MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Braslia DF
2006
Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
4
Ateno
Sade dos
Trabalhadores
Expostos ao
Chumbo Metlico
2006 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
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Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares
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Organizao da Srie Sade do Trabalhador:
Elizabeth Costa Dias
Marco Antnio Gomes Prez
Maria da Graa Luderitz Hoefel
Texto:
Andra Maria Silveira
Colaborao:
Csar Augusto Patta
Cezar Benoliel
Cludia Maria Castelo Branco Albinati
Ely da Silva Mascarenhas
Jos Luciano Cortez de Lira
Fluxograma:
Cludio Giuliano da Costa
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas.
Ateno sade dos trabalhadores expostos ao chumbo metlico / Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do
Ministrio da Sade, 2006.
48 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 4. Protocolos de Com-
plexidade Diferenciada)
ISBN 85-334-1145-6
1. Chumbo 2. Cuidados integrais de sade. 3. Programa de sade ocupacional. I. Ttulo. II.
Srie.
NLM W 84.5
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0449
Ttulos para indexao:
Em ingls: Attention to the Health of the Lead-exposed Workers
Em espanhol: Atencin a la Salud de los Trabajadores Expuestos al Plomo Metlico
EDITORA MS
Documentao e Informao
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Equipe Editorial:
Normalizao: Juliane de Sousa
Reviso: Mara Pamplona e Vnia Lucas
Capa, projeto grfico: Fabiano Bastos
Diagramao: Marcus Monici
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
SUMRIO
Apresentao, 5
1 Introduo, 7
2 Objetivos, 9
3 Metodologia, 10
4 Epidemiologia, 11
5 Toxicologia do chumbo, 13
6 Procedimentos considerados, 14
6.1 Diagnstico ocupacional da exposio ao metal, 14
6.2 Diagnstico clnico-laboratorial, 15
6.2.1 Diagnstico clnico, 15
6.2.2 Diagnstico laboratorial, 21
6.3 Notificao, 22
7 Novos biomarcadores, 23
8 Tratamento, 30
9 reveno, 32
Referncias bibliogrficas, 35
Anexos, 41
Anexo A Recomendaes para coleta de amostra
biolgica e dosagem de biomarcadores, 41
Anexo B Alternativas de esquema teraputico, 43
Anexo C Fluxograma, 47
5
APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista
do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamenta-
da pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a
sade do trabalhador.
Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avan-
ado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno
sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a
rea comeam a ser implementadas.
Tais diretrizes so:
Ateno Integral Sade dos Trabalhadores;
Articulao Intra e Intersetoriais;
Estruturao de Rede de Informaes em Sade do
Trabalhador;
Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;
Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos;
Participao da Comunidade na Gesto das Aes em
Sade do Trabalhador.
Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do
Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Aten-
o Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo
integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia,
alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em
rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)
1
.
-------------------------------
1
Os agravos sade relacionados ao trabalho de noticao compulsria que constam na
Portaria n. 777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a ma-
teriais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais,
intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados),
Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho
(Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao
trabalho.
6
Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos
sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos com-
preendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie
de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e
parmetros para seu diagnstico, tratamento e preveno.
Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumen-
to para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, con-
tribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por
conseguinte, para a garantia de seu direito sade.
Ministrio da Sade
rea Tcnica de Sade do Trabalhador
7
1 INTRODUO
O chumbo constitui um metal abundante na crosta terrestre estan-
do amplamente distribudo e sendo encontrado livre e em associao
com outros elementos. Seu nmero atmico 82, seu peso atmico
207,21 e seu ponto de fuso 337C. O metal comea a emitir vapo-
res a 550C, entrando em ebulio ao atingir cerca de 1.740C. Em as-
sociao com outros elementos, origina compostos como: sulfato de
chumbo, arsenato de chumbo, dixido de chumbo, chumbo-tetraeti-
la, chumbo tetrametila, litargirio, zarco, alvaiade entre outros (COR-
DEIRO; LIMA FILHO, 1995). Suas fontes naturais incluem as emisses
vulcnicas, o intemperismo geoqumico e as emisses provenientes
do mar. Entretanto, devido intensa utilizao do metal pelos homens
nos ltimos sculos a mensurao do contedo de chumbo provenien-
te de fontes naturais tornou-se difcil (QUITRIO, 2001).
O baixo ponto de fuso, a ductibilidade e a facilidade de formar ligas
justificam a ampla utilizao do chumbo, desde a antigidade, para fa-
bricao de utenslios domsticos, armas e adornos, tendo provocado
inmeros casos de intoxicaes ocupacionais e ambientais. Os riscos
sade decorrentes da exposio ocupacional ou ambiental ao chumbo
foram descritos h mais de 2000 anos. No entanto, a partir da revo-
luo industrial no sculo XVIII que a utilizao do metal atinge gran-
de escala e as concentraes de chumbo atmosfrico passam a crescer
paulatinamente, assim como a concentrao do metal no sangue dos
expostos (PALOLIELO, 1996; MOREIRA, F. ; MOREIRA, J., 2004).
O chumbo no apresenta nenhuma funo fisiolgica conhecida so-
bre o organismo de seres humanos e animais. Os processos fisiolgi-
cos de absoro, distribuio, armazenamento e eliminao do metal
so influenciados por fatores endgenos (constituio gentica, fato-
res antropomtricos, estado de sade) e fatores exgenos, tais como
carga de trabalho, exposio simultnea a outras substncias, drogas,
lcool e fumo (MOREIRA, F. ; MOREIRA, J., 2004).
8
Nos pases desenvolvidos a ocorrncia de casos de intoxicaes ocupa-
cionais pelo chumbo (saturnismo) vem se tornando cada vez menos
freqente e grande investimento tem sido feito na identificao de
efeitos sade decorrentes da exposio a baixas concentraes nos
ambientes de trabalho e no meio ambiente, muitas das quais conside-
radas seguras pelas legislaes de segurana e medicina do trabalho.
No Brasil no existem registros ou estimativas confiveis do nmero de
indivduos expostos ocupacional e ambientalmente ao metal, embo-
ra a literatura especializada venha apontando grupos de trabalhado-
res intoxicados principalmente entre os envolvidos na produo, re-
forma e reciclagem de baterias automotivas (OKADA, 1997; SANTOS,
1993; STAUDINGER, 1998; SILVEIRA; MARINE, 1991). Cresce ainda a
preocupao com os agravos sade decorrentes de exposies am-
bientais ao metal.
9
2 OBJETIVOS
Este protocolo tem por objetivo oferecer recomendaes de procedi-
mentos, ferramentas e parmetros clnicos e laboratoriais cuja obser-
vncia seja indicada com a finalidade de realizar o diagnstico, trata-
mento e preveno das intoxicaes ocupacionais por chumbo, tam-
bm conhecidas por saturnismo. Este protocolo destina-se aos profis-
sionais de sade, envolvidos no cuidado bsico, secundrio e tercirio
de assistncia sade. As populaes-alvo deste protocolo so os indi-
vduos que entram em contato com o chumbo metlico nas suas ativi-
dades de trabalho.
10
3 METODOLOGIA
As recomendaes de condutas clnicas, laboratoriais e administrati-
vas constantes deste protocolo foram fundamentadas na reviso da li-
teratura especializada constante de: livros, textos clssicos de medici-
na do trabalho e sade do trabalhador, consulta a peridicos nacionais
e internacionais indexados de lngua portuguesa e inglesa. Foram ainda
consultados protocolos de ateno sade de trabalhadores expostos
a chumbo, preconizados por agncias pblicas de sade de outros pa-
ses e disponibilizados na Web e realizada consulta por e-mail aos Cen-
tros de Referncia em Sade do Trabalhador existentes no Brasil, com
experincia na abordagem de trabalhadores intoxicados por chumbo.
