Adesão Ao Tratamento Da Diabetes em Adolescentes

Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao
Universidade do Porto

ADESO AO TRATAMENTO DA DIABETES EM ADOLESCENTES:
FACTORES MOTIVACIONAIS

Dissertao apresentada Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da
Universidade do Porto para a obteno do grau de Mestre em Psicologia, elaborada sob
orientao da Professora Doutora Marina Serra Lemos.

Sofia Prista de Amaral Guerra de Almeida Garrett
II
Resumo

O presente estudo procura explorar a adeso teraputica da diabetes na adolescncia
luz da motivao, mais especificamente, no mbito da teoria da auto-determinao (TAD) de
Ryan e Deci (Deci & Ryan, 2000; Ryan & Deci, 2000). De acordo com esta teoria, a
manuteno de cuidados de sade relaciona-se estreitamente com a autonomia ou auto-
determinao dos indivduos. Por exemplo, a anlise do grau de regulao autnoma versus
controlada do sujeito neste domnio, poder contribuir para compreender o nvel de adeso
teraputica. A motivao autnoma tem sido sistematicamente associada a resultados
positivos na rea dos cuidados de sade. Para alm da autonomia, a competncia percebida
para realizar um determinado tipo de comportamento, tambm considerada pela teoria como
um factor que aumenta a probabilidade de empenho e de resultados positivos nesse domnio.
A amostra deste estudo constituda por 30 adolescentes portadores de Diabetes Tipo 1,
dos quais 14 so do sexo masculino. As suas idades variam entre os 11 e os 19 anos.
Foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliao da motivao: Questionrio de
Auto-Regulao (Q.A.R.), Escala de Competncia Percebida (E.C.P.) e Questionrio de
Percepo do Cliente sobre o Ambiente Teraputico (Q.P.C.A.T.). Avaliou-se a adeso ao
tratamento atravs de dois indicadores: o auto-relato da frequncia do seguimento do
tratamento e o valor de HbA1c. Acrescentou-se, ainda, uma questo de associao livre para
se aceder s representaes dos adolescentes acerca da diabetes.
Os resultados da presente investigao sugeriram que os adolescentes parecem revelar
uma orientao motivacional do seu comportamento face ao tratamento da diabetes
predominantemente autnoma. A competncia percebida parece ser um factor motivacional
com impacto na autonomia dos adolescentes e na adeso ao tratamento. O ambiente
teraputico percepcionado pelos adolescentes como estimulador da autonomia, parece
contribuir para um bom nvel de motivao autnoma e de competncia percebida podendo,
atravs desta ltima, conduzir adeso a cuidados positivos de sade. Os resultados sugerem,
ainda, que o auto-relato do seguimento do tratamento, a percepo do ambiente teraputico e
o nvel de competncia percebida podem ser significativamente diferentes, tendo em conta a
idade dos sujeitos. No nosso estudo, o tempo de doena parece ser, tambm, um factor
individual particularmente relevante na adeso ao tratamento (valor de HbA1c). Por sua vez, a
idade de diagnstico parece ter influncia, quer no nvel de competncia percebida, quer no
valor de HbA1c. Relativamente s representaes dos adolescentes acerca da diabetes, nota-se
uma concentrao na ideia de controlo, bem como nos nveis de insulina e acar; uma certa
preocupao face aos procedimentos envolvidos no tratamento da diabetes e uma inquietao
associada aos problemas de sade decorrentes da diabetes.
Em concluso, os factores motivacionais, em particular o ambiente teraputico oferecido
aos adolescentes com este tipo de doena e as questes do controlo e da auto-eficcia no
tratamento, devem ser tidos em conta na organizao dos servios de prestao de cuidados
aos adolescentes portadores de diabetes, reforando o papel essencial da psicologia da sade
na compreenso do impacto psicolgico da doena, na promoo adeso ao regime
teraputico e na adaptao s consequncias impostas pela patologia.
III
Abstract

The present study tries to investigate the adhesion to therapy in adolescent diabetes,
considering motivation and specifically in terms of the Self-Determination Theory (SDT) by
Ryan and Deci (Deci & Ryan, 2000; Ryan & Deci, 2000). According to this theory, the
maintenance of health care is strictly related to self-determination. For example, the analysis
of the degree of self-regulation in contrast to controlled regulation, may contribute to the
understanding of the therapeutic adherence level. Autonomous motivation has been
consistently associated with positive results in health care. Besides autonomy, perceived
competence to perform a certain type of behaviour is also considered by this theory as a factor
that increases the probability of a higher engagement and positive results in this domain.
The study sample was constituted by 30 adolescents with Diabetes Type 1, 14 males and
16 females. Their ages ranged from 11 to 19 years old.
The following instruments were used: Self-regulation Questionnaire, Perceived
Competence Scale and Health Care Climate Questionnaire (Ryan & Deci, 2000). Two
additional items were used: the self-report of the frequency of the therapeutic adhesion, and a
free association task in order to access to the adolescents representations of their disease.
The results of this study suggest that the adolescents reveal a predominantly autonomous
motivational orientation of their behaviour in relation to the therapy of diabetes. Moreover,
perceived competence seems to be a motivational factor with impact in the autonomy of the
adolescents, and, thereby, in the treatment adherence. The therapeutic climate is perceived by
the adolescents as supportive of their autonomy, and seems to contribute to a good level of
autonomous motivation and perceived competence and, through the latest, may lead to the
maintenance of a positive and favourable health care. The study also suggests that the self-
report of the therapeutic adhesion, the perception of the therapeutic climate and the level of
perceived competence may be significantly different considering the age of the subjects. In
our study, the duration of the disease may also be a relevant factor in the level of HbA1c
(glicosilated hemoglobin). The age of initial diagnosis seems, by itself, to have some degree
of influence in the level of perceived competence and in the level of HbA1C. In relation to the
adolescents` representations of the disease, the idea of disease control, as well as the control
of the levels of insulin and glucose, associated with a certain amount of preoccupation in
relation to the procedures involved in the treatment of diabetes and some anxiety with health
problems secondary to the diabetes, are highlighted.
In conclusion, the motivational factors have to be considered in the organization of
services involved in providing health care to these diabetic adolescents, stressing the essential
role of Health Psychology in comprehending the psychological impact of this disease, in
promoting adherence to the therapeutic regimen and in the adaptation to the consequences
imposed by this pathology.

IV
Rsum

La prsent tude cherche explorer l'adhsion la thrapeutique du diabte dans
l'adolescence, face la motivation, plus spcifiquement, dans le contexte de la thorie de
l'autodtermination (TAD) de Ryan et de Deci (Deci et Ryan, 2000 ; Ryan et Deci, 2000).
Conformment cette thorie, le maintien de soins de sant se rapporte troitement
l'autonomie ou l'autodtermination des personnes. Par exemple, l'analyse du degr de
rgulation autonome versus contrle du sujet dans ce domaine, pourra contribuer
comprendre le niveau d'adhsion thrapeutique. La motivation autonome a t
systmatiquement associe des rsultats positifs dans le secteur des soins de sant. Outre
l'autonomie, la comptence perue pour raliser un certain type de comportement, est aussi
considre par la thorie comme un facteur qui augmente la probabilit d'engagement et de
rsultats positifs dans ce domaine.
Nous avons tudi 30 adolescents porteurs du Diabte Type 1, dont 14 sont du sexe
masculin. Leurs ges varient de 11 19 annes. Ont a utilis les instruments d'valuation de la
motivation qui suivent: Questionnaire de lautorgulation (Q.A.R.), chelle de Comptence
Perue (E.C.P.) et Questionnaire de Perception du Client sur lEnvironnement Thrapeutic
(Q.P.C.A.T.). On a valu l'adhsion au traitement travers deux indicateurs : l'auto narration
de la frquence du traitement et la valeur de HbA1c. On a encore ajout une question
d'association libre a fin de pouvoir accder aux reprsentations des adolescents lgard du
diabte.
Les rsultats de la prsente recherche suggrent que les adolescents semblent rvler une
orientation selon leur comportement face au traitement du diabte, majoritairement autonome.
La comptence perue semble tre un facteur de motivation avec impact dans l'autonomie des
adolescents et dans l'adhsion leur traitement. L'environnement thrapeutique aperu par les
adolescents comme stimulateur de l'autonomie, semble contribuer un niveau positif de
motivation autonome et de comptence perue, en pouvant, travers de cette dernire,
conduire l'adhsion des soins les plus efficaces. Ceux-ci suggrent, encore, que l'auto
narration de la frquence du traitement, la perception de l'environnement thrapeutique et le
niveau de comptence perue peuvent tre significativement diffrents, face l'ge des sujets
en evaluation. cette tude, le temps de maladie semble tre, aussi, un facteur individuel
particulirement important dans l'adhsion au traitement (valeur de HbA1c). son tour, l'ge
de diagnostic semble avoir de linfluence, soit au niveau de comptence perue, soit la
valeur de HbA1c. l'gard des reprsentations des adolescents concernant le diabte, on
remarque une concentration dans l'ide de contrle, de mme que aux niveaux d'insuline et de
sucre ; une certaine proccupation face aux procdures impliques dans le traitement du
diabte et une inquitude associe aux problmes de sant en liaison au diabte.
En conclusion: les facteurs de la motivation, en particulier l'environnement
thrapeutique offert aux adolescents avec ce type de maladie et les questions du contrle et de
l'auto efficacit dans le traitement, doivent tre considrs dans l'organisation des services de
prestation de soins aux adolescents porteurs du diabte, en renforant le rle essentiel de la
psychologie de la sant en ce qui concerne la comprhension de l'impact psychologique de la
maladie, comme la promotion de l'adhsion au rgime thrapeutique, et dans l'adaptation aux
consquences imposes par la pathologie.
V

Ao Alexandre
Ao Toms
Aos meus pais

VI
Agradecimentos

Na elaborao deste trabalho pude contar com a colaborao e a dedicao de muitas
pessoas, sem as quais a concretizao deste projecto no teria sido possvel, pelo que gostaria
de manifestar a minha gratido:

orientadora deste estudo, Professora Doutora Marina Serra Lemos, pela motivao e
persistncia reveladas, pelos conhecimentos transmitidos, pelas oportunidades privilegiadas
de anlise e discusso, fundamentais para o desenvolvimento deste trabalho.

Ao Professor Doutor Jos Paulo Almeida e s Enfermeiras do Servio de
Endocrinologia Peditrica, pelo interesse e empenho demonstrados, que tornaram possvel a
recolha de dados junto dos adolescentes portadores de diabetes.

Aos adolescentes portadores de diabetes, pela sua disponibilidade para responder e dar
sugestes.

minha famlia e amigos, em especial aos meus pais e irmos, pelo apoio nas minhas
dvidas e incertezas, pelo incentivo ao meu desenvolvimento pessoal e pela confiana em
mim depositada ao longo deste percurso.

Ao Alexandre, pela experincia partilhada, pela disponibilidade revelada, pela
pertinncia das sugestes e crticas que tanto contriburam para o enriquecimento do meu
trabalho.

Adeso ao tratamento da diabetes em adolescentes: Factores Motivacionais

Sofia Almeida Garrett

1
ndice

Resumo II
Abstract III
Rsum IV
Dedicatria V
Agradecimentos VI
ndice 1
Introduo 3
1. A Diabetes na adolescncia 4
1.1. A Diabetes: uma doena crnica 4
1.2. O tratamento da Diabetes Tipo 1 5
1.3. A adolescncia e a diabetes: funcionamento psicossocial e implicaes na
adeso teraputica
7
2. Motivao e adeso teraputica na doena crnica: A teoria da auto-determinao 12
2.1. Os componentes bsicos da teoria da auto-determinao 15
2.2. A teoria da integrao organsmica 16
2.3. A influncia dos contextos na motivao 18
2.4. Investigao da sade e doena no mbito da teoria da auto-determinao 20
3. Estudo emprico 23
3.1. Objectivos 23
3.2. Metodologia 25
3.2.1. Participantes 25
3.2.2. Instrumentos 25
3.2.3. Procedimento 28
4. Apresentao dos resultados 30
4.1. Caracterizao da motivao para o tratamento em adolescentes portadores
de diabetes
30
4.2. Anlise das relaes entre motivao e adeso teraputica 32
4.3. Anlise das representaes individuais dos adolescentes sobre a diabetes 35
5. Interpretao dos resultados 38
5.1. A motivao para o tratamento em adolescentes portadores de diabetes 38
5.2. Os factores motivacionais relacionados com a adeso teraputica 41


2
5.3. Os contedos associados pelos adolescentes diabetes 44
Concluses 47
Referncias bibliogrficas 50
Anexos


3
Introduo
A Diabetes Tipo 1 uma doena crnica, cuja adeso ao tratamento particularmente
difcil durante a adolescncia. De facto, o diagnstico da diabetes exige uma reorganizao
dos hbitos pessoais e familiares a vrios nveis. Nesta conjuntura, o papel da psicologia
fundamental com o intuito de melhorar os cuidados de sade e conseguir a adeso quer dos
pais, quer da criana e do adolescente, minimizando as complicaes a longo prazo.
Este estudo pretende colaborar na compreenso das dimenses psicolgicas da
diabetes na adolescncia, consistindo numa base exploratria dos factores motivacionais para
a adeso ao regime teraputico no mbito da teoria da auto-determinao (TAD). De acordo
com Williams e col. (2002), a TAD tem a vantagem de salientar a autonomia do doente e
contar com medidas validadas para cada um dos seus constructos.
Este trabalho inicia-se com uma breve caracterizao da Diabetes Tipo 1 como doena
crnica e respectivo tratamento. Explicita-se, tambm, o funcionamento psicossocial tpico da
adolescncia, salientando as principais implicaes para a adeso teraputica da diabetes.
Seguidamente apresentada a abordagem da Teoria da Auto-Determinao e o modo como
esta pode ser particularmente til para a compreenso da adeso ao tratamento da diabetes.
Destacamos, ainda, a investigao relevante acerca da sade e doena no mbito da TAD.
Posteriormente, efectuada a exposio dos objectivos e da metodologia de um estudo
emprico sobre a motivao para o tratamento da diabetes em adolescentes.
Segue-se, sequencialmente, a apresentao dos resultados e a interpretao dos
mesmos luz da teoria, avanando com possveis explicaes e confrontando os dados
obtidos com a investigao no domnio.
Por ltimo, as concluses constituem uma reflexo acerca do trabalho realizado,
terminando com uma crtica construtiva atravs da apresentao de sugestes que poderiam
orientar futuras investigaes.


