Manual Dor

Cuidados Paliativos
Oncolgicos
- Controle da Dor -
Cuidados Paliativos
Oncolgicos
- Controle da Dor -
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Instituto Nacional de Cncer
MINISTRIO DA SADE
Barjas Negri
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE
Renilson Rehem de Souza
Jacob Kligerman
COORDENAO E EDITORAO
Centro de Suporte Teraputico Oncolgico/CSTO
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Vila Isabel Rio de Janeiro RJ BRASIL - Cep. 20560 120
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Seo de Produo de Material Educativo
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FICHA CATALOGRFICA
Tiragem: 1.000 exemplares
2001 Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.
B823c
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor. - Rio de Janeiro:
INCA, 2001.
124p. : il. (Manuais tcnicos).
Bibliografia
ISBN 85-7318-079-X
1. Dor. 2. Neoplasias. 3. Cuidados a doentes terminais. 4. Analgesia.
5. Entorpecentes. I. Ttulo. II. Srie.
CDD-616.994
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
Junho/2002
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ELABORAO: Centro de Suporte TeraputicoOncolgico -
Diviso Tcnico-Cientfica
Responsveis Tcnicos: Cludia Naylor Lisboa
Mirian Teixeira
Reviso Tcnica: Maurilio Arthur Oliveira Martins -
Clnica da Dor do Hospital do Cncer I
Colaborao: Seo de Pediatria Oncolgica -
Hospital do Cncer I - INCA
Sima Esther Ferman
Departamento de Sistemas e Redes
Assistenciais
Secretaria de Assistncia Sade/MS
Alberto Beltrame
Assessoria de Produo: Diviso Tcnico-Cientfica do CSTO
Coordenao: Maringela Freitas Lavor
Produo Grfica: Cecilia Pach - CEDC
Capa, Impresso: Grfica do INCA
PREFCIO
A Medicina paliativa, j reconhecida como especialidade em al-
guns pases, visa a tratar pacientes com doena ativa e prognstico re-
servado desviando o foco de suas atenes da cura para a qualidade de
vida.
A assistncia a pacientes com cncer avanado, que no encon-
tram resposta curativa com os tratamentos tradicionais, iniciou o cami-
nho da especializao h cerca de 40 anos.
Historicamente o marco de transformao desta assistncia se deu
na Inglaterra, quando a Dr Cecily Saunders, mdica e uma das fundado-
ras do St. Christopher Hospice em 1967 passou a defender o cuidado a
estes pacientes como atribuio de equipe. Equipe que deveria se empe-
nhar em aumentar a qualidade de vida restante de pacientes e familiares
que lutavam com uma doena mortal. Ao enfocar a diversidade das
necessi dades destes paci entes, contempl ar os benef ci os da
multidisciplinaridade para o xito dos objetivos e incluir os familiares na
problemtica da doena avanada, Dr Cecily Saunders moldou o futuro
do que conhecemos hoje por Cuidados Paliativos. Os quais diferem da
Medicina Paliativa pela interdisciplinaridade.
Para a Organizao Mundial da Sade, Cuidado Paliativo : O
cuidado total e ativo de pacientes cuja doena no mais responsiva ao
tratamento curativo. So da maior importncia: o controle da dor e outros
sintomas, como tambm os psicolgicos, espirituais e sociais WHO
1990.
A magnitude dos termos cuidado total e ativo do a exata dimen-
so da viso ideal sobre cuidados paliativos. Cuidado no sentido mais
amplo possvel, considerando as necessidades destes pacientes em todos
os seus aspectos e ativo, no sentido do afastamento da passividade e
conformismo em direo a investimentos pelo aprimoramento e qualifi-
cao da assistncia.
A nfase na importncia dos sintomas psicolgicos, espirituais e
sociais amplia as responsabilidades desta assistncia que deve atuar para
alm do controle de sintomas fsicos, priorizando o alvio do sofrimento
humano e considerando o impacto de suas aes segundo as considera-
es de qualidade de vida dos prprios pacientes.
A dor uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofri-
mento para pacientes com cncer em progresso. Em algum momento
da evoluo da doena, 80% dos pacientes experimentaro dor.
Atualmente, 70% dos tumores malignos na infncia so curveis.
No entanto, o maior medo enfrentado pelos pais que sofram neste de-
curso. Devemos desenvolver e divulgar rotinas multidisciplinares para
assegurar que o alvio da dor possvel na maioria dos casos.
O adequado preparo da equipe estratgia fundamental para o controle
da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer avanado sob
cuidados paliativos.
condio imprescindvel que os profissionais de sade saibam
como controlar a dor de pacientes com cncer avanado, que reajam
contra mitos e conceitos principalmente sobre as drogas disponveis e
que se mantenham atualizados. Para tanto, aborda as possibilidades de
tratamento da dor adequado aos recursos disponveis. Especialmente neste
momento em que o Ministrio da Sade, disponibiliza um arsenal sufici-
ente de medicamentos, conforme demonstrado na ltima parte desta
publicao, facilitando s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade a
viabilizao de condies para que se possa assistir adequadamente os
cidados brasileiros.
PARTE I - CONCEITOS EM ANALGESIA
INTRODUO
O Alvio da Dor em Cncer
Incidncia de dor em pacientes com cncer
Classificao da dor por seu mecanismo fisiopatolgico
Padres e Tipos de Dor
Avaliao do Paciente com Dor
Princpios Gerais de Controle da Dor
Agentes farmacolgicos anti-lgicos
Teraputica Analgsica
Avaliao da Dose Inicial - Titulao
Breakthrough Pain - Dor Incidental
Sedao Terminal
PARTE II - PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA
Processo Decisrio em Analgesia
Rodzio e Distribuio de Opiceos nos Tecidos
Via de Administrao
Abordagem de Enfermagem em Crianas com Dor
Roteiro para Avaliao da Dor
Mensurao da Dor
Recursos Auxiliares
Medidas No Farmacolgicas
Estudo dos Recursos Farmacolgicos
PARTE III - BREVE REVISO ACADMICA
Processamento da Dor no Sistema Nervoso
Sistema Nociceptivo
PARTE IV - DISPONIBILIDADE DE OPICEOS NO BRASIL
PARTE V - BIBLIOGRAFIA
NDICE
SIGLAS ADOTADAS
AINES - Antiinflamatorio no esteride
CSTO Centro de Suporte Teraputico Oncolgico
Cox - Cicloxigenase
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EV - Endovenoso
INCA/MS Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade
MDD Mxima Dose Diria
Mg - Miligramas
Mg/dia - Miligramas dia
M3G - Morfina 3 Glucoronide
M6G - Morfina 6 Glucoronide
NMDA - N-metil-D-aspartato
PA Presso Arterial
PCA - Patient Controlled Analgesia - Analgesia Controlada pelo Paciente
PS - Performance Status - Capacidade Funcional
RXT- Radioterapia
SC - Subcutnea
SNC - Sistema Nervoso Central
SNP - Sistema Nervoso Perifrico
TCAs - Antidepressivo Tricclico
TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation - Estimulao Neural
Eltrica Transcutnea
VO - Via Oral
WHO - World Health Organization
OMS - Organizao Mundial da Sade
P
A
R
T
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I
Instituto Nacional de Cncer Instituto Nacional de Cncer Instituto Nacional de Cncer Instituto Nacional de Cncer Instituto Nacional de Cncer
Cuidados P Cuidados P Cuidados P Cuidados P Cuidados Paliativos Oncolgicos - Controle da Dor aliativos Oncolgicos - Controle da Dor aliativos Oncolgicos - Controle da Dor aliativos Oncolgicos - Controle da Dor aliativos Oncolgicos - Controle da Dor
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PARTE I
CONCEITOS EM ANALGESIA
O sucesso no tratamento da dor requer uma avaliao cuidadosa
de sua natureza, entendimento dos diferentes tipos e padres de dor e
conhecimento do melhor tratamento. A boa avaliao inicial da dor ir
atuar como uma linha de base para o julgamento de intervenes subse-
qentes.
A natureza pluridimensional da dor significa que o uso de analgsi-
cos pode ser apenas uma parte da estratgia multiprofissional que com-
preende ao nas angstias fsicas, psicolgicas, sociais e espirituais do
paciente.
Negociao e planejamento so vitais no processo e requerem boa
comuni cao da equi pe de sade entre si e com paci entes e seus
cuidadores.
O adequado preparo de enfermeiros estratgia fundamental para
o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer avan-
ado sob cuidados paliativos. Os enfermeiros so dos profissionais que
mais freqentemente avaliam a dor. Avaliam a resposta a teraputicas e
a ocorrncia de efeitos colaterais. Colaboram na reorganizao do es-
quema analgsico e propem estratgias no farmacolgicas. Auxiliam
no ajuste de atitudes e expectativas sobre os tratamentos, preparam os
doentes e treinam cuidadores para a alta hospitalar.
Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Institu-
to Nacional de Cncer INCA/MS, que mantm acompanhamento de
pacientes em domiclio os enfermeiros instituem, alteram e adequam te-
raputicas medicamentosas para o controle das queixas dolorosas na mo-
dalidade assistencial de Internao Domiciliar sob o respaldo de rotina
institucional.
Com o progresso ocorrido no tratamento dos tumores malignos na
infncia, houve um aumento considervel da possibilidade de cura. Atu-
almente, considerando-se todos os tumores, 70% das crianas acometi-
das podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e tratadas por
equipes especializadas, porm os cuidados paliativos tambm se fazem
necessrios s crianas com cncer. O tratamento paliativo deve ser
institudo desde o diagnstico e durante todo o curso da doena, visando
a dar maior conforto ao paciente, cura e melhor qualidade de vida. O
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maior medo enfrentado pelos pais que as crianas sofram neste mo-
mento. necessrio desenvolver rotinas, em consenso com a equipe
multidisciplinar, para assegurar aos pacientes e a seus familiares que o
alvio de sintomas e, especialmente da dor, possvel na maioria dos
casos.
Apesar do considervel progresso cientfico e farmacolgico, dor
continua a ser substancialmente subtratada. O uso de Opiceos perma-
nece a rea de maior interesse entre muitos mdicos e o aumento da
variedade das formulaes disponveis refora a situao.
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O ALVIO DA DOR EM CNCER
De acordo com a International Association for the Study of Pain,
dor uma sensao ou experincia emocional desagradvel, associada
com dano tecidual real ou potencial, ou descrito nos termos de tal dano.
Dor sempre subjetiva e pessoal
A severidade da dor no diretamente proporcional quantidade
de tecido lesado e muitos fatores podem influenciar a percepo deste
sintoma:
fadiga;
depresso;
raiva;
medo/ ansiedade doena;
sentimentos de falta de esperana e amparo.
Cecily Saunders ( * ) introduziu o conceito de Dor Total, constitu-
da por vrios componentes: fsico, mental, social e espiritual.
Pacientes com doena avanada se deparam com muitas perdas;
perda da normalidade, da sade, de potencial de futuro. A dor impe
limitaes no estilo de vida, particularmente na mobilidade, pacincia,
resignao, podendo ser interpretada como um saldo da doena que
progride.
Este conceito de Dor Total mostra a importncia de todas essas
dimenses do sofrimento humano e o bom alvio da dor no alcanado,
sem dar ateno a essas reas.
Na experincia dolorosa, os aspectos sensitivos, emocionais e cul-
turais so indissociveis e devem ser igualmente investigados. Todos os
aspectos sobre a Dor Total, devem ser claros para a equipe. Leituras
complementares sobre este aspecto so recomendveis.
( * ) Dr Cecily Saunders, mdica e uma das fundadoras do St. Christopher Hospice em
1967 Inglaterra.
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INCIDNCIA DE DOR EM PACIENTES COM CNCER
A prevalncia de dor aumenta com a progresso da doena.
Dor moderada ou intensa ocorrem em 30% dos pacientes com cn-
cer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com cncer
avanado.
CAUSAS DE DOR
A dor sentida pelo paciente pode ter como causa:
prprio cncer (causa mais comum)- 46% a 92%:
- invaso ssea tumoral;
- invaso tumoral visceral;
- invaso tumoral do sistema nervoso perifrico;
- extenso direta s partes moles;
- aumento da presso intracraniana.
relacionada ao cncer-12% a 29%:
- espasmo muscular;
- linfedema;
- escaras de decbito;
- constipao intestinal, entre outras.
associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%:
- ps-operatri a: dor aguda, ps-toracotomi a, ps-
mastectomia, ps-esvaziamento cervical, ps-amputao (dor
fantasma);
- ps-quimioterapia: mucosite, neuropatia perifrica, nevralgia
ps-herptica, espasmos vesicais, necrose da cabea do
fmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia);
- ps-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actnica,
radiodermite, mielopatia actnica, fibrose actnica de plexo
braquial e lombar.
desordens concomitantes-8% a 22%:
- osteoartrite;
- espondiloartose, entre outras.
Muitos pacientes com cncer avanado sofrem de mais de um tipo
de dor e o tratamento adequado vai depender da identificao de sua
origem.
A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes
e um nvel aceitvel de alvio pode ser alcanado na maioria dos restantes.
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CLASSIFICAO DA DOR POR SEU MECANISMO
FISIOPATOLGICO
Dor Nociceptiva: Compreende dor somtica e visceral e ocorre
diretamente por estimulao qumica ou fsica de terminaes nervosas
normais - resultado de danos teciduais mais comuns e freqentes nas
situaes inflamatrias, traumticas e invasivas, ou isqumicas.
A mensagemde dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos teci-
dos perifricos, atravs de neurnios intactos. (ver pag.90)
Dor Neuroptica: Resulta de alguma injria a um nervo ou de fun-
o nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmis-
so neuronal, dos tecidos mais perifricos ao SNC.
Dor simpaticomimtica: diferenciada pelo relato de irradiao ar-
terial normalmente necessitando de diagnstico diferencial por bloqueio
anestsico.
PADRES E TIPOS DE DOR
A avaliao e interveno na dor aguda deve ser diferente da dor
crnica. Embora existam aspectos comuns, os relatos de dor aguda tm
nfase nas caractersticas da dor, nas repercusses biolgicas da dor e
do alvio, enquanto os relatos de dor crnica enfatizam, alm destes,
aspectos psicossocioculturais que devem ser includos.
Dor Aguda
Incio sbito relacionado a afeces traumticas, infecciosas ou
inflamatrias. Espera-se que desaparea aps interveno na causa
cura da leso, imobilizao ou em resposta a medicamentos.
Respondem rapidamente s intervenes na causa e no costu-
mam ser recorrentes.
Esto associadas respostas neurovegetativas como aumento da PA,
taquicardia, taquipnia, agitao psicomotora e ansiedade.
Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na
qualidade de vida.
Observa-se vocal i zao, expresses faci ai s e posturas de
proteo.
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Dor crnica
No apenas o prol ongamento da dor aguda. Esti mul aes
nociceptivas repetidas levam a uma variedade de modificaes no SNC.
Enquanto dor aguda provoca uma resposta si mpti ca, com
taquicardia, hipertenso e alteraes em pupilas, dor crnica permite
uma adaptao a esta situao.
Mal delimitada no tempo e no espao, a que persiste por proces-
sos patolgicos crnicos, de forma contnua ou recorrente. Sem respostas
neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de ansiedade
e depresso freqentes.
As respostas fsicas, emocionais e comportamentais ao quadro lgico
podem ser atenuadas ou acentuadas por variveis biolgicas, psquicas
e socioculturais do indivduo e do meio.
De padro evolutivo e intensidade com variao individual.
Nem sempre se observa alterao comportamental ou postural, ex-
presses faciais ou vocalizaes.
Dor Nociceptiva
Somtica e visceral, ambas so dores nociceptivas.
Dor somtica aparece a partir da leso da pele ou tecidos mais
profundos e usualmente localizada.
Dor visceral se origina em vsceras abdominais e/ou torcicas.
Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgsicos
Opiceos e no Opiceos, com excelente resposta quando a dor
somtica e boa resposta quando a dor visceral.
pouco localizada e descrita como sensao de ser profunda e
pressionar. Algumas vezes referida e sentida em uma parte do corpo
di stante do l ocal de esti mul ao noci cepti va. A dor vi sceral
freqentemente associada com outros sintomas, como nusea e vmitos.
Dor neuroptica
J descrita anteriormente pode ocorrer por leso do SNP ou SNC,
com dano nervoso sendo determinado por trauma, infeco, isquemia,
doena degenerativa, invaso tumoral, injria qumica ou radiao.
Caracterstica de queixas de dor com irradiao neurodrmica e
em queimao.
A injria primria, algumas vezes, pode ser trivial.
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TIPOS DE DOR NEUROPTICA
A dor neuroptica pode ser melhorada, mas com freqncia no
completamente aliviada pela analgesia com Opiceos e no Opiceos.
Drogas analgsicas adjuvantes so freqentemente requeridas.
Deaferentao: um tipo de dor neuroptica como, por exem-
plo, dor fantasma, (injria do plexo braquial ou lombo sacral).
Dor central: ocorre por dano direto ao SNC
Dor simptica mantida: diagnosticada na presena de dor
neuroptica, quando existe associao com disfunes autonmicas, como
edema local, alteraes na sudorese e temperatura, mudanas trficas (per-
da de cabelo, crescimento anormal de unhas, afinamento dos tecidos).
Pensa-se que sustentada por atividade eferente, no SN simptico.
SENSAES ANORMAIS EM DOR NEUROPTICA
Disestesia: sensao anormal espontnea;
Hiperestesia: sensibilidade exagerada estimulao;
Hiperalgesia: resposta exagerada a um estmulo normalmente
doloroso;
Alodnea:dor causada por estmulo que normalmente no doloroso;
Hiperpatia: resposta explosiva a freqentemente prolongada a
um estmulo;
Breakthrough pain:Dor episdica, incidental ou transitria. (ver pg. 39) .
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AVALIAO DO PACIENTE COM DOR ( VER PROCESSO DE ANALGESIA)
O controle da dor deve ser baseado em avaliao cuidadosa com
elucidao das possveis causas e dos efeitos deste sintoma na vida do
paciente, investigando fatores psicossociais que possam estar influenci-
ando e seu impacto, no paciente.
Uma anamnese completa e exame clnico so vitais e investiga-
o laboratorial ou radiolgica podem ser necessrias.
Segundo os direitos da criana e do adolescente hospitalizado, toda
criana tem o direito de no sentir dor, quando existam meios para evit-
la. Respeitando este direito da criana alm da relevncia tica de pre-
servar a integridade moral do indivduo, a enfermagem peditrica
oncolgica como participante ativa de uma equipe multiprofissional, tem
como um de seus objetivos no cuidado da criana, a preveno da dor, a
promoo do conforto e a preservao da qualidade de vida.
At recentemente, acreditava-se que crianas, principalmente re-
cm-natos e lactentes, no sentiam dor tal como os adultos. A identifica-
o da dor em lactentes e em crianas de um modo geral, era ignorada
ou subestimada.
A dor em crianas com tumores malignos est relacionada doen-
a, aos procedimentos diagnsticos ou ao tratamento da neoplasia. Inde-
pendentemente da causa, a criana deve ser adequadamente tratada da
sua dor.
Acreditar na queixa da criana;
Conhecer a histria e caracterstica da dor;
Levantar os aspectos psicolgicos e sociais;
Realizar o exame fsico e exames de investigao para estabele-
cer a causa da dor;
Tratar a causa primria.
Dor uma experincia nica e pessoal. No h linguagem padro
para descries de dor, variando dentro de uma mesma famlia ou grupo
cultural. Pode ser extremamente difcil para o paciente com doena avan-
ada, encontrar uma linguagem que descreva sua dor no s por ser uma
experincia sem semelhana com qualquer sensao prvia, como pela
presena de seus componentes emocional, social e espiritual.
21
PRINCPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR
Os princpios do controle da dor em pacientes com cncer tm sido
sumari ados pel a World Health Organization (WHO) por meio de um
mtodo eficaz, podendo-se aliviar a dor do cncer em 80% dos casos.
Este mtodo pode ser resumido em seis princpios:
1.pela boca;
2.pelo relgio;
3.pela escada;
4.para o indivduo;
5.uso de adjuvantes;
6.ateno aos detalhes.
Pela boca: A via oral a via de escolha para a administrao de
medicao analgsica (e outras), sempre que possvel.
Poupa o paciente do incmodo de injees. D ao paciente maior
controle sobre sua situao, e autonomia para o autocuidado.
Pelo relgio: Medicao analgsica para dor de moderada a
intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo.
Escala de horrio fixo assegura que a prxima dose seja fornecida
antes que o efeito da anterior tenha passado, efeito de alvio da dor mais
consistente, pois quando permitido dor que esta reaparea antes da
prxima dose, o paciente experimenta sofrimento extra desnecessrio e
tolerncia pode ocorrer, necessitando doses maiores do analgsico.
Pela escada: A OMS desenvolveu uma escada analgsica de trs
degraus para guiar o uso seqencial de drogas, no tratamento da dor de
cncer.
Para o indivduo:As necessidades individuais para analgesia vari-
am enormemente (a mdia dos pacientes vai requerer o equivalente a
60-120 mg de morfina oral, por dia; alguns vo necessitar de menores
doses e uma pequena percentagem pode solicitar doses altas, acima de
2000mg/ dia).
A dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo
com a caracterstica da dor do paciente.
A dose certa de morfina aquela que alivia a dor do paciente sem
22
efeitos colaterais intolerveis.
Uso de adjuvantes: para aumentar a analgesia (corticosterides,
anticonvulsivantes).
Para controlar efeitos adversos dos Opiceos (antiemticos,
laxativos).
Para controlar sintomas que esto contribuindo para a dor do paci-
ente, como ansiedade, depresso, insnia.
Ateno aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instrues pre-
cisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos
medicamentos, sua indicao, dosagem, intervalo entre as tomadas e
possveis efeitos colaterais.
Explorar a Dor Total do paciente, determinando o que o paciente
sabe sobre sua situao, seus medos e crenas.
Para pacientes com dor leve a moderada, o primeiro
degrau usar droga no opicea, com adio de uma
droga adjuvante, conforme a necessidade.
Se a droga no opicea, dada na dose e freqn-
cia recomendada no alivia a dor, passa-se para
o segundo degrau, onde se adiciona um
opiceo fraco.
Se a combinao de opiceo fraco
com o no opiceo tambm no
for efetiva no alvio da dor,
substitui-se o opiceo fraco
por um forte.
SU M RIO
D EG RAU CATEG O RIA PRO T TIPO SU BSTITU TO S
1 N o opiceo AAS AIN ES / Paracetam ol
2 O piceo Fraco Codena Tram adol
3 O piceo forte M orfina M etadona / Fentanil / O xicodona
ESCADA ANALG SICA
O M S 1982
DO R LEVE A M O DERADA
No opiceo + Adjuvante
1
2
3
DO R M O DERADA
No opiceo + O piceo fraco + Adjuvante
DO R INTENSA
O piceo Forte
+
Adjuvante
23
AGENTES FARMACOLGICOS ANTILGICOS
Agente antagonista: bloqueia receptores por inibio competiti-
va (droga que se ope a um sistema ou efeito esperado);
Agente agonista: estimula parcial ou totalmente a funo dos
receptores;
Agente antagonista-agonista: produz ambos os efeitos, depen-
dendo do receptor ao qual se liga. Quando se liga a um receptor de
endorfinas age como agonista e quando se liga a um receptor de substn-
cias algiognicas, antagoniza para promover a analgesia esperada.
OPIIDE, OPICEOS E NO OPICEOS, TERMINOLOGIA
Umopiceo uma droga derivada ou sintetizada a partir da pa-
poula, como a morfina. O termo opiide inclui droga semi-sinttica ou
sinttica que como a morfina combina com receptor opiide para produ-
zir seus efeitos. Estes so antagonizados por naloxone.
O analgsico no opiceo til principalmente nos casos de dor
causada por infiltrao de msculos e tecidos conjuntivos.
ANALGSICOS NO OPICEOS
Todos os analgsicos no opiceos tm um efeito teto, ou seja, o
aumento de dose acima de determinado nvel no produz um maior efei-
to analgsico.
A adio de uma droga no opiceo a analgesia opicea pode ter
um efeito dose-excedente ( dose-sparing effect), permitindo menores doses
de opiceo.
Existem duas categorias destas drogas: drogas antiinflamatrias no
hormonais (AINH) e analgsicos simples.
AINH
Grupo de drogas que possuem efeito analgsico, antiinflamatrio e
antipirtico, atravs da inibio de enzima ciclo-oxigenase (Cox), envol-
vida na sntese de prostaglandinas.
Seu stio de ao inteiramente no tecido lesado, no tem ao
central, sendo bastante efetivo contra dor produzida por leso lenta e
prolongada ao tecido.
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Pode ser usado em conjunto com analgsicos nos trs degraus da
escada da OMS, no produzindo tolerncia ou dependncia fsica ou
psicossocial.
usado nas seguintes situaes:
- dor devido a metstases sseas, que podem responder po-
bremente a opiceos;
- quando a dor tem etiologia inflamatria como dor torcica
pleurtica;
- dor msculo esqueltica, artrite reumatide, osteoartite;
- dor por leso em partes moles ou fraturas;
- dor em casos de cncer pancretico e de cabea e pescoo.
Efeitos colaterais:
- irritao gastroduodenal e sangramento so os efeitos
col aterai s mai s i mportantes e sri os, requerendo
descontinuao do tratamento;
- efeitos renais, com aumento na reteno de sdio e gua,
levando a edema, hipertenso e mesmo, insuficincia card-
aca congestiva. Tambm pode diminuir fluxo sangneo renal
em pacientes idosos e suscetveis, levando falncia renal;
- efeitos hematolgicos, agindo na inibio da agregao
plaquetria, com tendncia a sangramento.
ANALGSICOS OPICEOS
Como j foi dito, o termo opiide inclui todas as drogas que tm
ao morphine-like, nos receptores opiceos endgenos.
costumeiro subdividir opiceos em duas categorias gerais:
opiceos fracos (codena, tramadol) e opiceos fortes (morfina, metadona,
fentanil, oxicodona).
A WHO recomenda uma cl assi fi cao di ferente, onde h os
opiceos para dor leve a moderada e para dor moderada a intensa.
A analgesia com opiceo mediada atravs de receptores centrais
e no h teto mximo de ao- a dose pode ser aumentada virtualmente,
sem limite, obviamente, respeitando tolerncia e efeitos adversos em cada
paciente.
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Codena:
A codena, opiceo fraco no usado via parenteral, tem em tor-
no de 1/10 da potncia da morfina e 10% da populao no aceita a
converso da codena para a morfina. No entanto, aqueles que obtm
mesmo um pequeno benefcio analgsico da codena, experimentam a
mesma incidncia de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de
4/4 horas.
Tramadol:
usada para os casos de dor leve a moderada, disponvel via oral
e parenteral.
Efeito analgsico relacionado com estimulao do receptor opiide
mu, com 1/10 da potncia da morfina, dado via parenteral.
Tem efeitos colaterais comuns aos opiceos, embora constipao intesti-
nal aparea com menor intensidade.
Dose oral 200 a 400 mg/ dia e EV de 600 mg, divididos 4/6h.
Morfina:
um derivado natural da papoula de rpida absoro aps ingesta
oral, no intestino delgado, poro superior e metabolizada no fgado em
M3G e M6G que um ativo metablito, mais potente do que a morfina.
excretada por via renal e a administrao de 4/4 h, por qualquer via,
necessria para alcanar concentrao teraputica adequada.
Pacientes que no esto com controle adequado da dor, no segun-
do degrau da escada analgsica, devem iniciar o tratamento com morfi-
na, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a
necessidade.
Dois teros dos pacientes com cncer necessitam de dosagem aci-
ma de 180mg/ dia. Doisteros, ir necessitar doses mais altas, no decurso
de sua doena.(*)Revised Method for Relief of Cancer Pain (1994)
A morfina tem certo estigma, causando receio em seu uso, tanto
em profissionais de sade, quanto nos familiares. Estes medos so larga-
mente infundados, pois com o conhecimento da droga e seu uso criterioso,
h mnimas complicaes:
- morfina causa dependncia: dependncia psicolgica ocor-
re raramente (4 casos/ 12000) e dependncia fsica uma
propriedade das drogas Opiceos, que no importante cli-
nicamente, desde que os pacientes sejam instrudos a no
descontinuar a medicao abruptamente.
26
- morfina causa depresso respiratria:depresso respirat-
ria clinicamente significante no ocorre em pacientes com
cncer, mesmo naqueles com DPOC. Estes desenvolvem ra-
pidamente tolerncia aos efeitos respiratrios da morfina.
- morfina acelera a morte: no h qualquer evidncia de
que a dosagem apropriada de morfina para analgesia prolon-
gue a vida ou acelere a morte.
- morfina transformar o paciente em um zumbi: quando ti-
tulada para o alvio da dor, morfina no produz excesso de
sedao, exceto nos poucos primeiros dias de tratamento.
Fentanil
um analgsico sinttico opiceo, usado em anestesia por sua meia-
vida curta.
Disponvel em adesivo (patch) para administrao transdrmica
para pacientes com dor crnica, em cncer.
Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a
cada trs dias, embora o stio de aplicao deva ser mudado - devem ser
colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderncia ideal.
No devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou sudorese.
No demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiceo,
embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens.Causa os
mesmos efeitos colaterais da morfina, mas, no entanto, constipao, sedao
e nusea so considerados menos intensos, em alguns pacientes.
Seu uso mais apropriado quando o paciente incapaz de tolerar
morfina (efeitos colaterais intolerveis) e incapaz de ingesta oral pela
prpria evoluo da doena.
Dor no controlada com morfina oral, no ser resolvida pela con-
verso a uma dose equivalente de fentanil transdrmico.
No usado como analgsico em quadro agudo, onde rpida
titulao necessria. Pacientes em uso de morfina que convertero para
fentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, at
o alcance do pico plasmtico deste, que se dar entre 12 e 24 horas.
Em 10% dos pacientes, sndrome de abstinncia fsica ou depressiva
do opiceo pode ocorrer na troca de morfina para fentanil. Esta situao
tem vida curta (poucos dias) e facilmente tratvel com doses resgate de
morfina, quando ocorrerem os sintomas.
27
Metadona
Droga de metabolismo heptico e excreo fecal com ausncia de
metablitos ativos e alta lipossubilidade e biodisponibilidade oral de 80%.
A metadona bem absorvida pela via oral, com meia vida mdia
de 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes.
Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos,
justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acu-
mulao.
Os pacientes podem necessitar at de 6 doses por dia, inicialmen-
te, mas o intervalo das doses vai ser mais prolongado, at que apenas
uma ou duas doses sejam necessrias, por dia, para manuteno.
Metadona pode ser til em alguns pacientes que no respondam morfi-
na ou tenham intolerncia a ela, sendo usada como um opiceo de
segunda linha.
Oxicodona
A oxicodona um K e agonista, com propriedades similares
morfina. Parece causar menos sedao, delrio, vmito e prurido, mas
mais constipao.
Embora no tenha metablitos ativos clinicamente importantes, a
concentrao plasmtica aumenta 50% na insuficincia renal, causando
mais sedao. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em mais
de uma hora na insuficincia renal.
Sua biodisponibilidade oral de 2/3, ou mais, quando comparada
com 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, em torno de
1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral.
parcialmente metabolizada em oximorfona um opiceo forte
que via parenteral 10 vezes mais potente do que a morfina.
A biotransformao medida pelo citocromo CYP
2
D
6
e, aps seu
bloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntrios se man-
tiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgsico por si s
e que a contribuio pela oximorfona pequena.
No Brasil, est disponvel em comprimidos de 10 e 20 mg.
28
ANALGSICOS ADJUVANTES
Os analgsicos adjuvantes so drogas desenvolvidas primeiramente
para outras indicaes que no o alvio da dor, mas com este efeito em
certas situaes. Tambm so chamados de co-analgsicos, podendo ser
usados em combinao com outras drogas, em todos os degraus da esca-
da analgsica, com atuao especial nos casos de dor neuroptica que
no respondem suficientemente bem aos Opiceos.
Antidepressivos
No produzem alvio da dor revertendo depresso coexistente, uma
vez que o alvio da dor ocorre com doses menores e maior rapidez do
que seu efeito antidepressivo. Muitos neurotransmissores envolvidos na
nocicepo so afetados pelos antidepressivos tricclicos, bloqueando a
recaptao de serotonina e noradrenalina. Tambm podem melhorar a
analgesia, aumentando os nveis de morfina plasmtica.
Os antidepressivos tricclicos (TCAs) so de grande valia para os
casos de dor constante, com sensao de queimadura ou parestesia, em-
bora tambm tenham papel importante nas dores neuropticas lancinantes.
O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, citalopran,
sertralina) pode levar a efeitos colaterais anticolinrgicos, como boca
seca e ainda viso embaada, constipao, reteno urinria, hipotenso
postural e confuso mental. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se
iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente.
No caso de sedao ser um efeito colateral desejado, deve-se usar
a amitriptilina.
Anticonvulsivantes
So drogas usadas em casos de dor neuroptica, particularmente
dor lancinante, como neuralgia do trigmeo, ps-herptica e dor associ-
ada com compresso medular e esclerose mltipla.
Sua ao no al vi o da dor se d pel a supresso de ci rcui tos
hiperativos da medula e do crtex cerebral e estabilizao das descar-
gas neuronais nas membranas das vias aferentes primrias.
Como exemplo destas drogas utilizadas tem-se a carbamazepina,
til nos quadros de dor neuroptica lancinante, com efeitos colaterais
como nusea, vmitos, ataxia e letargia. A gabapentina apresenta bons
resul tados em dor ps-herpti ca e em al guns casos de s ndromes
neuropticas.
29
A fenitona a menos txica, mas tambm a menos efetiva para
dor neuroptica.
Anestsicos locais
So medicamentos estabilizadores de membrana, que geralmente
aliviam dor neuroptica, como a lidocana, administrada via endovenosa
ou subcutnea.
Deve-se estar atento a riscos cardacos, e o paciente no deve
estar tomando antidepressivos tricclicos. Usualmente, tais drogas so
iniciadas com orientao de especialistas.
Corticosterides
Os esterides podem diminuir edema associado com condies in-
flamatrias e crescimento tumoral.
Podem ser benficos para pacientes em que a dor causada pelo
tumor exercendo presso em estruturas sensveis dor como no caso de
metstase cerebral e metstase heptica com distenso da cpsula. Tam-
bm so teis para dor neuroptica devido compresso nervosa pela
massa tumoral ou infiltrao de plexos ou nervos perifricos. Melhoram
cefalia devido a aumento de presso intracraniana, reduzem dor ssea
por metstase, alm de produzir sensao de bem estar.
Como exemplos temos a dexametazona e prednisona, atuando como
analgsicos diminuindo prostaglandinas locais envolvidas na inflamao
e nocicepo.
Efeitos colaterais:
- mineralocorticides - reteno de sdio e gua, perda de
potssio e hipertenso;
- glucocorticides - diabetes e osteoporose;
- lcera pptica, distrbios mentais, fraqueza muscular.
Antiespasmdicos
Em pacientes com dor em clica, nos casos de obstruo intestinal,
a dor pode ser aliviada por drogas que determinem o relaxamento das
fibras musculares, como a hioscina, aliviando os espasmos intestinais.
Outras drogas adjuvantes
30
Outras drogas usadas em dor de difcil controle incluem:
- Bifosfonatos(pamidronato, zolendronato), que podem alivi-
ar dor ssea por metstase.
- Ketamina NMDA antagonista, usada por via subcutnea
para dor neuroptica que responde pouco aos Opiceos.
Ketami na um agente anestsi co i ndutor, com T 1/2
plasmtica de mais ou menos 3 h, e tem um metablito ativo-
norketamina- com T 1/2 de 12h. Em uso crnico, norketamina
pode ser o principal agente analgsico.
A dose recomendada varia consideravelmente. Efeitos
psicomimticos so comuns e tratados com haloperidol,
diazepam ou midazolam.
Com o uso de 10mg/ml ou 20 mg/ml, sucesso a longo prazo,
isto , alvio da dor e efeitos adversos tolerveis, varia de
20% a 50%, aproximadamente.
- Clonidina, Agonista a 2, Via Sc ou Via Espinhal.
31
TERAPUTICA ANALGSICA ( VER PG. 47)
Em pacientes com cncer avanado, o sucesso no alvio da dor
requer avaliao criteriosa da causa deste sintoma e de seu impacto na
vida social, familiar, emocional.
O conhecimento de um nmero adequado de drogas, atualizadas,
e os passos para utiliz-las, vo melhorar a dor na maioria dos pacientes.
A reavaliao continuada vai permitir modificaes no regime do
tratamento, de acordo com seus efeitos colaterais ou mudanas clnicas.
A minoria dos pacientes ter mais dificuldade no controle da dor,
onde drogas adjuvantes podem ser introduzidas de acordo com a sua
caracterstica e a provvel causa.
Os pacientes em que a dor persista, mesmo com as medidas inici-
almente adequadas sendo tomadas, so referidos para o Grupo de Dor,
multidisciplinar, composto por mdicos, enfermeiras, assistente social e
psicloga, trabalhando a dor total destes pacientes.
Foco no alvio gradual.Considerar e tratar co-morbidades dolorosas
Os objetivos que baseiam as intervenes so o controle ou alvio
da dor , a melhora da funcionalidade fsica, psquica e social que possam
ser traduzidas como melhoria da qualidade de vida nas consideraes
do prprio cliente.
Para tanto, devem considerar a evoluo natural da doena avan-
ada, segundo scores de avaliao da performance esperada e obser-
vada nos clientes.
A escala de Karnofsky (* ) simplificada por Zubrod (*) , em 4 n-
vei s de performance status PS que serve de base para avaliaes e
decises de condutas teraputicas em cuidados paliativos.
Figura 2 Capaci dade Funci onal - ESCALA DE ZUBROD ECOG
PERFO RM AN CE - STATU S
PS 0