11
4 EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que o chumbo seja utilizado em mais de 200 processos in-
dustriais diferentes com destaque para a produo de acumuladores
eltricos. Este segmento abriga alm de grandes empresas com me-
lhor controle das condies ambientais de trabalho, pequenas empre-
sas, muitas das quais instaladas em regies residenciais, e funcionan-
do margem da legislao trabalhista, ambiental e de sade. No nosso
meio, os homens constituem a maior parte dos atingidos pela intoxica-
o pelo chumbo dada a natureza das atividades que utilizam o metal
(empregam predominantemente o sexo masculino). No Brasil, alm
dos casos relacionados produo e reforma de baterias automoti-
vas tem sido relatados casos entre trabalhadores da indstria de pls-
tico (PVC) (SILVEIRA; MARINE, 1991; MATOS, et al., 2003; DEMAR-
CHI, et al., 1999; MENEZES; DSOUZA; VENKATESH, 2003; RIGOTTO,
1989), entre trabalhadores que usam rebolos contendo chumbo para
lapidao de pedras preciosas, instruo e aprendizado de tiro (SILVEI-
RA; MARINE, 1991),

reparao de radiadores de carro, reciclagem de
baterias automotivas, reduo de minrios ricos em ouro para obten-
o deste, entre outros. O quadro 1 apresenta as principais atividades
ocupa cionais que expem os trabalhadores ao risco de intoxicao.
12
Quadro 1 Principais atividades profissionais e fontes de exposi-
o ambiental ao chumbo metlico
- Exposies ocupacionais a poeiras e fumos de chumbo
- Extrao, concentrao e refino de minrios contendo chumbo
- Fundio de chumbo
- Produo, reforma e reciclagem de acumuladores eltricos
- Fabricao e tmpera de ao chumbo
- Fundies de lato e bronze
- Reparo de radiadores de carro
- Manuseio de sucatas de chumbo
- Instruo e prtica de tiro
- Produo de cermicas
- Jateamento de tintas antigas base de chumbo
- Soldas base de chumbo
- Produo de cristais
- Uso de rebolos contendo chumbo
- Corte a maarico de chapas de chumbo ou pin-
tadas com tintas base de chumbo
- Demolio, queima, corte ao maarico de
materiais revestidos de tintas contendo chumbo
- Demolio de instalaes antigas com fornos de chumbo
- Produo de pigmentos contendo chumbo
- Operaes de lixamento/polimento de ma-
teriais contendo chumbo
Exposies no-ocupacionais ao chumbo metlico
- Residncia nas vizinhanas de empresas que ma-
nuseiam ou manusearam chumbo
- Uso de medicaes que contm chumbo
- Utilizao de vasilhames de estanho contendo chumbo
- Presena de projteis de arma de fogo no organismo
- Ingesto acidental de gua ou alimentos contendo chumbo
- Ingesto de gua contaminada com chumbo
- Contato com solo contaminado com pes-
ticidas contendo chumbo
Fonte: LANDRIGAN (1994); OCCUPATIONAL SAFETY ADMINISTRATION (1993); SILVEIRA (1991);
RAMIREZ (1986); BEDRIKOW (1985); LAX (1996); BARSAN (1996).
13
5 TOXICOLOGIA DO CHUMBO
Uma vez que o chumbo entre em contato com o organismo, o mes-
mo no sofre metabolizao, sendo complexado por macromolcu-
las, diretamente absorvido, distribudo e excretado. As vias de conta-
minao podem ser a inalao de fumos e poeiras (mais importante
do ponto de vista ocupacional) e a ingesto. Apenas as formas orga-
nificadas do metal podem ser absorvidas via cutnea (ALVES; TERRA,
1983). O chumbo bem absorvido por inalao e at 16% do chumbo
ingerido por adultos pode ser absorvido. Em crianas, o percentual ab-
sorvido atravs da via digestiva de 50%. Uma vez absorvido, o chum-
bo distribudo para o sangue, onde tem meia-vida de 37 dias, para os
tecidos moles, onde a meia-vida de 40 dias, e nos ossos, para os com
meia-vida de 27 anos, constituindo este o maior depsito corporal do
metal armazenando 90 a 95% do chumbo presente no corpo (MOREI-
RA, F. ; MOREIRA, J., 2004).
14
6 PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS
6.1 Diagnstico ocupacional da exposio ao metal
O diagnstico de certeza da intoxicao por chumbo realizado com
base em um conjunto de informaes que considerem: evidncias de
exposio ocupacional ao metal, evidncias laboratoriais de exposio
e efeitos biolgicos associados exposio ao chumbo, sinais e sinto-
mas compatveis com o saturnismo.
Quadro 2 Informaes a serem colhidas na anamnese ocupacional
Item Detalhamento
Processo de
trabalho
Matrias-primas utilizadas
Produtos intermedirios
Produtos finais
Ferramentas e equipamentos utilizados
Organizao
do trabalho
Jornada diria e semanal
Pausas
Horas extras
Ritmo de trabalho
Produtividade
Forma de remunerao
Ambiente de
trabalho
Instalaes Tipo de construo
P-direito
Ventilao
Iluminao
Forma de
limpeza do
ambiente de
trabalho
Varrio
Aspirao
Lavagem com gua
continua
15
Presena EPC Exaustores
Enclausuramento de atividades
que utilizam chumbo.
Presena de EPI Uniformes, luvas, mscaras, botas,
protetores auriculares (tipo, forma de
uso, manuteno, freqncia da troca
de filtros no caso das mscaras).
Conforto e
higiene
Presena de refeitrios fora da rea
de produo, oferta de gua potvel,
escaninhos duplos, instalaes sanitrias
com vaso sanitrio, chuveiros.
Ateno
sade
Realizao de Programa de Controle
Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO)
e Programa de Preveno de Riscos
Ambientais (PPRA) pelo empregador.
Presena de Comisso Interna de Preveno
a Acidentes (Cipa) na empresa.
Oferta de convnios privados de sade.
Dados
epidemiolgicos
e relativos ao
meio ambiente
Relato de casos de colegas de trabalho ou
moradores das vizinhanas da empresa
com intoxicao por chumbo.
Tratamento de efluentes pela empresa.
Fonte: DIAS (2001); RIGOTTO (1989, 1991, 1994).
6.2 Diagnstico clnico-laboratorial
6.2.1 Diagnstico clnico
O chumbo metlico compromete vrios sistemas fisiolgicos. Clinica-
mente os mais sensveis so o sistema nervoso central, o hematopoi-
tico, o renal, o gastrointestinal, o cardiovascular, o musculoesqueltico
e o reprodutor. Existe uma grande variao na susceptibilidade indivi-
dual, mas os sintomas clnicos em adultos podem se manifestar a par-
tir de concentraes sangneas de chumbo de 25g/dl. De uma forma
continuao
16
geral, o leque de sintomas, e a severidade dos mesmos aumenta com
o crescimento da concentrao sangnea de chumbo (OCCUPATIO-
NAL HEALTH BRANCH, 2001; LANDRIGAN, 1994; ALESSIO, 1981).
Os sintomas iniciais so freqentemente sutis e inespecficos envolven-
do o sistema nervoso (fadiga, irritabilidade, distrbios do sono, cefa-
lia, dificuldades de concentrao, reduo da libido), gastrointesti-
nais (clicas abdominais inespecficas de fraca intensidade, anorexia,
nusea, constipao intestinal, diarria) e dor em membros inferiores.
As manifestaes clnicas evoluem de forma insidiosa e muitas vezes
trabalhadores com evidncias laboratoriais inequvocas de exposio
apresentam-se assintomticos. Quadros crnicos de maior gravidade
manifestam-se por meio de nefropatia com gota (reduo da elimina-
o de uratos) e insuficincia renal crnica, encefalopatia crnica com
alteraes cognitivas e de humor, e neuropatia perifrica. Intoxicaes
agudas decorrentes de exposies intensas por perodos curtos so ex-
cepcionais. Habitualmente, os quadros agudos surgem no curso de in-
toxicaes crnicas e se caracterizam por encefalopatia aguda (confu-
so mental, cefalia, vertigens e tremores aos quais se seguem convul-
ses, delrio e coma), neuropatia perifrica grave com paralisia de ms-
culos cuja inervao foi fortemente atingida (geralmente o nervo ra-
dial). Os quadros agudos podem cursar ainda com clicas abdominais
difusas de forte intensidade (muitas vezes acompanhadas de consti-
pao intestinal, hipertenso arterial, ausncia de leucocitose ou alte-
raes no exame do abdome e excepcionalmente febre). Este ltimo
quadro, tambm chamado de clica saturnina constitui uma impor-
tante forma de manifestao da intoxicao. So relatados ainda qua-
dros de nefropatia aguda com tubulopatia proximal com aminoacidu-
ria, fosfatria e glicosuria (sndrome de Fanconi) (ALESSIO, 1981).