4
1. A Diabetes na adolescncia

1.1. A Diabetes: uma doena crnica
O conceito de doena crnica refere-se a uma alterao do estado de sade que (1)
interfere com o funcionamento quotidiano por um perodo superior a 3 meses num ano; ou (2)
causa um perodo de hospitalizao superior a 1 ms no ano; ou (3) ocorrncia simultnea de
ambas as condies. (Pless & Pinkerton, cit in Almeida, 2003, p.22). Goodyer (1990, cit in
Barros, 1999) acrescenta, ainda que as doenas crnicas: so indesejveis; parcialmente
controlveis, ou mesmo incontrolveis; podem apresentar consequncias pouco previsveis;
podem envolver reduo do leque de opes sociais, ocupacionais, escolares, profissionais e
familiares; podem implicar perdas permanentes e/ou temporrias de sade e funcionalidade;
podem abarcar perigo ou risco de vida.
As doenas crnicas podem surgir em qualquer idade e incluem um leque muito
variado, como por exemplo, a artrite reumatide, a epilepsia, a diabetes, entre outras. Este tipo
de patologias implica no uma cura, mas uma gesto quotidiana (Ribeiro, 1998).
A diabetes uma doena crnica que se caracteriza por uma alterao do metabolismo
das protenas, gorduras e hidratos de carbono, resultante da incapacidade de produo
suficiente de insulina pelo pncreas (Vsquez, Alegra & Lpez, 2003).
A Diabetes Tipo 1 est relacionada com a destruio das clulas do pncreas e
consequente ausncia total de produo de insulina. Deste modo, a sobrevivncia destes
pacientes est dependente da administrao exgena de insulina (Eiser, 1985).
A Diabetes Tipo 1 a perturbao metablica mais presente na idade peditrica, no
havendo diferenas significativas de prevalncia entre os pacientes no que se refere ao gnero,
a variveis sociais, econmicas, demogrficas, entre outras (ISPAD, 1995; 2000, cit in
Almeida, 2003). O diagnstico , normalmente, efectuado antes dos 30 anos, principalmente
na infncia e na adolescncia, sendo mais frequente entre os 5 e os 11 anos. (Eiser, 1985;
Silva, 2003). Os sintomas mais frequentes da diabetes incluem: poliuria (excreo excessiva
de urina), polidipsia (necessidade patolgica de beber frequentemente), polifagia (comer em
demasia), geralmente associados perda rpida de peso e fadiga (Eiser, 1985).
Com o objectivo de melhor se entender o enquadramento da Diabetes Tipo 1 segue-se
uma breve smula dos processos biolgicos que lhe esto subjacentes.
A insulina uma hormona que tem como funo assegurar a transformao dos
nutrientes em energia para utilizao ou armazenamento, sendo assim responsvel pela


5
regulao do nvel de glicose no sangue. Neste sentido, a insulina permite ainda o transporte
da glicose da corrente sangunea para o interior das clulas.
Os diabticos do tipo 1 dependem da insulina exgena para sobreviver, tornando-se
mais complexa a obteno da homeostasia no organismo, pois as doses excessivas de insulina
podem conduzir hipoglicemia (reduzida concentrao de glicose no sangue), enquanto o
dfice de insulina pode levar hiperglicemia (excessiva concentrao de glicose no sangue).
Tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia podem produzir efeitos nefastos para o organismo
(Almeida, 2003).
A hiperglicemia diabtica crnica pode conduzir, ainda que a longo prazo, leso,
deteriorao, disfuno e falncia de vrios rgos, mais especificamente, os olhos
(retinopatia com possibilidade de perda de viso), rins (nefropatia), corao (cardiopatia) e
neuropatia do sistema perifrico autnomo. Podem, ainda, surgir problemas de circulao e
perturbaes do foro genito-urinrio, disfuno sexual, gastrointestinal, para alm do risco de
amputao das extremidades dos membros inferiores. Os pacientes diabticos tm, assim,
maior propenso para desenvolver arteriosclerose e hipertenso (ISPAD, 1995; 2000, cit in
Almeida, 2003). Outra consequncia da hiperglicemia poder ser o aumento da resistncia
aco da insulina (Almeida, 2003).
A hipoglicemia (devida ao excesso de insulina ou carncia alimentar) , tambm,
considerada como um estado clnico grave, pois pode levar a convulses e perda de
conscincia (Correia, 1998).
A diabetes uma doena que, quando no controlada, pode ter consequncias muito
negativas (algumas irreversveis), quer imediatas, quer a longo prazo. Esta doena crnica
exige, assim, um enorme esforo a vrios nveis por parte dos pacientes com o intuito de
evitar o seu agravamento e o aparecimento de outras doenas associadas.

1.2. O tratamento da Diabetes Tipo 1
A diabetes uma doena crnica, isto , incurvel. O planeamento de um tratamento e
a sua implementao exige certos comportamentos por parte do paciente (adeso teraputica)
que visam a gesto da doena (Almeida, 2003).
O sujeito portador de diabetes deve ter determinados cuidados no seu dia-a-dia a fim
de conseguir o controlo metablico e prevenir as situaes agudas de hiperglicemia e
hipoglicemia. Estas exigncias teraputicas incluem, no caso da Diabetes Tipo 1, a
administrao diria de insulina exgena, monitorizao frequente da glicemia sangunea,
controlo da actividade fsica e da alimentao (Silva, 2003).


6
No que concerne monitorizao da glicose, esta deve ser realizada diariamente pelo
doente, permitindo-lhe a regulao das doses de insulina a administrar, tendo em conta o
exerccio fsico, a alimentao ou outras variveis que interfiram no nvel de glicose
sangunea. uma forma de atribuir aos indivduos diabticos uma certa responsabilidade e
autonomia no controlo da doena. No caso de crianas e adolescentes diabticos, esta auto-
monitorizao deve ser compartilhada com os pais ou outros familiares, havendo ainda a
superviso do pediatra (Pina, 1998). Na Diabetes Tipo 1 recomenda-se que a pesquisa do
nvel de glicemia no sangue seja efectuada trs ou quatro vezes por dia, particularmente antes
e depois das refeies. Esta pesquisa realizada atravs de uma picada na extremidade do
dedo, extraindo uma gota de sangue que colocada numa tira que, posteriormente, lida por
uma mquina calibrada. Os valores considerados aceitveis situam-se nos 60 mg/dl (antes das
refeies) e nos 240 mg/ml (aps as refeies). Os diabticos devem ser auxiliados na
interpretao dos resultados obtidos, a fim de adaptarem a terapia (Almeida, 2003).
Contudo, a pesquisa de glicose no permite obter resultados que informem sobre o
estado da doena nas ltimas semanas ou meses (ADA, 2000a, cit in Almeida, 2003). Com
este intuito, efectua-se o doseamento da hemoglobina glicosilada (HbA1c) no sangue. A
HbA1c uma parte constituinte da hemoglobina que se combina com a glicose, conduzindo a
uma modificao da estrutura. A quantidade de hemoglobina glicosilada formada , assim,
proporcional concentrao de glicose no sangue (ISPAD, 1995, 2000; ADA, 2000a, cit in
Almeida, 2003). O valor da hemoglobina glicosilada no est dependente de situaes
pontuais de hipoglicemia ou hiperglicemia, pelo que um indicador importante que
representa o grau de adeso do paciente teraputica aconselhada (Sperling, 1996, cit in
Almeida, 2003). Neste sentido, a American Diabetes Association (2003, cit in Silva, 2003)
prope que se considerem os valores de HbA1c iguais ou inferiores a 6% como controlo
glicmico normal, entre 6,1% e 8% como controlo glicmico aceitvel, e os valores
superiores a 8% como mau controlo glicmico.
No que concerne ao exerccio fsico, constata-se que benfico e deve ser considerado
como um dos componentes relevantes da teraputica da diabetes. A actividade fsica reflecte-
se numa maior utilizao da glicose e da gordura. A actividade fsica exerce, ainda, uma
importante funo no que concerne preveno de doenas cardiovasculares e obesidade,
atravs da diminuio da massa gorda e do aumento da massa muscular. A nvel psicolgico,
o exerccio desempenha um papel primordial, pois permite uma adequada ocupao de
tempos livres, contribuindo para a socializao e, simultaneamente, para a reduo da


7
ansiedade. A longo prazo, a actividade fsica poder contribuir para uma melhor aceitao da
diabetes (Afonso, 1998).
No que diz respeito alimentao, esta deve ser igualmente controlada com o intuito
de manter o controlo metablico. A alimentao dever ser equilibrada e semelhante
recomendada para qualquer pessoa sem diabetes, no existindo restries severas (Pina,
1998). Contudo, o planeamento alimentar fundamental, uma vez que a quantidade de
insulina administrada deve ser concordante com o valor energtico do que se pretende ingerir
e com o grau de exerccio fsico a realizar (ISPAD, 1995; 2000; cit in por Almeida, 2003). Os
indivduos insulino-dependentes so aconselhados a fazer as refeies a horas determinadas e
de acordo com o tempo de actuao da insulina que administram. Contudo, de acordo com
Pina (1998) necessrio assumir uma atitude firme mas flexvel, ensinando a criana e o
adolescente a fazer as suas refeies fora de casa, na escola, a participar em aniversrios e
sadas em grupo sem com isso prejudicar nem o controlo metablico, nem o prazer do
convvio (p.8).
de realar que os objectivos para o tratamento proposto devem ser individualizados,
ajustados faixa etria e realistas, pois as metas irrealistas podem ser geradoras de ansiedade
e desmotivao. A educao e a motivao para o auto-controlo parecem permitir resultados
mais positivos nos cuidados de sade (Pina, 1998).
O tratamento da diabetes extremamente exigente, complexo e implica grande
responsabilidade por parte do doente, durante toda a sua vida a partir do momento do
diagnstico (Silva, 2003, p.35). Neste sentido, a prioridade ser promover o auto-tratamento,
para alm de fornecer informao acerca da doena e das consequncias da falta de adeso
(Saucier, 1993, cit in Almeida, 2003).
Por fim, de referir que se for seguido um tratamento adequado, o sujeito portador de
diabetes conseguir um equilbrio metablico que lhe permite o envolvimento nas actividades
dirias praticamente sem restries, proporcionando-lhe uma boa qualidade de vida.

1.3. A adolescncia e a diabetes: funcionamento psicossocial e implicaes na adeso
teraputica
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a idade adulta que, de um
modo geral, se considera ter incio com a puberdade, processo este que conduz maturidade
sexual. Contudo, as idades de comeo e trmino da adolescncia no esto claramente
definidas. Esta fase caracterizada por evidentes alteraes no desenvolvimento fsico,


8
cognitivo, psicossocial e emocional (Papalia, Olds & Feldman, 2001), decorrentes das
diversas tarefas desenvolvimentais implicadas.
Neste trabalho importa realar, numa perspectiva desenvolvimental, as tarefas que
surgem durante a adolescncia e que podem, por um lado, sofrer influncias pelo curso da
diabetes, e por outro lado, ter implicaes na doena e na adeso ao tratamento.
De acordo com a teoria do desenvolvimento psicossocial de Erikson (1968), a tarefa
central da adolescncia o desenvolvimento da autonomia, da identidade e da integrao do
self. fundamental que o adolescente aprenda a dar sentido ao prprio self, a agir de acordo
com este, de modo coerente e consistente. Assim, nesta fase, a formao da identidade j no
parece estar dependente da modelagem de outras pessoas, mas sim de processos como a
reorganizao da estrutura psicolgica que considere as prprias capacidades, necessidades,
interesses e desejos, com o intuito de serem expressos socialmente. Dificuldades srias na
resoluo bem sucedida desta tarefa psicossocial podero traduzir-se pela confuso de
identidade.
No caso dos adolescentes portadores de diabetes, a doena pode funcionar como
elemento gerador de stress, constituindo mais um factor que requer aceitao e integrao no
self e que assume uma particular relevncia na adolescncia (Barros, 1999). A diabetes exige
uma adaptao permanente e dinmica, durante a qual emergem sentimentos que flutuam
entre o equilbrio/aceitao e a ansiedade/revolta/depresso (Leite, 2005).
O relacionamento com os outros, tanto em casa como na escola, adquire tambm um
papel preponderante na adolescncia, influenciando de modo consistente a sade e o bem-
estar dos jovens nos diversos domnios (Papalia et al., 2001). Durante a adolescncia, o grupo
de pares assume uma grande importncia para a adaptao dos jovens e para a construo do
auto-conceito, da identidade e da autonomia. Deste modo, o adolescente vai-se
autonomizando relativamente tutela parental, procurando a integrao em novos grupos e
sofrendo presses por parte destes que o podem levar a tomar certas atitudes irreflectidas.
Nesta fase, o sujeito encontra-se, ento, mais vulnervel cultura do grupo (Barros, 1999). No
entanto, as caractersticas da doena e do tratamento exigem uma moderao no que diz
respeito alimentao e ao exerccio fsico (Albuquerque, 1998), sendo que uma postura de
excessivo controlo por parte dos pais pode interferir no processo de socializao do
adolescente e minar a construo de uma auto-estima e auto-determinao fortes. Contudo, o
adolescente portador de diabetes deve tambm acompanhar o grupo nas actividades e sadas,
o que pode criar dificuldades na conciliao dos cuidados com a sade, com a integrao no
grupo de pares (Covinhas, 2003).


9
Nesta fase, a relao com os pais vai sofrendo algumas alteraes, uma vez que os
adolescentes tentam demonstrar a sua capacidade de independncia, de cuidar de si prprios e
dos outros. De um modo geral, os pais e os adolescentes conseguem a negociao de uma
nova forma de interdependncia, que permite ao adolescente um papel de maior
responsabilidade nas tomadas de deciso e na prtica das mesmas (Rocha & Fidalgo, 1998).
Contudo, o desejo normativo de autonomia, pode gerar conflitos entre os pais e estes
adolescentes que necessitam de um controlo rigoroso de cuidados de sade.
No que se refere componente emocional, esta assume um papel essencial na
atribuio de significado s transformaes fsicas e psicolgicas que ocorrem na
adolescncia. Os jovens sentem-se preocupados quer com as auto-avaliaes, quer com o
impacto que suscitam nos outros. No adolescente diabtico este processo ocorre de modo
semelhante, embora acresam os aspectos ligados ao controlo da diabetes (Albuquerque,
1998), que podem contribuir para uma avaliao de si prprio menos positiva e mais
fragilizada. Assim, a adaptao adequada do adolescente diabtico requer um locus de
controlo interno, crenas de eficcia pessoal aliadas a aptides de confronto adequadas, e uma
rede social e familiar de apoio eficaz (Barros, 1999).
, tambm, comum na adolescncia o aparecimento dos primeiros namoros e relaes
afectivas que se tornaro, eventualmente, estveis. Nesta conjuntura, surgem muitas vezes,
dvidas e hesitaes. De acordo com Albuquerque (1998), na relao afectiva estvel a
diabetes tem uma grande influncia, na medida em que so desenhados planos e projectos que
implicam a longevidade e o ser-se saudvel para a criao de uma famlia. Deste modo, o
controlo metablico adquire maior premncia na preveno de consequncias negativas da
doena. Aparece uma dupla responsabilizao, pois para alm do controlo exercido no
presente, este projecta-se no futuro que se pretende que seja de qualidade.
Para alm dos factores mais gerais do desenvolvimento psicossocial que referimos e
que podem dificultar a adeso teraputica, h que considerar os factores individuais que
podem facilitar ou dificultar a vivncia da adolescncia associada diabetes. Em todo este
processo, destaca-se a importncia do modo como cada adolescente interpreta, apreende e
constri significaes acerca da doena e respectivas exigncias teraputicas, bem como a
forma como lida com estes aspectos nos contextos sociais em que se insere (Barros, 1999).
Em suma, a doena crnica e, no caso concreto do presente estudo, a diabetes pode
dificultar a resoluo bem sucedida das tarefas psicossociais da adolescncia, devido ao facto
de exigir a adeso teraputica para o controlo metablico. Por outro lado, a necessidade de
resolver as tarefas psicossociais desta fase desenvolvimental, pode gerar obstculos adeso


10
ao tratamento, pois as dificuldades na formao da identidade e a necessidade de ser mais
autnomo, pode conduzir negligncia do cumprimento das regras de sade.
De facto, a adeso teraputica nas doenas crnicas representa, actualmente, um dos
principais problemas que a medicina enfrenta, sendo este um factor essencial para o fracasso
de diversos tratamentos (Amors, Snchez & Carrillo, 2003; Barros, 1999; Leite, 2005).
Considerando a temtica da adeso teraputica, importante a distino entre dois
conceitos que so, muitas vezes, utilizados indiscriminadamente: a concordncia, ou seja, em
que medida o doente concorda e segue as prescries mdicas numa fase inicial
(compliance, na literatura anglo-saxnica) e a adeso ao regime teraputico, que se
relaciona com a extenso com que o doente continua o tratamento inicialmente acordado por
deciso prpria, ainda que se confronte com situaes conflituais que limitam o seguimento
do tratamento (adherence, na literatura anglo-saxnica) (Ribeiro, 1998). A concordncia ou
cumprimento sugere que o doente segue as recomendaes e prescries dos tcnicos de
sade, assumindo uma postura de passividade. Por seu turno, a adeso teraputica parece
implicar uma postura activa por parte do doente na reduo de comportamentos de risco e na
promoo de hbitos saudveis, resultando numa colaborao dinmica e responsvel do
doente com o profissional de sade (Amors et al., 2003).
Segundo Amors e col. (2003), as especificidades do tratamento da diabetes podem,
por si s, dificultar a adeso teraputica. Por um lado, de considerar a complexidade e a
frequncia diria do regime teraputico. Por outro lado, necessrio ter em conta a
cronicidade da doena e o facto da adeso ao regime teraputico no trazer consequncias
positivas, mas apenas evitar repercusses negativas da doena.
A questo da adeso teraputica na diabetes coloca-se com mais nfase na fase da
adolescncia, uma vez que durante a infncia os pais so os principais responsveis pelo
cumprimento do tratamento. Neste sentido, Pina (1998) sugere que a criana portadora de
diabetes passe a auto-administrar a insulina logo que demonstre capacidade para tal, sendo
que os pais devem supervisionar este processo. A criana adquire, assim, de modo
progressivo, autonomia e responsabilidade pelo seu prprio tratamento. De acordo com a
mesma autora, este modo de actuao est dependente do desenvolvimento psicolgico,
cognitivo e da personalidade da criana portadora de diabetes.
Efectivamente, como vimos, a adolescncia uma fase do desenvolvimento qual
est indexada o conceito de mudana e a construo da identidade, pelo que as condies
impostas pela doena so, frequentemente, sentidas como mais perturbadoras do que noutras
faixas etrias. Assim, na fase de transio para a idade adulta torna-se necessrio assegurar


