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Doencas Relacionadas Trabalho1
Doencas Relacionadas Trabalho1
;
processamento (fundio) do alumnio e de outros metais;
nvoas de leos minerais (leo de corte ou leo solvel).
Desde 1955 reconhecida a relao causal entre a exposio ao asbesto ou amianto e a ocorrncia dos
mesoteliomas da pleura, do peritnio e do cncer de pulmo, associados ou no asbestose. A exposio ocupacional
ao asbesto a mais importante na produo de cncer pulmonar relacionado ao trabalho produz um aumento de 3
a 4 vezes o risco de ocorrncia do adenocarcinoma pulmonar em trabalhadores no-fumantes e do carcinoma de
clulas escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes no-expostos ao amianto).
Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco relativo (sinergicamente multiplicado) aumentado
em 90 vezes.
Estudos epidemiolgicos rigorosos tm demonstrado, a partir da dcada de 50, a importncia do cromo
hexavalente, ou seja, on cromo na valncia 6+ ou CrVI, na etiologia do cncer de pulmo. A exposio se d,
particularmente na produo do cromo, nas nvoas dos tanques de cromagem, pigmentos de tintas, como cromatos de
chumbo e zinco, fumos de solda provenientes de metais com alto teor de cromo, como ao inoxidvel nos processos de
galvanoplastia e na indstria de ferro-cromo.
As radiaes ionizantes esto historicamente associadas a tumores malignos. Sua contribuio na etiologia
do cncer de pulmo tem sido descrita em trabalhadores da sade (radiologistas), de minas subterrneas de ferro,
com exposio a radnio radiativo, minas de estanho, de urnio, provavelmente de ouro e em trabalhadores de
minas de carvo.
O tempo de latncia relativamente longo, raramente inferior a 15/20 anos.
O cncer de pulmo pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao
de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado com a etiologia multicausal do cncer de pulmo.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Uma histria sugestiva de cncer de pulmo inclui tabagismo, surgimento de tosse ou alterao do padro
de tosse previamente existente, rouquido, hemoptise, anorexia, perda de peso, dispnia, pneumonias de resoluo
arrastada, dor torcica e sintomas de sndromes paraneoplsicas. A localizao apical e a presena de metstases
podem produzir quadros clnicos polimorfos.
O diagnstico de cncer de pulmo baseado na histria clnica, no exame fsico e em exames
complementares, principalmente as radiografias de trax, tomografia computadorizada (TC), citologia de escarro e
procedimentos endoscpicos com coleta de material e exame histolgico, pois a conduta adotada vai depender do tipo
histolgico do tumor, assim como do seu estagiamento.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Os tratamentos indicados so:
cirurgia para resseco pulmonar parcial ou total;
radioterapia;
quimioterapia.
O correto diagnstico de cncer de pulmo permite o estagiamento do tumor, em relao ao prognstico e
sobrevida, a partir da extenso da doena, do estado de desempenho do paciente, do status da performance e da
histologia do tumor.
5 PREVENO
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 7
A preveno da neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho tem como referncia
a Conveno/OIT n. 139/1974, que determina a adoo das seguintes providncias:
procurar de todas as formas substituir as substncias e agentes cancergenos por outros no-
cancergenos ou menos nocivos;
reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel
com a segurana;
prescrever medidas de proteo;
estabelecer sistema apropriado de registro;
informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas;
garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio.
O controle ambiental do arsnio, berlio, cromo, nquel, cdmio, cloreto de vinila, acrilonitrila, clorometil
teres, formaldedo, entre outros agentes qumicos, pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em grupos
ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de
concentrao prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas e medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, com
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para
retirada de partculas antes do incio das atividades;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de
poeiras no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de
vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O Anexo 11 da NR 15 (Portaria/MTb n. 12/1983) estabelece os LT para algumas substncias qumicas no
ar ambiente, para jornadas de at 48 horas semanais. Entre os agentes reconhecidos como causadores de neoplasia
maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho esto:
arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m
3
;
cloreto de vinila: 156 ppm ou 398 mg/m
3
;
formaldedo: 1,6 ppm ou 2,3 mg/m
3
;
nquel carbonila: 0,04 ppm ou 0,28 mg/m
3
.
Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do
conhecimento e evidncias atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem
o surgimento de danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
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Alm do exame clnico, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas
respiratrios j validados, e os exames complementares adequados. Medidas de promoo da sade e controle do
tabagismo tambm devem ser implementadas.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
VINEIS, P.; SIMONATO L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation a systematic approach. Archives of
Environmental Health, n. 46, p. 6-15, 1991.
WNSCH FILHO, V. Riscos ocupacionais e cncer de pulmo. Jornal de Pneumologia, v. 21, n.1, p. 34-42, 1995.
____. Trabalho industrial e cncer de pulmo. Revista de Sade Pblica, v. 29, n. 3, p. 166-176, 1995.
7.6.7 NEOPLASIA MALIGNA DOS OSSOS E CARTILAGENS ARTICULARES
DOS MEMBROS (Inclui Sarcoma sseo) CID-10 C40.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Sarcomas so neoplasias malignas de tecidos mesenquimais. Osteossarcoma ou sarcoma osteognico
uma neoplasia maligna primria de osso, constituda de estroma de osteoblastos malignos que fazem osteide. O
osteossarcoma clssico um tumor pobremente diferenciado, altamente agressivo, que afeta principalmente adultos
jovens, envolvendo, mais freqentemente, os ossos longos (fmur, tbia e mero), podendo ser classificado como
osteoblstico, condroblstico ou fibroblstico, de acordo com o componente histolgico predominante.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As causas do osteossarcoma no so conhecidas. No osteossarcoma clssico primrio, do jovem com
menos de 20 anos de idade, o desenvolvimento ocorre em pessoas aparentemente sem qualquer outra patologia
ssea, surgindo a partir das metfises de ossos longos, antes do fechamento das epfises.
O osteossarcoma secundrio desenvolve-se em pessoas idosas, tanto em ossos chatos como em ossos
longos, geralmente sobreposto a uma patologia ssea preexistente, como, por exemplo: doena de Paget
g
, encondromas,
exostoses, osteomielites, displasia fibrosa, infartos e fraturas, ou em conseqncia da exposio a agentes carcinognicos
ambientais, destacando-se as radiaes ionizantes, em exposies ambiental, iatrognica ou ocupacional. Pacientes
com retinoblastoma familial apresentam risco aumentado de desenvolver osteossarcoma.
clssica a histria da exposio ocupacional radiao ionizante em trabalhadoras de fbricas e oficinas
de relgios e instrumentos similares, com algarismos, sinais, ponteiros e mostradores luminosos ou luminescentes. A
tinta utilizada continha radium sobre sulfeto de zinco e as trabalhadoras molhavam e ajustavam os pequenos pincis
na boca, registrando-se, em conseqncia, inmeros casos de radionecrose da mandbula, anemia aplstica e
osteossarcoma. Considerando que esse processo de trabalho foi abandonado, a incidncia de osteossarcoma relacionado
ao trabalho, com essas caractersticas, tende a desaparecer.
A ocorrncia de osteossarcoma em trabalhadores adultos, com histria de exposio ocupacional a radiaes
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 7
ionizantes, deve ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, sendo o
trabalho considerado como causa necessria na etiologia desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar
como coadjuvantes.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico caracteriza-se por dor local, sinais inflamatrios e edema na regio correspondente ao
tumor. No osteossarcoma primrio do jovem, chama a ateno o componente dor persistente, mais noite, antes de
sinais externos. O diagnstico baseado em histria clnica, exame local, radiografia, tomografia computadorizada e
dosagem da fosfatase alcalina. Deve-se pesquisar metstases pulmonares.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento especializado cirrgico, associado radioterapia e quimioterapia.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros relacionada ao trabalho
deve se orientar pelas determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974, a respeito de preveno e controle de riscos
profissionais causados por substncias ou agentes cancergenos, ratificada pelo Brasil em junho de 1990 e vigente
desde junho de 1991, mencionada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio s radiaes
ionizantes essencial para reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada, com controle rigoroso das fontes de radiao, tanto
em ambientes industriais como nos servios de sade. Devem ser observadas as seguintes diretrizes bsicas de
proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998:
os equipamentos devem ter dispositivos de segurana, anteparos de proteo e manuteno preventiva
rigorosa;
as salas e setores devem ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem;
os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem definidos, incluindo situaes de
acidentes e emergncias;
o pessoal deve receber treinamento adequado e ser supervisionado;
os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores;
deve-se diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
Aos trabalhadores expostos a radiaes ionizantes deve ser garantido:
monitoramento contnuo por meio de dosimetria individual;
realizao de exames peridicos para deteco precoce de efeitos sade, incluindo a realizao de
hemograma completo e contagem de plaquetas no pr-admissional e semestralmente;
fornecimento de equipamentos de proteo, entre eles, anteparos, aventais blindados e luvas.
Os procedimentos de vigilncia devem incluir a verificao da adequao e o cumprimento, pelo empregador,
do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e
municpios. A realizao de hemogramas peridicos em trabalhadores expostos a radiaes ionizantes, como determina
a NR 7, ainda que no ajude a reduzir a incidncia do osteossarcoma e outros tumores malignos, pode contribuir para
deteco de outros sinais precoces relacionados com a exposio excessiva.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.8 OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA PELE CID-10 C44.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Os epiteliomas so neoplasias do epitlio, que podem ser benignos ou malignos. Porm, o termo epitelioma
geralmente reservado para designar os processos malignos, correspondendo aos carcinomas de clulas basais
(basocelulares) e aos carcinomas de clulas escamosas (espinocelulares). Os melanomas normalmente so includos
em outra categoria.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A etiologia dos cnceres de pele est fortemente associada com a exposio actnica, em especial os raios
ultravioleta. Cerca de 90% desses cnceres desenvolvem-se em regies do corpo expostas ao sol. A incidncia em
populaes brancas aumenta muito em regies prximas linha do Equador e com a altitude, quando comparada com
o nvel do mar. As pessoas de pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, tm um risco aumentado
de desenvolver cncer de pele. A incidncia em negros muito mais baixa que em brancos. Profisses que expem os
trabalhadores intensa radiao solar, como agricultores, trabalhadores da construo civil e minerao a cu aberto,
pescadores e marinheiros, por exemplo, tm taxas de incidncia de cncer de pele mais elevadas do que a populao
em geral ou trabalhadores de outras profisses menos expostos radiao actnica.
Outros fatores de risco associados ou predisponentes tm sido observados, tais como: histria familiar de
cncer de pele, recepo de rim transplantado, xeroderma pigmentoso, sndrome de Gorlin
g
, albinismo, infeces pelo
vrus do papiloma humano (HPV), inflamao crnica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (doena de Bowen
,
) ceratoses
solares e traumatismo.
O cncer de pele decorrente de exposio ocupacional foi descrito, pela primeira vez, por Percivall Pott, em
1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chamins, aps contato direto da pele com
fuligem. Mais tarde, em 1915, Yamagiwa & Ichikawa descreveram a induo de tumores de pele em animais, pela
aplicao de alcatro do carvo sobre suas peles. Na dcada de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4-
benzopireno), identificado como o cancergeno responsvel pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os
diferentes hidrocarbonetos policclicos aromticos variam muito na sua potncia cancergena. Outro exemplo o cncer
de pele devido ao arsnio, seja em sua produo, utilizao de seus produtos ou ingesto de gua contaminada, como
ocorre, endemicamente, no norte da Argentina, Chile, em regies do Mxico e Taiwan. A radiao ionizante tambm
pode causar cncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurana se acredite que a incidncia se
tenha reduzido notavelmente.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia de cncer de pele em trabalhadores:
arsnio e seus compostos arsenicais;
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resduos
dessas substncias;
radiaes ionizantes;
radiaes ultravioleta;
leos minerais lubrificantes e de corte naftmicos ou parafnicos.
Os epiteliomas malignos podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado importante fator de risco, associado com a sua etiologia
multicausal.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 7
O carcinoma de clulas basais, ou basocelular, apresenta-se como uma leso rugosa, pigmentada com
telangiectasias, de crescimento lento e localizada em stios de exposio solar. O carcinoma de clulas escamosas ou
espinocelular manifesta-se como um nevus eritematoso, de crescimento lento, que pode evoluir a ndulos que,
freqentemente, ulceram. As manifestaes a distncia desses carcinomas so raras, podendo ocorrer perda de peso,
anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurolgicos provocados por metstases e dor ssea.
O diagnstico feito pela histria clnica e exame fsico, com nfase na pele, na regio das costas, cavidade
oral, regio perianal e genital, leses de intertrigo, pesquisa de adenopatias no pescoo, ausculta pulmonar, palpao
abdominal para pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia. Os exames laboratoriais incluem o quadro hematolgico
completo, transaminases hepticas, fosfatase alcalina e bipsia da leso.
O melhor recurso diagnstico do carcinoma de clulas basais a bipsia da leso suspeita. Quando h
suspeita de carcinoma de clulas escamosas, a bipsia deve ser aprofundada.
O diagnstico diferencial deve ser feito com algumas infeces (fngicas, tularemia, sfilis, carbnculo) leses
inflamatrias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e lceras varicosas, psorase, seborria e ceratose pr-maligna.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Est indicada a resseco cirrgica tradicional, com uma margem livre de tumor de 3 a 10 mm, dependendo
do seu tamanho. Outros procedimentos incluem a cirurgia de Moh
g
, curetagem, criocirurgia e radioterapia. A conduta
nos tumores grandes e profundamente erosivos, ou com metstases a distncia, dever ser avaliada clnica e
cirurgicamente com o devido critrio.
De um modo geral, o sucesso do tratamento cirrgico e radioterpico dos epiteliomas malignos, no-
metastticos, extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente
se a exciso no foi feita com a devida margem de segurana.
Nos tumores cutneos, tal como em outras doenas de pele, a deficincia, se houver, poder incidir sobre
a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento
da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades
dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, podero permanecer seqelas de
desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da pele relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo.
A eliminao ou o controle da exposio ao arsnio, aos derivados do carvo mineral e do coque do
petrleo, do contato com leos minerais e derivados do alcatro e a proteo radiolgica exemplificam medidas que
podem reduzir a incidncia dos epiteliomas malignos em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental
visam eliminao da exposio ou sua reduo a concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banho, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente e das
radiaes ionizantes e no-ionizantes;
tcnicas de perfurao a mido em atividades de minerao, para diminuir concentrao de poeiras no
ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
119
conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Entre as medidas preventivas especficas para o controle da exposio radiao ultravioleta, esto:
exposio gradual radiao solar;
limitao da exposio a horrios de menor radiao solar;
uso de filtros solares (fotoprotetores) que absorvem os raios ultravioleta (UVB);
vesturio adequado, limpo, arejado, de tecido apropriado s condies climticas (temperatura e
umidade), incluindo chapus, de forma a proteger o rosto e a pele do corpo da exposio em ambientes
externos.
Sobre os procedimentos de vigilncia da exposio s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO
(NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Consta de avaliao clnica e exames complementares orientados pela exposio ocupacional. Para alguns dos agentes,
a NR 7 define parmetros especficos, como, por exemplo, o IBMP para o arsnio na urina de 50 g/g de creatinina.
A realizao de exames mdicos peridicos, com rigoroso exame dermatolgico nos trabalhadores de grupos de risco,
ainda que no reduzam a incidncia dos carcinomas de pele relacionados (ou no) ao trabalho, podem contribuir para
sua deteco em estgios iniciais, aumentando o sucesso do tratamento.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.9 MESOTELIOMAS: CID-10 C45.-
MESOTELIOMA DA PLEURA C45.0
MESOTELIOMA DO PERITNIO C45.1
MESOTELIOMA DO PERICRDIO C45.2
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Mesoteliomas so tumores benignos ou malignos de origem mesodrmica, que surgem na camada de
revestimento das cavidades pleural, pericrdica ou peritoneal.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A relao etiolgica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi estabelecida por Wagner e
colaboradores em trabalho realizado na Provncia do Cabo, na frica do Sul, publicado em 1960. Posteriormente,
Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relao causal, em um estudo epidemiolgico clssico,
do tipo casos x controles, realizado em Londres na dcada de 70. Ambos os estudos mostraram que tanto a exposio
ocupacional ao asbesto quanto a exposio ambiental nos domiclios prximos a plantas industriais e/ou exposio das
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
120
CAPTULO 7
mulheres dos trabalhadores, por meio da roupa contaminada com fibras de asbesto trazida das fbricas, esto associadas
com a etiologia dos mesoteliomas malignos.
muito alta, mais de 90%, a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma maligno de
pleura ou de peritnio tenham trabalhado ou residido expostos ao asbesto. A exposio deve ser investigada no
passado do paciente, inclusive de pequenas exposies ao longo dos anos, como a de encanadores que instalam
caixas dgua de cimento-amianto, fazendo os furos para passagem dos canos e respirando a poeira; carpinteiros da
construo civil, na perfurao das telhas de cimento-amianto para fixao; mecnicos de veculos que lixam as lonas
e pastilhas de freios; trabalhadores expostos a talco contaminado com fibras de amianto em atividades na indstria de
artefatos de borracha e no lixamento de massa plstica usada no reparo de inmeros objetos.
Todos os tipos de fibra de asbesto so carcinognicos para a produo de mesoteliomas malignos, sendo
considerados como carcinognicos completos, j que atuam como iniciadores e como promotores do processo. Entre
as fibras, os anfiblios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente) so os maiores responsveis pela
produo de mesoteliomas.
O desenvolvimento desses tumores malignos no parece ser dose-dependente, o que significa que, em
princpio, qualquer nmero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua incidncia em mulheres de
trabalhadores, em seus filhos ou em pessoas que residem ou freqentam edifcios revestidos com asbesto, utilizado
para fins de isolamento trmico.
O perodo de latncia, entre a primeira exposio e a manifestao do mesotelioma maligno, muito longo,
podendo ser de 35 a 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem perodos relativamente curtos, em torno de 20 anos,
porm raramente inferior a 15 anos.
Os mesoteliomas malignos da pleura, do peritnio e/ou do pericrdio, ocorrendo em trabalhadores com
histria de exposio ocupacional ao asbesto, devem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria na etiologia
desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar como coadjuvantes. Ter residido nas proximidades de
unidades industriais que processam o asbesto pode constituir um fator de risco adicional.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena rea em forma de placa ou ndulo, na pleura
visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente, formando massas tumorais mais volumosas, com freqncia
acompanhadas de derrame pleural.
O tumor desenvolve-se por extenso direta, formando grandes massas de tecido tumoral que invadem as
estruturas adjacentes, incluindo a parede do trax, a fissura interlobar, o parnquima pulmonar, o mediastino, o pericrdio,
o diafragma, o esfago, os grandes vasos do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte
geralmente causada pela compresso de uma ou mais das estruturas vitais.
No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritnio visceral e parietal pode rodear e comprimir
o intestino, o fgado e o bao. Grandes massas podem causar obstruo intestinal e, nas grandes expanses, o tumor
estende-se at o retroperitnio, o pncreas comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar at os pulmes.
Do ponto de vista histolgico, os mesoteliomas podem ser classificados como epiteliais em cerca de 35 a
40% dos casos; sarcomatides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35 a 40% dos casos e indiferenciados
em cerca de 5 a 10% dos casos.
O quadro clnico do mesotelioma maligno da pleura manifesta-se por dispnia, dor torcica ou a combinao
de ambos os sintomas. No caso do mesotelioma maligno do pericrdio, o quadro pode ser de dor torcica e insuficincia
cardaca congestiva, com achados de constrio cardaca, com aumento da sombra cardaca devido ao derrame,
semelhante pericardite. O mesotelioma maligno do peritnio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor
abdominal e presena de massa tumoral no abdmen.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
121
Os tratamentos indicados so:
cirurgia;
radioterapia;
quimioterapia.
Os resultados so pobres e a sobrevida mdia de 3 a 6 meses, independentemente das tentativas de tratamento.
5 PREVENO
A preveno do mesotelioma relacionado ao trabalho deve seguir as determinaes da Conveno/OIT n.
139/1974, mencionada na introduo deste captulo.
O controle ambiental do asbesto (amianto) e, desejavelmente, a proibio progressiva de sua extrao,
importao, industrializao e utilizao (como j ocorre com os anfiblios no Brasil e tambm com a crisotila em vrios
pases) podem, efetivamente, reduzir a incidncia do mesotelioma em trabalhadores expostos. As medidas de controle
ambiental visam eliminao da exposio ou ao seu controle em nveis prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, uso de presso negativa e a
umidificao do ar;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, medidas gerais de limpeza dos ambientes de trabalho e
facilidades para higiene pessoal;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes, com monitoramento sistemtico das
concentraes de fibras no ar ambiente;
em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de
poeiras no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas. O uso de mscaras
ou balas para respirar (pulmo aqutico) podem ser teis nos trabalhos em que haja exposio
intermitente e breve.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
A OSHA estabelece como limite de exposio permitido, para todas as fibras de asbesto maiores do que 5
micra, o valor de 0,1 fibra/cm, mesmo limite de exposio recomendado pelo NIOSH. A ACGIH estabeleceu, em 1998,
como limite aceitvel de exposio (TLV-TWA) para todas as formas de asbesto, o mesmo valor (0,1 fibra/cm), com a
observao de que o asbesto deve ser considerado carcinognico humano confirmado (grupo A1).
No Brasil, a NR 15 estabelece, desde 1991, a proibio do uso de fibras de anfiblios (crocidolita, amosita,
tremolita), mas para as fibras respirveis de crisotila define o LT de 2,0 fibras/cm. A Lei Federal n. 9.055/1995 disciplina
a extrao, industrializao, utilizao, comercializao e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham,
bem como as fibras naturais e artificiais, de qualquer origem, utilizadas para o mesmo fim. Probe a extrao,
industrializao, utilizao e comercializao das variedades pertencentes ao grupo dos anfiblios, a pulverizao de
todos os tipos de fibras e a venda a granel de fibras em p. Define tambm que todas as empresas que manipularem
ou utilizarem materiais contendo asbesto/amianto da variedade crisotila ou as fibras naturais e artificiais devero enviar
anualmente, ao SUS, listagem de seus empregados, com indicao de setor, funo, cargo, data de nascimento, de
admisso e de avaliao mdica peridica e diagnstico. Indica que os LT devem ser revisados anualmente, mantidos
o mais baixo exeqvel e que o transporte deve seguir as normas de transporte de produtos perigosos. Os setores de
vigilncia do SUS devero cobrar das empresas em seu territrio o cumprimento do disposto nessa lei.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
122
CAPTULO 7
A empresa deve realizar os exames mdicos peridicos dos trabalhadores, visando deteco precoce de sinais e
sintomas e tomada de medidas para preveno do agravamento. Alm do exame clnico completo, recomenda-se:
utilizar instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas respiratrios j validados nacional
ou internacionalmente;
radiografia de trax, no padro OIT (1980), na admisso e anualmente;
espirometria, bienalmente, segundo a tcnica preconizada pela American Thoracic Society (1987).
importante reafirmar que se esses exames podem servir para o diagnstico precoce da asbestose, de
nada adiantam para o mesotelioma pleural, considerando seu surgimento sempre rpido e a evoluo altamente letal.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
Est em curso no Pas, acompanhando um movimento internacional, um processo de banimento do uso
do asbesto.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
CHIBANTE, A. M. S. (Ed.). Doenas da pleura. Rio de Janeiro: Revinter, 1992. 325 p.
CAPITANI, E. M. de. Alteraes pulmonares e pleuras causadas pela exposio ao asbesto. Jornal de Pneumologia, v. 20, n. 4, p. 207-218, 1994.
CAPITANI, E. M. de. et al. Mesotelioma maligno de pleura com associao etiolgica a asbesto: a propsito de trs casos clnicos. Revista da
Associao Mdica Brasileira, v. 43, n. 3, p. 265-272, 1997.
DALBUQUERQUE, L. A. C. et al. Mesotelioma maligno primrio difuso em cavidade abdominal. Arquivos de Gastroenterologia, v. 34, n. 3, p.
163-168, 1997.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n. 10, p. 453-465, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
WAGNER, J. C. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. British Journal of Industrial Medicine,
n. 17, p. 260-271, 1990.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.10 NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA CID-10 C67.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Cncer de bexiga engloba amplo espectro de doenas neoplsicas, que inclui tumores curveis com mnima
interveno, at aqueles invasivos e metastticos que levam morte. Esse espectro de possibilidades representativo
da provvel evoluo de um epitlio normal epitlio atpico carcinoma in situ carcinoma de clulas transicionais
(Graus I e II) carcinoma de clulas transicionais (Grau III) carcinoma paradoxicum.
Do ponto de vista histolgico, cerca de 90% dos cnceres de bexiga so carcinomas de clulas transicionais
(uroteliais) e cerca de 8% so dos subtipos de carcinomas de clulas escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas,
linfomas e tumores carcinides so muito raros.
Do ponto de vista clnico e citoscpico, os tipos de cncer de bexiga incluem os cnceres papilferos
solitrios, os mais comuns e menos provveis de mostrar infiltrao, os carcinomas papilferos difusos, os tumores
ssseis e o carcinoma in situ.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
123
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Entre os fatores de risco relacionados produo desses tumores incluem-se o tabagismo, que aumenta
de 2 a 3 vezes o risco de desenvolver cncer de bexiga; o consumo de caf, ainda no totalmente comprovado;
infeces urinrias mltiplas; infestao vesical pelo Schistosoma hematobium; abuso do consumo de fenacetina e o
uso de drogas citotxicas, como ciclofosfamida e clorpromazina.
A etiologia qumica do cncer de bexiga foi proposta em 1895, por Rehn, na Alemanha, quando observou
que trabalhadores que produziam corantes de anilinas tinham uma incidncia aumentada do tumor. Quatro dcadas
mais tarde, Hueper e colaboradores induziram o cncer da bexiga em ces expostos beta-naftilamina pura. Mais
tarde, as observaes alcanaram a benzidina e a 4-aminobifenila, em trabalhadores da indstria da borracha. Case e
colaboradores, no Reino Unido, estabeleceram, em 1954, por meio de clssico estudo epidemiolgico de coortes
histricos, a confirmao definitiva da associao causal entre cncer de bexiga e a exposio ocupacional a diversas
aminas aromticas, at ento muito utilizadas como corantes ou anilinas.