Tm sido apontadas alteraes de sistemas fisiolgicos na vigncia de
nveis sanguneos de chumbo anteriormente considerados seguros.
Desta forma, foi detectada a elevao da presso arterial sangnea
com nveis de chumbo no sangue Pb(s) em torno de 14g/dl, redu-
es no clearance de creatinina com nveis de Pb(s) de 10,4 g/dl. Re-
dues subclnicas na velocidade de conduo nervosa perifrica tm
17
sido identificadas com nveis de chumbo em torno de 30g/dl no san-
gue. Trabalhadores portadores de nveis de chumbo no sangue entre
30 e 50g/dl tm ainda manifestado, em testes neurocomportamen-
tais, efeitos adversos no humor e na coordenao visual-motora (RE-
PKO; CORUM, 1984; PASTERNAK, 1989).
Reduo na hemoglobina detectada a partir de 50 g/dl no sangue
e alteraes na morfologia e contagem numrica de espermatozides
com nveis de 40g/dl. Em mulheres o chumbo pode atravessar a bar-
reira placentria ocasionando danos ao desenvolvimento cognitivo do
feto, efeito este que pode ser agravado por exposies ps-natais ao
metal (WEIZAECKER, 2003) motivo pela qual mulheres em idade fr-
til so desaconselhadas a engravidar enquanto os nveis de chumbo es-
tiverem acima de 20 g/dl no sangue (LANDRIGAN, 1989). O chumbo
est ainda presente no leite materno (GODINHO et al., 2001). O qua-
dro 2 apresenta os efeitos adversos do chumbo inorgnico sobre crian-
as e adultos observados nos mais baixos nveis de concentrao do
metal no sangue e o quadro 3 os sintomas mais freqentemente asso-
ciados intoxicao segundo a gravidade da mesma. Alm dos sinto-
mas apresentados no quadro so tambm descritos: dficits auditivos
principalmente quando associado exposio ocupacional ao rudo
(JACOB; ALVARENGA; MORATA, 2002; ALVARENGA, et al., 2003), ti-
nitus, gosto metlico na boca, palpitaes, vertigens, perda de mem-
ria, alucinaes, incoordenao motora, ataxia, distrbios de marcha,
dificuldades de subir escadas, reduo da fora muscular nas mos e
membros inferiores, palidez cutnea, histria de infertilidade, disfun-
o ertil, anormalidades menstruais, abortos, partos prematuros, hi-
pertenso arterial, gota (OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH AD-
MINISTRATION, 1993; DIAS, 2001; SILVA; MORAES, 1987; ALBIANO,
1999). Com relao carcinogenicidade, o chumbo est classificado no
grupo 2 do International Agency for Research on Cancer IARC/Orga-
nizao Mundial da Sade, ou seja um provvel carcingeno para hu-
manos (INTERNATIONAL..., 2005).
O quadro 4 sumariza os quadros clnicos que podem decorrer de expo-
sies elevadas a chumbo metlico conforme Portaria n. 1.339, de 18
de novembro de 1999, do Ministrio da Sade, que estabelece a Lista
de Doenas Relacionadas ao Trabalho.
18
Quadro 3 Efeitos adversos do chumbo inorgnico sobre crianas
e adultos segundo as concentraes sangneas do metal
Crianas Chumbo no sangue - g/dl Adultos
150
100
50
40
30
20
10
Morte
Encefalopatia
Nefropatia
Anemia franca
Clica
da sntese de hemoglobina
Metabolismo da vit. D
da velocidade de conduo nervosa
da protoporfrina eritrocitria
Metabolismo da vit. D (?)
Comprometimento do desenvolvimento
do consciente de inteligncia
da audio
do crescimento
Transferncia placentria
Encefalopatia
Anemia
Reduo da longevidade
da sntese da hemoglobina
Neuropatia perifrica
Infertilidade em homens
Nefropatia
Clica abdominal
da presso sistlica
da acuidade auditiva
protoporfrina eritrocitria (homens)
da protoporfrina eritrocitria (mulheres)
Hipertenso arterial (?)
Fonte: Adaptado de STAUDINGER; ROTH (1998).
19
Quadro 4 Sintomas e sinais mais freqentemente associados
into xi cao por chumbo segundo a gravidade da intoxicao
Leve Moderada Grave
Mialgia
Irritabilidade
Parestesias
Fadiga leve
Dor
abdominal
intermitente
Letargia
Cefalia
Vmitos
Nuseas
Fadiga severa
Dor abdominal
difusa e freqente
Perda de peso
Reduo da libido
Constipao intestinal
Tremores
Mialgias, parestesia,
artralgia
Labilidade emocional
Diculdades de concen-
trao
Encefalopatia
Neuropatia motora
Convulses
Coma
Clica abdominal
aguda
Linha gengival
de Burton
Nefropatia
Fonte: OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH (2001); ALESSIO. (1981).
20
Quadro 5 Classificao da sintomatologia segundo o tempo de
evoluo da doena
Sintomas Precoces
Sintomas Agudos
e Subagudos
Sintomas Crnicos
Diminuio do apetite
Dispepsia
Dor abdominal de
localizao variada
Palidez cutnea
Gastroduodenite
Constipao intestinal
Clica saturnina
Hipertenso
arterial
Encefalopatia
Paralisia de nervos
perifricos
Poliria isostenrica
Artralgia/mialgia
Encefalopatia
crnica
Neuropatia
perifrica
Adinamia
Fonte: ALESSIO (1991); SILVEIRA (1991); RIGOTTO (1994).
Quadro 6 Doenas causalmente relacionadas exposio ao
chumbo metlico nos termos da Portaria n. 1.339 de 18/11/1999, do
Ministrio da Sade (BRASIL, 1999)
Doena CID 10
Outras anemias devidas a transtornos enzimticos
Anemia sideroblstica secundria a toxinas
Hipotireoidismo devido a substncias exgenas
Outros transtornos mentais decorrentes de leso e disfuno
cerebrais e de doena fsica
Polineuropatia devida a outros agentes txicos
Encefalopatia txica aguda
Encefalopatia txica crnica
Hipertenso arterial
Arritmias cardacas
Clica do chumbo
Gota induzida pelo chumbo
Nefropatia tbulo-intersticial induzida por metais pesados
Insuficincia renal crnica
Infertilidade masculina
Efeitos txicos agudos
D55.8
D 64.2
E03.-
F06.-
G52.2
G92.1
G92.2
I10.-
I49.-
K59.8
M10.1
N14.3
N17
N46
T56.0
21
6.2.2 Diagnstico laboratorial
No Brasil, o diagnstico laboratorial da intoxicao por chumbo para
fins prticos tem se utilizado historicamente dos parmetros defini-
dos pelo Ministrio do Trabalho no Anexo II da Norma Regulamen-
tadora n. 7, a qual estabelece os ndices Biolgicos Mximos Permi-
tidos (IBPM) para o chumbo no sangue Pb(s), para o ALA urinrio
ALA(U) e para a zincoprotoporfirina ZPP. Pesquisas ao redor do
mundo tm identificado efeitos biolgicos e manifestaes clnicas as-
sociados a baixas concentraes sangneas do metal (MOREIRA, F. ;
MOREIRA, J., 2004; CORDEIRO; LIMA FILHO, 1995; CORDEIRO; LIMA
FILHO; SALGADO, 1996a, 1996b, 1996c, 1996d; ARAJO; PIVETTA;
MOREIRA, 1999; JACOB; ALVARENGA; MORATA, 2002; GONICK;
BEHARI, 2002; LIN; TAN; HO; YU, 2002; KAUFMANN; STAES; MATTE,
2003; GIDLOW, 2004).

Estes achados tm levado os servios de assis-
tncia sade a condutas mais rigorosas e cuidadosas no tocante a pa-
rmetros para o diagnstico da intoxicao e indicao de afastamen-
to da exposio.
