MINISTRIO DA SADE

ateno ao AVC
Manual de rotinas
para
Braslia DF
2013
ISBN 978-85-334-1998-8
9 788533 419988
MINISTRIO DA SADE
Manual de rotinas para
ateno ao AVC
Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fm comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucio-
nal do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/
bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <www.saude.gov.br/editora>.

Tiragem: 1 edio 2013 2.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada
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Coordenao-Geral de Ateno Hospitalar
SAF Sul, Quadra 2, Ed. Premium, Torre II, 2 andar, sala 204
CEP: 70070-600 Braslia/DF
Tel.: (61) 3315-6153
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E-mail: cghosp@saude.gov.br
Organizao:
Sheila Cristina Ouriques Martins

Colaboradores:
Carla Heloisa Cabral Moro neurologista / Hospital Municipal So Jos, Joinville SC
Francisco Antnio Coletto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Lus Carlos Amon internista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Luiz Antnio Nasi internista, intensivista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Marcelo Basso Gazzana pneumologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Octvio Marques Pontes Neto neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo fonoaudiloga / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Rodrigo Bazan neurologista / Hospital de Clnicas de Botucatu, UNESP SP
Sheila Cristina Ouriques Martins neurologista / Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS
Soraia Ramos Cabette Fbio neurologista / Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
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Equipe editorial:
Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Reviso: Marcia Medrado Abrantes
Capa, projeto grfco e diagramao: Ktia Barbosa
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
_______________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada.
Manual de rotinas para ateno ao AVC / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especiali
zada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2013.
50 p. : il.
ISBN 978-85-334-1998-8
1. Acidente vascular cerebral. 2. Agravos sade. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616.831
____________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0134
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual of Routines for Attention to Cerebrovascular Accident (CVA)
Em espanhol: Manual de Rutinas para Atencin al Accidente Vascular Cerebral (AVC)
Sumrio

Apresentao .................................................................................................................... 4
1 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar do Acidente Vascular Cerebral .............. 5
2 Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo .................... 7
3 Tromblise Endovenosa ................................................................................................ 9
3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA ................................................................................9
3.2 Critrios de excluso .................................................................................................................9
3.3 Suspeita de sangramento .................................................................................................... 12
3.4 Tipos de transformao hemorrgica ..................................................................... 13
3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas ......................................................... 13
4 Escalas .......................................................................................................................... 15
5 Classifcaes ............................................................................................................... 23
5.1 Classifcao Clnica de Bamford para AVC agudo ...................................................... 23
5.2 Classifcao Etiolgica (Toast) ........................................................................................... 24
6 Investigao Etiolgica do AVC .................................................................................. 27
7 Investigao Etiolgica do AVC em Pacientes Jovens .............................................. 29
8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artria
Cerebral Mdia e Indicao de Caraniotomia Descompressiva .................................. 31
8.1 Critrios de incluso ............................................................................................................... 31
8.2 Critrios de excluso .............................................................................................................. 31
9 Anticoagulao ambulatorial com vitamina (antagonista da vitamina K_AVK) ..... 33
10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Preditores Prognsticos .................... 37
11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Diretrizes de Tratamento .................... 39
12 Escore Aspects ........................................................................................................... 41
13 Rastreamento de Disfagia em todos os pacientes com AVC .................................. 43
14 Preveno Secundria do AVC.................................................................................. 45
Referncias........ .............................................................................................................. 49
4
Apresentao
As doenas cerebrovasculares esto no segundo lugar no topo de doenas
que mais acometem vtimas com bitos no mundo, perdendo a posio apenas
para as doenas cardiovasculares. As pesquisas indicam que esta posio tende a
se manter at o ano de 2030.
A Linha do Cuidado do AVC, instituda pela Portaria MS/GM n 665, de
12 de abril de 2012, e parte integrante da Rede de Ateno s Urgncias e Emer-
gncias, prope uma redefnio de estratgias que deem conta das necessidades
especfcas do cuidado ao AVC diante do cenrio epidemiolgico explicitado, bem
como de um contexto sociodemogrfco considervel, a exemplo do aumento da
expectativa de vida e consequentemente o envelhecimento da populao, aumen-
tando os fatores de risco e dimensionando mais ainda o seu desafo no SUS.
Este Manual de rotinas de ateno ao AVC tem como objetivo apre-
sentar protocolos, escalas e orientaes aos profssionais de sade no manejo cl-
nico ao paciente acometido por AVC, permitindo, assim, o alcance da qualifcao
dos trabalhadores que atuam na ponta, desde a Ateno Bsica, o ambulatrio,
o Samu, a Sala de Estabilizao, a UPA at as portas de entrada hospitalares, fnan-
ciando melhorias na estrutura fsica e tecnolgica destes servios.
Esta obra produto de esforos conjuntos do Ministrio da Sade, das
sociedades brasileiras e de outras parceiras que militam na melhoria da ateno
ao AVC no SUS: Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, Academia
Brasileira de Neurologia, Rede Brasil AVC e Associao Mdica Brasileira.
Departamento de Ateno Especializada
(DAE/SAS/MS)
5
1 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar
do Acidente Vascular Cerebral
Figura 1 Protocolo de atendimento pr-hospitalar do acidente vascular cerebral
Fonte: Adaptado Samu Porto Alegre.
7
2 Fluxograma de Atendimento do Acidente
Vascular Cerebral Agudo
Figura 2 Fluxograma de Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo
















Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.
UTI
9
3 Tromblise Endovenosa
3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA
- AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
- Possibilidade de se iniciar a infuso do rtPA dentro de 4,5 horas do incio
dos sintomas. Para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser preci-
samente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar,
deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado
normal;
- Tomografa computadorizada (TC) do crnio ou ressonncia magntica
(RM) sem evidncia de hemorragia;
- Idade superior a 18 anos.
3.2 Critrios de excluso
- Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI >
1,7. Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPA elevado;
- AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos ltimos
3 meses;
- Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao
vascular cerebral;
- TC de crnio com hipodensidade precoce >1/3 do territrio da ACM;
- PA sistlica 185mmHg ou PA diastlica 110mmHg (em 3 ocasies,
com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo;
- Melhoria rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior
ao incio da tromblise;
- Defcits neurolgicos leves (sem repercusso funcional signifcativa);
- Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias;
- Puno lombar nos ltimos 7 dias;
- Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias ou
histria de varizes esofagianas;
- Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
- Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas
< 100.000/mm
3
;
10
- Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
- Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
- Infarto do miocrdio recente (3 meses) contraindicao relativa;
- Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta.

Quadro 1 Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso
1. Transferir o paciente para a sala de urgncia, unidade de tratamento intensivo,
unidade de AVC agudo ou unidade vascular.
2. Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1
minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90mg.
3. No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral
nas primeiras 24 horas do uso do tromboltico.
4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e
necessidade de interveno cirrgica de urgncia.
5. No passar sonda nasoentrica nas primeiras 24 horas.
6. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24
horas.
7. No passar sonda vesical. Se for imprescindvel o uso de sonda vesical, esperar
at, pelo menos, 30 minutos do trmino da infuso do rtPA.
8. Manter hidratao com soro fsiolgico. S usar soro glicosado se houver
hipoglicemia (neste caso, usar soro isotnico: SG 5% + NaCL 20% 40ml).
9. Controle neurolgico rigoroso: verifcar escore de AVC do NIH a cada 15
minutos durante a infuso, a cada 30 minutos nas prximas 6 horas e, aps, a
cada hora at completar 24 horas.
10. Monitorize a presso arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois
a cada 30 minutos at 24 a 36 horas do incio do tratamento, mantendo a
presso arterial 180/105mmHg.
11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA
e solicitar TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e
fbrinognio.
12. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue
as mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto ,
antiagregante plaquetrio ou anticoagulao.
13. Iniciar proflaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24
horas ps-tromblise.

Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.
11
Quadro 2 Controle de presso arterial antes, durante e aps o uso de tromboltco
PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg Nitroprussiato
PAS entre 180 220mmHg ou
PAD entre 110 140mmHg
Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV

Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.
No pr-tratamento, monitore a PA a cada 15 minutos.
Aps o incio da infuso, monitore a PA a cada 15 minutos nas duas
primeiras horas e a cada 30 minutos at completar 24 a 36 horas do incio do
tratamento.
Utilizar anti-hipertensivo endovenoso se PA 180/105mmHg. Monito-
rizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-hipertensivos.
Observar hipotenso.
Nitroprussiato de sdio (Nipride) 1 amp. = 50mg.
Diluir em 250ml de SG 5%. Usar de 0,5 8mg/kg/min.
Metoprolol (Seloken) 1 amp. = 5mg = 5ml.
Aplicar 5mg EV a 1ml/min a cada 10 min, at o mximo de 20mg.
Esmolol (Brevibloc) 1 amp. = 2.500mg=10ml
Diluir 1 amp. em 240ml de SF 0,9% = 10mg/ml. Dose de ataque: 0,5mg/
kg em 1 minuto paciente de 70kg = 3,5ml. Depois, infuso contnua de 0,05
3,0mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a
dose de ataque e aumentando a infuso at atingir a PA desejada.
Tabela 1 Volume de rtPA por peso
Peso Volume bolus (mL) Volume em 1 hora (mL)
40 3,6 32,4
45 4,05 36,45
50 4,5 40,5
55 4,95 44,55
60 5,4 48,6
65 5,85 52,65
continua
12
Peso Volume bolus (mL) Volume em 1 hora (mL)
70 6,3 56,7
75 6,75 60,75
80 7,2 64,8
85 7,65 68,85
90 8,1 72,9
95 8,55 76,95
100 ou mais 9 81