Atividade norm al em relao ao que realizava antes da doena
PS 1

Enfrenta sintom as da doena, m as deam bula e m antm
atividades dirias.
PS 2

Consegue ficar fora do leito m ais de 50% do dia e realizar
algum a atividade
PS 3

Restrito ao leito m ais de 50% do dia, dependente de cuidados
relativos.
PS 4

Acam ado, preso ao leito, dependente de cuidado contnuo.
32
A meta inicial noites de sono livres de dor, quebrando o ciclo dor
- insnia- exausto - maior dor (deve ser alcanada em 24- 48h).
A prxima meta aliviar a dor no repouso.
Finalmente, aliviar a dor durante sustentao de seu peso e movi-
mentos, sempre que possvel.
Iniciar sempre com uma droga especfica para uma dor especfica
Tabela 2- Conduta conforme classificao do tipo de dor
Escolher a melhor via de administrao
Tabela 3 Drogas e vias de escolha
* Drogas recentemente estudadas que carecem de maior avaliao.
Tipo / Q ualidade de Dor Tratam ento (Analgsicos e Adjuvantes)
Visceral - di todo o tem po"
Leve: D ipirona ou Paracetam ol
M oderada: Codena + AINH
Intensa: (M orfina ou M etadona ou fentanil ou oxicodona)
+Corticide
ssea - di quando eu m ovim ento"
O piceo + AINH
Considerar RXT Antilgica
Considerar Bifosfonato (Pam idronato, zolendronato).
Radiofrm aco sam rio 153
N europtica - queim ao"
Com presso Nervosa
D isestesia Superficial
Pontadas Interm itentes
O piceo + Corticide
O piceo + Am itripitilina ou Im ipram ina
O piceo + Carbam azepina
Considerar TEN S
G abapentina, Topiram ato ( Topam ax ).
Aum ento de Presso Intracraniana Corticide (D exam etazona 16 m g/dia)
Tenesm o Analgesia Sistm ica + Lidocana G el a 2%
Via Drogas Com entrios
O ral
Dipirona, Paracetam ol,
AIN H, Codena, Tram adol,
M orfina, M etadona,
O xicodona
Via preferida de adm inistrao sem pre que possvel
Transm ucosa
Citrato de Fentanil
Transm ucoso O ral
No disponvel em nosso m eio
Transdrm ico Fentanil
Incio de ao lenta
Adesivos aplicados a cada 72 horas
Subcutnea
Tram adol, M orfina,
(ketam ina, Lidocana) *
Via preferida quando a via oral no possvel
M antm nvel de analgesia estvel sem picos.
Epidural e Intratecal M orfina, Fentanil
Requer especialista para procedim ento
Desenvolve tolerncia com relativa rapidez
33
Antecipar e tratar efeitos colaterais
Tabela 4 Controle de efeitos colaterais
Reconhecer as Sndromes Dolorosas em Pacientes com Cncer
Sndrome se refere a um conjunto de sinais e sintomas normalmen-
te simultneos.
muito importante reconhecer as sndromes dolorosas mais comuns:
- Definira etiologia, fazer o diagnstico da dor;
- Selecionar medidas apropriadas para melhor avaliar o pa-
ciente;
- Escolher a melhor teraputica; e
- Fazer a informao prognstica.
Efeito Colateral Preveno / Tratam ento N a criana Com entrios
Sedao
D escontinuar outras drogas
que tenham efeito sedativo
(ex. Benzodiazepnico).
Alcanada a analgesia tentar
a reduo da dose de
opiceo associando
analgsico no sedativo.
Acetam inofeno ou AAS
Avisar ao paciente que a
sedao pode durar os prim eiros
3 a 5 dias, m elhorando a partir
de ento, em bora a sonolncia
possa persistir durante
inatividade.
D epresso
Respiratria
Caso intensa e
acom panhada de depresso
de conscincia dar
N aloxone 0,4 m g diluda em
10 m l de soluo salina EV
lento
U sualm ente no im portante
clinicam ente
Tolerncia a este efeito colateral
se desenvolve rapidam ente
N usea e Vm ito
H aloperidol 0,5 a 1 m g via
oral
Excluir obstruo intestinal,
hipertenso intracraniana e
considerar troca do opiceo.
U sar m etoclopram ida ou
andansetrona
O corre em 65% dos pacientes
iniciando tratam ento com
M orfina. (no fazer com o rotina
profiltica)
D esenvolve tolerncia
rapidam ente (5 a 10 dias)
Constipao Laxantil 3 vezes por dia
U sar regularm ente laxativos
para estim ulao da
peristalse e m anter ingesta
hdrica adequada.
Praticam ente universal nos
pacientes tom ando O piceo
(dim inuio de secreo e
dim inuio de peristalse)
Confuso M ental
O rientar aos pacientes,
principalm ente aos idosos,
que pode ocorrer nos
prim eiros dias de
tratam ento.
Associar neurolpticos com o
haloperidol (0,01-0,1 m g/kg
VO /EV a cada 8 h M D D =
30m g).
Avaliar que hipotenso postural
possvel.
Reteno
U rinria
Cateterism o
Excluir obstruo tum oral,
hipovolem ia e insuficincia
renal. Evitar drogas
anticolinrgicas com o
antidepressivos tricclicos e
anti-histam nicos
34
Tabela 5- Resumo de Sndromes, observaes tpicas e tratamento.
SN D RO M E VISTO EM CO M EN TRIO S
M ED ID AS D E
TRATAM EN TO S ESPECIAIS
M etstases Cerebrais
(G eralm ente
M ltiplas)
Latejante ou firm e; pior pela m anh,
exacerbada ao fletir ou pelas
m anobras de Valsalva (tosse)
D exam etasona +
Acetom inofen
Cefalia
M etstases
Leptom enngeas
G eralm ente associadas a
nusea/vm ito, rigidez na nuca,
sinais neurolgicos, dor radicular
i i f i
D or ps-disseco
cervical radical
Cncer de
Cabea e Pescoo
Cncer de Laringe
D isestesia com queim ao e rigidez.
D or aum entando pode
sinalizar infeco.
Antibioticoterapia tentativa.
Am itriptilina
Sndrom e
ps-m astectom ia
Cncer de M am a
O corre em 4 a 15% dos
pacientes ps-m astectom ia.
Pode com ear im ediatam ente ou
seis m eses aps.
Constrico e queim ao em
brao, axila, parede anterior
de trax - om bro gelado.
Am itriptilina
ou
G abapentina
Sndrom e
ps-toracotom ia
Cncer de Pulm o
D or em queim ao na inciso com
m xim a sensibilidade na poro
m edial da cicatriz.
Q uando persistente ou recorrente,
questionar recorrncia tum oral.
Aplicao intrapleural
de anestsico local
Com presso
M edular
Cncer de Pulm o,
M am a, Prstata,
Rim , Sarcom as,
M ielom a.
D or local dorsal aliviada ao sentar
ou ficar de p. D or radicular dorsal
com distribuio circular
Progresso para fraqueza m otora
e perda de controle do esfincter.
D exam etasona,
Radioterapia urgente,
O piceos de acordo com
a necessidade
D or abdom inal
Visceral
Cncer pancretico
D or constante em epigstrico ou
difusa em todo o abdom e
algum as vezes referida em
regio dorsal.
H iperalgesia onde a dor
referida, anorexia e depresso
freqentem ente associadas.
AIN E,
Q uim ioterapia
paliativa, considerar:
bloqueio de plexo celaco ou
hipogstrico
dependendo da localizao
da dor
O bstruo Intestinal
Cncer de O vrio,
Colo-retal,
Pancretico,
G strico, Bexiga,
Prstata e tero
D or contnua, fixa ocorre em
90% dos casos.
D or em clica com burburinho
em 70% dos casos.
N usea e vm ito na m aioria
dos pacientes.
Antiespasm dico para
dor em clica,
O piceo para dor contnua,
Considerar octreotide
D or Retal / Perineal
Cncer Colo-Retal,
G inecolgico, Bexiga.
D esconforto leve a severo
principalm ente ao sentar com
exacerbao ao andar. Tenesm o.
Freqentem ente sinal de
recorrncia.
Aplicao local de
lidocana gel no reto
ou m orfina gel
Q T induzida
Vincristina, cisplatina.
Q ueim ao, parestesia, alodnea,
hiporeflexia (m os, ps).
Am itriptilina
ou
G abapentina
Paraneoplsico, m ais
com um em Cncer de
Pulm o de pequenas
clulas
Raro, m as pode
representar sintom as de cncer.
Q ueim adura, parestesia e ataxia
Anticonvulsivantes
N europatia
perifrica
Causas no
relacionadas a cncer
D iabetes, deficincia de B12,
alcoolism o
Tratam ento da causa bsica
quando identificada.
35
CONTROLE DOS EFEITOS COLATERAIS DOS OPICEOS NA
CRIANA
POSOLOGIA DE OPICEOS PARA CRIANAS
EFEITO CO LATERAL TRATAM EN TO
Constipao
U sar regularm ente laxativos-oleo m ineral- 5 a 15 m l/dia para crianas de 5 a
11 anos. Crianas> 12 anos- 15 a 45m l /24hs
M anter ingesta adequada de gua.
Sedao
Alcanada a analgesia, tentar a reduo da dose.
Se no for contra-indicado, associar analgsico no sedativo, com o
acetam inofeno (10m g/kg/dose a cada 4 a 6 horas) ou aspirina (10 a
15m g/kg/dose a cada 4 a 6 doses) e reduzir a dose do opiceo conform e
tolerado.
Considerar troca do opiceo.
N usea
Excluir causas (ex: obstruo intestinal, hipertenso intracraniana).
Anti-em ticos (m etoclopram ida-0,5 a 1 m g/kg/dia dividido em 3 doses,
ondansetrona-0,15m g/kg/dose at 6/6hs)
Considerar troca do opiceo.
Reteno urinria
Excluir causas (ex: obstruo tum oral, hipovolem ia, insuficincia renal)
Evitar drogas com efeitos anticolinrgicos (ex: antidepressivos, tricclicos,
anti-histam nicos)
Cateterism o vesical de curta durao
Considerar reduo da dose, se alcanada a analgesia, ou troca do opiceo,
se analgesia insuficiente.
D isforia, Confuso,
Alucinaes
Excluir outras causas
Trocar o opiceo
Considerar a associao de neurolpticos com o haloperidol (0,01-0,1 m g/kg
VO /IV 8/8h; dose m xim a de 30m g/dia).
O PICEO DO SE INICIAL IV O U TD DO SE INICIAL O RAL
M eia-vida curta:
Codena 0,5-1m g/kg/dose 4/4h
Tram adol m g/kg/dose 6/6h
M orfina