Para diagnstico da intoxicao por chumbo podem ser realizados os
seguintes exames:
1) Indicadores de Exposio: Estimam de forma indireta o
grau de exposio ao chumbo. Esto neste grupo a dosa-
gem de chumbo no sangue Pb(s) e a dosagem de san-
gue na urina Pb(U). O limite superior de normalidade
legal de 40g/dl e o ndice Biolgico Mximo Permiti-
do (IBPM) de 60g/dl para o chumbo no sangue que
o parmetro mais utilizado no Brasil.
2) Indicadores de Efeito Biolgico: Estes testes revelam al-
teraes orgnicas resultantes da ao direta ou indireta
do chumbo na via metablica da sntese do heme. Estes
testes abrangem:
a) Dosagem da zinco-protoporrina/ZPP comea a au-
mentar com plumbemia em torno de 17 g % .Tem
boa correlao com a plumbemia e ALA(U), e constitui
22
uma alterao metablica persistente, permanecendo
elevada mesmo depois que os demais parmetros bio-
qumicos se normalizaram. Este fato de grande im-
portncia para os estudos retrospectivos da exposio.
A ZPP est aumentada em casos de anemia ferropriva e
mesmo em dietas pobres em ferro. O valor de refern-
cia de 40g/dl e o ndice Biolgico Mximo Permitido
(IBMP) de 100g/dl.
b) Determinao do cido delta aminolevulnico na uri-
na (ALA-u) Sua concentrao urinria comea a se
relacionar com a plumbemia a partir de 40g de Pb/dl
no sangue. Com o afastamento da exposio, os nveis
de ALA-u diminuem e voltam aos valores normais de
forma relativamente rpida. Este indicador pode estar
aumentado tambm nas anemias de origem heptica
e porrias. Seu valor de referncia at 4,5 mg/g de
creatinina e o seu IBMP = 10mg/g de creatinina.
6.3 Notificao
Toda intoxicao ocupacional por Pb passvel de notificao com-
pulsria pelo SUS, segundo parmetros da Portaria GM/MS/777, de 28
de abril de 2004.
Toda intoxicao ocupacional por Pb deve ser comunicada Previdn-
cia social, por meio de abertura de Comunicao de Acidente de Tra-
balho (CAT).
23
7 NOVOS BIOMARCADORES
A busca de biomarcadores que sinalizem efeitos danosos da exposio ao
chumbo o mais precocemente possvel e a reduo dos valores permiti-
dos de Pb no sangue nos pases desenvolvidos tm levado a busca de ou-
tros indicadores. Dentre eles, citamos o Raio X fluorescente (RXF), a piri-
midina-5-nucleotidade eritrocitria, a medida da relao entre istopos
estveis de chumbo, e a dosagem de atividade da enzima delta ALA-desi-
dratase. Estes indicadores entretanto, tem sua utilizao em larga escala
limitada pelas dificuldades analticas e/ou o alto custo (LEITE, [199-?]).
Das provas citadas, os mais facilmente obtidos no nosso meio so as do-
sagem de chumbo no sangue por espectofotometria de absoro atmi-
ca e a dosagem de ALA(U). Estudos apontam ainda a utilidade da realiza-
o de testes neurocomportamentais

(PASTERNAK, 1989), quando dis-
ponveis, para diagnstico precoce de alteraes cognitivas e de humor.
Esto indicados ainda exames laboratoriais que permitem a avaliao de
alteraes clnicas freqentemente associadas com exposio ao chumbo
como hemograma, urina rotina, clearance de creatinina, uria, cido ri-
co. Espermograma e teste de gravidez tambm podem ser realizados des-
de que haja indicao clnica ou demanda do trabalhador.
24
Quadro 7 Avaliao mdica laboratorial e condutas indicadas
segun do a categoria da exposio ao chumbo metlico e status
toxicolgico das ltimas dosagens de chumbo (ATENO BSICA,
CUIDADO SECUNDRIO, CUIDADO TERCIRIO)
Categoria
da Exposi-
o/ Forma
de apre-
sentao
clnica-la-
boratorial
Avaliao
Mdica
Avaliao
Laboratorial
Conduta
Trabalha-
dores com
sintomato-
logia aguda
sugestiva de
intoxicao
por chum-
bo (clica
abdominal
saturnnica,
encefalopa-
tia aguda,
paralisia de
nervos pe-
rifricos).
Histria ocupa-
cional volta-
da para as
condi es de
exposio ao
chumbo. Exa-
me clnico mi-
nucioso. Enca-
minhamento
para Servio
de Urgncia/
Emergncia.
No Servio
de Urgncia/
Emergncia
deve ser reali-
zada avaliao
laboratorial
completa * ,
acrescida de
outros exames
complemen-
tares e avalia-
es por espe-
cialistas que a
evoluo do
caso indicar.
Esclarecimento
do trabalhador
e sua famlia
quanto ori-
gem e formas de
evoluo poss-
veis do quadro
clnico. Manter
paciente hidra-
tado, e com
especial mo-
nitorizao da
presso arterial
e funo renal.
Avaliar quelao
com EDTA. Alta
com encaminha-
mento para o
Centro de Refe-
rncia em Sade
do Trabalhador.
continua
25
Trabalhado-
res com his-
tria de expo-
sio atual ou
pregressa ao
chumbo sem
sintomas.
Histria ocupa-
cional voltada
para as condi-
es de exposi-
o ao chumbo.
Exame clnico
minucioso.
Pb(S), ALA(U),
ZPP *
Repetir exames
semestralmen-
te caso persista
a exposio.
Orientaes edu-
cativas. Caso
as dosagens de
chumbo se apre-
sentem altera-
das observar as
recomendaes
sugeridas nas li-
nhas abaixo se-
gundo o valor de
Pb(s) atingido.
ltima do-
sagem de
chumbo
menor que
9g/dl.
Avaliao mdi-
ca simplificada.
(Valor de Pb(s)
encontrado em
no expostos).
Pb(s), ALA(U),
semestrais caso
persista a ex-
posio.**
Orientaes
educativas.
ltima do-
sagem de
chumbo
entre 10 e
40g/dl as-
sintomtico.
Histria ocupa-
cional voltada
para as condi-
es de exposi-
o ao chumbo.
Os valores en-
contrados so
considerados
aceitveis para
indivduos com
exposio de
longa durao.
Avaliao labo-
ratorial comple-
ta para saturnis-
mo. Quaisquer
outros testes
laboratoriais jul-
gados necess-
rios pelo mdi-
co assistente em
vista do caso es-
pecfico. Pb(s),
ALA(U), semes-
trais caso persis-
ta a exposio.
Orientaes
educativas.
continuao
continua
26
ltima do-
sagem de
chumbo
entre 10 e
40g/dl sin-
tomtico.
Histria clni-
co-ocupacio-
nal. Exame cl-
nico minucio-
so. Os valores
encontrados
so considera-
dos aceitveis
para indivduos
com exposio
de longa du-
rao, embora
se deva consi-
derar efeitos
decorrentes da
maior suscep-
tibilidade indi-
vidual. Cuida-
dosa avaliao
do diagnstico
diferencial.
Avaliao la-
boratorial
completa
acrescida de
outros exames
complemen-
tares julgados
necessrios
pelo mdi-
co assistente.
Pb(s), ALA(U),
semestrais
caso persista
a exposio.
Orientaes
educativas. No-
tificao do em-
pregador, da vi-
gilncia sade
do trabalhador
existente. Ava-
liar afastamento
da exposio.
ltima do-
sagem de
chumbo no
sangue igual
ou maior
que 40g/
dl e menor
que 60g/
dl com pa-
ciente assin-
tomtico.
Histria cl-
nico-ocupa-
cional. Exa-
me clnico
minucioso.
Avaliao la-
boratorial
completa
acrescida de
outros exames
complemen-
tares julgados
necessrios
pelo mdico
assistente. Re-
petir Pb(S),
ALA(U) a cada
dois meses
at obter dois
testes con-
secutivos de
Pb(S) abaixo
de 40g/dl.
Orientaes
educativas. No-
tificao do
empregador, da
vigilncia sa-
de do trabalha-
dor e do sindica-
to da categoria
quando existen-
te. Recomendar
afastamento
da exposio
ao chumbo
continuao
continua
27
ltima do-
sagem de
chumbo no
sangue igual
ou maior
que 40g/
dl e menor
que 60g/dl
com pacien-
te apresen-
tando sin-
tomatologia
sugestiva
da doena.
