Gerência de Riscos I

Eng. Jorge Augusto Pereira Rodrigues

Investigação e Análise de Acidentes
 Investigação e Análise de Acidentes

Acidente tem como definição ser um evento indesejável que

poderia ter resultado em:
– Dano à pessoa;
– Dano ao patrimônio;
– Impacto ao meio ambiente.

Fonte: shutterstock.com
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Acidentes são Imprevisíveis?

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Acidentes não são imprevisíveis. Imprevisível é o

momento exato em que eles acontecem e a gravidade dos
danos as pessoas e os prejuízos. Acidentes resultam de
desvios, mas nem todos os desvios causam acidentes.
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Objetivos:
- Identificar as diversas causas que levaram ao acidente;
- Fazer recomendações para que fatos similares ou de mesma
natureza não aconteçam novamente;
 Investigação e Análise de Acidentes

Investigação de Acidentes:
É comum ainda encontrar em relatórios de análise de acidentes
conclusões que dizem existir uma única causa para o acidente, ou
ainda pior, colocar o “erro humano” como a causa!
 Investigação e Análise de Acidentes

Tipos Causas:
Em um acidente existem praticamente dois tipos de causa, a saber:
- Causa Imediata: Causa que levou diretamente à ocorrência do
acidente, incidente.
- Causa Básica: Falha ou sucessão de falhas no sistema de gestão
que permitiu a ocorrência da(s) causa(s) imediata(s) do acidente,
incidente.
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Etapas da Investigação de Acidentes

- 1º Conhecer os Fatos
- 2º Analisar os Fatos
Fonte: shutterstock.com
- 3º Estabelecer as Causas
- 4º Recomendações para Evitar Novos Acidentes
- 5º Implementação das Recomendações
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Etapas da Investigação de Acidentes

- 1º Conhecer os Fatos:
- Quem?
- Quando?
- Onde?
- O que?
- Quem são as testemunhas? O que eles reportam?
- Quais são as circunstâncias e o contexto?
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Etapas da Investigação de Acidentes

- 2º Analisar os Fatos
- Separe os dados;
- Verifique os dados.
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Etapas da Investigação de Acidentes

- 3º Estabelecer as Causas
- Postule o mecanismo do acidente.
- Teste hipóteses.
- Postule razões para o acidente
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Etapas da Investigação de Acidentes

- 4º Recomendações para Evitar Novos Acidentes

- Escreva o relatório final.
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Etapas da Investigação de Acidentes

- 5º Implementação das Recomendações

- Colocar em práticas as recomendações citadas no relatório
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Na coleta de dados e informações é importante examinar

registros pertinentes: de instrumentos, de equipamentos,
de testes executados, AR ( Análise de Riscos), PT
(Permissão de Trabalho), da manutenção que está sendo
realizada, do treinamento de operadores, da última
Avaliação de Riscos.
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O que deve conter no relatório de acidente

- Detalhamento do local do acidente;
- Descrição do momento anterior;
- Descrição do momento posterior;
- Detalhamento do acidente;
- Causas do acidente;
- Medidas de mitigação;
- Recomendações.
Fonte: shutterstock.com
ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de
riscos – Análise de árvore de falha (FTA)
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
• Visão geral:
- É uma técnica para identificar e analisar os fatores que podem
contribuir para um evento específico indesejado (chamado
“evento topo”).
- Fatores causas são identificados por dedução e organizados de
maneiras lógicas e representados pictograficamente em um
diagrama de árvores que descreve os fatores causais e sua
representação lógica com o evento topo.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
- Os fatores identificados na árvore podem ser eventos que estão
associados a falhas de componente de equipamentos, erros
humanos ou quaisquer outros eventos pertinentes que levam ao
evento indesejável.

Porta lógica “E” Porta lógica “Ou”

