PRONTURIO CLNICO INDIVIDUAL

X ADMISSIONAL . PERIDICO .
. DEMISSIONAL . MUDANA DE FUNO
NOME COMPLETO: SEXO SEXO: F . RG:
DATA DO NASCIMENTO: . EST. CIVIL:
ENDEREO RESIDENCIAL:
DATA DE ADMISSO: NO
SETOR: .
SIM NO SIM NO SIM NO
TONTURA FALTA DE AR OU CHIADEIRA TEM PRESSO ALTA
DOR DE CABEA AMIGDALITE FREQUENTE DOR NO PEITO - ANGINA
ENXAQUECA TOSSE CRNICA PALPITAO - BATEDEIRA
VERTIGEM ESCARRO COM SANGUE DOENA DE CHAGAS
DESMAIO RESFRIADO FREQUENTE INCHAO NAS PERNAS
EPILEPSIA ALERGIAS CONHECE O BARBEIRO - CHAGAS
SINUSITE BRONQUITE OU ASMA MOROU EM CASA DE BARRO
TEM DEFICINCIA VISUAL ENFISEMA PULMONAR TOMA REMDIO PARA O CORAO
TEM DEFICINCIA AUDITIVA PNEUMONIA TEM DORMNCIA NOS MEMBROS
LABIRINTITE TUBERCULOSE TEM FALTA DE AR NOITE
TEM PROBLEMA TIREIDE RINITE OU FARINGITE CANSAO QUANDO ANDA
SISTEMA DIGESTIVO SIM NO SISTEMA GNITO-URINRIO SIM NO A FAMLIA ( TEM OU TEVE ) SIM NO
AZIA, NUSEA, VMITOS INFECO NA URINA REUMATISMO
GASTRITE, LCERA URINA COM SANGUE ALERGIA OU ASMA
HEMORRIDAS DOR PARA URINAR DIABETES MELLITUS
PROBLEMAS DE DIGESTO CLICA RENAL EPILEPSIA - DESMAIO
PROBLEMAS DE VESCULA DOENA VENREA SFILIS
TEM DIARRIA FREQUENTE URINA BEM CNCER
INTESTINO PRESO OUTROS ( CITE-OS ABAIXO ) PRESSO ALTA OU DOENA CARDACA
EVACUA DIARIAMENTE TUBERCULOSE
HEPATITE - PANCREATITE LEPRA OU MEL DE HANSEN
FEZES COM SANGUE ALCOLATRA
ICTERCIA - AMARELO LCERA DE ESTMAGO OU DUODENO
SIM NO SIM NO
HRNIAS TEM DORES NOS BRAOS CICLO MENSTRUAL REGULAR ?SIM NO
NERVOSISMO TEM DORES NAS PERNAS DATA DA LTIMA MENSTRUAO: / /
ANSIEDADE, DEPRESSO TEM DORES NAS COSTAS
ESQUECIMENTO TEM BICO DE PAPAGAIO NO
PERDA DE MEMRIA ARTRITE OU REUMATISMO
ALERGIA REMDIOS TEM VARIZES FORTE
EST ENGORDANDO OUTROS ( CITE - 0S ABAIXO )
EST EMAGRECENDO NO
TEM DIABETES MELLITUS
TEM TUMOR OU CISTO
TEM OU TEVE CNCER
TEM DOENA DE PELE / /
HBITOS DE VIDA
SIM NO SIM NO SIM NO
DIVISO ODONTOLGICA
SIM NO SIM NO
HISTRICO OCUPACIONAL - VOC TEM OU TEVE ALGUNS DOS SEGUINTES PROBLEMAS?