Encaminhar
paciente para
Centro de Refe-
rncia em Sa-
de do Traba-
lhador (CRST).
No CRST deve
ser realizada a
avaliao labo-
ratorial com-
pleta acresci-
da de outros
exames com-
plementares
julgados ne-
cessrios pelo
mdico assis-
tente. Repetir
Pb(S), ALA(U)
a cada dois
meses at ob-
ter dois testes
consecutivos
de Pb(S) abai-
xo de 40g/dl.
Orientaes
educativas. No-
tificao do
empregador,
da vigilncia
sade e do sin-
dicato da cate-
goria quando
existente. Indicar
afastamento da
exposio e se
necessrio afas-
tamento do tra-
balho ao qual o
paciente s deve
retornar com
Pb(s) abaixo de
40ug/dl e pre-
ferencialmente
em atividades
no expostas
ao chumbo.
Caso isto no
seja possvel
o uso de EPI
mandatrio.
continuao
continua
28
Dosagem
isolada de
chumbo no
sangue igual
ou superior
a 60g/dl
ou mdia
de Pb(s) nas
trs ltimas
dosagens
superior a
50g/dl nos
ltimos seis
meses com
paciente as-
sintomtico.
Encaminhar
paciente para
Centro de Refe-
rncia em Sa-
de do Traba-
lhador (CRST).
No CRST deve
ser realizada
avaliao labo-
ratorial acres-
cida de outros
exames com-
plementares
julgados ne-
cessrios pelo
mdico assis-
tente. Repetir
Pb(S), ALA(U)
a cada dois
meses at ob-
ter dois testes
consecutivos
de Pb(S) abai-
xo de 40g/dl .
Orientaes
educativas. No-
tificao do
empregador,
da vigilncia
sade e do sin-
dicato da cate-
goria quando
existente. Emitir
Comunicao
de Acidente do
Trabalho (CAT)
quando for o
caso. Indicar
afastamento da
exposio e ava-
liar necessidade
de afastamento
do trabalho.
continua
continuao
29
Dosagem
isolada de
chumbo no
sangue igual
ou superior
a 60g/ com
paciente
sintomtico.
Encaminhar
paciente para
Centro de Refe-
rncia em Sa-
de do Traba-
lhador (CRST).
No CRST deve
ser realizada
avaliao labo-
ratorial com-
pleta acresci-
da de outros
exames com-
plementares
julgados ne-
cessrios pelo
mdico assis-
tente. Repetir
Pb(S), ALA(U)
mensalmente
at obter dois
testes con-
secutivos de
Pb(S) abaixo
de 40g/dl .
Orientaes edu-
cativas. Notifica-
o do emprega-
dor, da vigilncia
sade e do sindi-
cato da categoria
quando existente.
Emisso da Comu-
nicao de Aci-
dente de Trabalho
(CAT) quando
for o caso. Indicar
afastamento da
exposio e ava-
liar necessidade
de afastamento
do trabalho. Na
vigncia de qua-
dros graves e de
seqelas encami-
nhar para a reabili-
tao profissional
da Previdncia
Social contra-in-
dicando de forma
absoluta retorno
a atividades em
que exista possi-
bilidade de expo-
sio ao chumbo.
Avaliar necessi-
dade de quelao
com EDTA. Caso
a mesma esteja
indicada, enca-
minhar para uni-
dade de sade
qualificada para
a realizao deste
procedimento.
Fonte: Adaptado de STAUDINGER (1998); OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION
(1993); DEPARTAMENT OF LABOR AND INDUSTRIES (2001); DEPARTMENT... (2004); MINISTRY OF LABOUR
ONTRIO (2002); OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH (2001); VORK (2001); ARAJO (1999); CALDEIRA
(2000); HIPKINS (1998); RIGOTTO (1989, 1991).
*Avaliao laboratorial completa para Saturnismo: hemograma, uria, creatinina, cido rico, urina rotina,
clearance de creatinina. Caso pertinentes podem ainda ser solicitados teste de gravidez e espermograma.
** A dosagem de zincoprotoporfirina constitui um bom indicador de efeito da exposio ao chumbo, mas
nem sempre disponvel. Neste caso pode-se acompanhar a evoluo dos casos pela dosagem de chumbo no
sangue e do ala urinrio.
continuao
30
8 TRATAMENTO
A medida mais importante no tratamento da intoxicao por chumbo
a interrupo da exposio ao metal. Em adultos, a quelao deve ser
reservada para casos com evidentes manifestaes clnicas ou sinais de
toxicidade. A terapia quelante primariamente reduz o chumbo no san-
gue e tecidos moles tais como fgado e rins, mas geralmente no remo-
ve os grandes reservatrios corporais presentes nos ossos. Em pacien-
tes com grandes estoques sseos de chumbo que so quelados, o ree-
quilbrio entre compartimentos pode levar a liberao de chumbo dos
ossos para o sangue e outros tecidos moles ocasionando um efeito re-
bote com aumento do Pb(s) aps queda inicial do mesmo (SILVEIRA;
MARINE, 1991).
No existem esquemas teraputicos amplamente consensuados para o
tratamento quelante nos casos de intoxicao por chumbo. A deciso
quanto ao incio da terapia realizada em bases individuais levando-se
em considerao a gravidade dos sintomas e das alteraes laborato-
riais. A droga mais utilizada em nosso meio para quelao o cido eti-
lenodiaminotetrcetico (EDTA), cujos potenciais efeitos colaterais jus-
tificam sua utilizao apenas quando puder resultar em evidentes be-
nefcios para os trabalhadores. Entretanto, a quelao tem sido associa-
da reduo da mortalidade e melhoria dos sintomas. Ensaios clnicos
controlados comprovando a eficcia do tratamento ainda no foram
realizados e as recomendaes de uso do quelante tm sido largamen-
te empricas (DEPARTMENT OF LABOR INDUSTRIES, 2001; OCCUPA-
TIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION, 1993; DEPART-
MENT OF LABOR AND INDUSTRIES, 2001; MINISTRY OF LABOUR,
2003). O cido dimercaptosuccinico (DMSA) teve seu uso em crian-
as aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados
Unidos, mas tem sido crescentemente utilizado em adultos (KRANTZ;
DOREVITCH, 2004). No Brasil, no temos relatos documentados na li-
teratura de utilizao da droga no tratamento de saturnismo.
31
O teste de quelao propedutica, utilizado desde a dcada de 1960 para
medir a carga corporal de chumbo no tem demonstrado constituir um
preditor confivel de efeitos sobre a sade de exposies remotas ou de
longo prazo ou indicador de grandes quantidades de chumbo no san-
gue, uma vez que, o chumbo quelado e eliminado na urina reflete pou-
co a carga corporal total do metal. A realizao da quelao propeduti-
ca em outros pases do mundo tem sido restrita a centros mdicos auto-
rizados. A propedutica mais promissora na indicao dos depsitos s-
seos de chumbo o Rx fluorescente (RXF), ainda no facilmente dispon-
vel no Brasil.
A indicao de quelao de pacientes que permanecem expostos ao
chumbo ou a quelao com finalidades profilticas est contra-indica-
da do ponto de vista tcnico e tico. Esquemas teraputicos de quela-
o do chumbo so apresentados no anexo B.
32
9 PREVENO
As medidas de primeira linha na preveno das exposies a chumbo
esto no plano da preveno primria, ou seja, trata-se de medidas que
buscam eliminar ou reduzir a exposio excessiva. Estas medidas so
obtidas por meio de tcnicas de engenharia, utilizao de equipamen-
to de proteo individual (quando os equipamentos de proteo co-
letiva no forem suficientes ou na fase de implantao dos mesmos), e
boas prticas nos locais de trabalho.
Um nico caso de exposio ocupacional excessiva aponta a possi-
bilidade da existncia de outros trabalhadores acometidos e indica a
necessidade de melhorias no ambiente de trabalho. Estas podem ser
orientadas, sugeridas ou mesmo exigidas por agentes pblicos respon-
sveis pela vigilncia nos ambientes de trabalho, os quais devem ser no-
tificados da existncia de casos de exposio excessiva ao chumbo. O
quadro 5 sumariza as principais medidas de preveno primria da ex-
posio ao chumbo metlico.