A exposio a hidrocarbonetos aromticos policclicos, decorrente do tabagismo ou ocupacional, tem sido
associada etiologia do cncer de bexiga em alguns grupos de risco, como os trabalhadores expostos a emisses de
fornos de coque.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia do cncer de bexiga em trabalhadores:
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias;
aminas aromticas e seus derivados (beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-cloro
orto-toluidina);
emisses de fornos de coque;
leos minerais de corte ou solveis.
Os tumores malignos da bexiga podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo
II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado na etiologia multicausal.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A hematria o principal sinal do cncer de bexiga. Cerca de 50% dos pacientes com hematria macroscpica
e de 1,8 a 11% daqueles com hematria microscpica possuem cncer de bexiga. Pode haver, tambm, polaciria e
obstruo do trgono da bexiga, com impedimento da eliminao da urina. Os exames especializados incluem a
cistoscopia, acompanhada de bipsia; a urografia excretora; a citologia de urina e a cintilografia heptica, esplnica e
ssea, estas para pesquisa de metstases.
O diagnstico do cncer de bexiga feito a partir da histria clnica, do exame fsico geral e urolgico,
incluindo o toque retal.
O diagnstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar hematria e sintomas
irritativos vesicais, tais como infeces urinrias, urolitase, hipertrofia prosttica benigna, trauma e outras neoplasias
do trato urinrio.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Esto indicados cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A malignidade do tumor elevada, com alta letalidade,
em 3 a 6 meses.
O diagnstico do cncer de bexiga, por si s, insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses
sobre o desempenho do paciente e, mesmo, do prognstico, em termos de sobrevida. Tampouco est associado
impossibilidade de o paciente levar uma vida normal, ou quase normal, no desempenho geral da vida e das atividades
profissionais. Podem ser utilizados sistemas de estagiamento que, no caso do cncer vesical, so baseados mais em
achados clnicos e menos nas informaes histopatolgicas obtidas na cirurgia. Quanto evoluo, observa-se que:
pacientes no-tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15%, e a sobrevida mdia de
16 meses;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
124
CAPTULO 7
os carcinomas escamosos e os adenocarcinomas apresentam prognsticos piores do que os carcinomas
de clulas transicionais;
a invaso da musculatura, dos vasos linfticos e/ou gordura perivesical est associada a um pior
prognstico. O cncer invasivo encontra-se associado a um ndice de letalidade de 50% nos primeiros
18 meses, aps o diagnstico;
o carcinoma in situ evolui para cncer invasivo em 80% dos pacientes, nos 10 anos que se seguem ao
diagnstico;
o grau histolgico do tumor afeta isoladamente a sobrevida de pacientes com tumores superficiais. A
sobrevida em 5 anos de 85% nas leses de baixo grau e de 30% nas leses de alto grau de malignidade.
Virtualmente, todos os tumores de alto grau de malignidade, ainda que superficiais, tornam-se invasivos,
se no tratados.
5 PREVENO
As medidas de controle ambiental da exposio aos agentes cancergenos, responsveis pela ocorrncia da
neoplasia maligna da bexiga relacionada ao trabalho, entre os quais esto o alcatro, as aminas aromticas e as emisses
de fornos de coque, visam a eliminar a exposio ocupacional ou a reduzi-la a nveis prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
normas de higiene e segurana rigorosas, medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de
higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de poeira no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente, para jornadas de 48 horas semanais, para vrias
substncias qumicas relacionadas com a doena. O Anexo 11 estabelece o LT de 4 ppm ou 15 mg/m
3
de anilina. O
Anexo 13 estabelece a proibio de exposio ou contato, por qualquer via, com as seguintes substncias ou processos:
4-amino difenil (p-xenilamina); produo de benzidina; beta-naftilamina e 4-nitrodifenil. Esses limites devem ser
comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias
atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos
para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio da avaliao clnica e de exames complementares definidos a partir da natureza da exposio ocupacional.
Os IBMP para anilinas so o p-aminofenol na urina de 50 mg/g de creatinina e 5% de metahemoglobina no sangue.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
125
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.11 LEUCEMIAS CID-10 C91- e C95.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Leucemias so neoplasias malignas das clulas primitivas hematopoticas (stem cells) que surgem na
medula ssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros rgos. So classificadas, de acordo com o grau
de diferenciao das clulas, em agudas ou crnicas (termos no-referidos durao da doena) e, de acordo com o
tipo predominante de clulas, em mielocticas (mielides ou mielgenas) e linfocticas (ou linfides).
Nas leucemias agudas, as clulas hematopoticas imaturas (blastos) proliferam sem sofrer diferenciao
em clulas maduras normais. As clulas proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos, no permitem que haja
produo normal de eritrcitos, granulcitos e plaquetas pela medula ssea. Esse processo responsvel pelas principais
complicaes clnicas da doena, entre elas, anemia, suscetibilidade a infeces e hemorragia. As clulas leucmicas
imaturas tambm infiltram-se nos tecidos, provocando disfuno orgnica. As leucemias agudas so divididas em duas
grandes categorias: a leucemia linfoblstica aguda (LLA) e a leucemia mieloblstica aguda (LMA). A principal distino
entre as duas categorias de leucemias agudas est baseada na morfologia da medula ssea, complementada pela
colorao histoqumica, os marcadores de superfcie, a citogentica e a expresso oncognica.
A leucemia linfoctica crnica (LLC) caracteriza-se pela proliferao de linfcitos imunologicamente
incompetentes. A leucemia mielide crnica (LMC) caracteriza-se por um acmulo desordenado de elementos da srie
granuloctica que invadem os rgos hematopoticos.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Inmeros fatores etiolgicos tm sido incriminados nas leucemias. As radiaes ionizantes so
leucemognicas. Sobreviventes das bombas atmicas de Hiroshima e Nagasaki tm um risco de leucemia aumentado
que cresce na ordem inversa da distncia at o epicentro das exploses. A exposio radiao ionizante na gravidez
duplica o risco de leucemia na infncia. Observa-se uma incidncia aumentada de leucemia em radiologistas. A relao
causal entre radiaes ionizantes e leucemias, agudas e crnicas, seria dose-dependente para exposies acima de
50 rads (radiation absorbed dose).
Os estudos disponveis demonstram que a ocorrncia de leucemia est associada com determinadas
deficincias imunolgicas e algumas sndromes raras. Excesso de mortalidade por leucemia foi observado em indivduos
com artrite reumatide e com anemia perniciosa, sem que se conhea o mecanismo de ao. Tambm tem sido
observado risco aumentado de leucemia em pessoas que fazem tratamento com drogas imunossupressoras, drogas
citotxicas para doenas crnicas e quimioterapia para outras doenas malignas. Tambm tem sido associada aos
agentes infecciosos virais. O papel etiolgico do grupo HTLV (Vrus da Leucemia de Clula-T Humana), no Caribe e
noutros pases asiticos, como o Japo, est relativamente bem documentado.
A contribuio da ocupao, trabalho ou profisso na etiologia das leucemias est bem estabelecida. Do
ponto de vista epidemiolgico, por exemplo, a exposio ao benzeno est relacionada com a leucemia mieloblstica
aguda (LMA) e com a leucemia mieloblstica crnica (LMC). Considera-se, tambm, como razoavelmente estabelecido
o nexo causal entre o benzeno, a leucemia linfoblstica crnica (LLC) e a leucemia linfoblstica aguda (LLA).
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
126
CAPTULO 7
Os estudos epidemiolgicos de avaliao de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados
Unidos, estimam que a exposio ao benzeno em nveis de 10 partes por milho (ppm), durante a vida laboral, produz um
excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estima-
se que, em concentraes de 1 ppm, a exposio durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por
leucemia em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostram que trabalhadores
expostos ocupacionalmente ao benzeno, a uma concentrao mdia de 10 ppm durante 40 anos, tiveram risco aumentado
de morrer por leucemia em 154 vezes. Baixando o limite de exposio para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vez. Em 0,1 ppm,
o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da populao exposta.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia de leucemia em trabalhadores:
benzeno;
radiaes ionizantes;
xido de etileno;
agentes antineoplsicos;
campos eletromagnticos (este um tema controverso, existindo estudos que relacionam leucemia com
exposio aos campos eletromagnticos e outros que negam esta relao. No se tem conhecimento de
demonstrao experimental dessa relao e no se conhece nenhum mecanismo fsico capaz de mediar
uma relao entre esse agente e as modificaes celulares necessrias para o aparecimento de cncer);
agrotxicos clorados (clordane e heptaclor).
As leucemias principalmente a leucemia mielide aguda podem ser classificadas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco
no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neoplasias.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
As leucemias agudas so caracterizadas por:
aparecimento de manifestaes clnicas de forma abrupta e tormentosa: a maioria dos pacientes
apresenta esse quadro nos primeiros 3 meses a partir do incio dos sintomas;
sintomas relacionados com a depresso da funo normal da medula: fadiga devida anemia; febre
devida infeco decorrente da ausncia de leuccitos maduros; sangramento (petquias, equimoses,
epistaxe, sangramento gengival, etc.) secundrio trombocitopenia;
linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia resultantes da infiltrao por clulas
leucmicas;
envolvimento da medula ssea com infiltrao subperiosteal, resultando em sensao de dor ssea;
infiltrao leucmica das meninges: pode provocar cefalia, vmitos, edema de papila, paralisia de
nervos cranianos e outras manifestaes do Sistema Nervoso Central. Podem ocorrer hemorragias
intracerebrais ou subaracnides.
Na leucemia mielide crnica, os sintomas iniciais so inespecficos e incluem fadiga, fraqueza, perda de
peso e anorexia. A grande esplenomegalia provoca uma sensao de plenitude. Aps cerca de 3 a 4 anos,
aproximadamente 50% dos pacientes entram numa fase acelerada caracterizada pelo aumento da anemia,
trombocitopenia e transformao em leucemia aguda (crise blstica). Nos restantes 50% de pacientes, a crise blstica
ocorre abruptamente, sem a fase intermediria de acelerao.
Na leucemia linfide crnica, freqentemente assintomtica ou sem sintomas especficos, podem aparecer
fadiga, perda de peso e anorexia. A linfadenopatia e hepatoesplenomegalia esto presentes em 50 a 60% dos pacientes.
O diagnstico das leucemias agudas estabelecido pelo exame da medula ssea. Os blastos devem ser
responsveis por mais de 30% das clulas nucleadas, para se estabelecer o diagnstico. A citoqumica deve ser
realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfcie celulares devem ser avaliados em todos
os casos suspeitos de leucemia linfide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia est quase sempre presente. Em
cerca de 50% dos pacientes, a contagem de clulas brancas inferior a 10.000 clulas por mm
3
de sangue, enquanto
que cerca de 20% dos pacientes tm contagens superiores a 100.000 clulas por mm
3
. As clulas brancas imaturas,
incluindo as formas blasto, so encontradas no sangue circulante e na medula ssea, onde representam de 60 a 100%
de todas as clulas. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por
mm
3
.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 7
127
Na leucemia linfide crnica (LLC), alm do quadro clnico referido, a anemia pode ser provocada pela infiltrao
linfoctica da medula ssea, pelo hiperesplenismo, por hemlise auto-imune e por outras causas. A contagem absoluta de
linfcitos varia de 10.000 a 150.000/mm
3
, mas pode exceder a 500.000 clulas por mm
3
. Os linfcitos tm aspecto maduro,
com citoplasma escasso. O exame da medula ssea geralmente no necessrio para o diagnstico em pacientes
portadores de linfocitose persistente. A medula ssea de todos os portadores de LLC contm pelo menos 40% de linfcitos.
A demonstrao de linfocitose persistente em pacientes dentro da faixa etria de risco j o bastante para estabelecer o
diagnstico de LLC. Contagens linfocitrias que excedam a 15.000 por mm
3
, em pacientes com mais de 50 anos de idade,
so quase sempre resultantes de LLC.
Na leucemia mielide crnica (LMC) o diagnstico , de modo geral, facilmente realizado com base numa
constelao de achados. Nenhum exame patognomnico de LMC. O quadro clnico evolui durante uma fase crnica,
com a freqente crise blstica de leucemia aguda. Ao hemograma, uma anemia normoctico-normocrmica discreta a
moderada geralmente observada. As contagens de granulcitos excedem a 30.000 clulas por mm
3
, podendo chegar
de 100.000 a 300.000 por mm
3
, poca do diagnstico. O esfregao de sangue perifrico dramtico e representa um
desvio de clulas para fora de uma medula ssea supersaturada. freqentemente descrito como sangue perifrico
que parece medula ssea. Os granulcitos so normais em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrfilos mais
maduros esto presentes em maior nmero. Os mieloblastos e os promielcitos constituem menos de 10% dos leuccitos.
Ao contrrio da leucemia aguda, a descontinuidade da maturao nas sries granulocticas no se encontra presente.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose, que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm
3
. A medula
ssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma macia hiperplasia granuloctica. O cromossomo
Philadelphia encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue perifrico e/ou medula ssea).
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento especializado dever ser orientado por hematologista ou oncologista. Sobre a evoluo da
leucemia mielide aguda (LMA), a mais fortemente relacionada ao trabalho, em especial exposio ocupacional ao
benzeno, pode-se dizer que a remisso completa define o prognstico. A remisso completa definida da seguinte
forma:
medula ssea contendo menos de 5% de blastos;
normalizao das contagens eritrocitrias, granulocticas e plaquetrias;
resoluo de visceromegalias;
volta ao desempenho normal.
Os pacientes que desenvolvem LMA aps uma terapia a base de agentes citotxicos, ou que apresentam outras
sndromes de insuficincia medular, evoluem de forma pior. Aspectos de possvel prognstico favorvel incluem:
contagem leucocitria inferior a 30.000 clulas/mm
3
;
rpida velocidade de reduo das clulas leucmicas com a terapia;
nvel srico da LDH inferior a 400 UI;
subtipo M2 com t (8;21) nos estudos citogenticos;
subtipo M4 com eosinfilos anormais na medula ssea.
A sobrevida mdia para os pacientes que obtm remisso completa de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a
25% dos pacientes que conseguem a remisso completa sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes
podem estar curados. A maioria das recadas ocorre nos primeiros 3 anos.
5 PREVENO
A vigilncia ambiental das leucemias relacionadas ao trabalho deve seguir o estabelecido na Conveno/
OIT n. 139/1974, que trata da Preveno e Controle de Riscos Profissionais Causados por Substncias e Agentes
Cancergenos, apresentada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes
ionizantes, ao xido de etileno, aos agrotxicos clorados, entre outros agentes, pode, efetivamente, reduzir a incidncia
das leucemias em trabalhadores expostos.
Os procedimentos para a vigilncia de expostos s radiaes ionizantes esto detalhados no protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, neste captulo. Para a vigilncia da exposio ao
benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil, ver o protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes
externos (8.3.4)135, no captulo 8.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
128
CAPTULO 7
O controle da exposio ao xido de etileno deve seguir as normas tcnicas estabelecidas pela Portaria
Interministerial/MS/MTb/MPAS n. 4/1991, relativas ao manuseio, ao cadastro, s instalaes e s condies-limite de
operao e de segurana do ambiente e do pessoal em unidades de esterilizao de material, pelo processo de gs
xido de etileno ou de suas misturas com gs inerte liquefeito. O LT para a exposio ao xido de etileno de 1 ppm
ou de 1,8 mg/m
3
, de concentrao no ar, para um dia normal de trabalho de oito horas. A concentrao mxima
permitida da exposio no perodo de 15 minutos de 10 ppm.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, neles includos os inseticidas clordane e heptaclor, no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao
e comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos clorados devem ser acompanhados para deteco de
efeitos decorrentes de exposies pregressas. A exposio a campos eletromagnticos deve ser monitorada para
deteco de sinais e sintomas ainda no suficientemente conhecidos. Em qualquer um dos casos, devem ser realizados
estudos epidemiolgicos para maior conhecimento de seus efeitos sobre a sade.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Fundacentro. Acordo e legislao sobre benzeno. So Paulo: Fundacentro; Fundunesp, 1996. 60 p.
CARVALHO, A B. de. et al. Benzeno: subsdios tcnicos Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho (SSST/MTb). 2. ed. So Paulo:
Fundacentro, 1995. 86 p.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (IARC). Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: occupational
exposures in petroleum refining: crude oil and major petroleum fuels. Lyon: IARC, 1989, v. 45, p. 322.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY (IPCS). Benzene. Geneva: World Health Organization, 1993. 156 p. (Environmental
health criterial, n. 150).
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
129
Captulo 8
DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS
HEMATOPOTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO
(GRUPO III DA CID-10)
8.1 INTRODUO
O sistema hematopotico constitui um complexo formado pela medula ssea e outros rgos
hemoformadores e pelo sangue. Na medula ssea so produzidas, continuamente, as clulas sangneas: eritrcitos,
neutrfilos e plaquetas, sob rgido controle dos fatores de crescimento. Para que cumpram sua funo fisiolgica, os
elementos celulares do sangue devem circular em nmero e estrutura adequados.
A capacidade produtiva da medula ssea impressionante. Diariamente, ela substitui 3 bilhes de eritrcitos
por quilograma de peso corporal. Os neutrfilos tm uma meia-vida de apenas 6 horas e cerca de 1,6 bilho de
neutrfilos por quilograma de peso corporal necessitam ser produzidos a cada dia. Uma populao inteira de plaquetas
deve ser substituda a cada 10 dias. Toda essa intensa atividade torna a medula ssea muito sensvel s infeces, aos
agentes qumicos, aos metablicos e aos ambientais que alteram a sntese do DNA ou a formao celular. E, tambm,
por isso, o exame do sangue perifrico se mostra um sensvel e acurado espelho da atividade medular.
Nos seres humanos adultos, o principal rgo hematopotico localiza-se na camada medular ssea do
esterno, costelas, vrtebras e ilacos. A medula ssea formada por um estroma e pelas clulas hemoformadoras que
tm origem na clula primitiva multipotente (stem cell). Essa clula primitiva divide-se inicialmente em clula primordial
linfide e clula primordial mielide de trs linhagens. Sob o controle de substncias indutoras, estas clulas primordiais
sofrem um processo de diferenciao e proliferao, dando origem, aps a formao de precursores, s clulas
circulantes do sangue perifrico.
As substncias indutoras apresentam especificidades para as diferentes linhagens de clulas. Entre as
mais conhecidas citam-se a eritropoetina, a trombopoetina e as granuloquinas (fator de crescimento de colnia de
granulcitos [G-CSF] e fator de crescimento de colnia de granulcitos-macrfagos [GM-CSF]). Algumas dessas
substncias tm sido produzidas e testadas, sendo armas teraputicas promissoras. A eritropoetina j tem sido utilizada
com sucesso para algumas indicaes clnicas.
As clulas sangneas, aps atingirem a maturidade, passam para os sinusides da medula e alcanam a
corrente sangnea, onde vo desempenhar suas funes. Outros rgos hematopoticos de importncia so o timo,
os tecidos, os gnglios linfticos e o bao, em que ocorre o desenvolvimento de linfcitos, o processamento de antgenos
e a produo de anticorpos.
Agresses ao sistema hematopotico podem ocorrer na medula ssea, afetando a clula primitiva
multipotente ou qualquer das clulas dela derivadas, e na corrente sangnea, destruindo ou alterando a funo de
clulas j formadas.
Entre os agentes hematotxicos de interesse para a sade do trabalhador destacam-se o benzeno e as
radiaes ionizantes. Esses agentes podem lesar a clula primitiva multipotente, reduzindo seu nmero ou provocando
leses citogenticas, resultando em hipoproduo celular ou em linhagens celulares anormais.
O funcionamento do sistema hematopotico pode ser avaliado por meio da histria clnica e dos resultados
dos exames fsico-laboratoriais. Uma histria ocupacional detalhada permite que se estabelea o nexo de uma possvel
disfuno e/ou doena com o trabalho.
Os valores-limite das clulas do sangue circulante, tidos como normais na literatura internacional, alm de
alguns ndices de importncia clnica, so apresentados no Quadro XV. No existe unanimidade sobre os valores
considerados como normais.
A anlise desses valores deve levar em conta as variaes interindividuais, como idade, sexo, etnia, raa,
altitude, temperatura ambiental, condies socioeconmicas e intra-individuais, como a hora do dia, exerccio fsico,
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
130
CAPTULO 8
tabagismo, uso de medicamentos, entre outros fatores. Eles apresentam uma distribuio gaussiana na populao,
sendo que 2,5% dos normais estaro abaixo e acima desses limites.
A interpretao das sries histricas a melhor maneira de avaliar uma alterao hematolgica discreta e
que no seja de aparecimento sbito.
O termo anemia, de qualquer etiologia ou mecanismo, que freqentemente ser referido, significa diminuio
do nmero de hemcias e/ou da hemoglobina e/ou do hematcrito em relao aos valores considerados normais.
importante analisar, tambm, o volume da hemcia e a concentrao da hemoglobina, classificando a anemia em
micro, normo ou macroctica e hipo ou normocrmica. As informaes quanto ao volume e a concentrao da hemoglobina
na hemcia so obtidas, indiretamente, pelo clculo do volume corpuscular mdio (VCM) e da concentrao da
hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).
A contagem de reticulcitos, que a forma jovem da hemcia, entre 24-36 horas aps ter sado da medula,
ou ndice de reticulcitos, reflete a dinmica da eritropoese, ou seja, a capacidade da medula de renovao dos
glbulos vermelhos circulantes. Os leuccitos devem ser analisados em nmeros absolutos das clulas especficas e
no em termos globais e percentuais. O exame microscpico do esfregao de sangue, ou hematoscopia, tambm
contribui para a anlise morfolgica das clulas.
O exame da medula ssea pode ser realizado por meio da anlise de material obtido de aspirao e/ou
bipsia. O aspirado permite o exame morfolgico das clulas e o estabelecimento da razo mielide/eritride (razo M/E).
A bipsia mostra a celularidade da amostra obtida e particularmente til nos casos de infiltrao da medula (linfomas e
outros carcinomas) e de leucemia.
Os exames, para avaliao do sistema de coagulao, sero citados a propsito das patologias especficas,
como a prpura e outras manifestaes hemorrgicas. Alguns quadros clnicos especficos podem demandar exames
mais sofisticados, como a eletroforese de hemoglobina e as anlises cromossmicas e citogenticas.
A preveno das doenas do sangue e dos rgos hematopoticos relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos da vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e vigilncia
dos agravos sade. Utiliza conhecimentos da clnica, da epidemiologia, da higiene do trabalho, da toxicologia, da
Hemoglobina (g/dl)
Hematcrito (%)
Hemcias (/mm )
VCM (fl) *
CHCM (g/dl) **
Reticulcitos (%) ***
Reticulcitos (/mm )
Leuccitos (/mm3)
Neutrfilos bastonetes (/mm )
Neutrfilos segmentados (/mm )
Linfcitos (/mm )
Moncitos (/mm )
Eosinfilos (/mm )
Basfilos (/mm )
Plaquetas (/mm )
3
3
3
3
3
3
3
3
3
13-18
40-52
4.400.000-5.900.000
80-100
32-36
0,8-2,5
18.000-158.000
3.800-10.600
0-700
1.800-7.000
1.500-4.500
200-1.000
40-150
0-100
150.000-440.000
12-16
35-47
3.800.000-5.200.000
80-100
32-36
0,8-4,0
18.000-158.000
3.600-11.000
0-700
1.800-7.000
1.500-4.500
200-1.000
40-150
0-100
150.000-440.000
Mulheres Homens Exame
* VCM = volume corpuscular mdio = hematcrito x 10 / hemcias (em unidades).
** CHCM = concentrao da hemoglobina corpuscular mdia = hemoglobina x 100 / hematcrito.
*** ndice de reticulcitos = contagem de reticulcitos (em %) x [hematcrito atual / hematcrito normal].
Fonte: Wintrobe, 1998.
Quadro XV
VALORES DE REFERNCIA DE HEMATOLOGIA EM ADULTOS NORMAIS
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
131
ergonomia e da psicologia, entre outras disciplinas, bem como da percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a
sade e das normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos para a sade, potenciais ou presentes, decorrentes da exposio
aos fatores de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para a eliminao ou
controle da exposio aos fatores de risco e para a proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno ao trabalhador devem implementar as seguintes
aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT e ao sindicato da categoria
do trabalhador;
implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de ocorrncia da doena,
por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras
empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou no ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas
do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a
sade, as medidas de proteo coletiva, equipamentos e medidas de proteo individual utilizados;
identificao e recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e s recomendaes a
serem adotadas, informando-as aos trabalhadores.
As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco presentes no trabalho incluem:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo;
medidas rigorosas de higiene e segurana no trabalho, como, por exemplo, a adoo de sistemas de
ventilao exaustora local e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle
de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos
e acompanhamento de seu cumprimento;
monitoramento ambiental sistemtico e adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de
transporte; classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e
toxicidade;
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
manuteno de condies ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua
limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados e com manuteno indicada, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
No caso do benzeno, que tem uma ao mielotxica bem conhecida, devem ser seguidas as diretrizes da
Portaria/MTb n. 14/1995 e Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das
concentraes de benzeno em ambientes de trabalho e o desenvolvimento do Programa de Preveno da Exposio
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
132
CAPTULO 8
Ocupacional ao Benzeno (PPEOB), pelo empregador, processadoras e utilizadoras de benzeno. O Valor de Referncia
Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas mencionadas no Anexo n. 13-A, e de
2,5 ppm para as siderrgicas. As empresas produtoras de lcool anidro devem substituir o benzeno.
A Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos
que contenham benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante
com percentual no superior a 1%, em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos
solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada, exceto em nveis de traos. Apenas
a gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo
e, assim, esse combustvel ainda oferece risco de leucemia. Deve-se, ainda, ressaltar que outros derivados de petrleo,
como querosene, gs liquefeito de petrleo (GLP), leo diesel, leo combustvel, leos lubrificantes, entre outros, no
possuem benzeno, a no ser em quantidades desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se
manter fiscalizao peridica, mediante a obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de
benzeno em seus produtos acabados.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada com o controle das fontes de radiao, tanto em
ambientes industriais quanto em servios de sade. Devem ser observadas as Diretrizes Bsicas de Proteo Radiolgica
em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998. Os equipamentos devem ter
dispositivos de segurana, anteparos de proteo e sofrer manuteno preventiva rigorosa; as salas e setores devem
ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem; os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem
definidos, incluindo situaes de acidentes e emergncias; o pessoal deve receber treinamento adequado e ser
supervisionado; os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores; deve-
se diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, no devendo, portanto, ser autorizada a sua fabricao e comercializao. Outros grupamentos de
agrotxicos tambm tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos por essa lei.
Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se
observar o cumprimento, pelo empregador, das Normas Regulamentadoras Rurais (NRR), Portaria/MTb n. 3.067/
1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos e afins, fertilizantes e corretivos.
Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e
aplicao desses produtos.
As NR 7 e 15, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, devem ser consultadas, pois definem parmetros para a
vigilncia dos danos ou efeitos sobre a sade dos trabalhadores no Brasil.
8.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
DALE, D. C. Approach to hematologic disorders. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.). Scientific American Medicine, 1998. 1 CD-ROM.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
KARAZAWA, E. H. I.; JAMRA, M. Parmetros hematolgicos normais. Rev. Sade Pbl., v. 23, n. 1, p. 58-66, 1989.
KJELDSBERG, C. Valores normais do sangue e medula ssea no homem. In: LEE, G. R. et al. (Eds.). Wintrobe: hematologia clnica. 9. ed. So
Paulo: Manole, 1998, p. 2531-2543. (Apndice A).
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
LITTLE, D. R. Diagnosis and management of anemia. Primary Care Reports, v. 3, n. 20, p. 175-184, 1997.
ROTHSTEIN, G. Origem e desenvolvimento do sangue e dos tecidos que formam o sangue. In: LEE, G. R. et al. Wintrobe: hematologia clnica.
9. ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 45-78.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
WINTROBE, M. M. A abordagem diagnstica e teraputica dos problemas hematolgicos. In: LEE, G.R. et al. Wintrobe: hematologia clnica.
9.ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 3-6.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
133
8.3 LISTA DE DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS HEMATOPOTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO,
DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999
Sndromes mielodisplsicas (D46.-)
Outras anemias devidas a transtornos enzimticos (D55.8)
Anemia hemoltica adquirida (D59.-)
Anemia aplstica devida a outros agentes externos (D61.2) e anemia aplstica no-especificada (D61.9)
Prpura e outras manifestaes hemorrgicas (D69.-)
Agranulocitose (neutropenia txica) (D70)
Outros transtornos especificados dos glbulos brancos: leucocitose, reao leucemide (D72.8)
Metahemoglobinemia (D74.-)
8.3.1 SNDROMES MIELODISPLSICAS CID-10 D46.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
As sndromes mielodisplsicas (SMD) constituem um grupo de doenas clonais adquiridas da clula primordial
hematopotica. So caracterizadas por citopenia, medula hipercelular e anormalidades morfolgicas variadas. Apesar
da presena de nmero adequado de clulas primordiais hematopoticas, ocorre hematopoese inefetiva, resultando
em vrias citopenias. So entidades de curso crnico, durao varivel e podem preceder o aparecimento de leucemia
mielgena aguda, que pode ocorrer em 10 a 40% dos casos, sendo as SMD denominadas, por alguns, como pr-
leucemia.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As sndromes mielodisplsicas so, geralmente, consideradas idiopticas, mas tm sido observadas aps
quimioterapia citotxica, especialmente procarbazina para a doena de Hodgkin
g
e melfalan para o mieloma mltiplo ou
carcinoma de ovrio. Tambm o cloranfenicol, a colchicina e o xido nitroso tm sido relacionados a essas sndromes,
assim como o uso de antiinflamatrios no-hormonais, como a fenilbutazona.
Alguns fatores predisponentes para a SMD so genticos. Em alguns pacientes h fragilidade cromossmica
ou inabilidade do DNA em reparar os efeitos sofridos aps exposio radiao ionizante. Como conseqncia, ocorrem
aberraes no DNA que estimulam certos oncogenes. Deve-se proceder vigilncia das exposies ocupacionais ou
ambientais das pessoas aos agentes alquilantes, fenilbutazona, inseticidas, pesticidas e solventes orgnicos.
A exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes mostra associao causal com o
desenvolvimento de sndromes mielodisplsicas.
No caso do benzeno, as mielodisplasias so ligadas a exposies a concentraes relativamente elevadas.
Na atualidade, deve ser valorizada a exposio ao benzeno em indstrias petroqumicas e qumicas, laboratrios e nas
grandes siderrgicas que tm coquerias e unidades de carboqumicos, em geral anexas. Em teores baixos, por vezes
traos, pode haver exposio ao benzeno pelo uso de solventes em tintas, vernizes, thinners, removedores, desengraxantes,
querosene e colas. Na manipulao da gasolina pequena a probalidade de ocorrncia de mielodisplasia em virtude dos
baixos teores de benzeno (0,8 a 3%) contidos nesse combustvel. importante notar que um valor de 3% de benzeno, em
produtos acabados, ultrapassa o limite determinado pela Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982.
Alm do benzeno, vrias outras substncias podem estar ligadas s mielodisplasias, como os compostos
arsenicais e o xido de etileno. Outras substncias provavelmente associadas a mielodisplasias so:
solventes 2-etoxietanol e o 2-metoxietanol (teres de glicol);
TNT (explosivo);
dinitrofenol;
pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China);
hexaclorociclohexano (HCH, ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC);
p-hidroquinona (slido de pouca importncia ocupacional, podendo ser um dos metablitos do benzeno,
responsvel pela mielotoxicidade desse produto).
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
134
CAPTULO 8
Estireno (monmero do poliestireno), 2- butoxietanol (ter de glicol), clorobenzeno, diclorobenzeno e
inseticidas organoclorados, dieldrin e o heptaclor esto ainda fracamente associados a mielodisplasia.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas, em que as outras causas de SMD no-
ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes
ionizantes, pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na ausncia
dessa condio.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A sintomatologia est relacionada com a presena de anemia, de instalao insidiosa, que posteriormente
pode estar acompanhada de hemorragias (secundrias plaquetopenia) e infeces (secundrias leucopenia). A
maioria dos pacientes morre quando h evoluo para pancitopenia.
O hemograma mostra citopenia (isolada ou mltipla). A hematoscopia pode mostrar neutrfilos
hipogranulados, blastos e hiato leucmico. A morfologia dos eritrcitos pode ser normal, mostrar hipocromia ou ainda
macrcitos gigantes. As plaquetas so geralmente grandes e pouco granuladas. A medula est usualmente normocelular,
podendo, entretanto, apresentar hiper ou hipocelularidade. Pode haver hipodesenvolvimento granuloctico,
megacaricitos bilobulados anes, sideroblastos e normoblastos gigantes multinucleados.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento visa correo das citopenias. O uso de andrgenos (danazol, fluoximesterona) tem
apresentado resultados conflitantes. Alguns estudos sugerem melhora da anemia com a associao de eritropoetina e
granuloquinas. O transplante de medula uma opo de tratamento.
A mielodisplasia evolui, geralmente, para o bito. Cerca de 60 a 80% dos pacientes falecem em decorrncia
das complicaes, como, por exemplo, infeco aguda, hemorragia ou por doenas associadas. Cerca de 10 a 20%
permanecem estveis e falecem por causas no-relacionadas com a doena. No caso de benzeno e radiaes ionizantes,
o risco de transformao para leucemia mielgena aguda depende da porcentagem de blastos na medula ssea.
Pacientes com anemia refratria podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia baixo (< 10%). Aqueles com
excesso de blastos ou leucemia mielgena crnica apresentam sobrevida curta, geralmente inferior a 2 anos, e tm
risco maior (20 a 50%) de desenvolverem leucemia aguda. O transplante alognico de medula ssea a nica terapia
definitiva, embora seja difcil determinar a melhor poca, dado o amplo espectro de possibilidades prognsticas.
O estagiamento nas sndromes mielodisplsicas confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico.
Podem ser utilizados os critrios propostos para anemias e/ou para as doenas dos glbulos brancos. Critrios utilizados
para o estagiamento das deficincias decorrentes das anemias so apresentados no Quadro XVI.
Aps instalada a SMD, devem ser evitadas novas exposies aos agentes lesivos e deve-se acompanhar
o paciente quanto aos riscos de hemorragias, infeces e transformao blstica.
5 PREVENO
A preveno das SMD relacionadas ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental do benzeno e das radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores
expostos. Recomenda-se observar a adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7) e seu cumprimento por parte da
empresa, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve- se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
135
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
Os procedimentos para a vigilncia da exposio ao benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil esto
descritos no protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste captulo, e para a exposio s
radiaes ionizantes, no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
MINOIA, C.; APOSTOLI P.; BARTOLOCCI, B. B. Il Benzene: tossicologia, ambiente de vita e di lavoro. Milano: Morgan, 1995, p. 451.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
8.3.2 OUTRAS ANEMIAS DEVIDAS A TRANSTORNOS ENZIMTICOS CID-10 D55.8
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como
reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na
mulher. Anemias por transtornos enzimticos so aquelas causadas por defeitos da produo da hemcia, particularmente
na sntese da hemoglobina.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O chumbo exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da hemoglobina, por interferncia
em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm
causa hemlise (ver Anemia Hemoltica Adquirida).
Outros exemplos de substncias txicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem interferir na
sntese e na biotransformao do heme, incluem:
hexaclorobenzeno (HCB);
2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) herbicidas usados amplamente na agricultura
conhecidos como Tordon
, entre outros;
tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina) contaminante de vrios produtos, podendo ser encontrado nas
misturas de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T);
o-benzil-p-clorofenol;
2-benzil-4,6-diclorofenol;
cloreto de vinila.
Grau ou Nvel 1
Grau ou Nvel 2
Grau ou Nvel 3
Grau ou Nvel 4
Ausncia de sintomas
Mnimos
Moderados a marcantes
Moderados a marcantes
Nenhuma
Nenhuma
2-3 unidades a cada 4-6 semanas (**)
2-3 unidades a cada 2 semanas (**)
100 - 120
80 - 100
50 - 80 (***)
50 - 80 (***)
Nvel de
Hemoglobina (g/l)
Necessidade
de Transfuso
Sintomas
Estagiamento
da Deficincia
* Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. (4. edio, 1995) ** Implica hemlise de sangue transfundido *** Nvel antes da transfuso
Quadro XVI
P E D P A ,
A M A (AMA)*
ARMETROS PARA STAGIAMENTO DA EFICINCIA ROVOCADA POR NEMIA
SEGUNDO A SSOCIAO DICA MERICANA
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
136
CAPTULO 8
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de anemias por transtornos enzimticos no-
ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao chumbo e a clorofenis,
pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na sua ausncia.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestaes do quadro clnico de
intoxicao crnica por esse metal, entre elas, dor abdominal, nefropatia, hipertenso arterial, alteraes espermticas,
neuropatia perifrica e encefalopatia. Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) pode ser observada com nveis de
chumbo sangneo acima de 50 g/100 ml.
O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundrios exposio ao chumbo, baseia-se na
histria de exposio e na confirmao laboratorial por meio das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina. Segundo a
NR 7, o VR da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40 g/100 ml e o IBMP de 60 g/100 ml, quando significaria
exposio excessiva, compatvel com efeitos adversos sade do trabalhador. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda
como ndice biolgico de exposio o valor de 30 g/100 ml. Outros achados laboratoriais so a dosagem na urina do
cido delta-aminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente de 4,5 mg/g de creatinina e o IBMP de 10 mg/g de
creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 g/100 ml e o IBMP de 100 g/100 ml.
O hemograma mostra um anemia hipocrmica e microctica com reticulocitose e a presena de granulaes
basfilas nos glbulos vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 m, mais freqentes
nas clulas grandes (macrcitos), de forma redonda ou ovide ou como diplococo, em nmero varivel (at 10 ou 20),
raramente nicos e corados em azul. A disposio dos gros se faz de modo uniforme, s vezes concentrados num
ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glbulo.
Em decorrncia da inibio da formao do heme, ocorre acmulo de ferro no interior dos eritroblastos com
formao de sidercitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela colorao com corante da Prssia (azuis positivos)
no exame do material obtido por aspirao/bipsia de medula ssea.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A medida teraputica mais importante a cessao da exposio. A anemia pode ser corrigida pela terapia
quelante especfica. Casos graves podem demandar transfuso de concentrado de hemcias.
Na intoxicao pelo chumbo devem ser considerados os nveis de plumbemia e a possibilidade de que
esses nveis sangneos possam estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno em outros rgos, aparelhos,
sistemas ou tipos de clulas.
Para o estagiamento da deficincia provocada pela anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(1995), apresentados no protocolo anterior.
5 PREVENO
A preveno das anemias devidas a transtornos enzimticos relacionados ao trabalho consiste, basicamente,
na vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na
introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio a chumbo, hexaclorobenzeno (HCB), herbicidas 2,4-
diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T), tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina), o-benzil-p-clorofenol, 2-benzil-
4,6-diclorofenol, cloreto de vinila e a outros agentes causais pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em
grupos ocupacionais de risco.
As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio ou sua manuteno em nveis de
concentrao prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
137
adoo de normas de higiene e segurana rigorosas, com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das
concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado.
Os procedimentos para a vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinila esto descritos
no protocolo Angiossarcoma do fgado (7.6.2), no captulo 7. Em relao exposio ao chumbo, ver o protocolo
Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver o protocolo Anemia aplstica devida a
outros agentes externos (8.3.4), neste captulo.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
CARWRIGHT, G. E.; DEISS, A. Sideroblasts, siderocytes and sideroblastic anemia. N. Engl. J. Med., v. 292, n. 4, p.185-193, 1975.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
SCHRIER, S. L. Anemia: production defects. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.) Scientific American Medicine, 1998.1 CD-ROM.
SWEENEY, B. et al. Toxicity of bone marrow in dentists exposed to nitrous oxide. Br. Med. J., n. 291, p. 567-569, 1985.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
138
CAPTULO 8
8.3.3 ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA CID-10 D59.2
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
A anemia caracteriza-se pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica
no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo da
concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
Anemia hemoltica adquirida a anemia secundria diminuio da sobrevida ou destruio de eritrcitos
maduros associada a uma incapacidade da medula ssea de compensar essa diminuio da sobrevida ou destruio.
O mecanismo fisiopatolgico da hemlise provocada por substncias txicas ainda no est totalmente
esclarecido. Parece ser devido exposio de grupos sulfidrlicos da membrana do glbulo vermelho e sua ligao com
radicais das substncias txicas, formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem
de gua e ctions, no sentido contrrio ao do seu gradiente de concentrao, com conseqente destruio dos glbulos.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A diminuio da sobrevida e a destruio dos glbulos ocorrem por ao de substncias txicas, agentes
infecciosos, anticorpos e trauma fsico. Entre as substncias txicas que podem estar presentes em ambientes de
trabalho, esto:
derivados nitrados e aminados do benzeno;
arsina;
chumbo;
mercrio;
cobre;
mangans.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas no-ocupacionais de anemia hemoltica adquirida
foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de
Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional aos derivados aminados do benzeno, arsina,
ao chumbo, ao mercrio, ao cobre e ao mangans, pode ser considerado como causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico caracterizado por anemia acompanhada de ictercia decorrente do aumento da
concentrao srica de bilirrubina indireta, por incapacidade do fgado de conjugar a bilirrubina resultante do metabolismo
do heme liberado da molcula da hemoglobina.
A anemia do tipo normocrmica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alteraes morfolgicas
do eritrcito, com poiquilocitose, policromasia, eritrcitos fragmentados e restos de membrana celular. A medula ssea
pode mostrar hiperplasia da srie eritride, acompanhada, s vezes, por aumento das outras sries e com repercusso
perifrica de leve aumento numrico das plaquetas.
As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) esto
aumentadas. O teste de Coombs negativo. Os casos secundrios exposio ocupacional a agentes como a arsina,
o chumbo e o mercrio podem ser confirmados pela dosagem srica ou urinria desses agentes.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Tratamento de suporte com transfuso de concentrados de glbulos nos casos graves e hidratao venosa
associada alcalinizao da urina para diminuir a precipitao de hemoglobina nos tbulos renais.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
139
5 PREVENO
A preveno da anemia hemoltica adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental do chumbo, derivados nitrados e aminados do benzeno, arsina, mercrio, cobre e mangans pode reduzir a
incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou
reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Em atividades de minerao, devem ser acrescentadas:
tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de poeiras no ar ambiente;
uso de mscaras protetoras respiratrias e, se os nveis forem acima dos aceitveis, pode ser necessrio
o uso de equipamentos de ar mandado;
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes e solo) ou por
suco, para retirada de partculas antes do incio das atividades.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
No caso do mercrio, os pisos e superfcies devem ser lisos, sem arestas ou rugosidades, e devem ser
adotados sistemas de drenagem no solo e grades de metal sobre canaletas com gua, para coletar partculas e
respingos, retirando-as imediatamente do ambiente e evitando sua volatilizao. Recomendar medidas de controle de
efluentes para impedir contaminao ambiental de gua e solos.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das
concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho, por
exemplo:
arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m
3
;
chumbo: 0,1 mg/m
3
;
mercrio: 0,04 mg/m
3
.
Para o mangans, a Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece o LT de at 5 mg/m
3
no ar, para jornadas dirias de
at 8 horas, para operaes de extrao, tratamento, moagem, transporte do minrio e outras operaes com exposio
a poeiras de mangans ou de seus compostos. Para exposio a fumos de mangans ou seus compostos, o LT de
at 1 mg/m
3
no ar, para jornada de at 8 horas/dia.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares de acordo com os fatores de risco identificados.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
140
CAPTULO 8
Para o chumbo so adotados os seguintes parmetros:
concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100 ml. (A
ACGIH recomenda como ndice biolgico de exposio 30 g/100 ml);
concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e
IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml.
A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a
mobilizao de depsitos sseos.
No h monitoramento biollogico para a exposio ocupacional arsina, ao mangans e ao cobre.
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no
protocolo Clica do chumbo, captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver item 5 do protocolo Anemia aplstica
devida a outros agentes externos, neste captulo.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
VERRASTRO, T. ; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p.229-251.
8.3.4 ANEMIA APLSTICA DEVIDA A OUTROS AGENTES EXTERNOS CID-10 D61.2
ANEMIA APLSTICA NO-ESPECIFICADA D61.9
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como reduo
da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
Anemia aplstica consiste em um grupo de distrbios da medula ssea caracterizado por pancitopenia
perifrica e medula desprovida de clulas hematopoticas, mas que mantm a arquitetura medular bsica, com
substituio das clulas hematopoticas por gordura.
A aplasia pura de hemcias (citopenia isolada) tambm pode ocorrer, mas uma entidade mais rara e que
pode progredir para anemia aplstica franca com pancitopenia.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Entre as causas de anemia aplstica, a leso direta das clulas-tronco primordiais pode ser causada por
irradiao, quimioterapia, toxinas ou agentes farmacolgicos. O lpus eritematoso sistmico pode, raramente, causar
supresso da clula-tronco hematopotica por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a clula-tronco primordial.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
141
Considerando que 10 a 50% dos casos de anemia aplstica so rotulados como idiopticos, possvel que
a anamnese ocupacional, adequadamente explorada, possa contribuir para esclarecer um possvel nexo com o trabalho.
Entre as drogas, medicamentos hematotxicos e aplasiantes de medula, so bem conhecidos: cloranfenicol,
fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitona, carbamazepina, quinacrina e tolbutamida.
A etiologia ocupacional tem sido descrita em trabalhadores expostos ao benzeno, s radiaes ionizantes
e, com menor evidncia:
aos compostos arsenicais;
ao xido de etileno;
ao 2-etoxietanol;
ao 2-metoxietanol;
ao TNT;
aos organoclorados, como pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China) e
hexaclorociclohexano (HCH ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC).
A exposio a elevadas concentraes de benzeno nos ambientes de trabalho (superiores a 100, 200 ppm)
provocou, no passado, centenas de casos da doena em todo o mundo. Nos ltimos anos, com a reduo progressiva das
concentraes ambientais e a melhoria das condies de trabalho, a ocorrncia de anemia aplstica secundria exposio
ao benzeno tambm reduziu.
Segundo a OMS, estima-se que nos expostos ocupacionalmente ao benzeno, ao nvel de 50 ppm pelo
perodo de um ano, 5% desenvolveriam anemia aplstica. Se expostos a 100 ppm, no mesmo perodo, 10% dos
expostos adoeceriam. Aps 10 anos de exposio, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria anemia aplstica; a 50
ppm de exposio, 50% dos expostos desenvolveriam a doena; e em ambientes de 100 ppm de benzeno, 90% dos
expostos ficariam doentes. Na atualidade, exposies a esses nveis de benzeno so difceis de serem observadas,
pois, para serem atingidas, seria necessrio trabalhar com exposio direta ao benzeno ou mistura contendo propores
elevadas, mais de 20% em volume.
Em trabalhadores expostos nas condies descritas acima, nas quais outras causas de anemia aplstica
no-ocupacionais foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao com exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes e/
ou a outras substncias citadas podem ser considerados como causas necessrias.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
As caractersticas clnicas esto relacionadas ao baixo nmero de clulas sangneas circulantes. O incio
geralmente insidioso, mas pode ser dramtico, dependendo da gravidade e velocidade com que a anemia evolui. O
paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias secundrias plaquetopenia e infeces
secundrias leucopenia. O bao no est aumentado.
O diagnstico da anemia aplstica baseia-se na associao entre as citopenias perifricas com a
caracterstica medula vazia substituda por gordura. As hemcias circulantes no apresentam anormalidades.
O diagnstico diferencial feito com a sndrome mielodisplsica, o hiperesplenismo, as anemias secundrias
infiltrao medular (leucemias, linfomas) e a sepse grave.
O principal critrio para a classificao de um quadro grave a hipocelularidade medular, ao se observar
menos de 25% ou, at mesmo, menos de 50% do espao medular apresentando menos de 30% de clulas
hematopoticas. O quadro, tambm, grave quando h pelo menos dois dos seguintes critrios:
anemia com contagem de reticulcitos inferior a 40.000/mm
3
ou ndice de reticulcitos abaixo de 1%;
neutrfilos inferiores a 500/mm
3
;
plaquetas aqum de 20.000/mm
3
.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
142
CAPTULO 8
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
As opes de tratamento disponveis so os andrognios, os corticides em altas doses, as globulinas
antilinfcitos, antitimcitos e o transplante de medula ssea.
A transfuso de sangue, em concentrado de hemcias ou concentrado de plaquetas, nos pacientes
candidatos a transplante de medula, deve ser realizada apenas quando absolutamente necessria.
O estagiamento na anemia aplstica confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico. Podem ser
utilizados como referncia os parmetros de avaliao e estagiamento da deficincia relacionados com a anemia,
propostos pela AMA, em Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio, 1995) apresentados no Quadro
XVI em protocolo anterior. No caso da intoxicao pelo benzeno, principal responsvel por anemias aplsticas
relacionadas ao trabalho, deve-se levar em conta a possibilidade de outros danos e o acometimento de outros rgos,
aparelhos, sistemas ou tipos de clulas.
5 PREVENO
A preveno da anemia aplstica relacionada ao trabalho devida a outros agentes externos baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, aos agrotxicos clorados e ao
arsnio inorgnico pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle
ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
A Instruo Normativa/MTb n. 2/1995 dispe sobre a vigilncia em sade dos trabalhadores na preveno
da exposio ocupacional ao benzeno. Essa instruo define como instrumentos para a vigilncia em sade a anamnese
clnico-ocupacional; o exame fsico; os exames complementares, compreendendo, no mnimo, o hemograma completo
com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece a NR 7, com periodicidade semestral); os dados
epidemiolgicos e toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de exposio.
Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao de cido trans-trans mucnico na urina,
cujo valor de referncia (VR) de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g de creatinina. A determinao
da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH
(2001). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina.
A vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao benzeno deve seguir as diretrizes da Portaria/MTb n.
14/1995 e a Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das concentraes de benzeno
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
143
em ambientes de trabalho e obrigam o desenvolvimento do PPEOB, pelo empregador, processadoras e utilizadoras de
benzeno. O VRT estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com
exceo das empresas siderrgicas, as produtoras de lcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5
ppm para as empresas siderrgicas.
A OSHA estabelece o limite de exposio permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m
3
). O limite
de exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 2001, de 0,5 ppm (1,6 mg/m
3
), com a observao
de que o benzeno deve ser considerado carcinognico humano confirmado, do grupo A1. O limite para exposies
curtas (STEL) proposto pela ACGIH de 2,5 ppm (8 mg/m
3
). O limite de exposio recomendado (REL) estabelecido
pelo NIOSH de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm.
A Portaria/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos que contenham
benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante com percentual
no-superior a 1% (um por cento), em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos
solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada exceto em nveis de traos. A
gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo.
Dessa forma, esse combustvel ainda oferece um pequeno risco de causar leucemia. Outros derivados de petrleo
como GLP, querosene, leo diesel, leo combustvel e leos lubrificantes no possuem benzeno a no ser em quantidades
desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se manter fiscalizao peridica, mediante a
obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de benzeno em seus produtos acabados.
A vigilncia dos danos ou efeitos da exposio ao benzeno est regulamentada pelas NR 7 e 15, da
Portaria/MTb n. 3.214/1978, e pela Instruo Normativa/MTb n. 2/1995, que dispem sobre a vigilncia em sade dos
trabalhadores na preveno da exposio ocupacional ao benzeno. De acordo com essa instruo, so instrumentos
para a vigilncia em sade:
anamnese clnico-ocupacional e exame fsico;
hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (semestralmente);
informaes epidemiolgicas e toxicolgicas dos grupos de risco, obtidas pela avaliao de indicadores
biolgicos de exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao
de cido trans-trans mucnico na urina, cujo VR de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4
mg/g de creatinina. A determinao da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da
jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina.
Para fins previdencirios, deve ser consultada a Ordem de Servio/INSS n. 607/1998, que aprova norma
tcnica sobre intoxicao ocupacional pelo benzeno.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, entre eles o lindano, o DDT e o BHC, no devendo, portanto, ser autorizadas sua fabricao e
comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos
decorrentes de exposies pregressas. Estudos epidemiolgicos podem ser realizados para avaliar esses efeitos.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do
PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15
define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais
de trabalho.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado. Para a exposio ao arsnio, o VR de at 10 g/g de
creatinina e o IBMP de 50 g/g de creatinina.
