Arritmias cardacas

Parte 2
Prof. RH Heinisch
www.hu.ufsc.br/~cardiologia
1. Goldman, L; Ausiello, D. Cecils textbook of medicine. 22a.ed. Philadelphia
!.". #aunde$s Compan%, 2&&'.
2. (aspe$ DL, )auci, A# *eds.+ ,a$$ison-s p$inciples of inte$nal medicine. 1.a.ed.
/e0 1o$k 2cG$a03,ill,2&&1.
4. Po$to, CC Doen5as do co$a56o. 7io de 8anei$o Guanaba$a (oo9an, 1::;.
'. Lopes AC, Pach<n 8C2. A$$itmias ca$d=acas. #6o Paulo Atheneu, 2&&'.


Arritmias cardacas
Diagnstico e tratamento de
Arritmias especficas =
Extra-sstoles
Sndromes de Pr-excita!"o
#a$%iarritmias
&i'rila!"o atrial
(radiarritmias

#a$%iarritmias)
#.S.* #.A.* #.+.
&l,tter atrial
#.-.
&... / 011 '.p.m.
(radiarritmias
(.S.* (lo$%eios
atrio2entric%l.
&... 3 41 '.p.m.
Ritmo normal
&l,tter atrial
41 3 &...3 011
RE567AR
Extra-sstoles
Arritmia sin%sal
8rreg%laridade
espor9dica o%
rtmica
&i'rila!"o atrial*
&l,tter atrial
c: (A+
2ari92el
8rreg%larmente
irreg%lar
8RRE567AR
R8#;<
A77>?2>A#

E=#RA-S>S#<7ES

Extra-sstoles atriais

;ecanismos) 0? Hipera%tomatismo@ 2? Reentrada

.a%sas) prim9rio@ 2al2opatia mitral@ .8A@ cir%rgia

cardaca@ cardiomiopatias@ 8..@ estresse@ cafena@
9lcool@ ta'aco@ 'etaagonistas.

A%adro clnico) palpita!"o@ ps-prandial@ B noite@ antes

de dormir.

E.5) onda P morfologia alterada@ Pri longo@ ARS ig%al@

pa%sa n"o-compensatria.

#ratamento) fator desencadeante@ cardiopatia

associada@ 'eta'lo$%eador.

0. <nda P alterada
2. .omplexo ARS com morfologia
ig%al ao do ritmo sin%sal
precedente
C. RepolariDa!"o 2entric%lar ig%al
ao do ritmo sin%sal precedente
E. Pa%sa compensadora
incompleta
0. A%sFncia de onda P
2. .omplexo ARS com morfologia
alterada@ a'errante@ diferente do
ritmo sin%sal precedente
C. RepolariDa!"o 2entric%lar
alterada@ polaridade contr9ria a do
ARS
E. Pa%sa compensadora completa
Extra-sstole atrial
Extra-sstole 2entric%lar

Extra-sstoles 2entric%lares

;ecanismos) 0? A%tomatismo alterado@ 2? Reentrada@ C?

ati2idade deflagrada.

.a%sas) 0?.atecolaminas@ 2?fi'rose@ is$%emia@ C?drogas.

A%adro clnico) palpita!"o@ risco de arritmia mais gra2e.

E.5) monomrficas@ polimrficas@ fenGmeno R:#@

'igeminismo@ pareadas@ classifica!"o de 7oHn.

#ratamento) I2er diretriD arritmias:: HHH.cardiol.'r?

Assintom9tico@ sem cardiopatia) sem tratamento.

Assintom9tico@ com cardiopatia) tratamento I(2?

Sintom9tico@ sem cardiopatia) 'eta'lo$%eador I(0?

Sintom9tico@ com cardiopatia) 'eta'lo$%eador@ amiodarona I(0?

Sndromes de Pr-excita!"o

Sndrome do PR c%rto

Sndrome de Jolff-ParKinson-Jhite IJPJ?

+ias acessrias
A
A
@
@
#=nd$ome de !olff3
Pa$kinson3!hite
8nter2alo P-R c%rto@
Presen!a de onda delta
ARS alargado
Altera!Les da
repolariDa!"o 2entric%lar
#=nd$ome de Lo0n3
Ganon93LeAine
8nter2alo P-R c%rto@ ARS
e repolariDa!"o
2entric%lar inalterados.