Fonte: Autoria prpria.
Administrar rtPA EV (0,9mg/kg, no mximo 90mg), com 10% da dose
total em bolus inicial, seguido da infuso do restante em 60 minutos. A diluio
do rtPA de 1mg/ml (o diluente vem junto da apresentao). Deve-se utilizar
vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao.
3.3 Suspeita de sangramento
- Piora do defcit neurolgico ou do nvel de conscincia, cefaleia sbita,
nuseas ou vmitos.
- Se for durante a infuso, descontinuar rtPA.
- TC de crnio urgente, colher HT, HB, TP, TTPA, plaquetas, fbrinognio.
- Se houver hematoma na TC de crnio avaliao neurocirrgica.
- O sangramento pode ser atribudo ao rtPA se ocorrer em 24 a 36 horas.
- Outros locais de sangramento (ex.: local de puno venosa) ten-
tar compresso mecnica. Em alguns casos de sangramentos im-
portantes, descontinuar o rtPA.
Concluso
13
3.4 Tipos de transformao hemorrgica (Classifcao do Eu-
ropean Cooperative Acute Stroke Study Ecass)
Figura 3 Tipos de transformao hemorrgica (Classifcao do European
Cooperatve AcuteStroke Study ECASS)
Transformao Transformao Hematoma Hematoma
petequial tipo1 petequial tipo 2 tipo 1 tipo 2
(Ecass 1) (Ecass 2) (Ecass 3) (Ecass 4)
Fonte: Stroke, 1999, v. 30, p. 2280-2284.

3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas
- O sangramento cerebral que se correlaciona com sintomas o hemato-
ma tipo 2 (e, eventualmente, o tipo 1).
- Se o fbrinognio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade
aumenta o fbrinognio em 5 a 10mg/dL alvo: fbrinognio srico >
100mg/dL).
- Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se no houver crioprecipitado dispo-
nvel).
- Se o nvel de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas.
- Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%.
15
4 Escalas
Quadro 3 Escala de AVC do Natonal Insttute of Health Stroke Scale (NIH)
continua
16
continuao
continua
17
continuao
continua

18
concluso
Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.
Figura 4 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem
Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.
19
Figura 5 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem
Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.
Figura 6 Escala de AVC do NIH item 9 linguagem

Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.
20
Figura 7 Escala de AVC do NIH item 10 disartria
Fonte: Neurology, 1999, v. 53, p. 126-131.
Quadro 4 Escala de coma de Glasgow
Abertura ocular
1. Ausente.
2. Com estmulo doloroso.
3. Com estmulo verbal.
4. Espontnea.
Melhor resposta verbal
1. Ausente.
2. Sons incompreensveis.
3. Palavras inapropriadas.
4. Desorientado.
5. Orientado.
Melhor resposta motora
1. Ausente.
2. Decerebrao.
3. Decorticao.
4. Retirada.
5. Localiza estmulo.
6. Segue comandos.
Fonte: Lancet,1974, v. 2, p. 81-84.
21
Quadro 5 Escala de Hunt & Hess
Para pacientes com HSA no traumtica, escolha a gradao mais apropriada.
Grau 1: Assintomtico, cefaleia leve, leve rigidez de nuca.
Grau 2: Cefaleia moderada a severa, rigidez nucal, sem defcit neurolgico, exceto paresia de NC.
Grau 3: Sonolncia, confuso, defcit neurolgico focal leve.
Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.
Grau 5: Coma, postura de decerebrao.
Fonte: J Neurosurg ,1968, v. 28, n. 1, p.14-20.
Quadro 6 Escala de Fisher (para hemorragia subaracnoide)
Grau Descrio
I No detectado.
II Difuso ou espessura < 1mm.
III Cogulo localizado ou espessura > 1mm.
IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espao subaracnoideo.
Fonte: Neurosurgery, 1980, v. 6, n. 1, p.1-9.
Quadro 7 Escala de Rankin (avaliao funcional)
Grau Descrio
0 Sem sintomas.
1
Nenhuma incapacidade signifcativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e as
atividades habituais.
2
Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias, porm independente para os cuidados
pessoais.
3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas capaz de caminhar sem assistncia (pode usar bengala
ou andador).
4 Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e incapaz de atender s
prprias necessidades fsiolgicas sem assistncia.
5 Defcincia grave; confnado cama, incontinente, requerendo cuidados e ateno constante de enfermagem.
6
bito.
Fonte: Stroke, 2002, v. 33, p. 2243-2246.
22
Quadro 8 ndice de Barthel modifcado (escore total mximo 100)
Alimentao
Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda (para cortar) 5
Independente 10
Banho
No pode executar sem assistncia 0
Executa sem assistncia 5
Toalete pessoal
Necessita de ajuda 0
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5
Vesturio
Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda, mas faz, pelo menos, a metade da tarefa dentro de um perodo de tempo razovel 5
Independente, amarra sapatos, fxa fvelas e coloca adaptaes (rtese etc.) 10
Controle de intestinos
Acidentes frequentes 0
Acidentes ocasionais ou necessita de auxlio com enema ou supositrio 5
Sem acidentes e independente para uso de enemas ou supositrios, se necessrio 10
Controle da bexiga
Incontinncia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda etc.) 0
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo de coleta 5
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado 10
Locomoo at o
banheiro
No usa banheiro; est restrito ao leito 0
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel higinico 5
Independente no banheiro 10
Transferncia da
cama para a cadeira
Restrito ao leito; no possvel o uso da cadeira 0
Capaz de sentar, mas necessita de assistncia mxima na transferncia 5
Mnima assistncia ou superviso 10
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e para levantar o suporte do p 15
Mobilidade e deam-
bulao
Senta na cadeira de rodas, mas no se impulsiona 0
Independente na cadeira de rodas por 50m, no consegue caminhar 5
Caminha com ajuda por uma distncia de 50m 10
Independente por 50m; pode usar dispositivos de auxlio, sem ser o andador com rodas 15
Subir escadas
No sobe escadas 0
Necessita de ajuda ou superviso 5
Independente; pode usar dispositivo de auxlio 10
Fonte: Md State Med. J., 1965, v. 14, p. 6165.
23
5 Classifcaes
5.1 Classifcao clnica de Bamford para AVC agudo
1 Sndromes lacunares (Lacs)
Sndrome motora pura.
Sndrome sensitiva pura.
Sndrome sensitivo-motora.
Disartria Clumsy Hand.
Hemiparesia atxica.
* S/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio do campo visual.
* Defcits proporcionados.

2 Sndromes da circulao anterior total (Tacs)
Hemiplegia.
Hemianopsia.
Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de
conscincia).
* 25% secundria ao hematoma intraparenquimatoso.

3 Sndromes da circulao anterior parcial (Pacs)
Defcit sensitivo-motor + hemianopsia.
Defcit sensitivo-motor + disfuno cortical.
Disfuno cortical + hemianopsia.
Disfuno cortical + motor puro (monoparesia).
Disfuno cortical isolada.