11
que o adolescente tem um desenvolvimento adequado que lhe permita cumprir o tratamento e
tornar-se autnomo, sem que seja afectada a interaco social, escolar e a qualidade de vida.
De facto, s se podero considerar cumpridos os objectivos do tratamento da diabetes,
integrando os aspectos preventivos de complicaes agudas e crnicas, no s orgnicas como
psicossociais, com uma interveno activa no sentido de promover o bem-estar e a insero
social (Pina, 1998, p.9).
Uma outra das razes pelas quais a adeso teraputica dificultada na adolescncia
prende-se com o desenvolvimento cognitivo. Assim, de acordo com Elkind (1984, cit in
Papalia et al., 2001), h aspectos da imaturidade do pensamento adolescente, abrangendo a
argumentao, a indeciso, a hipocrisia aparente (falta de coerncia entre um ideal expresso e
a vivncia de acordo com o mesmo), a autoconscincia, o pressuposto da invulnerabilidade,
entre outros. O pressuposto da invulnerabilidade est relacionado com o facto dos
adolescentes considerarem que a sua vivncia nica e que as normas que regem a
humanidade no se aplicam a si prprios. Segundo o mesmo autor, esta invulnerabilidade ou
fbula pessoal uma forma de egocentrismo que pode aparecer indexada aos comportamentos
de risco na fase inicial da adolescncia. Deste modo, transpondo o pressuposto da
invulnerabilidade para a problemtica da diabetes, este poder constituir um dos aspectos que
contribui para a no-adeso ao tratamento na adolescncia, uma vez que o sujeito poder
pensar que as consequncias deste comportamento de risco no o atingiro.
A adeso teraputica parece, contudo, estar associada relao de colaborao
mdico-doente e no postura do clnico como especialista. Frequentemente, o paciente
abandona o regime teraputico com o intuito de sentir que ele prprio um agente activo no
seu tratamento e na definio dos seus objectivos, adquirindo, simultaneamente, uma
sensao de controlo. , pois, fundamental que os profissionais de sade concedam a
oportunidade ao doente para expressar o seu ponto de vista, as suas expectativas e temores,
pois, s na posse desse conhecimento, ser vivel uma interveno teraputica (Silva, 2003,
p.51).
Podemos, ento, constatar que so diversos os factores que podem influenciar a adeso
teraputica na adolescncia, dos quais se destacam: o nvel de controlo que os pais exercem
sobre as actividades quotidianas dos filhos; a dificuldade em integrar um self com
caractersticas de maior fragilidade e diferente dos adolescentes do grupo em que est
inserido; o desenvolvimento cognitivo (invulnerabilidade ou fbula pessoal, tpico da
adolescncia); a motivao do paciente para o tratamento/expectativas de xito e a relao de
colaborao mdico-doente.


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Em suma, a adeso teraputica , de um modo geral, mais difcil durante a
adolescncia. No caso especfico da diabetes, esta coloca obstculos particulares tais como a
necessidade de um estrito controlo dirio da alimentao, exerccio fsico e equilbrio
energtico, que pode ter repercusso no convvio social e na participao das actividades com
os pares. O regime teraputico exige, simultaneamente, uma monitorizao estrita, que
contudo deve ser aliada a uma flexibilidade, autonomia e gesto responsvel e adaptativa que
permita proteger a sade fsica e o bem-estar psicossocial e a realizao plena das tarefas
psicossociais na adolescncia. este equilbrio que parece ser especialmente difcil e
desafiador e que parece requerer autonomia ou auto-determinao, estando esta associada a
caractersticas relevantes como a persistncia, flexibilidade e vitalidade. Esta ideia constitui o
cerne do nosso estudo, pelo que se procura fazer uma anlise da adeso teraputica nos
adolescentes portadores de diabetes, luz dos factores motivacionais e, mais especificamente,
da autonomia e auto-determinao.
Seguidamente, faremos uma abordagem mais pormenorizada dos factores
motivacionais de adeso ao tratamento de adolescentes portadores de diabetes,
nomeadamente: os factores motivacionais internos ou do indivduo (competncia percebida e
autonomia) e os factores motivacionais externos (eg. qualidade do ambiente teraputico),
luz da teoria da auto-determinao.

2. Motivao e adeso teraputica na doena crnica: A teoria da auto-determinao
A teoria da auto-determinao (TAD) valoriza a autonomia ou auto-determinao
como fundamental para o desenvolvimento e bem-estar geral, bem como para o sucesso na
aco regulada e persistente, como por exemplo na adeso a um determinado tratamento.
Assim, descreve-se seguidamente a teoria da auto-determinao e o modo como esta pode ser
relevante para a compreenso da adeso ao tratamento da diabetes.
A TAD consiste numa macro-teoria da motivao humana, que destaca a importncia
do desenvolvimento e do funcionamento da personalidade integrada em contexto social (Deci
& Ryan, s.d.).
A TAD baseia-se na meta-teoria organsmico-dialctica, que considera que o ser
humano possui uma propenso natural para o crescimento psicolgico e para a integrao
(Deci & Ryan, s.d.). Deste modo, h uma tendncia para desenvolver os prprios interesses e
procurar desafios. O crescimento psicolgico activo permite, assim, a expresso dos talentos e
a consequente actualizao do potencial humano.


13
A integrao da experincia vivida proporciona, por sua vez, uma sntese e
organizao o que conduz construo de um self coerente e unificado. Contudo, esta
tendncia natural para a integrao envolve condies especficas do ambiente social, no
podendo, por isso, ser considerada como adquirida por si s. Existe, ento, um vasto espectro
que varia desde o self activo e integrado at ao self passivo e fragmentado, dependendo de
factores especficos que fazem parte da vida social e que influenciam, inevitavelmente, as
experincias e comportamentos do indivduo, podendo facilit-las ou, por outro lado, bloque-
las (Deci & Ryan, 2002). A associao entre o organismo activo e o contexto social revela-se
fundamental para as principais predies da TAD sobre o desenvolvimento, o comportamento
e a experincia de vida (Deci & Ryan, s.d.).
Segundo a TAD, a integrao das experincias implica dois fenmenos distintos: a
autonomia e a homonomia, sendo que o primeiro diz respeito regulao interna e auto-
regulao holstica, e o segundo se refere integrao do prprio com os sujeitos que o
rodeiam. Neste sentido, o desenvolvimento saudvel requer a complementaridade das funes
assumidas por estes dois fenmenos, aos quais acresce ainda a necessidade de competncia.
As necessidades psicolgicas bsicas (competncia, relacionamento e autonomia) so
definidas como inatas, universais e essenciais ao bem-estar (Deci & Ryan, 2000).
A competncia est relacionada com o facto do sujeito sentir confiana no seu modo
de interagir no ambiente social em que est inserido. Desta forma, natural que o indivduo
procure situaes em que pode mostrar aos outros a sua competncia, permitindo-lhe exercitar
e desenvolver as suas capacidades atravs do desafio. A competncia , assim, descrita como
uma necessidade psicolgica bsica, sendo encarada como um sentimento de confiana e
eficcia na sua aco (Deci & Ryan, 2002).
O relacionamento outra necessidade psicolgica bsica includa na TAD. O
relacionamento diz respeito ao sentimento de estar ligado aos outros e comunidade em que
se est inserido, emergindo deste modo, um sentimento de pertena. Este conceito implica
uma unidade e ligao segura com os outros para o bem-estar psicolgico, no estando
subjacente qualquer inteno de obteno de estatuto ou outros objectivos. Neste sentido, o
relacionamento tem a ver com a homonomia que um dos aspectos da integrao psicolgica
que se refere importncia de se estar relacionado e ser aceite pelos outros (Deci & Ryan,
2002).
A autonomia, por sua vez, refere-se ao facto de o sujeito se considerar como a origem
das suas aces e do seu comportamento de um modo geral. A autonomia implica que o
comportamento do indivduo reflicta os seus valores de uma forma integrada, ou seja, uma


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tomada de iniciativa da expresso do prprio self, ainda que possa ser influenciado pelo
ambiente que o rodeia. A autonomia aparece associada a experincias de liberdade e de
autenticidade, ou seja, a um locus de causalidade percebido interno (Ryan, Deci & Grolnick,
1995).
A TAD no considera os conceitos de autonomia e de dependncia como
necessariamente antagnicos. Um indivduo pode actuar exclusivamente em funo da
opinio dos outros, e ento o seu comportamento no est a ser autnomo, mas conformista,
ou pode ainda, actuar de um modo autnomo reflectindo os seus prprios valores, embora
tenha em conta factores e influncias externas (Deci & Ryan, 2002).
, ainda, importante clarificar os conceitos de intencionalidade e autonomia que se
revestem de especificidades distintas. Intencionalidade, refere-se a um propsito, ao querer
atingir um determinado objectivo. Por seu turno, a autonomia implica uma sensao de
liberdade e flexibilidade, interesse espontneo e vitalidade, ou seja, as aces autnomas so
de certo modo a expresso do prprio self. Uma aco pode ser intencional, mas no
autnoma, se por exemplo, o indivduo iniciar o comportamento devido a presses externas
ou para ganhar um determinado prmio (Ryan et al., 1995).
De acordo com a teoria da auto-determinao, o contexto social imediato e os recursos
internos adquiridos pelas diversas experincias de interaco do sujeito com o seu ambiente
influenciam a motivao e, consequentemente, o comportamento do indivduo. O
desenvolvimento da autonomia torna-se mais facilitado se os contextos familiar e social em
que o sujeito est inserido lhe disponibilizam ateno, mostrando interesse pelas suas aces e
incentivando a explorao e a auto-iniciativa. Assim, torna-se crucial que os contextos
anteriormente referidos proporcionem, ainda, ao indivduo uma estruturao adequada, bem
como um suporte da sua autonomia e um envolvimento interpessoal ajustado. de referir que
a promoo da autonomia , ainda, um aspecto central na investigao no mbito parental
(Grolnick & Ryan, 1989, cit in Ryan et al., 1995). De acordo com Miller (1981, cit in Ryan et
al., 1995) as crianas cujos pais eram demasiado controladores e que colocam diversos
obstculos ao desenvolvimento da sua autonomia, tinham maior probabilidade de vir a
manifestar psicopatologias diversas (Ryan et al., 1995).
Devido importncia atribuda ao contexto como influente nos recursos individuais, a
TAD considerada organsmico-dialctica. Esta teoria prope, ento, trs orientaes
motivacionais que se distinguem pelo nvel de auto-determinao que revelam: autnoma,
controlada e impessoal. Estes trs tipos de orientao motivacional coexistem em todos os
indivduos, embora em diferentes propores (Deci & Ryan, 2002).


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A orientao autnoma refere-se regulao do comportamento, tendo em conta os
interesses pessoais e os valores inerentes ao prprio sujeito (Lemos, 1999). Todos temos, em
algum grau, motivao intrnseca e motivao extrnseca, mas a orientao autnoma
promove a sua integrao adequadamente.
Por seu turno, na orientao controlada o sujeito comporta-se de acordo com
indicaes e regras precisas estando, por isso, relacionada com as regulaes externa e
introjectada. Este tipo de regulao expressa-se atravs de comportamentos como o
evitamento da culpa ou da vergonha, associados manipulao pelo prprio de contingncias
relacionadas com a auto-estima (Deci & Ryan, 2002).
A orientao impessoal est associada aos comportamentos que no so premeditados
ou intencionais, associando-se ausncia de motivao.
Deci e Ryan (s.d.) sintetizaram a investigao que tem sido conduzida no mbito da
teoria da auto-determinao, afirmando que a orientao autnoma se correlaciona
positivamente com a auto-estima e auto-actualizao e com diversos aspectos associados ao
bem-estar. Na mesma reviso, os autores concluram, pelo contrrio, que a orientao
controlada aparece associada presso externa e ao mal-estar.
Em suma, de acordo com esta teoria, a aquisio progressiva de autonomia e iniciativa
parece funcionar como um bom preditor do desenvolvimento saudvel. A integrao do self e
a auto-determinao do comportamento representam os produtos do desenvolvimento da
autonomia. Estes produtos promovem, por sua vez, a progresso do desenvolvimento, pois os
sujeitos cujos comportamentos so mais autnomos, parecem ter maior facilidade em
assimilar as suas experincias, conduzindo a uma maior elaborao e coerncia do self (Ryan
et al., 1995).

2.1. Os componentes bsicos da teoria da auto-determinao
A TAD uma teoria geral sobre a motivao e a personalidade que integra quatro
mini-teorias que se completam, originando um todo coerente. Estas mini-teorias pretendem
explicar o comportamento humano e os fenmenos baseados na motivao, integrando o
conceito anteriormente referido de necessidades psicolgicas bsicas e tendo, ainda,
subjacente a perspectiva organsmica (Deci & Ryan, 2002; Deci & Ryan, s.d.).
A TAD inclui as seguintes mini-teorias: a teoria da avaliao cognitiva, a teoria da
integrao organsmica, a teoria das orientaes causais e a teoria das necessidades bsicas
(Deci & Ryan, 2002).


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A teoria da avaliao cognitiva analisa a associao entre os factores contextuais ou
sociais e diferentes tipos de motivao. Por seu turno, a teoria da integrao organsmica est
relacionada com o conceito de internalizao, principalmente ao nvel do desenvolvimento da
motivao extrnseca. A teoria das orientaes causais centra-se, por sua vez, nas diferenas
individuais e relativamente estveis na orientao motivacional em relao ao ambiente
social. Neste sentido, esta teoria reala aspectos da personalidade que podem estar
relacionados com a regulao do comportamento. Por ltimo, a teoria das necessidades
bsicas aparece associada, como o prprio nome indica, ao conceito de necessidades bsicas e
sua relao com a sade psicolgica e bem-estar (Deci & Ryan, s.d.).
No mbito deste trabalho importa dar mais relevo teoria da integrao organsmica
que seguidamente se descreve (Deci & Ryan, s.d.).

2.2. A Teoria da integrao organsmica
A teoria da integrao organsmica (TIO) assenta na ideia de que o sujeito tende,
naturalmente, a integrar as suas experincias de vida.
Relativamente a esta teoria, importa comear por explicitar o conceito de motivao
intrnseca. Este refere-se a uma motivao alicerada na satisfao inerente ao prprio
comportamento, isto , no se baseando em contingncias ou reforos externos independentes
dessas aces. Um sujeito motivado intrinsecamente demonstra iniciativa prpria para
comear uma determinada actividade devido ao interesse e experincia que esta lhe pode
proporcionar. Em contraste, a motivao extrnseca tem inerentes contingncias ou reforos
que so externos actividade que o indivduo realiza (Deci & Ryan, 2002).
Um dos contributos fundamentais da teoria da integrao organsmica foi o facto de
passar a considerar a internalizao como um contnuo, e no como um conceito com dois
plos antagnicos (internalizao vs. externalizao). Assim, nesta teoria, consideram-se
diferentes tipos de motivao extrnseca, desde a mais externa (e menos autnoma), mais
internalizada (e mais autnoma). Neste sentido, medida que a regulao do comportamento
vai sendo internalizada, comea a fazer parte do self integrado, servindo de base ao
comportamento auto-determinado. Apenas as regulaes que foram integradas no self e que,
portanto, passaram a fazer parte deste, podero contribuir para o aparecimento de
comportamentos auto-determinados. Pelo contrrio, as regulaes de comportamento que no
foram integradas pelo self, podero ter um efeito controlador do comportamento (Lemos,
2005; Deci & Ryan, 2002).