Dose em bolus: 0,1m g/kg
a cada 2 - 4h - IV

Infuso contnua : 0,03 m g/kg/h - IV
0,3 m g/kg/dose 4/4h
Fentanila

Uso contnuo: 0,5-2m cg/kg/h TD
M eia-vida longa:
M orfina de liberao lenta
36
POSOLOGIA DE ANALGSICOS NO OPICEOS E
MEDICAMENTOS ADJUVANTES PARA CRIANAS
ASPECTOS IMPORTANTES
A dose total de morfina regular utilizada em 24 horas deve ser
dividida em duas doses para utilizao de morfina de liberao lenta.
Comprimido de morfina de liberao lenta no pode ser partido.
No caso de cpsula, abrir e dissolver em suco, sem triturar os grnulos.
H morfina disponvel em gotas.
Morfina no tem dose mxima, pode ser gradativamente aumen-
tada de acordo com a intensidade da dor.
Doses de resgate ou doses de reforo de morfina de curta dura-
o podem ser utilizadas em caso de dor intensa, apesar do uso de mor-
fina de liberao lenta, com intervalo de at hora em hora (VO).
A dose para lactentes menores que 6 meses deve ser de 25% a
30% da dose usual para crianas.
AN ALG SICO S / AD JU VAN TES D O SE VIA D E AD M IN ISTRAO
D ipirona 12,5-25 m g/kg/dose cada 4 -6h IV ou VO
Paracetam ol 10 m g/kg/dose 4/4h VO
Anti-depressivos tricclicos 0,2-0,5 m g/kg/dose 24/24h VO
D exam etasona 0,15-0,5 m g/kg/dose 6/6h VO
Carbam azepina <6anos 5-10 m g/kg/dia
2 doses VO
>6anos 10 m g/kg/dia
2 doses
VO
Fenitona 2,5 m g/kg/dose de 12/12 h VO
H aloperidol 0,01- 0,1 m g/kg/dose cada 8 -12h VO
37
AVALIAO DA DOSE INICIAL - TITULAO
Tcnica utilizada para determinar a mnima dose analgsica efeti-
va inicial.
Antes de iniciar o tratamento com opiceos, avaliar o conhecimen-
to do paciente e famlia sobre a medicao e seus receios, descrever os
efeitos colaterais e encorajar o paciente a perseverar a despeito dos efei-
tos iniciais.
H vrios mtodos de iniciar a teraputica antilgica com opiceos
e cada uma tem seus mritos. As doses podem progredir ou retroagir na
proporo de 25 a 50% da dose anterior em situao de baixo efeito ou
sedao, respectivamente.
Em ambulatrios, emergncias ou internado, pode-se titular um
agente analgsico administrando a dose efetiva mnima, conhecida, do
agente de escolha, e observar a resposta do cliente pelo tempo de incio
ou pico, de ao do medicamento. Instituir a dose observada de efeito
satisfatrio como fixa, regular, e indicar dose de resgate para avaliaes
de ajuste posteriores
Em internaes domiciliares, ou distncia, indicar a dose efetiva
fixa, regular, mais esquema progressivo de resgate, estabelecendo prazo
para informao da resposta observada e, freqncia de uso das doses
de resgate para ajuste. Alm das informaes sobre os efeitos colaterais.
A ltima dose , noturna , pode ser de 50 a 100% maior que as doses
regulares do dia para evitar que o cliente acorde por dor.
Instituir doses de resgate
Pacientes recebendo analgesia pelo relgio devem ser providos de
dose resgate de analgsicos.
Deve-se autorizar o uso de opiceo, equivalente menor (at 25%)
ao de uso regular, nos intervalos da analgesia pelo relgio.
O uso do resgate nas 24 horas deve servir de base para o ajuste da
dose regular periodicamente.
Quando a dose controle de opiceo aumentada pela necessida-
de de melhor controle da dor do paciente, a dose resgate tambm sofre
aumento.
No usar opiceo fraco como resgate de opiide forte.
Este equvoco, freqente, prejudica as anlises de equivalncia anal-
gsica necessrias segurana dos ajustes de doses e outras avaliaes.
Deve-se iniciar tratamentos antilgicos com agentes de curta
38
durao de preferncia por via oral. Esta providncia favorecer o ajus-
te das doses e os clculos de equipotncia na troca de gentes, doses e
vias.
Tabela 5 - Equipotncia analgsica entre drogas e vias fatores de
converso e rotao.
Pacientes em uso de morfina oral menor ou igual a 100 mg/dia,
considera-se a converso para Metadona de 1:5.
Pacientes em uso de morfina superior a 100mg/dia, a converso
para metadona 1:10.
**Dose diria da morfina oral, dividido por 3. Escolha da posologia por
aproximao.
D RO G A Potncia Converso VO / dia SC / dia EV / dia
M orfina(padro) 1 1 180 m g 60 m g 60 m g
O xicodona 2 1 : 2 90 m g
M etadona 10 * 1 :10 18 m g
Fentanil TD 100 * * 1 :100
39
BREAKTHROUGH PAIN
Quando o controle da dor basal alcanado, ainda assim o paciente
pode apresentar episdios de dor em picos de incio sbito e agudo.
Evento mais conhecido como dor incidental. Estes episdios espon-
tneos ou relacionados atividade e movimentao passiva podem ser
conseqentes da prescrio analgsica em doses e intervalos inadequados.
A interveno teraputica consiste na administrao de doses de
analgsicos de ao rpida e reavaliao do esquema regular com o
objetivo de se encontrar a mxima dose analgsica de efeitos colaterais
contornveis.
SITU AO D EFIN IO CO NTRO LE
Exacerbao interm itente da dor,
ocorrendo espontaneam ente.
D oses suplem entares de opiceo de ao rpida
Controle analgsico pelo prprio paciente
recebendo infuso subcutnea contnua (bom ba
de PCA)
Breakthrough Pain
D or incidental D or relacionada m ovim entao
ou atividade especfica.
Fornecer opiceo de ao curta 15 a 20 m inutos
antes da atividade
Falha da ltim a D ose
D or exacerbada antes da prxim a
dose
Aum entar a dosagem do opiceo regular e da
dose de resgate.
TEM PO
40
SEDAO TERMINAL
Os pacientes com controle de dor refratrio devem ser referidos s
Clinicas de dor para avaliao de procedimentos invasivos e cirrgicos
sempre que necessrio.
As abordagens antlgicas teraputicas devem considerar as possi-
bilidades de vida til, as expectativas e qualidade de vida dos pacientes,
sem contudo limitar os recursos existentes ou submet-los a critrios
pessoais.
luz destes fatos, bom que se discuta as condies legais de um
dos recursos que em oncologia no pode ser desprezado: a sedao
terminal.
Desde que o tempo de vida do paciente com doena avanada
limitado, cada hora proporcionalmente mais significante.
Nos casos raros onde os sintomas no podem ser adequadamente
controlados com analgsicos ou outras medicaes, ou quando o sofri-
mento existencial intenso, podemos oferecer ao paciente e seus famili-
ares a opo de sedao.
Embora esta interveno tenha sido aceita pela maioria dos espe-
cialistas em Cuidados Paliativos por vrios anos, parece ser pouco fami-
liar a muitos oncologistas. Vrias publicaes que tratam desta tcnica
no aparecem na literatura oncolgica e provavelmente foram lidas por
poucos clnicos da linha de frente, nos cuidados ao paciente terminal
de cncer.
A sedao na iminncia da morte deve ser entendida em toda sua
complexidade pelos clnicos para que seus pacientes possam se benefi-
ciar de sua aplicao habilidosa, no trato de problemas desafiadores que
sur gem ao f i nal da vi da. .
Sedao no o objetivo principal da terapia dos pacientes, mas
devido ao stresse exausto causados por sintomas refratrios (sintomas
que no podem ser adequadamente controlados apesar dos esforos ativos
para identificar uma terapia tolervel que no comprometa a conscincia
- Cherny et al:J.Palliat Care 10:31-39, 1994 pacientes e seus cuidadores
acei tam esse recurso na i nteno de al canar mai or conforto.
Os principais sintomas refratrios que incidem especialmente nos
ltimos dias de vida do paciente em Cuidados Paliativos Oncolgicos
so delrio-15,2%, insuficincia respiratria-6,5%, nusea e vmitos- 2,3%,
dor e str ess em 1,8% dos casos, segundo Fai si nger et al , 2000.
41
Nenhum paciente deve morrer sem o adequado alvio de
seus sintomas.
A falha em controlar estes sintomas uma falha na utili-
zao correta da teraputica farmacolgica.
Uma abordagem positiva e clara ao paciente e seus fa-
miliares sobre o alvio dos sintomas refratrios ao final da vida,
utilizando o recurso de sedao, de extrema importncia.
Alguns comentrios abordam a preocupao de que a sedao em
pacientes em morte iminente, inevitavelmente aceleraria a morte e que
esta prtica, de fato, uma forma de suicdio assistido ou eutansia.
Em oposio ao suicdio assistido ou eutansia, sedao potencialmen-
te reversvel e o paciente pode ser acordado periodicamente para recon-
siderar sua deciso ou para contatos importantes com membros de sua
famlia. Enquanto sedao tem a inteno de produzir sonolncia sufici-
ente para aliviar o sofrimento, suicdio assistido e eutansia usam a morte
com esta finalidade.
Alm disso, no h evidncias de que sedao em pacientes em
morte iminente encurte a vida, quando praticada por mdicos experien-
tes e conscientes.
Um estudo de Ventafridda et al,1990, demonstrou que o tempo de
sobrevida entre 63 pacientes com e sem sedao foi de 25 e 23 dias,
respecti vamente, sem di ferena estati sti camente si gni fi cante.
Argumentos ticos utilizados para suporte ao uso de sedao ter-
minal incluem o princpio do duplo efeito- formulado por telogos cat-
licos romanos no sec. XVI- que desenha uma distino moral entre a
inteno de um ato (neste caso, o alvio de sintoma refratrio- beneficn-
cia) e sua prevista mas no intencionada conseqncia (morte prematu-
ra- maleficncia). Em outras palavras, quando um ato tem a inteno de
ter um bom efeito,mas somente pode ser alcanado com o risco de pro-
duzir efeito danoso - eticamente permitido.
A sedao para os casos de dor alcanada prescrevendo-se a
maior dose de opiceos que no produza efeitos adversos (mioclonia,
depresso respiratria), adicionando-se midazolam,na dose de 30 mg/
24h, infuso contnua, ou haloperidol nos casos em que o paciente se
torne agitado ou confuso.
42
Sedao freqentemente requerida para pacientes em estgio
terminal de vrios processos de doena. No entendo porque sedao
para este grupo de pacientes tenha que diferir da sedao para qualquer
outro grupo de pacientes. Entendo que as doses para este grupo de paci-
entes devam ser maiores; no entanto, mdicos bem treinados devem en-
tender que drogas analgsicas e sedativas so administradas titulando-se
pelo efeito e no usando dosagem de frmulas arbitrrias. S.M.Stowe,
M.D. in ONCOPAIN Internet Discussion Group, 1999.
Concluso: Sofrimento refratrio em um paciente prximo ao final
da vida juntamente com a razo de ser da profisso mdica de aliviar os
sintomas, so os pilares nos quais a sedao repousa. Sedao terminal
uma opo teraputica a ser usada quando outras estratgias falharam
em aliviar adequadamente o sofrimento. O conhecimento, a habilidade e
a experincia de quando, como e sob que circunstncias prover sedao
na morte iminente, capacitam o mdico a praticar o cuidado humano e
efetivo, sem ambigidade moral indevida.
Assim, ao invs de ver a necessidade de sedao terminal como
uma falha, o escopo do Cuidado Paliativo deveria ser alargado para in-
corporar a sedao terminal sob circunstncias excepcionais, embora
bem definidas.
De acordo com esta viso, sedao terminal um recurso tanto
racional quanto de compaixo.
P
A
R
T
E

I
I
45
PARTE II
PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA
O adequado preparo de toda a equipe estratgia fundamental
para o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com cncer
avanado sob cuidados paliativos.
Qualquer ao deve fazer parte de um processo decisrio bem de-
finido e discutido na equipe, no com a inteno de uniformidade, contu-
do, para que os fluxos sejam determinados para a possibilidade de inter-
veno igualitria. O que um paciente receber como oferta analgsica
de um servio, no pode depender do conhecimento, crenas ou habili-
dades de quem i nsti tui os cui dados. Deve ser compreendi do e,
implementado no todo e em uma s direo.
O processo decisrio se inicia com a unificao dos conhecimen-
tos atualizados das equipes. As decises so precedidas pela avaliao
da dor, e preferencialmente pela escolha de intervenes mltiplas para
a garanti a de mai or xi to. Intervenes medi camentosas e no
farmacolgicas associadas. Para isso, alm de conhecimentos uniformes,
a padroni zao de drogas, termos e mtodos devem ser
institucionalizados.
A escolha de agentes farmacolgicos, titulao, prescrio regu-
lar, doses de resgate so a seqncia lgica e necessria.
Mas, sendo esse um processo necessariamente contnuo, a mais
importante deciso em analgesia a reavaliao contnua.
O planejamento destas reavaliaes deve ser sistematizado e cal-
culado considerando-se a alternncia previsvel dos sintomas, que em
Cuidados Paliativos se d muito rapidamente e no raro, intensamente. A
observao contnua e atenta s respostas, novas queixas e aos detalhes
que garantem o controle do processo analgsico.
Avaliaes de doses e efeitos no intervalo conhecido para a resposta
da interveno instituda, permite ajustes de doses, associao de agentes
e adequao das doses de resgate e o controle analgsico.
Este controle permite, por sua vez, a deciso segura pelo reincio do
processo sempre que necessrio, atravs da troca de gentes, seguindo o
rodzio de opiceos preconizado nas literaturas e, novas prescries regula-
res completas e ou consideraes de encaminhamento para procedimentos
invasivos ou anlises de refratariedade e intervenes mais radicai s.
46
Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Institu-
to Nacional de Cncer INCA/MS, que mantm acompanhamento de
pacientes em domiclio, os enfermeiros, por exigncia de resolutividade
deste regime assistencial e, em benefcio do cliente, de acordo com as
responsabilidades fundamentais e cdigos do exerccio profissional des-
ta classe - necessitaram capacitao, por meio de treinamento em servi-
o, para atuarem como agentes diretos e ativos no controle da dor e dos
demais sintomas oncolgicos prevalentes; instituindo, alterando e ade-
quando teraputicas medicamentosas para o controle das queixas na
modalidade assistencial de Internao Domiciliar sob o respaldo de roti-
na institucional.
47
PROCESSO PARA ANALGESIA
Pr-definido
Avaliao de
dor
refratria
Farmacolgicos e
complementares
Avaliao da dor
Escolha de
recursos /
agentes
Titulao
Troca de
Agentes
Prescrio
Regular
Adjuvantes e
Resgate
Reavaliao
da dor
e Ajuste de
doses
Avaliao de
dose e efeito
Nova prescrio
Adjuvantes e
Resgate
REGISTROS
P
R
O
C
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S
S
O

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C
I
S
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I
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M