SIM NO VOC TEM / TEVE DOENA PROVOCADA PELO TRABALHO? SIM NO
AFASTAMENTO POR ACIDENTE DE TRABALHO VOC TEM / TEVE DIFICULDADE PARA FAZER ALGUM TRABALHO? SIM NO
QUANTOS DIAS? VOC TEM / TEVE DEFICINCIA POR ACIDENTE DE TRABALHO? SIM NO
VOC UTILIZA EQUIPAMENTOS DE PROTEO VOC TEM / TEVE DIFICULDADE RELACIONAR-COLEGAS DE TRABALHO? SIM NO
J FOI MEMBRO DA CIPA? VOC EXECUTA OU EXECUTAR TRABALHO EM LUGAR BARULHENTO? SIM NO
FEZ ALGUM CURSO DE CIPEIRO? VOC EXECUTA OU EXECUTAR TRABALHO EM LUGAR POEIRENTO? SIM NO
FEZ ALGUM CURSO PREVENO ACIDENTES VOC TRABALHA OU TRABALHOU EM LUGAR COM CHEIRO FORTE? SIM NO
PERODO DE AFASTAMENTO DE / / A / / VOC TRABALHA / TRABALHOU - LUGAR COM PRODUTOS QUMICOS? SIM NO
DECLARO SOB PENAS DA LEI QUE AS INFORMAES ACIMA PRESTADAS SO VERDADEIRAS E COMPLETAS, NADA SENDO OMITIDO.
ASSINATURA:-
TEM ATIVIDADE FSICA?
FAZ USO DE CALMANTE?
TEM ALIMENTAO REGULAR?
FUMA ATUALMENTE?
CABEA / PESCOO
OUTROS
M
ANOS
.
SOMENTE PARA MULHERES
RETORNO TRABALHO
SARAIVA EQUIPAMENTOS LTDA EMPRESA:
.
.
.
TELEFONE:
RESPONDA ABAIXO AS PERGUNTAS, SE SOFREU OU SOFRE ATUALMENTE ALGUMAS DOENAS OU SINTOMAS RELACIONADOS
.
QUANDO? SIM J TRABALHOU NA ODEBRECHT ANTES?
. TIPO SANGUNEO + FATOR RH: FUNO:
X .
NATURALIDADE:
.
. IDADE
Suape
SE SIM, QUAL O MTODO PARA EVITAR A GRAVIDEZ ?
USA ALGUM MTODO PARA EVITAR A GRAVIDEZ?
.
QUAL A DATA DA LTIMA CONSULTA COM O GINECOLOGISTA ?
FAZ USO DE DROGAS?
USA PRESERVATIVO (CAMISINHA)?
VOC VISITA O DENTISTA? USA PROTESE DENTRIA?
LEVE MODERADA
SIM
SISTEMA RESPIRATRIO
CLICA MENSTRUAL:
INTENSIDADE DA CLICA:
S VEZES SEMPRE
BRAOS, PERNAS, COLUNA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Kg cm
BRANCO AMARELO NORMOLNEO MAGREZA NORMAL SEBORRIA
NEGRO LONGILNEO OBESIDADE MDICO SOLICITANTE: AFUNDAMENTOS
MULATO BREVILNEO OUTROS CICATRIZ SINUSITE
HIDRATADAS DESCORADAS RELATA BOA VISO USA CULOS RELATA BOA AUDIO LABIRINTITE
CORADAS ICTRICAS RELATA DFICT DE VISO TEM PTERIGIO OD/OE RELATA DFICIT AUDITIVO OTITE EXT / INT
ANICTRICAS DESIDRATADAS NECESSITA FAZER EXAME AMAUROSE NECESSITA AUDIOMETRIA OUTROS
NORMAL RINOMEGALIA PRTESE TOTAL BOA AMIGDALITE
RINITE FRATURA ANTIGA PRTESE PARCIAL REGULAR TUMORAO
CORIZA DESVIO DE SEPTO NECESSITA TRATAMENTO RUIM OUTROS
NORMAL NDULO TIREOIDIANO NORMAL ENCURTAMENTO NORMAL APARENTEMENTE EEG
CICATRIZES VARIZES MMII PARALISIA REFLEXOS NORMAIS OUTROS
PRESENA DE GNGLIOS OUTROS CICATRIZES AMPUTAES NECESSITA AVALIAES NEUROLGICAS
NORMAL PARALISIA NORMAL LORDOSE SEM QUEIXA GASTRITE
ANOMALIAS OUTROS ESCOLIOSE CIRURGIA ANTERIOR PERISTALSE NORMAL HEMORRIDAS
FRATURA ANTERIOR XIFOSE OUTROS CIRURGIA ANTERIOR ESTOMATITE
CIRURGIA ANTERIOR NORMAL ELASTICIDADE NORMAL MV PRES. S/ RUDOS ADV CIRURG. ANT.