17
A TIO inclui um contnuo que vai desde a total falta de motivao (em que no existe
qualquer inteno para agir) que corresponde ausncia de regulao e ao comportamento
que no auto-determinado, at motivao intrnseca que pressupe a regulao intrnseca e
o comportamento auto-determinado. Entre estes dois plos situa-se a motivao extrnseca
que inclui quatro nveis de regulao: externa, introjectada, identificada e integrada (Deci &
Ryan, 2002).
A ausncia de motivao leva inaco ou aco de um modo passivo. Estas formas
de agir podem advir da baixa percepo de competncia (Deci, 1975, cit in Deci & Ryan,
2002).
As restantes classificaes do contnuo referido esto, pelo contrrio, relacionadas
com o comportamento motivado. A regulao externa diz respeito regulao menos
autnoma da motivao extrnseca, uma vez que se baseia em recompensas ou evitamento de
punies. Neste caso, est presente um locus de causalidade percebido externo (Deci & Ryan,
2002).
A regulao introjectada implica uma regulao do tipo externo mas que foi,
parcialmente internalizada. Este tipo de motivao extrnseca situa-se, ainda, a um nvel
superficial de internalizao, no sendo considerado como integrado no prprio self, pelo que
tem um efeito muito controlador no comportamento do sujeito. Os comportamentos cuja
regulao introjectada incluem o evitamento da culpa ou da vergonha, logo este tipo de
regulao parece estar associada manipulao pelo prprio de contingncias relacionadas
com a auto-estima (Lemos, 1999; Deci & Ryan, 2002).
A regulao por identificao representa a regulao que conduz ao comportamento
auto-determinado. Implica a conscincia do valor da regulao comportamental, bem como a
importncia do comportamento a nvel pessoal (Lemos, 1999). Este tipo de regulao envolve
a identificao consciente com uma determinada aco, bem como com o seu valor e,
consequentemente, associa-se a um elevado grau de autonomia percebida ou auto-
determinao. Esta co-ocorrncia pode explicar-se, de certa forma, pelo facto do fenmeno de
identificao estar, frequentemente, relacionado com um locus de causalidade percebido
interno (Deci & Ryan, 2002).
A regulao integrada considerada a forma mais autnoma do comportamento
extrinsecamente motivado. A integrao ocorre quando as identificaes referidas esto de
acordo com as necessidades, valores e objectivos que so constituintes do prprio self. Este
tipo de regulao possui diversos pontos de contacto com a motivao intrnseca, apesar de
fazer parte da motivao extrnseca pelo facto do indivduo realizar uma determinada aco


18
ou tarefa para atingir um resultado que considera pessoalmente importante. Por seu turno,
quando um comportamento motivado intrinsecamente, o sujeito inicia uma actividade tendo
apenas em conta o interesse inerente mesma (Deci & Ryan, 2002).
A internalizao implica, assim, que o indivduo se empenhe activamente para que a
regulao externa se torne, progressivamente, numa auto-regulao.
Note-se que este contnuo com vista a uma progressiva internalizao no implica que
os sujeitos passem por todas as fases de regulao, como num processo desenvolvimental. No
entanto, de referir que na generalidade dos casos, a regulao do comportamento se torna
cada vez mais internalizada medida que o desenvolvimento progride (Chandler & Connel,
1987, cit in Deci & Ryan, 2002), uma vez que este implica funes cognitivas mais
elaboradas (Loevinger & Blasi, 1991; Piaget, 1971; cit in Deci & Ryan, 2002).
fundamental considerar as experincias do sujeito e o seu suporte relacional, pois
estes factores so cruciais para que o indivduo adopte uma determinada forma de regulao
do comportamento em detrimento de outras. Neste sentido, o comportamento extrinsecamente
motivado parece, pelo menos numa fase inicial, estar associado a um ou mais indivduos
significativos que podem contribuir para o aparecimento do comportamento pretendido
atravs de recompensas ou demonstraes de valorizao. Assim, o sujeito investir numa
dada tarefa, esperando obter aprovao do outro, pelo que a necessidade de relacionamento
de grande importncia no processo de internalizao.

2.3. A influncia dos contextos na motivao
De acordo com Deci e Ryan (1980, cit in Deci & Ryan, 2002) a motivao intrnseca
pode ser influenciada por dois processos distintos, que envolvem: mudanas ao nvel do locus
de causalidade percebida, ou ao nvel da competncia percebida. Os factores contextuais
podem, atravs de ambos os processos referidos, introduzir alteraes no nvel de motivao
intrnseca.
O locus de causalidade percebida est intimamente ligado necessidade de autonomia
(Ryan et al., 1995). Assim, se uma determinada situao provoca um deslocamento do locus
de causalidade percebida no sentido mais externo, a motivao intrnseca naturalmente se
tornar mais reduzida. Se, por outro lado, a mudana incentivada pelo acontecimento ocorrer
no sentido de tornar o locus de causalidade mais interno, partida a motivao intrnseca
sofrer um acrscimo (Deci & Ryan, 2002).
O segundo processo que pode influenciar a motivao atravs do contexto social em
que o sujeito est inserido, a competncia percebida. Esta aparece relacionada com a


19
necessidade de competncia. Quando um acontecimento aumenta a competncia percebida, a
motivao intrnseca ter maior tendncia a aumentar. Pelo contrrio, se uma situao
provoca a diminuio da competncia percebida, a motivao intrnseca tender a diminuir
(Deci & Ryan, 2002).
Os contextos sociais podem ser percebidos como mais controladores ou, por outro
lado, mais informativos. Estas caractersticas contribuem para a influncia do contexto nas
percepes de causalidade e competncia e, consequentemente, na motivao intrnseca (Deci
& Ryan, 2002).
O aspecto controlador diz respeito presso exercida pelo contexto social no sentido
de um determinado resultado especfico. Evidentemente, a percepo deste carcter
controlador do ambiente provoca um decrscimo da motivao intrnseca. Por seu turno, o
aspecto informativo do ambiente origina feedback que ajuda o sujeito a ter experincias de
iniciativa competente, favorecendo o aumento da motivao intrnseca. Neste sentido, o
conceito de significado funcional refere-se ao facto do indivduo ir construindo inputs do
ambiente social, em funo dos componentes informativo e controlador dos estmulos
provenientes do meio. Assim, quando o aspecto controlador de um acontecimento se encontra
muito presente, a motivao intrnseca tende a diminuir (Deci & Ryan, 2002).
De acordo com Koestner, Ryan, Bernieri e Holt (1984, cit in Deci & Ryan, 2002), a
empatia e a ausncia de controlo fomentam a motivao intrnseca. Por outro lado,
Zuckerman, Porac, Lathin, Smith e Deci (1978, cit in Deci & Ryan, 2002), e Swann e Pittman
(1977, cit in Ryan & Deci, 2002), sustentam que permitir a escolha sobre o que fazer e como
fazer, aumenta a motivao intrnseca.
Como ficou anteriormente explcito, o ambiente constitui uma influncia relevante na
liberdade para determinar o prprio comportamento. Assim, certas caractersticas do ambiente
e, mais especificamente, do modo de interagir com os adolescentes portadores de diabetes,
podem ser consideradas como facilitadoras das experincias de autonomia e competncia.
Lemos (1999, 2005) sistematiza as caractersticas contextuais que, agindo sobre as
necessidades psicolgicas bsicas de competncia, autonomia e relacionamento, podem
afectar o funcionamento autnomo.
Assim, os ambientes estruturados e que apoiam a autonomia aparecem associados ao
sentimento de competncia, devido quantidade de informao existente sobre o modo de
atingir resultados desejados, e tambm devido ao nvel de consistncia, previsibilidade e
orientao inerentes a estes contextos. Pelo contrrio, os ambientes inconsistentes (o caos)
dificultam as experincias de competncia.


20
Apoiar a autonomia implica conferir liberdade ao sujeito para determinar por si o
prprio comportamento. O oposto desta postura a coaco, atravs da imposio, vigilncia
e ameaa de castigo, o que aumenta a passividade e a rigidez e inibe o comportamento
exploratrio e a procura de novos desafios.
As estratgias de apoio autonomia podem englobar: estimular a autonomia na
direco da aco prpria atravs da definio de objectivos; estimular a autonomia nas
estratgias (possibilidade de escolha das estratgias e ajudar na definio de planos
compatveis com as competncias pessoais); destacar as relaes entre as actividades
propostas e os interesses do indivduo; minimizar as recompensas externas e o controlo;
reconhecer a importncia das opinies dos indivduos e os seus sentimentos, quando no
possvel oferecer escolhas ou necessrio estabelecer limites. igualmente importante
aprovar tentativas de realizao independente, reforar a responsabilizao pela realizao
prpria e valorizar o pensamento independente. Estas estratgias de apoio autonomia devem
ser acompanhadas por um feedback informativo constante. Deste modo se conclui que apoiar
a autonomia apoiar activamente a capacidade de autodeterminao do sujeito, o que
claramente diferente de assumir posturas de permissividade, negligncia e passividade na
interaco com os adolescentes portadores de diabetes.
Em suma, a manuteno da motivao intrnseca e a internalizao da motivao so
dois processos fundamentais para o desenvolvimento. Estes processos so facilitados pela
integrao do sujeito em ambientes estruturados que apoiam a autonomia e dificultados por
contextos desestruturados/caticos e coercivos.

2.4. Investigao da sade e doena no mbito da teoria da auto-determinao
No que se refere Diabetes Tipo 1, amplamente conhecida a dificuldade na adeso
ao tratamento, sobretudo em adolescentes. Esta problemtica poder estar relacionada com as
alteraes fisiolgicas e psicolgicas inerentes a esta fase de desenvolvimento. Neste mbito,
a orientao motivacional (autonomia vs. regulao extrnseca) do sujeito para o tratamento
poder influenciar a adeso teraputica.
Williams, McGregor, Zeldman, Freedman e Deci (2004), num estudo longitudinal
com uma populao de diabticos do tipo 2, concluram que o aumento do suporte de
autonomia percepcionado pelo paciente promove o incremento das percepes de autonomia e
de competncia, traduzindo-se numa melhor adeso ao tratamento e, consequentemente, num
controlo glicmico mais adequado.


21
Segundo Williams, Freedman e Deci (1998) os pacientes com diabetes cujos tcnicos
de sade estimulam, atravs do ambiente teraputico criado, uma orientao motivacional
autnoma, encontram-se mais motivados para a adeso ao tratamento (controlando os nveis
de glicose e seguindo as orientaes dos terapeutas).
A investigao de Hill e Sibthorp (2006) salienta a importncia dos adolescentes
serem ajudados a lidar com a diabetes (que afecta diversos domnios do desenvolvimento),
atravs da internalizao de competncias de auto-gesto da doena. Os resultados deste
estudo indicam, ainda, que o suporte de autonomia percebido pelo doente aparece
positivamente associado competncia percebida pelo paciente para a gesto da doena.
Do e Loureiro (2006) efectuaram uma reviso da literatura sobre a influncia da
relao teraputica na compensao das pessoas com diabetes. Concluram que para o
tratamento do indivduo portador de diabetes essencial a compreenso da pessoa como um
todo integrado e inserida num meio psicossocial. , tambm, importante considerar a
participao activa destes doentes na gesto da doena. De acordo com as mesmas autoras, os
estudos evidenciam uma relao entre a qualidade de interaco do prestador de cuidados e o
doente na promoo de resultados positivos ao nvel dos cuidados de sade. Este artigo no
foca, em particular, a importncia da autonomia e da TAD para a promoo da sade e bem-
estar, embora realce outros aspectos ligados ao nosso estudo, como o caso da relao
teraputica.
Foram efectuadas, tambm, diversas investigaes acerca da teoria da auto-
determinao relacionada com a sade e outras doenas, para alm da diabetes. Assim,
Kennedy, Goggin e Nollen (2004) realizaram um estudo para testar a utilidade da TAD na
predio da adeso terapia medicamentosa em doentes com HIV. Os resultados mostraram
que um incremento no suporte de autonomia percebido pelos pacientes contribua para
potenciar a motivao autnoma e, consequentemente, aumentar a adeso teraputica, atravs
de uma relao indirecta mediada pela competncia percebida. Os mesmos autores realam,
ainda, a importncia dos factores individuais e do papel dos prestadores de cuidados de sade
(ambiente teraputico e familiar) na promoo da adeso ao regime teraputico.
Williams e col. (2002) utilizaram os princpios da TAD para promover
comportamentos saudveis em adultos (cessao tabgica e reduo do colesterol atravs do
cumprimento da dieta). Neste estudo, cr-se que facilitando a motivao autnoma e
promovendo a competncia percebida do doente, possvel a mudana de ambos os
comportamentos de risco, para hbitos mais saudveis.


22
Tambm Williams, McGregor, Sharp, Levesque, Kouides, Ryan e Deci (2006)
realizaram uma interveno para motivar a cessao tabgica em adultos, atravs do suporte
de autonomia, o que conduziu ao incremento da autonomia e da competncia percebidas pelos
sujeitos, resultando num maior cumprimento da medicao e numa abstinncia tabgica mais
prolongada. Os autores constataram que a percepo de suporte da autonomia dos sujeitos
contribuiu para a internalizao da motivao autnoma, da competncia percebida e da
cessao tabgica.
, ainda, de referir o estudo de Halvari e Halvari (2007) que, apesar de ser uma
abordagem que abrange a rea da sade oral, mais uma vez demonstra a aplicabilidade da
Teoria da Auto-Determinao a outros domnios da sade, para alm da doena crnica. Estes
autores realizaram uma interveno centrada na promoo, quer da competncia percebida,
quer da motivao autnoma. Ambos os factores foram positivamente correlacionados com os
comportamentos ligados a cuidados orais (eg. lavar os dentes; utilizao do fio dental) e,
consequentemente, associados sade oral.
Em suma, a TAD tem uma vasta aplicabilidade no mbito da sade e da doena, na
promoo dos comportamentos auto-determinados, na fomentao dos cuidados de sade e na
adeso aos tratamentos.



23
3. Estudo emprico

3.1. Objectivos
Com o presente estudo pretende-se examinar a influncia de factores motivacionais na
adeso ao tratamento de adolescentes portadores de diabetes.
Tendo em conta os determinantes motivacionais da persistncia e da eficcia no
seguimento de um tratamento considerados pela TAD e suportados pela investigao em
contextos de sade no mbito desta teoria, o presente estudo analisou o grau de autonomia e a
auto-eficcia dos adolescentes com diabetes face ao tratamento, bem como as suas percepes
acerca da autonomia oferecida pelo ambiente teraputico. Para alm disso, recolheram-se
dados sobre a adeso dos adolescentes ao tratamento: o valor da hemoglobina glicosilada
(HbA1c) e a frequncia do seguimento do tratamento auto-relatada.
Mais especificamente, em primeiro lugar o presente estudo teve como objectivo 1)
caracterizar o grau de autonomia ou auto-determinao dos adolescentes relativamente ao
tratamento da diabetes, a competncia percebida para seguir o tratamento e a percepo dos
adolescentes em relao ao suporte da autonomia proporcionado pelo ambiente teraputico.
Pretendeu-se, tambm, 2) analisar as relaes entre as variveis principais do estudo,
que incluem: os factores motivacionais (auto-regulao, competncia percebida e ambiente
teraputico) e os indicadores de adeso teraputica (valor de HbA1c e frequncia do
tratamento relatada pelos adolescentes).
Para tal, mais concretamente, procurou-se: 2.1) analisar a relao entre o grau de
autonomia ou auto-determinao de um grupo de adolescentes e a adeso ao tratamento da
diabetes. Como vimos, o estilo de regulao autnoma refere-se ao modo mais auto-
determinado de motivao, estando frequentemente relacionado com a manuteno de
comportamentos que conduzem a resultados positivos nos cuidados de sade (Williams, Ryan
& Deci, s.d.).
2.2) Tivemos, ainda, como objectivo avaliar a competncia percebida, potencialmente
associada ao valor de HbA1c e frequncia do seguimento do tratamento referido pelos
adolescentes. Para alm desta possvel relao directa, 2.2.1.) analisa-se a relao da
competncia percebida com o estilo de regulao e com a percepo do ambiente teraputico,
o que permitir suportar (ou no) os pressupostos da TAD e fundamentar a hiptese de uma
influncia indirecta da competncia percebida sobre a adeso teraputica, atravs da sua
relao com estas duas variveis. De facto, a competncia percebida pode influenciar a adeso
teraputica, pois segundo a teoria da auto-determinao, os sujeitos que se sentem mais


24
competentes relativamente a um dado comportamento, revelam-se mais capazes de o manter e
demonstram resultados positivos no que se refere aos cuidados de sade (Williams et al., s.d.).
O modo como o paciente percepciona a experincia das sesses teraputicas pode,
tambm, influenciar a adeso teraputica. Entende-se por ambiente teraputico, a atitude do
terapeuta, que pode preponderantemente estimular a autonomia do paciente, ou regular
extrinsecamente, de um modo mais directivo, o comportamento deste. 2.3) Neste sentido,
averiguar a percepo dos adolescentes sobre o ambiente teraputico permitir, tambm,
analisar a sua influncia sobre a adeso ao tratamento da diabetes. Para alm desta influncia
directa (percepo do ambiente teraputico adeso ao tratamento), de acordo com a teoria,
esta percepo pode ter um efeito indirecto sobre a adeso teraputica, atravs da influncia
que tem no grau de auto-regulao. Assim, como fica implcito, procurou-se: 2.3.1.) avaliar o
impacto da percepo do ambiente teraputico sobre a auto-regulao. Tambm a
investigao de Williams et al. (1998) descrita na seco anterior, parece reforar que se torna
pertinente relacionar a orientao motivacional para adeso ao tratamento de um grupo de
adolescentes diabticos com a percepo que estes tm sobre o seu ambiente teraputico. de
realar que quando se avalia a auto-regulao est a ter-se em conta uma caracterstica que ,
simultaneamente, individual e influenciada pelo ambiente. Neste sentido, justifica-se a
pertinncia da avaliao da percepo do ambiente teraputico no mbito deste estudo.
3) Examina-se, ainda, a influncia das variveis individuais idade, tempo de doena e
idade do sujeito aquando do diagnstico (idade de incio) nos factores motivacionais e nas
medidas de adeso teraputica. A idade parece ter influncia nos resultados e na adaptao
doena crnica, uma vez que o desenvolvimento cognitivo e sociocognitivo determina o modo
como o sujeito interpreta e constri significaes acerca da doena e do respectivo tratamento
no contexto da sua vida. De acordo com a literatura da Psicologia da Sade, a idade aquando
do diagnstico e o tempo de doena parecem ser factores que podem interferir na forma como
esta aceite e, consequentemente, na adeso ao tratamento (Barros, 1999).
4) Por ltimo, procura-se entender quais as principais representaes dos adolescentes
acerca da diabetes, atravs da anlise de uma questo de associao livre. importante frisar
que esta anlise no foi considerada como central no nosso estudo, mas apenas como uma
primeira base exploratria neste mbito.