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N
A
L
G
E
S
I
A
Normas do Servio
Treinamento
Estudo dos recursos
Ncleo de dor
1
2
3
4
48
PROCESSO DECISRIO EM ANALGESIA
PROCESSO
PARA
ANALGESIA
Processo acordado com equipe multidisciplinar
segundo conhecimentos e recursos da Instituio
Estabelecimento de normas de servio, condutas
para analgesia
Normas e roti nas que permi tam o trei no e
atuao de enfermeiros
Reviso Acadmica da Fisiopatologia da dor.
Treinamento multidisciplinar para as normas e
condutas.
Estudo e padronizao dos medicamentos que
sero utilizados no servio
Estudo e consenso sobre uso de medidas no
farmacolgicas.
Designao de um grupo multidisciplinar de dor,
para dirimir dvidas, avaliar dor refratria, indicar
e realizar procedimentos invasivos.
Normas do
Servio
Treinamento
Ncleo de dor
Avaliao
da dor
Definio de instrumentos para a avaliao da dor total.
Classificao de padres e termos.
Escolha dos agentes farmacolgicos para o controle
da dor.
Avaliao das apresentaes de manipulao farma-
cutica no servio.
Escolha de medidas no farmacolgicas de analgesia
complementar.
Avaliar a mnima dose efetiva do agente escolhido.
Utilizando tabelas de equipotncia e vias relativas s
medicaes usadas anteriormente.
Escolha de
recursos e
agentes
Titulao
Estudo de
Recursos e
agentes
49
Aps a titulao e indicao de esquema medicamentoso regular
aguarda-se pelo perodo acordado para avaliao da resposta terapu-
tica. Este tempo depende do tempo conhecido para o incio do efeito dos
agentes escolhidos. Para esquemas com agentes de curta durao, feitos
distncia, ou em domiclio, o tempo mdio razovel de 24 a 48 horas
para os contatos de avaliao das respostas.
Estabelecer a prescrio do esquema analgsico in-
cluindo, se necessrio, medicaes adjuvantes, con-
trole de efeitos colaterais esperados e, NECESSARIA-
MENTE, doses de resgate para suprir escapes do con-
trole lgico pretendido e para basear as reavaliaes.
Prescrio
Adjuvantes e
Resgate
Neste momento avalia-se os benefcios da instituio de agentes
adjuvantes (agentes formulados para outras finalidades, mas que possu-
em ao analgsica), em pequenas doses associadas com analgsicos
de mecanismos de ao diferentes para a ampliao dos resultados.
Em uso de agentes analgsicos ou co-analgsicos adjuvantes, para
os quais se espere incio de efeito em mais tempo, como os antidepressivos
tricclicos, os contatos de orientao devem ser estimulados a qualquer
tempo, mas o prazo para a avaliao da resposta deve ser ampliado para
no mnimo 7 dias. Isto evita, entre outras, falsas expectativas, ansiedade
e avaliaes no fidedignas.
Perodo de conhecimento de toda a equipe para
reavaliar a dor leve, moderada e intensa, atravs dos
instrumentos convencionados, para ajuste das doses e
registros.
Reavaliao
da dor
e Ajuste de
doses
As avaliaes das doses indicadas devem ser individuais e freqen-
tes. Os pacientes apresentam variaes individuais das respostas tera-
puticas por caractersticas de limiar de dor, absoro , metabolismo he-
ptico, depurao renal, saturao de receptores opiceos, idade, esta-
do nutricional, tolerncia induzida por perodos de uso prolongados e
progresso da doena.
Para uma anlise mais completa, deve-se considerar, tambm, as
ocorrncias psicossociais do perodo. Se houve alguma ocorrncia ou
manifestao de stress, problemas scio-familiares, ou laborativos, de
impacto no humor. Ocorrncias que poderiam ter modificado a anlise
do contexto geral da ltima avaliao da dor total respondida.
50
Avaliao
de dose e
efeito
Avaliar o alcance da mxima analgesia efetiva den-
tro dos limites tolerveis de toxicidade e de efeitos
colaterais contornveis. Conhecido por Janela Tera-
putica ou quadriltero de segurana.
Considerar o total de doses de resgate utilizado.
Uma vez que Cuidado Paliativo prioriza a assistncia em domic-
lio, outro grande recurso nesse modelo de processo de analgesia o
contato a distncia , por telefone, que deve ser estimulado com o cuidador
e/ou paciente. Periodicamente, devem responder se o esquema indicado
foi seguido criteriosamente, quanto tempo o paciente fica sem dor, ou
tem alvio considerado satisfatrio, aps a ingesto do agente principal,
se foi necessrio utilizar a dose resgate indicada, quantas vezes, se o
paciente acordou noite e, se solicitou medicao de resgate -SOS. Alm
de responder se seguiram as demais orientaes e aderiram s teraputi-
cas no medicamentosas que tenham sido indicadas.
Estabelecer nova prescrio do esquema analgsi-
co incorporando as doses de resgate utilizadas no es-
quema anterior prescrio regular em 24 horas.
Avaliar a prescrio dos adjuvantes e drogas de con-
trole dos efeitos colaterais e prescrever novamente
doses de resgate.
Nova
prescrio
Adjuvantes e
Resgate
Pela anlise destes dados, pode-se considerar se a teraputica ins-
tituda foi ou no satisfatria e, ajustar as doses seguindo os mesmos pre-
ceitos para qualquer interveno antlgica.
O somatrio das doses utilizadas, regular mais resgate, nas 24 ho-
ras o ponto de partida para a progresso do ajuste que pode ser acres-
cido de 25 a 50% da dose anterior, associado ou no a co-analgsicos,
no conflitantes, e nova indicao de doses de resgate e acordo para o
prximo contato de reavaliao e ajuste.
A deciso pela troca do agente bsico do esquema
analgsico est vinculada avaliao de dose e efei-
to ou a incmodos de mltiplas tomadas ao dia. Le-
vando a escolha de outro agente a ser iniciado em
dose equipotente ou maior que o esquema anterior.
O rodzio de opiceos recomendado em vrias cir-
cunstncias. Ver distribuio dos opiceos nos tecidos. (*)
Troca
de
Agente
51
O tempo de incio do efeito de analgsicos e adjuvantes, nvel
sangneo e eliminao devem ser considerados nas titulaes e ajustes
de doses. Assim como o tempo de eliminao das drogas deve ser consi-
derado nas decises pela troca de agentes e suspenso medicamentosa.
Avaliada a dor como refratria, aquela que no
pde ser controlada adequadamente apesar dos es-
foros ativos, o grupo de Dor deve avaliar a indica-
o de procedimentos de analgesia invasiva por es-
pecialistas.
Esgotados todos os recursos conhecidos, deve-se dis-
cutir com pacientes e familiares a possibilidade de
sedao.
Avaliao
de dor
refratria
A importncia secundria de se manter um processo fechado de
analgesia para uma equipe multidisciplinar de controle da dor poder
treinar, inclusive profissionais no-mdicos, para o conhecimento dos
recursos teraputicos, uso dos recursos de suporte e retaguarda do grupo
de dor e obedincia s mximas doses dirias (MDD) recomendadas a
cada agente alm do efeito teto de alguns deles. Esta uma medida de
segurana fundamental prescrio de qualquer medicamento. No caso
do treinamento de enfermeiros a obedincia s MDD o limite das aes
autorizadas por protocolos institucionais.
52
O rodzio de opiceos recomendado diante de resposta de baixo
efeito aps perodo de controle de dor e observao de resistncia.
A morfina a droga, padro, mais verstil em apresentaes e vias de
administrao. Com mais largo espectro de analgesia sem efeito teto co-
nhecido.
O Fentanil via transdrmica til em diversas situaes mas depende
das condies de aderncia da pele variando ou impedindo a manuten-
o do tratamento.
A Metanona til especialmente aos clientes morfino-resistentes, ou
com agitao, delrio, mioclonia e sedao.
RODZIO E DISTRIBUIO DE OPICEOS NOS TECIDOS
Troca de
Agentes
Prescrio
Regular
Adjuvantes e
Resgate
Reavaliao
da dor
e Ajuste de
doses
Avaliao de
dose e efeito
Nova prescrio
Adjuvantes e
Resgate
Plasma
morfina+++
fentanil+
Gordura
fentanil+++
morfina+
SNC
fentanil+++
morfina+
T.G.I.
morfina+++
fentanil+
53
VIA DE ADMINISTRAO
MTODO DE HIPODERMCLISE: SUBCUTNEA
Mtodo para reposio de fluidos e administrao de medicamen-
tos por via subcutnea (SC).
uma alternativa utilizada em pacientes idosos e sob cuidados pa-
liativos.
Para alguns pacientes, infuso
subcutnea prefervel infuso
venosa e usada sempre que as
vi as oral ou venosa no forem
adequadas por nusea e vmitos
intratveis, disfagia, veias colapsadas,
finas, frgeis, que se rompem facil-
mente ou nas ltimas horas de vida.
Via contra-indicada nos casos
de anasarca e trombocitopenia severa.
Trata-se de tcnica de manuseio simples e muito segura, desde que
obedecidas as normas de preparo , tcnica de administrao e volume
de fluidos varivel de 500 a 2000 ml em 24 horas. A soluo a ser infun-
dida (glicose 5% ou Soro Fisiolgico a 0,9%) pode conter eletrlitos nas
doses normais preconizadas.
Obedecer a qualidade de medicamentos administrveis por esta
via. (ver quadro)
VANTAGENS DO MTODO
- Fcil administrao por qualquer profissional ou cuidador treinado;
- Manuteno relativamente constante de nveis plasmticos das drogas;
- Mnimo desconforto para o paciente, eliminando a necessidade
de injees freqentes;
- Confortvel para uso no domiclio;
- Facilita a alta hospitalar para pacientes desidratados ou em uso
de medicao analgsica;
- Menor risco de hiperhidratao inadvertida reduzindo a possibili-
dade de sobrecarga cardaca;
- No h necessidade de imobilizao de membros;
- A infuso pode ser interrompida a qualquer hora, sem risco de
trombose;
54
DESVANTAGENS DO MTODO
- No so possveis ajustes rpidos de doses;
- Necessidade de superviso para a possibilidade de inflamao
no local da infuso.
CUIDADOS COM A INFUSO SUBCUTNEA
- Observar o local da puno diariamente.
Parar a infuso ao primeiro sinal de infla-
mao, hematoma, dor ou suspeita de in-
feco local e trocando o l ocal da puno
conforme possibilidades grifadas na figura
ao lado.
- A freqncia de troca sem sinais de alte-
rao no local de puno depende da qua-
lidade das drogas infundidas: o tempo
mdio num mesmo stio de 2 a 3 dias. A
infuso de drogas mais irritantes como
corticides requer rodzio mais freqente
dos locais.
- A infuso de morfina somente, permite a
manuteno do mesmo local de puno por
at duas semanas.
DROGAS QUE PODEM SER ADMINISTRADAS POR VIA SUBCUTNEA:
OBS: Diazepam e Clorpromazina causam inflamao e no devem ser
administrados por esta via.
Opiceo Morfina, Fentanil e Tramadol
Antiemticos
Haloperidol, Metroclopramida, Dimenidrinato,e Ciclizina
Anlogo somatostatina
Octreotide
Sedativos
Midazolan e Fenobarbital
Anti-histamnicos Prometazina e Hidroxizina
Anticolinrgicos
Atropina e Escopolamina
Corticosterides
Dexametazona
Bloqueadores H2
Ranitidina
Diurticos Furosemida
Bifosfanatos
Clodronato
55
COMBINAO DE DROGAS COMPATVEIS ADMINISTRVEIS NA
MESMA INFUSO:
Material
- Soluo intravenosa (soluo de dextrose 5%, soluo fisio-
lgica 0,9%,ringer lactato);
- Equipamento para administrao contnua de fluidos;
- Scalp do tipo butterfly
25 - 27;
- Bandeja de curativo;
- lcool, seringa , espa-
radrapo, luvas de proce-
dimento.
Procedimentos
- Preparar o material ne-
cessrio (soluo, equi-
po, scalp);
- Escolher o local da infuso (deve-se poder segurar uma do-
bra da pel e), sendo possveis a parede abdominal, as faces
anterior e lateral da coxa, a regio escapular ou a face ante-
rior do trax, regio do deltide;
- Fazer a assepsia do local com lcool comum;
- Pegar a dobradura da pele;
- Introduzir o scalp num ngulo de 30-45 abaixo da pele
levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espao
subcutneo;
- Aspirar para certificar-se que a agulha no atingiu um vaso
sangneo;
C C C C C
C C C C C C C C
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C N C C N C
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C C C N C C
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Metoclopramida
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Prometazina
Octreotide
Midazolan
Dexametazona
Ranitidina
Haloperidol
C=compatvel N=no compatvel
56
- Col ocar um curati vo
transparente sobre o scalp;
- Ajustar o fluxo da infuso;
- Importante: o novo local
deve estar a uma distncia
mnima de 5 cm do local
anterior;
- Moni torar o paci ente
quanto dor, eritema ou
edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando
necessrio;
- Mudar a rea de infuso em caso de edema, extravasamento
ou eritema;
- Monitorar o paciente quanto febre,
calafrios, edema, eritema persistente
e dor no local da infuso. Em caso de
suspeita de infeco, interromper a in-
fuso;
- Moni torar cefal i a, ansi edade,
taquicardia, turgncia jugular, hiper-
tenso arterial, tosse, dispnia. Podem
sugerir uma sobrecarga hdrica.
57
ABORDAGEM DE ENFERMAGEM EM CRIANAS COM DOR
Depois da me, que funciona como os olhos e os ouvidos da equi-
pe frente criana, a enfermagem que se encontra mais prxima da
criana internada e passa a perceber as mudanas de comportamento,
servindo de intrprete do que ela apresenta.
Mensurar a dor tarefa difcil quando se trata de crianas que uti-
lizam a linguagem verbal (escolar e adolescentes) e se torna ainda mais
complexa, quando elas no conseguem verbalizar os desconfortos cau-
sados por ela. Nestes momentos, a enfermeira peditrica alm de avaliar
as reaes fsicas, tambm deve levar em considerao as mudanas
comportamentais, o elo de relao entre a me ou responsvel e mani-
festaes emocionais da criana.
As mudanas comportamentais so os indicadores de dor mais im-
portantes e comuns na criana principalmente naquelas que ainda no
tm capacidade em verbalizar o que sentem ou naquelas que tm difi-
culdades em comunicao (crianas entubadas, traqueostomizadas, com
retardo mental ou portadoras de tumores que comprometam a capacida-
de de falar).
Podemos citar como mudana de comportamento: a irritabilidade,
a letargia, a perda do apetite, alterao no sono e repouso, inquietao,
mudanas posturais e tambm dificuldade em se relacionar com os seus
pares, isolando-se em seu mundo sempre que sofre qualquer processo
doloroso.
As reaes fsicas apresentadas podem variar desde sudorese,
cianose, palidez, aumento da presso arterial, taquicardia , taquipnia
at mesmo midrase como relata Whaley & Wong (1989), porm no
somente estes sintomas devem ser considerados; aliados a eles a enfer-
meira deve conhecer e atentar para qualquer alterao postural apre-
sentada pela criana, como: fletir os membros inferiores, o que muito
freqente em cri anas com grandes tumoraes abdomi nai s
(Neuroblastoma, Wilms, Hepatoblastoma e outros) ou passar a mo na
cabea e ouvido freqentemente quando com hipertenso intracraniana
ou oti te (tumor de si stema nervoso central , rabdomi ossarcoma
paramenngeo). Observar a criana sem dor, serve de parmetro para
conhec-la e facilita a identificao de mudanas de comportamento
que possam indicar qualquer quadro lgico.
importante que se use palavras do vocabulrio da criana para
definir o tipo de dor, como: dor que aperta, dor que espeta, dor quente,
58
dor forte, dor que fura etc.
Para a enfermeira peditrica avaliar a dor em um recm- nato e
lactente, de grande ajuda o conhecimento do comportamento da crian-
a anteriormente. Inicialmente descartar possibilidades que causem des-
conforto para esta faixa etria, como fome, frio, umidade da fralda, assa-
duras e at mesmo obstruo nasal podem evitar enganos nesta avalia-
o. Desta forma a me ou responsvel poder auxiliar na deteco da
dor, j que o seu convvio e relao de afeto com a criana, lhe propicia
um conhecimento aprofundado deste pequeno ser.
Muitas vezes a definio da dor muito subjetiva e a imagem de
uma criana aconchegada ao corpo da me, freqentemente com os
olhos cerrados e que se queixa com choro ou gemido a cada mudana
de posio pode denotar a presena de um quadro lgico. Na maioria
dos casos, a me relata ao profissional de sade o incio dos sintomas, a
localizao e a freqncia da dor bem como a eficcia ou no da medi-
cao utilizada anteriormente, auxiliando assim no processo teraputico
de melhora do quadro
Crianas em idade pr-escolar, que tm como caracterstica o in-
cio do desenvolvimento da fala e o dinamismo com brincadeiras que
requerem muita atividade fsica, quando acometidas de um quadro de
dor, tendem a permanecer mais prostradas, hipoativas e sonolentas, com-
portamento muito diverso do normal. As crianas com o grau de comuni-
cao mais adiantado (mudana do pr escolar para o escolar), j se
dirigem para a me ou responsvel, relatando o que sentem e conse-
guem queixar-se de dor com pouca definio da localizao e intensida-
de da mesma. Neste caso a me ajudar na compreenso do quadro,
servindo de elo para o profissional de sade.
A partir da fase escolar, o entendimento do quadro de dor se torna
mais claro, pois a criana nesta faixa etria verbaliza bem as suas quei-
xas, consegue localizar melhor a dor e muitas vezes tem domnio de
detalhes do incio dos sintomas.
Crianas em torno de 10 anos ou mais, o relato de movimentos que
incomodam e a verbalizao do impedimento de brincar so as queixas
mais presentes, alm da avaliao do resultado positivo ou no de uma
medicao utilizada. Mesmo assim observa-se regresso da faixa etria
e a exigncia do no afastamento dos pais. O alvio da dor percebido
com a volta da disponibilidade de conversar e at mesmo de brincar
moderadamente, pois j compreende e tem medo da possibilidade do
retorno da dor.
59
A presena de dor em adolescentes pode vir associada a pensa-
mentos de fraqueza, dependncia e constrangimento diante do grupo
que freqenta. Muitas vezes os adolescentes podem omitir um quadro
lgico e at mesmo fazer uso de medicaes por conta prpria para no
serem obrigados a ir ao mdico ou se afastar de casa pela necessidade
de uma internao, pois com isto, a sua imagem de forte e independente
estariam ameaadas. Quando a intensidade da dor se torna insuportvel,
com alterao do humor, sono e alimentao, os familiares so solicita-
dos e surpreendidos ao saber do longo tempo em que este quadro se
iniciou. Um dos principais cuidados da enfermeira peditrica conquis-
tar a confiana deste adolescente e no omitir nenhum detalhe ou efeito
colateral da teraputica instituda, pois o risco de descrdito e o no
cumprimento da teraputica analgsica pode ocorrer. Uma das queixas
freqentes desta faixa etria so os efeitos colaterais do cloridrato de
morfina e seus derivados, pois o estado de sonolncia no uso desta medi-
cao pode levar este adolescente a diminuir a dose por conta prpria e
tolerar uma dor moderada contnua sem o conhecimento dos pais.
Em situaes de dor extrema, o carinho e o afeto proporcionam
segurana e conforto neste momento de crise. A famlia nestas situaes
serve como aliada ao tratamento tradicional.
A enfermeira peditrica alm da utilizao de medicaes para
analgesia pode lanar mo de alguns artifcios para diminuir o estresse
vivenciado pela criana que sente dor, com a criao de espaos dedi-
cados valorizao da criana como ser social que brinca, aprende, e
permanece em desenvolvimento apesar de sua doena, demonstra resul-
tados positivos desta terapia aliada ao protocolo de analgesia. (Cibreiros,
2001)
60
ROTEIRO PARA AVALIAO DA DOR
A avaliao da dor ser sempre inexata. No h como mensurar
quanto vale a dor de um cliente quando no possvel estabelecer um
padro. Uma vez que a dor subjetiva e individual.
Contudo, a necessidade de interpretar o quanto vale, para o clien-
te, o sintoma que manifesta pode, indiretamente, se dar por descritores
comparativos que representem o impacto que a dor est causando se-
gundo suas prprias consideraes.
Para a avaliao da dor, o registro dos relatos e achados do exame
fsico devem seguir um roteiro para o melhor alcance dos objetivos anti-
lgicos e para a unificao da linguagem da equipe. Deve ser consensual
e reavaliada a cada trs meses at ser legitimada.
Os instrumentos de auto-relato que propiciam a descrio da dor
quanto s suas caractersticas, influncia comportamental e qualidade
de vida, devem ser eleitos para adultos com capacidade de compresso
e verbalizao. Considerar o depoimento de acompanhantes quando se
tratar de crianas e paciente com comprometimentos cerebrais pela pa-
tologia ou senilidade.
ideal que toda a equipe assistencial seja treinada como Clnica
de Dor na instituio, e ncleos de profissionais especialistas como
Grupo de Dor, se responsabilizem por dirimir dvidas e cuidar de ca-
sos extremos. Casos que no tenham encontrado alvio da dor depois de
esgotadas todas as possibilidades teraputicas neste sentido e que neces-
sitaro de avaliaes para recursos invasivos e cirrgicos restritos de
neurologistas e anestesistas.
Muitos instrumentos podem ser usados para seqenciar a necess-
ria avaliao global das queixas dolorosas. As vantagens de um roteiro
nico passam pela unificao da linguagem e compreenso de um caso.
Questionrios extensos e complexos j se mostraram inexeqveis. O
CSTO se utiliza de um programa informatizado que rene os aspectos
bsicos de contribuio para uma boa avaliao multidisciplinar da dor
e orientao de conduta, especialmente quando a dor a principal queixa
do cliente.
61 61
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao
Intranet
:: Identificao
Unidade Inca
Matrcula: Nome: Sexo: CID:
Outras patologias dolorosas:
Pesquisar a existncia de outras patologias dolorosas de suma importncia diagnsticos e
tratamentos diferenciados
A utilizao de scores legitimados til na indicao de condutas e na sustentao de
estudos cientficos.
Queixa lgica
PS:
0
importante registrar estar o cliente com ou
sem dor no momento da avaliao.
Registrar minuciosamente as reas de dor apontadas pelo cliente,
mantendo uma listagem delas para posterior avaliao.
:: Relato livre da dor
O registro da intermitncia em horas ser til na escolha de drogas, vias e posologia.
:: Intensidade
:: Caractersticas
Comdor Semdor
(reas apontadas pelo cliente)
Periodicidade: Contnua Intermitente Durao de horas
Escala Visual Analgica - "EVA"
Grau:(0 a 10):
0
A pesquisa de caractersticas sensitivas e avaliativas vo auxiliar na definio do padro da dor.
Enquanto que caractersticas emocionais reveladas no relato livre da dor daro noo do impacto
na qualidade de vida do cliente.
62
Sensitivo:
Lateja
Ferroa
Facada
Agulhada
Aperta
Clica
Esmaga
Fisga
Toro
Pesa
Racha
Estica
Rasga
Avaliativo:
Formiga
Coa
Arde
Choque
Queima
Adormece
Esquenta
Esfria
Irradia
Emocional:
Chata
Incmoda
Aborrecida
Enjoada
Agonizante
Torturante
Terror
Insuportvel
Desgastante
Cansativa
Castigante
Cruel