 Evento C

Evento A Evento B

Falha x Falha y Falha z Falha w

 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
• Utilização:
- Pode ser utilizada qualitativamente para identificar potenciais
causas e os caminhos para uma falha (evento topo) ou
quantitativamente para calcular a probabilidade do evento topo.
- Pode ser utilizada no estágio do projeto de um sistema para
identificar potenciais causas de falha e consequentemente
selecionar entre diferentes opções de projeto.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
- Pode ser utilizada na fase de operação para identificar como as
principais falhas podem ocorrer e a importância relativa dos
diferentes caminhos para um evento principal.
- Pode ser utilizada para analisar uma falha que ocorreu,
mostrando esquematicamente como eventos diferentes se
uniram para causar a falha.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
• Entradas:
- Para análise qualitativa, uma compreensão do sistema e das
causas da falha são requeridas, bem como uma compreensão
técnica de como o sistema pode falhar;
- Para análise quantitativa, dados sobre as taxas de falha ou
probabilidade de ser um estado de falha para todos os eventos
básicos na árvore de falha são requeridos.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
• Processo:
- Evento topo a ser analisado é definido;
- Identificar os possíveis modos de falha e causas imediatas que
conduzem ao evento topo;
- Cada um destes modos de falhas/causas é analisado
para identificar como a falha poderia ter sido causada;
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
• Saídas:
- Uma representação pictográfica de como um evento topo pode
ocorrer, mostrando os caminhos de interação onde dois ou mais
eventos simultâneos podem ocorrer;
- Probabilidade de vários caminhos ocorrerem e a probabilidade
do evento topo;
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Análise de árvore de falha (FTA)
• Pontos fortes:
- É especialmenteútil para análise de sistemas com
interfaces de interações; muitas
- A representação pictográfica favorece o entendimento
do
funcionamento do sistema;
- É útil na identificação de caminhos de falhas simples em
um sistema complexo.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de árvore de falha (FTA)
• Limitações:
- Incertezas nas probabilidades nos eventos bases influenciam na
probabilidade do evento topo, resultando em altos níveis de
incerteza;
- A FTA trata apenas de dados binários (Falha / não falha);
- Dificuldades na inclusão de falhas por erro humano.
 Ambiente escuro

Ausência tensão Todas as lâmpadas

elétrica apagadas

Ausência de energia Disjuntores Falha Falha Falha

pela concessionária desarmados Lâmpada 1 Lâmpada 2 Lâmpada 3
 Incêndio

Faísca Presença de vapores

inflamáveis

Atrito partes Descarregamento

Curto circuito móveis eletricidade estática Atividade de solda
ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de
riscos – Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Visão geral:
- A análise de causa e efeito é um método estruturado para
identificar as possíveis causas de um evento ou problema
indesejado;
- Organiza os possíveis fatores contributivos em categorias amplas
de modo que todas as hipóteses possam ser consideradas;
- A informação é organizada em diagramas de espinha de peixe
(Ishikawa) ou diagramas de árvore.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Utilização:
- Fornece uma visualização gráfica estruturada de uma lista de
causas para um efeito específico;
- É mais vantajosa no início de uma análise para ampliar a reflexão
sobre as possíveis causas e trabalhar hipóteses;
- Pode ser utilizada quando houver necessidade de identificar as
possíveis causa-raiz, as razões básicas, para um efeito, problema
ou condição específicos.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Entradas:
- A entrada para uma análise de causa e efeito pode ser proveniente
de conhecimentos e experiência dos participantes ou de um
modelo previamente desenvolvido que tenha sido utilizado no
passado.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Processo:
- Deve ser realizado por uma equipe de especialistas com
conhecimento no problema que requer solução;
- As etapas incluem:
• Estabelecer o efeito a ser analisado e colocá-lo em uma
caixa;
• Determinar as principais categorias de causas representadas
por caixas. Normalmente as categorias podem ser pessoas,
equipamentos, ambientes, processos, etc.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Preencher as possíveis causas para cada categoria principal com
ramificações e sub-ramificações para descrever a relação entre
elas;
• Continuar perguntando “por quê?”, ou “o que causou isto?” para
conectar as causas;
• Analisar criticamente todas as ramificações;
• Identificar as causas mais prováveis com base na opinião da
equipe e evidência disponíveis.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Saída:
- Um diagrama de espinha de peixe ou diagrama de árvore que
mostra as causas possíveis e prováveis.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Pontos fortes:
- Envolvimento de especialistas trabalhando em um ambiente de
equipe;
- Análise estruturada;
- Consideração de todas as hipóteses prováveis;
- Ilustração gráfica de fácil leitura dos resultados.
 ABNT NBR ISO/IEC 31010 ― Gestão de riscos –
Análise de causa e efeito (espinha de peixe)
• Limitações:
- A equipe pode não ter a especialização necessária;
- A separação de fatores causais em categorias principais no início
da análise significa que as interações entre as categorias podem
não ser consideradas de forma adequada, por exemplo, quando a
falha de uma máquina for causada por um projeto deficiente.