Mdulo II

STH - SEGURANA E HIGIENE DO TRABALHO

11 Avaliao de Ri!o
"AAE# ADB# A$$# AA%# MORT&
AN'LISE DE 'R(ORE DE E(ENTOS "AAE& - Eve)* T+ee A)al,i "ETA&
A Anlise da rvore de Eventos (AAE) um mtodo lgico-indutivo para identificar as vrias
e possveis consequncias resultantes de um certo evento inicial.
A tcnica usca determinar as frequncias das consequncias decorrentes dos eventos
indese!veis" utili#ando encadeamentos lgicos a cada etapa de atua$%o do sistema.
&as aplica$'es de anlise de risco" o evento inicial da rvore de eventos " em geral" a fal(a
de um componente ou susistema" sendo os eventos susequentes determinados pelas caractersticas do
sistema.
)ara o tra$ado da rvore de eventos as seguintes etapas devem ser seguidas*
a) +efinir o evento inicial que pode condu#ir ao acidente,
) +efinir os sistemas de seguran$a (a$'es) que podem amortecer o efeito do evento inicial,
c) -ominar em uma rvore lgica de decis'es as vrias sequncias de acontecimentos
que podem surgir a partir do evento inicial,
d) .ma ve# construda a rvore de eventos" calcular as proailidades associadas a cada
ramo do sistema que condu# a alguma fal(a (acidente).
A rvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita. &a esquerda come$a-se com
o evento inicial e segue-se com os demais eventos sequenciais. A lin(a superior &/0 e significa que o
evento n%o ocorre" a lin(a inferior 123 e significa que o evento realmente ocorre.
0 e4emplo genrico do quadro aai4o representa esquematicamente o funcionamento da
tcnica de AAE.
.m e4emplo fictcio para proceder a anlise quantitativa pode ser tomado como o esquema
do quadro seguinte" que investiga a proailidade de descarril(amento de vag'es ou locomotivas" dado que
e4iste um defeito nos tril(os.
-omo pode-se oservar" o descarril(amento pode ser causado por qualquer uma das trs
fal(as assinaladas e" portanto" a proailidade de que um defeito nos tril(os produ#a descarril(amento a
soma simples das trs possiilidades" ou se!a" 5"67.
AN'LISE -OR DIAGRAMA DE BLO$OS "ADB&
A anlise por diagrama de locos se utili#a de um flu4ograma em locos do sistema"
calculando as proailidades de sucesso ou fal(a do mesmo" pela anlise das proailidades de sucesso
ou fal(a de cada loco. A tcnica 8til para identificar o comportamento lgico de um sistema constitudo
por poucos componentes.
+ependendo do sistema a anlise pode ser feita em srie ou em paralelo.
a) E4emplo de uma A+9 para um sistema em srie*
0s valores )(A)" )(9) e )(-) da figura representam as proailidades de sucesso" ou se!a"
a confiailidade de cada componente (loco) do sistema.
+esta forma" a proailidade de sucesso ou a confiailidade do sistema como um todo
dada por*

&a ilustra$%o*
) : )(A) 4 )(9) 4 )(-)
)or consequncia" a proailidade de fal(a (insucesso) *
; : (<- )) : (< - ) : < - )(A) 4 )(9) 4 )(-)
) E4emplo de uma A+9 para um sistema em paralelo*
E4emplo da A+9 em paralelo
A proailidade de sucesso para o esquema da figura acima ser dada por*