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos s radiaes ionizantes esto
descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
144
CAPTULO 8
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ATSDR. Agency for toxic substances and disease registry. Toxicological profile for benzene update. Atlanta, (GA): U.S. Public Health Service,
ATSDR, 1995. 325 p.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY (IPCS). Benzene. Geneva: World Health Organization, 1993. 156 p. (Environmental
health criteria, 150)
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
MINOIA, C.; APOSTOLI, P.; BARTOLOCCI, B. B. Il Benzene: tossicologia, ambiente de vita e di lavoro. Milano: Morgan, 1995, p. 451.
MORRONE, L.C.; ANDRADE, M. Anemia aplstica pelo benzeno em uma indstria de equipamentos plsticos: ocorrncia de quatro casos fatais.
In: Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho, 13., 1974, So Paulo. Anais... So Paulo: Fundacentro, 1974, p. 741-748.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
8.3.5 PRPURA E OUTRAS MANIFESTAES HEMORRGICAS CID-10 D69.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
As manchas na pele decorrentes de hemorragia so denominadas prpuras. De acordo com a extenso,
podem ser denominadas de petquias, quando puntiformes, sufuses, quando tm at cerca de 3 cm de dimenso, ou
equimoses, quando mais extensas. Outras manifestaes hemorrgicas so o hematoma e as hemorragias de mucosa
(epistaxe, hemoptise, hematmese, melena, enterorragia, hematria, metrorragia) ou de serosas (hemotrax,
hemopericrdio, hemoperitnio) ou das articulaes (hemartrose).
As manifestaes hemorrgicas podem resultar de uma srie de anormalidades do sistema de hemostasia,
ou seja, dos vasos sangneos, das plaquetas, da coagulao e da fibrinlise.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A trombocitopenia pode ser causada por:
falha ou diminuio da produo de plaquetas, como na leucemia, linfoma, anemia aplstica,
hemoglobinria paroxstica noturna, trombocitopenia induzida por lcool e em outras trombocitopenias
txicas, nas anemias megaloblsticas, na infeco por HIV, nas sndromes mielodisplsicas e em alguns
casos de prpura trombocitopnica idioptica;
seqestrao plaquetria e hiperesplenismo;
remoo acelerada de plaquetas, como na prpura trombocitopnica idioptica, no lpus eritematoso
sistmico, na prpura ps-transfusional, na trombocitopenia associada infeco por HIV, na coagulao
intravascular, na prpura trombocitopnica trombtica;
diluio, nas transfuses macias.
A trombocitopenia txica induzida por medicamentos tem sido descrita com o uso de dezenas de drogas,
que incluem antiinflamatrios no-esterides (cido mefenmico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno,
cido acetil-saliclico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibiticos -lactmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes
e trombolticos; psicotrpicos; anestsicos e narcticos; quimioterpicos; anti-histamnicos; contrastes radiolgicos;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
145
vitaminas (C e E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-ndia, cebola, cominho
e alho tambm podem produzir trombocitopenia txica.
A trombocitopenia txica de natureza ocupacional tem sido descrita na exposio ao benzeno e s radiaes
ionizantes, devido trombocitopoese ineficaz com conseqente trombocitopenia, geralmente associada citopenia
das sries eritroctica e granuloctica (ver anemia aplstica).
Outros agentes qumicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia txica, pelo mesmo
mecanismo de ao, so o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsnio
orgnico. Agentes qumicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar
trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode causar trombocitopenia por seqestrao esplnica
nos casos que cursam com hiperesplenismo.
Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de prpura e trombocitopenia no-
ocupacionais foram excludas, a doena pode ser classificada como relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico caracteriza-se por manifestaes hemorrgicas isoladas ou combinadas. Em relao aos
distrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm
3
podem levar a sangramento
ps-traumtico e na faixa de 20.000/mm
3
pode haver sangramento espontneo.
As manifestaes hemorrgicas podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e exame fsico,
mas a caracterizao exata do quadro depende de exames laboratoriais.
A avaliao inicial deve ser feita realizando-se provas ou exames que identifiquem defeitos da coagulao:
vasculares, como prova do lao e tempo de sangramento;
alteraes plaquetrias quantitativas (como a plaquetometria);
alteras plaquetrias qualitativas (como o tromboelastograma);
tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) sistema intrnseco;
tempo de protrombina sistema extrnseco.
O eritrograma e o leucograma completam a avaliao do acometimento das sries eritrocticas e
granulocticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase posterior.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Limitao da exposio s toxinas citadas e do uso de medicamentos potencialmente causadores de
plaquetopenia ou disfuno plaquetria. Nos casos graves e com manifestaes hemorrgicas est indicada a transfuso
de concentrado de plaquetas.
5 PREVENO
A preveno da prpura e de outras manifestaes hemorrgicas relacionadas ao trabalho baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho, e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, ao cloreto de vinila e s
demais substncias mencionadas no item 2 pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes
esto descritos, respectivamente, nos protocolos Anemia aplstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7. Para o cloreto de vinila, consultar o
protocolo Angiosarcoma de fgado, no captulo 7.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
146
CAPTULO 8
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geveva: ILO, 1998.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251
8.3.6 AGRANULOCITOSE (Neutropenia Txica) CID-10 D70
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Agranulocitose o termo utilizado para definir a diminuio do nmero de granulcitos (neutrfilos, eosinfilos
e basfilos) no sangue perifrico, em conseqncia de um distrbio na medula ssea, geralmente por efeito
mielodepressor de substncias qumicas txicas.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As principais causas de neutropenia podem ser classificadas em:
Anormalidades no compartimento medular sseo
LESO DA MEDULA SSEA
agentes qumicos: benzeno, dinitrofenol, pentaclorofenol, xido nitroso; 2-etoxietanol (cellosolve), arsnio,
lindano (HCH ou BHC);
radiaes ionizantes;
frmacos: agentes citotxicos e no-citotxicos;
certas neutropenias congnitas e hereditrias;
situaes de mediao imunolgica;
infeces como hepatites, parvovrus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii;
substituio da medula ssea: leucemias, linfomas e outras neoplasias.
DEFEITOS DA MATURAO
adquiridos: deficincias de cido flico e vitamina B12;
neoplasias e outras afeces clonais;
neutropenias congnitas;
sndromes mielodisplsicas;
leucemia no-linfoctica aguda;
hemoglobinria paroxstica noturnal.
Anormalidades no compartimento sangneo perifrico
DESVIO DE NEUTRFILOS DO RESERVATRIO CIRCULANTE PARA O MARGINADO
pseudoneutropenia benigna hereditria;
adquiridas: agudas (infeco bacteriana grave associada endotoxemia);
crnicas (desnutrio proteico-calrica, malria).
SEQESTRO
no pulmo: leucoaglutinao mediada por complemento;
no bao: hiperesplenismo.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
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Anormalidades no compartimento extravascular
AUMENTO NA UTILIZAO
infeco grave bacteriana, fngica, viral ou por riqutsias;
anafilaxia.
DESTRUIO
mediada por anticorpos, doenas reumticas e drogas;
hiperesplenismo.
Entre os agentes ocupacionais destacam-se o benzeno e as radiaes ionizantes, cujo mecanismo de
ao o mesmo descrito para os outros efeitos hematotxicos. Tambm so importantes os derivados do fenol
(dinitrofenol, pentaclorofenol), o arsnio, o xido nitroso e o hidroxibenzonitrito.
Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de agranulocitose ou neutropenia
txica no-ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Os neutrfilos so os granulcitos presentes em maior quantidade no sangue, portanto a neutropenia o
achado laboratorial mais evidente e de maior importncia clnica. Na agranulocitose fulminante, os sintomas surgem
rapidamente. Tremores, febre alta e prostrao so evidentes. Ulceraes gangrenosas podem ser detectadas nas
gengivas, amgdalas, palato mole, lbios, lngua ou faringe e, menos comumente, na pele, nariz, vagina, tero, reto ou
nus. Pode haver adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente, geralmente de trs a nove dias.
Em outros pacientes, o curso insidioso e as manifestaes clnicas so de processos infecciosos como
conseqncia do aumento da suscetibilidade s infeces.
Na agranulocitose isolada, a deficincia de granulcitos destaca-se no hemograma, porm outros tipos de
leuccitos tambm podem estar reduzidos numericamente.
Nos casos agudos, a contagem global de leuccitos, comumente, inferior a 2.000/mm
3
, freqentemente
abaixo de 1.000/mm
3
. Os granulcitos podem estar completamente ausentes e linfcitos e moncitos podem estar
aumentados em termos relativos e absolutos.
Nos casos crnicos, a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode no cair para menos
de 2.000/mm
3
. Nesses casos, a granulocitopenia pode ser menos pronunciada.
Quando a agranulocitose isolada, o exame da medula pode mostrar as sries eritroctica e megacarioctica
normais. O aspecto mais notvel a ausncia de granulcitos (clulas polimorfo-nucleares, metamielcitos e mielcitos).
Critrios para estagiamento da deficincia provocada por transtornos dos glbulos brancos, segundo a
AMA, so apresentados no Quadro XVII.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A medida mais importante a identificao do possvel agente agressor e a cessao da exposio ou do
uso, no caso de medicamentos. Nos casos fulminantes, o uso de antibioticoterapia emprica, aps colhidas amostras
para realizao de cultura, mandatrio. A higiene oral e os cuidados gerais devem merecer ateno. A estimulao da
produo de granulcitos pelo uso de granuloquinas (G-CSF e GM-CSF) parece ser uma promessa teraputica.
A transfuso de neutrfilos complicada pela fragilidade e pela breve sobrevida dessas clulas, entre
outros fatores.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
148
CAPTULO 8
5 PREVENO
A preveno da agranulocitose relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da
exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, derivados do fenol, arsnio, xido nitroso e hidroxibenzonitrito, entre
outras substncias, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes
esto descritos nos protocolos Anemia plstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e Neoplasia maligna
dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7.
O dinitrofenol e pentaclorofenol so utilizados como fungicidas, tendo seu controle estabelecido pela Lei
Federal n. 7.802/1989. Algumas leis estaduais e municipais probem seu uso como conservantes de madeira e fibras
naturais, indicando a necessidade de sua substituio por produtos menos txicos. Recomenda-se observar o
cumprimento, pelo empregador, das NRR, Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os
produtos qumicos (agrotxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de
trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do
PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15
define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais
de trabalho.
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas que propiciem a
deteco precoce da doena. Alm de um exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Em expostos ao
arsnio: dosagem de arsnio na urina VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina. Em expostos
ao pentaclorofenol: dosagem na urina VR de 2 mg/g de creatinina.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
* Guides to the evaluation of permanent impairment (4.
a
edio, 1995)
Grau ou Nvel 1
Grau ou Nvel 2
Grau ou Nvel 3
Grau ou Nvel 4
Estagiamento Critrios Definidores
H sintomas ou sinais de anormalidade de leuccitos.
No h necessidade de tratamento ou ele infreqente.
Todas ou quase todas as atividades da vida diria podem ser realizadas.
H sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos.
Embora seja requerido tratamento contnuo, a maioria das atividades da vida diria podem ser
realizadas.
requerido tratamento contnuo.
Existe interferncia no desempenho de atividades da vida diria que requerem assistncia ocasional
de terceiros.
H sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos.
requerido tratamento contnuo.
H dificuldade no desempenho das atividades da vida diria que requerem cuidados contnuos
de terceiros.
Quadro XVII
C P E D P T
G B , S A M A (AMA)*
RITRIOS ARA STAGIAMENTO DA EFICINCIA ROVOCADA POR RANSTORNOS DOS
LBULOS RANCOS EGUNDO A SSOCIAO DICA MERICANA
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
149
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
AUGUSTO, L. G. S. Estudo longitudinal e morfolgico (medula ssea) em pacientes com neutropenia secundria exposio ocupacional
crnica ao benzeno. 1991. Tese (Dissertao de Mestrado), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geveva: ILO, 1998.
RUIZ, M. A. Estudo morfolgico da medula ssea em pacientes neutropnicos da indstria siderrgica de Cubato, Estado de So Paulo.
1989. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
RUIZ, M. A.; VASSALO, J.; SOUZA, C. A. Alteraes hematolgicas em pacientes expostos cronicamente ao benzeno. Revista de Sade
Pblica, v. 27, n. 2, p.145-151, 1993.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
8.3.7 OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DOS GLBULOS BRANCOS:
LEUCOCITOSE, REAO LEUCEMIDE CID-10 D72.8
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Leucocitose refere-se a um aumento do nmero de leuccitos no sangue perifrico, superior a 10.000/mm
3
.
Desvio para a esquerda o aparecimento de mais de 600 bastonetes/mm no sangue perifrico ou de pelo menos um
metamielcito na corrente sangnea.
A reao leucemide o surgimento de pelo menos um mielcito na corrente sangnea, caracterizando
um desvio para a esquerda mais intenso, desvio hierrquico, com predomnio de clulas maduras, sem hiatos, sem
presena de blastos. Em geral, as plaquetas e hemcias no so afetadas.
Esses termos tm menor significado clnico, comparados aos que identificam o tipo de leuccito,
predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem
consideraes diagnsticas especficas.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Leucocitose, principalmente a neutrofilia, um achado freqente que ocorre em resposta a processos
inflamatrios agudos e subagudos, como infeces, principalmente bacterianas, afeces reumticas e autoimunes,
traumatismo e hemorragia, afeces neoplsicas, entre outras causas. Em patologia do trabalho, o aumento do nmero
de leuccitos pode ser um sinal precoce de efeito leucemognico da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes.
Paradoxalmente, esse efeito hematolgico pode tambm preceder o aparecimento da anemia aplstica.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de leucocitose e reao leucemide no-ocupacionais
foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de
Schilling, em que a exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes pode ser considerada como causa
necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
No h sintomatologia especfica dessas alteraes hematolgicas nos casos secundrios exposio ao
benzeno e s radiaes ionizantes. Nos casos secundrios aos processos inflamatrios especficos, a sintomatologia
da patologia de base domina o quadro. A ausncia de esplenomegalia, a taxa de fosfatase alcalina leucocitria aumentada
e a resoluo do quadro, ligada temporalmente com a regresso da doena subjacente, so alguns dos achados da
reao leucemide neutroflica que ajudam a diferenci-la da leucemia mielgena crnica.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
150
CAPTULO 8
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
No se trata a alterao hematolgica e sim a patologia de base. Nos casos secundrios exposio ao
benzeno e s radiaes ionizantes, importante cessar a exposio e manter a vigilncia do trabalhador.
5 PREVENO
A preveno dos outros transtornos especificados dos glbulos brancos relacionados ao trabalho baseia-
se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na
introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes reduz a incidncia
da doena nos grupos ocupacionais de risco.
Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes
esto descritos, respectivamente, nos protocolos Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste
captulo, e Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
8.3.8 METAHEMOGLOBINEMIA CID-10 D74.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Metahemoglobinemia a presena em concentraes superiores ao habitual (1%) de metahemoglobina no
sangue. A metahemoglobina formada pela oxidao do tomo de ferro da forma ferrosa (Fe
2+
) forma frrica (Fe
3+
),
tornando a molcula incapaz de ligar-se ao oxignio.
A metahemoglobinemia pode ser hereditria ou adquirida, secundria exposio a toxinas e ao uso de
medicamentos.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Entre os medicamentos implicados na metahemoglobinemia txica, destacam-se:
nitrito de amila; dapsona;
nitrito de sdio; benzocana;
nitrato de prata; prilocana;
nitroglicerina; primaquina;
quinonas; resorcina;
sulfonamidas; fenazopiridina.
As metahemoglobinemias hereditrias so patologias raras.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 8
151
Entre as substncias qumicas de natureza ocupacional produtoras de metahemoglobinemia, destacam-se
as aminas aromticas e seus derivados. As aminas aromticas so substncias qumicas derivadas de hidrocarbonetos
aromticos (benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno, etc.) por substituio de pelo menos um tomo de hidrognio por
um grupo amino (-NH2), exemplificadas pelas seguintes substncias:
anilina; acetanilina;
dimetilanilina; benzidina;
dietilanilina; o-toluidina;
cloroanilina; o-dianisidina;
nitroanilina; 3,3-diclorobenzidina;
nitrobenzeno; 4-aminodifenilo;
toluidina; naftilaminas;
clorotoluidina; aminoantracenos.
fenilenodiamina;
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas no-ocupacionais de metahemoglobinemia foram
excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em
que a exposio ocupacional a aminas aromticas pode ser considerada como causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Os sintomas variam em intensidade, mas freqentemente so leves. As concentraes de 10 a 25% de
metahemoglobina produzem cianose, mas elas so toleradas sem efeitos nocivos aparentes; de 35 a 40% pode ser
sentida uma leve dispnia aos exerccios, cefalias, fadiga, taquicardia e tontura. Letargia e estupor podem aparecer
com concentraes prximas de 60%. A concentrao letal para adultos, provavelmente, superior a 70%.
A cianose persistente sem hipoxemia deve sugerir a possibilidade de metahemoglobinemia. O sangue
perifrico castanho-avermelhado. O diagnstico firmado pela determinao da metahemoglobina no sangue.
O diagnstico diferencial feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciao pode ser feita pela adio de
algumas gotas de cianeto de potssio a 10% ao sangue, resultando em rpida produo de cianometemoglobina, que
tem cor vermelha brilhante, fato que no ocorre com a sulfemoglobinemia.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Na ausncia de sintomas, a cessao da exposio ao agente agressor suficiente para permitir a converso
da metahemoglobina em hemoglobina por meio de mecanismos fisiolgicos.
Nos casos sintomticos, est indicado o uso de azul de metileno por via endovenosa. A dose inicial de 1 mg/kg
de peso (soluo a 1%) em cinco minutos. Uma segunda dose de 2 mg/kg pode ser dada se a cianose no clarear em uma
hora.
5 PREVENO
A preveno da metahemoglobinemia adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
O controle ambiental dos processos industriais que geram aminas aromticas pode, efetivamente, reduzir a incidncia
da doena nos grupos ocupacionais de risco.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas
de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
152
CAPTULO 8
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do
PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15
define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais
de trabalho, por exemplo:
anilina: 4 ppm ou 15 mg/m
3
;
dietilamina: 20 ppm ou 59 mg/m
3
;
hidrazina/diamina: 0,08 ppm ou 0,08 mg/m
3
.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado. No caso de exposio ocupacional a agentes
metahemoglobinizantes, deve-se realizar o monitoramento biolgico da exposio ocupacional por meio da dosagem
da metahemoglobina no sangue, conforme determina a NR 7 (PCMSO), do Ministrio do Trabalho. Os indicadores
biolgicos da exposio anilina so a concentrao de p-aminofenol na urina, cujo IBMP de 50 mg/g de creatinina,
e a dosagem de metahemoglobina no sangue, cujo VR de at 2% e o IBMP de 5%.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientao ao empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. S angue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 9
153
Captulo 9
DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E
METABLICAS RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo IV da CID-10)
9.1 INTRODUO
Os efeitos ou danos sobre os sistemas endcrino, nutricional e metablico, decorrentes da exposio
ambiental e ocupacional a substncias e agentes txicos so, ainda, pouco conhecidos. Porm, ainda que necessitando
de estudos mais aprofundados, as seguintes situaes de trabalho so reconhecidas como capazes de produzir doenas:
utilizao de ferramentas vibratrias, como os marteletes pneumticos. Associado sndrome de
Raynaud
g
, uma doena vascular perifrica (ver protocolo no captulo 14), tem sido observado o
comprometimento dos sistemas endcrino e nervoso central expresso por disfuno dos centros cerebrais
autnomos, que necessita ser melhor avaliado;
extrao e manuseio de pedra-pome, provocando deficincia adrenal;
produo e uso de derivados do cido carbmico (carbamatos), utilizados como pesticidas, herbicidas
e nematocidas. Os tiocarbamatos so utilizados, tambm, como aceleradores da vulcanizao e seus
derivados empregados no tratamento de tumores malignos, hipxia, neuropatias e doenas provocadas
pela radiao. Por mecanismo endcrino, so mutagnicos e embriotxicos;
em expostos ao chumbo tem sido observada forte correlao inversa entre a plumbemia e os nveis de
vitamina D, alterando a homeostase extra e intracelular do clcio e interferindo no crescimento e
maturao de dentes e ossos. Tambm tem sido descrita a ocorrncia de hipotireoidismo decorrente de
um acometimento da hipfise;
a exposio ao dissulfeto de carbono (CS
2
) reconhecida por seus efeitos sobre o metabolismo lipdico,
acelerando o processo de aterosclerose (tambm conhecida como arteriosclerose).
A literatura especializada tem dado destaque ao papel desempenhado por certas substncias qumicas
sintticas, os disruptores endcrinos, que interferem nos hormnios naturais, nos neurotransmissores e nos fatores de
crescimento, produzindo doena, muitas vezes, de difcil reconhecimento. Por exemplo, a exposio intra-uterina ao
dietilestilbestrol (DES), um hormnio sinttico, pode levar a alteraes no aparelho reprodutor das mulheres, como a
cornificao do epitlio vaginal, adenocarcinoma de clulas claras vaginais e outros problemas para a reproduo, que
somente sero identificados na idade adulta. Outros efeitos dos disruptores endcrinos, entre eles, a reduo do
quociente de inteligncia (QI), alteraes comportamentais e imunolgicas, doena tireoidiana e alteraes do aparelho
reprodutor, como hipospdia, criptorquidismo, cncer testicular, qualidade do smen e contagem de espermatozides,
podero permanecer sem diagnstico e/ou sem nexo com a exposio prvia, ao longo da vida dos indivduos acometidos.
Um grande nmero de substncias tm sido reconhecidas como disruptores endcrinos e txicos para a
reproduo, particularmente pesticidas, herbicidas, fungicidas, inseticidas, nematocidas e agentes qumicos industriais,
como 4-OH alquilfenol, 4-OH bifenil, cdmio, dioxina, chumbo, mercrio, PBB, PCB, pentaclorofenol, ftalatos, estireno,
entre outros. Elas atuam por diferentes mecanismos de ao classificados em seis categorias gerais:
ligando-se aos receptores e realando os efeitos como antagonistas;
bloqueando os receptores e inibindo os efeitos como antagonistas;
atuando diretamente com os hormnios endgenos;
interferindo indiretamente nos hormnios endgenos ou noutros mensageiros qumicos naturais;
alterando a esteroidognese, o metabolismo e a excreo;
alterando os nveis de receptores hormonais.
importante lembrar que um contaminante pode interferir na homeostase de mais de uma maneira e que,
em certos casos, a toxicidade depende mais do tempo de exposio do que da dose.
Os efeitos dos disruptores endcrinos durante o desenvolvimento significam um desafio para os profissionais
por seu carter insidioso e por, muitas vezes, agirem mais na reduo das funes do que provocando uma doena
propriamente dita. Representa uma nova fronteira do conhecimento qual os profissionais da Sade do Trabalhador
devem dar sua contribuio.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
154
CAPTULO 9
A preveno das doenas endcrinas, nutricionais e metablicas relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos de vigilncia dos agravos sade, dos ambientes e das condies de trabalho. Baseia-se em
conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre
outras disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e nas normas tcnicas e regulamentos
existentes, envolvendo:
conhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas ou agentes
fsicos ou biolgicos e fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminao ou controle
da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho,
seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do
trabalhador devem implementar as seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso de CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato do
trabalhador;
implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio
da busca ativa na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e
as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados;
recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem adotadas, informando-
as aos trabalhadores.
As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco no trabalho incluem:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo, evitando exposio;
adoo de sistemas de ventilao local exaustora e geral adequados e eficientes;
utilizao de capelas de exausto;
controle de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e
equipamentos e acompanhamento de seu cumprimento;
estabelecimento de normas de higiene e segurana, como, por exemplo, de monitoramento ambiental
sistemtico;
adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de transporte;
classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
manuteno de condies adequadas no ambiente geral e de conforto para os trabalhadores, bem
como facilidades para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros,
pias com gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual, adequados e com manuteno indicada, de
modo complementar s medidas de proteo coletiva.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 9
155
9.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
COLBORN, T. Endocrine disruption from environmental toxicants. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental & occupational medicine. 3
rd
ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, p. 807-816.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO. 1998.
OLEA, N. Sustancias qumicas con actividad hormonal: disruptores endcrinos. Rev. Bras. de Sade Ocupacional, v. 25, n. 95/96, p. 143-152,
1999.
9.3 LISTA DE DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E METABLICAS RELACIONADAS AO TRABALHO,
DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999
Hipotireoidismo devido a substncias exgenas (E03.-)
Outras porfirias (E80.2)
9.3.1 HIPOTIREOIDISMO DEVIDO A SUBSTNCIAS EXGENAS CID-10 E03.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Hipotireoidismo a sndrome clnica provocada pela reduo, na circulao, do hormnio tireoidiano (HT)
ou, mais raramente, por resistncia perifrica sua ao. Em conseqncia, h diminuio geral dos processos
metablicos com deposio de glicosaminas nos espaos intracelulares, em especial na pele e msculos, mas afetando
todos os rgos e sistemas. Como esses mucopolissacardeos so substncias hidroflicas, propiciam edema mais
intenso na pele, subcutneo, msculos esquelticos e cardaco. A sintomatologia em sua forma mais avanada o
mixedema. Pode ser reversvel em adultos, com o tratamento. Entretanto, o retardo mental e somtico pode ser
permanente quando associado deficincia do HT nas fases pr-natal e neonatal, provocando o cretinismo, efeito
grave e irreversvel do hipotireoidismo materno.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A forma primria do hipotireoidismo corresponde a mais de 90% dos casos. A associao com o trabalho
tem sido descrita em trabalhadores expostos a:
chumbo ou seus compostos txicos;
hidrocarbonetos halogenados (clorobenzeno e seus derivados);
tiouracil;
tiocinatos;
tiouria.
O diagnstico de hipotireodismo em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas, excludas outras
causas no-ocupacionais, permite enquadrar a doena no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho
desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
As manifestaes clnicas do hipotireoidismo so variadas. Depende da causa, durao, gravidade e fase
da vida em que ocorre a deficincia de HT. A doena insidiosa e a aparncia pode variar de normal at o mixedema.