4 Sndromes da circulao posterior (Pocs)
Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + defcit S/M
contralateral.
Defcit S/M bilateral.
Alt. movimentos conjugados dos olhos.
Disfuno cerebelar s/ defcit de trato longo ipsilateral.
Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.
24
5.2 Classifcao etiolgica do AVCI (Toast)
Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com
a sua etiologia:
1 Aterosclerose de grandes artrias
Nos infartos por aterosclerose de grandes artrias, os exames dos vasos
(por intermdio de Doppler de cartidas, Doppler transcraniano, angiorressonn-
cia ou angiotomografa dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que
50% ou ocluso de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos) do mesmo
lado da leso central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (>
4mm). A tomografa do crnio (TC) ou ressonncia magntica do crnio (RM) em
geral demonstra leses cerebrais maiores que 1,5cm de dimetro. Outros exames
devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.
2 Cardioembolismo
Os infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cere-
bral por mbolos provenientes do corao. As principais doenas cardacas po-
tencialmente embolignicas podem ser classifcadas em alto e mdio risco de
embolizao (Tabela 2).
3 Ocluso de pequenas artrias (lacunas)
Nos infartos por ocluso de pequenas artrias cerebrais, tambm
chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clnica de sndrome lacunar
(defcit neurolgico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM de-
monstram leses pequenas (lacunas) no territrio de artrias perfurantes, ou seja,
ncleos da base, tlamo, tronco cerebral, coroa radiada e cpsulas interna e ex-
terna menores que 1,5cm de dimetro. Ocorrem por degenerao dos pequenos
vasos e de arterolas perfurantes, por ao direta da hipertenso arterial crnica,
associada ou no ao diabetes melito.
25
4 Infartos por outras etiologias
Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem
destas trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya,
disseco arterial), desordens hematolgicas (anemia falciforme), coagulopatias
(defcincia de fatores fbrinolticos), vasculites (varicela, lpus, meningite) etc.
5 Infartos de origem indeterminada
Os infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram
nas categorias anteriores, apesar de investigao completa.
Tabela 2 Fontes potenciais de grande e mdio risco para cardioembolia,
segundo a classifcao do Toast
Fontes de alto risco Fontes de mdio risco
Prtese valvar sinttica Prolapso de vlvula mitral
Estenose mitral com fbrilao atrial Calcifcao do anel mitral
Fibrilao atrial (que no seja isolada) Estenose mitral sem fbrilao atrial
Trombo atrial esquerdo sssil Turbulncia atrial esquerda
Doena do n sinusal Aneurisma de septo atrial
Infarto agudo do miocrdio recente (< 4 semanas) Forame oval patente Flutter atrial
Trombo ventricular esquerdo Fibrilao atrial isolada
Cardiomiopatia dilatada Prtese valvar biolgica
Segmento acintico do ventrculo esquerdo Endocardite assptica
Mixoma atrial Insufcincia cardaca congestiva
Endocardite infecciosa Segmento hipocintico do ventrculo esquerdo
Infarto agudo do miocrdio com mais de 4 semanas e menos de 6 meses
Fonte: Stroke, 1993, V. 24, P. 35 - 41.
27
6 Investigao Etiolgica do AVC
Exames de sangue:
Lipidograma (LDL e HDL colesterol)
Triglicerdeos
cido rico
Glicemia de jejum
Hemograma completo
Urinlise
Ureia e creatinina
Sorologia para Chagas: RIF para Chagas
Sorologia para sflis: VDRL e FTAABS
Coagulograma: TP e TTPA
Velocidade de hemossedimentao
Protena C reativa
Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal)
Eletrocardiograma
Raio X de trax
Exames de Doppler
EcoDoppler de artrias vertebrais e artrias cartidas
Doppler transcraniano
Ecocardiograma transtorcico
Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test *
Exames de neuroimagem
Ressonncia magntica do crnio*
Angiorressonncia ou angiotomografa dos vasos extra ou intracranianos*
Arteriografa digital*
* Estes exames sero solicitados em casos selecionados.
**Solicitar avaliao do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com doena ater-
matosa carotdea, mesmo que assintomticos.
29
7 Investigao Etiolgica do AVC em
Pacientes Jovens
Alm dos exames j citados (incluindo ressonncia e angioTC ou angioRM)
Provas de atividade infamatria
Alfa 1 glicoprotena
Enzimas hepticas
Sorologia para hepatites B e C
Sorologia para HIV
Anticorpo anticardiolipina
Anticoagulante lpico
Homocistena
Se urinlise com proteinria, solicitar: proteinria de 24hs
Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica, solicitar:
Hemocultura
LCR
FAN
Fator reumatoide
Anca
Complemento
CPK
Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria temporal, pulmo.
Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de tromboflia, solicitar:
Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina, protena C da
coagulao, protena S da coagulao.
31
8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com
Infarto Agudo Extenso da Artria Cerebral
Mdia e Indicao de Craniotomia Descompressiva
8.1 Critrios de incluso
Evidncia clnica de infarto da ACM: (vide classifcao de Bamford Tacs):
hemiparesia completa contralateral leso vascular;
hemianopsia homnima contralateral leso;
tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso.
Idade 60