Adaptao de McGil
Perodo Mudana de posio Atividade Temperatura Tratamento
Precipita -
Piora
Melhora
Outras
:: Responsvel pela avaliao ( Mdico ou enfermeiro )
> Incluir avaliao>
Armazenar as avaliaes de mdicos e enfermeiros sobre a dor que experimenta o cliente um indicador valioso
da evoluo do tratamento e da qualidade da assistncia.
Extrair avaliaes de fatores desencadeantes , de piora e melhora, recomendvel ao
direcionamento do plano teraputico. Atravs destas informaes possvel planejar uma dose
maior de analgsicos antes das manipulaes, aplicaes fsicas e intervenes dirigidas
alterao da concentrao na dor.
Pacientes com cncer avanado normalmente no so virgens de tratamento antilgico. importante saber
sua avaliao do tratamento atual e seus efeitos colaterais
: Precipita, piora e melhora
Resposta atual do tratamento:
63
MENSURAO DA DOR
Mensurar um sintoma subjetivo, saber o quanto intensa a dor para
um paciente, no uma tarefa precisa. possvel utilizar escalas ver-
bais ou visuais, para medir a dor que o paciente sente, utilizando a me-
mria que tm da intensidade das dores que j sentiram no decurso da
vida. Contanto que na interpretao destes recursos, os profissionais usem
da mesma unidade de medida e registro.
Encontramos na literatura exemplos diversos de escalas para esta
aferio. A mais utilizada a visual analgica - EVA. A validade de
todas, no entanto, depende de aspectos cognitivos dos pacientes e de
suas capacidades de raciocnio abstrato, entre outras.
Nada impede que os profissionais disponham de todas as escalas
que sero escolhidas na medida em que facilitem o entendimento do
cliente. Contanto que sejam decodificadas usando uma mesma tabela
de valores.
Ela pode ser uma linha de 10 centmetros no numerada- onde o
paciente marque onde se encontra a dor experimenta, onde o avaliador
atravs de uma rgua dividida em centmetros pode ter o valor considera-
do por alguns como o mais exato por admitir fraes numricas.
No entanto, so de mais difcil compreenso por necessitarem de
raciocnio abstrato refinado, sem a visualizao de escalas. Alguns auto-
res consideram que as cores induzem falsos resultados por preferncias
individuais, especialmente nas crianas.
Em nossa experincia, a escala que facilite a compreenso do
cliente no interfere no resultado. Ela pode ser uma escala visual num-
rica, onde o paciente confere uma nota de zero a 10 para a dor da qual se
queixa, com ou sem cor sua escolha.
Os intervalos entre os numerais de referncia tambm devem ser
interpretados por valores fixos e previamente combinados. Valores
universalizados devem ser priorizados ou referidos.
Dor leve(0-1-2 e 3), Dor moderada(4- 5 e 6), Dor intensa(7- 8 - 9
e10), de preferncia no verso para no induzir a avaliao dos clientes.
64
SEMDOR
A MXIMA DOR SENTIDA
0 10
0
10
5
3 7
LEVE MODERADA SEVERA
LEVE
MODERADA
SEVERA
Escala Visual Analgica - EVA
0
10
5
3 7
LEVE
MODERADA
SEVERA
0
10
5
3 7
LEVE
MODERADA
SEVERA
INTENSA
INTENSA
65
65
Ansioso: Sim No
Introvertido: Sim No
Informado sobre a doena e tratamento: Sim No
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao
Intranet
Psicossocial
:: Estado emocional do paciente
Registros psicossociais que possam interferir na avaliao da dor
so vitais para a compreenso da Dor Total
:: Dinmica familiar e dados sobre o cuidador
Principal Cuidador:
Disponibilidade do Cuidador:
Capacidade Cognitiva do Cuidador:
:: Resumo do Responsvel pela avaliao
> Incluir avaliao>
Armazenar as avaliaes de psiclogos e assistentes sociais sobre
aspectos que possam estar interferindo na dor do cliente um
indicador valioso para o direcionamento do tratamento e da qualidade
da assistncia.
:: Percepes psquicas e comportamentos frente doena
Negao:
Sim No
Agressividade:
Sim No
Revolta:
Sim No
Desamparo:
Sim No
Aceitao:
Sim No
Manipulao:
Sim No
Depresso reativa :
Sim No
Limitaes de atividade:
Sim No
Medo:
Sim No
Perda de autonomia:
Sim No
Angstia da morte:
Sim No
Desconfiana:
Sim No
Culpa:
Sim No
Conflitos com sexualidade:
Sim No
Sintomas Psicolgicos associados: Sintomas de ansiedade Sinais de depresso
Aspectos scio-familiares associados: Sim No
66
:: Mdulo Clnico
:: Ficha de avaliao
Intranet
Conduta
:: Prescrio medicamentosa
Medicamento:
Dose / Via
Posologia:
:: Procedimentos Invasivos: Bloqueios, Neurlises e Cateteres.
:: Plano Teraputico no medicamentoso.
> Incluir avaliao> A conduta feita aps minuciosa avaliao da dor, consideraes
psicossociais e no medicamentosa tem mais xito no controle da dor.
As incluses sucessivas das avaliaes multidisciplinares construiro a possibilidade de extrao do histrico de
evoluo do tratamento antilgico relatrios e grficos orientadores de protocolos e indicadores da assistncia no
controle da dor do servio.
67
RECURSOS AUXILIARES
Radioterapia antilgica
A radioterapia oferece excelentes resultados em alguns casos, como:
- dor ssea por metstase, com alvio total em 55% a 66% dos
casos e melhora expressiva em 90% dos casos;
-dor por compresso medular;
-dor torcica secundria a cncer inopervel;
-disfagia com dor devido a cncer de esfago e crdia;
-radiofrmaco (samrio, 153).
Quimioterapia
Em tumores responsveis, quimioterapia pode prover excelente al-
vio da dor, de longa durao, especialmente nos casos a seguir:
- doena leptomenngea ou metstases intracranianas;
- metstases hepticas mltiplas;
- cncer colorretal;
- cncer pancretico (gemcitabine);
- carcinoma epidermide recorrente da cabea e pescoo.
Orientaes para o uso de QT para paliar dor em cncer avanado:
- usar frmulas orais, sempre que possvel;
- escolher agente nico ao invs de combinao de agentes;
- usar agentes de baixa toxicidade;
- usar dose submxima e aumentar gradualmente at o ponto
de toxicidade e retroceder;
- cursos curtos.
Procedimentos Anestsicos
Em pacientes com dor no responsiva a tratamento com drogas,
procedimentos invasivos realizados por profissional especializado po-
dem ser indicados.
Com maior retorno de tratamento naqueles pacientes com dor bem
localizada, seja somtica ou visceral, no so muito efetivos em casos
de deaferentao.
- Anestesia intrapleural: para dor ps-toracotomia; plexopatia
braquial; dor muscular dorsal, em abdmen superior, trax,
ombro e brao;
- Infuso epidural / intratecal: a analgesia espinhal compre-
68
ende a administrao epidural ou intratecal de drogas para
alvio da dor. Cateteres espinhais so implantados por espe-
cialista (usualmente, anestesista do grupo de dor) e a escolha
pela infuso epidural ou intratecal depender de sua prefe-
rncia.
Vrios fatores influenciam na deciso deste tipo de analgesia:
- paciente tem dor no controlada com doses elevadas de
opiceos ou tem efeitos colaterais intolerantes;
- outras possveis medidas de controle da dor foram explora-
das (por exemplo, RXT), sem sucesso;
- o maior stio de localizao da dor geralmente na metade
inferior do corpo.
Opiceos, anestsicos locais (estes para dor neuroptica) e outras
drogas adjuvantes podem ser dadas por via espinhal, sempre monitorando
efeitos colaterais, como sedao, depresso respiratria, hipotenso, perda
do sensrio, fraqueza, prurido (analgesia espinhal pode mascarar com-
presso medular). Ketamina e fentanil tambm tm sido usadas como
analgsicos espinhais. As maiores indicaes so dor lombossacral uni
ou bilateral e dor perineal.
Pacientes podem ser acompanhados em casa, com as devidas ori-
entaes aos cuidadores, e equipe disponvel e preparada para resolu-
o de quaisquer problemas ou dvidas, 24h/ dia.
Bloqueio Neural
Pacientes com dor localizada ou que parece estar na distribuio
de uma nica raiz nervosa, so considerados para este tipo de procedi-
mento.
O bloqueio inicialmente executado com anestsico local, obser-
vando-se a resposta. Injeo de anestsico local mais corticosteride pode
promover alvio da dor por algumas semanas.
Neuroablao usando fenol, lcool, crioterapia ou leso de
radiofreqncia indicada quando a dor inicialmente melhora, mas de-
pois recorre.
Bloqueio neural comumente inclui bloqueio perifrico, utilizado nos
casos de dor somtica e bloqueio autonmico.
69
Bloqueio perifrico
- Bloqueio intercostal - dor em parede torcica (metstase
em costelas ou infiltrao pleural);
- Bloqueio paravertebral - dor radicular;
- Bloqueio epidural - lombar/caudal - dor em raiz sacral e
dorsal baixa.
Bloqueio autonmico
- Bloqueio de plexo celaco - dor em epigstrio/ mdio abdo-
me, como nos casos de cncer de pncreas e metstases he-
pticas;
- Bloqueio de gnglio estrelado - nevralgia ps herptica,
dor em brao por plexopatia braquial, recorrncia axilar de
cncer de mama;
- Simpatectomia lombar - tenesmo e dor plvica visceral;
- Bloqueio de gnglio de raiz dorsal - dor em regio dorsal,
radicular ou local.
70
MEDIDAS NO FAMACOLGICAS
Os objetivos que baseiam as intervenes para o controle da dor
so o alvio e controle da queixa dolorosa, a melhora da funcionalidade
fsica, psquica e social traduzida como qualidade de vida.
desejvel o uso de intervenes mltiplas que possibilitem me-
lhor resposta analgsica interferindo simultaneamente na diminuio da
gerao do impulso nociceptivo, alterando os processos de trasmisso e
de interpretao do fenmeno doloroso e estimulando o sistema supressor
da dor.
O controle da dor mais efetivo quando envolve intervenes que
atuem nos diversos componentes da dor, compreendendo medidas de
ordem educacional, fsica, emocional e comportamental que podem ser
ensinadas aos doentes e cuidadores. Deve-se avaliar as crenas dos do-
entes, e familiares sobre o valor das teraputicas propostas.
MODALIDADES FSICAS DE CONTROLE DA DOR
Estimulao nervosa eltrica transcutnea - (TENS)
A estimulao eltrica alcanada ligando a mquina de TENS a
eletrodos, na pele dos pacientes, estimulando fibras mielnicas aferentes,
o que reduz o impulso dos nociceptores medula e ao crebro (gate
control).
Em pacientes com dor crnica, 70% respondem ao TENS, inicial-
mente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficcia,
aps um ano.
As indicaes em Cuidados Paliativos so para aqueles pacientes
com dor de leve a moderada intensidade, especificamente:
- dor em regio de cabea e pescoo;
- dor derivada de compresso ou invaso tumoral nervosa;
- nevralgia ps-herptica;
- dor ssea metasttica
Outras modalidades de tcnicas complementares para controle da
dor podem ser utilizadas, como calor local, frio local, massagem,
acupuntura e mesmo exerccios, encorajando o paciente a manter a ati-
vidade o maior tempo possvel.
A acupuntura pode ser de grande ajuda em casos de dor devido a
espasmo muscular, espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia
71
e nevralgia ps-herptica, mas ainda h poucos estudos que avaliem a
efetividade real desta modalidade, no controle da dor de cncer.
CALOR
Acredita-se que o calor reduza a dor por diminuir a isquemia
tecidual aumentando o fluxo sangneo e relaxamento muscular. Produz
alvio da rigidez articular, espasmos musculares e em inflamao super-
ficial localizada. Pode ser aplicada no local da dor por meio de bolsas,
compressas ou por imerso a temperatura entre 40 e 45 graus Clsius
durante 20 a 30 minutos de 3 a 4 vezes ao dia.
FRIO
A ao analgsica do frio est relacionada contrao muscular,
diminuio do fluxo sangneo e diminuio de edema. O frio reduz a
velocidade da conduo nervosa, retardando os estmulos nociceptivos
medula. Aplica-se o frio superficial em torno de 15 graus Clsius, du-
rante 15 minutos, de 2 a 3 vezes ao dia por meio de bolsas e hidrocolides,
imerso e compressas de gelo mole (mistura de 3 partes de gua gela-
da para uma de lcool).
MTODO USAR NO USAR PRECAUES
CALOR Artralgias e espasmos Infeco, sangramento Da aplicao de calor pode ocorrer
musculares ativo, sobre tumor, trau- aumento de edema, insuficincia vas-
ma agudo, insuficincia cular, isquemia, queimaduras e ne -
, vascular, alterao de crose.
sensibilidade e cons-
cincia
. Checar temperatura
. Proteger fonte com toalha
FRIO Dor musculoesquel- Doena vascular perifri- . Observar alteraes na pele
tica , contuso e ca, insuficincia arterial, . No exceder tempo recomendado
toro alterao de sensibilidade
e nvel de conscincia,
alterao de sensibilidade
alterao sangnea de-
corrente de frio.
72
MTODOS MECNICOS:
MASSAGEM
A massagem para o alvio da dor pode ser intuitiva e entendida
como aplicao de toque suave ou com fora em tecidos moles, mscu-
los, tendes e ligamentos sem causar mudana na posio das articula-
es. Massagem ou movimentos com alterao na posio das articula-
es so manobras restritas aos fisioterapeutas.
Acredita-se que a massagem melhore a circulao, relaxe a mus-
culatura, produza sensao de conforto e afeto aliviando a tenso psqui-
ca. A tcnica pode ser utilizada em doentes com dor, acamados, ansio-
sos com distrbios de sono ou tendncia a isolamento.
No deve ser utilizada em reas com leso de pele, ssea ou se
causar dor.
Utiliza-se movimentos de deslizamento, amassamento, frico, per-
cusso, compresso e vibrao, com o auxlio de leos e cremes.
EXERCCIOS E ATIVIDADE FSICA
Muito importantes ao controle da dor por combater as sndromes de
desuso , distrofia e hipotonia muscular, diminuio da amplitude articu-
lar, decorrentes de repouso prolongado e limitao da atividade local.
A atividade fsica beneficia a melhoria do humor, qualidade de vida,
funo intelectual, capacidade de autocuidado, padro de sono e alivia
a ansiedade.
Os doentes devem ser estimulados a realizar atividade fsica e exer-
ccios suaves de contrao e alongamento. Lembrar que o uso de imobi-
lizaes de suporte e conforto, como coletes de sustentao postural,
devem ser valorizados. Sempre que possvel com orientao de fisiotera-
peuta ou fisiatra.
73
MTODOS COGNITIVOS
O preparo do doente, e cuidador, para o uso de qualquer mtodo
de controle de dor, deve ser sistematizado.
A qualidade da dor que sentimos determinada pelas recorda-
es, pela memria, de experincias dolorosas anteriores.
A investigao do conhecimento que o doente, e cuidador, possu-
em sobre a dor, a doena e o tratamento; que medos e fantasias expres-
sam; a relao que fazem entre dor e incapacidade; que intervenes
teraputicas julgam mais efetivas; fundamental para minimizar concei-
tos errneos ou expectativas no realistas.
O esclarecimento do que pode atenuar ou agravar a queixa lgica
e o ajuste das expectativas com a realidade deve ser meta do tratamento.
Sem, contudo, objetivar derrubar crenas do cliente que sejam teis ou
incuas para os tratamentos propostos.
Crendices e simpatias, por exemplo, no devem ser derrubadas com
argumentaes cientficas quando, na crena do cliente, venham lhe fa-
zer algum bem.
A atuao da enfermagem no esclarecimento de doentes e
cuidadores sobre o esquema teraputico, cuidados gerais, no ajuste de
doses e manejo dos efeitos colaterais, no estmulo implementao de
medidas no farmacolgicas, ponto fundamental para a adeso aos
tratamentos.
Acredita-se que pensamentos e atitudes podem afetar os processos
psicolgicos, influenciar no humor e determinar comportamentos.
Promover mudana nos pensamentos e crenas de doentes em re-
lao dor podem ter efeitos antilgicos.
Intervenes estratgicas para o alvio da tenso e ansiedades como
tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao dirigida encontram seu
valor. O mecanismo de ao destas terapias no so completamente de-
finidos. Possivelmente se relaciona com a atuao das vias descenden-
tes do sistema modulador por impulsos do sistema lmbico que resultam
em efeito inibitrio da dor.
Muitas das tcnicas so de autocontrole e auto-regulao e podem
ser ensinadas aos doentes e cuidadores.
RELAXAMENTO E DISTRAO DIRIGIDA
Estado de relativa ausncia de ansiedade e tenso muscular. Neste
estado h uma diminuio do consumo de oxignio, da presso arterial,
74
das freqncias cardacas e respiratrias e um aumento das ondas
enceflicas comprovadas por ECG.
O desempenho perfeito de tcnicas j bem descritas em manuais
especializados, no a nica condio de sucesso de tais procedimen-
tos. O fato de tentar executar j uma terapia til de distrao quando se
tem a adeso do cliente.
75
ESTUDO DOS RECURSOS FARMACOLGICOS
AGENTE ANTLGICO NO OPICEO
Grupo recomendado como primeiro degrau da escada analgsica da
OMS para dor leve/moderada.
Como co-analgsico nas metstases sseas e doses de resgate nas
titulaes de narcticos fracos.
Deve-se observar a caracterstica de droga de potncia limitada pelo
efeito teto para a MDD Mxima Dose Diria a partir da qual no se
reduz a dor, e inflamao, inibindo a sntese da prostaglandina, substn-
cia algiognica do sistema nociceptivo.
GRUPO PADRO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAES
AINEs
NA DOR AGUDA OU CRNICA DE INTENSIDADE LEVE A MODERADA, NAS METSTASES
SSEAS E ARTRITE, OU COMO ADJUVANTE E RESGATE NAS TITULAES DE NARCTICOS
FRACOS.
DIPIRONA
Novalgina e
Baralgin
Verificar alergias
Precauo no hipotenso
Oral
EV
Retal
500 a 1000 mg
4 / 6 horas
MDD = 6g
Alergias srias so
raras
Exacerbao de
hipotenso.
PARACETAMOL
Tylenol e
Drico
Precauo na disfuno
heptica e renal
Sem efeitos GI
Efeito aumentado por
mtodos fsicos e
massagem
Oral
500 a 1000 mg
4 / 6 horas
MDD =6g
Hepatotxico em
altas doses e de
excreo renal.
No deve ser a
droga de escolha
nas disfunes
heptica e renal
Sem necessidade de
associao de
protetor GI
AAS
Aspirina
Verificar histria de
sangramentos
Investigar queixas GI
No inteirar com
citostticos
Associar protetor GI
Oral
500 a 1250 mg
4 / 6 / 8 horas
MDD=5g
Tinido e surdez no
aumento da MDD
Toxicidade em uso
com citostticos
(interferon e
metrotexato)
Importantes DGI e
melena
Uso prolongado =
sangramentos
DICLOFENACO
Sdico
Biofenac Voltaren
Potssico
Cataflan
CELEBRA
VIOXX
Precauo em pac. C/
restrio sdica
Hipertensos em uso de
diurticos ou
hiperpotassemia
Investigar GI
Evitar uso prolongado
Oral
Retal
Retar
d
50 a 100 mg
6 / 8 horas
Retard 6 / 12 h
MDD=200 mg
Para pacientes
com sobrevida
longa
Efeitos no SNC.
Tonturas e fadigas
Gastrites, eroses e
dispepsias.
Associar anticidos
Diminui efeito de
diurticos
Monitorar equilbrio
Hidro-eletroltico
Monitorar
hipertenso,
restringir
sdio/potssio na
dieta.
Maior grupo de
analgsicos de
potncia
moderada,
caracterizado
pelo efeito teto e
largamente
utilizado.
ANALGSICOS,
ANTIINFLA-
MATRIOS E
ANTIPIRTICOS
Reduz dor e
inflamao pela
inibio da
enzima
cicloxigenase-
COX,
responsvel pela
sntese de
prostaglandinas
Inibidor daCox2
TENOXICAM
Tilati l
Evitar com queixas GI
Oral
Retal
20 a 40 mg
1x dia
MDD=40 mg
Uso restrito a 5/7
dias com retirada
progressiva
INDOMETACINA NO PADRONIZADA PELO CSTO
76
AGENTES ANTILGICOS OPICEO FRACO
Grupo recomendado como segundo degrau da escada da OMS para
dor LEVE quando da contra-indicao de um AINEs por efeito colateral
importante ou baixo efeito. Indicado, tambm para dor MODERADA A
INTENSA.
Reduz a dor pela ligao com receptores morfnicos do sistema
modulador da dor.
NO DEVE SER USADO COMO DOSE RESGATE EM ESQUEMAS
COM OPICEO FORTE. Competem pelo mesmo receptor inibindo a ao
de ambos e prejudicando avaliaes da resposta teraputica.
Em esquemas com tylexno agregar xarope a base de codena
sem considerar o acrscimo da dose diria na avaliao da resposta.
NARCTICO
FRACO
DOR AGUDA OU CRNICA, DE INTENSIDADE LEVE (nas contra-indicaes dos AINEs),
MODERADA E INTENSA.
NO USAR COMO RESGATE DE OPICEO FORTE.