Surgem desnimo, intolerncia ao frio, voz rouca, fala arrastada, pele seca, descamativa e infiltrada (mixedema),
edema palpebral, cabelos e unhas secos e quebradios, palidez cutnea. Nas formas mais avanadas, a pele tem
aparncia de cera, h reduo da capacidade intelectual, apatia e sonolncia. A freqncia cardaca se reduz, ocorre
cardiomegalia e derrame pericrdico. comum evoluir, ainda, para hipermenorria, anovulao, diminuio da libido,
impotncia e coma. Na forma congnita, h retardo mental, que se agrava com a demora do incio da teraputica.
O coma mixedematoso raro e grave. A maioria dos casos precipitada por infeco aguda, tranquilizantes
e sedativos, analgsicos ou anestsicos. A temperatura corporal torna-se bem baixa, a pele fria e seca, os reflexos
osteotendinosos se prolongam. Surge incontinncia esfincteriana, hipotenso arterial e coma. A mortalidade chega a
60% dos casos.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
156
CAPTULO 9
A confirmao diagnstica laboratorial. As dosagens de T3 e T4 esto reduzidas. O TSH est elevado no
hipotireoidismo primrio, normal ou diminudo nas formas hipofisrias ou hipotalmicas. H, tambm, hipoglicemia,
hiponatremia, elevao de PO
2
e acidemia. O ECG revela bradicardia, baixa voltagem e alteraes inespecficas da
onda T. A hipercolesterolemia achado sempre presente.
Pacientes portadores de doenas astnicas crnicas podem apresentar exames clnicos compatveis com
hipotireoidismo, sem qualquer alterao da funo tireoidiana.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Baseia-se na reposio hormonal. Utiliza-se a L-tiroxina (T4), em doses de 2,25 g/kg/dia para os adultos.
Nos jovens, comear com 100 g/dia e aumentar, se necessrio, em intervalos mensais at obter a dose adequada.
Nos pacientes com idade alm de 45 anos ou com hipotireoidismo de longa durao, mas sem doena cardaca, a
dose inicial deve ser de 50 g/dia, com aumentos da dose em at 50 g, a cada ms, at o ajuste desejado. Nos idosos
ou quando h insuficincia coronariana, a dose inicial deve ser de 25 g/dia, com aumentos de 25 g por ms, sem
ultrapassar 100 g /dia. O controle cardiolgico deve ser rigoroso.
A reposio em excesso de HT pode provocar osteoporose e sobrecarga cardiovascular e, se insuficiente,
no restaura o equilbrio metablico. Por isso, necessrio o controle clnico e laboratorial do tratamento. O indicador
mais sensvel para a avaliao a dosagem do TSH.
No coma mixedematoso deve-se usar T4 na dose de 200 a 300 g por sonda nasogstrica no primeiro dia,
seguido por 100 g no segundo dia e 50 g a partir do terceiro dia de tratamento. Deve ser usado tambm T3, 25 g
de 12/12 horas at melhorar o nvel de conscincia. A hidrocortisona deve ser usada na dose de 100 mg, intravenosa,
imediatamente e at de 6/6 horas. Deve-se prover aquecimento correto para o paciente, assistncia ventilatria,
hidratao e correo adequada dos distrbios hidroeletrolticos e tratar as causas desencadeantes.
5 PREVENO
A vigilncia do hipotireoidismo devido a substncias exgenas segue os procedimentos indicados na
introduo deste captulo para a eliminao ou controle da exposio ocupacional ao chumbo e seus compostos
txicos; hidrocarbonetos halogenados (clorobenzeno e seus derivados); tiouracil; tiocinatos e tiouria; e as medidas de
promoo da sade dos trabalhadores expostos. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo
dos nveis de concentrao dessas substncias, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
normas de higiene e segurana rigorosas, sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Os LT definidos pela NR 15 para exposies s substncias potencialmente capazes de causar
hipotireoidismo so:
chumbo: 0,1 mg/m
3
;
clorobenzeno: 59 ppm ou 275 mg/m
3
.
Esses LT podem no guardar relao com os efeitos endcrinos, uma vez que esses so ainda pouco conhecidos.
Dessa forma, recomenda-se vigiar exposies com ndices mais baixos.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 9
157
Alguns agrotxicos, especialmente fungicidas do grupo dos ditiocarbamatos, que contm como impureza etileno-
etiluria (ETU) ou mangans, e herbicidas derivados do cido fenoxiactico, podem causar danos ao sistema endcrino e
teratognese. Sua fabricao e comercializao so proibidas em alguns pases. No Brasil, esses e outros agrotxicos tm
sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal n. 7.802/1989. Alguns
estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Devem ser observadas as
NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos (agrotxicos e
afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de
preparao de caldas e aplicao desses produtos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica, utilizando protocolo padronizado e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio so:
concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml. (A dosagem
de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a
mobilizao de depsitos sseos);
concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e IBMP
de at 10 mg/g de creatinina;
concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml. A
dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
mobilizao de depsitos sseos.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes de exposies
pregressas e atuais, por meio de pesquisa de sintomas e sinais e de realizao peridica de hemogramas completos
e outros exames disponveis, a depender do produto especfico.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco.
Os procedimentos para vigilncia da sade de trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no
protocolo Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BRAGA, W. R. C. Doenas da tireide. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios da prtica
ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 1141-1161.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
LARSEN, P. R.; INGBAR, S. H. The thyroid gland. In: WILSON, J. D.; FOSTER, D. W. (Eds.). Williams textbook of endocrinology. 8
th
ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1992.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
158
CAPTULO 9
9.3.2 OUTRAS PORFIRIAS CID-10 E80.2
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Porfirias so distrbios causados por deficincias parciais de uma das oito enzimas envolvidas na produo
do heme. Uma forma distinta est associada com a deficincia de seis das oito enzimas acima referidas. Caracterizam-
se pela formao excessiva e excreo de porfirinas ou de seus precursores, intermedirias da sntese do heme.
Surgem, quase sempre, de erros inatos do metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutnea tardia, que pode ser
herdada ou adquirida, e porfirias secundrias a outras condies ou induzidas por determinadas substncias qumicas.
As porfirias so raras, manifestando-se por perturbaes neuroviscerais e/ou fotossensibilidade cutnea. Podem
apresentar-se como porfiria intermitente aguda (PIA), porfiria cutnea tardia (PCT) e protoporfiria eritropotica (PE).
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Situaes de exposies ambientais e ocupacionais a organoclorados tm sido classicamente associadas
porfiria cutnea tardia. O episdio mais conhecido o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome porfiria
trcica) na dcada de 50, causada pela ingesto macia acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episdios tm
sido registrados, associados produo de solventes clorados (percloroetileno), produo e utilizao de bifenilas
policloradas (PCB), do pentaclorofenol, exposio ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e ao 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros
agentes relacionados so o monoclorobenzeno e o monobromobenzeno.
Uma srie de substncias utilizadas em teraputica mdica pode precipitar a porfiria, dentre elas o cido
valprico, barbitricos, carbamazepina, cloranfenicol, contraceptivos orais, clorpropamida, danazol, dapsona, difenil-
hidantona, preparaes do ergot, etanol, glutetimida, griseofulvina, imipramina, meprobamato, metildopa, progestinas
e sulfonamidas. As crises podem, ainda, ser precipitadas por dieta hipocalrica, estresse, infeces e outras doenas
com exigncias metablicas excessivas ou cirurgia.
O diagnstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, excludas outras causas, deve ser enquadrado
no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho definido como causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A porfiria cutnea tardia (PCT) a forma mais comum das porfirias. A enzima afetada a uroporfirinognio
(urognio)-descarboxilase, que est na etapa 5 da biossntese do heme. As principais porfirinas que se acumulam no
plasma so a uroporfirina e a 7-carboxilato-porfirina. O urognio e a 7-carboxilato-porfirina so responsveis pela
fotossensibilidade observada na PCT.
Caracteriza-se clinicamente por fotossensibilidade cutnea, formao de bolhas e cicatrizes, pigmentao
e hipertricose. No h episdios agudos. O incio das manifestaes insidioso e os pacientes no associam as leses
cutneas exposio ao sol. Traumatismos triviais no dorso das mos, braos, faces ou ps levam formao de
vesculas que se rompem, formando uma ferida aberta e, posteriormente, cicatrizes e fibrose. Podem ser observadas
hiperpigmentao e hiperceratose. A urina vermelho-alaranjada ou marrom. A incidncia de carcinoma hepatocelular
parece estar aumentada.
O diagnstico das porfirias baseia-se nas manifestaes clnicas e laboratoriais e na histria de exposio
a substncias txicas, como, por exemplo, o hexaclorobenzeno.
Os exames complementares podem contribuir para o diagnstico:
dosagem de uroporfirina na urina: elevada (acima de 800 g/24h) e nas fezes: normal;
bipsia heptica revela hepatite subaguda ou cirrose. A fluorescncia vermelha em luz ultravioleta pode
demonstrar uroporfirina.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Evitar o uso ou contato com drogas que possam precipitar a porfiria, por meio da identificao das substncias
e situaes de risco a que o paciente est exposto. Recomenda-se o uso de protetores solares (Fator de Proteo
Solar/FPS-26 ou superior) e evitar o sol. O emprego de -caroteno pode oferecer alguma proteo aos efeitos dos raios
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 9
159
solares. A clorpromazina pode ser usada com segurana para tratar as dores e as alteraes de comportamento. Os
analgsicos e opiceos so, tambm, seguros e eficazes durante as crises. A oferta alimentar de carboidratos deve ser
de pelo menos 300 g/dia.
As infuses venosas de hemina (derivado do heme processado de hemcias) inibem a ALA-sintetase e
reduzem a produo de ALA e PBG, mas apresentam modesta eficcia. O uso de -bloqueadores eficiente no
controle da hipertenso e taquicardia. A flebotomia para o tratamento da hemocromatose surte benefcio contra a
porfiria cutnea tardia.
5 PREVENO
A preveno dos casos de outras porfirias relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental da exposio ocupacional a clorofenis, na produo ou aplicao de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-
triclorofenol (2,4,5-T), na produo de solventes clorados (percloroetileno), na produo e utilizao de bifenilas
policloradas (PCB) e do pentaclorofenol, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. As
medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de
risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/78,
alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Os LT definidos pela NR 15 para exposies semanais de 48 horas s substncias potencialmente capazes
de provocar porfirias so:
percloroetileno: 78 ppm
ou de 525 mg/m
3
;
clorobenzeno: 59 ppm ou de 275 mg/m
3
.
A observncia desses LT pode no guardar relao com os efeitos endcrinos, uma vez que eles so ainda pouco
conhecidos. Dessa forma, recomenda-se vigiar exposies com limites mais baixos.
O pentaclorofenol tem seu uso proibido ou restrito em alguns pases, porm, no Brasil, ainda utilizado
como fungicida e conservante de madeiras. O 2,4-diclorofenol (2,4-D) e o 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) so proibidos
em vrios pases, porm tambm so autorizados e utilizados no Brasil como herbicidas. No Brasil, esses e os
demais agrotxicos tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal
n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas.
As NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos
e afins, fertilizantes e corretivos, devem ser obedecidas. Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores
envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Utiliza anamnese clnico-ocupacional, exames fsico e laboratoriais, dados epidemiolgicos e avaliao toxicolgica
por meio de indicadores biolgicos, quando disponveis. O IBMP, para o monitoramento da exposio ao pentaclorofenol,
de 2 g/g de creatinina (urina).
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
160
CAPTULO 9
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BOTHWELL, T. H.; CHARLTON, R. W.; MOTULSKY, A. G. Hemochromatosis. In: SCRIVER, C. R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular
bases of inherited disease. 7
th
ed. New York: McGraw Hill, 1995.
EDWARDS, C. Q.; KUSHNER, J. P. Screening for hemochromatosis. N. Engl. J. Med., n. 328, p. 1616-1620, 1993.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPPAS, A. et al. The porphyrias. In: SCRIVER, C.R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7
th
ed. New York:
McGraw Hill, 1995.
KHOSHBIN, S.; PRESTON, D. C. Peripheric nerve disorders. In: BRANCH JNIOR, W. T. (Ed.). Office pratice of medicine. 3
rd
ed. Philadelphia:
W. B. Saunders, 1994, p. 769-793.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
PEDROSO, E. R. P. Policitemia e hemocromatose. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios
da prtica ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 544-546.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
161
* Sobre Psicodinmica do Trabalho, ver tambm a introduo do captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.
Captulo 10
TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO
RELACIONADOS AO TRABALHO
(Grupo V da CID-10)
10.1 INTRODUO*
Segundo estimativa da OMS, os transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores
ocupados, e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, dados do INSS sobre a concesso de
benefcios previdencirios de auxlio-doena, por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria
por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho, mostram que os transtornos mentais, com destaque para o
alcoolismo crnico, ocupam o terceiro lugar entre as causas dessas ocorrncias (Medina, 1986).
Em nossa sociedade, o trabalho mediador de integrao social, seja por seu valor econmico (subsistncia),
seja pelo aspecto cultural (simblico), tendo, assim, importncia fundamental na constituio da subjetividade, no
modo de vida e, portanto, na sade fsica e mental das pessoas. A contribuio do trabalho para as alteraes da sade
mental das pessoas d-se a partir de ampla gama de aspectos: desde fatores pontuais, como a exposio a determinado
agente txico, at a complexa articulao de fatores relativos organizao do trabalho, como a diviso e parcelamento
das tarefas, as polticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierrquica organizacional. Os transtornos mentais
e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, no de fatores isolados, mas de contextos de trabalho
em interao com o corpo e aparato psquico dos trabalhadores. As aes implicadas no ato de trabalhar podem atingir
o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunes e leses biolgicas, mas tambm reaes psquicas s situaes de
trabalho patognicas, alm de poderem desencadear processos psicopatolgicos especificamente relacionados s
condies do trabalho desempenhado pelo trabalhador.
Em decorrncia do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, sendo fonte de garantia
de subsistncia e de posio social, a falta de trabalho ou mesmo a ameaa de perda do emprego geram sofrimento
psquico
G
, pois ameaam a subsistncia e a vida material do trabalhador e de sua famlia. Ao mesmo tempo abala o
valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos-valia, angstia, insegurana, desnimo e
desespero, caracterizando quadros ansiosos e depressivos.
O atual quadro econmico mundial, em que as condies de insegurana no emprego, subemprego e a
segmentao do mercado de trabalho so crescentes, reflete-se em processos internos de reestruturao da produo,
enxugamento de quadro de funcionrios, incorporao tecnolgica, repercutindo sobre a sade mental dos trabalhadores.
O trabalho ocupa, tambm, um lugar fundamental na dinmica do investimento afetivo das pessoas.
Condies favorveis livre utilizao das habilidades dos trabalhadores e ao controle do trabalho pelos trabalhadores
tm sido identificadas como importantes requisitos para que o trabalho possa proporcionar prazer, bem-estar e sade,
deixando de provocar doenas. Por outro lado, o trabalho desprovido de significao, sem suporte social, no-reconhecido
ou que se constitua em fonte de ameaa integridade fsica e/ou psquica, pode desencadear sofrimento psquico.
Situaes variadas como um fracasso, um acidente de trabalho, uma mudana de posio (ascenso ou
queda) na hierarquia freqentemente determinam quadros psicopatolgicos diversos, desde os chamados transtornos
de ajustamento ou reaes ao estresse
g
at depresses graves e incapacitantes, variando segundo caractersticas do
contexto da situao e do modo do indivduo responder a elas.
O processo de comunicao dentro do ambiente de trabalho, moldado pela cultura organizacional, tambm
considerado fator importante na determinao da sade mental. Ambientes que impossibilitam a comunicao
espontnea, a manifestao de insatisfaes, as sugestes dos trabalhadores em relao organizao ou ao trabalho
desempenhado provocaro tenso e, por conseguinte, sofrimento e distrbios mentais. Freqentemente, o sofrimento
e a insatisfao do trabalhador manifestam-se no apenas pela doena, mas nos ndices de absentesmo, conflitos
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
162
CAPTULO 10
interpessoais e extratrabalho. Os fatores relacionados ao tempo e ao ritmo de trabalho so muito importantes na determinao
do sofrimento psquico
g
relacionado ao trabalho. Jornadas de trabalho longas, com poucas pausas destinadas ao descanso
e/ou refeies de curta durao, em lugares desconfortveis, turnos de trabalho noturnos, turnos alternados ou turnos
iniciando muito cedo pela manh; ritmos intensos ou montonos; submisso do trabalhador ao ritmo das mquinas, sob as
quais no tem controle; presso de supervisores ou chefias por mais velocidade e produtividade causam, com freqncia,
quadros ansiosos, fadiga crnica e distrbios do sono.
Os nveis de ateno e concentrao exigidos para a realizao das tarefas, combinados com o nvel de
presso exercido pela organizao do trabalho, podem gerar tenso, fadiga e esgotamento profissional ou burn-out
g
(traduzido para o portugus como sndrome do esgotamento profissional ou estafa).
Estudos tm demonstrado que alguns metais pesados e solventes podem ter ao txica direta sobre o
sistema nervoso, determinando distrbios mentais e alteraes do comportamento, que se manifestam por irritabilidade,
nervosismo, inquietao, distrbios da memria e da cognio, inicialmente pouco especficos e, por fim, com evoluo
crnica, muitas vezes irreversvel e incapacitante.
Os acidentes de trabalho podem ter conseqncias mentais quando, por exemplo, afetam o sistema nervoso
central, como nos traumatismos crnio-enceflicos com concusso e/ou contuso. A vivncia de acidentes de trabalho
que envolvem risco de vida ou que ameaam a integridade fsica dos trabalhadores determinam, por vezes, quadros
psicopatolgicos tpicos, caracterizados como sndromes psquicas ps-traumticas. Por vezes, surgem sndromes
relacionadas disfuno ou leso cerebral, sobrepostas a sintomas psquicos, combinando-se ainda deteriorao da
rede social em funo de mudanas no panorama econmico do trabalho, agravando os quadros psiquitricos.
Contextos de trabalho particulares tm sido associados a quadros psicopatolgicos especficos, aos quais
so atribudas terminologias especficas. Seligmann-Silva prope uma caracterizao para alguns casos clnicos j
observados. Um exemplo o burn-out , sndrome caracterizada por exausto emocional, despersonalizao e
autodepreciao. Inicialmente relacionada a profisses ligadas prestao de cuidados e assistncia a pessoas,
especialmente em situaes economicamente crticas e de carncia, a denominao vem sendo estendida a outras
profisses que envolvem alto investimento afetivo e pessoal, em que o trabalho tem como objeto problemas humanos
de alta complexidade e determinao fora do alcance do trabalhador, como dor, sofrimento, injustia, misria (Seligmann-
Silva, 1995). Outro exemplo so as sndromes ps-traumticas que se referem a vivncias de situaes traumticas no
ambiente de trabalho, nos ltimos tempos cada vez mais freqentes, como, por exemplo, o grande nmero de assaltos
a agncias bancrias com refns.
A preveno dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho baseia-se nos
procedimentos de vigilncia dos agravos sade e dos ambientes e condies de trabalho. Utiliza conhecimentos
mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas,
valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a sade e baseia-se nas normas tcnicas e regulamentos
vigentes, envolvendo:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e os fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
identificao e proposio de medidas que devem ser adotadas para a eliminao ou controle da
exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A vigilncia em sade do trabalhador deve considerar a multiplicidade de fatores envolvidos na determinao
das doenas mentais e comportamentais relacionadas ao trabalho. Em alguns casos, so de natureza qumica, em
outros, intrinsecamente relacionados s formas de organizao e gesto do trabalho ou mesmo da ausncia de trabalho
e em muitos casos decorrem de uma ao sinrgica desses fatores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho,
seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do
trabalhador devem implementar as seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
163
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, Delegacia Regional do Trabalho
e ao sindicato ao qual pertence o trabalhador;
vigilncia epidemiolgica, por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou ambiente
de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e
as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados: se necessrio,
complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico), das condies de trabalho
determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia;
recomendao ao empregador sobre as medidas de proteo e controle a serem adotadas, informando-
as aos trabalhadores.
A definio de disfuno e incapacidade causada pelos transtornos mentais e do comportamento,
relacionados ou no com o trabalho, difcil. Os indicadores e parmetros propostos pela AMA organizam a disfuno
ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas:
LIMITAES EM ATIVIDADES DA VIDA DIRIA: que incluem atividades como autocuidado, higiene pessoal, comunicao,
deambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais.
O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o
conjunto de restries ou limitaes que, eventualmente, afetam o indivduo como um todo;
EXERCCIO DE FUNES SOCIAIS: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se
eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de
sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de
txi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem alteraes, agresses ou sem o
isolamento do indivduo em relao ao mundo que o cerca;
CONCENTRAO, PERSISTNCIA E RITMO: tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes
indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente
para permitir a realizao cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola,
ou nos locais de trabalho. Essas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo.
Eventualmente, a opinio de profissionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder
ajudar a avaliao;
DETERIORAO OU DESCOMPENSAO NO TRABALHO: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes.
Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de demanda mais elevada, os indivduos saem,
desaparecem ou manifestam exacerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em outras palavras, descompensam e tm dificuldade de manter as atividades da vida
diria, o exerccio de funes sociais e a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situaes
de estresse
g
, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de
decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas.
Alguns conceitos e noes considerados bsicos para os campos da Sade Mental e Trabalho encontram-
se definidos em glossrio ao final deste livro. Os termos especficos da psicopatologia geral encontram-se definidos
nos manuais de psiquiatria.
10.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID -10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
DEJOURS, C. A loucura do trabalho. So Paulo: Obor, 1987.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
MEDINA, M. C. G. A aposentadoria por invalidez no Brasil. 1986. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica, Universidade
de So Paulo, So Paulo.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
164
CAPTULO 10
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e sade psicossocial. In: SILVA FILHO, F. (Org.). A danao do trabalho. Rio
de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 19-63.
______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3 LISTA DE TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO RELACIONADOS AO TRABALHO, DE
ACORDO COM A PORTARIA/MS N.1.339/1999
Demncia em outras doenas especficas classificadas em outros locais (F02.8)
Delirium, no-sobreposto demncia, como descrita (F05.0)
Transtorno cognitivo leve (F06.7)
Transtorno orgnico de personalidade (F07.0)
Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado (F09.-)
Alcoolismo crnico (relacionado ao trabalho) (F10.2)
Episdios depressivos (F32.-)
Estado de estresse ps-traumtico (F43.1)
Neurastenia (inclui sndrome de fadiga) (F48.0)
Outros transtornos neurticos especificados (inclui neurose profissional) (F48.8)
Transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos (F51.2)
Sensao de estar acabado (sndrome de burn-out
g
, sndrome do esgotamento profissional) (Z73.0)
10.3.1 DEMNCIA EM OUTRAS DOENAS ESPECFICAS CLASSIFICADAS
EM OUTROS LOCAIS CID-10 F02.8
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Demncia conceituada como sndrome, geralmente crnica e progressiva, devida a uma patologia
enceflica, de carter adquirido, na qual se verificam diversas deficincias das funes corticais superiores, incluindo:
memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A
conscincia no afetada e as deficincias cognitivas so acompanhadas e, ocasionalmente, precedidas por deteriorao
do controle emocional, da conduta social ou da motivao (Bertolote, 1997). Pode estar associada a inmeras doenas
que atingem primria ou secundariamente o crebro, entre elas, epilepsia, alcoolismo, degenerao hepatolenticular,
hipotireoidismo adquirido, lpus eritematoso sistmico, tripanosomase, intoxicaes, doenas pelo HIV, doena de
Huntington
g
, doena de Parkinson
g
, ocorrncia de infartos mltiplos, outras doenas vasculares cerebrais isqumicas
e contuses cerebrais repetidas, como as sofridas pelos boxeadores.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As demncias devidas s drogas e toxinas (incluindo a demncia devida ao alcoolismo crnico) correspondem
de 10 a 20% dos casos de demncia em geral. Os traumatismos cranianos respondem por 1 a 5% dos casos. No
esto disponveis dados que indiquem as porcentagens referentes contribuio do trabalho ou da ocupao.
Quadros de demncia tm sido encontrados trauma crnio-enceflico (TCE) e pelos efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
substncias asfixiantes: monxido de carbono (CO), sulfeto de hidrognio (H
S);
sulfeto de carbono;
metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio);
derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos).
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, o diagnstico de demncia
relacionada ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser enquadrado no Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
165
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Critrios diagnsticos:
comprometimento ou incapacidade manifestada pelo declnio das funes cognitivas (corticais
superiores), como: capacidade de aprendizagem, memria, ateno, concentrao, linguagem, nvel
de inteligncia, capacidade de resolver problemas, juzo crtico e comportamento social adequado;
comprometimento ou incapacidade pessoal para as atividades da vida diria.
Um declnio nas capacidades cognitivas essencial para o diagnstico de demncia. As interferncias no
desempenho de papis sociais dentro da famlia, no trabalho e em outras esferas da vida no devem ser utilizadas
como nica diretriz ou critrio diagnstico. Entretanto, essas podem servir como indicadores da investigao do
diagnstico de demncia e, uma vez feito o diagnstico, como indicador til da gravidade do quadro.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A abordagem dos pacientes demenciados caracteriza-se por cuidados mdicos de suporte:
indicao mdica de afastamento do trabalhador da exposio ao agente txico;
possibilitar o acesso do paciente aos benefcios do SAT;
suporte emocional para o paciente e sua famlia;
tratamento farmacolgico sintomtico: benzodiazepnicos para ansiedade e insnia, antidepressivos
para depresso, antipsicticos para delrios, alucinaes e comportamento disruptivo;
manejo da situao de trabalho: orientao das chefias e colegas de trabalho sobre a relao do
problema de sade mental do paciente com o trabalho, buscando a colaborao e o suporte para a
investigao de outros casos no ambiente de trabalho de onde o paciente/trabalhador provm.
5 PREVENO
A preveno da demncia relacionada ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
psquico
g
do trabalhador, aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
Na presena de um fator de risco qumico, as medidas de controle ambiental visam eliminao ou
reduo dos nveis de exposio, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
166
CAPTULO 10
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool. A preveno de acidentes graves com potencial para causar traumatismos crnio-enceflicos deve
ser sistemtica, por meio de prticas gerenciais e medidas de segurana adequadas, com a participao dos trabalhadores.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
RAMOS, A. et al. Aspectos psiquitricos da intoxicao ocupacional pelo mercrio metlico: relato de um caso clnico. Revista ABP-APAL,
v. 20, n. 4, 1998.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M.; ROCHA, L. E. Como conduzir-se diante dos agravos sade dos trabalhadores? In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.;
RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 275-293.
SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
10.3.2 DELIRIUM, NO-SOBREPOSTO DEMNCIA, COMO DESCRITA CID-10 F05.0
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Delirium uma sndrome caracterizada por rebaixamento do nvel de conscincia, com distrbio da orientao
(no tempo e no espao) e da ateno (hipovigilncia e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das
funes cognitivas. Podem ocorrer alteraes do humor (irritabilidade), da percepo (iluses e/ou alucinaes
especialmente visuais), do pensamento (ideao delirante) e do comportamento (reaes de medo e agitao
psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inverso caracterstica do ritmo viglia-sono com sonolncia
diurna e agitao noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurolgicos como tremor, asterixis, nistagmo,
incoordenao motora e incontinncia urinria. Geralmente, o delirium tem um incio sbito (em horas ou dias), um
curso breve e flutuante e uma melhora rpida assim que o fator causador identificado e corrigido. O delirium pode
ocorrer no curso de uma demncia, pode evoluir para demncia, para recuperao completa ou para a morte. Apresenta
distintos nveis de gravidade, de formas leves a muito graves.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de delirium tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes
substncias qumicas txicas, ou condies:
substncias asfixiantes: monxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrognio (H
2
S);
sulfeto de carbono;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
167
metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio);
derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos);
trauma crnio-enceflico (TCE).
Deve ser afastada a possibilidade de uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. O delirium
pode decorrer de uma condio mdica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante perodos de
hospitalizao. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirrgicas de
tratamento intensivo e unidades cardacas apresentam delirium por intoxicao com substncia devendo ser verificada
a droga especfica envolvida ou abstinncia de substncia ou devido a mltiplas etiologias.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, o diagnstico de delirium relacionado
ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling,
em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critrios
diagnsticos:
rebaixamento do nvel da conscincia traduzido pela reduo da clareza da conscincia em relao
ao ambiente, com diminuio da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno.
o aspecto fundamental entre os critrios diagnsticos para o delirium;
alteraes na cognio, tais como dficit de memria, desorientao, perturbao de linguagem ou
desenvolvimento de uma perturbao da percepo que no explicada por uma demncia preexistente,
estabelecida ou em evoluo;
perturbao que se desenvolve ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com tendncia
a flutuaes no decorrer do dia;
existncia de evidncias a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais de que a perturbao
conseqncia direta ou indireta, associada a uma situao de trabalho.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergncia mdica, e o primeiro
objetivo do tratamento controlar a condio ou o fator que o est causando. No caso da exposio ocupacional a
agentes txicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho a
primeira conduta a ser tomada. Prover suporte fsico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido
desorientao e alteraes psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nvel de estmulos do ambiente: nem
pouco nem muito, manter referncias conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).
O tratamento farmacolgico sintomtico necessrio nos casos em que h insnia e sintomas psicticos
como alucinaes, delrios e agitao psicomotora. O medicamento de escolha o haloperidol em dose inicial variando
de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condies fsicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final
de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o
mesmo efeito teraputico. A dose diria efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do
delirium. A insnia pode ser tratada com benzodiazepnicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de
anticonvulsivantes est indicado nos casos em que h convulses concomitantes.
5 PREVENO
A preveno do delirium, no-sobreposto demncia, relacionado ao trabalho, consiste na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao
sofrimento psquico
g
do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a substncias qumicas
envolvidas na gnese da doena, por meio de:
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
168
CAPTULO 10
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto, troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
169
10.3.3 TRANSTORNO COGNITIVO LEVE CID-10 F06.7
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alteraes da memria, da orientao, da capacidade de
aprendizado e reduo da capacidade de concentrao em tarefas prolongadas. O paciente se queixa de intensa
sensao de fadiga mental ao executar tarefas mentais e um aprendizado novo percebido subjetivamente como
difcil, ainda que objetivamente consiga realiz-lo bem. Esses sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo
quadros variados de infeces (inclusive por HIV) ou de distrbios fsicos, tanto cerebrais quanto sistmicos, sem que
haja evidncias diretas de comprometimento cerebral.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de transtorno cognitivo leve tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s
seguintes substncias qumicas txicas e agentes fsicos:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos;
nveis elevados de rudo.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de
transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A principal manifestao um declnio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da
memria, dificuldades de aprendizado ou de concentrao. Testes psicolgicos objetivos podem ser teis, mas devem ser
interpretados com cuidado, dada sua inespecificidade e a confuso com outras causas ligadas s condies de vida.
O diagnstico diferencial com as sndromes ps-encefaltica e ps-traumtica pode ser feito a partir da
etiologia e da menor amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta durao.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O diagnstico de transtorno cognitivo leve indica a existncia de agravos fisiologia normal do crtex
cerebral. Considerando que a causa do agravo (agente txico), no caso do transtorno cognitivo leve relacionado ao
trabalho, encontra-se no ambiente ocupacional, a principal medida teraputica o afastamento do paciente do trabalho.
A avaliao criteriosa do estgio de comprometimento das funes cognitivas deve ser feita por especialista.
As condues mdica, psicolgica e social do caso incluem o tratamento farmacolgico e sintomtico: benzodiazepnicos
para insnia e ansiedade; antidepressivos para depresso. Sintomas psicticos nos casos de transtorno cognitivo leve
so raros. Dependendo do grau de disfuno e/ou leso, pode-se avaliar a utilidade da reabilitao neuropsicolgica
do paciente e da reabilitao profissional.
As medidas de controle mdico e vigilncia em relao aos demais trabalhadores expostos ao agente
txico no mesmo ambiente de trabalho so fundamentais na preveno de outros casos.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
170
CAPTULO 10
5 PREVENO
A preveno do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
psquico
g
do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
171
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA,
L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.4 TRANSTORNO ORGNICO DE PERSONALIDADE CID-10 F07.0
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Transtorno orgnico de personalidade conceituado como a alterao da personalidade e do comportamento
que aparece como um transtorno concomitante ou residual de uma doena, leso ou disfuno cerebral. Caracteriza-
se por uma alterao significativa dos padres habituais de comportamento pr-mrbido, particularmente no que se
refere expresso das emoes, necessidades e impulsos. As funes cognitivas podem estar comprometidas de
modo particular ou mesmo exclusivo nas reas de planejamento e antecipao das provveis conseqncias pessoais
e sociais, como na chamada sndrome do lobo frontal, que pode ocorrer no apenas associada leso no lobo frontal,
mas tambm a leses de outras reas cerebrais circunscritas.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de transtorno orgnico de personalidade tm sido encontrados entre os efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
brometo de metila;
chumbo ou seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos ;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de
transtorno orgnico de personalidade, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Alm de uma histria bem definida ou outra evidncia de doena ou ainda disfuno cerebral, um diagnstico
definitivo requer a presena de dois ou mais dos seguintes aspectos:
capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados,
especialmente aquelas envolvendo perodos de tempo mais prolongados e gratificao postergada;
comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e imotivada
(euforia, jocosidade inadequada) e mudana fcil para irritabilidade, exploses rpidas de raiva e
agressividade ou apatia;
expresso de necessidades e impulsos sem considerar as conseqncias ou convenes sociais ( roubo,
propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal);
perturbaes cognitivas na forma de desconfiana, ideao paranide e/ou preocupao excessiva
com um tema nico, usualmente abstrato (por exemplo: religio, certo e errado);
alterao marcante da velocidade e fluxo da produo de linguagem com aspectos, tais como
circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;
comportamento sexual alterado.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
172
CAPTULO 10
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Sendo o transtorno orgnico de personalidade relacionado ao trabalho uma seqela de disfuno ou leso
cerebral, o tratamento objetiva a reabilitao social, ou seja, diminuir os prejuzos advindos do comportamento pessoal
e social alterado.
O tratamento farmacolgico sintomtico: benzodiazepnicos para insnia e ansiedade, antidepressivos
para depresso e antipsicticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para
controle da impulsividade.
Geralmente h a indicao de aposentadoria por invalidez e de medidas de reabilitao dirigidas para a
socializao do paciente na famlia e na comunidade.
5 PREVENO
A preveno do transtorno orgnico de personalidade relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao
sofrimento psquico
g
do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio a substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer fatores que podem contribuir para o adoecimento, como, por exemplo:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
estratgias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
173
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.;
RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
10.3.5 TRANSTORNO MENTAL ORGNICO OU SINTOMTICO NO-ESPECIFICADO CID-10 F09.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Este termo compreende uma srie de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doena
cerebral de etiologia demonstrvel, uma leso cerebral ou outro dano que leva a uma disfuno que pode ser primria,
como nas doenas, leses ou danos que afetam direta e seletivamente o crebro, ou secundria, como nas doenas
sistmicas nas quais o crebro um dos mltiplos rgos envolvidos.
Fazem parte desse grupo a demncia na doena de Alzheimer
g
, a demncia vascular, a sndrome
amnsica
g
orgnica (no-induzida por lcool ou psicotrpicos) e vrios outros transtornos orgnicos (alucinose, estado
catatnico, delirante, do humor, da ansiedade), a sndrome ps-encefalite e ps-traumtica, incluindo, tambm, a
psicose orgnica e a psicose sintomtica.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de transtorno mental orgnico ou sintomtico tm sido encontrados entre os efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno
mental orgnico ou sintomtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro clnico caracteriza-se pela evidncia de doena, leso ou disfuno cerebral ou de uma doena fsica
sistmica, sabidamente associada a uma das sndromes relacionadas:
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
174
CAPTULO 10
uma relao temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doena subjacente e o
incio da sndrome mental;
recuperao do transtorno mental aps a remoo ou melhora da causa presumida subjacente;
ausncia de evidncia que sugira uma causa alternativa da sndrome mental, como, por exemplo, uma
forte histria familiar ou estresse
g
precipitante.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento farmacolgico: benzodiazepnicos para insnia e ansiedade, antidepressivos para depresso
e antipsicticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para controle da
impulsividade. Geralmente, h a indicao de aposentadoria por invalidez, com as medidas de reabilitao dirigindo-se
mais para a socializao do paciente na famlia e na comunidade.
5 PREVENO
A preveno do transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado relacionado ao trabalho consiste
na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que
o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte
ao sofrimento psquico
g
do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade,
buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
175
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.;
ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.6 ALCOOLISMO CRNICO RELACIONADO AO TRABALHO CID-10 F10.2
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Alcoolismo refere-se a um modo crnico e continuado de usar bebidas alcolicas, caracterizado pelo
descontrole peridico da ingesto ou por um padro de consumo de lcool com episdios freqentes de intoxicao e
preocupao com o lcool e o seu uso, apesar das conseqncias adversas desse comportamento para a vida e a
sade do usurio. Segundo a OMS, a sndrome de dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao
trabalho. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, considerou o alcoolismo como uma doena crnica
primria que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambientais,
freqentemente progressiva e fatal. A perturbao do controle de ingesto de lcool caracteriza-se por ser contnua ou
peridica e por distores do pensamento, caracteristicamente a negao, isto , o bebedor alcolico tende a no
reconhecer que faz uso abusivo do lcool.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho considerado um dos fatores psicossociais de risco para o alcoolismo crnico. O consumo
coletivo de bebidas alcolicas associado a situaes de trabalho pode ser decorrente de prtica defensiva
g
, como
meio de garantir incluso no grupo. Tambm pode ser uma forma de viabilizar o prprio trabalho, em decorrncia dos
efeitos farmacolgicos prprios do lcool: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestsico e
antissptico. Entretanto, essas situaes no so suficientes para caracterizar o uso patolgico de bebidas alcolicas.
Uma freqncia maior de casos (individuais) de alcoolismo tem sido observada em determinadas ocupaes,
especialmente aquelas que se caracterizam por ser socialmente desprestigiadas e mesmo determinantes de certa
rejeio, como as que implicam contato com cadveres, lixo ou dejetos em geral, apreenso e sacrifcio de ces;
atividades em que a tenso constante e elevada, como nas situaes de trabalho perigoso (transportes coletivos,
estabelecimentos bancrios, construo civil), de grande densidade de atividade mental (reparties pblicas,
estabelecimentos bancrios e comerciais), de trabalho montono, que gera tdio, trabalhos em que a pessoa trabalha
em isolamento do convvio humano (vigias); situaes de trabalho que envolvem afastamento prolongado do lar (viagens
freqentes, plataformas martimas, zonas de minerao).
As relaes do alcoolismo crnico com o trabalho podero ser classificadas por meio da CID-10, usando os
seguintes cdigos: fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias
socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados com as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98 da CID-10):
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
176
CAPTULO 10
problemas relacionados ao emprego e ao desemprego: condies difceis de trabalho (Z56.5);
circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia de alcoolismo crnico em
determinados grupos ocupacionais, essa ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do
Grupo II da Classificao de Schilling. O trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de
risco associados etiologia multicausal do alcoolismo crnico. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico, de
natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho forem consistentes com
as evidncias epidemiolgicas disponveis.
Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoolistas, circunstncias como as acima descritas
pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a
enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Os critrios diagnsticos podem ser adaptados daqueles previstos para a caracterizao das demais
sndromes de dependncia, segundo os quais trs ou mais manifestaes devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo
menos um ms ou, se persistentes, por perodos menores do que um ms. As manifestaes devem ocorrer juntas, de
forma repetida durante um perodo de 12 meses, devendo ser explicitada a relao da ocorrncia com a situao de
trabalho:
um forte desejo ou compulso de consumir lcool em situaes de forte tenso presente ou gerada
pelo trabalho;
comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substncia em termos de
incio, trmino ou nveis evidenciado pelo uso da substncia em quantidades maiores ou por um
perodo mais longo que o pretendido ou por um desejo persistente ou por esforos infrutferos para
reduzir ou controlar o seu uso;
um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso do lcool reduzido ou interrompido;
evidncia de tolerncia aos efeitos da substncia de forma que haja uma necessidade de quantidades
crescentes da substncia para obter o efeito desejado;
preocupao com o uso da substncia, manifestada pela reduo ou abandono de importantes prazeres
ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em
atividades necessrias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingesto da substncia;
uso persistente da substncia, a despeito das evidncias das suas conseqncias nocivas e da
conscincia do indivduo a respeito do problema.
O alcoolismo crnico, caracterizado acima como sndrome de dependncia do lcool, est associado ao
desenvolvimento de outros transtornos mentais, a saber:
delirium (delirium tremens);
demncia induzida pelo lcool;
transtorno amnsico induzido pelo lcool;
transtorno psictico induzido pelo lcool;
outros transtornos relacionados ao lcool*: transtorno do humor induzido pelo lcool, transtorno de
ansiedade induzido pelo lcool, disfuno sexual induzida pelo lcool, transtorno do sono induzido
pelo lcool.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento do alcoolismo crnico envolve mltiplas estratgias teraputicas que implicam, muitas vezes,
em mudanas na situao de trabalho. O prognstico difcil pode desanimar as equipes de sade com relao ao
tratamento dos alcolatras. Apesar de alguns clnicos e grupos proporem a opo de beber controlado, a maioria dos
especialistas e dos estudos indicam que a abstinncia completa de lcool a pedra angular do tratamento. A maioria
das pessoas com transtornos relacionados ao lcool busca tratamento pressionada por algum da famlia (a esposa,
geralmente) ou por um empregador, chefe ou amigo. Os pacientes que so persuadidos, encorajados ou mesmo
coagidos ao tratamento por pessoas significativas para eles esto mais aptos a permanecer em tratamento e tm um
prognstico melhor do que os no-pressionados. O melhor prognstico est associado busca voluntria de um
* O alcoolismo crnico afeta mltiplos rgos e funes, determinando o surgimento de quadros clnicos pertinentes a vrias especialidades mdicas, como neurologia,
gastroenterologia, cardiologia e hematologia.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
177
profissional de sade mental em virtude de a pessoa ter concludo que alcolatra e que necessita de ajuda. Assim,
a disponibilidade dos profissionais e dos servios de sade para atender aos trabalhadores alcolatras uma das
primeiras estratgias do tratamento.
As estratgias de tratamento do alcoolismo crnico incluem:
PSICOTERAPIA: o paciente geralmente tem uma relao ambivalente com a terapia e pode perder sesses e apresentar
recadas com a bebida. O terapeuta deve lidar com o abuso do lcool como uma defesa psquica, estar
preparado para ser testado vrias vezes e no pode se esconder atrs da falta de motivao do
paciente quando as recadas o ameaarem. A depresso, freqentemente associada ao alcoolismo
crnico, pode ser conduzida por meio do papel de suporte do terapeuta, podendo estar indicada a
adio de medicao antidepressiva. Alm das experincias de psicoterapia individual, existem
experincias de psicoterapia de grupo que podem ser bastante interessantes, especialmente nos servios
pblicos de ateno sade do trabalhador;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: tanto os ansiolticos como os antidepressivos esto indicados no tratamento dos sintomas
de ansiedade e depresso de pacientes com transtornos relacionados com o abuso de lcool;
GRUPOS DE MTUA AJUDA: Alcolicos Annimos (AA)/Grupos Annimos de Familiares de Alcolicos (Al-Anon) os AA so
agrupamentos voluntrios de ajuda mtua de centenas de milhares de pessoas com transtornos relacionados
ao lcool. Fundado nos Estados Unidos (EUA), em 1935, por dois homens dependentes de lcool, est
disseminado pelo mundo e existe no Brasil. Apesar de, freqentemente, os pacientes criarem objees em
procurar os AA, quando os procuram, muitas vezes, tornam-se participantes entusiastas, o que melhora o
prognstico por aumentar a adeso ao tratamento e o suporte social do paciente. O servio que atende ao
trabalhador dependente de lcool deve disponibilizar esse tipo de encaminhamento;
RECURSOS DE CENTROS DE ATENO DIRIA: aps uma internao hospitalar em virtude de dependncia de lcool, o retorno
ao lar e comunidade, incluindo o trabalho, requer medidas de suporte emocional, orientao e reabilitao
psicossocial progressiva que podem ser disponibilizadas por servios de sade mental, tipo Centros de
Ateno Diria.
5 PREVENO
Aes de preveno do alcoolismo que se limitam a realizar cursos e palestras com a finalidade de procurar
transmitir conhecimentos cientficos e aconselhamento sobre as aes prejudiciais do lcool no organismo so
freqentemente incuos.
De modo geral, s alcanam resultados positivos os programas que identificam, nas situaes de trabalho
e do cotidiano da vida, os aspectos organizacionais
g
e ambientais relacionados ao risco alcolico, procurando
implementar aes para transform-los, como, por exemplo:
prticas de superviso e chefia direta em que a dignidade e a valorizao do trabalhador so consideradas
com especial ateno nas situaes de trabalho socialmente desprestigiadas;
fornecimento de equipamentos adequados, disponibilidade de chuveiros e material para a higiene pessoal
(inclusive trocas suficientes de roupa);
desenvolvimento de estratgias de reduo das situaes de exposio s ameaas, como agresso
armada e ira popular, com a participao dos prprios trabalhadores no desenvolvimento de tais
estratgias;
disponibilidade de pausas em ambientes agradveis e confortveis, visando ao alvio da tenso;
disponibilidade de meios de comunicao e de interao com outras pessoas durante a jornada de
trabalho nas situaes de trabalho em isolamento;
reduo e controle dos nveis de rudo e de vibrao nos ambientes de trabalho (muitas vezes os
trabalhadores usam o lcool como hipntico aps trabalharem em ambientes ruidosos e com vibrao).
O exemplo clssico o dos motoristas de nibus.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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178
CAPTULO 10
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ANDR, L. M. Heris da lama: sobrecarga emocional e estratgias defensivas no trabalho de limpeza pblica. 1994. Tese (Dissertao
de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
FERREIRA JNIOR , Y. M. Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, v. 18, n. 70, p. 502, 1990.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LIMA, C. T. S. Alcoolismo e doenas associadas: um estudo de coorte em trabalhadores de uma refinaria de petrleo. 1995. Tese
(Dissertao de Mestrado) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.7 EPISDIOS DEPRESSIVOS CID-10 F32.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Os episdios depressivos caracterizam-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas atividades
cotidianas, sendo comum uma sensao de fadiga aumentada. O paciente pode se queixar de dificuldade de
concentrao, pode apresentar baixa auto-estima e autoconfiana, desesperana, idias de culpa e inutilidade; vises
desoladas e pessimistas do futuro, idias ou atos suicidas. O sono encontra-se freqentemente perturbado, geralmente
por insnia terminal. O paciente se queixa de diminuio do apetite, geralmente com perda de peso sensvel. Sintomas
de ansiedade so muito freqentes. A angstia tende a ser tipicamente mais intensa pela manh. As alteraes da
psicomotricidade podem variar da lentificao agitao. Pode haver lentificao do pensamento. Os episdios
depressivos devem ser classificados nas modalidades: leve, moderada, grave sem sintomas psicticos, grave com
sintomas psicticos.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A relao dos episdios depressivos com o trabalho pode ser sutil. As decepes sucessivas em situaes
de trabalho frustrantes, as perdas acumuladas ao longo dos anos de trabalho, as exigncias excessivas de desempenho
cada vez maior, no trabalho, geradas pelo excesso de competio, implicando ameaa permanente de perda do lugar
que o trabalhador ocupa na hierarquia da empresa, perda efetiva, perda do posto de trabalho e demisso podem
determinar depresses mais ou menos graves ou protradas. A situao de desemprego prolongado tem estado associada
ao desenvolvimento de episdios depressivos em vrios estudos em diferentes pases. Alguns estudos comparativos
controlados tm mostrado prevalncias maiores de depresso em digitadores, operadores de computadores, datilgrafas,
advogados, educadores especiais e consultores.
Episdios depressivos tambm esto associados exposio ocupacional s seguintes substncias
qumicas txicas:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de
episdios depressivos, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. A sintomatologia depressiva nestes casos
geralmente no constitui o quadro primrio, estando geralmente associada aos transtornos mentais orgnicos induzidos por
essas substncias, como a demncia, o delirium, o transtorno cognitivo leve, o transtorno orgnico de personalidade, o
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
179
transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado, conforme descritos nos itens especficos. Assim, sempre que ficar
caracterizada uma sndrome depressiva e houver histria ocupacional de exposio a substncias txicas, deve-se investigar
a coexistncia de um transtorno mental orgnico, ou seja, indicativo de disfuno ou leso cerebral.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O diagnstico de episdio depressivo requer a presena de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um
perodo de, no mnimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas caractersticos humor triste ou diminuio do
interesse ou prazer, alm de:
marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis;
diminuio ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso corporal, no
ltimo ms);
insnia ou hipersonia;
agitao ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda da energia;
sentimentos de desesperana, culpa excessiva ou inadequada;
diminuio da capacidade de pensar e de se concentrar ou indeciso;
pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem
um plano especfico ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico de suicdio.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A prescrio dos recursos teraputicos disponveis depende da gravidade e da especificidade de cada
caso, entretanto consenso em psiquiatria que o tratamento de episdios depressivos envolva:
PSICOTERAPIA: est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois o tratamento de episdio depressivo
tende a se estender por um perodo de pelo menos seis meses, em que o paciente se encontra fragilizado
e necessitando de suporte emocional;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos est indicada dependendo da gravidade do quadro
depressivo. Atualmente, existe uma grande variedade de drogas antidepressivas e de esquemas
posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista, pelo menos em sistema de
interconsulta. Freqentemente esto indicados os benzodiazepnicos para controle de sintomas ansiosos
e da insnia no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos antidepressivos tem incio, em mdia,
aps duas semanas de uso;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais do episdio depressivo o desnimo para as atividades
cotidianas em que o trabalho est includo: a vida perde o colorido e mais nada tem valor. Portanto,
muitas vezes a capacidade de trabalhar fica muito comprometida, impedindo o sujeito de cumprir seus
compromissos ocupacionais. Muitas vezes, faltas ao trabalho no-justificadas so a primeira manisfestao
percebida pelos familiares ou pelos colegas, chefes ou empregadores. Quando o episdio depressivo
relacionado ao trabalho, esse comprometimento pode ser mais precoce e mais evidente, uma vez que os
fatores afetivos envolvidos na depresso esto no trabalho, como, por exemplo, a perda de um posto de
chefia ou outra mudana repentina na hierarquia de uma organizao.
muito importante que o mdico clnico ou psiquiatra, juntamente com a equipe de sade responsvel pelo
paciente, estejam capacitados a :
avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de licena para tratamento.
Devem envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a afastar-se do trabalho, se
necessrio para o tratamento, quanto a voltar para a ocupao quando recuperado;
justificar cada uma de suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro
social e o sistema de sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador;
auxiliar o paciente a lidar com as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao
trabalho, como, por exemplo, a ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes os episdios
depressivos so momentos da vida dos sujeitos em que se processam grandes mudanas e em que
geralmente o trabalho est envolvido. Isso implica, freqentemente, que o sujeito mude de posio ou
posto de trabalho ou mesmo de emprego. Exatamente a, o suporte social fundamental para o
tratamento e para garantir a qualidade de vida. Esse suporte concretizado na garantia do direito ao
tratamento, do acesso aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. Os
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
180
CAPTULO 10
clnicos e os servios de sade no podem oferecer essas garantias, mas devem acionar esses direitos e
implicar as organizaes e os pacientes;
orientar os familiares do paciente, assim como os colegas de trabalho, patres, chefes e gerentes sobre
como lidar com a situao da doena do paciente, especialmente no que se refere ao tempo necessrio
para que o sujeito retome sua capacidade de trabalho. Especial ateno deve ser dada realizao de
laudos, pareceres, atestados e emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo os seguros
de sade e Previdncia Social) de um padecimento que, se no apresenta leso fsica evidencivel,
caracterizado pelo excesso de angstia, comprometendo exatamente a capacidade de trabalhar.