#AA68ARR8#;8AS

Efeito da compress"o do seio
carotdeo so're as ta$%iarritmias
Arritmia
Resposta a compress"o
#a$%icardia sin%sal
0?dimin%i!"o da &...
#a$. Parox. S%pra2.
0?nenh%ma* 2?re2ers"o* C? dimin%e
&l,tter atrial
0?(lo$%eio A+* 2?nenh%ma* C?f.a.
&i'rila!"o atrial
0?Dimin%e a &...* 2?nenh%ma
#a$. 2entric%lar
0?nenh%m* 2?dissocia!"o A.+.




5oldman@ 7* (ennett@ .. .ecilMs text'ooK of medicine. 20a.ed. Philadelphia) J.(. Sa%nders .ompanN@ 0OOO.

Sinais e sintomas de insta'ilidade
hemodinPmica

Dor precordial

Dispnia

Dimin%i!"o do n2el de consciFncia

Hipotens"o arterial

.ho$%e

.ongest"o p%lmonar

8nfarto ag%do do mioc9rdio

A77>?2>A#

#AA68ARR8#;8AS

;ecanismos) 0? Reentrada@ 2? Hipera%tomatismo.

.a%sas) .atecolaminas@ fi'rose@ is$%emia@ drogas.

A%adro clnico) palpita!"o@ reperc%ss"o hemodinPmica.

E.5) reg%lares@ irreg%lares@ ARS estreito o% alargado@

s%stentadas@ n"o-s%stentadas@ atriais@ Q%ncionais@
2entric%lares.

Diagnstico eletrocardiogr9fico I2erificar?)

&re$,Fncia atrial = fre$,Fncia 2entric%lar.

;orfologia e Posi!"o da onda P

Rela!"o P-ARS I0)0* 2)0* E)0...?

;orfologia do ARS

#a$%iarritmias R a2alia!"o inicial

+erificar 2entila!"o@ p%lso@ sinais 2itais.

Asseg%rar 2ias areas.

Histria clnica@ exame fsico.

<xigFnio@ acesso 2enoso@ E.5 02d@ monitor.

+erificar esta'ilidade hemodinPmica)

Est92elS 8nst92elS

Se inst92el@ considerar cardio2ers"o eltrica

I.+E?

#a$%iarritmia reg%lar de complexo
ARS estreito Id%ra!"o normal?

Se inst92el) considerar .+E.

Se est92el)

0? ;ano'ra 2agal

2? Adenosina

C? o% +erapamil

#a$%icardia Sin%sal

Ritmo sin%sal com fre$,Fncia / 011 '.p.m.

.a%sas)

aumento do tBnus ad$enC$9ico@

drogas@ is$%emia@ miocardites@ exerccio@

ansiedade@ hipertireoidismo@ etilismo@ hipertermia@

hipotens"o arterial@ infec!Les@ anemia@

ins%ficiFncia respiratria@ ins%ficiFncia cardaca@

estados hipercinticos@ fe're re%m9tica.

Registro do E.5@
D2@ de
%m paciente com
&.) 0T1 'pm e
hipertireoidismo.

#a$%iarritmia reg%lar de complexo
ARS alargado Id%ra!"o/1@02 seg?

Se inst92el) considerar .+E.

Se est92el) $%al ta$%icardiaS

0? #a$%icardia s%pra2entric%lar

(lo$%eio de ramo pr2io

.ond%!"o a'errante

(lo$%eio pela ta$%icardia

2? #a$%icardia indeterminada

C? #a$%icardia 2entric%lar

Diagnstico diferencial eletrocardiogr9fico
de #a$%icardias com ARS alargado
0? Existem complexos RS nas deri2a!Les
precordiaisS U"o #.+.
2? < inter2alo RS / 011 ms I1@01 seg?S Sim
#.+. I8nter2alo RS) incio da onda R e nadir da onda S?
C? Existe dissocia!"o atrio2entric%larS Sim #.+.
E? .ritrios morfolgicos em +0@ +2 e +4S
Sim #.+.
- morfologia de (RD IR:S / 0 em +0?
- morfologia de (RD IR:S 3 0 em +4?

?ADE>CA7D>A @F/?7>CELA7
2G/G2H7)>CA PGL>2H7)>CA
+er &6UVW< +EU#R8.67AR
ESA6ERDA I&E?
+er D%ra!"o 8nter2alo A#
&E) normal
- P$ocainamida
- Sotalol
- IAmiodarona@
7idocana?.
&E) dimin%da
- Amioda$ona
- 7idocana
- .+E
A#) normal
- "etabloI.
- Amiodarona
- Procainamida
- Sotalol
A#) a%mentado
- Co$$i9i$ elet$<litos
- S%press"o c: ;PA
- 8soproterenol
- &enitona
- Lidoca=na

#orsades de pointes
#a$%icardia 2entric%lar em $%e h9
dimin%i!"o e a%mento progressi2o das
2oltagens dos complexos ARS
Imo2imento serpentiforme?