anos (relativo).
Evidncia tomogrfca de infarto agudo extenso da ACM ( 50% do territrio):
hipodensidade precoce envolvendo topografa crtico-subcortical da
ACM; e/ou
sinais de edema na topografa crtico-subcortical da ACM (apagamento
de sulco e compresso ventricular).
Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica
desde o incio dos sintomas.
8.2 Critrios de excluso
- Outras doenas incapacitantes prvias (musculoesquelticas, neurolgi-
cas ou clnicas).
- Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da
cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de
decerebrao ou decorticao).
- Complicaes clnicas graves.
- Doena terminal.
- Rankin pr-mrbido maior ou igual a 3.
32
- Distrbio de coagulao.
- Indisponibilidade de leito em UTI.
- Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.
Tabela 3 Antcoagulao com heparina baseada no peso
Dose inicial: 80U/kg de heparina no fracionada (HNF) em bolus seguidos de 18U/
kg/h. Titular a dose at que o nvel do TTPA esteja 2 a 3x o controle.
TTPA = 1,2 x controle 80U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 4U/kg/h
TTPA = 1,2 1,5 x controle 40U/kg em bolus, depois aumentar a infuso em 2U/kg/h
TTPA = 1,5 2,3 x controle Manter
TTPA = 2,3 3,0 x controle Diminuir a infuso em 2U/kg/h
TTPA > 3 x controle Parar infuso por 1 hora; ento, diminuir a infuso em 3U/kg/h
Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas da UNESP Botucatu.
Diluir 7500U de heparina em 150ml de SG 5% e correr em bomba de in-
fuso contnua. Aferir TTPA de 6h/6hr at 2 medidas estveis consecutivas; ento,
aferir de 24 em 24 horas. Atingindo-se o nvel do TTPA com o uso HNF, introduz-se
a warfarina na dose de 5mg. Quando o valor do RNI estiver entre 2 e 3 (ideal 2,5),
suspende-se a bomba de infuso de heparina e mantm-se a anticoagulao com
warfarina. Realizam-se controles peridicos em nvel ambulatorial, com interva-
los de, no mximo, 3 meses (idealmente mensais).
O mesmo esquema pode ser realizado substituindo-se a heparina no
fracionada pela heparina de baixo peso molecular (enoxaparina). Para pacientes
com menos de 75 anos de idade, 30mg EV em bolus seguidas por 1,0mg/kg SC a
cada 12 horas. Para pacientes com mais de 75 anos, no utilizar o bolus inicial e
reduzir a dose para 0,75mg/kg SC a cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina
estimado seja menor que 30ml/min, utilizar a dose de 1,0mg/kg a cada 24 horas.
33
9 Anticoagulao Ambulatorial com Varfarina
(Antagonista da Vitamina K AVK)
Figura 8 Antcoagulao ambulatorial com varfarina (antagonista da vita-
mina K- AVK)
Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Monitoramento do tratamento
Dever ser realizado por INR, obtido com a dosagem do tempo de protrombina. O
INR dever ser mantido dentro da faixa teraputica entre 2 e 3 (exceto vlvula mitral
metlica, cujo alvo entre 2 e 3).
Manejo dos pacientes com INR dentro do alvo teraputico
Pacientes com INR no alvo teraputico e sem necessidade de ajustes de dose nos
ltimos seis meses podero realizar controle de INR a cada 12 semanas.
Pacientes com INR no alvo teraputico e dose estvel de AVK h menos de seis
meses podero realizar controle de INR a cada 4-6 semanas.
Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico
34
Pacientes com histrico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose estvel
de AVK apresentando medida alterada de INR devero inicialmente repetir o exame
para confrmao sem mudana na dose da medicao.
Figura 9 Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputco
INR <2,0
Paciente com alvo teraputico
2,0 3,0
Aumentar DTS em 10-
15% e retornar em 1-2
semanas
INR 3,1 3,5
Diminuir DTS em 10% e
retornar em 2 semanas
INR 3,6 4,0
(sem sangramentos)
Reduzir DTS em 10-
20%. Retornar em 1-2
semanas
INR 4,1 4,9
(sem sangramentos)
Suspender 1-2 doses.
Diminuir DTS em 20%.
Retornar em 2-5 dias
Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Figura 10 Fluxograma Manejo INR fora do alvo
INR 5,0 9,0