TRAMADOL
TRAMAL/
SYLADOR
AGONISTA
PARCIAL DE
RECEPTORES
OPICEOS
Compete com Codena e
Morfina
Com antidepressivos
aumenta risco de
convulso
Permite outras interaes
NO USAR COMO
RESGATE DE OPICEO
FORTE
Oral
EV
50 a 100 mg
4 / 6 horas

MDD = 600mg
SNC-Ansiedade,
sudorese, cefalia,
tontura, euforia,
disforia e
convulso.
SGI-Nusea,
vmito e boca
seca.
SCV-Taqui /
bradicardia e
hipotenso
Avaliar doses de
antidepressivos
Investigar
antiemtico
Avaliar
neurolpticos
Pouca ou
nenhuma
constipao
NARCTICO OU
OPICEO OU
OPIIDE OU
MORFINCOS
Analgsico,
Ansioltico e
euforizante.
Reduz dor pela
ligao com
receptores
morfnicos no
encfalo medula e
SNP
Receptores= MU,
Kappa e Delta
TYLEX
CODENA
+Paracetamol
AGONISTA DE
RECEPTORES
OPICEOS
NO USAR COMO
RESGATE DE OPICEO
FORTE
Oral
30 A 120 mg
4 / 6 horas

MDD= 720 mg
Nusea e Cefalia
Supresso da tosse
Efeito diminudo
com barbitricos,
Carbamazepina e
Rifampicina.
Diminui efeito da
Zidovudina
PROPOXIFENO, MEPERIDINA E OXICODONA NO PADRONIZADOS NO CSTO
77
AGENTES ANTLGICOS OPICEO FORTE
Grupo recomendado no terceiro e ltimo degrau da escala da OMS
para dor crnica de MODERADA A INTENSA j avaliada para outras drogas.
Reduz a dor pela ligao a receptores morfnicos do sistema modulador.
A morfina a droga, padro do grupo, mais verstil em apresentaes e vias
de administrao. Alm do mais largo espectro de analgesia sem efeito teto
conhecido. Recomenda-se a MDD acima como base assistencial.
O Fentanil traz em sua apresentao sua grande vantagem e desvanta-
gem. A via transdrmica til em diversas situaes mas depende das condi-
es de aderncia da pele que podem variar impedindo a manuteno do
tratamento pelo tempo necessrio.
A Metanona, til especialmente aos clientes morfino-resistentes, ou com
agitao, delrio, mioclonia ou sedao impe risco de acmulo desconheci-
do e tempo de eliminao de mais de 25 horas. De indicao mdica restrita.
NARCTICO
FORTE
DOR AGUDA INTENSA, DOR CRNICA MODERADA E INTENSA REFRATRIA AO
CONTROLE COM OUTRAS DROGAS
MORFINA
Dimorf
ASSOCIAR LAXATIVO
ORAL
SC
EV
5 a 200 mg
4 / 4 horas
2 a 10 mg
MDD 1200 mg
Vmitos-pesquisar
e alternar
antiemticos e
neurolpticos
Depresso
respiratria em
altas
doses.Antagonizad
a por: Naloxona
/Narcan EV
SNC Sedao,
tonturas,
alucinao e
hipotenso
postural.
METADONA
Metadon
Clearance aumentado com:
Fenitona,
carbamazepina e
fenobarbital.
Diminudo com:
Amitriptilina e
fluconazol.
Toxicidade com
benzodiazepnicos
Sinergismo com:
Ibuprofeno
Oral
2,5 A 10 mg
6/12 horas
Eliminao
em 25 horas
MDD=40mg
Metabolismo
heptico e
excreo fecal.
Ausncia de
metablitos ativos
Biodisponibilidade
oral de 80%
Meia vida longa e
imprevisvel
OPICEO OU
OPIIDE OU
MORFNICO
ANALGSICOS,
ANSIOLTICO E
EUFORIZANTE.
AGONISTA DE
RECEPTORES
OPIIDES
Reduz dor pela
ligao com
receptores
morfnicos
MU, Kappa e
Delta.
FENTANIL
Durogesic
No aplicar em
condies de baixa
aderncia
100 vezes mais potente
que a morfina
TD
25 a 150
mg/h
12/72 horas
MDD=300
mg
Retirar em
quadros pirticos
e trocar por outro
agente
BUPRENORFINA NO PADRONIZADA NO CSTO
78
ADJUVANTE ANTILGICO ANTIDEPRESSIVO
Co-analgsicos adjuvantes em doses baixas e progressivas de incio
lento e efeito a partir da 1 semana.
Efeito teto a partir da MDD recomendada para analgesia.
Reduz dor bloqueando a recaptao da serotonina.
GRUPO PADRO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAO
ANTIDEPRESSIVOS
TRICICLICOS
CO-ANALGSICOS DE USO NAS DORES NEUROPTICAS OU MISTAS, LOMBALGIAS,
CEFALIAS, NEVRALGIAS E ARTRITE. NA INSNIA E NA INAPETNCIA
AMITRIPTILINA
Tryptanol
Amytril
Oral
10 a 75 mg
1 x noite
(esquema)
MDD=150 mg
Sedao e
hipotenso
Diminui efeito da
Metadona
Interao com
cimetidina
aumenta efeito
antidepressivo
Contra-indicado
com glaucoma ou
tratamento de
tireide com
Puran
Insuficincia
cardaca e
hipertrofia
prosttica
IMIPRAMINA
Tofranil
Precauo na presena
de reteno urinria
Pesquisar histria de
convulso
Administrar
noite
No usar com glaucoma
ou hipertireoidismo
Oral
10 a 75 mg
1x noite
MDD=150 mg
Interao com
barbitricos
aumenta risco de
depresso do SNC
no idoso
Ginecomastia
CITALOPRAN
Cipramil
Precauo na disfuno
heptica e no idoso
Evitar uso em risco de
gravidez
Oral
20 A 40 mg
1 x de manh
MDD=40
mg
SNC-Cefalia e
parestesia
SGI Flatulncia
Ingerir com
alimento
Reduzem dor pelo
bloqueio da
recaptao de
serotonina e
noradrenalina
DOSES BAIXAS,
elevadas a cada 3
dias.
Incio de efeito
analgsico em 4 a
5 dias
SERTRALINA
Zoloft
Precauo na disfuno
heptica e no idoso Oral
25 a 50 mg
1x dia
MDD=50mg
SNC Cefalia,
nervosismo.
SGI-Nusea
SCV-Hipertenso
e arritmias
Ressecamento da
pele
CLOMIPRAMINA, FLUOXETINA E NORTRIPTILINA NO PADRONIZADOS NO CSTO
79
ANTIDEPRESSIVOS
Este recurso co-analgsico de baixas doses de antidepressivos
limitado em parte pelo tempo necessrio ao incio do efeito.
A suspenso lenta da teraputica tambm recomendada e deve
ser observado o tempo de eliminao conhecido.
ESQUEMA PROGRESSIVO RECOMENDADO
DROGA
VIDA MDIA DOSES IDOSOS ADULTOS
AMITRIPTILINA
Incio: 1 3 Semanas
Pico 10 a 25 horas
Eliminao 50 horas
25mg noite
50 mg noite
75 mg noite
100 mg noite
150 mg noite
1 semana
2 semana
3 e 4 semana
5 e 6 semana
7 e 8 semana
1 dia
2 a 4 dia
5 a 14 dia
2 semana
3 semana
IMIPRAMINA
Incio 1-4 semanas
Pico 4 horas
Eliminao 8 a 16 horas
CITALOPRAN
Incio lento
Pico 4 horas
Eliminao 36 horas
SERTRALINA
Incio lento
Pico 4 a 8 horas
Adaptado de
- INSTITUTO CANARIO DE ESTUDIOS Y
PROMOCIN SOCIAL Y SANITARIA - Cuidados
Paliativos- Atencin Integral a Enfermos
Terminales-Vol I / 1998
80
ADJUVANTE ANTILGICO ANTICONVULSIVANTE
ANTICONVULSI-
VANTES OU
ANTIEPILTICOS
CO-ANALGSICOS DE USO NAS DORES NEUROPTICAS OU MISTAS. DOR EM
QUEIMAO E FORMIGAMENTO, COM CHOQUE, NAS NEUROPATIAS PERIFRICAS
E CENTRAIS.
CARBAMAZEPINA
Tegretol
Dose inicial de 200
mg/dia
Aumentar 100mg no
3 dia
Dose efetiva habitual
de 400 a 800 mg dia
Evitar uso com
doena heptica e
renal
Ingerir com alimento
e no com anticidos
Espaar em duas
horas
ORAL
100 a 400 mg
8 / 12 horas
MDD=
800mg
Reteno
urinria
Hipotenso
ortosttica
Movimentos
involuntrios
Sudorese,
tontura e
sonolncia por
3 a 4 dias.
Erupes
cutneas
potencializado
pelo Verapamil
e Cimetidina
Diminui o
efeito da
Warfarina
No usar em
esquemas
analgsicos
com base na
codena que
ter efeito
diminudo.
FENOBARBITAL
Gardenal e
Fenocris
NO DILUIR O
CONTEDO DAS
AMPOLAS
Sinais de toxicidade:
Bradicardia e perda
de reflexos
ORAL
IM
2 a 3
mg/Kg/dia
Dose nica
ou
fracionada
MDD=3mg/K
Evitar interao
com
depressores do
SNC
Doses mnimas
nas disfunes
heptica e
renal
Uso crnico
leva a
debilidade
muscular
Reduzem dor pela
supresso de
circuitos hiperativos
da medula e do
crtex cerebral.
Estabiliza as
descargas neuronais
nas membranas das
vias aferentes
primrias
FENITONA
Hidantal
No utilizar em
pacientes
inconscientes
ORAL
EV
IM
150 A 250
mg
4 / 6 horas
1500mg
Erupes
cutneas
C.VALPRICO E CLONAZEPAN NO PADRONIZADOS PELO CSTO
81
ADJUVANTE ANTILGICO ANTIPSICTICO
Co-analgsico pela modificao do aspecto afetivo da dor.
til como antiemtico quando refratrio a outras drogas.
ANTIPSICTICO
OU
NEUROLPTICO
CO-ANALGSICOS DE USO NAS DORES CRNICAS EM ASSOCIAO COM
ANALGSICOS E ANTIDEPRESSIVOS. AGE TAMBM COMO ANTIEMTICO
CLORPROMAZINA
Amplictil
Longactil
Evitar em
evidncia de
edema cerebral,
Parkinson,
glaucoma,
epilepsia,
disfuno
heptica, renal e
diabetes.
IM
25 a 100 mg
12 / 24 horas
MDD=100mg
Sedao, tontura,
tremor,
hipotenso
postural,
broncoespasmo e
broncoaspirao.
Viso turva e
fotofobia
Hiperglicemia,
amenorria e
ginecomastia.
Dor no local da
aplicao (glteo
profunda)
DERMATITE DE
CONTATO
USAR LUVAS
MODULAM A DOR
POR MODIFICAO
DO ASPECTO
AFETIVO
BLOQUEIA
RECEPTORES DE
DOPAMINA
CEREBRAL
Aumentam a
biodisponibilidade de
antidepressivos
HALOPERIDOL
Haldol
No utilizar na
hipo ou
hipertenso
severa, Parkinson
e disfuno.
heptica
Precauo na
disfuno renal e
distrbios
respiratrios
Oral
EV
0,5 a 5 mg
8 / 12 horas
NO USAR
SOLUO
DESCOLORADA
MDD=
15mg
Hipertermia,
tontura e insnia.
Alterao da PA e
arritmia
Potencial
broncoaspirao
Alterao da
glicosria,
ictercia, eczema
e dermatite.
Diminui efeito da
Carbamazepina
Efeito aps
semanas
Aumenta efeito
de antidepressivo
LEVOPROMAZINA, TIORIDAZINA, PROPERICIAZINA E PRIMOZIDA NO PADRONIZADAS NO CSTO.
82
ADJUVANTE ANTILGICO CORTICOSTERIDES
As indicaes analgsicas em destaque demonstram a ampla
aplicabilidade de corticosterides ao paciente especfico. Recomenda-
se dose/dia progressiva e dose de manuteno a partir do stimo dia.
Adicionalmente encontra-se efeito euforizante, sobre o apetite e
dispnias muitas vezes comuns em pacientes de Cuidados Paliativos.
Alm dos critrios de parcimnia que devem nortear qualquer indi-
cao medicamentosa, sobre os corticosterides deve-se destacar a in-
fluncia no retardo da cicatrizao e fatores de risco para diabetes.
INDICAES DOSE / DIA - Manuteno CUIDADOS
Apetite 04 6mg p/ 4 mg _ 7dia
Euforizante 04 6mg p/ 4 mg _ 7dia
Hipertenso Intracraniana 8 16 mg p/ 4 mg 7dia
Compresso Neural 04 6 mg p/ 2mg _ 7dia
Artralgia 04 6 mg p/ 2mg _ 7dia
Metstases sseas 4 16 mg p/ 4 mg 7dia
Dispnia 4 16 mg p/ 4 mg 7dia
A dose de manuteno
depende do necessrio
p/ alvio
Os efeitos adversos
incluem edema,
dispepsias e
sangramentos.
Com o uso de AINEs
aumenta o risco de
efeitos colaterais
83
TABELAS DE AVALIAO PARA TITULAO E AJUSTE DE
DOSES
G
R
U
P
O
FRMACO
CSTO
Apresentao e
Dose
DOSE
TERAPUTICA
INTERVALO
EFEITO
Incio / pico e fim
MDD
Efeito teto
P
o
t
n
c
i
a
DIPIRONA
Amp/2ml/500mg/ml
Frs. 10ml/500mg/ml
500 a 1000 mg
4/ 6 horas
30/ 2h/ 8h 6 g 1
AAS
Cp 500 mg 500 a 1250 mg
4/ 6 horas
30/ 2h/ 8h 5g 1
PARACETAMOL
Cp 500 mg
Frs. 10ml
/100mg/ml
500 a 1000 mg
4/ 6 horas
30/ 2h/ 8h 6g 1
DICLOFENACO Cp 50 mg
50 a 100 mg
6 / 8 horas
15/ 3h/ 10h 200mg >1
A
I
N
E
s
TENOXICAM
Cp 20 mg
Sup 20 mg
F.a 20 mg
10 a 20 mg
noite
30/ 2h/ 20h 20 mg >1
CODENA CP 30 mg
30 a 120 mg
4 / 6 horas
30/ 2h/ 8h 720 mg 1
O
P
I
C
E
O
F
R
A
C
O
TRAMADOL Cp 50 mg
Amp/2ml/500mg/ml
50 a 100 mg
4 / 6 horas
30/ 2h/ 8h 600 mg >1
5 a 200 mg
4 / 4 horas
15/ 2h/ 4 h 1200mg 1
Cp 10 E 30 mg
Amp/1ml/10mg/ml
EV 2 a 10 mg 3:1
SC 1:1
MORFINA
IT 1mg -
MORFINA LC Cp. 30- 60-100mg
30 a 100 mg
08 / 12 horas
1h/ 6h/ 14h 200 mg 1,5/ 1
FENTANIL PT 25-50-75-100 mcg
25 a 100 mcg
24 / 72 horas
24h a 72h 100mcg 100:1
O
P
I
C
E
O

F
O
R
T
E
METADONA
OXICODONA
(CP 5 a 10 mg)
Cp 10/20/40 mg
10 a 50 mg
6 / 12 horas
10 a 40 mg 12/12h
1h/ 8 h/ 25 h
200 mg
40 mg
>1
>1
P
A
R
T
E

I
I
I
87
PARTE III
BREVE REVISO ACADMICA
Proceder reviso acadmica e atualizao continuada sobre o
tema imprescindvel. Leituras complementares sobre alguns tpicos que
sero pontuados, recomendvel. Neste material veremos o essencial
para a atuao segura do profissional agente antilgico na equipe
multidisciplinar.
PROCESSAMENTO DA DOR
O princpio de funcionamento do sistema nervoso SN, perceber
variaes energticas, analisar estas variaes e organizar respostas de
ordem fsica e psquica.
Com o estmulo doloroso ocorre o mesmo processamento.
Acompanhe o que se conhece como Sistema Nociceptivo. Aquele
que nos d a percepo da dor.
Toda leso tecidual de origem fsica, trmica ou qumica seguida
de uma reao inflamatria e resulta na liberao de substncias qumi-
cas, ditas substncias algiognicas, que excitam as terminaes nervo-
sas livres presentes no sistema nervoso perifrico -SNP.
Estas substncias, tais como a Bradicinina, Histamina,
Prostaglandinas e ons H+, despolarizam a membrana neuronal e emi-
tem o impulso eltrico que conduzido pelas fibras nervosas, C e A-
Delta, medula espinhal.
Da medula espinhal a informao dolorosa encaminhada para a
regio do tronco cerebral, tlamo, estruturas do sistema lmbico e reas
corticais.
Diversos neurotransmissores esto envolvidos na transmisso da
informao nociceptiva, dolorosa, ao sistema nervoso central -SNC.
Ao sistema reticular do tronco cerebral so atribudas as respostas
de fuga ou ataque, respostas neurovegetativas, presentes nos quadros
dolorosos.
No tlamo a informao dolorosa localizada espacialmente e
projetada em estruturas do sistema lmbico e cortical.
Nas conexes efetuadas entre o impulso doloroso com estruturas
do sistema lmbico so atribudas dor o carter emocional de sofrimen-
to e desconforto. A sensao desagradvel.
88
Desta representao da dor em reas corticais, crtex sensitivo,
inespecfico, frontal e subcorticais, resulta a interpretao completa do
fenmeno doloroso e a ampla gama de respostas envolvidas neste pro-
cesso.
O sistema nociceptivo tem sua atividade modulada pelo sistema
supressor da dor.
Este sistema composto por elementos neuronais da medula espinal,
tronco enceflico, tlamo, estruturas sub-corticais, crtex cerebral e SNP.
O sistema supressor da dor composto de neurotransmissores,
encefalinas (morfinas endgenas), serotoninas (opiceos endgenos) e
serotoninrgico.
A ativao do sistema supressor da dor aumenta a sntese desses
neurotransmissores que por meio de tratos descendentes so projetados
na substncia cinzenta da medula espinhal e ascendentes para estrutu-
ras enceflicas exercendo atividade inibitria sobre os componentes do
sistema nociceptivo.
O sistema supressor de dor continuamente ativado por estmulos
que alcanam o SNC durante a vida diria normal. ativado pela dor e por
aspectos emocionais e cognitivos ainda no completamente conhecidos.
A compreenso deste mecanismo essencial para qualquer ao
em analgesia. Por isso, vejamos o exposto de outra maneira.
Observe o esquema, (figura 1), e acompanhe o raciocnio de inter-
pretao dos sistemas envolvidos.
SISTEMA NOCICEPTIVO
A percepo dolorosa um alerta de segurana do organismo, po-
rm, depois de recebido o alerta pelo SNC e interpretado, gerando rea-
es de fuga ou ataque, a prpria dor, aciona, ativa o Sistema Modulador
que tem a finalidade de neutralizar a percepo dolorosa desagradvel.
Em oncologia, por exemplo: O crescimento tumoral comprime e
invade espaos lesando tecidos. Este o estmulo nocivo que dispara o
Sistema Nociceptivo. Sistema que permite o reconhecimento deste dano
e leva dor.
Este estmulo, gera uma reao inflamatria que produz substnci-
as ditas algiognicas por participarem do processo lgico. Estas substn-
cias, reagem com terminaes nervosas que vo gerar impulso eltrico
que ser conduzido ao crebro por fibras que levam o mesmo nome do
sistema. Fibras nociceptivas.
A informao dolorosa encaminhada ao tronco cerebral, tlamo
89
e estruturas do sistema lmbico at as reas corticais.
No trajeto, vo provocar reaes diversas que dependero da fun-
o dos neurnios com os quais se encontrarem.
No tlamo a informao dolorosa localizada espacialmente. S
assim o paciente capaz de dizer onde di.
Assim, se completa a transmisso da percepo dolorosa.
no Trato Espinotalmico que aspectos sensitivos da dor so inter-
pretados, e do Trato Espinoreticular partem as reaes afetivas e
neurognicas resultantes da interpretao.
Contudo, isso no seria suficiente para a interpretao de que a dor
uma sensao desagradvel.
Das conexes efetuadas entre o impulso doloroso com estruturas
do sistema lmbico atribudo dor o carter emocional de sofrimento e
desconforto.
Este sistema, nociceptivo, processa a informao dolorosa da gera-
o interpretao e, aciona o sistema modulador.
Assim, s se pode fazer analgesia, interrompendo , confundindo e
bloqueando o sistema nociceptivo
ou
Fomentando, estimulando e ativando o sistema modulador
90
SNP
FIBRAS NOCICEPTIVAS
A-Delta e C por aferentes perifricos
ESTIMULO NOCIVO
Leso tecidual, Invaso Tumoral e Metstases.
C
T
L
S
Crtex Cerebral
Tlamo
Est. Sub-corticais
Tronco Enceflico
I) SISTEMA DE PERCEPO DA DOR
NOCICEPTIVO
GERAO
Reao Inflamatria
SUBSTNCIAS ALGIOGNICAS
Histamina, serotonina,
prostaglanginas, bradicinina ETC
TERMINAES NERVOSAS
LIVRES DO SNC
Despolarizao e emisso de
impulso eltrico
SNC
SINAPSE
CONDUO
MEDULA ESPINHAL, DORSAL E
VENTRAL.
Fazem sinapse com neurnios motores e
simpticos produzindo reaes reflexas
imediatas ascendem ao SNC
TRANSMISSO
TET Trato espinotalmico sensitivo
TER _ Trato espinoreticular reaes afetivas e
neurognicas
ESTRUTURAS CORTICAIS E
SUBCORTICAIS
Percepo dolorosa e avaliao da dor
II) SISTEMA SUPRESSOR DA
DOR
ENDORFINAS/ NEUROTRANSMISSORES
Encefalinas Morfinas endgenas
Serotoninas Opiceos endgenos
So projetados na substncia cinzenta da
medula e ascendem para estruturas
enceflicas inibindo os componentes do
sistema nociceptivo
Patrulhamento
Contnuo
Ativado por estmulos que alcanam
o SNC durante a vida diria normal.
Diminudo na depresso
Aumentado pelo positivismo e
relaxamentos
Ativado pelo prprio estmulo
doloroso
Ativado por aspectos cognitivos
ainda no reconhecidos
AS INTERVENES ANALGSICAS
OBJETIVAM EQUILIBRAR OS DOIS
SISTEMAS
DIMINUINDO A PRODUO
DE SUBSTNCIAS LGICAS
INTERFERINDO NO SISTEMA
DE TRANSMISSO E
INTERPRETAO
ESTIMULANDO E
FOMENTANDO, O SISTEMA
MODULADOR DE SUPRESSO
DA DOR.
DOR
PERCEPO
Figura 1
P
A
R
T
E