#a$%icardia irreg%lar

&i'rila!"o atrial

&l,tter atrial com (A+ 2ari92el

#a$%icardia atrial m%ltifocal

#a$%icardia irreg%lar

.omo est9 a f%n!"o cardacaS

#em Sndrome de Jolf ParKinson Jhite

IJPJ?S

A%al a d%ra!"o da arritmiaS ;aior o% menor

do $%e EXhS 6so de anticoag%lanteS

Risco de trom'oem'olismoS

A fre$,Fncia cardaca est9 altaS

&i'rila!"o atrial

8nter2alos R-R 2ari92eis@ a%sFncia de onda P* 29rias

ondas P modificadas Iondas YfZ?* ati2idade atrial
irreg%lar na fre$,Fncia de CT1 a 411 por min.

.a%sas) isolada, doen!a re%m9tica@ doen!a arterial

coron9ria@ cardiomiopatia@ tireotoxicose@ alcoolismo@
pericardite@ altera!"o eletroltica

#ratamento) depende do tipo@ da reperc%ss"o

hemodinPmica


<'Qeti2os do #ratamento da &A

0. .ontrole da fre$,Fncia cardaca

2. Resta%ra!"o e man%ten!"o do ritmo

sin%sal)

A- &A 3 EXh

(- &A / EXh

.- &A de tempo indeterminado

C. Pre2en!"o de recorrFncias

E. Pre2en!"o de trom'oem'olismo

RaDLes para resta'elecer o ritmo sin%sal em
pacientes com fi'rila!"o atrial

.ontrole fisiolgico da fre$,Fncia

cardaca

Reg%lariDa!"o do ritmo cardaco

Participa!"o da contra!"o atrial no D...

;elhora na hemodinPmica

Pre2en!"o da dilata!"o atrial es$%erda

Pre2en!"o da disf%n!"o 2entric%lar es$.

Al2io dos sintomas e melhor $%alidade

de 2ida

Red%!"o do trom'oem'olismo

&atores de Risco para e2entos trom'oem'licos em
pacientes com &A n"o re%m9tica

8dade / 4T anos

Hipertens"o Arterial SistFmica

Dia'etes ;ellit%s

Passado de ata$%e is$%Fmico transitrio

Passado de acidente 2asc%lar cere'ral

Passado de e2entos trom'oem'licos

Presen!a de disf%n!"o 2entric%lar

es$%erda

[trio es$%erdo / Tcm@ trom'o atrial

Cont$ole da f$eIJKncia ca$d=aca na fib$ila56o at$ial.

C@F
<%
Amioda$ona

C@F
<%
A9entes antia$$=tmicos p$imL$ios) %sar
apenas 0 dos agentes a'aixo.
Amiodarona*
Procainamida*
Propafenona*
Sotalol.
------------------------------------
No utilizar:
Adenosina*
(eta'lo$%eadores*
(lo$%eadores dos canais de c9lcio*
Digoxina*
Sndrome de JPJ

Esa$ apenas 1 dos

a9entes abaixo
Digoxina*
DiltiaDem*
Amiodarona.

Esa$ apenas 1 dos a9entes abaixo

(lo$%eadores dos canais de c9lcio*
(eta'lo$%eadores.
&A o% &7A
)un56o ca$d=aca alte$ada,
)F M '&N ou >CC
)un56o Ca$d=aca P$ese$Aada
)ib$ila56o At$ialO
)lutte$ At$ial
&%n!"o cardaca
JPJ.