&a ilustra$%o*
) : < - =(< - )(A)) 4 (< - )(9))>
A proailidade de fal(a para um sistema em paralelo " ent%o" representada por*
; : (< - )) : : =(< - )(A)) 4 (< - )(9))>
+efinidas as proailidades de fal(a" pode-se determinar o risco de cada sistema" !untando
com estas" as perdas previstas devido a ocorrncia das mesmas.
AN'LISE DE $AUSAS E $ONSE.U/N$IAS "A$$&
A Anlise das -ausas e -onsequncias (AA-) de fal(as se utili#a das mesmas tcnicas de
constru$%o da AAE e da Anlise da rvore de ?al(as(AA?) que ser vista a seguir.
0 procedimento para constru$%o de um diagrama de consequncias inicia por um evento
inicial" posteriormente cada evento desenvolvido questionado* - Em que condi$'es o evento indu# a outros
eventos@, - ;uais as alternativas ou condi$'es que levam a diferentes eventos@, - ;ue outro componentes o
evento afeta@ Ele afeta mais do que um componente@, - ;uais os outros eventos que este evento causa@.
+e acordo com estes autores" Aa tecnologia causa-consequncia um casamento da rvore de fal(as
(mostra as causas) e a rvore de eventos (mostra as consequncias)" todas elas tendo sua sequncia
natural de ocorrnciaA.
Brata-se de uma tcnica que permite avaliar qualitativa e quantitativamente as
consequncias dos eventos catastrficos de ampla repercuss%o e verificar a vulnerailidade do meio
amiente" da comunidade e de terceiros em geral.
0 processo consiste" sucintamente" em escol(er um evento crtico" partindo-se para um
lado" com a discreti#a$%o das consequncias e para outro" determinando as causas. A estrutura$%o" a
e4emplo da rvore de fal(as" tamm feita atravs de smolos.
AN'LISE DE 'R(ORE DE %ALHAS "AA%& - %aul* T+ee A)al,i "%TA&
A nlise de rvore de ?al(as - AA? foi primeiramente conceida por C.A.Datson dos
Eaoratrios 9ell Belep(one em <F6<" a pedido da ?or$a Area Americana para avalia$%o do sistema de
controle do 3ssil 9alstico 3inuteman.
A AA? um mtodo e4celente para o estudo dos fatores que poderiam causar um evento
indese!vel (fal(a) e encontra sua mel(or aplica$%o no estudo de situa$'es comple4as. Ela determina as
frequncias de eventos indese!veis (topo) a partir da comina$%o lgica das fal(as dos diversos
componentes do sistema.
1egundo EEE et alli (<FGH)" o principal conceito na AA? a transforma$%o de um sistema
fsico em um diagrama lgico estruturado (a rvore de fal(as)" onde s%o especificados as causas que levam
a ocorrncia de um especfico evento indese!ado de interesse" c(amado evento topo.
0 evento indese!ado recee o nome de evento topo por uma ra#%o em lgica" ! que na
montagem da rvore de fal(as o mesmo colocado no nvel mais alto. A partir deste nvel o sistema
dissecado de cima para ai4o" enumerando todas as causas ou comina$'es delas que levam ao evento
indese!ado. 0s eventos do nvel inferior receem o nome de eventos sicos ou primrios" pois s%o eles
que d%o origem a todos os eventos de nvel mais alto.
A AA? uma tcnica dedutiva que se focali#a em um acidente particular e fornece um
mtodo para determinar as causas deste acidente" um modelo grfico que disp'e vrias comina$'es de
fal(as de equipamentos e erros (umanos que possam resultar em um acidente. -onsideram o mtodo
como Auma tcnica de pensamento-reverso" ou se!a" o analista come$a com um acidente ou evento
indese!vel que deve ser evitado e identifica as causas imediatas do evento" cada uma e4aminada at que o
analista ten(a identificado as causas sicas de cada eventoA. )ortanto" certo supor que a rvore de
fal(as um diagrama que mostra a inter-rela$%o lgica entre estas causas sicas e o acidente.
A diagrama$%o lgica da rvore de fal(as feita utili#ando-se smolos e comportas lgicas"
indicando o relacionamento entre os eventos considerados. As duas unidades sicas ou comportas lgicas
envolvidas s%o os operadores AEA e A0.A" que indicam o relacionamento casual entre eventos dos nveis