Sem risco signicativo
FLUXOGRAMA MANEJO INR FORA DO ALVO
Paciente com INR >5
sem sangramento signicativo
Omitir 1-2 doses.
Reavaliar em2-3 dias
INR 5,0 9,0
Com risco para
sangramento
Omitir 1-2 doses.
Vitamina K 2 mg VO
(opcional).
Reavaliar em24-48h.
INR >9,0
Encaminhar
emergncia para
avaliao
Fatores de risco para sangramento:histria
de sangramento gastrointestinal, presso
sistlica > 160 mmHg, doena
cerebrovascular, insucincia cardaca,
insucincia renal, uso de antiagregante
plaquetrio, uso de AINEs, idade > 75 anos,
cirurgia recente de grande porte
Fonte: Adaptado do Ambulatrio de Anticoagulao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
35
Orientao a pacientes em uso de anticoagulantes orais
- No usar injees no msculo. Caso haja necessidade de uso de medicao
injetvel, fazer por via venosa.
- No usar medicaes por conta prpria, principalmente anti-infamatrios
(voltaren, catafan etc.).
- Em caso de dor ou febre, usar preferencialmente tylenol (paracetamol).
- Em caso de sangramentos espontneos (gengival, urinrio, genital etc.), pro-
curar imediatamente o hospital e comunicar ao mdico.
- Comunicar sempre o uso desta medicao ao dentista ou a mdicos de ou-
tras especialidades.
- Usar sapato fechado e no escorregadio para evitar quedas e machucados.
- Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas.
- Fazer o exame tempo de protrombina com intervalos mximos de trs meses.
- Comunicar imediatamente o mdico em caso de atraso menstrual.
- Em caso de dor de cabea ou dor de barriga intensas, procurar imediata-
mente atendimento.
37
10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico:
Indicadores Prognsticos
Clculo do Volume do Hematoma
Frmula (A x B x C) 2 = volume do hematoma em ml
A (cm) = maior dimetro do hematoma
B (cm) = dimetro perpendicular a A
Obs.: utilizar a escala de cm ao lado da imagem.
C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10mm, em que o princi-
pal eixo do hematoma tenha:
75% a 100% de A pontuar cada corte com o valor 1,0
25% a 50% de A pontuar cada corte com 0,5
25% de A pontuar cada corte com 0,0
Hematomas com mais de 30ml tm pior prognstico
Grfco 1 Escore de AVCH
Componentes
Pontos
Glasgow 3 - 4
5 - 12
13 - 15
2
1
0
Volume 30
(cm
3
) < 30
1
0
Inundao Sim
ventricular No
1
0
Origem Sim
infratentorial No
1
0
Idade (anos) 80
< 80
1
0
Escore total 0 - 6
Fonte: Stroke, 2001, v. 32, p. 891.
Escores entre 0 e 2 associam-se baixa mortalidade
Escores 3 associam-se a alto ndice de mortalidade
39
11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico:
Algoritmo de Tratamento
Figura 11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: algoritmo de tratamento
Fonte: Ministrio da Sade, 2012.
41
12 Escore Aspects
O escore Aspects (Figura 12) subdivide o territrio da ACM em 10 regi-
es padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e dos
ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada uma das
reas marcadas em vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste
diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore Aspects de 10. Um escore
zero indica isquemia difusa em todo o territrio da artria cerebral mdia.
Pacientes com escore Aspects 7 tm risco maior de transformao
hemorrgica e pior evoluo neurolgica.
Figura 12 Escore Aspects
Fonte: Lancet, 2000, v. 355, p. 1670-1674.
A = circulao anterior; P = circulao posterior
Territrios do escore Aspects: C = caudado; L = ncleo lentiforme; IC = cpsula
interna; I = insula; MCA = artria cerebral mdia; M1 = crtex anterior da ACM; M2
= crtex da ACM lateral insula; M3 = crtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 so
territrios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2
e M3, rostrais aos ncleos da base.
43
13 Rastreamento de Disfagia em Todos os
Pacientes com AVC
Figura 13 Rastreamento de disfagia em todos os pacientes com AVC
Fonte: Autoria prpria.
44
Figura 14 Territrios vasculares das artrias cerebrais em tomografa
computadorizada do crnio