25
3.2. Metodologia
Nesta seco explicitado o modo como o estudo foi efectuado. Neste sentido,
caracterizam-se os participantes, os instrumentos e o procedimento utilizados, bem como as
anlises de dados realizadas.

3.2.1. Participantes
A amostra deste estudo constituda por 30 adolescentes portadores de Diabetes Tipo
1 que frequentavam o Gabinete de Enfermagem de Endocrinologia Peditrica do Hospital de
So Joo, no Porto. Os participantes foram seleccionados tendo em conta os seguintes
critrios: diagnstico de Diabetes Tipo 1 e cientes do mesmo; no hospitalizados; idade
compreendida entre os 11 e os 19 anos. Assim, trata-se de uma amostra de convenincia, uma
vez que os sujeitos iam integrando o estudo conforme compareciam no Gabinete de
Enfermagem e apenas nos dias em que a investigadora estava presente.
Relativamente aos participantes, 14 (46.7%) so do sexo masculino e 16 (53.3%) do
sexo feminino. As suas idades variam entre os 11 e os 19 anos (M=14.63; DP=2.01). O tempo
de escolarizao est compreendido entre os 6 e os 13 anos (M=8.53; DP=1.85), sendo que
40.0% da amostra j foi alvo de pelo menos uma reteno escolar. O tempo de doena dos
participantes varia de 1 a 14 anos (M=6.57; DP=3.74) e as idades dos participantes aquando
do diagnstico da diabetes situam-se entre os 2 e os 13 anos de idade (M=8.07; DP=3.06).

3.2.2. Instrumentos
Os instrumentos utilizados neste estudo (Questionrio de Auto-Regulao Q.A.R.,
Escala de Competncia Percebida E.C.P. e o Questionrio de Percepo do Cliente sobre o
Ambiente Teraputico Q.P.C.A.T.) pretendem aceder aos constructos principais da teoria da
auto-determinao, uma vez que esta pode ser associada aos comportamentos relacionados
com os cuidados de sade (cf. Anexo 1).
Um dos objectivos da presente investigao foi caracterizar a motivao de um grupo
de adolescentes para a adeso ao tratamento da diabetes. Mais especificamente, para avaliar o
grau de autonomia ou auto-determinao, utilizou-se o Questionrio de Auto-Regulao
(Q.A.R.), uma verso em estudo traduzida e adaptada para o efeito do original Treatment
Self-Regulation Questionnaire (TSRQ) (Ryan & Deci, 2000). Este questionrio composto
por 15 itens que avaliam os motivos que levam o adolescente a aderir ao tratamento da
diabetes. No Q.A.R distinguem-se trs subescalas, avaliando a regulao autnoma, a


26
regulao controlada e a amotivao. O grau de regulao
1
autnoma refere-se ao modo mais
ou menos auto-determinado de motivao, estando a regulao mais autnoma
frequentemente relacionada com a manuteno de comportamentos que conduzem a
resultados positivos nos cuidados de sade. Por seu turno, o grau de regulao controlada
avalia em que medida o indivduo regulado pelo controlo externo e, por ltimo, a
amotivao avalia o grau de desmotivao.
O TSRQ foi, em primeiro lugar, utilizado para avaliar a motivao para iniciar o
tratamento no estudo de Ryan, Plant e OMalley (1995, cit in Williams et al., s.d.).
Posteriormente, este questionrio foi adaptado para integrar a investigao de Pelletier, Tuson
e Haddad (1997, cit in Williams et al., s.d.) sobre a motivao para a psicoterapia. A verso
original do TSRQ (Ryan & Conell, 1989) foi, ainda, adaptada para portugus, integrando o
estudo acerca da cessao tabgica em adultos (Guerra, Lemos, Queirs & Rosas, 2003).
Neste estudo, os Alpha de Cronbach obtidos para cada subescala foram: 0.81 (orientao
autnoma), 0.72 (orientao controlada) e 0.55 (amotivao). Para alm da verso para os
cuidados de sade, existem outras verses nos seguintes domnios especficos: acadmico,
prossocial, aprendizagem, exerccio, religio e amizade.
Na resposta ao Q.A.R., o sujeito posiciona-se numa escala de 1 (afirmao nada
verdadeira) a 7 (afirmao totalmente verdadeira). de realar que os itens 1, 3, 6, 8, 11 e 13
pertencem subescala de regulao autnoma na adeso ao tratamento da diabetes. Por seu
turno, os itens 2, 4, 7, 9, 12 e 14 fazem parte da subescala de regulao controlada na adeso
ao tratamento da diabetes. Os itens 5, 10 e 15 integram a subescala de amotivao para a
adeso ao tratamento da diabetes. No que concerne cotao deste questionrio, calcula-se a
mdia dos itens referentes a cada subescala. Deste modo, obtm-se trs valores que reflectem
a motivao autnoma, a motivao controlada e a amotivao para o tratamento da diabetes.
Pode tambm calcular-se o ndice de autonomia relativa, subtraindo a mdia dos itens
associados motivao controlada, mdia dos itens associados motivao autnoma.
Salienta-se, ainda, que os resultados de cada uma das trs subescalas podem ser usados de
forma independente.
Habitualmente, os sujeitos que se sentem mais competentes relativamente a um dado
comportamento, neste caso especfico os comportamentos de adeso ao tratamento da

1
Os autores da teoria da auto-determinao referem-se a estilo ou nvel/grau de regulao de modo
indiferenciado. Contudo, a teoria organsmico-dialctica, acentuando o papel dos contextos em que o sujeito se
insere. Deste modo, a utilizao de um ou outro conceito no independente de uma conceptualizao mais
personolgica ou mais contextual.


27
diabetes, revelam-se mais capazes de os manter e demonstram resultados positivos no que se
refere aos cuidados de sade.
A competncia percebida para lidar com o tratamento da diabetes foi, tambm,
avaliada atravs da Escala de Competncia Percebida (E.C.P.) verso para investigao
adaptada de Ryan e Deci (2000). Esta escala constituda por 4 itens que procuram apurar at
que ponto o sujeito se sente capaz de aderir ao tratamento da diabetes.
O valor de Alfa de Cronbach obtido para os itens de competncia percebida na escala
original foi de 0.90, o que indica uma boa consistncia interna (Williams et al., s.d.). A E.C.P.
foi utilizada em variados estudos, nomeadamente na investigao de Williams et al. (1998)
sobre sujeitos portadores de diabetes (Alpha de Cronbach=0.80), sendo que a competncia
percebida para seguir o tratamento funcionou como preditor do valor obtido no controlo da
glicemia e, mais concretamente, da hemoglobina glicosilada (HbA1c). Foi, ainda realizada
uma adaptao portuguesa da escala para o estudo acerca da cessao tabgica em adultos
(Guerra et al., 2003). Neste estudo, o Alpha de Cronbach obtido foi de 0.83, valor este
bastante semelhante aos supramencionados.
Na resposta E.C.P., o sujeito posiciona-se, tal como no questionrio anterior, numa
escala de 1 (afirmao nada verdadeira) a 7 (afirmao totalmente verdadeira). O resultado
obtm-se atravs da soma da pontuao obtida em cada um dos 4 itens.
Aps a descrio destes dois questionrios, importa ter em conta que a autonomia
percebida (avaliada pelo Q.A.R.) um conceito distinto da competncia percebida (acedida
pela E.C.P.), tendo os constructos validade discriminativa (Deci & Ryan, s.d.).
Para avaliar a percepo do cliente sobre o ambiente teraputico utilizou-se o
Questionrio de Percepo do Cliente sobre o Ambiente Teraputico (Q.P.C.A.T.) verso
em estudo adaptada, para o efeito, a partir de Ryan e Deci (2000). O questionrio original
(Health Care Climate Questionnaire H.C.C.Q.) abarca 15 itens que pretendem aceder
percepo do sujeito sobre o modo como o seu cuidador de sade (eg. terapeuta, mdico,...)
funciona, isto , se tem uma orientao tendencialmente incentivadora da autonomia do
sujeito, ou pelo contrrio, uma posio mais controladora. O H.C.C.Q. foi validado atravs de
um estudo com pacientes que compareciam consulta com o seu mdico (prestador de
cuidados primrios). Este questionrio foi utilizado, pela primeira vez, na publicao de um
estudo com doentes obesos que participavam num programa para perda de peso.
Posteriormente, a mesma escala integrou inmeras investigaes, de que so exemplos:
cessao tabgica em adultos (Williams, Gagne, Ryan & Deci, 1999, cit in por Williams et al.,
s.d.); dieta e exerccio regular (Williams et al., 1998, cit in Williams et al., s.d.); adeso


28
prescrio de medicamentos (Zeldman et al., 1998, cit in Williams et al., sd.). O valor de Alfa
obtido para os 15 itens nesta escala foi de 0.90, o que indica uma boa consistncia interna
(Williams et al., s.d.).
Existe, ainda, uma verso reduzida da escala H.C.C.Q., constituda por 6 itens, que foi
utilizada neste estudo. O valor de Alfa de Cronbach obtido para os 6 itens nesta escala foi de
0.82, o que segundo os autores indica uma boa consistncia interna (Williams et al., s.d.). A
escala de resposta a este questionrio anloga dos questionrios anteriormente
apresentados (de 1- afirmao nada verdadeira a 7- afirmao totalmente verdadeira). O
resultado obtm-se atravs da soma da pontuao obtida em cada um dos 6 itens.
Os instrumentos Q.A.R., E.C.P. e Q.P.C.A.T. foram adaptados para a problemtica da
diabetes (Lemos & Garrett, 2007) de acordo com a sugesto dos autores (Williams et al., s.d.)
e encontram-se em estudo.
, ainda, de referir que foi tambm usada uma questo (Costumas seguir o tratamento
proposto pelo mdico?), apresentada em folha parte, para procurar entender a regularidade
com que seguido o tratamento, como medida de resultado de adeso teraputica. referida
questo os sujeitos deviam responder numa escala de 1 a 5 do seguinte modo: 1= nunca, 2=
raramente, 3= algumas vezes, 4= quase sempre, 5= sempre (Cf. Anexo 1).
Atravs dos registos do gabinete de enfermagem, foi possvel aceder ao valor de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) obtido no dia em que foram recolhidos os dados junto de
cada adolescente. A HbA1c funciona, tambm, como medida de resultado de adeso
teraputica.
Os adolescentes foram, ainda, solicitados a escrever uma lista de palavras que
associam diabetes (Escreve uma lista de palavras que associas diabetes), no tendo sido
estabelecido qualquer limite do nmero de palavras.
Foi tambm realizada, junto dos adolescentes, uma recolha complementar de dados
que incluiu: data de nascimento, idade de diagnstico da diabetes, ano de escolaridade em
frequncia, presena/ausncia de reteno escolar. Algumas destas variveis poderiam
constituir-se em possveis variveis independentes.

3.2.3. Procedimento
Em primeiro lugar, foi entregue na Comisso de tica do Hospital de S. Joo toda a
documentao necessria para o pedido de autorizao para a realizao do estudo na
instituio. Uma vez obtido o parecer favorvel da Comisso de tica (Cf. Anexo 2) foi
iniciada a investigao no Servio de Endocrinologia do referido hospital.


29
Os sujeitos portadores de diabetes, antes de se dirigirem Consulta de Endocrinologia
Peditrica, comparecem habitualmente, na Sala de Enfermagem, onde efectuado o controlo
da hemoglobina glicosilada e so fornecidas informaes importantes para o tratamento.
Assim, quando surgia um adolescente que preenchia os critrios de incluso na amostra, a
enfermeira apresentava a investigadora aos pais. Posteriormente, a investigadora solicitava
aos pais a autorizao para que o adolescente pudesse, caso concordasse, participar no estudo
(Cf. Anexo 3). O sujeito portador de diabetes, por seu turno, assinava, tambm, o
consentimento informado, no qual se explicava o objectivo do estudo e as condies de
participao (Cf. Anexo 3).
Posteriormente, procedeu-se recolha dos dados demogrficos e informaes
escolares. Os instrumentos (Q.A.R., E.C.P e Q.P.C.A.T) e a questo adicionada sobre a
frequncia do seguimento do tratamento da diabetes, foram aplicados individualmente pela
investigadora aos adolescentes portadores de diabetes, estando em algumas situaes
presentes os pais, embora no interferissem nem estivessem a observar as respostas dos
adolescentes. de salientar que a questo adicionada sobre a frequncia do seguimento do
tratamento se situa entre os questionrios Q.A.R. e Q.P.C.A.T., para no interferir na resposta
aos instrumentos anteriores que esto relacionados com a competncia percebida e com a
motivao para o tratamento da diabetes.
A questo da associao livre constituiu a finalizao do processo de recolha de dados
junto de cada adolescente portador de diabetes. No que concerne ao procedimento, apenas foi
solicitado a cada sujeito que escrevesse uma lista de palavras que associa diabetes (sem
qualquer limite do nmero de palavras). No caso dos adolescentes no entenderem o que
estava a ser pedido, a investigadora explicitava do seguinte modo: Quando ouves a palavra
diabetes, que outras palavras te vm cabea?.
Na sala de enfermagem, foi registado o valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c)
obtido no dia em que foram recolhidos os dados junto de cada adolescente.
A recolha de dados iniciou-se em Fevereiro de 2007 e terminou em Janeiro de 2008.
Na maioria das vezes, a administrao dos instrumentos decorreu no Gabinete de
Enfermagem (espao prximo da sala de enfermagem) com a durao mdia de vinte
minutos. Por escassas vezes este gabinete no se encontrava disponvel e tornou-se necessrio
recorrer sala de espera.


30
4. Apresentao dos resultados
Nesta seco so apresentados os resultados das anlises efectuadas.
Os dados foram introduzidos numa matriz do SPSS (verso 15.0) para anlise
estatstica. Em primeiro lugar, revelada a anlise estatstica descritiva e, posteriormente,
apresentam-se as associaes entre as variveis estudadas atravs das anlises de correlao.
Seguidamente, apresentam-se os resultados das anlises de varincia entre determinadas
variveis individuais e as variveis principais do estudo.
Por ltimo, so revelados os resultados obtidos da anlise qualitativa proveniente da
questo de associao livre.

Com o intuito de avaliar a fiabilidade dos questionrios, calculou-se o Alpha de
Cronbach. Assim, os valores obtidos foram: 0.87 (Escala de Competncia Percebida), 0.89
(Questionrio de Percepo do Cliente sobre o Ambiente Teraputico), 0.91 (subescala de
regulao autnoma do Q.A.R.), 0.74 (subescala de regulao controlada do Q.A.R.) e 0.77
(subescala de amotivao do Q.A.R.). Estes resultados parecem indicar uma boa consistncia
interna.