33
Quadro 8 Principais medidas de preveno primria da exposi-
o excessiva ao chumbo metlico
Medidas de engenharia
Substituio do chumbo por outros agentes menos txicos.
Isolamento das operaes que utilizam chumbo.
Enclausuramento das operaes que utilizam chumbo.
Instalao de sistema de exausto.
Adequado tratamento de efluentes.
Uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI)
Uso de mscaras de filtro qumico.
Uso de luvas.
Uso de uniformes que devem ser lavados pela empresa (evitar
o carreamento de chumbo para o espao domiciliar).
Boas prticas de trabalho
Manuteno da limpeza da rea de trabalho por via mida
(evitar varrio).
Adequada deposio de rejeitos contendo chumbo.
Evitar consumo de bebidas, alimentos e tabagismo no local
de trabalho.
Proteger depsitos de gua para consumo da possibilidade
de contaminao pelo chumbo.
Informao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes
da exposio, manifestaes da intoxicao por chumbo, e
formas de preveno da absoro do metal.
Informao aos trabalhadores dos resultados de exames
toxicolgicos.
Divulgao dos resultados das avaliaes ambientais.
34
Quadro 9 Fontes na web com maiores informaes sobre a
exposio excessiva e a intoxicao por chumbo
Legislao trabalhista brasileira <http://www.mte.gov.br>
Center for Disease Control <http://www.cdc.gov>
Regulamentao da Occupational Safety Hygiene
Association (USA) <http:// www.osha-slc.gov>
Regulamentao da Environmetal Protection
Agency EPA (USA)<http:// www.epa.gov>
National Institute of Occupational and Safety Health NIOSH (USA)
<http:// www.cdc.gov/niosh/homepage.html>
35
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALBIANO, N. F. Toxicologia laboral: critrios para la vigilncia de los
trabajadores expuestos a sustncias qumicas peligrosas available.
Buenos Aires: [s.n.], 1999. Disponvel em: <hppt://www.srt.gov.ar/
nvaweb/publicaciones/Toxicologia/%20laboral.pdf>.
ALESSIO, L. Intossicazione da piombo inorgnico: saturnismo. In:
SARTORELLI, E. Trattato di medicina del lavoro. Padova: Piccin Editore,
1981. p. 303-344.
ALVARENGA, et al. Emisses otoacsticas: produto de distoro em
indivduos expostos ao chumbo e ao rudo. Rev. Bras. Otorrinolaringol, [S.
l.], v. 69, p. 681-9, 2003.
ALVES, M. A. B. ; TERRA, N. N. Determinao do chumbo no sangue por
espectrofotometria de absoro atmica, em indivduos que operam na
distribuio de gasolina, em Santa Maria RS. Revista Brasileira de Sade
Ocupacional, Rio Grande do Sul, v. 42, p. 53-57, 1983.
ARAJO, C. U. ; PIVETTA, F. R. ; MOREIRA, J. C. Avaliao da exposio
ocupacional ao chumbo: proposta de uma estratgia de monitoramento
para preveno dos efeitos clnicos e subclnicos. Cad. Sade Pblica, [S.
l.], v. 15, p. 123-131, 1999.
BARSAN, M. ; MILLER, A. Health hazard evaluation report. Virginia: FBI
Academy, 1996. Mimeografado.
BEDRIKOW. B. Proteo dos trabalhadores contra os riscos decorrentes
da exposio, durante o trabalho, ao chumbo metlico e seus compostos
inicos. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, [S. l.], v. 52, p. 12-15, 1985.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 777/ GM, de 28 de abril de 2004.
Dispe sobre os procedimentos tcnicos para a notificao compulsria
de agravos sade do trabalhador em servio sentinela especfica, no
Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo,
Braslia, DF, n 81, 29 abr. 2004.Seo 1, p. 37-38.
36
______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.437, de 7 de dezembro de
2005. Dispe sobre a ampliao e o fortalecimento da Rede Nacional
de Ateno Integral sade do Trabalhador (Renast) no Sistema nico
de Sade (SUS) e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder
Executivo ,Braslia, DF, 9 dez. 2005.
CALDEIRA, C. et al. Limites da aplicabilidade da determinao do cido
delta aminolevulnico urinrio como teste screening na avaliao da
intoxicao profissional pelo chumbo. Cad. Sade Pblica, [S. l.], v. 16, p.
225-30, 2000.
CORDEIRO, R. ; LIMA FILHO, E. C. A inadequao dos valores dos limites
de tolerncia biolgica para a preveno da intoxicao profissional pelo
chumbo no Brasil. Cad. Sade Pbl.,[S. l.], v. 2, p. 177-186, 1995.
CORDEIRO, R. Using the current Brazilian value for the biological
exposure limit applied to blood lead level as a lead poisoning diagnostic
criterion. Cad. Sade Pblica, [S. l.], v. 12, p. 31-35, 1996a.
CORDEIRO, R. ; LIMA FILHO, E. C; SALGADO, P. E. T. Distbios
neurolgicos em trabalhadores com baixos nveis de chumbo no sangue:
I neuropatia perifrica. Rev. Sade Pblica, [S. l.], v. 30 p. 248-55, 1996b.
______. Reajustando o limite de tolerncia biolgica aplicado a
plumbemia no Brasil. Cad. Sade Pblica, [S. l.], v. 12, p. 455-463, 1996c.
CORDEIRO, R. et al. Distrbios neurolgicos em trabalhadores
com baixos nveis de chumbo no sangue: II disfunes
neurocomportamentais. Rev. Sade Pblica, [S. l.], v. 30, p. 358-63, 1996d.
DEMARCHI, A. C. C. O. et al. Avaliao da exposio ao chumbo em
trabalhadores das indstrias de Bauru. Salusvita, [S. l.], v. 18, p. 27-36,
1999.
DEPARTMENT OF LABOR AND INDUSTRIES. Occupational lead
exposure: a health care provide alert. State of Washington: [s.n.],
2001a.
______. Occupational lead exposure: a health care provider alert. State
of Washington, 2001b. 4 p. Mimeografado.
37
DEPARTMENTS OF LABOR AND WORKFORCE DEVELOPMENT.
Divison of Occupational Safety. Medical guidelines: the lead-exposed
workers. Massachussets, 2004. Disponvel em: <http://www.mass.
gov/dos/leaddocs/Lead-MedGuide.htm>.
DIAS, E. C. Manual de doenas relacionadas ao trabalho. Braslia:
Ministrio da Sade, 2001.
GODINHO, A. F. et al. Intoxicao por chumbo em bebs lactentes
em trs casos de exposio ambiental. Salusvita, [S. l.], v. 20, p. 11-18,
2001.
GIDLOW, D. A. Lead toxicity. Occupational Medicine, [S. l.], v. 54, p. 76-
81, 2004.
GONICK, H. C. ; BEHARI, J. R. Is lead exposure the principal cause of
essential hypertension? Medical Hypotheses, [S. l.], v. 59, p. 239-246, 2002.
HIPKINS, K. L. et al. Medical surveillance of the lead exposed worker.
AAOHN Journal, [S. l.], v. 46, n. 37, p. 330-39, 1998.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CNCER (IARC).
Overall Evaluation of Carcinogenicity fo humans. [S. l. : s.n.], 2005.
Disponvel em: <http// www.cie.iarc.fr/monoeval/cithail.html>.
JACOB, L. C. B. ; ALVARENGA, K. F. ; MORATA, T. C. Os efeitos da
exposio ocupacional ao chumbo sobre o sistema auditivo: uma reviso
da literatura. Rev. Bras. Otorrionlaringol, [S. l.], v. 68, p. 564-9, 2002.
KAUFMANN, R. B. ; STAES, C. J. ; MATTE, T. D. Deaths related to lead
poisoning in the United States, 1979-1998. Environmental Research, [S. l.],
v. 91, p. 78-84, 2003.
KRANTZ, A.; DOREVITCH, S. Metal exposure and common chronic diseases:
a guide for the clinician. Disease Monthy, [S. l.], v. 50, p. 215-262, 2004.
LANDRIGAN, P. J. Lead. In: ROSENSTOCK, L. ; CULLEN, M. R (Ed.).