inferiores que levam ao evento topo. As comina$'es sequenciais destes eventos formam os diversos
ramos da rvore.
A estrutura sica de constru$%o de uma rvore de fal(as pode ser sinteti#ada conforme a
figura aai4o.
A AA? pode ser e4ecutada em quatro etapas sicas* defini$%o do sistema" constru$%o da
rvore de fal(as" avalia$%o qualitativa e avalia$%o quantitativa.
Emora ten(a sido desenvolvida com o principal intuito de determinar proailidades" como
tcnica quantitativa" muito comumente usada tamm por seu aspecto qualitativo porque" desta forma e
de maneira sistemtica" os vrios fatores" em qualquer situa$%o a ser investigada" podem ser visuali#ados.
0s resultados da anlise quantitativa s%o dese!veis para muitos usos" contudo" para proceder I anlise
quantitativa" deve ser reali#ada primeiramente a anlise qualitativa" sendo que muitos analistas crem que
deste modo" oter resultados quantitativos n%o requer muitos esfor$os adicionais.
Assim" a avalia$%o qualitativa pode ser usada para analisar e determinar que comina$'es
de fal(as de componentes" erros operacionais ou outros defeitos podem causar o evento topo. J a
avalia$%o quantitativa utili#ada para determinar a proailidade de fal(a no sistema pelo con(ecimento
das proailidades de ocorrncia de cada evento em particular.
+esta forma" o mtodo de AA? pode ser desenvolvido atravs das seguintes etapas*
a) 1ele$%o do evento indese!vel ou fal(a" cu!a proailidade de ocorrncia deve ser
determinada,
) Kevis%o dos fatores intervenientes* amiente" dados do pro!eto" e4igncias do sistema"
etc." determinando as condi$'es" eventos particulares ou fal(as que possam vir a contriuir para ocorrncia
do evento topo selecionado,
c) 3ontagem" atravs da diagrama$%o sistemtica" dos eventos contriuintes e fal(as
levantados na etapa anterior" mostrando o interrelacionamento entre estes eventos e fal(as" em rela$%o ao
evento topo. 0 processo inicia com os eventos que poderiam" diretamente" causar tal fato" formando o
primeiro nvel - o nvel sico. A medida que se retrocede" passo a passo" at o evento topo" s%o
adicionadas as comina$'es de eventos e fal(as contriuintes. +esen(ada a rvore de fal(as" o
relacionamento entre os eventos feito atravs das comportas lgicas,
d) Atravs de lgera 9ooleana s%o desenvolvidas as e4press'es matemticas adequadas"
que representam as entradas da rvore de fal(as. -ada comporta lgica tem implcita uma opera$%o
matemtica" podendo ser tradu#idas" em 8ltima anlise" por a$'es de adi$%o ou multiplica$%o,
e) +etermina$%o da proailidade de fal(a de cada componente" ou se!a" a proailidade de
ocorrncia do evento topo ser investigada pela comina$%o das proailidades de ocorrncia dos eventos
que l(e deram origem.
A simologia lgica de uma rvore de fal(as descrita no quadro a seguir.
1imologia lgica de uma rvore de fal(as
)ara proceder ao estudo quantitativo da AA?" necessrio con(ecer e relemrar algumas
defini$'es da lgera de 9oole. A lgera 9ooleana foi desenvolvida pelo matemtico Leorge 9oole para o
estudo da lgica. 1uas regras e e4press'es em smolos matemticos permitem simplificar prolemas
comple4os. M principalmente usada em reas de computadores e outras montagens eletromecNnicas e
tamm em anlise de proailidades" em estudos que envolvem decis'es e mais recentemente" em
seguran$a de sistemas.
0 quadro aai4o" transcrito de CA33EK (<FFO)" representa algumas das defini$'es de
lgera ooleana associadas aos smolos usados na anlise quantitativa da rvore de fal(as.
3dulo 1molo E4plica$%o Baela Perdade
0K
(0.)
0 mdulo 0K indica que quando uma ou mais
das entradas ou condi$'es determinantes
estiverem presentes" a proposi$%o ser
verdadeira (P) e resultar uma sada. Ao
contrrio" a proposi$%o ser falsa (?) se" e
somente se" nen(uma das condi$'es estiver
presente
A55<< Q 95<5<
5 (?)
< (P)
< (P)
< (P)
A&+ (E)