4.1. Caracterizao da motivao para o tratamento em adolescentes portadores de diabetes

Quadro 1
Valor da Mdia, Desvio-Padro, Mnimo e Mximo dos Factores Motivacionais

Varivel M DP Min. Mx. N
Regulao autnoma 5.57 1.20 3.00 7.00 30
Regulao controlada 4.34 1.24 1.50 7.00 30
Amotivao 3.23 1.71 1.00 7.00 30
ndice de autonomia relativa +1.23
2
1.29 -1.00 4.00 30
Competncia Percebida 4.98 1.25 2.00 7.00 30
Ambiente Teraputico 5.30 1.22 3.17 7.00 30

As respostas ao questionrio de auto-regulao (Q.A.R.) foram analisadas tendo em
conta trs subescalas, tal como se refere na seco da metodologia: a subescala de regulao
autnoma, a subescala de regulao controlada e a subescala de amotivao para o tratamento
da diabetes. Calculou-se, ainda, o ndice de autonomia relativa.
Como se pode observar atravs do Quadro 1, o valor da mdia da subescala de
regulao autnoma foi o mais elevado quando comparado com os das outras variveis

2
Este valor enquadra-se numa escala de 13 pontos, desde 6 a +6.


31
principais do estudo. Tendo em conta o valor mximo da escala (7), de referir que a mdia
de regulao autnoma foi bastante elevada.
No que diz respeito subescala de amotivao, a mdia obtida representa o valor mais
baixo das trs subescalas do questionrio de auto-regulao. Os valores da mesma subescala
encontram-se bastante dispersos. Em termos relativos o valor da mdia obtido para esta
subescala pode ser considerado reduzido (uma vez que a escala tem como ponto mximo o
valor 7).
Para o ndice de autonomia relativa para o tratamento da diabetes foi obtido um valor
mdio que se situa no positivo. Vinte e trs dos adolescentes obtiveram valores positivos para
o referido ndice, sendo que apenas cinco obtiveram um valor negativo e dois dos sujeitos
obtiveram o valor 0.00.
Quanto percepo acerca do ambiente teraputico (Q.P.C.A.T.), o valor o segundo
mais elevado das mdias obtidas nas principais variveis do estudo. Em termos absolutos, a
mdia obtida nesta varivel pode ser, tambm, considerada elevada.

Quadro 2
Valor da mdia, desvio-padro, mnimo e mximo das variveis consideradas como
medidas de adeso ao tratamento da diabetes

Varivel M DP Min. Mx. N
HbA1c 10.02 2.08 6.60 14.00 30
Frequncia do seguimento do
tratamento (auto-relato)
4.03 0.67 3.00
(algumas vezes)
5.00
(sempre)
30

O valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c) de cada adolescente foi registado como
medida de resultado da adeso teraputica. Como se observa no Quadro 2, o resultado mdio
deste ndice bastante elevado. O valor mximo (14.00%) coincide com a moda, tendo este
resultado sido obtido por apenas trs dos participantes. Os valores de HbA1c encontram-se
bastante dispersos.
de realar que nenhum dos participantes obteve valores de hemoglobina glicosilada
inferiores a 6% (controlo glicmico normal) e que apenas quatro sujeitos da amostra revelam
um valor de hemoglobina glicosilada aceitvel, ou seja, valores que se localizam entre 6.1% e
8% (American Diabetes Association, 2000; 2003, cit in Silva, 2003). Os restantes
participantes obtiveram valores de HbA1c superiores a 8%.
No que diz respeito ao auto-relato do seguimento do tratamento, 17 dos adolescentes
referem seguir o tratamento quase sempre. Reala-se, tambm, que 7 participantes afirmam
seguir sempre o tratamento da diabetes e que 6 sujeitos mencionam seguir algumas vezes


32
o tratamento. Nenhum dos adolescentes inquiridos referiu seguir o tratamento raramente ou
nunca.

4.2. Anlise das relaes entre motivao e adeso teraputica
Quadro 3
Correlaes entre as Variveis Motivacionais e a Adeso Teraputica

Variveis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. HbA1c
2. FST r=-0.442
*

3. E.C.P. r=-0.530
**
r=0.611
**

4. RC (Q.A.R.) r=-0.034 r=0.139 r=0.282
5. RA (Q.A.R.) r=-0.302 r=0.319 r=0.651
**

6. AM (Q.A.R.) r=-0.061 r=0.230 r=0.176
7. IAR r=-0.249 r=0.164 r=0.336
8. Q.P.C.A.T. r=-0.236 r=-0.034 r=0.442
*
r=0.336 r=0.576
**
r=0.041 r=0.214

Nota. 1.Valor de hemoglobina glicosilada; 2.Frequncia do Seguimento do Tratamento auto-relatado; 3.Mdia
da Escala de Competncia Percebida; 4.Mdia Regulao Controlada (Q.A.R.); 5.Mdia Regulao Autnoma
(Q.A.R.); 6.Mdia Amotivao (Q.A.R.); 7.ndice de Autonomia Relativa; 8.Mdia Percepo do Ambiente
Teraputico.
*
p< 0.05;
**
p<0.01

Observando o Quadro 3, de salientar que a regulao autnoma no se correlaciona
de modo estatisticamente significativo com as medidas de adeso teraputica (valor de HbA1c
e auto-relato da frequncia do seguimento do tratamento).
A varivel competncia percebida (E.C.P.), por seu turno, correlaciona-se de modo
estatisticamente significativo com: a regulao autnoma (Q.A.R.) (r=0.651; p=0.000), o
ambiente teraputico (r=0.442; p=0.015), o valor de HbA1c (r=-0.530; p=0.003) e a
frequncia do seguimento do tratamento (r=0.611; p=0.000). Assim, verfica-se que quanto
mais elevada a competncia percebida, maior a regulao autnoma para a adeso
teraputica, a percepo do ambiente teraputico como estimulador da autonomia do paciente
e a frequncia auto-relatada do seguimento do tratamento e menor o valor de HbA1c.
Relativamente ao ambiente teraputico (Q.P.C.A.T.), constata-se que este se
correlaciona de modo estatisticamente significativo com: a regulao autnoma para a adeso
teraputica (r=0.576; p=0.001) e, tal como anteriormente referido, com a competncia
percebida (r=0.442; p=0.015). Deste modo, quanto mais o ambiente teraputico for percebido
como estimulador da autonomia na adeso teraputica, mais elevada a regulao autnoma
para a adeso teraputica, bem como a competncia percebida. Mas a percepo do ambiente
teraputico no se relaciona significativamente com a adeso ao tratamento.


33
Denota-se ainda que, no que diz respeito s medidas de adeso teraputica, quanto
maior for a frequncia auto-relatada do seguimento do tratamento, menor o valor de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) apresentado pelos adolescentes portadores de diabetes (r=-
0.442; p=0.015).

Seguidamente, apresentam-se os resultados das anlises de varincia (One-Way
ANOVA) das variveis principais do estudo em funo da idade, tempo de doena e idade do
doente aquando do diagnstico da diabetes (idade de incio).
Com este intuito, foram constitudos 3 grupos para cada uma das variveis
independentes (idade, tempo de doena e idade de incio). Para a definio dos grupos no
existem critrios consensuais, sendo esta uma questo discutvel. No nosso estudo, os grupos
foram definidos com base nos tercis. Assim, para a varivel idade definimos: grupo 1 (11-13
anos), grupo 2 (14-15 anos) e grupo 3 (16-19 anos). No que concerne varivel tempo de
doena, constituram-se os seguintes grupos: grupo 1 (1-4 anos), grupo 2 (5-7 anos) e grupo 3
(8-14 anos). No que se refere varivel idade de incio definimos: grupo 1 (2-6 anos), grupo 2
(7-9 anos) e grupo 3 (10-13 anos). Utilizou-se o teste Post-Hoc de Scheffe para se averiguar
entre que grupos de cada varivel se situavam as diferenas encontradas na anlise de
varincia.
Nos Quadros 4 e 5 podem observar-se os resultados das anlises de varincia
efectuadas e os respectivos graus de significncia.

Quadro 4
Anlise de Varincia entre as Variveis Idade, Tempo de Doena e Idade de Incio e
os Factores Motivacionais

Variveis 1. E.C.P. 2. RC 3. RA 4. AM 5. IAR 6. Q.P.C.A.T.
Idade F(2,27)=4.02
*
F(2,27)=0.05 F(2,27)=0.49 F(2,27)=0.99 F(2,27)=0.66 F(2,27)=4.24
*

TD F(2,27)=2.96 F(2,27)=1.17 F(2,27)=0.45 F(2,27)=0.32 F(2,27)=0.79 F(2,27)=0.83
II F(2,27)=3.49
*
F(2,27)=1.46 F(2,27)=0.78 F(2,27)=0.47 F(2,27)=0.57 F(2,27)=0.47
Nota. TD- Tempo de doena; II (Idade de Incio); 1.Mdia da Escala de Competncia Percebida; 2. Mdia
Regulao Controlada (Q.A.R.); 3.Mdia Regulao Autnoma (Q.A.R.); 4.Mdia Amotivao (Q.A.R.);
5.ndice de Autonomia Relativa (Q.A.R.); 6.Mdia Percepo do Ambiente Teraputico.
*
p< 0.05;
**
p<0.01



34
Quadro 5
Anlise de Varincia entre as Variveis Idade, Tempo de Doena e Idade de Incio e
os Indicadores de Adeso Teraputica

Variveis HbA1c Frequncia do seguimento do
tratamento (auto-relato)
Idade F(2,27)=0.12 F(2,27)=6.43
**

Tempo de doena F(2,27)=3.43
*
F(2,27)=1.07
Idade de incio F(2,27)=9.65
**
F(2,27)=2.40
Nota.
*
p< 0.05;
**
p<0.01

Observando os Quadros 4 e 5, denota-se que entre os grupos da varivel idade,
existem diferenas estatisticamente significativas relativamente competncia percebida,
ambiente teraputico e seguimento do tratamento auto-relatado. Para a varivel competncia
percebida, foram encontradas diferenas entre a mdia do grupo 1 (M=5.94, DP=1.08) e a do
grupo 2 (M=4.52, DP=0.97). O grupo 3 (M=4.73, DP=1.31) no difere significativamente de
nenhum dos outros grupos. Estes resultados sugerem que o nvel de competncia percebida
mais elevada e significativamente diferente nos sujeitos mais novos (11-13 anos) do que nos
adolescentes com 14 e 15 anos. Por seu turno, relativamente ao ambiente teraputico,
destacam-se diferenas significativas entre os grupos 2 (M=4.53, DP=1.03) e 3 (M=5.77, DP=
1.17) da varivel idade. O grupo 1 (M=5.71, DP=1.09) no se diferencia significativamente
dos outros grupos. Os resultados indicam que para os adolescentes do grupo 2 (14-15 anos) o
ambiente teraputico percebido como apoiando menos a autonomia para o tratamento da
diabetes do que nos sujeitos entre os 16 e os 19 anos. No que diz respeito ao auto-relato do
seguimento do tratamento, de salientar que foram encontradas diferenas entre os grupos 1
(M=4.38, DP=0.74) e 3 (M=3.55, DP= 0.52) e entre os grupos 2 (M=4.27, DP=0.47) e 3 da
varivel idade. O grupo 1 no se diferencia significativamente do grupo 2. Os resultados
obtidos indiciam que os adolescentes mais velhos (16-19 anos) referem seguir o tratamento da
diabetes com menos frequncia do que os sujeitos mais novos (11-13 anos) e do que os
adolescentes do grupo 2 (14-15 anos).
No que concerne aos grupos da varivel tempo de doena, apenas se constatam
diferenas estatisticamente significativas relativamente ao valor de HbA1c. Assim, o grupo 2
(M=11.46, DP=2.13) difere significativamente do grupo 3 (M=9.18, DP=1.28). O grupo 1
(M=9.88, DP=2.36) no difere significativamente de nenhum dos outros grupos. Os
resultados apontam para um menor valor de HbA1c nos adolescentes com um tempo de


35
doena mais prolongado (8-14 anos) em relao aos adolescentes com um menor tempo de
doena (5-7 anos).
Por ltimo, entre os grupos definidos para a varivel idade de incio, verificam-se
diferenas estatisticamente significativas relativamente competncia percebida e ao valor de
HbA1c. No que diz respeito competncia percebida, foram encontradas diferenas entre os
grupos 1 (M=5.72, DP=0.72) e 2 (M=4.33, DP=1.33). O grupo 3 (M=4.95, DP=1.25) no
difere significativamente de nenhum dos outros grupos. Estes resultados sugerem que a
competncia percebida mais elevada nos indivduos cuja idade de diagnstico menor (2-6
anos) do que nos sujeitos cujo diagnstico foi realizado entre os 7 e os 9 anos de idade.
Quanto ao valor de HbA1c constataram-se diferenas estatisticamente significativas entre os
grupos 1 (M=8.71, DP=1.12) e 2 (M=11.84, DP=1.78) e entre os grupos 2 e 3 (M=9.44,
DP=1.86). O grupo 1 no se diferencia significativamente do grupo 3. Os resultados obtidos
apontam para um menor valor de HbA1c nos sujeitos cuja idade de diagnstico se situa entre
os 2 e os 6 anos, do que nos indivduos cuja idade de diagnstico se encontra entre os 7 e os 9
anos. Contudo, os adolescentes cuja idade de diagnstico se situa entre os 10 e os 13 anos
parecem apresentar valores de HbA1c inferiores aos daqueles cuja idade de diagnstico se
encontra entre os 7 e os 9 anos.

4.3. Anlise das representaes individuais dos adolescentes sobre a diabetes
Relativamente anlise das respostas obtidas por associao livre com o termo
diabetes, comeou-se por aplicar as regras clssicas de reduo para anlise das associaes
livres (Di Giacomo, 1987, cit in Rothes, 2006). Dado que as respostas dos adolescentes
apenas envolviam expresses ou palavras isoladas, foram aplicadas as seguintes regras: os
adjectivos foram transformados em substantivos, sendo que estes foram colocados no singular
e no gnero masculino; os sinnimos foram transformados na forma mais utilizada pelos
participantes.
Aps a aplicao das regras anteriormente referidas, obteve-se uma lista de palavras.
A partir desta, foi possvel proceder a dois tipos de anlise, geralmente utilizados em estudos
que abarcam a tcnica de associao livre (eg. Afonso, 2003, cit in Rothes, 2006): (1)
descrio geral dos campos semnticos, atravs do clculo da amplitude (traduz o nmero de
categorias tornadas acessveis na representao = nmero de expresses no repetidas),
fluidez (traduz a expressividade ou facilidade com que os participantes se exprimem perante a
questo colocada = nmero total de expresses) e riqueza (indica em que medida o grupo
utiliza representaes comuns = razo entre a amplitude e a fluidez) das respostas; (2)


36
descrio do contedo dos campos semnticos atravs do clculo da frequncia das palavras
mencionadas (a frequncia funciona como critrio para distinguir a importncia das
expresses referidas, logo as mais citadas sero consideradas mais pertinentes e relevantes
para o grupo).
A descrio geral dos campos semnticos implica, tal como anteriormente referido, o
clculo da amplitude, da fluidez e da riqueza (ou ndice de homogeneidade). O nmero de
expresses no repetidas foi 19 (amplitude), sendo o nmero total de expresses 98 (fluidez).
Por seu turno, a riqueza a razo entre a amplitude e a fluidez, variando entre zero e
um, pelo que se pode constatar que quanto mais prximo for do valor zero, mais o grupo
recorre a expresses comuns, ou seja, mais o grupo assume um dicionrio comum. No
presente estudo, o resultado da riqueza foi de 0.19, o que indicia pouca riqueza e
homogeneidade mais elevada no que se refere s representaes dos adolescentes portadores
de diabetes acerca desta doena.
Seguidamente, apresenta-se o Quadro 6 que diz respeito descrio do contedo dos
campos semnticos atravs do clculo da frequncia das expresses mencionadas.

Quadro 6
Expresses mencionadas pelos adolescentes, por ordem decrescente de frequncia

Expresses Frequncia
Controlo 14
Insulina 14
Acar 12
Problema 8
Pesquisa 7
Glicemia 6
Fora de vontade 6
Exerccio fsico 5
Consequncias fsicas associadas 5
Sade/doena 5
Alimentao 5
Modo de vida 2
Agulhas 2
Viver 2
Endocrinologia 1
Severidade 1
Amputao 1
Tratamento 1
Pais-galinha 1


37
Atravs desta anlise, a frequncia funciona como critrio para distinguir a
importncia das expresses referidas, logo as mais citadas sero consideradas mais pertinentes
e relevantes para o grupo. Considerando que a frequncia varia entre 1 e 14, a diviso da
escala em 3 grupos estabelece os seguintes limites de cada agrupamento: 1-4.5 (expresses
ocasionalmente referidas); >4.5-9 (expresses moderadamente referidas); >9-14 (expresses
frequentemente referidas).
Deste modo, as expresses frequentemente referidas so: controlo, insulina e acar.
As expresses moderadamente referidas incluem: problema, pesquisa, glicemia, fora de
vontade, exerccio fsico, consequncias fsicas associadas, sade/doena e alimentao. Por
ltimo, as expresses ocasionalmente mencionadas foram: modo de vida, agulhas, viver,
endocrinologia, severidade, amputao, tratamento e pais-galinha.