I
V
93
PARTE IV
DISPONIBILIDADE DE OPICEOS NO BRASIL
Atualizao sobre a disponibilizao de opiceos no Brasil
Em 1997, o Instituto Nacional de Cncer publicou a traduo da 2
edio de Cancer Pain Relief - With a guide to opioid availibility, da Or-
ganizao Mundial da Sade - OMS, sob o ttulo "O Alvio da Dor do
Cncer - Um guia para a disponibilidade de opiceos". Este guia enfatiza
o tratamento medicamentoso baseado no conhecimento e experincia
clnica suficientes para advogar a sua aplicao geral a todos os doentes
de cncer que sentem dor.
Toda a segunda parte dessa publicao dedicada a explicar o
processo pelo qual a morfina e outros opiceos podem tornar-se dispon-
veis aos pacientes que deles necessitam, discorrendo sobre os impedi-
mentos para o adequado alvio da dor entre os quais: a ausncia de pol-
ticas nacionais, a falta de conscientizao dos profissionais, recursos fi-
nanceiros limitados, preconceitos sobre o uso de medicaes narcticas,
e restries legais para o seu uso. So tambm relatadas as estratgias da
OMS para superar esses impedimentos, as medidas bsicas para a
implementao de programas para o alvio da dor do cncer e as dificul-
dades para a obteno de opiceos, revisando a Conveno nica sobre
Medicamentos Narcticos, expondo as etapas para a disponibilizao e
sugerindo como implantar eficientemente as recomendaes dadas.
As estatsticas de consumo de morfina so usadas pela OMS como
um indicador do progresso no controle da dor do cncer. Os dados de
consumo provm da Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecen-
tes (JIFE) - organizao internacional com autoridade para regulamenta-
o sobre os entorpecentes pelas Naes Unidas e que controla a
implementao da Conveno nica de 1961 sobre medicamentos nar-
cticos. O Conselho Internacional de Controle de Narcticos (CICN) o
rgo responsvel pela conduo e reviso da Conveno nica sobre
Medicamentos Narcticos.
Segundo a Conveno nica, os opiceos so indispensveis para
o tratamento da dor e do sofrimento, e os governos devem assegurar sua
disponibilidade adequada para os propsitos mdicos e cientficos, impe-
dindo seu desvio de uso e finalidade. responsabilidade dos governos
94
no s prevenir o abuso e o desvio, como tambm assegurar a disponibi-
lidade de opiceos para as utilizaes mdicas.
A JIFE, em 1989, solicitou que todos os governos avaliassem sua
necessidade de opiceos para fins mdicos, identificassem barreiras em
sua disponibilizao e envolvessem os profissionais da sade para as
determinaes do uso desses analgsicos.
Anualmente, esta Junta recebe os relatrios nacionais sobre os
opiceos consumidos, conforme Tratado que rege a disponibilidade de
medicamentos narcticos no mundo. Identifica, ento, as dificuldades dos
pases na obteno e distribuio desses medicamentos, problemas en-
frentados pela OMS por meio do Programa de Ao Sobre Medicamentos
Essenciais, o qual recomenda que deva existir uma poltica nacional so-
bre medicamentos essenciais, juntamente com um plano que garanta a
disponibilidade, a um preo razovel, de um determinado nmero e va-
riedade de medicamentos de valor teraputico significativo.
O consumo mundial de morfina, que foi relativamente estvel at
1984, quando a OMS passou a enfatizar a necessidade do seu uso para o
tratamento da dor do cncer, mais que triplicou aps esta recomenda-
o, at 1992, conforme pode-se ver na Figura 1.
Figura 1 - Consumo de Morfina, em mg per capita de 1984 a 1992
Fontes:Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes; Anurio
Demogrfico das Naes Unidas,1999; e Pain & Policy Studies Group,
University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2002.
95
A JIFE observou que a maioria dos governos do mundo no se
corresponde adequadamente e trata com altos ndices de subnotificaes.
O Brasil vem informando com mais regularidade sobre seu consu-
mo desde 1982. Tomando-se a morfina como indicador, o seu consumo
nacional foi de 1,78 mg per capita, contra o consumo mdio global de
5,93 mg. A Figura 2 mostra a evoluo do consumo de morfina no Brasil,
de 1980 a 2000, de acordo com os dados da JIFE.
Figura 2 - Consumo de Morfina - Brasil - 1980 a 2000
1992 2000 1980
Mdia regional-morfina
Mdia global-morfina
Fonte: Junta Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes; Anurio
Demogrfico das Naes Unidas,1999; e Pain & Policy Studies Group,
University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2002.
Desde 1997, avanos vm sendo verificados no sentido da organi-
zao das polticas pblicas, inclusive aquelas relacionadas com o
controle da dor crnica, seja de origem neoplsica ou no.
Em 2002, os esforos culminaram com a adoo de um conjunto
de medidas abrangentes pelo Ministrio da Sade em relao matria.
Partindo da necessidade de prosseguir e incrementar as polticas j
implementadas nas reas de cuidados paliativos e de assistncia aos pa-
cientes com dor, de aprimorar a organizao de aes voltadas para as-
sistncia s pessoas com dor, sensibilizar e treinar profissionais de sade
para a adequada abordagem destes pacientes, conscientizar a popula-
o e os prprios profissionais de sade para a importncia da dor como
problema de sade pblica e suas repercusses psicossociais e econmi-
cas, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Assistncia
Dor e Cuidados Paliativos. Na esteira deste Programa, alm de buscar
uma definio mais clara de uma poltica nacional para a rea, o Minis-
trio da Sade adotou medidas destinadas a ampliar o acesso da popula-
96
o aos opiceos, removendo fatores que dificultavam a prescrio e o
acesso e viabilizando a distribuio gratuita destes medicamentos.
As medidas adotadas foram:
- simplificao da prescrio de opiceos - facilitao do uso
de receiturios para a prescrio de opiceos definida pela Reso-
luo da Diretoria Colegiada - RDC n 202 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria ANVISA, de 18 de julho de 2002;
- criao de Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica
por meio da Portaria M/MS n 1.319, de 23 de julho de 2002 e regu-
lamentao de seu cadastramento no Sistema nico de Sade pela
Portaria SAS/MS n 472, de 23 de julho de 2002;
- incluso dos opiceos morfina, metadona e codena na rela-
o dos medicamentos constantes do Programa de Medicamentos
Excepcionais por meio da Portaria GM/MS 1.318, de 23 de julho de
2002. Esta medida, da maior importncia assistencial, significa, na
prtica, viabilizar a distribuio gratuita destes medicamentos e a
ampliao do acesso da populao que deles necessita. Os medi-
camentos so adquiridos pelas Secretarias Estaduais de Sade com
recursos financeiros oriundos do Fundo de Aes Estratgicas e
Compensao FAEC (extra-teto) repassados pelo Ministrio da
Sade e distribudos, gratuitamente, pelos Centros de Referncia
em Tratamento da Dor Crnica;
- estabelecimento do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
para o Uso de Opiceos no Alvio da Dor Crnica - Anexo X da
Consulta Pblica GM/MS n 01 de 23 de julho de 2002);
- reviso da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais -
Rename (Portaria GM/MS 1.587, de 03 de setembro de 2002).

A efetiva ampliao do acesso da populao aos opiceos e a
qualificao dos cuidados com os pacientes com dor, objetivos maiores
do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, de-
pende, no entanto, de um conjunto de fatores. Os mecanismos para que
isto acontea esto criados e dadas as condies objetivas para sua
implementao. Para torn-lo uma realidade necessrio ainda um grande
engajamento proposta por parte dos gestores do SUS, dos profissionais
de sade, dos Centros de Referncia e dos prprios pacientes para que se
atinja, plenamente, os objetivos traados.

Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais
Secretaria de Assistncia Sade/ Ministrio da Sade
97
RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC N 202 DA AGNCIA NACIONAL DE
VIGILNCIA SANITRIA - ANVISA EM 18 DE JULHO DE 2002
A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanit-
ria, no uso da atribuio que lhe confere o artigo 11, inciso IV, do Regula-
mento da ANVISA aprovado pelo Decreto n 3.029, de 16 de abril de
1999, c/c o 1 do art. 111, do Regimento Interno, aprovado pela Portaria
n 593, de 25 de agosto de 2000, republicada no DOU de 22 de dezem-
bro de 2000, em reunio realizada em 17 de julho de 2002,
considerando a Portaria 273, de 22 de junho de 2001, do Diretor-
Presidente;
considerando as disposies legais estabelecidas pela Portaria SVS/
MS n 344, de 12 de maio de 1998.
Considerando as recomendaes da Junta Internacional de Fiscali-
zao de Entorpecentes - JIFE da Organizao das Naes Unidas, so-
bre a necessidade dos Governos examinarem, criticamente, os mtodos
de avaliao das necessidades nacionais de substncias opiceas para
fins mdicos, e principalmente revisarem as legislaes sanitrias, no
sentido de identificar os obstculos e facilitar a disponibilidade das refe-
ridas substncias para tratamento da dor crnica, nas aplicaes apropri-
adas;
considerando que a Organizao Mundial de Sade alerta que a
dor crnica acomete uma grande parcela da humanidade e sendo a mes-
ma uma das principais causas da incapacitao fsica para o trabalho e
reduo da produtividade e qualidade de vida do homem moderno;
considerando a necessidade de ampliar o acesso aos medicamen-
tos para dor e ao mesmo tempo racionalizar o controle dessas substnci-
as dentro do pas.
Adotou a seguinte Resoluo da Diretoria Colegiada e eu, Diretor-
Presidente Substituto, determino a sua publicao:
Art. 1 Determinar que a Notificao de Receita "A" no ser exigida
para dispensao de medicamentos base das substncias morfina,
medatona e codena, ou de seus sais, a pacientes em tratamento
ambulatorial, cadastrados no Programa Nacional de Assistncia Dor e
Cuidados Paliativos, do Sistema nico de Sade, institudo pela Portaria
GM/MS n 19, de 3 de janeiro de 2002.
1 A dispensao dos medicamentos de que trata o caput deste
artigo, se far mediante Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias,
(ANEXO XVII da Portaria SVS/MS n 344, de 12 de maio de 1998), ficando
98
a "1 via - retida na Unidade Dispensadora, para fins de controle", e a "2
via - devolvida ao paciente com o respectivo carimbo que identifique a
dispensao".
2 So consideradas Unidades Dispensadoras, os Centros de Alta
Complexidade em Oncologia - CACON de Tipo I, II ou III, os Centros de
Referncia em Tratamento da Dor Crnica, todos devidamente cadastra-
dos como tal pela Secretaria de Assistncia Sade, em conformidade
com as respectivas Normas de Cadastramento aprovadas pelo Ministrio
da Sade e integrantes do Programa Nacional de Assistncia Dor e
Cuidados Paliativos, e ainda as Comisses de Assistncia Farmacutica
das Secretarias Estaduais de Sade.
3 A dispensao de que trata o 1 deste artigo, somente ser
efetuada por Unidades Dispensadoras definidas no 2 deste artigo, para
pacientes que estejam cadastrados junto ao Programa Nacional de Assis-
tncia Dor e Cuidados Paliativos.
Art. 2 Estabelecer que no tratamento da dor crnica com o uso de
opiceos dever ser observado o Protocolo Clnico e Diretrizes Terapu-
ticas - Uso de Opiceos para o Alvio da Dor Crnica publicado pelo
Ministrio da Sade, sendo que a quantidade prescrita dos medicamen-
tos objeto desta Resoluo ficar limitada quela definida no referido
Protocolo.
Pargrafo nico. A quantidade de que trata o caput deste artigo, no po-
der ultrapassar, em cada dispensao, ao quantitativo de medicamen-
tos necessrios ao correspondente tratamento por no mximo 30 (trinta)
dias.
Art. 3 Quando, por qualquer motivo, for interrompida a administra-
o de medicamentos objeto desta Resoluo, os mesmos devem ser de-
volvidos em uma das Unidades Dispensadoras, que faa parte do res-
pectivo Programa, em qualquer Estado da Federao ou do Distrito Fe-
deral.
1 A devoluo de que trata o caput deste artigo dar-se- median-
te de Termo de Devoluo, emitido pela Unidade Dispensadora, servin-
do o mesmo para escriturao.
2 Os procedimentos operacionais sobre devolues e o modelo
do Termo de Devoluo de que trata o pargrafo anterior, sero definidos
pela Secretaria de Assistncia a Sade do Ministrio da Sade.
Art. 4 As Unidades Dispensadoras ficam obrigadas a cumprir as
exigncias de escriturao e guarda estabelecidas nas Portarias SVS/MS
n 344, de 12 maio de 1998, e 6, de 29 de janeiro de 1999.
99
Art. 5 A Coordenao do Programa Nacional de Assistncia Dor
e Cuidados Paliativos encaminhar, trimestralmente, ANVISA, o con-
solidado estatstico da distribuio dos medicamentos, em todo territrio
nacional, de que trata esta Resoluo.
Pargrafo nico. O consolidado estatstico de que trata o caput deste
artigo, ser obtido mediante o processamento das APAC - Medicamentos
Excepcionais relativas aos medicamentos objeto desta Resoluo.
Art. 6 A inobservncia dos preceitos desta Resoluo configura
infrao sanitria, ficando o infrator sujeito s penalidades previstas na
legislao vigente.
Art. 7 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
LUIS CARLOS WANDERLEY LIMA
100
PORTARIA GM/MS N 1.319 EM, DE 23 DE JULHO DE 2002
O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais,
Considerando a Portaria GM/MS n 19, de 03 de janeiro de 2002 ,
que institui, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS, o Programa
Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos;
Considerando a Portaria GM/MS n 1.318, de 23 de julho de 2002,
que define o Grupo 36 - Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema
de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade;
Considerando o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas - Uso
de Opiceos no Alvio da Dor Crnica submetido Consulta Pblica GM/
MS n 01 - Anexo X, de 23 de julho de 2002;
Considerando o dever de assegurar aos portadores de dor crnica
todos os direitos de cidadania, de defesa de sua dignidade, seu bem-
estar, direito vida e acesso ao tratamento e, em especial, acesso ao uso
de opiceos;
Considerando que a boa assistncia aos pacientes com dor resulta,
alm dos aspectos humanitrios envolvidos, a racionalizao do uso de
medicamentos e de visitas ao sistema de sade, uma melhor utilizao
dos recursos diagnsticos e de tratamento disponveis, a reduo das in-
capacidades e do absentesmo decorrentes da dor e ainda a racionaliza-
o na utilizao dos recursos pblicos envolvidos na assistncia sa-
de e dos gastos relacionados s repercusses psicossociais e econmi-
cas decorrentes da inadequada abordagem dos pacientes com dor;
Considerando a necessidade de aprimorar a organizao de aes
e servios voltadas para a assistncia s pessoas acometidas por dor,
resolve:
Art. 1 - Criar, no mbito do Sistema nico de Sade, os Centros de
Referncia em Tratamento da Dor Crnica.
Pargrafo nico - Entende-se por Centros de Referncia em Trata-
mento da Dor Crnica aqueles hospitais cadastrados pela Secretaria de
Assistncia Sade como Centro de Alta Complexidade em Oncologia
de Tipo I, II ou III e ainda aqueles hospitais gerais que, devidamente
cadastrados como tal, disponham de ambulatrio para tratamento da dor
crnica e de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e re-
cursos humanos especficos e adequados para a prestao de assistncia
aos portadores de dor crnica de forma integral e integrada e tenham
capacidade de se constituir em referncia para a rede assistencial do
estado na rea de tratamento da dor crnica.
101
Art. 2 - Determinar s Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Fe-
deral e dos municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade
que, de acordo com as respectivas condies de gesto e a diviso de
responsabilidades definida na Norma Operacional de Assistncia Sa-
de - NOAS - 01/2002, a adoo das providncias necessrias implanta-
o/organizao/habilitao e cadastramento dos Centros de Referncia
em Tratamento da Dor Crnica.
Art. 3 - Estabelecer que, na definio dos quantitativos e distribui-
o geogrfica dos Centros de Referncia de que trata o Artigo 1 desta
Portaria, as Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal utili-
zem os seguintes critrios:
a - populao;
b - necessidades de cobertura assistencial;
c - mecanismos de acesso e fluxos de referncia e contra-referncia;
d - nvel de complexidade dos servios;
e - distribuio geogrfica dos servios;
f - integrao com a rede de ateno bsica e programa de sade da famlia.
1 - O quantitativo mximo de Centros de Referncia em Tratamento
da Dor Crnica, por estado, encontra-se definido no Anexo desta Portaria;
2 - A este quantitativo agregam-se os Centros de Alta Complexi-
dade em Oncologia j cadastrados ou a serem cadastrados pela Secreta-
ria de Assistncia Sade.
Art. 4 - Determinar que a Secretaria de Assistncia Sade defina
as Normas de Cadastramento de Centros de Referncia em Tratamento
da Dor Crnica, bem como adote as providncias necessrias ao fiel
cumprimento do disposto nesta Portaria.
Art. 5 - Cadastrar como Centros de Referncia em Tratamento da
Dor Crnica e, portanto, participantes do Programa Nacional de Assis-
tncia Dor e Cuidados Paliativos, institudo pela Portaria GM/MS n 19,
de 03 de janeiro de 2002, a totalidade dos Centros de Alta Complexidade
em Oncologia - CACON de Tipos I, II ou III j cadastrados como tal pela
Secretaria de Assistncia Sade/SAS/MS.
Pargrafo nico - Sero automaticamente cadastrados como Cen-
tros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica aqueles hospitais que
no futuro venham a ser cadastrados como Centro de Alta Complexidade
em Oncologia - CACON pela Secretaria de Assistncia Sade.
Art. 6 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao,
revogadas as disposies em contrrio.
BARJAS NEGRI
102
ANEXO