Textbook of clinical occupational and environmental medicine.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994. p. 745-753.
38
LANDRIGAN, P. J. et al. Chronic lead poisoning: result of poor ventilation
in an indoor pistol range. JAMA, [S. l.], n. 234, p. 394-7, 1989.
LAX, M. B. et al. Lead poisoning in telephone cable strippers: a new
setting for an old problem. American Journal of Industrial Medicine, [S. l.],
v. 30, p. 351-354, 1996.
LEITE, E. M. A. Exposio ocupacional ao chumbo e seus compostos. [S.
l. : s.n., 19--?]. Mimeografado.
LIN, J. ; TAN, D. ; HO, H. ; YU, C. Environmentqal lead exposure and
urate excretion in the general populationa. The American Journal of
Medicine, [S. l.], n. 113, p. 563-567, 2002.
MADUREIRA, P. R.; DE CAPITANI, E. M.; VIEIRA, R. J. Lead poisoning after
gunshot wound. So Paulo Medical Report, [S. l.], n. 118, p. 78-80, 2000.
MATTOS, U. A. O. et al. Avaliao e diagnstico das condies de
trabalho em duas indstrias de baterias chumbo-cidas no Estado do
Rio de Janeiro. Cincia e Sade Coletiva, [S. l.], v. 8, p. 1047-1056, 2003.
MENEZES, G. ; DSOUZA, H. S. ; VENKATESH, T. Chronic lead poisoning
in an adult battey worker. Occupational Medicine, [S. l.], v. 53, p. 476-478,
2003.
MINISTRY OF LABOUR. Medical surveillance of lead-exposed workers.
Ontario, 2003. Disponvel em: <http:/www.gov.on.ca/LAB/english/hs/
guidelines/lead/gl_lead_app3.html>.
MOREIRA, F. R. ; MOREIRA, J. C. A cintica do chumbo no organismo
humano e sua importncia para a sade. Cincia e Sade Coletiva, [S. l.], v.
1, p. 167-181, 2004.
OCCUPATIONAL HEALTH BRANCH (OHB). Departament of Health
Services. Occupational Lead Poisoning Prevention Program (OLPPP):
medical guidelines. Califrnia: [s.n], 2001. Mimeografado.
OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION
(OSHA). Medical Surveilhance Guidelines. [S. l. : s.n.], 1993.
39
OKADA, I. A. et al. Avaliao dos nveis de chumbo e cdmio em leite
em decorrncia de contaminao ambiental na regio do vale do
Paraba, sudeste do Brasil. Rev. Sade Pblica, [S. l.], v. 2, p. 104-3, 1997.
PALOLIELO, M. M. B. et al. Valores de referncia para plumbemia em
populao urbana. Rev. Sade Pblica, [S. l.], v. 2, p. 144-8, 1996.
PASTERNAK, G. et al. Cross-Sectional Neurotoxicology study of lead-
exposed cohort. Clinical Toxicology, [S. l.], v. 27, n. 1-2, p. 37-51, 1989.
QUITRIO, S. L. et al. Uso da poeira e do ar como indicadores de
contaminao ambiental em reas circunvizinhas a uma fonte de
emisso estacionria de chumbo. Cad. Sade Pblica, [S. l.], v. 3, p. 501-
508, 2001.
RAMIREZ, A. V. Exposicin ocupacional ao plomo estudio
prospectivo en una fundicion primaria. Revista Brasileira de Sade
Ocupacional, [S. l.], v. 56, p. 55-60, 1986.
REPKO, J. ; CORUM, C. R. Avaliao e retrospectiva crtica das
seqelas neurolgicas e comportamentais em razo da absoro de
chumbo inorgnico. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, [S. l.], v.
45, n. 12, p. 7-41, 1984.
RIGOTTO, R. M. Rotina bsica para conduo de casos de intoxicao
crnica por chumbo metlico e seus compostos inorgnicos. Revista
Brasileira de Sade Ocupacional, [S. l.], v. 115, p. 149-173, 1989.
______. Aprendendo a desvelar a doena profissional: a intoxicao
por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P. ; ROCHA, L. E. ;
RIGOTTO, R. M. Isto trabalho de gente? Vida, doena e trabalho no
Brasil. Petrpolis: Vozes, 1994. p. 376-402.
______. Rotina de atendimento aos trabalhadores expostos a chumbo
metlico e seus compostos inorgnicos. In: ASSUNO, A. Manual
de rotinas: ambulatrio de doenas profissionais. Belo Horizonte:
Imprensa Universitria da UFMG, 1991. p. 53-66.
40
SANTOS, E. S. et al. Teores de chumbo e mercrio em cabelo de
crianas residentes em Cubato, na regio sudeste do Brasil. Rev.
Sade Pblica, [S. l.], v. 27, n. 2, p. 81-86, 1993.
SANTOS JNIOR, E. A. S. et al. Condies de risco de natureza
qumica. In: MENDES, R. Patologia do trabalho. So Paulo: Atheneu,
2003.
SILVA, N. R. ; MORAES, E. C. Papel dos indicadores biolgicos na
avaliao da exposio ocupacional ao chumbo. Revista Brasileira de
Sade Ocupacional, [S. l.], v. 58, n. 7, p. 19, 1987.
SILVEIRA, A. M; MARINE R. L. A avaliao da experincia do
ambulatrio de doenas profissionais do Hospital das Clnicas da
UFMG no tratamento dos trabalhadores com saturnismo. Rev. Bras.
Sade Ocupacional, [S. l.], v. 74, n. 7, p. 19, 1991.
______. Intoxicao por chumbo em atividade de instruo de tiro.
Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, [S. l.], v. 1, n. 1, p. 76, 2003.
STAUDINGER, K. C; ROTH, V. Occupational lead poisoning. American
Family Physician, [S. l.], 1998.
STAPLETLON, R. M. Lead is a silent hazard. New York: Walker and
Company, 1994.
VORK, K. L. et al. Prevention of lead poisoning in construction
workers: a new public health approach. American Journal/Industrial
Medicine, [S. l.], v. 39, p. 243-253, 2001.
WEIZAECKER, K. Lead toxicity during pregnancy. Prim. Care Update
Ob. /Gyns., [S. l.], v. 10, n. 6, p. 304-308, 2003.
41
ANEXOS
Anexo A Recomendaes para coleta de amostra biolgi-
ca e dosagem de biomarcadores
BIOMARCADOR: Chumbo (Pb-S)
AMOSTRA: Sangue
FINALIDADE: Avaliao da exposio a compostos inorgnicos de
chumbo
1) COLETA
O momento da coleta no crtico.
Volume de 5ml de sangue heparinizado, colhido em tubo
vacutainer com baixo teor de metais.
2) CONSERVAO
Sob refrigerao, por at cinco dias.
3) PERODO DE TEMPO ENTRE A COLETA E O ENVIO
DAS AMOSTRAS AO LABORATRIO
As amostras devidamente coletadas e armazenadas de-
vero ser enviadas ao laboratrio num perodo mximo
de dois dias aps a coleta.
4) MTODO
Espectofotometria de absoro atmica com forno de
Grafite (ETAAS)
5) V.R. : At 40g/dL
6) I.BM.P. : 60g/dL
42
BIOMARCADOR: cido Delta Aminolevulnico (ALA-u)
AMOSTRA: Urina
FINALIDADE: Avaliao da exposio aos compostos inorgnicos de
Chumbo .
1) COLETA:
O momento da coleta no crtico, desde que os traba-
lhadores estejam expostos h mais de quatro semanas
e no tenham cado fora da exposio por mais de
dois dias.
Volume: 20mL
2) CONSERVAO:
Sob refrigerao e ao abrigo da luz, por at trs dias.
3) PERODO DE TEMPO ENTRE A COLETA E O ENVIO
DAS AMOSTRAS AO LABORATRIO
As amostras devidamente coletadas e armazenadas deve-
ro ser enviadas ao LATO
*
num perodo mximo de um
dia aps a coleta.
4) MTODO:
Espectrofotometria UV/visvel
5) V.R. : 4,5 mg/g creatinina
6) I.B.M.P. : 10 mg/g creatinina
* LATO/FAFAR Manual de Coleta do Laboratrio de Toxicologia Ocupacional da Faculdade de
Farmcia /UFMG, 2004. 20 p.