38
5. Interpretao dos resultados
Nesta seco so evidenciadas, luz da teoria, possveis explicaes acerca dos
resultados obtidos, bem como o confronto dos nossos resultados com a investigao no
domnio.

5.1. A motivao para o tratamento em adolescentes portadores de diabetes
Um conceito central na teoria da auto-determinao o grau de autonomia, sendo que
os indivduos podem gerir o seu comportamento atravs de uma auto-regulao mais
autnoma (ex.: seguir a dieta sobretudo com base na iniciativa prpria, por acreditar que
contribui para o controlo glicmico) ou mais controlada (ex.: seguir a dieta sobretudo com
base em: presses externas do mdico ou presses internas assentes na culpabilidade). A
investigao revela que quanto mais elevada for a motivao autnoma do sujeito, melhores
so os resultados do tratamento e controlo da diabetes (Williams et al., 2004).
No nosso estudo, a mdia obtida para a motivao autnoma foi de 5.57, enquanto a
motivao controlada foi de 4.34 e, por ltimo, para a amotivao foi de 3.23. Estes valores
parecem indicar que os adolescentes se encontram predominantemente motivados. Tendo em
conta o estudo, anteriormente referido, no mbito da teoria da auto-determinao para a
promoo do controlo glicmico em adultos, verifica-se que na motivao autnoma para
seguir a medicao e realizar o teste da glicemia, foi obtido o valor 5.97. Numa outra
investigao de Williams e col. (2006) que relaciona a teoria da auto-determinao com a
interveno para a cessao tabgica, foi obtido o valor de 5.99 para a motivao autnoma.
Estes resultados so semelhantes ao obtido na nossa investigao para a motivao autnoma
no seguimento do tratamento da diabetes, sendo este elevado. Quanto ao valor obtido para a
motivao controlada no nosso estudo, constata-se que este se situa num nvel moderado,
assemelhando-se, tambm, aos valores encontrados para esta varivel nos estudos
supramencionados.
No ndice de autonomia relativa para o tratamento da diabetes, mais de trs quartos
dos adolescentes obtiveram valores positivos, sendo que apenas 5 dos participantes obtiveram
um valor negativo. Estes resultados indicam que, na maioria dos participantes, h uma
preponderncia da motivao autnoma relativamente controlada. Pelo contrrio, nos
sujeitos em que o ndice negativo, a motivao controlada tem um valor superior
motivao autnoma, sugerindo que a regulao do comportamento se baseia,
maioritariamente, em presses externas e/ou internas. , tambm, interessante constatar que
dois dos sujeitos obtiveram o valor 0.00 para este ndice, o que demonstra que a motivao


39
autnoma e a motivao controlada tm valores idnticos. De um modo geral, os resultados
no ndice de autonomia relativa sugerem a presena de um estilo de regulao de
comportamento misto (autnomo e controlado), cujo funcionamento se baseia quer em
presses externas, quer em decises prprias. Uma das hipteses explicativas para esta
conjuntura pode residir no facto da adolescncia ser um perodo em que ocorre a construo
da identidade e a progressiva autonomia relativamente tutela parental.
No que concerne competncia percebida, de acordo com Williams e col. (2004), os
sujeitos percepcionam-se como competentes, na medida em que sentem que so capazes de
controlar aspectos importantes envolvidos no tratamento da doena. No caso da presente
investigao, o valor mdio (4.98) referente competncia percebida dos participantes foi
mdio-elevado. Este resultado parece ser bastante semelhante, quando comparado com o
estudo conduzido no mbito da teoria da auto-determinao na promoo do controlo
glicmico na auto-gesto da diabetes de Williams e col. (2004), no qual a mdia da
competncia percebida nos sujeitos foi, inicialmente, 4.84. No entanto, importa salientar que
os participantes daquele estudo so adultos portadores de diabetes do tipo 2, pelo que a
comparao efectuada no se torna to vlida devido s especificidades da amostra. Apesar
disso, esta comparao permite obter um referencial para situar os valores que foram obtidos.
O nvel de competncia percebida obtido no nosso estudo, no parece poder reflectir-se
negativamente na adeso ao tratamento.
Quanto ao valor mdio da percepo acerca do ambiente teraputico, constata-se que
este foi elevado (M=5.30). Este valor significa que o ambiente teraputico percebido como
bastante estimulador de autonomia do paciente no que se refere adeso ao tratamento da
diabetes. Este resultado particularmente relevante, uma vez que segundo Williams et al.
(2004), quando o ambiente teraputico percebido pelo paciente como estimulador da sua
autonomia, h uma maior probabilidade deste se tornar autonomamente motivado e de
aumentar a sua competncia percebida para o tratamento, reflectindo-se positivamente nos
cuidados de sade.
Relativamente ao valor de hemoglobina glicosilada, este tal como anteriormente
referido, um importante indicador do controlo glicmico do sujeito portador de diabetes, pois
reflecte a mdia dos valores de glicemia dos ltimos trs meses. Na amostra do presente
estudo, apenas quatro dos sujeitos revelam um valor de hemoglobina glicosilada aceitvel, ou
seja, valores que se localizam entre 6.1% e 8%. Os restantes participantes obtiveram valores
de HbA1c superiores a 8% e, portanto, so considerados como tendo um mau controlo
glicmico. Nenhum dos sujeitos demonstrou um controlo normal ou ptimo (HbA1c<6%).


40
De acordo com Eiser (1985), o controlo metablico em indivduos portadores de diabetes
mais difcil durante a adolescncia, provavelmente devido a mudanas hormonais tpicas
desta fase de desenvolvimento. Esta poderia ser uma das explicaes para a mdia dos valores
de hemoglobina glicosilada neste estudo ser to elevada. , ainda, de referir que para alm das
alteraes hormonais durante a adolescncia, o padro irregular da alimentao, do exerccio
fsico, as infeces virais e a falta de auto-suficincia no tratamento, parecem constituir
factores adicionais que contribuem para a dificuldade no controlo da diabetes (Pina, 1998).
Outra explicao para os resultados obtidos neste ndice pode residir na influncia de factores
psicolgicos e psicossociais no controlo da diabetes. Esse foi um dos objectivos do nosso
estudo, cujos resultados salientaremos adiante.
de realar que, na presente investigao, mais de metade dos adolescentes declaram
seguir o tratamento quase sempre e cerca de um quarto dos participantes menciona seguir
sempre o tratamento da diabetes. Nenhum dos adolescentes inquiridos referiu seguir o
tratamento raramente ou nunca. Os resultados neste ndice poderiam fazer crer que os
valores de hemoglobina glicosilada obtidos reflectissem um melhor controlo metablico, o
que na verdade no se verificou. Estes resultados podem indiciar alguma desejabilidade social
que a questo, naturalmente, suscita. Acrescente-se que os pais por vezes estavam presentes
aquando da resposta dos adolescentes aos questionrios, embora a investigadora procurasse
desviar a ateno das figuras parentais para que estas no se centrassem na actividade dos
participantes. No entanto, este factor poder ter influenciado a resposta dos adolescentes. ,
tambm, de destacar que esta questo apenas pretende aceder s percepes dos adolescentes,
constituindo uma medida assumidamente subjectiva do seguimento do tratamento por parte
dos mesmos. Estes resultados podem apontar para uma percepo enviesada ou optimista do
seu prprio comportamento, ou para uma desvalorizao da importncia de um seguimento
rigoroso do tratamento. Ambas as explicaes possveis tm valor e interesse para o
planeamento do apoio aos adolescentes com diabetes.
O diagnstico da diabetes implica que a famlia se reorganize estruturalmente com o
intuito de adaptar o seu modo de vida s exigncias do seguimento do tratamento da criana
ou adolescente (Albuquerque, 1998). Diversos domnios de funcionamento do sujeito esto
envolvidos no tratamento da diabetes, pelo que seguir as indicaes teraputicas se pode
tornar bastante difcil. Deste modo, esta discrepncia entre o valor de HbA1c e o seguimento
do tratamento auto-relatado, dever ser tida em conta na organizao dos servios necessrios
de apoio a adolescentes portadores de diabetes.



41
5.2. Os factores motivacionais relacionados com a adeso teraputica
Seguidamente, faz-se referncia s correlaes anteriormente apresentadas,
procurando interpret-las de acordo com a teoria subjacente.
No que concerne motivao autnoma, nota-se que esta se encontra correlacionada,
por um lado com a competncia percebida e, por outro lado, com a percepo do paciente
sobre o ambiente teraputico. Estes resultados revelam que quanto maior for a motivao
autnoma para a adeso ao tratamento, mais elevado o nvel de competncia percebida e a
percepo de estimulao da autonomia do paciente que advm do ambiente teraputico.
Assim, de acordo com os dados obtidos, a regulao autnoma no parece associar-se
directamente com as medidas de adeso teraputica. No entanto, o sujeito tem maior
probabilidade de ver aumentada a sua competncia percebida para realizar o tratamento,
quando os comportamentos que conduzem a resultados positivos nos cuidados de sade so
realizados por iniciativa prpria, isto , com base na motivao autnoma. , tambm,
importante como factor que influencia a motivao autnoma, que o ambiente teraputico seja
percepcionado como genuno, sem julgamentos de valor em relao ao paciente. Os
profissionais de sade devem ensinar os sujeitos portadores de diabetes a realizar os
comportamentos desejveis para cuidarem da sua sade, para que estes internalizem a
regulao do comportamento, tornando-se progressivamente mais autnomos e competentes
(Williams et al., 2004). O que est em causa o mtodo de ensino, que deve ser estimulador
de uma regulao autnoma do comportamento do adolescente relativamente adeso
teraputica. De acordo com a TAD a postura de controlo, por parte dos profissionais de sade
face adeso ao tratamento, deve ser evitada.
De facto, segundo Williams e col. (1998) os pacientes portadores de diabetes cujos
tcnicos de sade estimulam, atravs do ambiente teraputico criado, uma orientao
motivacional autnoma, encontram-se mais motivados para a adeso ao tratamento
(controlando os nveis de glicose e seguindo as orientaes dos terapeutas). Tal como
apontam os nossos resultados, quanto maior for a motivao autnoma para a adeso ao
tratamento, mais elevadas so a competncia percebida e o ambiente teraputico percebido
como estimulante da autonomia do adolescente na adeso teraputica. Contudo, no nosso
estudo, a qualidade do ambiente teraputico no se correlaciona directamente com o valor de
HbA1c.
No que se refere competncia percebida constata-se que esta se correlaciona de
modo estatisticamente significativo com o valor de HbA1c, a frequncia auto-relatada do
seguimento do tratamento, a motivao autnoma e o ambiente teraputico. Assim e de


42
acordo com a TAD, verifica-se que quanto mais elevada for a competncia percebida menor
o valor de HbA1c e maior a frequncia auto-relatada do seguimento do tratamento, a
motivao autnoma e o ambiente teraputico percebido como estimulador da autonomia do
paciente na adeso teraputica.
A competncia percebida sugere ter, no presente estudo, uma relao directa com um
valor mais baixo de HbA1c, tal como referido tambm na investigao de Williams e col.
(2004). Parece, ainda, constatar-se no nosso estudo e tambm de acordo com a teoria, que
quanto mais o indivduo se sente competente no seguimento do tratamento da diabetes, maior
a motivao autnoma para o seguimento do tratamento da diabetes, o que parece facilitar
um controlo glicmico mais adequado. Sobre este resultado, de referir o estudo de Halvari e
Halvari (2007) que, apesar de ser uma abordagem que abrange a rea da sade oral, permite
reforar que uma interveno centrada na promoo da competncia percebida e da motivao
autnoma, conduziu ao aumento de comportamentos e cuidados de sade.
Relativamente percepo do ambiente teraputico, constata-se que esta se relaciona
positivamente e de modo significativo com a motivao autnoma e, tal como anteriormente
referido, com a competncia percebida.
Deste modo e apoiando a TAD, um ambiente teraputico estimulador da autonomia do
paciente, poder contribuir para a internalizao da motivao autnoma e da competncia
percebida. Neste sentido, uma mudana na motivao autnoma poder produzir alteraes no
valor da HbA1c, mas de forma indirecta, pelo que esta relao poder ser mediada pela
competncia percebida (Williams et al., 2004). Relacionado com esta questo, Kennedy e col.
(2004), realizaram uma investigao cuja problemtica de sade no a mesma do nosso
estudo, sendo no entanto os resultados bastante semelhantes. Assim, um incremento no
suporte de autonomia percebido pelos pacientes contribua para potenciar a motivao
autnoma e, consequentemente, aumentar a adeso teraputica, atravs de uma relao
indirecta mediada pela competncia percebida. Tambm a investigao de Hill e Sibthorp
(2006) salienta a influncia da promoo do suporte de autonomia percebido pelos
adolescentes no aumento da competncia percebida pelo paciente para a gesto da doena. Tal
como referem Do e Loureiro (2006), para o tratamento do indivduo portador de diabetes
essencial uma interaco de qualidade entre o prestador de cuidados e o doente, para que
surjam resultados positivos ao nvel dos cuidados de sade. O nosso estudo parece ir de
encontro teoria apresentada, uma vez que o ambiente teraputico estimulador da autonomia
do paciente parece conduzir ao aumento da motivao autnoma e da competncia percebida,
sendo que esta revelou estar correlacionada com a reduo da hemoglobina glicosilada.


43
Relativamente s medidas de adeso teraputica, constatamos que quanto maior a
frequncia do seguimento do tratamento mencionada pelos adolescentes, menor o valor de
(HbA1c) dos adolescentes diabticos. Este resultado faz sentido, uma vez que a teraputica
proposta pelos mdicos visa equilibrar o valor de HbA1c que, na maioria dos pacientes
diabticos, se encontra acima do valor desejvel. Neste sentido, frequentemente, a teraputica
vai sendo ajustada e se os sujeitos a cumprirem, de um modo geral, conseguem reduzir o valor
de HbA1c.