5 PREVENO
A preveno dos episdios depressivos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento
psquico
g
do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a substncias qumicas
envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel, utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros fatores:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A tristeza e a alegria so afetos. Portanto, esto presentes em todos os relacionamentos humanos, incluindo
os relacionamentos no trabalho e com o trabalho. Sentimo-nos tristes quando frustrados em nossas aspiraes, mas,
especialmente, quando perdemos algo ou algum que nos muito querido. A tristeza que se sente com as perdas pode
caracterizar um estado de luto que normal ou pode evoluir para um estado depressivo (melanclico). O episdio
depressivo relacionado ao trabalho caracteriza-se pela perda do convvio no trabalho: perda do emprego, perda de
posio na hierarquia, frustrao de aspiraes relacionadas ao trabalho e carreira, lembrando que a insero pelo
trabalho uma dimenso humana fundamental na nossa sociedade. A preveno das depresses relacionadas ao
trabalho , portanto, tambm de ordem tica. Depende da ordem econmica e da justia nas relaes de trabalho,
tanto em nvel macro quanto microssocial. O exemplo clssico da relao entre depresso e ordem econmica o do
desemprego de longa durao.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 10
181
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco;
acompanhar o retorno do trabalhador ao trabalho, seja na mesma atividade com modificaes ou
restries, seja para outra atividade, o que importante para garantir que no haja progresso, recidivas
ou agravamento do quadro.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
JARDIM, S. Percia, trabalho e doena mental. 3. ed. ampl. [S. l.]: IPVB, 1997 (cadernos do IPVB, n. 2).
JARDIM, S. O trabalho e a construo do sujeito. In: SILVA FILHO, J. F. (Org). A danao do trabalho. Rio de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 79-87.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
MORREL, S. et al. Um estudo de coorte de desemprego como causa de distrbios psicolgicos da juventude australiana. Resenha de
NEVES, M. Y. R. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 8, p. 505-510, 1996.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e sade psicossocial. In: SILVA FILHO, J. F. (Org) A danao do trabalho.
Rio de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 19-63.
______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.8 ESTADO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO CID-10 F43.1
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
O estado de estresse ps-traumtico caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protrada a um evento
ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica. E,
reconhecidamente, causaria extrema angstia em qualquer pessoa. So exemplos: os desastres naturais ou produzidos
pelo homem, acidentes graves, testemunho de morte violenta ou ser vtima de tortura, estupro, terrorismo ou qualquer
outro crime. O paciente experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que implicaram
morte ou ameaa de morte, leso grave ou ameaa da integridade fsica a si ou a outros.
Fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de doena neurtica, podem
baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar seu curso, mas no so necessrios nem suficientes
para explicar sua ocorrncia.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A prevalncia estimada do transtorno de estresse ps-traumtico na populao geral de 1 a 3%. Nos
grupos de risco (por exemplo, combatentes), as taxas de prevalncia variam de 5 a 75%. No esto disponveis dados
epidemiolgicos referentes s ocupaes e profisses que representam risco para eventos suficientemente ameaadores
para desencadear o transtorno. Existem estudos restritos a pequenos grupos e relatos de casos. O risco de
desenvolvimento do transtorno de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho parece estar relacionado a trabalhos
perigosos que envolvem responsabilidade com vidas humanas, com risco de grandes acidentes, como o trabalho nos
sistemas de transporte ferrovirio, metrovirio e areo, o trabalho dos bombeiros, etc. mais comum em adultos e
jovens, mas pode surgir em qualquer idade devido natureza das situaes desencadeadoras. O transtorno acomete
mais solteiros, divorciados, vivos e pessoas prejudicadas social ou economicamente.
De acordo com a CID-10, a relao entre o transtorno de estresse ps-traumtico crnico com o trabalho
poder estar vinculada a fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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182
CAPTULO 10
circunstncias socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65) ou aos fatores suplementares relacionados, como as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98):
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho: reao aps acidente do trabalho grave
ou catastrfico, ou aps assalto no trabalho (Z56.6);
circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
Em trabalhadores que sofreram situaes descritas no conceito da doena, em circunstncias de trabalho,
o diagnstico de transtorno de estresse ps-traumtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado
no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O quadro tpico do estado de estresse ps-traumtico inclui episdios de repetidas revivescncias do
trauma, que se impem conscincia clara ou em sonhos (pesadelos). O paciente apresenta uma sensao persistente
de entorpecimento ou embotamento emocional, diminuio do envolvimento ou da reao ao mundo que o cerca,
rejeio a atividades e situaes que lembram o episdio traumtico. Usualmente, observa-se um estado de excitao
autonmica aumentada com hipervigilncia, reaes exacerbadas aos estmulos e insnia. Podem, ainda, apresentar-
se sintomas ansiosos e depressivos, bem como ideao suicida. O abuso de lcool e outras drogas pode ser um fator
complicador. Podem ocorrer episdios dramticos e agudos de medo, pnico ou agressividade, desencadeados por
estmulos que despertam uma recordao e/ou revivescncia sbita do trauma ou da reao original a ele.
O incio do quadro segue-se ao trauma, com um perodo de latncia que pode variar de poucas semanas
a meses (raramente excede a 6 meses). O curso flutuante, mas a recuperao pode ser esperada na maioria dos
casos. Em uma pequena proporo dos pacientes, a condio pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformando-
se em uma alterao permanente da personalidade.
O diagnstico de estado de estresse ps-traumtico pode ser feito em pacientes que apresentem quadros
de incio at 6 meses aps um evento ou perodo de estresse traumtico* caraterizados por:
evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora
ou catastrfica, aos quais o paciente foi exposto, em uma situao de trabalho ou relacionada ao
trabalho;
rememoraes ou revivescncias persistentes e recorrentes do evento estressor em imagens,
pensamentos, percepes ou memrias vvidas e/ou pesadelos e/ou agir ou sentir como se o evento
traumtico estivesse acontecendo de novo (incluindo a sensao de reviver a experincia, iluses,
alucinaes e episdios dissociativos de flashback, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou
quando intoxicado) e/ou angstia quando da exposio a indcios internos ou externos que lembram ou
simbolizam um aspecto do evento traumtico e/ou reao fisiolgica exacerbada a indcios internos ou
externos que simbolizem ou lembrem um aspecto do evento traumtico);
atitude persistente de evitar circunstncias semelhantes ou associadas ao evento estressor (ausente
antes do trauma) indicada por:
- esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma;
- esforos para evitar atividades, lugares ou pessoas que tragam lembranas do trauma;
- incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do perodo
de exposio ao estressor;
- interesse ou participao significativamente diminuda em atividades importantes;
- sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros;
- distanciamento afetivo (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos amorosos);
- sentimento de futuro curto (por exemplo, no espera mais ter uma carreira, casamento, filhos,
uma expectativa de vida normal);
- sintomas persistentes de estado de alerta exacerbado;
- dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
- irritabilidade ou exploses de raiva;
- dificuldade de concentrao;
- hipervigilncia;
- resposta exagerada a susto.
* Pode-se realizar um diagnstico provvel se a latncia entre o evento e o incio da sintomatologia for maior do que 6 meses. A literatura especializada informa que a
latncia pode ser de uma semana ou de 30 anos.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
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CAPTULO 10
183
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento do transtorno de estresse ps-traumtico envolve:
PSICOTERAPIA: a psicoterapia individual est sempre indicada. Na fase aguda, pode seguir o modelo de interveno em
crise com suporte, orientao e desenvolvimento de instrumentos para lidar com o evento traumtico. Na
fase crnica, a psicoterapia visa a deixar o paciente falar livremente, deixando-o rememorar o evento
traumtico e, quando possvel, comear a trabalhar a reconstruo do futuro. A psicoterapia de grupo
tambm pode ser eficaz na elaborao do trauma, especialmente na fase crnica. A psicoterapia de famlia
pode oferecer suporte direto aos membros da famlia e ao paciente;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: os antidepressivos tricclicos, especialmente a imipramina e a amitriptilina, tm ao
comprovada no tratamento do estado de estresse ps-traumtico. A dosagem igual do tratamento dos
transtornos depressivos, e a durao mnima de uma tentativa teraputica deve ser de oito semanas. Os
pacientes que respondem bem devem manter o curso do antidepressivo por um perodo mnimo de um ano
antes de tentar a retirada. O uso de antipsicticos, como o haloperidol, deve ser evitado, exceto em breves
perodos para o controle de crises de agressividade grave ou agitao;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: o estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho geralmente refere-se a um
evento traumtico caracterizado como acidente de trabalho. As intervenes psicossociais passam pelo
reconhecimento da relao do quadro clnico com o trabalho, pelo acolhimento do sofrimento do trabalhador
no local de trabalho e pelas orientaes e encaminhamentos adequados situao. Muitas vezes, o
desenvolvimento de transtorno de estresse ps-traumtico, alm do afastamento do trabalho para tratamento,
implica um projeto de reabilitao profissional, uma vez que as seqelas, especialmente os quadros fbicos
persistentes, podem impedir o retorno ao posto de trabalho anterior. O acolhimento do desejo de mudana,
o empenho e os esforos da equipe de sade, no sentido de o paciente retomar uma vida produtiva, so
fundamentais para a reconstruo do futuro do trabalhador acometido.
5 PREVENO
A preveno do estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho envolve uma complexa rede de
medidas de preveno de acidentes, segurana e promoo de condies no trabalho, incluindo condies
organizacionais do trabalho que respeitem a subjetividade dos trabalhadores. Requer uma ao integrada, articulada
entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe
multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico
g
do trabalhador
e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros fatores:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar ocaso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
184
CAPTULO 10
A ocorrncia de um caso de estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho deve ser abordado
como evento sentinela e indicar investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de
trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
JARDIM, S. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 1. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 5,
p. 265-284, 1996.
_____. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 2. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 6,
p. 323-333, 1996.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
10.3.9 NEURASTENIA (Inclui Sndrome de Fadiga) CID-10 F48.0
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
A caracterstica mais marcante da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho
*
a presena de fadiga
constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situaes de trabalho em que no h oportunidade de se obter
descanso necessrio e suficiente. A fadiga referida pelo paciente como sendo constante, como acordar cansado,
simultaneamente fsica e mentalmente, caracterizando uma fadiga geral. Outras manifestaes importantes so: m
qualidade do sono, dificuldade de aprofundar o sono, despertares freqentes durante a noite, especificamente insnia
inicial, dificuldade para adormecer ou a cabea no consegue desligar, irritabilidade ou falta de pacincia e desnimo.
Outros sintomas que podem fazer parte da sndrome so: dores de cabea, dores musculares (geralmente nos msculos
mais utilizados no trabalho), perda do apetite e mal-estar geral. Trata-se, em geral, de um quadro crnico.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As queixas de fadiga so extremamente freqentes entre trabalhadores ocupados. Os fatores de risco de
natureza ocupacional que parecem contribuir para o surgimento de um quadro de fadiga patolgica so: ritmos de
trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condies para repousar e relaxar; jornadas de
trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa
muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados.
A fadiga patolgica parece ser decorrente da interao de diversos desses fatores entre si, ao longo de meses ou anos.
Essas manifestaes tambm tm sido associadas exposio ocupacional a algumas substncias qumicas,
entre elas:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos.
Em trabalhadores expostos s situaes de trabalho descritas acima, o diagnstico da sndrome de fadiga
pode ser includo no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
185
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
O diagnstico de sndrome de fadiga relacionada ao trabalho
g
feito a partir da anamnese ocupacional e da
histria de trabalho bem feitas. Deve-se perguntar a respeito da durao da jornada de trabalho, das condies de trabalho,
do descanso durante a jornada, do ritmo de trabalho, das condies do processo laboral (presena de rudo e outros
agressores), da presso no trabalho, das condies de vida e habitacionais, visando a avaliar as condies de descanso
e lazer do trabalhador. No esquecer que a sndrome de fadiga relacionada ao trabalho pode ser encontrada em
trabalhadores desempregados, pois pode ter sido adquirida durante o trabalho anterior.
O diagnstico definitivo baseia-se nos seguintes critrios:
queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada aps esforo mental ou queixas persistentes
e angustiantes de fraqueza e exausto corporal aps esforo fsico mnimo;
pelo menos dois dos seguintes: sensao de dores musculares, tonturas, cefalias tensionais,
perturbaes do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
paciente incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
durao do transtorno de pelo menos trs meses.
O diagnstico diferencial da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho
baseia-se na anamnese e deve
ser feito com:
sndrome de fadiga ps-viral (G93.9);
sndrome ps-encefaltica (F07.1);
sndrome ps-concussional (F07.2);
transtorno do humor (F30- e F39);
transtorno do pnico (F41.0);
transtorno de ansiedade generalizada (F41.1).
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Pode estar indicada a prescrio de ansiolticos/hipnticos (benzodiazepnicos), visando a controlar ou a
moderar os sintomas mais proeminentes, como a insnia e a irritabilidade, atentando sempre para o risco de
desenvolvimento de tolerncia e dependncia desses psicotrpicos. Deve-se ter como finalidade mudanas objetivas
nas condies de trabalho (organizao do trabalho) e subjetivas s quais o trabalhador doente est submetido. A
psicoterapia, visando a abordar as mudanas subjetivas em relao ao trabalho, pode ser til.
5 PREVENO
A preveno da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho
g
consiste na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
psquico
g
do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos fatores de risco responsveis pela
gnese da doena, presentes no trabalho, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados, no caso de exposio a substncias qumicas e ao rudo, por exemplo;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes; mecanizao de processos, de modo a aliviar a carga fsica de trabalho;
monitoramento sistemtico das concentraes de agentes agressores no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diversificar as tarefas, diminuir o isolamento
dos trabalhadores e diminuir as exigncias cognitivas decorrentes das presses por produtividade,
controle excessivo, entre outras;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de conforto e higiene pessoal para os trabalhadores,
recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
s medidas de proteo coletiva.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 10
As intervenes necessrias s melhorias das condies de trabalho baseiam-se na anlise ergonmica do
trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros fatores:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais so essenciais para a
implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho
que corrijam as causas do excesso de trabalho (ritmo excessivo, falta de pausas, etc.) e viabilizem a reabilitao
psicossocial e/ou profissional do trabalhador.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
A ocorrncia de um caso de sndrome de fadiga relacionada ao trabalho
g
deve ser considerada como
evento sentinela, orientando a investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de
trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.10 OUTROS TRANSTORNOS NEURTICOS ESPECIFICADOS
(Inclui Neurose Profissional) CID-10 F48.8
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
O grupo outros transtornos neurticos especificados inclui transtornos mistos de comportamento, crenas
e emoes que tm uma associao estreita com uma determinada cultura. Segundo a CID-10, a neurose ocupacional,
que inclui a cimbra de escrivo
,*
, est includa neste grupo.
A categoria neurose profissional definida por Aubert (1993) como uma afeco psicgena persistente, na qual
os sintomas so expresso simblica de um conflito psquico, cujo desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada
situao organizacional ou profissional.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
187
A neurose profissional apresenta trs formas clnicas:
NEUROSE PROFISSIONAL ATUAL: neurose traumtica, reativa a um trauma atual;
PSICONEUROSE PROFISSIONAL: quando uma dada situao de trabalho funciona como desencadeante, reativando conflitos
infantis que permaneciam no inconsciente;
NEUROSE DE EXCELNCIA: desenvolvida a partir de certas situaes organizacionais que conduzem a processos de estafa
(burn-out
*
) pessoas que investem intensamente seus esforos e ideais em determinada atividade.
A categoria neurose profissional inclui os quadros psiquitricos relacionados ao trabalho, nos quais aspectos
subjetivos e caractersticas pessoais, aliadas s condies organizacionais do trabalho, determinam sofrimento psquico
*
.
Geralmente, so quadros de evoluo crnica que tendem a se definir como um padro de comportamento. A organizao
do trabalho desempenha papel determinante no desenvolvimento desses padres de comportamento, ao incentivar e
explorar essas caractersticas pessoais.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Segundo a CID-10 (seo Z55- e Z65), a relao dos quadros enfeixados no grupo da neurose profissional,
como acima conceituada, com o trabalho poder estar vinculada a circunstncias socioeconmicas e psicossociais,
entre elas:
problemas relacionados ao emprego e ao desemprego (Z56.-);
desemprego (Z56.0);
mudana de emprego (Z56.1);
ameaa de perda de emprego (Z56.2);
ritmo de trabalho penoso (Z56.3);
m adaptao ao trabalho (condies difceis de trabalho) (Z56.5);
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6).
Assim, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia desses transtornos, em determinados
grupos ocupacionais, sua ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com a etiologia multicausal da doena.
No estgio atual do conhecimento, trata-se de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica,
principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas, forem consistentes
com as evidncias epidemiolgicas disponveis.
Em alguns casos, as circunstncias em que o trabalho realizado poderiam desencadear ou contribuir
para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Os transtornos denominados culturais tm diversas caractersticas, mas destacam-se dois aspectos:
no so facilmente encaixados nas categorias das classificaes psiquitricas estabelecidas e
internacionalmente usadas;
foram primeiramente descritos em uma populao ou em rea cultural em particular e subseqentemente
associados a elas.
As chamadas neuroses profissionais tm sido classificadas nesse grupo de transtornos, pois no se dispe
de critrios diagnsticos estabelecidos em outra classificao. Os sintomas apresentados so inespecficos: cansao,
desinteresse, irritabilidade, alteraes do sono (insnia ou sonolncia excessiva), etc.
Muitas vezes, a inibio para o trabalho que surge como primeiro sintoma indicando a presena de uma
neurose profissional: a pessoa que antes trabalhava bem disposta e com dedicao no consegue mais trabalhar, sente-se
cansada, mas no consegue explicar os motivos exatos. A anamnese, incluindo a anamnese ocupacional e o exame fsico,
no revela determinantes somticos para o quadro.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
188
CAPTULO 10
O diagnstico estabelecido a partir das queixas mencionadas, da histria de trabalho e da anlise da situao
de trabalho atual. Por exemplo, na neurose de excelncia os valores pessoais caracterizados pelo alto nvel de exigncia
so determinantes que se articulam com a cultura organizacional em que a excelncia imperativa.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Quando os sintomas comprometem a vida do trabalhador, a psicoterapia individual o tratamento mais
indicado para a neurose profissional. Cabe lembrar que a indicao de psicoterapia passa pela implicao subjetiva de
quem se submete a esse tratamento. A indicao de psicoterapia deve ser feita com delicadeza.
5 PREVENO
A preveno das neuroses profissionais relacionadas ao trabalho envolve mudanas na cultura da
organizao do trabalho, como o estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, procurando
metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que
o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar
suporte ao sofrimento psquico
g
do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros fatores:
contedo das tarefas, os modos operatrios e os postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
O diagnstico de um caso de neurose profissional deve ser abordado como evento sentinela e indicar
investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na determinao do quadro
sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o
acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1997.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
189
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.11 TRANSTORNO DO CICLO VIGLIA-SONO DEVIDO A FATORES NO-ORGNICOS CID-10 F51.2
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
O transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos definido como uma perda de sincronia
entre o ciclo viglia-sono do indivduo e o ciclo viglia-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em
queixas de insnia, interrupo precoce do sono ou de sonolncia excessiva. Esses transtornos podem ser psicognicos
ou de origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fatores psicolgicos, psicossociais ou
orgnicos.
O transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho pode ser includo nessa categoria, uma vez que,
por definio, determinado pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios diurnos,
vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos.
O trabalho em turnos uma forma de organizao do trabalho, na qual equipes de trabalhadores se revezam
para garantir a realizao de uma mesma atividade num esquema de horrios que diferem sensivelmente da jornada
de trabalho normal da mdia da populao. Considera-se jornada de trabalho normal diurna a diviso do tempo de
trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas quarenta e quatro horas semanais. No
trabalho em turnos, os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horrios de trabalho durante a semana,
o ms (turnos alternantes) ou permanecem em horrios fixos matutinos, vespertinos ou noturnos. Tambm so
considerados os esquemas de trabalho em turnos e horrios irregulares de entrada e sada no trabalho, a cada dia,
semana ou ms.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A relao do transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos, como acima conceituado, com o
trabalho poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados
com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55- e Z65 da CID-10) ou aos fatores suplementares
relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90- e Y98 da CID-10):
problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: m adaptao organizao do horrio
de trabalho (trabalho em turnos ou trabalho noturno) (Z56.6);
circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com
dificuldades de adaptao, o diagnstico de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, excludas outras
causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha
o papel de causa necessria.
Em casos particulares de trabalhadores previamente lbeis ou hipersusceptveis, circunstncias como as
acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o
que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Em funo dos horrios de trabalho em turnos e noturno podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso de
fases do ciclo viglia-sono. Estes fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais externos
(horrios de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biolgicos internos, estes ltimos
responsveis pela regulao dos ritmos biolgicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes queixas:
dificuldades para adormecer, interrupes freqentes no sono, sonolncia excessiva durante a viglia e percepo de sono
de m qualidade, devem ser submetidos a exame diagnstico diferencial (polissonografia) para confirmar a ausncia de
distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
190
CAPTULO 10
O cdigo F51.2 reservado para os transtornos do ciclo viglia-sono nos quais os fatores psicolgicos desempenham
o papel mais importante. Os casos de origem orgnica presumidos devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos
no-psicognicos do ciclo viglia-sono. Assim, o julgamento se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria
cabe ao clnico em cada caso.
Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo:
padro viglia-sono do indivduo fora de sincronia com o ciclo viglia-sono desejado, que normal em
uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente
cultural;
como resultado da perturbao do ciclo viglia-sono, indivduo com insnia durante o principal
perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia quase todos os dias, por pelo menos um
ms ou recorrentemente por perodos mais curtos de tempo;
quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatrios como causa de angstia pessoal marcante ou
interferncia com o funcionamento pessoal na vida diria, social ou ocupacional;
inexistncia de fator orgnico causal, tal como condio neurolgica ou outra condio mdica,
transtorno de uso de substncia psicoativa ou de um medicamento.
Observao: a presena de sintomas psiquitricos, tais como ansiedade, depresso ou hipomania, no invalida o
diagnstico de um transtorno no-orgnico do ciclo viglia-sono, desde que esse transtorno seja predominante no
quadro clnico do paciente.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
So indicados ambientes de repouso intrajornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de
cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho.
Sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca
de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono.
A prtica de exerccios fsicos regulares no-exaustivos deve ser encorajada. Entretanto, esses no
devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono.
A ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a
madrugada.
O incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado.
Quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a
sonolncia durante o trabalho noturno.
O uso de medicamentos indutores de sono no recomendado.
Trabalhadores em turnos e trabalhadores noturnos esto sujeitos a sofrerem maiores riscos de doenas
cardiovasculares, gastrintestinais e transtornos mentais. Portanto, os transtornos do ciclo viglia-sono podem ser
acompanhados de outros efeitos sade. Torna-se imperativo observar se tais efeitos impossibilitam o trabalhador de
continuar em sua vida ativa de trabalho ou, na impossibilidade de transferir-se para trabalho diurno, de ter direito a
aposentadoria especial.
5 PREVENO
A preveno do transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho implica organizar o trabalho de
modo que o sistema de turnos seja utilizado o mnimo possvel. Ou seja, a dimenso econmica do trabalho em turnos
deve ser avaliada como tendo conseqncias para a sade do trabalhador. O sistema de turnos deve prever um maior
nmero de horas de descanso para os trabalhadores se recuperarem do cansao.
Na suspeita ou no diagnstico de um transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, cabe:
notificar o caso aos sistemas de informao em sade, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
promover acompanhamento mdico, psicolgico e social do indivduo e a mudana do horrio de trabalho,
em turno fixo;
promover na empresa ou organizao, onde h trabalho em turnos e noturno, discusses acerca da
organizao dos sistemas de trabalho a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser
aplicadas prioritariamente mudanas organizacionais para reduzir o nmero de turnos noturnos e/ou o
nmero de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos
sincronizadores biolgicos e sociais;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
191
acionar os organismos de vigilncia em sade: especialmente SESMT, CIPA, MTE, DRT, sindicatos e
secretarias estaduais e municipais de sade (programas e ambulatrios de sade do trabalhador).
A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de
vigilncia, de modo a garantir que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar que tanto d conta dos aspectos de suporte ao sofrimento psquico
g
do trabalhador quanto dos aspectos
sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
A participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais so essenciais para a
implementao das medidas que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade
e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e discusses acerca da organizao dos
sistemas de trabalho, a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser aplicadas, prioritariamente,
mudanas organizacionais para reduzir o nmero de turnos noturnos e/ou o nmero de dias de trabalho em horrios
irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biolgicos e sociais.
O diagnstico de um caso de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho deve ser abordado
como evento sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do
trabalho na determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes no sistema de turnos, assim
como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R.; BROWN, F. M. Trabalho em turnos e as relaes com a sade-doena. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do
trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 545-572.
JARDIM, S. et al. Organizao do trabalho, turnos e sade mental. J. Bras. Psiq., v. 43, n. 4, p. 185-189, 1994.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
MORENO, C.; FISCHER, F. M.; BARRETO, L. M. Aplicaes da cronobiologia. In: MARQUES, N.; BARRETO, L. M. (Orgs). Cronobiologia:
princpios e aplicaes. So Paulo: EDUSP, 1997, p. 239-254.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P.; FISCHER, F. M. Trabalho em turnos e noturno. Traduo de Reinaldo Mestrinel. So Paulo: Hucitec,
1989. 135 p.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
10.3.12 SENSAO DE ESTAR ACABADO
(SNDROME DE BURN-OUT OU SNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL) CID-10 Z73.0
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
A sensao de estar acabado ou sndrome do esgotamento profissional um tipo de resposta prolongada
a estressores emocionais e interpessoais crnicos no trabalho. Tem sido descrita como resultante da vivncia profissional
em um contexto de relaes sociais complexas, envolvendo a representao que a pessoa tem de si e dos outros. O
trabalhador que antes era muito envolvido afetivamente com os seus clientes, com os seus pacientes ou com o trabalho
em si, desgasta-se e, em um dado momento, desiste, perde a energia ou se queima completamente. O trabalhador
perde o sentido de sua relao com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforo lhe parece intil.
Segundo Maslach & Jackson, em 1981 e em 1986, e Maslach, em 1993, a sndrome de esgotamento
profissional composta por trs elementos centrais:
exausto emocional (sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo);
despersonalizao (reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria
receber os servios ou cuidados do paciente);
diminuio do envolvimento pessoal no trabalho (sentimento de diminuio de competncia e de sucesso
no trabalho).