QUANTITATIVO DE CENTROS DE REFERNCIA EM
TRATAMENTO DA DOR CRNICA - POR ESTADO
Observao: A estes quantitativos devero ser agregados os 167 CACON
atualmente cadastrados em todo o Pas.
ESTADO QUANTITATIVO DE CENTROS
ACRE 01
ALAGOAS 03
AMAP 01
AMAZONAS 03
BAHIA 13
CEAR 08
DISTRITO FEDERAL 02
ESPRITO SANTO 03
GOIS 05
MARANHO 06
MATO GROSSO 02
MATO GROSSO DO SUL 03
MINAS GERAIS 18
PAR 06
PARABA 03
PARAN 10
PERNAMBUCO 08
PIAU 03
RIO DE JANEIRO 15
RIO GRANDE DO NORTE 03
RIO GRANDE DO SUL 10
RONDNIA 01
RORAIMA 01
SANTA CATARINA 05
SO PAULO 38
SERGIPE 02
TOCANTINS 01
BRASIL 174
103
ANEXO X DA CONSULTA PBLICA GM/MS N 01
DE 23 DE JULHO DE 2002
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS
USO DE OPICEOS NO ALVIO DA DOR CRNICA
Medicamentos: Codena, Morfina, Metadona
1 - Introduo:
Entende-se por dor crnica a dor persistente por mais de 03 a 06
meses, independentemente de qual seja a sua causa.
De acordo com a International Association for the Study of Pain,
dor uma sensao ou experincia emocional desagradvel, associada
com dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano.
A dor pode ser classificada de acordo com seu mecanismo
fisiopatolgico:
a - Dor Nociceptiva: Compreende a dor somtica e visceral e ocor-
re diretamente por estimulao qumica ou fsica de terminaes nervo-
sas normais. Ela resultado de danos teciduais e a mensagem de dor
viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos tecidos perifricos, atra-
vs de neurnios intactos, at a medula espinhal e estruturas corticais e
sub-corticais.
b - Dor Neuroptica: Resulta de alguma injria a um nervo ou de
funo nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de trans-
misso neuronal, dos tecidos mais perifricos ao sistema nervoso central.
A dor nociceptiva pode ser somtica, que aparece a partir da leso
da pele ou tecidos mais profundos e usualmente localizada; e visceral,
que se origina em vsceras abdominais ou torcicas. A dor visceral
pouco localizada e descrita como sendo profunda e em forma de pres-
so. Algumas vezes ela referida e sentida em uma parte do corpo
distante do local de estimulao nociceptiva. A dor visceral tambm
freqentemente associada com outros sintomas, como nusea e vmitos.
Ambos os tipos de dor nociceptiva usualmente respondem a analgsicos
no opiceos e opiceos, observando-se excelente resposta, quando
somtica; e boa resposta, quando visceral.
J a dor neuroptica pode ocorrer por leso do sistema nervoso
perifrico ou do sistema nervoso central, com o dano nervoso sendo de-
terminado por trauma, infeco, isquemia, doena degenerativa, inva-
so tumoral, injria qumica ou irradiao. A injria primria, algumas
vezes, pode ser trivial. Este tipo de dor dificilmente aliviada com o uso
104
de analgsicos no opiceos e opiceos.
Como a dor sempre subjetiva, o grau de sua intensidade no
diretamente proporcional quantidade de tecido lesionado, e muitos fa-
tores podem influenciar a sua percepo, como fadiga, depresso, raiva,
medo, ansiedade e sentimentos de desesperana ou desamparo.
A dor para a qual se indicam opiceos de uso contnuo aquela
moderada ou intensa/muito intensa.
A dor moderada equivale aos graus de 04 a 07, na Escala numrica
ou Escala visual analgica ; e a dor intensa/muito intensa, aos graus de
08 a 10 dessas mesmas escalas.
Estimativas sugerem que a dor no oncolgica representa 60% a
70% dos casos de dor crnica. Para estes pacientes, porm, o tratamento
com opiceos deve ser bastante criterioso e, geralmente, deve ser reser-
vado aos casos rebeldes aos tratamentos convencionais. Assim, estima-
se que cerca de 10% dos pacientes com dor crnica tm indicao de
tratamento por opiceos. Destes, 70% apresentam dor moderada, com
indicao de uso de opiceo fraco e 30% dor intensa/muito intensa, com
indicao de opiceo forte, sendo a proporo de uso de 15% de morfina
e 15% de metadona.
Dor moderada ou intensa/muito intensa ocorrem em 30% dos paci-
entes que se encontram sob tratamento oncolgico e em 60%-90% da-
queles com cncer avanado.
2 - Classificao CID 10:
C00-97; D37 a D48; D57.0; E10.4; E10.6; E11.4; E11.6; E12.4; E12.6; E13.4;
E13.6; E14.4; E14.6; I77.6; G03.9; G13; G35; G37; G43.2; G44.3; G44.4;
G53.0; G54; G55; G56; G57; G58; G59; G63; G96; L95; M05; M06; M15;
M16; M17; M31; M50 a M54; M60 a M79; M80 a M95; R52.1; R52.2.
3 - Critrios de Incluso no Protocolo de Tratamento Indicao de
Opiceos:
Podero ser includos no Protocolo de Tratamento da dor crnica com
uso de opiceos aqueles pacientes portadores de dor crnica que, aps ava-
liao mdica, tenham sua dor classificada pela Escada Analgsica da Or-
ganizao Mundial da Sade OMS, como dor moderada (Degrau 2) ou
como dor intensa/muito intensa (Degrau 3). A dor moderada tratada com
opiceo fraco e a dor intensa/muito intensa, com opiceo forte.
4 - Tratamento:
O fator determinante na indicao de opiceos no tratamento da
dor crnica a intensidade da dor e a resposta obtida no alvio da dor
com os medicamentos empregados.
105
A Escada Analgsica da Organizao Mundial da Sade preconi-
za que se inicie o tratamento da dor crnica no Degrau 1, com analg-
sicos e antiinflamatrios comuns associados a medicamentos adjuvantes,
meios fsicos e psicolgicos.
nos Degraus 2 e 3 da referida Escada que se utilizam opiceos no
tratamento da dor, o que objeto do presente Protocolo.
Quando as medidas adotadas no Degrau 1 no aliviarem a dor de
modo suficiente e a dor for classificada como moderada Degrau 2,
utiliza-se opiceo fraco no tratamento.
Caso a dor no tenha sido aliviada de maneira suficiente ou j seja
inicialmente classificada como intensa/muito intensa Degrau 3, utiliza-
se opiceo forte no tratamento.
Justifica-se a troca de um opiceo fraco por um opiceo forte, quando
a dor moderada no aliviada ou se torna mais intensa/muito intensa na
vigncia do uso de codena. No se recomenda o uso concomitante de
opiceos fracos e fortes.
4.1 - Frmacos e Apresentaes:
4.1.1 Opiceos Fracos:
Codena: Comprimidos de 30 e 60 mg; soluo injetvel em ampolas de
30 mg/ml; soluo oral de 3 mg/ml.
4.1.2 Opiceos Fortes:
Sulfato de Morfina: Comprimidos de 10 e 30 mg; soluo oral de 2, 10 e
20 mg/ml; soluo injetvel em ampolas de 0,2, 0,5, 1 e 10 mg/ml e
cpsulas (LC): 10, 30, 60, 100 e 200 mg.
Metadona: Comprimidos de 5 e 10 mg; soluo injetvel em ampo-
las de 10 mg/ml.
4.2 Doses e Posologia:
4.2.1 - Opiceo fraco Codena:
Adultos: 30mg-60mg de 4/4 horas
Crianas: 0,5-1 mg/Kg/dose
Idosos: pode-se iniciar com doses de 15 mg de 4/4 horas
4.2.2 Opiceos Fortes:
4.2.2.1 Sulfato de Morfina:
No existe dose limite diria para o uso de morfina. A dose mxi-
ma limitada pela ocorrncia de efeitos colaterais de difcil controle. As
doses recomendadas so as seguintes:
a - Morfina de ao curta - comprimidos, soluo oral e gotas:
Adultos: inicia-se com 10 mg de 4/4 horas
Crianas: 0,1 a 0,4 mg/Kg/dose a cada 4 horas
106
Idosos: pode-se iniciar com 05 mg 4/4 horas
b - Morfina de ao curta ampolas:
Adultos: deve-se fazer a converso de dose oral para parenteral conside-
rando-se a proporo 1:3 (venosa-oral) para a converso.
Crianas: 0,1 mg/Kg a cada 2-4 horas
0,03 mg/Kg/hora
c - Morfina de ao lenta - prolongada - LC cpsulas:
Deve-se estabelecer a dose analgsica com morfina de ao curta
e aps introduzir a morfina de liberao prolongada. Dose inicial de 30-
100mg a cada 8-12 horas.
4.2.2.2 - Metadona
Adultos: 2,5mg-10mg de 6/6 ou 12/12 horas (dose mxima diria de 40mg)
Crianas: A metadona comea a ser utilizada na pr-adolescncia, na
posologia preconizada para adultos
Converso Morfina-Metadona:
1:5 - nos casos de doses at 100mg de morfina
1:10 - nos casos de doses maiores que 100 mg de morfina
5 - Controle:
O paciente em uso de opiceo, fraco ou forte, deve ser rigorosa-
mente controlado, no aspecto do alvio da dor e quanto ocorrncia de
efeitos colaterais.
A implementao de programas educativos sobre dor, uso de
opiceos e a preveno e tratamento dos efeitos colaterais fundamen-
tal para a boa resposta teraputica.
Para o acompanhamento da evoluo do tratamento so indispens-
veis:
a - Anamnese;
b - Exame fsico;
c - Outros exames, conforme a toxicidade observada sedao, depres-
so respiratria, nusea, vmitos, constipao intestinal, confuso men-
tal ou reteno urinria.
6 Resposta Teraputica:
Como a dor um sintoma puramente subjetivo, a resposta terapu-
tica ser dada pelo grau de analgesia obtido e quantificado pelo prprio
paciente, utilizando-se a Escala numrica ou Escala visual analgica e
avaliao do desempenho das atividades cotidianas. Considera-se dor
bem controlada aquelas situaes em que o paciente refere dor de zero a
2 nestas Escalas; dor fraca, de 3 a 5; dor moderada, de 6 a 8; e dor inten-
sa/muito intensa, de 9 a 10.
107
7 - Critrios de Interrupo de Uso de Opiceos:
No tratamento da dor crnica, um opiceo, fraco ou forte, suspenso
quando no apresentar mais efeito analgsico ou quando os seus efeitos
colaterais forem incontrolveis pelo tratamento sintomtico dos mesmos.
Em alguns casos de doena benigna, existe a possibilidade de sus-
penso total ou temporria de opiceo por se alcanar uma analgesia
satisfatria, ou mesmo a cura da doena.
8 - Logstica da Aquisio, Prescrio e Dispensao de Opiceos:
8.1 - Aquisio:
A aquisio dos opiceos previstos neste Protocolo de responsa-
bilidade das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, em
conformidade com o Programa de Medicamentos Excepcionais.
8.2 - Prescrio:
O diagnstico, tratamento, possvel prescrio de opiceos e acom-
panhamento dos pacientes portadores de Dor Crnica em que seja re-
querido o uso de opiceos dever se dar num dos seguintes servios:
a - Centros de Alta Complexidade em Oncologia CACON, dos
Tipos I, II ou III devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de
Assistncia Sade;
b - Centros de Referncia em Tratamento da Dor Crnica devida-
mente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistncia Sade, em
conformidade com a Norma de cadastramento destes Centros aprovada
pelo Ministrio da Sade.
A prescrio dos opiceos constantes do presente Protocolo emiti-
da pelos Centros acima identificados, se far, de acordo com o estabele-
cido na Resoluo ANVISA - RDC n 202, de 18 de julho de 2002, em
Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria
SVS/MS n 344, de 12 de maio de 1998).
A receita dever conter o quantitativo de opiceos necessrio para
o tratamento do paciente por um perodo mximo de 30 (trinta dias) e
estar de acordo com o preconizado no presente Protocolo.
8.3 - Dispensao:
A dispensao dos opiceos poder ocorrer na prpria Secretaria
de Sade ou, a critrio do gestor estadual, nos servios definidos nas
alneas a e b do item 8.2 supra.
No caso de a dispensao ocorrer nos CACON ou Centro de Refe-
rncia em Tratamento da Dor Crnica, a Secretaria Estadual de Sade
dever celebrar um acordo operacional com estas unidades, no qual es-
tejam estabelecidos os mecanismos de entrega dos medicamentos s
108
unidades, controle e avaliao das quantidades recebidas/dispensadas.
O encontro de contas entre as Unidades Dispensadoras e o gestor
estadual dever ocorrer, no mnimo, trimestralmente. Neste encontro, de-
vero ser informados os pacientes cadastrados, as quantidades de medi-
camentos recebidas, dispensadas e devolvidas.
O gestor estadual dever adotar as providncias necessrias ao
adequado preenchimento mensal das APAC correspondentes aos paci-
entes atendidos e medicamentos dispensados.
8.3.1 - Cadastro de Pacientes:
A unidade dispensadora dos opiceos dever cadastrar os pacien-
tes em tratamento da dor crnica com estes medicamentos. Este cadastro
dever ser aberto na prpria Unidade Dispensadora sendo que, desta
forma, os pacientes passaro a participar do Programa Nacional de As-
sistncia Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema nico de Sade, insti-
tudo pela Portaria GM/ MS n 19, de 3 de janeiro de 2002. Devem cons-
tar do Cadastro, no mnimo, as seguintes informaes:
a - Identificao do Paciente;
b - Endereo e telefone;
c - Nome de Familiar ou Responsvel, com endereo e telefone;
d - Diagnstico da doena bsica e indicao do tratamento analgsico;
e - Avaliao e classificao da dor - fraca, moderada ou intensa/
muito intensa e sua respectiva incluso em um dos Degraus da Escala
Analgsica para os quais a Organizao Mundial da Sade - OMS reco-
menda o uso de opiceos;
f - Identificao do mdico responsvel pelo atendimento e prescrio;
g - Controle da dispensao de opiceos - previso de necessidade
mensal, quantidades fornecidas por ms (especificar o nmero de com-
primidos, frascos, ampolas entregues e em que dosagem) e informao
quanto ao retorno das unidades eventualmente no utilizadas;
h - Avaliao sumria da evoluo do paciente e da resposta anal-
gsica utilizando-se escala numrica ou visual analgica.
8.3.2 - Receita e Dispensao:
De acordo com a Resoluo ANVISA - RDC n 202, de 18 de julho
de 2002, a Notificao de Receita "A" no ser exigida para dispensao
de medicamentos base das substncias codena, morfina e metadona, ou
de seus sais, a pacientes em tratamento ambulatorial, cadastrados no Pro-
grama Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema
nico de Sade, institudo pela Portaria GM/ MS n 19, de 3 de janeiro de
2002.
A dispensao dos opiceos se far mediante Receita de Controle
109
Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/MS n 344, de 12
de maio de 1998), ficando a "1 via - retida na Unidade Dispensadora,
para fins de controle", e a "2 via - devolvida ao paciente com o respec-
tivo carimbo que identifique a dispensao".
Para fins do presente Protocolo e da Resoluo da ANVISA j cita-
da, so consideradas Unidades Dispensadoras, os Centros de Alta Com-
plexidade em Oncologia - CACON de Tipo I, II ou III, os Centros de Refe-
rncia em Tratamento da Dor Crnica, todos devidamente cadastrados
como tal pela Secretaria de Assistncia Sade em conformidade com
as respectivas Normas de Cadastramento aprovadas pelo Ministrio da
Sade e integrantes do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuida-
dos Paliativos, e ainda as Comisses de Assistncia Farmacutica das
Secretarias Estaduais de Sade.
A quantidade de opiceos dispensada para cada paciente em tra-
tamento ambulatorial dever ser aquela suficiente para a manuteno do
referido tratamento por um perodo mximo de 30 dias, por lote de medi-
camentos dispensados.
Por ocasio da dispensao dos medicamentos, o paciente e seu
parente ou responsvel dever firmar o Termo de Consentimento Infor-
mado, de acordo com o modelo constante deste Protocolo.
As Unidades Dispensadoras ficam obrigadas a cumprir as exign-
cias de escriturao e guarda estabelecidas nas Portarias SVS/MS n 344,
de 12 de maio de 1998, e 6, 26 de janeiro de 1999.
8.3.3 - Devoluo de Opiceos:
Quando, por qualquer motivo, for interrompida a administrao de
opiceo objeto deste Protocolo, o mesmo deve ser devolvido em uma das
Unidades de Dispensadoras, que faa parte do respectivo Programa, em
qualquer Estado da Federao ou do Distrito Federal.
A unidade dispensadora, quando da dispensao, dever alertar
pacientes e parentes a respeito da obrigatoriedade da devoluo uni-
dade de medicamentos eventualmente no utilizados e estabelecer me-
canismos de controle para esta devoluo. O compromisso de devolu-
o dos opiceos eventualmente no utilizados ser consignado no Ter-
mo de Consentimento Informado, conforme modelo constante do presen-
te Protocolo, assinado pelo paciente e seu familiar ou responsvel. No
caso de incapacidade do paciente, o Termo poder ser assinado apenas
por parente ou responsvel, devidamente identificado.
Quando ocorrer, a devoluo dar-se- mediante documento
comprobatrio da entrega, emitido pela Unidade Dispensadora, de acor-
do com o modelo contido no presente Protocolo, servindo o mesmo para
escriturao.
110
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Codena, Morfina, Metadona
Eu ________________ (nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente
sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos adver-
sos, relacionados ao uso dos medicamentos Codena, Morfina e Metadona
para o alvio da Dor Crnica.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas
foram resolvidas pelo mdico __________________ (nome do mdico
que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que os medicamentos podem trazer, como
principal benefcio, o alvio da dor e a melhoria da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado a respeito dos potenciais efeitos
adversos, contra-indicaes, riscos e advertncias a respeito do uso des-
tes no alvio da dor crnica:
1 - CODENA
Medicamento analgsico, considerado opiceo fraco, usado para
alvio da dor moderada.
Contra-indicaes: diarria associada colite pseudo-membranosa
causada por uso de Cefalosporinas, Lincomicina ou Penicilina; diarria
causada por envenenamento; hipersensibilidade Codena ou outros
opiceos; casos de dependncia de drogas, incluindo alcoolismo.
Efeitos colaterais: sonolncia; constipao intestinal; nusea e v-
mitos nas primeiras doses; reaes alrgicas; depresso respiratria; con-
fuso mental; viso dupla ou nublada; boca seca; perda de apetite; es-
pasmo uretral.
Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Codena):
lcool; sedativos; anti-histamnicos; inibidores da monoamino-oxidase
(IMAO); antidepressivos tricclicos.
2 - MORFINA:
Analgsico opiceo forte indicado para pacientes sem o controle
111
adequado da dor, que se apresenta em grau moderado, intenso ou muito
intenso. Sua dosagem pode ser aumentada gradativamente, de acordo
com a necessidade individual para o alcance da analgesia.
Contra-indicaes: hipersensibilidade morfina ou a algum dos
componentes da frmula; insuficincia respiratria grave.
Efeitos colaterais: sedao (pode durar de 3 a 5 dias, melhorando a
partir de ento); nusea e vmitos (a tolerncia desenvolve-se rapida-
mente de 5 a 10 dias); depresso respiratria (pacientes com cncer
desenvolvem rpida tolerncia); constipao intestinal; confuso mental
(pode ocorrer nos primeiros dias de tratamento); reteno urinria.
Efeitos colaterais de menor freqncia: fraqueza; cefalia; ins-
nia; anorexia; boca seca; prurido; palpitaes.
Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Morfina):
lcool; sedativos; anti-histamnicos; inibidores da monoamino-oxidase
(IMAO); fenotiazinas, butirofenonas, antidepressivos tricclicos.
3 - METADONA
Medicamento opiceo sinttico de alta potncia analgsica, indi-
cado como alternativa nos casos de dor intensa, de difcil tratamento.
Contra-indicaes: hipersensibilidade Metadona ou a algum dos
componentes da frmula; insuficincia respiratria grave.
Efeitos colaterais: depresso respiratria; depresso circulatria;
delrio; tonteira; nusea e vmitos; transpirao excessiva;
Efeitos colaterais de menor freqncia: fraqueza; cefalia; eufo-
ria; insnia; boca seca; anorexia; constipao intestinal; palpitaes; re-
teno urinria.
Interaes medicamentosas (que interferem na ao da Metadona):
lcool; agonistas/antagonistas morfnicos (buprenorfina, nalbufina,
pentazocina); inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); outros deriva-
dos morfnicos (analgsicos ou antitussgenos); anti-histamnicos H1; se-
dativos; barbitricos; benzodiazepnicos; outros ansiolticos que no os
benzodiazepnicos; neurolpticos; clonidina e similares; fluoxetina e ou-
tros serotoninrgicos; cimetidina; rifampicina, fenitona e outros indutores
enzimticos hepticos.
O uso de qualquer dos opiceos acima relacionados requer maio-
res precaues e cuidados quando em casos de gravidez, amamentao,
pacientes idosos e crianas.
A utilizao de opiceos pode prejudicar as habilidades motoras e
112
capacidade fsica, necessrias para o desempenho de tarefas potencial-
mente perigosas como conduzir veculos ou operar mquinas.
Quando no for possvel a preveno e tratamento dos efeitos
colaterais, o medicamento dever ser suspenso, em conformidade com a
deciso mdica.
Desmitificao em relao a analgsicos opiceos: no causa
dependncia; no causa depresso respiratria clinicamente significante
em pacientes com cncer, mesmo com doena pulmonar obstrutiva cr-
nica (DPOC); no acelera a morte; no transforma paciente em zumbi.
Estou ciente que pode haver necessidade de mudana das doses,
assim como o tipo de medicamento que far parte do meu tratamento;
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer mo-
mento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimen-
to entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em
quaisquer circunstncias.
Assim o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjun-
ta, minha e de meu mdico.
Alm disso, fui informado da obrigatoriedade de devoluo dos
opiceos que, por qualquer motivo, no tenham sido utilizados. Este com-
promisso tambm assumido, solidariamente, pelo meu parente ou res-
ponsvel que juntamente comigo firma o presente Termo de Consenti-
mento Informado. A devoluo dever ocorrer, preferencialmente, no
mesmo local em que recebi os medicamentos.
O meu tratamento constar de um dos seguintes medicamentos:
Codena
Morfina
Metadona
Paciente:__________________________________________________
R.G. do paciente: ___________________________________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Idade do Paciente: _______________________
Endereo: _________________________________________________
Cidade: ____________________________CEP:___________________
Telefone: ( ) ___________________________
Responsvel Legal: _______________________ __________________
R.G do responsvel legal:_____________________________________
___________________________________________________
Assinatura do Paciente e Parente ou Responsvel
113
Observao: se o paciente estiver incapacitado, o presente Termo
de Consentimento Informado poder ser assinado apenas pelo paciente
ou responsvel, devidamente identificado.
Mdico Responsvel:
____________________________________________
CRM: _____________________________
Endereo do Consultrio:
_________________________________________
Cidade: __________________________ CEP: _____________
Telefone: ( ) ________________
____________________________ _______/_______/
__________
Assinatura e Carimbo do Mdico Data
Observaes:
1. Preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatu-
ra imprescindvel para o fornecimento dos medicamentos.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias ficando uma arquivada
na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e outra no
pronturio do paciente.
114
PROGRAMA NACIONAL DE
ASSISTNCIA DOR E CUIDADOS PALIATIVOS
DO SISTEMA NICO DE SADE - SUS
Termo de Devoluo de Opiceos
1.0
Nome da Unidade Dispensadora:
CNPJ:
Nome Completo do Paciente:
Endereo Completo:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
2.0
Telefone:
Motivo da Devoluo:
3.0. Interrupo do Tratamento por: ( ) Intolerncia ( ) Resistncia
( ) bito:data (___/___/______)
Especificaes do Medicamento:
Nome Comercial:
Nome do Princpio Ativo:
Concentrao:
Forma Farmacutica/Apresentao:
Quantidade de Unidades Dispensadas: Data (___/___/______)
4.0.
Quantidade de Unidades Devolvidas:
Dados do Portador:
Devolvido por:
Telefone:
5.0
Data (____/____/______)
Do recebimento:
________________________________________
Assinatura do Funcionrio Responsvel
da Unidade Dispensadora
1 Via Unidade Dispensadora
2 Via - Portador
P
A
R
T
E

V
117
PARTE V
BIBLIOGRAFIA
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twenty-eight report. Geneva: WHO; 1993. (Technical Report Series; no.
836).
Srie
MANUAIS
TCNICOS
Centro de Suporte Teraputico Oncolgico
n 328

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