Analisaram-se, ainda, possveis influncias de caractersticas individuais na motivao
para a teraputica da diabetes. Quanto varivel idade, foram encontradas diferenas
significativas relativamente competncia percebida entre o grupo dos adolescentes mais
novos (11-13 anos) e os sujeitos entre os 14 e os 15 anos, sendo o valor da mdia mais
elevado para os primeiros. Verificmos uma menor competncia percebida no grupo dos 14-
15 anos, que poder relacionar-se com uma vivncia mais difcil da diabetes nesta faixa etria,
na qual os adolescentes se confrontam com vrias tarefas psicossociais tpicas desta idade e
com as quais os mais novos ainda no se confrontaram.
No que diz respeito frequncia do seguimento do tratamento auto-relatado, nota-se
que os adolescentes mais velhos (16-19 anos) referem seguir o tratamento da diabetes com
menos frequncia do que os sujeitos mais novos (11-13 anos) e do que os adolescentes entre
os 14 e os 15 anos. Estes resultados podero encontrar explicao na necessidade de uma
progressiva independncia do sujeito relativamente tutela parental que outrora controlava as
actividades, a dieta e a administrao de insulina da criana portadora de diabetes. Chegada a
adolescncia, os sujeitos tornam-se mais responsveis pelo tratamento, mas podero ver a sua
tarefa de construo da identidade e do desenvolvimento psicossocial afectados pela diabetes
(Eiser, 1985). Deste modo, pode haver uma reduo na frequncia do seguimento do
tratamento, relacionada com uma maior independncia e at com uma certa dificuldade na
aceitao da doena. Pode tambm haver um relato mais fiel da frequncia real do tratamento.
Quanto ao ambiente teraputico, os resultados indiciam que nos adolescentes mais
velhos (16-19 anos) aquele percebido como mais estimulador de autonomia para o
tratamento da diabetes do que nos sujeitos entre os 14 e 15 anos. Os profissionais de sade do
gabinete de enfermagem mencionaram a dificuldade acrescida no controlo metablico dos
adolescentes por volta dos 14 anos, que normalmente diminui no final da adolescncia com a
resoluo das tarefas desenvolvimentais tpicas desta fase. Este facto pode conduzir
eventualmente a uma percepo de maior suporte de autonomia do ambiente teraputico face


44
adeso teraputica dos adolescentes mais velhos e, simultaneamente a uma percepo de
maior presso externa (regulao controlada do comportamento) face aos adolescentes mais
novos.
No que concerne varivel tempo de doena, os resultados apontam para um menor
valor de HbA1c nos adolescentes com um tempo de doena mais prolongado (8-14 anos) em
relao aos adolescentes com um menor tempo de doena (5-7 anos). Este aspecto pode
reflectir uma eventual influncia do aumento do conhecimento acerca da diabetes e dos
procedimentos de sade a adoptar, bem como da experincia e aceitao da doena ao longo
do tempo.
Relativamente varivel idade de incio da doena, verificamos que a competncia
percebida mais elevada nos indivduos cuja idade de diagnstico inferior (2-6 anos) do que
nos sujeitos cujo diagnstico foi realizado entre os 7 e os 9 anos de idade. Uma possvel
explicao poder residir no facto do diagnstico realizado em idades mais precoces conduzir
a uma experincia de tratamento mais prolongada no tempo, contribuindo para um sentimento
de maior competncia destes indivduos face ao tratamento. Constatamos, ainda, que os
adolescentes cuja idade de diagnstico se situa entre os 7 e os 9 anos apresentam valores de
HbA1c mais elevados (pior controlo metablico) do que nos sujeitos cujo diagnstico foi
realizado entre os 2 e os 6 anos ou entre os 10 e os 13 anos. De facto, a idade de diagnstico
parece ter importncia no percurso do controlo da diabetes. Uma das hipteses poder ser o
facto da idade de diagnstico mais precoce introduzir, desde logo, um estilo de vida associado
s limitaes impostas pela doena, s quais o indivduo adere, resultando numa competncia
percebida mais elevada e num melhor controlo metablico. O diagnstico realizado mais
tardiamente pode sugerir uma maior compreenso da doena e da necessidade de adeso
teraputica da diabetes, podendo contribuir para um valor de HbA1c mais adequado. O
diagnstico pelos 7-9 anos poder ser um factor de risco acrescido.

5.3. Os contedos associados pelos adolescentes diabetes
Por ltimo, procura-se discutir os resultados provenientes da questo de associao
livre, avanando com possveis explicaes enquadradas na teoria. Contudo, tal como
anteriormente referido, esta anlise no foi considerada como central no nosso estudo, mas
apenas como uma primeira base exploratria das representaes dos adolescentes sobre a
diabetes.
No que se refere descrio geral dos campos semnticos atravs do clculo da
amplitude, fluidez e riqueza, pode constatar-se que os resultados sugerem pouca riqueza, logo


45
maior homogeneidade relativamente s representaes dos adolescentes portadores de
diabetes acerca desta doena. Assim, esta doena parece remeter para significados comuns e
semelhantes entre os adolescentes.
Quanto descrio do contedo dos campos semnticos atravs do clculo da
frequncia das expresses mencionadas, de notar que parece existir uma concentrao na
ideia de controlo, bem como nos nveis de insulina e acar (expresses mais referidas), que
surgem como as expresses mais relevantes e pertinentes para o grupo. A ideia de controlo
pode reflectir-se quer a nvel fsico (nveis de insulina e acar), quer a nvel psicolgico,
podendo mesmo estar aliado a alguma presso externa no cumprimento dos tratamentos. O
controlo pode, ainda, sugerir sentimentos de perigo e de ameaa devido s limitaes que o
tratamento da diabetes naturalmente impe. A TAD valoriza a autonomia ou auto-
determinao como fundamental para o desenvolvimento e bem-estar geral, bem como para o
sucesso na aco regulada e persistente, como por exemplo na adeso a um determinado
tratamento. Para que a regulao externa se torne, progressivamente, numa auto-regulao
necessrio que o indivduo se empenhe activamente (Deci & Ryan, 2002). Esta associao da
doena ideia de controlo pode dificultar este processo. Pina (1998) salienta que os
objectivos para o tratamento proposto devem ser individualizados, ajustados faixa etria e
realistas, pois as metas irrealistas podem ser geradoras de ansiedade e desmotivao. Segundo
a mesma autora, a educao e a motivao para o auto-controlo parecem permitir resultados
mais positivos nos cuidados de sade.
Os adolescentes parecem, tambm, preocupar-se com o tratamento da diabetes, como
sugerem as frequentes expresses como pesquisa, glicemia, exerccio fsico, alimentao,
fora de vontade (expresses moderadamente referidas). Outras expresses mencionadas
sensivelmente com a mesma frequncia, tais como problema, consequncias fsicas
associadas, sade/doena, parecem indiciar que os adolescentes encaram a diabetes como um
problema de sade que lhes pode trazer consequncias negativas. De facto, o tratamento da
diabetes abarca uma grande complexidade e exige diversas reorganizaes a nvel pessoal e
familiar, durante toda a vida a partir do momento do diagnstico (Barros, 1999). Assim,
possvel compreender que o sujeito associe esta doena s limitaes que o tratamento impe
a todos os nveis e, principalmente na fase da adolescncia, cuja integrao das tarefas
desenvolvimentais que lhe esto subjacentes se torna mais difcil.
Por seu turno, as expresses ocasionalmente mencionadas parecem estar relacionadas
com o modo de viver com a diabetes, ou seja, a adeso prolongada ao tratamento, a proteco
exagerada dos pais, a severidade da doena e eventual amputao de membros. Estas


46
expresses parecem sugerir uma perspectiva de viver o dia-a-dia e, simultaneamente, uma
projeco no futuro, uma vez que se trata de uma doena crnica e, portanto, sem cura. Deste
modo, natural que surja o receio de complicaes agudas com a progresso da doena.
Em suma, algumas das dificuldades de adeso sistemtica ao tratamento da diabetes
podem ser compreendidas luz destas representaes dos adolescentes. A explorao desta
linha de investigao e a anlise das suas relaes com a adeso teraputica poder contribuir
para o conhecimento mais aprofundado desta problemtica.



47
Concluses
A aquisio progressiva de autonomia e iniciativa considerada como um bom
preditor do desenvolvimento saudvel. A integrao do self e a auto-determinao do
comportamento representam os produtos do desenvolvimento da autonomia. Os aspectos que
descrevem a auto-determinao incluem: persistncia, flexibilidade e vitalidade, sendo que
estas caractersticas tm maior probabilidade de surgir em sujeitos que sentem que fazem as
prprias escolhas e isentos de qualquer presso externa (Deci & Ryan, 2002). Os sujeitos
cujos comportamentos so mais autnomos parecem ter maior sucesso na aco auto-regulada
e persistente, como por exemplo, na adeso a um determinado tratamento (Ryan et al., 1995).
Os resultados da presente investigao sugerem que os adolescentes adoptam uma
orientao motivacional do seu comportamento face ao tratamento da diabetes
predominantemente autnoma, uma vez que os valores obtidos para este estilo de regulao
so superiores aos obtidos para a motivao controlada. Estes resultados sugerem um bom
nvel de autonomia e de internalizao da regulao comportamental nestes adolescentes. Por
outro lado, o nvel de autonomia encontrado no parece comprometer a adeso teraputica.
Contudo, o nvel de autonomia dos adolescentes tambm no se reflecte, neste estudo,
directamente no nvel de adeso teraputica. Antes, a competncia percebida surge como a
varivel motivacional mais eficaz em termos de traduo comportamental prtica e mesmo
como possvel veculo da influncia das outras variveis motivacionais sobre a adeso
teraputica.
A competncia percebida constituiu outro factor motivacional com impacto no
atingimento dos objectivos do sujeito (neste caso a adeso ao tratamento da diabetes),
afectando a prpria autonomia e contribuindo quer directa quer indirectamente, para a
manuteno dos cuidados de sade dos adolescentes portadores de diabetes. Os resultados do
nosso estudo suportam estas relaes.
De acordo com a TAD, os factores ambientais tambm tm influncia na regulao do
comportamento do sujeito. Mais especificamente, tal como se constata atravs da teoria e da
investigao no domnio, tambm no caso dos adolescentes portadores de diabetes se
evidencia a relao entre ambiente teraputico e motivao autnoma e entre ambiente
teraputico e competncia percebida. O ambiente teraputico percepcionado pelos
adolescentes portadores de diabetes como estimulador da autonomia, parece contribuir para
um bom nvel de motivao autnoma e de competncia percebida e, atravs desta ltima,
pode conduzir manuteno de cuidados positivos de sade. Contudo, o ambiente teraputico
no apareceu directamente correlacionado com as medidas de adeso teraputica. Os


48
resultados deste estudo sugerem que, para alm das caractersticas objectivas do ambiente
teraputico, conferidas pelo estilo, atitude e comunicao do terapeuta, a percepo subjectiva
do indivduo acerca do clima teraputico desempenha um papel importante na adeso do
adolescente ao tratamento.
Em suma, a problemtica da autonomia afigura-se relevante na adeso ao tratamento.
No que concerne influncia de caractersticas individuais na motivao para a
teraputica da diabetes, tivemos em considerao as seguintes variveis: idade, tempo de
doena e idade de diagnstico. Os resultados sugerem que o auto-relato do seguimento do
tratamento, a percepo do ambiente teraputico e o nvel de competncia percebida podem
ser significativamente diferentes, tendo em conta a idade dos sujeitos. No nosso estudo, o
tempo de doena parece ser, tambm, um factor individual particularmente relevante no valor
de HbA1c obtido. Por sua vez, a idade de diagnstico parece ter influncia, quer no nvel de
competncia percebida, quer no valor de HbA1c. Assim, os resultados apontam para certas
variveis relacionadas com a idade e a durao da doena que podero constituir factores de
risco na adeso ao tratamento da diabetes.
Foi, ainda, realizada uma breve anlise exploratria acerca das representaes dos
adolescentes sobre a diabetes. Assim, de notar que parece existir uma concentrao na ideia
de controlo, bem como nos nveis de insulina e acar, que surgem como as expresses mais
relevantes e pertinentes para o grupo. Os adolescentes parecem, tambm, preocupar-se com o
tratamento da diabetes, da salientarem aspectos como pesquisa, glicemia, exerccio fsico,
alimentao, fora de vontade. Outras expresses mencionadas sensivelmente com a mesma
frequncia, tais como problema, consequncias fsicas associadas, sade/doena, parecem
indiciar que os adolescentes encaram a diabetes como um problema de sade que lhes pode
trazer consequncias negativas. Estas preocupaes mencionadas pelos adolescentes acerca da
diabetes deveriam ser tidas em conta na interveno e na promoo da adeso ao tratamento
com estes doentes.
Na interpretao dos resultados deste estudo devem ser consideradas algumas
limitaes. Desde logo, o tamanho da amostra no permite generalizaes. Contudo, dada a
consistncia dos resultados encontrados com a teoria e a investigao no domnio e o seu
interesse para a organizao dos servios de apoio aos adolescentes portadores de diabetes, o
estudo de uma amostra mais alargada permitiria confirmar as tendncias aqui evidenciadas.
Outra dificuldade inerente a esta investigao foi o local de administrao dos instrumentos.
Na maioria das vezes, esta decorreu no Gabinete de Enfermagem (espao prximo da sala de
enfermagem). Porm, quando este gabinete no se encontrava disponvel, tornou-se


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necessrio recorrer sala de espera, o que consistiu numa outra limitao da investigao
devido ao rudo envolvente e falta de privacidade dos participantes inquiridos.
Importa, ainda, reflectir sobre alguns aspectos que poderiam ser interessantes para
investigaes futuras. Relativamente amostra, tal como supramencionado, parece ser
fundamental aumentar o nmero de participantes e recolher dados junto do hospital que
permitam verificar se os sujeitos envolvidos so representativos da populao de adolescentes
diabticos. A amostra deveria ser, tambm, mais homognea relativamente idade, pois neste
estudo h um leque demasiado abrangente, representando potencialmente nveis de
desenvolvimento psicolgico bastante distintos, cujas mdias podem esconder diferenas
relevantes. Seria, ainda, pertinente ter em conta a informao e percepo mdicas sobre a
adeso ao tratamento da diabetes pelos adolescentes e desenvolver questionrios especficos
neste domnio para a patologia referida.
Avaliar o grau de auto-regulao, a competncia percebida e a percepo do ambiente
teraputico e sua relao com as medidas de adeso teraputica atravs de um estudo
longitudinal (em vrios momentos durante a adolescncia) poderia tambm revelar-se muito
pertinente, uma vez que durante a adolescncia as tarefas desenvolvimentais vo assumindo
diferentes contornos que podem influenciar a adeso ao tratamento da diabetes e outras
variveis a esta associadas. Poder-se-ia, ainda, replicar este estudo com adolescentes
portadores de outras doenas crnicas (eg. asma, doena cardaca congnita, epilepsia),
procurando identificar os desafios mais difceis colocados aos adolescentes pelas exigncias
especficas do tratamento de diferentes doenas crnicas e aqueles que so desafios comuns
aos vrios tipos de tratamento.
Parece-nos, tambm, importante desenvolver a investigao no campo das
representaes dos adolescentes acerca da diabetes, constituindo por exemplo dois grupos em
funo da idade e comparar as representaes de cada um dos grupos. Poderia tambm ser
interessante comparar as representaes sobre a diabetes em dois grupos: adolescentes
portadores desta doena e adolescentes saudveis.
Por ltimo, sugerem-se com base neste estudo, determinadas temticas que parecem
ser relevantes analisar em posteriores investigaes. Assim, poder-se-ia explorar as
dificuldades sentidas pelo adolescente, quer na doena, quer no seu tratamento, identificando
momentos especficos e atendendo particularmente aos temas: fora de vontade; interferncia
da doena na relao com os pares e no lazer; controlo sentido (associado s presses externas
para seguir o tratamento) vs. autonomia (dimenso relacionada com o modo mais auto-
determinado de motivao).


50
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Anexo1
Instrumentos

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Costumas seguir o tratamento proposto pelo mdico:

Sempre

Quase sempre

Algumas vezes

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Anexo 2
Parecer da Comisso de tica do Hospital de S. Joo

Anexo 3
Consentimento Informado (Pais e adolescentes)

UNIVERSIDADE DO PORTO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E DE CINCIAS DA EDUCAO

Adeso ao tratamento da diabetes em adolescentes: factores motivacionais

Est em curso um estudo com adolescentes portadores de diabetes, em que se procura
analisar os factores que podem contribuir para uma melhor adeso ao tratamento.
Este estudo faz parte dos esforos para melhorar os cuidados prestados aos adolescentes com
diabetes. Neste sentido, a colaborao do seu filho(a) da maior importncia.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No mbito do projecto de investigao, realizado por Sofia Prista de Amaral Guerra
(Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade do Porto), sob orientao da
Professora Doutora Marina Serra de Lemos (Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da
Universidade do Porto), eu
, declaro que autorizo a participao do(a) meu

(minha) filho(a) , no
estudo sobre adolescentes portadores de diabetes.
Tenho conhecimento de que os dados recolhidos durante este estudo sero estritamente
confidenciais, sendo utilizados apenas para fins de investigao e de que a participao do meu
(minha) filho (a) ser voluntria, podendo interromper este consentimento a qualquer momento e
sem qualquer consequncia.

Porto, de , de 20

(Assinatura)

UNIVERSIDADE DO PORTO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E DE CINCIAS DA EDUCAO

Adeso ao tratamento da diabetes em adolescentes: factores motivacionais

Est em curso um estudo com adolescentes portadores de diabetes, em que se procura
analisar os factores que podem contribuir para uma melhor adeso ao tratamento.
Este estudo faz parte dos esforos para melhorar os cuidados prestados aos adolescentes com
diabetes. Neste sentido, a sua colaborao da maior importncia.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No mbito do projecto de investigao, realizado por Sofia Prista de Amaral Guerra
(Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade do Porto), sob orientao da
Professora Doutora Marina Serra de Lemos (Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da
Universidade do Porto), eu
, estou disposto(a) a
participar no estudo sobre adolescentes portadores de diabetes.
Tenho conhecimento de que os dados recolhidos durante este estudo sero estritamente
confidenciais, sendo utilizados apenas para fins de investigao e de que a minha participao ser
voluntria, podendo interromper este consentimento a qualquer momento e sem qualquer
consequncia.

Porto, de , de 20

(Assinatura)

Adesão Ao Tratamento Da Diabetes em Adolescentes

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, declaro que autorizo a participao do(a) meu

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