Deve ser feita uma diferenciao entre o burn-out
g
, que seria uma resposta ao estresse laboral crnico, de
outras formas de resposta ao estresse. A sndrome de burn-out envolve atitudes e condutas negativas com relao aos
usurios, aos clientes, organizao e ao trabalho, sendo uma experincia subjetiva que acarreta prejuzos prticos e
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
192
CAPTULO 10
emocionais para o trabalhador e a organizao. O quadro tradicional de estresse no envolve tais atitudes e condutas,
sendo um esgotamento pessoal que interfere na vida do indivduo, mas no de modo direto na sua relao com o trabalho.
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenas fsicas, uso de lcool ou outras drogas (para obteno
de alvio) e para o suicdio.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A sndrome afeta principalmente profissionais da rea de servios ou cuidadores, quando em contato direto
com os usurios, como os trabalhadores da educao, da sade, policiais, assistentes sociais, agentes penitencirios,
professores, entre outros.
Ultimamente, tm sido descritos aumentos de prevalncia de sndrome de esgotamento profissional em
trabalhadores provenientes de ambientes de trabalho que passam por transformaes organizacionais, como dispensas
temporrias do trabalho diminuio da semana de trabalho, sem reposio de substitutos, e enxugamento (downsizing)
na chamada reestruturao produtiva.
O risco da sndrome de esgotamento profissional maior para todos aqueles que vivem a ameaa de
mudanas compulsrias na jornada de trabalho e declnio significativo na situao econmica. Todos os fatores de
insegurana social e econmica aumentam o risco (incidncia) de esgotamento profissional em todos os grupos etrios.
Em geral, os fatores relacionados ao trabalho esto mais fortemente relacionados ao trabalho em si do que
com os fatores biogrficos ou pessoais. Os fatores predisponentes mais importantes so: papel conflitante, perda de
controle ou autonomia e ausncia de suporte social.
A relao da sndrome de burn-out
g
ou do esgotamento profissional com o trabalho, segundo a CID-10,
poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados
com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10):
ritmo de trabalho penoso (Z56.3);
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6).
Havendo evidncias epidemiolgicas da incidncia da sndrome em determinados grupos ocupacionais,
sua ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling.
O trabalho pode ser considerado fator de risco no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal
desta doena. Trata-se de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes
sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas
disponveis.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
No quadro clnico podem ser identificados:
histria de grande envolvimento subjetivo com o trabalho, funo, profisso ou empreendimento
assumido, que muitas vezes ganha o carter de misso;
sentimentos de desgaste
g
emocional e esvaziamento afetivo (exausto emocional);
queixa de reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria receber
os servios ou cuidados do paciente (despersonalizao);
queixa de sentimento de diminuio da competncia e do sucesso no trabalho.
Geralmente, esto presentes sintomas inespecficos associados, como insnia, fadiga, irritabilidade, tristeza,
desinteresse, apatia, angstia, tremores e inquietao, caracterizando sndrome depressiva e/ou ansiosa. O diagnstico
dessas sndromes associado ao preenchimento dos critrios acima leva ao diagnstico de sndrome de esgotamento
profissional.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento da sndrome de esgotamento profissional envolve psicoterapia, tratamento farmacolgico e
intervenes psicossociais. Entretanto, a intensidade da prescrio de cada um dos recursos teraputicos depende da
gravidade e da especificidade de cada caso.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 10
193
PSICOTERAPIA: a psicoterapia est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois a sndrome de esgotamento
profissional refere-se a um processo de desinvestimento afetivo no trabalho que antes era objeto de todo ou
grande parte desse investimento. O paciente necessita, portanto, de tempo e espao para repensar (e resignar-
se) sua insero no trabalho e na vida. O paciente encontra-se fragilizado e necessitando de suporte emocional;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos e/ou ansiolticos est indicada de acordo com a presena
e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos. Atualmente existe uma grande variedade de drogas
antidepressivas e de esquemas posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista,
pelo menos em sistema de interconsulta. Freqentemente, esto indicados os benzodiazepnicos para
controle de sintomas ansiosos e da insnia, no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos
antidepressivos tem incio, em mdia, aps duas semanas de uso;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais da sndrome de esgotamento profissional o afastamento
afetivo do trabalho, comprometendo o desempenho profissional e, muitas vezes, a prpria capacidade de
trabalhar. Cabe ao mdico avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de
licena para tratamento. O mdico deve envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a
afastar-se do trabalho, se necessrio para o tratamento, quanto a voltar para o trabalho quando recuperado.
Alm disso, o mdico e demais membros da equipe de sade devem estar aptos a justificar cada uma de
suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro social e o sistema de
sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador. O mdico deve estar apto a lidar com
as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao trabalho, como, por exemplo, a
ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes, a sndrome de esgotamento profissional
caracteriza um momento da vida do sujeito em que se processam grandes mudanas de posio, do posto
de trabalho na hierarquia ou mesmo de emprego. Por vezes, a sndrome de esgotamento profissional
uma seqela encontrada em um paciente desempregado. Essas situaes exigem suporte social,
fundamental para garantir a qualidade de vida, concretizado na garantia do direito ao tratamento, do acesso
aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. A equipe de sade dever
estar apta a orientar o paciente e seus familiares quanto a esses direitos e orientar familiares, colegas de
trabalho, patres, chefes e gerentes a lidar com a situao de doena do paciente at que este retome sua
capacidade de trabalho*. Especial ateno deve ser dada realizao de laudos, pareceres, atestados e
emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo dos seguros de sade e/ou da Previdncia
Social) de um padecimento que, mesmo no apresentando leso fsica aparente, compromete a capacidade
de trabalhar.
5 PREVENO
A preveno da sndrome de esgotamento profissional envolve mudanas na cultura da organizao do
trabalho, estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, diminuio da intensidade de trabalho,
diminuio da competitividade, busca de metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um. A preveno desses
agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia. importante que o
paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, que d conta tanto dos aspectos
de suporte ao sofrimento psquico
g
do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de
trabalho.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
* Dentre os problemas de sade, os transtornos mentais so responsveis pelo maior nmero de dias de afastamento do trabalho, ou seja, so problemas de sade que
afastam os trabalhadores do trabalho por longos perodos. Alm disso, como no se trata de uma leso visvel ou de um processo fsico mensurvel, muitas vezes, os
pacientes no tm o seu sofrimento legitimamente reconhecido.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
194
CAPTULO 10
O diagnstico de um caso de sndrome de esgotamento profissional deve ser abordado como evento
sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na
determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes na organizao do trabalho, assim
como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
CODO, W. (Coord.). Educao: carinho e trabalho. Petrpolis: Vozes, 1999.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
195
Captulo 11
DOENAS DO SISTEMA NERVOSO
RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo VI da CID-10)
11.1 INTRODUO
A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposio ocupacional e ambiental a uma gama de
substncias qumicas, agentes fsicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organizao do trabalho, tem
ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episdios isolados ou epidmicos de doena nos trabalhadores.
As manifestaes neurolgicas das intoxicaes decorrentes da exposio ocupacional a metais pesados,
aos agrotxicos ou a solventes orgnicos, e de outras doenas do sistema nervoso relacionadas s condies de
trabalho, costumam receber o primeiro atendimento na rede bsica de servios de sade. Quando isso ocorre,
necessrio que os profissionais que atendem a esses trabalhadores estejam familiarizados com os principais agentes
qumicos, fsicos, biolgicos e os fatores decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doena,
para que possam caracterizar a relao da doena com o trabalho, possibilitando o diagnstico correto e o
estabelecimento das condutas adequadas.
Entre as formas de comprometimento neurolgico que podem estar relacionadas ao trabalho esto, por
exemplo, ataxia e tremores semelhantes aos observados em doenas degenerativas do cerebelo (ataxia de Friedreich
g
),
que podem resultar de exposies ao tolueno, mercrio e acrilamida. Leses medulares, semelhantes s que ocorrem
na neurossfilis, na deficincia de vitamina B12 e na esclerose mltipla, podem ser causadas pela intoxicao pelo tri-
orto-cresilfosfato. Manifestaes de espasticidade, impotncia e reteno urinria, associadas esclerose mltipla,
podem decorrer da intoxicao pela dietilaminoproprionitrila. A doena de Parkinson
g
secundria, um distrbio de
postura, com rigidez e tremor, pode resultar de efeitos txicos sobre os ncleos da base do crebro, decorrentes da
exposio ao monxido de carbono, ao dissulfeto de carbono e ao dixido de mangans. Manifestaes de compresso
nervosa, como na sndrome do tnel do carpo, podem estar relacionadas ao uso de determinadas ferramentas e
posturas adotadas pelo trabalhador no desempenho de suas atividades. Para o diagnstico diferencial, a histria
ocupacional e um exame neurolgico acurado so fundamentais.
De acordo com o critrio adotado na organizao deste manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID-
10, esto includas, neste captulo, algumas doenas consideradas no grupo LER/DORT: transtornos do plexo braquial,
mononeuropatias dos membros superiores e mononeuropatias dos membros inferiores. Os interessados nesse grupo
de doenas devem consultar, tambm, o captulo 18 do manual que trata das Doenas do Sistema Osteomuscular e do
Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.
Neste captulo sero apresentadas as doenas neurolgicas reconhecidas como relacionadas ao trabalho
pela Portaria/MS n. 1.339/1999. So descritos, de modo resumido, manifestaes de neurotoxicidade, aspectos
epidemiolgicos, procedimentos propeduticos bsicos, diagnstico diferencial e condutas a serem adotadas para
com o paciente e aquelas de vigilncia em sade do trabalhador.
Considerando a especificidade da utilizao da ressonncia magntica, da tomografia computadorizada,
dos estudos eletromiogrficos, dos testes neurocomportamentais, bem como de outras condutas, os mtodos
propeduticos devero ser assumidos pelo especialista em nveis mais complexos de ateno do sistema de sade e
fogem dos objetivos deste manual. Entretanto, isso no diminui a responsabilidade e a necessidade de que os profissionais
da ateno bsica estejam capacitados a fazer o primeiro atendimento do trabalhador, a estabelecer o diagnstico,
ainda que presuntivo, e a encaminhar as aes decorrentes, no mbito da vigilncia e preveno. Muitas vezes,
devero assumir, tambm, o acompanhamento posterior do paciente.
Semelhante ao que ocorre em outras doenas ocupacionais, na maioria dos casos, as neurolgicas
relacionadas ao trabalho no tm tratamento especfico. Porm, alguns procedimentos devem ser adotados pelos
profissionais dos servios de sade diante da suspeita ou da confirmao de uma doena, dos quais se destacam:
afastamento da exposio, nos casos em que a permanncia na atividade possa contribuir para o
agravamento do quadro;
suporte de ordem geral para alvio da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida do paciente.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
196
CAPTULO 11
A preveno das doenas do sistema nervoso relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de
vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho.
Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, dentre
outras disciplinas. Valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sua sade, considerando as normas
tcnicas e os regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de
risco e proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as
seguintes aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo
antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador,
o mdico assistente deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se houver agravamento da situao
clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar fatores de risco para a sade, medidas de
proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser importante a verificao
da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978;
recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.
A proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e
higiene industrial, mudanas na organizao e gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos,
entre elas:
substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos txicos ou lesivos;
isolamento de mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento
do processo, suprimindo ou reduzindo a exposio;
medidas de higiene e segurana ocupacional, tais como implantao e manuteno de sistemas de
ventilao local exaustora adequados e eficientes, de capelas de exausto, de controle de vazamentos
e incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas/equipamentos e de
monitoramento sistemtico dos agentes agressores;
adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio de classificao e rotulagem das
substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente);
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva;
medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
197
As aes de controle mdico visam a identificar a doena em seu estado latente, ou inicial, quando algum tipo de
interveno pode reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso dos processos patolgicos. Devem ser
realizados exames admissional e peridico dos trabalhadores expostos, com utilizao de questionrios padronizados e
exame fsico complementares direcionados para a avaliao do sistema nervoso.
Quanto avaliao de deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do sistema nervoso, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4.
edio, 1995), podem ser teis se adaptados realidade brasileira. Os indicadores e parmetros utilizados pela AMA
definem nove categorias de disfuno ou deficincia resultantes de distrbios neurolgicos:
distrbios da conscincia e da ateno;
afasia ou distrbios da comunicao;
estado mental e anormalidades das funes de integrao;
distrbios emocionais ou comportamentais;
tipos especiais de preocupao ou obsesso;
anormalidades sensoriais ou motoras importantes;
distrbios dos movimentos;
distrbios neurolgicos episdicos;
distrbios do sono.
11.2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. 4
th
ed. Chicago: AMA, 1995.
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho. Portaria n. 3.214/78. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Ed.). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmetal neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
FELDMAN, R. G.; CHERN, C. Neurotoxic disorders. In: McCUNNEY, R. J.; RAUF, P. W. B. A practical approach to occupational and environmental
medicine. 2
nd
ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 214-229.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D.H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4
th
ed. Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
11.3 LISTA DE DOENAS DO SISTEMA NERVOSO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A
PORTARIA/MS N. 1.339/1999
Ataxia cerebelosa (G11.1)
Parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos (G21.2)
Outras formas especificadas de tremor (G25.2)
Transtorno extrapiramidal do movimento no-especificado (G25.9)
Distrbios do ciclo viglia-sono (G47.2)
Transtornos do nervo trigmeo (G50.-)
Transtornos do nervo olfatrio (inclui anosmia) (G52.0)
Transtornos do plexo braquial (sndrome da sada do trax, sndrome do desfiladeiro torcico) (G54.0)
Mononeuropatias dos membros superiores (G56.-): sndrome do tnel do carpo (G56.0); outras leses
do nervo mediano: sndrome do pronador redondo (G56.1); sndrome do canal de Guyon (G56.2);
leso do nervo cubital (ulnar): sndrome do tnel cubital (G56.2); outras mononeuropatias dos membros
superiores: compresso do nervo supra-escapular (G56.8)
Mononeuropatias do membro inferior (G57.-): leso do nervo poplteo lateral (G57.3)
Outras polineuropatias (G62.-): polineuropatia devida a outros agentes txicos (G62.2) e polineuropatia
induzida pela radiao (G62.8)
Encefalopatia txica aguda (G92.1)
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
198
CAPTULO 11
11.3.1 ATAXIA CEREBELOSA CID-10 G11.1
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Ataxia cerebelosa a incapacidade de coordenar movimentos voluntrios, no-relacionada com deficincia
motora, observada em pacientes com distrbios cerebelares. Pode se manifestar quando o paciente est de p (ataxia
esttica), quando se pe a andar (ataxia locomotora) ou quando quer executar um movimento (ataxia cintica). As
ataxias podem ser classificadas em agudas e crnicas e em hereditrias e adquiridas.
A ataxia aguda geralmente de etiologia infecciosa, ps-infecciosa ou txica, estando entre os agentes
mais comuns os vrus da varicela, o herpes vrus humano 4 (vrus Epstein-Barr) e os vrus da encefalite. Entre as
ataxias txicas esto as causadas por barbitricos, hipnticos, anti-histamnicos e lcool, entre outros. Tambm pode
ter origem em distrbios vasculares, hemorragias cerebelares e neoplasias. Topograficamente caracteriza-se por leses
localizadas no cerebelo.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A exposio ao mangans ou a seus compostos pode ocorrer sob a forma de poeira, nas operaes de
extrao, tratamento, moagem e transporte do minrio. A exposio a fumos de mangans ou a seus compostos
ocorre na metalurgia de minerais de mangans, na fabricao de compostos de mangans, fabricao de baterias e
pilhas secas, fabricao de vidros especiais e cermicas, fabricao e uso de eletrodos de solda e fabricao de
produtos qumicos, tintas e fertilizantes.
A exposio ao mercrio ocorre nos processos de extrao de ouro por amalgamao, na produo de
ligas metlicas e nas indstrias metalrgica e qumica (ver ficha tcnica na seo III captulo 20).
Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, em especial o mercrio e o mangans, a
ataxia cerebelosa, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada ao
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa necessria.
Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel o aparecimento da doena.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Para diferenciar uma ataxia cerebelosa de uma ataxia sensorial, importante saber que o cerebelo coordena
e equilibra os movimentos, recebendo informaes proprioceptivas inconscientes e conscientes dos sistemas vestibular
e visual. Assim, pacientes com alteraes da sensibilidade profunda (sensibilidade vibratria e cinestsica) apresentam
distrbios de equilbrio no-cerebelar. Esses compensam a falta de propriocepo consciente pela utilizao da viso.
Caracteristicamente, os pacientes com ataxia cerebelosa apresentaram disartria (fala escandida, desequilbrio, nistagmo
ocular, tremores de ao e marcha descoordenada).
A intoxicao crnica por mercrio pode causar ataxia cerebelosa, coria e encefalopatia grave caracterizadas
por dficit cognitivo e alteraes psicolgicas. Tambm pode estar associada polineuropatia perifrica tipo axonal
(sensitiva e motora). O tremor muito semelhante quele do hipertireoidismo, rpido e de baixa amplitude, piorando
com as atividades. Se a ataxia sensorial, h tambm perda de sensibilidade vibratria e postural dos membros
inferiores, agravada na presena de pouca luz (ou se o paciente fecha os olhos), e que diminui quando o paciente se
apia em pares ou mveis, ao passo que na ataxia cerebelosa essa compensao no ocorre.
Na intoxicao pelo mercrio, inicialmente a ataxia apresenta-se como um sintoma transitrio. Porm, a
exposio prolongada ao agente txico pode levar ataxia que pode ser decorrente tanto de uma neuropatia perifrica
quanto de uma encefalopatia, com comprometimento cerebelar permanente, dependendo da idade do paciente, grau
de exposio e da forma atmica do mercrio.
O diagnstico da ataxia por intoxicao mercurial feito correlacionando-se:
manifestaes clnicas de instabilidade postural a distrbios de comportamento e tremores;
exame neurolgico dificuldade de deambulao;
teste de Romberg
g
positivo a outros sintomas cerebelares associados;
histria de exposio ocupacional ao agente.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
199
Devido ao carter crnico da manifestao da ataxia cerebelosa em que, geralmente, no h simultaneidade
com a exposio, a determinao de mercrio na urina tem pouco valor diagnstico. Se estiver aumentado, pode
contribuir para fundamentar o diagnstico e sugere que seja pesquisada uma leso renal. Se estiver normal, no exclui
o diagnstico. A pesquisa de mercrio no fio de cabelo inconclusiva, pois pode resultar de contaminao externa.
O Quadro XVIII apresenta os principais achados clnicos que distinguem a ataxia cerebelosa da sensria.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Os casos suspeitos devem ser avaliados por um neurologista para esclarecimento do diagnstico. Casos
selecionados somente em nvel hospitalar podem ser submetidos a tratamento com quelantes, utilizando o dimercaprol.
O dimercaprol contra-indicado em intoxicaes por mercrio orgnico.
O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est mantida.
5 PREVENO
A preveno da ataxia cerebelosa relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes e condies
de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. A
eliminao ou a reduo, a nveis considerados aceitveis, da exposio s substncias qumicas neurotxicas, em
particular ao mercrio e ao mangans, pode impedir ou reduzir a ocorrncia da doena. Entre as medidas de controle
ambiental e da exposio, esto:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
umidificao dos processos onde houver produo de poeira;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto, troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
A NR 15 (Portaria/MTb n. 3.214/1978) define o limite de tolerncia para a exposio ao mercrio metlico
de 0,04 mg/m
3
no ar ambiente. A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece os LT para exposio a fumos de mangans de
at 1 mg/m
3
e de 5 mg/m
3
para poeira de mangans no ar, para jornadas de at 8 horas por dia.
Hipotonia
Dismetria
Nistagmo
Disartria
Tremores
Perda do sentido de vibrao e posio
Arreflexia
Teste de Romberg
Achados Clnicos Ataxia Cerebelosa Ataxia Sensria
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Presente
Quadro XVIII
Q D A C S UADRO IFERENCIAL DA TAXIA EREBELOSA E ENSRIA
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
200
CAPTULO 11
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas para a deteco
precoce da doena, por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento
do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A
(Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
BRADLEY, W. G. (Eds). Neurology in clinical practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996, p. 1389-1401.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
11.3.2 PARKINSONISMO SECUNDRIO DEVIDO A OUTROS AGENTES EXTERNOS CID-10 G21.2
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
O parkinsonismo uma sndrome clnica caracterizada pela combinao de tremor em repouso, rigidez,
bradicinesia, postura fletida, perda de reflexos posturais e fenmeno de congelamento.
Considera-se que pelo menos dois desses sinais, sendo um deles tremor em repouso ou bradicinesia,
devem estar presentes para o diagnstico definitivo de parkinsonismo.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Segundo as informaes disponveis, nos Estados Unidos as formas de parkinsonismo secundrio
respondem por 8,2% dos casos. O parkinsonismo secundrio pode ser causado por:
drogas, como os antagonistas ou depletores da dopamina (reserpina, antipsicticos, antiemticos);
exposio ocupacional ou ambiental a agentes txicos como:
- mangans;
- dissulfeto de carbono;
- metanol;
- monxido de carbono;
- cianeto;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
201
- 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridine (MPTP);
- mercrio.
Em trabalhadores expostos a esses produtos qumicos neurotxicos, o parkinsonismo secundrio, com as
caractersticas j descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerado como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa
necessria.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
A doena apresenta-se na forma clssica da doena de Parkinson
g
(parkinsonismo idioptico), das doenas
heredodegenerativas do parkinsonismo associado a algumas sndromes neurolgicas e do parkinsonismo secundrio.
Geralmente, o parkinsonismo txico ou induzido por drogas melhora em at seis meses aps a retirada do
agente causador, porm os sintomas e a incapacitao podem persistir em pessoas susceptveis ou em casos de intoxicao
macia com leso irreversvel de neurnios dopaminrgicos nos ncleos da base e substncia negra do encfalo.
Alguns dados clnicos ajudam a diferenciar o parkinsonismo secundrio da doena de Parkinson. Na
doena de Parkinson, a histria, o exame clnico e os exames laboratoriais no revelam ou sugerem outras causas de
parkinsonismo. As manifestaes so assimtricas e o tremor de repouso muito comum. Os pacientes respondem bem
teraputica com L-dopa e esto na faixa etria caracterstica ou esperada para o aparecimento dos sintomas. J no
parkinsonismo secundrio, a histria clnica e os exames laboratoriais podem revelar outras causas conhecidas que
explicam o quadro. Os sintomas so simtricos, o tremor de repouso pouco comum, a resposta ao L-dopa varivel,
dependendo do agente causador, e o quadro pode acometer qualquer faixa etria, dependendo do perodo da exposio
ao agente. Pode estar associado a um quadro de psicose ou a outras alteraes comportamentais, em casos de
intoxicao aguda macia.
O parkinsonismo devido intoxicao por mangans uma forma de parkinsonismo secundrio caracterizado
por instabilidade da marcha, pelo fenmeno de congelamento, que evolui progressivamente para bradicinesia, tremor
postural e distonia. Tambm a intoxicao por mercrio metlico pode causar sndrome parkinsoniana, casos
especialmente graves, com tremores intensos e marcha em bloco.
O diagnstico de parkinsonismo secundrio por mangans eminentemente clnico-epidemiolgico, baseado
na histria clnica e ocupacional e no exame neurolgico. O quadro pode surgir meses ou at 40 anos aps a exposio
ao agente. As provas laboratoriais avaliam a exposio e no servem para diagnstico, uma vez que nveis de mangans
aumentados no sangue ou urina servem apenas para o controle de exposio ocupacional.
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
No existe tratamento especfico, apenas de suporte. A utilizao de L-dopa tem resposta varivel. O
afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est presente. Os pacientes com manifestaes
sugestivas de parkinsonismo e histria de exposio a substncias txicas, reconhecidas como capazes de provocar
a doena, devem ser encaminhados para avaliao neurolgica.
No esto disponveis indicadores de disfuno ou deficincia quantificveis para a avaliao da incapacidade
para o trabalho nos casos de ataxia cerebelosa, parkinsonismo secundrio, tremores e outros transtornos extrapiramidais
do movimento. Segundo o Baremo Internacional, apenas a doena de Parkinson valorizada, assim como o
parkinsonismo ps-traumtico (ps-acidente de trabalho) ou o parkinsonismo secundrio aos microtraumas, como o
parkinsonismo dos boxeadores. Nos Guides da AMA, proposta a seguinte hierarquizao das deficincias ou disfunes
da postura e da marcha:
CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e caminhar, mas tem dificuldade com elevaes do cho,
grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distncia;
CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode caminhar uma certa distncia com dificuldade e sem
assistncia, mas limitado ao mesmo nvel de piso;
CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode manter essa posio com dificuldade, mas no consegue
caminhar sem assistncia;
CLASSE 4: o paciente no consegue permanecer em p sem a ajuda de outros, sem apoio mecnico ou de prtese.
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
202
CAPTULO 11
5 PREVENO
A preveno do parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos relacionados ao trabalho
baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme
descrito na introduo deste captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo, a nveis de exposio considerados
aceitveis, dos agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o mangans, o mercrio, o dissulfeto de
carbono e o monxido de carbono, de modo a reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores expostos, com:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas:
mercrio: 0,04 mg/m
3
;
metanol: 156 ppm ou 200 mg/m
3
;
dissulfeto de carbono: 16 ppm ou 47 mg/m
3
;
monxido de carbono: 39 ppm ou 43 mg/m
3
.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
a possibilidade de ocorrerem danos sade.
A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece os LT para exposio ao mangans, sendo de at 5 mg/m
3
no ar,
para poeira, e de at 1 mg/m
3
no ar, no caso de fumos.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina em relao s medidas basais suficiente para o afastamento
do trabalhador e acompanhamento rigoroso do quadro clnico;
- para a exposio ao dissulfeto de carbono dosa-se o cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP
de 5 g/g de creatinina;
- para o metanol VR da dosagem na urina de at 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
CAPTULO 11
203
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J.A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds).
Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4
th
ed. Geneva: ILO, 1998.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4
th
ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-284.
11.3.3 OUTRAS FORMAS ESPECIFICADAS DE TREMOR CID-10 G25.2
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO
Tremores so movimentos oscilatrios, rtmicos, resultantes de contraes alternadas de grupos musculares
antagnicos ou de contraes simultneas de grupos musculares agonistas e antagonistas. De forma simplificada, a
doena pode ser classificada clinicamente em: tremor de repouso (como no parkinsonismo), de ao, postural, idioptico
ou essencial e de inteno (de origem cerebelar).
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, principalmente o brometo de metila, o mercrio
e seus compostos, o clordecone (Kepone