MTODO ADC rvore de

MTODO ADC rvore de

Causas
Causas
MTODO ADC rvore de
MTODO ADC rvore de
Causas
Causas
O acidente sempre um acontecimento complexo que O acidente sempre um acontecimento complexo que
coloca em jogo grande nmero de fatores coloca em jogo grande nmero de fatores
independentes. Pode ser considerado como o final de independentes. Pode ser considerado como o final de
uma srie de antecedentes em determinado sistema. uma srie de antecedentes em determinado sistema.
Face a complexidade das situaes de trabalho, foi Face a complexidade das situaes de trabalho, foi
necessrio elaborar um mtodo de anlise de acidentes necessrio elaborar um mtodo de anlise de acidentes
que responda a dois objeti!os principais" que responda a dois objeti!os principais"
-
instrumentali#ar a instrumentali#ar a busca sistemtica de dados, busca sistemtica de dados, para a para a
pesquisa dos elementos caracter$sticos do acidente pesquisa dos elementos caracter$sticos do acidente
-
permitir permitir identificar fatores de risco identificar fatores de risco comuns a diferentes comuns a diferentes
situaes de trabalho, !isando sua elimina%o. situaes de trabalho, !isando sua elimina%o.
&m princ$pio o mtodo '() n%o se resume a um &m princ$pio o mtodo '() n%o se resume a um
questionrio, mas define um processo de in!estiga%o questionrio, mas define um processo de in!estiga%o
preciso. preciso.
' in!estiga%o consiste em montar um quadro de ' in!estiga%o consiste em montar um quadro de
antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes
s%o de dois tipos" s%o de dois tipos"
*+ *+ 'ntecedentes,estado" 'ntecedentes,estado" condies permanentes na condies permanentes na
situa%o de trabalho, tais como aus-ncia de situa%o de trabalho, tais como aus-ncia de
prote%o sobre uma mquina em sua fabrica%o, um prote%o sobre uma mquina em sua fabrica%o, um
ambiente continuamente quente ou barulhento, uma ambiente continuamente quente ou barulhento, uma
postura de trabalho penosa etc. postura de trabalho penosa etc.
.+ .+ 'cidentes,!ariaes" 'cidentes,!ariaes" s%o as condies n%o s%o as condies n%o
habituais ou modificaes que sobre!-m durante o habituais ou modificaes que sobre!-m durante o
desen!ol!imento do trabalho, como uma desen!ol!imento do trabalho, como uma
modifica%o em seu desenrolar, um incidente modifica%o em seu desenrolar, um incidente
tcnico, etc. tcnico, etc.
O acidente s/ pode ser explicado se hou!er ao
menos um elemento da situa%o habitual que tenha
sido modificado.
0%o poss$!el que ocorra um acidente
considerando,se apenas fatos permanentes. O
encadeamento da !ariaes tradu# a din1mica do
acidente.
' empresa de!e ser considerada um grupamento de
indi!$duos que cooperam para uma reali#a%o
econ2mica comum. )onstituindo um sistema, isto
, um conjunto de partes interdependentes,
articuladas em fun%o de um fim. 0essa perspecti!a
o acidente uma das manifestaes de disfun%o
do sistema, capa# de re!elar o carter patol/gico de
seu funcionamento.
3m indi!$duo ferido ou fere outro durante a
execu%o de uma tarefa com certo material em
determinado ambiente 4meio+. O conjunto
composto dos quatro elementos 4ou
componentes+, indi!$duo,tarefa,material e meio,
define uma unidade de anlise denominada
'ti!idade.
' ati!idade corresponde a parte do trabalho
desen!ol!ida por um indi!$duo no sistema de
produ%o considerado 4uma fbrica, uma oficina
ou uma canteiro de obras+ e a cada indi!$duo
corresponde uma ati!idade. 'ssim, um acidente
pode en!ol!er !rias ati!idades, desde que elas
estejam estreitamente ligadas 5 isso se d
particularmente no caso de trabalho em equipe.
Os quatro componentes que formam a atividade so:
*+ O indivduo (I) designa a pessoa f$sica e psicol/gica
trabalhando em seu meio profissional e tra#endo consigo o
efeito de fatores extraprofissionais. 0o acidente trata,se da
!$tima facilmente identific!el, podendo tambm ser pessoas
cujas ati!idades estejam em rela%o mais ou menos direta
com a da !$tima 4companheiro de equipe, contramestre, chefe
de canteiro, etc+.
0o caso de indi!$duo as !ariaes mais comuns s%o"
Modifica!es psico"#$icas: preocupa%o, descontentamento, etc.