ConAe$s6o do $itmo ca$d=aco na fib$ila56o at$ialOflutte$ at$ial.
Anticoag%la!"o como descrito acima seg%ido de Ca$dioAe$s6o
C@F
<%
A9entes antia$$=tmicos p$imL$ios) %sar
apenas 0 dos agentes a'aixo.
Amiodarona *
Procainamida*
Propafenona*
Sotalol.
-----------------------------------
No utilizar:
Adenosina*
(eta-'lo$%eadores*
(lo$%eadores dos canais de c9lcio*
Digoxina*
Presen!a da sndrome de JPJ
Anticoag%la!"o como descrito acima seg%ido de Ca$dioAe$s6o
.onsiderar)
C@F
<%
Amioda$ona.
&%n!"o cardaca alterada I&E 3 E1\ o%
.H&?
U"o cardio2ers"o

6sar agentes antiarritmicos com c%idado

<%
Ca$dioAe$s6o ta$dia
0. Anticoag%la!"o por C semanas em ni2eis proporcionais*
2. .ardio2ers"o@ ent"o
C. Anticoag%la!"o por mais E semanas
<%
Ca$dioAe$s6o p$ecoce
0..ome!ar com Heparina 8+
2. Ecocargiograma transesof9gioco para 2erificar presen!a de trom'o
atrial@ caso a%sente@ ent"o
C. .ardio2ers"o em 2E horas
E. Anticoag%la!"o por mais E semanas
.onsiderar)
.+E
Esa$ apenas 1 dos a9entes abaixo
Amiodarona*
Propafenona*
Procainamida.
&%n!"o cardaca normal
Du$a56o P '; ho$as ou desconhecida Du$a56o M '; ho$as
)ib$ila56o At$ialO
)lutte$ At$ial
&%n!"o cardaca
JPJ.

#ratamento n"o farmacolgico na
&i'rila!"o Atrial

Desfi'rilador atrial implant92el

;arcapasso 'icameral o% m%lti-stio

com sensor de resposta IDDDR?

.ir%rgia de ;aDe

A'la!"o por radiofre$,Fncia

transcateter

&7]##ER A#R8A7

.aracterstica clnicas)

doen!a cardaca intrnseca) fe're re%m9tica@

DA.@ miocardiopatia@ .8A@ 2al2opatia
atrio2entric%lar@ 8.. crGnica.

8nfl%Fncia ad2ersas extrnsecas) tireotoxicose@

alcoolismo@ 'eri'eri@ peric9rdio inflamado o%
infiltrado Ipne%monia@ .A 'rGn$%ico?

tende a ser inst92el@ e2ol%e para fa o% RS

;aneQo)

cardio2ers"o eltrica

Pre2en!"o) classe 8 e:o% digital

#a$%icardia atrial m%ltifocal Iritmo atrial catico@ ritmo
atrial m%ltifocal@ marcapasso atrial migratrio?

8nter2alos P-P e R-R 2ari92eis@ morfologia da onda

P 2ari92el

.a%sas) doen5a pulmona$ obst$utiAa c$Bnica

descompensada; com alte$a5Qes nos elet$<litos
e na 9asimet$ia a$te$ial; os pacientes est6o
sendo t$atados a9$essiAamente com teofilina
eOou beta9onistas.

#ratamento) #ratar a doen!a p%lmonar. +erapamil

(RAD8ARR8#;8AS
e
(lo$%eios na cond%!"o do estm%lo eltrico

(radiarritmias

(radicardia sin%sal

(lo$%eio sinoatrial

Parada sin%sal

Sndrome ta$%i-'radi

(lo$%eio atrio2entric%lar

(radiarritmias - maneQo
0? < $%adro clnico decorrente da
'radicardiaS
2? .onsiderar coloca!"o de ;PAS
C? AtropinaS
E? U"o s%primir ritmos de escape 2entric%lar.

(radicardia sin%sal

Ritmo sin%sal com fre$,Fncia 3 41 '.p.m.

.a%sas) aumento do tBnus Aa9al@ drogas@ is$%emia@

miocardites@ hipotiroidismo@ treinamento fsico intenso@
hipertens"o intracraniana@ ictercia o'str%ti2a@ infec!Les por
gram-negati2os@ depress"o mental@ hipotermia@ 2Gmitos@
d%rante o sono.
Registro do E.5@ D2@
de %m paciente com
&.) EC 'pm e
hipotireoidismo.

(lo$%eio atrio2entric%lar do 0
o
. gra%
1. CONCEITO:
No bloqueio trio-ventricular a conduo do estmulo dada de forma
mais lenta no local do bloqueio ou se!a h" um retardo na conduo do
estmulo.

2. ETIOLOGIA:
- #or aumento do t$nus vagal %manobra vagal &rostigmine digital'(
- )so de &ro&ranolol(
- *i&o&otassemia(
- +oena coronariana(
- ,ardio&atias cong-nitas %+oena de .bstein ,omunicao /nteratrial'(
- .stenose tric0s&ide(
- ,ardite reum"tica.