43
Anexo B Alternativas de esquema teraputico
Alternativa 1
PROTOCOLO DE QUELAO NAS INTOXICAES POR CHUMBO
(com sintomatologia aguda e crnica)
CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES
FACULDADE DE CINCIAS MDICAS HC UNICAMP
Droga utilizada: Edetato Clcico Dissdico (EDTACaNa2) ou Versena-
to de Clcio, por via parenteral. No usamos essa droga por via oral.
1. Esquema EV Primeiro ciclo de tratamento sempre em regime de in-
ternao visando avaliar possveis reaes adversas (raras).
1. Dose: 1g/dia, independente do peso do paciente (diludo
em soro fisiolgico em 4 horas), por perodo de 3 a 5
dias.
2. Controle rigoroso de ingesta lquida e diurese.
3. Controle da funo renal e eletrlitos.
4. Reavaliao clnica e laboratorial em 15 dias, no mnimo.
5. Se for necessrio um novo ciclo de tratamento quelante,
a droga poder ser administrada por via IM.
Apresentao Comercial (medicao formulada):
Versenato de Clcio 500mg/10ml
Versenato de Clcio 1g/10ml
2. Esquema IM:
1. Indicar esse esquema por via IM sempre aps um primeiro
ciclo EV no qual no ouve ocorrncia de reaes adver sas.
300mg/dia IM, em ambulatrio, por cinco dias.
reavaliao clnica e laboratorial aps 15 dias, no mnimo.
44
Apresentao Comercial: Versenato de Clcio 300mg/3ml - medica-
o formulada.
Aguardar pelo menos 15 dias para iniciar novos ciclos de quelao IM.
Contato para maiores informaes: (19) 239-7555/239-7154/239-3128
Alternativa 2
PROTOCOLO DE QUELAO NAS INTOXICAES POR CHUMBO
(Intoxicao crnica)
CENTRO DE REFERNCIA ESTADUAL EM SADE DO
TRABALHADOR DE MINAS GERAIS Cerest/MG
HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DE MINAS GERAIS
Droga utilizada: Versenato de Clcio, por via parenteral.
Esquema : Endovenoso em unidade de semi-internao (leito dia) de
hospital geral.
1. Dose: 1g/dia, independente do peso do paciente (diludo
em 500ml de soro fisiolgico em 2 a 4 horas dependen-
do da funo renal do paciente). Ciclos de trs dias, que
podem ser repetidos em intervalos de 15 dias. O pacien-
te permanece na unidade de semi-internao por aproxi-
madamente oito horas.
2. Controle de ingesta lquida e diurese.
3. Controle da funo renal e de eletrlitos.
4. Dosagem de chumbo urinrio Pb(u), aps cada dia de
administrao da droga em amostra colhida da urina eli-
minada nas seis horas que se seguem ao incio da admi-
nistrao da droga quelante. Solicitao de urina rotina
em laboratrio de urgncia aps cada dia de utilizao
da droga.
45
Critrios para indicao da quelao:
Avaliao de riscos/benefcios caso a caso.
As principais variveis consideradas para indicao de
tratamento so:
Afastamento da exposio ao metal no se quela in-
divduos que mantm exposio ocupacional ou am-
biental ao chumbo.
Existncia de sintomas e sinais clnicos de intoxicao,
associados a nveis elevados dos indicadores de exposi-
o e indicadores de efeito biolgico do metal.
Integridade da funo renal A droga utilizada nefro-
txica e deve ter sua utilizao rigorosamente avaliada
em trabalhadores com comprometimento da funo
renal pelo metal ou outras causas.
Critrios de alta de tratamento medicamentoso
Melhora dos sinais e sintomas e dos indicadores
toxicolgicos.
Reduo dos nveis de Pb(u) ps quelao
Efeitos colaterais do tratamento: Raros (mioartralgia, ce-
falia, anorexia, nusea, vmitos, polaciria, dermatose di-
fusa, elevao da presso arterial, diminuio do zinco, co-
bre e vitamina B12 plasmtica, casos agudos de clica sa-
turnina e encefalopatia, reao febril, calcinose em local
onde ocorre extravasamento de EDTA durante a adminis-
trao).
Apresentao Comercial (medicao formulada):
Versenato de Clcio 500mg/10ml
Versenato de Clcio 1g/10ml
46
Observaes:
1) Em pacientes com seqelas renais, neurolgicas e neurocompor-
tamentais da intoxicao por chumbo deve-se contra indicar cate-
goricamente qualquer atividade na qual exista risco de re-exposio
ao metal. No caso de trabalhadores cobertos pelo Instituto Nacio-
nal do Seguro Social (INSS), deve-se encaminhar os mesmos para os
Servios de Reabilitao Profissional.
2) Lembrar que a eliminao espontnea do chumbo ocorre por via
urinria e que o afastamento da exposio ao chumbo pode ser a
nica medida teraputica indicada, principalmente nos casos assin-
tomticos e oligossintomticos.
3) O Cerest/MG no recebe casos de intoxicao aguda ou de agudiza-
o da intoxicao crnica, no possuindo protocolo especfico
para tratamento destes casos.
Contato para mais informaes: (31) 3248-9564 ou crestmg@hc.ufmg.br
47
Intoxicao por Chumbo Metlico
Trabalhador
com intoxicao aguda
por chumbo
Histria clnica-
ocupacional
e exame fsico
(clica abdominal
intensa, encefalopatia
aguda, paralisia de
nervos perifricos, com
histria de exposio
ao chumbo metlico)
Encaminhar
para servio de
urgncia/
emergncia
Manter paciente
hidratado,
monitorizao da
presso arterial e
funo renal
Avaliar quelao
com EDTA
Emisso de CAT e
encaminhamento
para percia
mdica, quando
for o caso
Notificar
empregador,
sindicato e Sinan
Realizar vigilncia
no ambiente de
trabalho
Encaminhar para
servio especializado ,
aps resoluo do
quadro agudo
Orientar o paciente
sobre intoxicao
por chumbo e formas
de preveno
Trabalhador
exposto ao chumbo
Qual valor da
ltima dosagem
de chumbo no
sangue ?
Desconhecida
Menor que
9g/dl
Realizar Pb(s)
e Ala(u)
Entre 10 e
40g/dl
assintomtico
Entre 10 e
40g/dl
sintomtico
Entre 40 e
60g/dl
assintomtico
Avaliao
e conduta no
Servio
Especializado
Realizar avaliao
laboratorial
completa (1)
Realizar avaliao
laboratorial
completa
Histria clnica-
ocupacional
e exame fsico
OBS :
1) Avaliao completa : Pb(S), ALA(U), hemograma, uria, creatinina, cido rico, urina rotina, clearance de creatinina. ZPP se possvel.
2) Servio especializado : Servio de complexidade Secundria ou terciria (Exemplo: CEREST Centro de Referncia em Sade do Trabalhador )
Afastamento da
exposio ou
trabalho e
indicao do uso
de EDTA quando
necessrio
1) Entre 40 e 60g/dl
sintomtico ou
2) Superior a 60 ug/dl ou
3) Mdia dos ltimos trs
testes maior que 50 ug/dl
Realizar Pb(s) e
Ala(u) semestral
caso persista a
exposio
Realizar Pb(s) e
Ala(u) semestral
caso persista a
exposio
Realizar
avaliao
laboratorial
completa
Realizar Pb(s) e
Ala(u) semestral
caso persista a
exposio
Realizar
avaliao
laboratorial
completa
Notificar
empregador e
vigilncia em
sade. Avaliar
afastamento da
exposio.
Realizar
avaliao
laboratorial
completa
Realizar Pb(s) e
Ala(u) a cada 2
meses, at obter
2 testes
consecutivos
menores ou
iguais a 40 ug/dl
Retorno ao
trabalho em
funo no
exposta ao Pb ou
protegido, e com
Pb(s) menor ou
igual a 40 ug/dl
Notificar
empregador e
vigilncia em
sade. Avaliar
afastamento da
exposio.
Anexo C Fluxograma
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada
na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:

http://www.saude.gov.br/bvs


O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade
pode ser acessado na pgina:

http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
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Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, dezembro de 2006
OS 0449/2006