Modifica!es fisio"#$icas: fadiga, embriagues, sono, condi%o
inabitual, etc.
%ormao: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca
experi-ncia, etc.
Am&iente mora": clima social no local de trabalho.
.+ ' tarefa (T) designa de maneira geral as aes do indi!$duo
que participa da produ%o parcial ou total de um bem ou
de um ser!io, como por exemplo" chegar ao ambiente de
trabalho, utili#ar um torno, preparar o trabalho, etc.
0o caso de tarefa as !ariaes mais comuns s%o"
Do modo operaciona": tarefa n%o habitual, rara, impre!ista,
modifica%o em tarefa habitual, precipita%o ou ritmo de trabalho
fora do normal, neutrali#a%o ou perturba%o da mquina ou
produto, antecipa%o de uma manobra, interpreta%o err2nea na
execu%o da tarefa, postura n%o pre!ista para efetuar uma opera%o,
etc.
'ti"i(ao da m)quina ou ferramenta: emprego anormal de uma
mquina, utili#a%o ou n%o de ferramenta ou acess/rio pre!isto,
emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau
estado, etc.
*quipamento de proteo: equipamento com defeito+ impr#prio+
ina&itua"+ fa"ta de uso de *,I+ etc-
6+ O materia" (M) compreende todos os meios tcnicos, a
matria,prima e os produtos colocados 7 disposi%o do
indi!$duo para executar sua tarefa, como por exemplo" um
caminh%o, um torno, uma pea a usinar, um produto a
utili#ar, etc.
0o caso de material as !ariaes mais comuns s%o"
Mat.ria prima: modifica%o em sua caracter$sticas 4peso, dimens%o,
temperatura+, mudana no ritmo de alimenta%o de material.
M)quinas e meio de produo: mal funcionamento, incidente
tcnico, pane, modifica%o parcial ou total de uma mquina, no!a
instala%o, falta de manuten%o, falta de dispositi!o de prote%o,
etc.
*ner$ia: !aria%o, interrup%o, !aria%o brusca ou n%o controlada,
etc.
8+ O meio de tra&a"/o (MT) designa o quadro de trabalho e o
ambiente f$sico e social no qual o indi!$duo executa sua
tarefa.
0o caso de meio de trabalho as !ariaes mais comuns s%o"
Am&iente fsico de tra&a"/o: ilumina%o, n$!el de ru$do, temperatura,
umidade, aerodispers/ides, etc.
' coleta de dados de!e ser efetuada imediatamente ap/s a
ocorr-ncia do acidente seguindo,se o critrio"
*+ O mais bre!e poss$!el, logo ap/s a ocorr-ncia, quando as
pessoas en!ol!idas n%o se autocensuram e desabafam
informaes mais concretas e sem press%o9
.+ 0o pr/prio local onde aconteceu o acidente, pois as e!id-ncias
importantes ainda est%o no mesmo lugar. (e!e,se, porm e!itar
situaes constrangedoras9
6+ :eunir pessoas importantes como testemunhas, como por
exemplo tcnicos especiali#ados conhecedores do assunto
4mquinas, operaes, profisses, etc+ que possam fornecer o
mximo de dados elucidati!os9
8+ :egistrar e preser!ar todas as informaes poss$!eis para futuras
consultas.
(e!e,se coletar somente os fatos concretos e objeti!os, e!itando,
se interpretaes e julgamentos de !alores ou concluses
precipitadas.
' elabora%o tem in$cio na les%o. ' partir dela
procura,se os fatos que le!aram a ocorr-ncia do
acidente, !oltando,se o mais atrs poss$!el. O
objeti!o descobrir o encadeamento das causas que
o pro!ocaram.
:&P:&;&0<'=>O ?:@FA)'"
Fato permanente, rotineiro, habitual.
Fato anormal, irregular, ocasional,
e!entual, n%o habitual.
Biga%o !erificada, que efeti!amente
contribuiu para a ocorr-ncia do fato
seguinte.
Biga%o !erificada que aumenta a
probabilidade da ocorr-ncia.
:&P:&;&0<'=>O ?:@FA)'"
ou ;entido a seguir"
Funcionrio escorregou Funcionrio caiu
;entido empregado na pesquisa para !erificar
o que aconteceu. Primeiro o funcionrio caiu e
depois de descobre o fato anterior" escorregou
;entido que representa a seqC-ncia dos fatos.
Primeiro o funcionrio escorregou e depois
caiu.