3. CARACTERSTICAS ELETROCARDIOGRFICAS:
- 1umento do intervalo #2 %> 343 segundos'.

(lo$%eio atrio2entric%lar do 2
o
. gra%
(lo$%eio Atrio2entric%lar do 2o. 5ra% - ;o'itD tipo 8
Prolongamento progressi2o do inter2alo PR at $%e %m estm%lo atrial n"o seQa
cond%Dido IfenGmeno de JencKe'ach?.

(lo$%eio atrio2entric%lar do 2
o
. gra%
(lo$%eio Atrio2entric%lar do 2o. 5ra% - ;o'itD tipo 88
<corre $%ando alg%ns@ mas n"o todos estm%los atriais s"o cond%Didos
aos 2entrc%los. Altera!"o no ARS. 8nter2alo PR fixo.

(lo$%eio atrio2entric%lar do C
o
. gra%
(lo$%eio Atrio2entric%lar do Co. 5ra% - (A+#
.aracteriDa-se pela n"o passagem de estm%los aos 2entrc%los.
As ondas P n"o tFm rela!"o fixa com os complexos ARS e %s%almente
a fre$,Fncia atrial maior do $%e a 2entric%lar.

(lo$%eio do ramo direito I(RD? do feixe de His

P$ocessos do septo inte$Aent$icula$ na pa$te mais

supe$io$ *calcifica56o, infec56o+; Les6o AalAula$ a<$tica;
Les6o AalAula$ t$icRspide; ,ipe$tens6o a$te$ial sistKmica;
Doen5a a$te$ial co$ona$iana; 2ioca$diopatias; Defeitos
con9Knitos do septo inte$Aent$icula$; Comunica56o
inte$Aent$icula$; Doen5a de Cha9as; Como complica56o
de um infa$to a9udo do miocL$dio, indicando mau
p$o9n<stico.

FCG P$esen5a de complexos $s$ *fi9.1+, $s7 ou $#7 em

@1 ou @2. #endo a onda 7 habitualmente maio$ Iue $;
D7# com du$a56o i9ual ou supe$io$ a &,12s; Gnda #
ala$9ada em @S e D1, com du$a56o maio$ Iue a onda 7
ou maio$ Iue '& ms em adultos.

(lo$%eio do ramo direito
Registro eletrocariogr!"ico# eri$a%&o '2# e ()
*acie+te e 23 a+os# se,o )asc(li+o# assi+to)!tico.
A altera%&o )or"ol-gica +o co)*le,o .RS / e
*ar&o rsr0# 1(e / o2ser$ao +o 2lo1(eio e ra)o
ireito.

(lo$%eio do ramo es$%erdo
,ausas5 - *i&ertenso arterial sist-mica(
- +oena das artrias coron"rias(
- +oena valvular(
- /squemia(
- .sclerose(
- ,alcificao(
- 6atores mec7nicos(
- *i&ertrofia ventricular esquerda

.letrocardiograma5
- +urao do 829 de 3:4 segundos ou mais(
- #resena de ondas 2 alargadas ou com entalhes
em ;< ;= +: e a;>(
- 1us-ncia de 8 em ;< ;= e +:(
- 1umento do tem&o de ativao ventricular
su&erior a 33= segundos em ;< e ;=(
- +esnvel de 9? no sentido o&o sto ao da &rinci&al
defle@o do 829 e onda ? tambm o&osta ao 829.

(lo$%eio do ramo es$%erdo

A%ando considerar ;PAS
0? Doen!a do n sin%sal sintom9tica.
2? (A+ 0o. gra%@ irre2ers2el@ com sintomas@ intra o% infra-H8S.
C? (A+ 2o. gra%@ tipo 8@ sintom9tico@ necessidade de
medica!Les.
E? (A+ 2o. gra%@ tipo 88@ ARS largo@ ps-8A;@ ps-cir%rgia
cardaca.
T? fa. .: resposta 2entric%lar 'aixa@ sintom9tico.
4? (A+#
^? (lo$%eio de ramo alternante com sncopes.
X? (lo$%eio 'ifascic%lar associado o% n"o a (A+ 0o. gra%@
sintom9tico

Arritmias cardacas
)im da seg%nda parte
#=ntese
#=ntese
Arritmias cardacas especficas
Extra-sstoles
Sndromes de pr-excita!"o
#a$%iarritmias
(radiarritmias e (lo$%eios