0 mdulo A&+ indica que todas as entradas
ou condi$'es determinantes devem estra
presentes para que uma proposi$%o se!a
verdadeira (P). 1e uma das condi$'es ou
entradas estiver faltando" a proposi$%o ser
falsa (?).
A55<<R 95<5<
5 (?)
5 (?)
5 (?)
< (P)
&0K
(&0.)

0 mdulo &0K pode ser considerado um
estado &0-0K (&/0-0.). 2ndica que" quando
uma ou mais entradas estiverem presentes" a
proposi$%o ser falsa (?) e n%o (aver sada.
;uando nen(uma das entradas estiver
presente" resultar uma sada.
A55<< Q 95<5<
< (P)
5 (?)
5 (?)
5 (?)
&A&+
(&E)

0 mdulo &A&+ indica que" quando uma ou
mais das entradas ou condi$'es determinantes
n%o estiverem presentes" a proposi$%o ser
verdadeira (P) e (aver uma sada. ;uando
todas as entradas estiverem presentes" a
proposi$%o ser falsa (?) e n%o (aver sada.
A55<<R 95<5<
< (P)
< (P)
< (P)
5 (?)
?onte* CA33EK (<FFO)
lgera ooleana e simologia usada na rvore de fal(as
Em complemento" o quadro a seguir apresenta as leis e fundamentos matemticos da
lgera de 9oole.

KEEA-20&A3E&B0 EE2
A . < : A
A . 5 : 5
A Q 5 : A
A Q < : <
-on!untos complementos ou va#ios
(Ac)c : A Eei de involu$%o
A . Ac : 5
A Q Ac : <
Kela$'es complementares
A . A : A
A Q A : A
Eeis de idempontncia
A . 9 : 9 . A
A Q 9 : 9 Q A
Eeis comutativas
A . (9 . -) : (A . 9) . -
A Q (9 Q -) : (A Q 9) Q -
Eeis associativas
A . (9 Q -) : (A . 9) Q (A . -)
A Q (9 . -) : (A Q 9) . (A Q -)
Eeis distriutivas
A . (A Q 9) : A
A Q (A . 9) : A
Eeis de asor$%o
(A . 9)c : Ac Q 9c
(A Q 9)c : Ac . 9c
Eeis de duali#a$%o ( Eeis de 3organ)
?onte* CA33EK (<FFO)
;uadro H.F. - Kelacionamento e leis representativas da lgera de 9oole
+esta forma" para a rvore de fal(as representada na figura aai4o as proailidades dos
eventos" calculadas oedecendo-se Is determina$'es das comportas lgicas" resultam em*
E : A intersec. +
+ : 9 uni%o -
E : A intersec. 9 uni%o -
)(E) : )(A intersec. 9 uni%o -)
Esquema de uma rvore de fal(as
A AA? n%o necessariamente precisa ser levada at a anlise quantitativa" entretanto"
mesmo ao se aplicar o procedimento de simples diagrama$%o da rvore" possvel a oten$%o de um
grande n8mero de informa$'es e con(ecimento muito mais completo do sistema ou situa$%o em estudo"
propiciando uma vis%o astante clara da quest%o e das possiilidades imediatas de a$%o no que se refere I
corre$%o e preven$%o de condi$'es indese!adas.
0 uso da rvore de fal(as pode tra#er" ainda" outras vantagens e facilidades" quais se!am* a
determina$%o da sequncia mais crtica ou provvel de eventos" dentre os ramos da rvore" que levam ao
evento topo, a identifica$%o de fal(as singulares ou locali#adas importantes no processo, o descorimento
de elementos sensores (alternativas de solu$%o) cu!o desenvolvimento possa redu#ir a proailidade do
contratempo em estudo. Leralmente" e4istem certas sequncias de eventos centenas de ve#es mais
provveis na ocorrncia do evento topo do que outras e" portanto" relativamente fcil encontrar a principal
comina$%o ou comina$'es de eventos que precisam ser prevenidas" para que a proailidade de
ocorrncia do evento topo diminua.
Alm dos aspectos citados" a AA? encontra aplica$%o para in8meros outros usos" como*
solu$%o de prolemas diversos de manuten$%o" clculo de confiailidade" investiga$%o de acidentes"
decis'es administrativas" estimativas de riscos" etc.
MANAGEMENT O(ERSIGHT AND RIS0 TREE "MORT&
0 mtodo con(ecido como 30KB uma tcnica que usa um raciocnio semel(ante ao da
AA?" desenvolvendo uma rvore lgica" s que com a particularidade de ser aplicado I estrutura
organi#acional e gerencial da empresa" ilustrando erros ou a$'es inadequadas de administra$%o.
0 mtodo pode ser tamm usado para esquemati#ar a$'es administrativas que possam ter
contriudo para um acidente" o qual ! ten(a ocorrido. &esta rvore cada evento uma a$%o do operador
ou administrador" sendo que as fal(as de equipamentos ou condi$'es amientais n%o s%o consideradas.
A figura a seguir mostra um ramo de um estudo 30KB" pulicado por D.L. Jo(nson apud
0E2PE2KA(<FF<).
Esquema de um estudo 30KB