Fonte: NASI, 2012.
45
14 Preveno Secundria do AVC
Antiagregao plaquetria
AVCI ou AITs no cardioemblico: AAS 100 300mg/dia ou clopidogrel
75mg/dia (se houver intolerncia ao AAS ou recorrncia do AVC com fatores de
risco controlados).
Hipertenso
Iniciar tratamento aps a fase aguda. Presso-alvo a ser atingida:
120/80mmHg. A primeira escolha diurtico ou a combinao de diurtico e ini-
bidor da enzima conversora de angiotensina (Ieca).
Diabete
Pacientes com diabete devem ter um controle rigoroso de presso ar-
terial (com Ieca ou com os bloqueadores do receptor da angiotensina) e lipdios
(alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia deve ser normal ou prxima do normal (alvo
de hemoglobina glicosilada 7%).
Lipdios
Utilizar estatina em pacientes com AVCI ou AIT com hipercolesterole-
mia (alvo LDL < 100mg/dL). Em pacientes com alto risco vascular, o alvo de LDL
< 70mg/dL (pacientes com doena cardiovascular estabelecida associada a ml-
tiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; mltiplos
fatores de risco de sndrome metablica, principalmente triglicerdeos > 200mg/
dL e HDL < 40mg/dL; pacientes com doena coronariana; pacientes com esteno-
se carotdea, AVC aterotrombtico).
Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmente aterotrombti-
ca devem usar estatina, mesmo que apresentem o colesterol normal.
Pacientes com HDL baixo so candidatos a tratamento com niacina
ou genfibrozil.
46
Fibrilao atrial
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com fbrilao atrial persis-
tente ou paroxstica devem iniciar proflaxia com anticoagulao oral com ajuste
da dose da warfarina (RNI entre 2 e 3 alvo 2,5). O aumento da idade isolada-
mente no contraindicao para o uso do anticoagulante oral. Apesar de no
haver consenso na literatura, depois de AIT ou AVC menor, a anticoagulao pode
ser iniciada imediatamente. Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias
e, quando a rea infartada extensa, o tempo mnimo para o incio da anticoa-
gulao ps-AVC de algumas semanas (2 semanas), recomendando-se anlise
individualizada dos casos. Em pacientes com contraindicao social anticoagu-
lao oral (difculdade em aderir ao controle do RNI), a proflaxia deve ser feita
com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia ou, atualmente, preferivelmente com os
novos anticoagulantes orais (dabigatram 150mg 2x/dia ou rivaroxaban 20mg 1x/
dia ver contraindicaes e ajuste de dose). Em pacientes com contraindicao
anticoagulao oral, devido a um maior risco de sangramento cerebral, reco-
mendado AAS (300mg/dia).
Outras indicaes de anticoagulao
Infarto agudo do miocrdio (IAM) e trombo no ventrculo esquerdo (TVE)
Para pacientes com AVC isqumico causado por IAM e se h identif-
cao de trombo mural no ventrculo esquerdo pelo ecocardiograma ou outro
mtodo de imagem, a anticoagulao oral aceitvel, com alvo de RNI entre 2,0
3,0, podendo variar o tempo de anticoagulao de 3 meses a mais de 1 ano
(Classe IIa, Nvel B).
O AAS pode ser usado conjuntamente para o paciente com doena ar-
terial coronariana isqumica durante a terapia de anticoagulao oral, em doses
de 100mg, preferencialmente tendo forma de apresentao como liberao en-
trica (Classe IIa, Nvel A).
47
Cardiomiopatia
Para os pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem cardiomiopatia
dilatada, warfarina (RNI, 2-3) ou terapia de antiagregao plaquetria, pode ser
considerada para preveno de recorrncia de eventos (Classe IIb, Nvel C).
Forame oval patente
Terapia de anticoagulao pode ser indicada para alguns subgrupos
de pacientes quando o forameoval patente for considerado a causa do evento
vascular, principalmente quando se tem associao com trombose venosa pro-
funda, aneurisma septo atrial ou estados de hipercoagulabilidade devido ao risco
de embolizao paradoxal (Classe IV).
Doena valvar cardaca
Doena reumtica de valva mitral (DRVM)
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem DRVM, tendo-se
presena ou no de FA, anticoagulao por longo prazo com warfarina desej-
vel, com um alvo de RNI de 2,5 (faixa: 2,0 3,0) (Classe IIa, Nvel C).
Agentes antiagregantes plaquetrios no devem ser rotineiramente adi-
cionados heparina devido ao risco adicional de sangramento (Classe II, Nvel C).
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com DRVM, estando ou no
presente a FA, tendo-se recorrncia do embolismo em vigncia do uso da warfa-
rina, a adio de AAS 100mg sugerida (Classe IIa, Nvel C).
Calcifcao anular da valva mitral
Para pacientes com AVC isqumico que tm regurgitao mitral resul-
tante da calcifcao da valva sem FA, antiagregante plaquetrio ou terapia com
warfarina podem ser considerados (Classe IIb, Nvel C).
Prtese valvar cardaca
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de valvas card-
acas mecnicas, anticoagulao oral recomendada, com RNI alvo de 3,0 (faixa
entre 2,53,5).
48
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de prtese car-
daca biolgica com nenhuma fonte de tromboembolismo, anticoagulao com
warfarina (RNI: 2,03,0) pode ser considerada (Classe IIb, Nvel C).
Estenose carotdea
Para pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotdea ipsilateral
70%, est indicada endarterectomia, de preferncia dentro de 2 semanas do
evento. Para estenose carotdea ipsilateral entre 50% e 69%, recomendada en-
darterectomia, dependendo das caractersticas dos pacientes: idade (pacientes >
75 anos tm maior benefcio), sexo (homem tem efeito protetor maior), comor-
bidades e severidade dos sintomas (sintomas hemisfricos tm maior benefcio
do que amaurose fugaz). No h indicao de endarterectomia em estenose <
50%. Angioplastia com stent pode ser considerada quando realizada por mdicos
experientes, com morbimortalidade de 4-6% em pacientes com estenose 70%
difcil de acessar cirurgicamente, pacientes com condies mdicas que aumen-
tariam muito o risco cirrgico, estenose carotdea ps-radiao ou reestenose
ps-endarterectomia.
49
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EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
Fonte principal: Myriad Pro
Tipo de papel do miolo: Off-Set 90 gramas
Impresso por meio do Contrato 28/2012
Braslia/DF, janeiro de 2013
OS 2013/0134
MINISTRIO DA SADE
ateno ao AVC
Manual de rotinas
para
Braslia DF
2013
ISBN 978-85-334-1998-8
9 788533 419988