;empre para um fato 4D+ h um
antecedente 4E+. Pergunta,se ent%o" diante
de um fato 4D+ que acontecimento 4E+
antecedeu a esteF
'ntecedente 4E+ 'ntecedente 4E+ fato 4D+ fato 4D+
;eqC-ncia" quando um acontecimento 4D+ tem uma nica causa
direta 4E+
0 %uncion)rio caiu
(isjun%o" quando di!ersos acontecimentos 4D+ decorrem de um s/
antecedente 4E+
0
c/o mo"/ado
0
piso
escorre$adio
1
%uncion)rio escorre$ou
1
C/uva
)onjun%o" quando um acontecimento 4D+ decorre de !rios
antecedentes 4E+. 0esse caso n%o basta apenas perguntar qual fato
antecedeu a este. G preciso perguntar tambm se foi preciso
acontecer mais alguma coisa.
0
%uncion)rio escorre$a
1
1
piso mo"/ado
so"a do
ca"ado
"iso
Para um mesmo acidente in!estigado por !rias equipes, pode,se
ter di!ersas r!ores. &sses HerrosI, ou des!ios, s%o normais e
decorrem em fun%o de causas como"
*+ Falta de prtica ou forma%o deficiente sobre o mtodo9
.+ (iferenas indi!iduais entre os analistas, considerando,se que
cada um tem sua experi-ncia, interesse, objeti!os e
caracter$sticas pessoais diferentes.
3ma !e# de posse de !rias @r!ores, poss$!el fundi,las numa s/
reunindo,se todas as !ariaes ao ponto de se formar uma r!ore
HidealI, conferindo uma linguagem comum, com maior clare#a e
objeti!idade. &ssa a !antagem de se adotar a prtica coleti!a,
tanto para a pesquisa como para a constru%o da @r!ore.
(ila est atrasada para o almoo e caminha (ila est atrasada para o almoo e caminha
rapidamente em dire%o ao refeit/rio, fa#endo seu trajeto rapidamente em dire%o ao refeit/rio, fa#endo seu trajeto
habitual. 'o passar pelo corredor que d acesso a sa$da do habitual. 'o passar pelo corredor que d acesso a sa$da do
galp%o, uma !assoura, que esta!a encostada na parede, galp%o, uma !assoura, que esta!a encostada na parede,
escorrega 7 sua frente e (ila, ao tropear nela, cai no ch%o escorrega 7 sua frente e (ila, ao tropear nela, cai no ch%o
sobre a m%o direita, sofrendo fratura do osso escaf/ide. sobre a m%o direita, sofrendo fratura do osso escaf/ide.
(ila est gripada e acha que por isso seu trabalho (ila est gripada e acha que por isso seu trabalho
rendeu menos naquela manh%. rendeu menos naquela manh%.
O inter!alo de almoo de uma hora e, tanto (ila O inter!alo de almoo de uma hora e, tanto (ila
quanto a encarregada de seu setor afirmam que Ho horrio de quanto a encarregada de seu setor afirmam que Ho horrio de
almoo muito corrido porque h fila no refeit/rioI. O almoo muito corrido porque h fila no refeit/rioI. O
refeit/rio est a cerca de .JJ metros da fbrica. refeit/rio est a cerca de .JJ metros da fbrica.
')A(&0<& 'O (A:A?A:,;& 'O :&F&A<K:AO
Dila fratura
o escafide
da mo
direita
Dila cai sobre
a mo direita
Dila tropea
na vassoura
Vassoura em
local de
circulao
Dila caminha
rapidamente
Dila est
gripada
Dila est
atrasada com
trabalho.
Vassoura
escorrega
Falta de local
apropriado
para guarda
Falta de local
apropriado
para guarda
Vassoura
encostada na
parede
H fila no
refeitrio
H presso
para cumprir
horrio de
refeio
Li!iane e Mruna trabalham, respecti!amente, como secretria e Li!iane e Mruna trabalham, respecti!amente, como secretria e
auxiliar em escrit/rio de ad!ocacia, numa sala de pequenas propores auxiliar em escrit/rio de ad!ocacia, numa sala de pequenas propores
4.,NJ E 6,6J metros+. 4.,NJ E 6,6J metros+.
O dois dias o escrit/rio est sendo remodelado, inclusi!e a O dois dias o escrit/rio est sendo remodelado, inclusi!e a
sala em que as duas senhoras trabalham. sala em que as duas senhoras trabalham.
0o dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada. 0o dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada.
?enildo, marceneiro encarregado do ser!io, liga uma extens%o para ?enildo, marceneiro encarregado do ser!io, liga uma extens%o para
possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o
ch%o da sala. Os fios s%o pretos e o piso da sala de carpete cin#a ch%o da sala. Os fios s%o pretos e o piso da sala de carpete cin#a
escuro, quase preto. escuro, quase preto.
