminho Placa
Olho Flecha
Chave Blusa
Avio Flauta
Borboleta Sino
Cachorro Osso
Telefone Zebra
Flor Asa azul
Presente Guarda-chuva
Jacar Chapu
Martelo Janela
Cruz Joaninha
Grama Frango
Coruja Coroa
Atleta Globo

Figura 2 Prancha de fguras para avaliao da fala e tabela para anotao
Tabela para anotao da avaliao de fala
Protocolo de avaliao do frnulo da lngua 987
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Figura 3
Exemplo dos diferentes tipos de frnulo
A. Normal: Fixao no meio da face inferior da lngua e, no assoalho, geralmente o frnulo s fica visvel a
partir das carnculas sublinguais.
B. Anteriorizado: Quando, na face inferior da lngua, a fixao estiver acima da metade.
C. Curto: Fixao no meio da face inferior da lngua como no frnulo normal, porm de menor tamanho. No
geral, a fixao no assoalho da boca, visvel a partir da crista alveolar, quase sempre estando visveis, as trs
pontas de fixao do frnulo na crista alveolar.
D. Curto e anteriorizado: Apresenta uma combinao das caractersticas do frnulo curto e do anteriorizado.
E. Anquiloglossia: Lngua totalmente fixada no assoalho da boca.
A
B
C
D
19
Figura 3 Fotos exemplifcando as possveis alteraes de frnulo
A
B
C
D
E

988 Marchesan IQ
Rev. CEFAC. 2010 Nov-Dez; 12(6):977-989
REFERNCIAS
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ABSTRACT
Purpose: to present a lingual frenum protocol with scores. Methods: from a specifc evaluation of
the lingual frenum used until 2004, it was designed a new protocol with specifc clinical history and
evaluation. Ten experienced Speech Language Pathologists in Orofacial Myology area used the
protocol for 3 years in different population, and from their consideration, the protocol was re-structured
and received scores. The absence of alteration was considered zero and the ones that were found
were punctuated in ascending order. From the fnal version, 4 Speech Language Pathologists, with
specialization in Orofacial Myology at least for 8 years, were trained by the researcher to apply the
protocol. The protocol was applied in 2008 and 2009 in 239 persons: 160 children between 7 years
and 2 months old and 11 years and 7 months old; and in 79 adults from 16 years and 8 months on.
Results: in the protocol with scores, when the sum of anatomical tests is equal or bigger than 3, the
frenum can be considered altered. When the sum of functional tests is equal or bigger than 25, the
interference of the lingual frenum in the oral functions can be considered. Conclusion: the lingual
frenum protocol with score seemed to be effcient to differentiating altered and normal lingual frenum.

KEYWORDS: Lingual Frenum; Evaluation; Tongue; Speech Articulation Tests; Speech, Language
and Hearing Sciences; Classifcation
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RECEBIDO EM: 24/07/2010
ACEITO EM: 29/11/2010
Endereo para correspondncia:
Irene Queiroz Marchesan
Rua Cayowa, 664
So Paulo SP
CEP: 05018-000
E-mail: irene@cefac.br
ERRATA: Este artigo foi aceito para publicao em
29/11/2010.