'p/s o almoo Mruna foi dispensada do trabalho para resol!er 'p/s o almoo Mruna foi dispensada do trabalho para resol!er
problemas pessoais e Li!iane permanece so#inha no escrit/rio. problemas pessoais e Li!iane permanece so#inha no escrit/rio.
0o meio da tarde Li!iane !ai ao banheiro e, quando j est 0o meio da tarde Li!iane !ai ao banheiro e, quando j est
!oltando, ou!e a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada !oltando, ou!e a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada
em atender ao chamado, ela corre em dire%o ao aparelho, n%o !- os em atender ao chamado, ela corre em dire%o ao aparelho, n%o !- os
fios no ch%o, tropea neles, cai e bate com a cabea no arqui!o que fios no ch%o, tropea neles, cai e bate com a cabea no arqui!o que
est ao lado da mesa do telefone. Li!iane sofre trauma cr1nio est ao lado da mesa do telefone. Li!iane sofre trauma cr1nio
enceflico. enceflico.
')A(&0<& 'O P<&0(&: O <&B&FO0&
Vivi
sofre
T
r!nio
choca-se
contra
ar"uivo
#r"uivo
pr$imo a
mesa
%scritrio &
pe"ueno
Vivi cai
Vivi
tropea
nos fios
orre
para
atender o
telefone
T%' toca
na sala
de Vivi
(runa
est
ausente
Vivi %st
no
banheiro
Vivi no
v) os fios
*iso
escuro
Fios so
pretos
F
Fios
esto no
cho
2345
2345
2345
2345
+ ,-.H /01230 +4+ 04# F%11#4%5T# D#
%/T1#T623# D% 70#'3D#D% T+T#' 5#/ %4*1%/#/
8*1353*#'4%5T% 5# 91%# D% *1+D0:;+<= 0>#
70#' T%4 +4+ *13+13D#D%= %/T#(%'%%1 04
*'#5+ D% #:;+ T9T3+= *#1# #'2+ 70% 5;+
%/T%># 35D+ T;+ (%4 70#5T+ D%V%13#= +5D% /;+
D%F353D#/ #/ #:?%/= 403T#/ V%@%/ # /%1%4
T+4#D#/ %4 04 *%1A+D+ B01T+C D% T%4*+=
5+14#'4%5T% . #5+.
*"ementos da Informao *"ementos da Informao
Qodelo RS*O T Qodelo RS*O T
6 3/at+ 3/en+ 3/ere+ 3/7+ 3/o e 5o8 6 3/at+ 3/en+ 3/ere+ 3/7+ 3/o e 5o8
35AT 9 O qu: fa(er
D
'istar as #:+%/ 5%%//913#/ para
e$ecutar o *lano de #o.
D
'embre-seE no simplifi"ue muito a ao=
para "ue no fi"ue algo relativamente
bvio de se gerenciar. Tamb&m no
generaliFe muito= evitando criar aGes "ue
fi"uem amplas demais e de difHcil
gerenciamento.
3/o 9 ;uem fa(er
D
3ndicar uma pessoa responsvel pela
realiFao de cada uma das aGes.
D
'embre-seE o responsvel deve ser uma
pessoa "ue tenha gesto sobre a"uela
ao= ou seIa= "ue possua os meios e os
recursos para e$ecult-la.
3/en 9 ;uando fa(er
D
3ndicar o praFo mais ade"uado para a
realiFao de cada uma das aGes.
D
'embre-seE voc) deve detalhar ao ma$imo
esse praFo incluindo data 8inicio e fim<=
horrio= fre"J)ncia etc.
3/ere 9 Onde fa(er
D
3ndicar o local mais ade"uado para
realiFao de cada uma das aGes.
D
'embre-seE o local deve ser o mais
apropriado possHvel= com recursos
necessrios disponHveis= visando facilitar a
realiFao das aGes.
3/7 9 ,or qu: fa(er
D
3ndicar as 1#@+%/ e 4+T3V+/ "ue
levaram a definir cada uma das aGes do
seu plano.
D
'embre-seE procure identificar o verdadeiro
motivo "ue deu origem a cada uma das
aGes.
5o8 9 Como fa(er
D
3ndicar as 35/T10:?%/ (9/3#/=
visando a detalhar a ao e facilitar o
trabalho.
D
'embre-seE as instruGes so dicas para o
responsvel no es"uecer no momento da
e$ecuo da ao.
Fbio de <oledo Pi#a fabiopi#aUuol.com.br
brunaIaneKL.MN.Ohotmail.com
tstturma.NOhotmail.com
andreemaP.QOPahoo.com.br