INFECO URINRIA OUTROS ESCAVADO ESPANSIBILIDADE NORMAL ESTERTORES SUBCREP. BRONQUITE
LITASE RENAL SEM QUEIXAS EM QUINA ELASTICIDADE DIMINUDA ESTERTORES CREPIT. OUTROS
EM TONEL ESPANSIBILIDADE DIMINUDA MV DIMINUDO
BULHAS NORMOFONTICAS HIPERTENSO ARTERIAL SIM NO PLANO INDOLOR
BULHAS HIPOFONTICAS EXTRASSSTOLES GLOBOSO DOLOROSO
BULHAS HIPERFONTICAS PRESENA DE SOPRO OUTROS ESCAVADO
RITMO REGULAR 2 TEMPOS OUTROS / NECESSITA ECG
NO CIRURGIA ANTERIOR TABAGISMO SIM NO OCASIONALMENTE
UMBILICAL PERMEABILIDADE INGUINAL D/E ALCOOLISMO SIM NO OCASIONALMENTE
INGUINAL D/E OUTROS USO DE DROGAS SIM NO OCASIONALMENTE
CIGARROS ____________ A _____________ ANOS
x EXAME FSICO E MENTAL x ANAMNESE OCUPACIONAL DATA:- / /
x EXAMES COMPLEMENTARES A QUE FOI SUBMETIDO:- NO PRONTURIO
SOBRE O MESMO EMITIMOS O SEGUINTE PARECER:-
APTO PARA FUNO
APTO COM RESTRIO PARA:- ______________________________________________________
APTO CLINICAMENTE, AGUARDANDO RESULTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES
INAPTO
ENCONTRA-SE INAPTO PARA EXERCCIO DE SUA FUNO, E DEVE SER ENCAMINHADO AO CAT.
ANOTAES / OBSERVAES:-
NORMAL
. . anos
OUVIDOS
PESO: . IDADE ALTURA: .
COR
ARCADA DENTRIA
BIOTPO CABEA
MUCOSAS OLHOS
OROFARINGE NARIZ
MDICO EXAMINADOR
ENCONTRA-SE INAPTO TEMPORARIAMENTE PARA EXERCCIO DE SUA FUNO, E DEVE SER ENCAMINHADO A ASSISTNCIA MDICA.
TRAX APARELHO RESPIRATRIO
.
HIPEREMIADA
FARINGITE
CONCLUSO FINAL
.
PESCOO
CARIMBO - ASSINATURA - CRM
Suape
.
APARELHO DIGESTIVO
.
HERNIAS HBITOS
AP. GENITO-URINRIO
APARELHO CARDIO-VASCULAR PRESSO ARTERIAL ABDOMEM
MEMBROS SISTEMA NERVOSO
SIST. STEO-MUSCULAR COLUNA VERTEBRAL
mmHg
E X A M E C L N I C O
Funo: .
.
Empresa: SARAIVA EQUIPAMENTOS LTDA
RG:
Nome:
.
Idade: RG:
Peridico Demissional Retorno ao Trabalho
Exames complementares
USO OBRIGATRIO DE EPI'S
5. Concluso: . Apto . Inapto
APTO PARA TRABALHO EM ALTURA CONFORME NR35
6. Recibo
4. Procedimentos realizados:
1. Identificao:
Funo:
Qumico:
Outros:
Audiometria/Logoaudiometria Triglicerideos
Imitanciometria
Emisses Otoacusticas DP Gran
Avaliao Oftalmolgica
Anamnese Ocupacional/ Ex.Fsico/Mental
Radiografia Da Coluna Cervical AP e P
Eletroencefalograma (EEG)
Sumario de Urina
Hemograma Completo
Fsico:
Colesterol Total, VLDL, HDL, LDL
Empresa:
Admissional
GS/Rh:
Setor/rea:
Nome:
Ass. do Funcionario
Recebi a Copia deste ASO e exames complementares
Data
Contato : (85)
Dr
Mdico Examinador
CRM-
Tipagem Sanguineo+Fator RH
Glicemia de J ejum
2. Tipo de Exame:
3. Riscos Ocupacionais
Mudana de Funo
Radiografia de Trax OIT 2000
Radiografia da Coluna Lombo sacra AP e P
Gama Gt, TGO/TGP
ATESTADO DE SADE OCUPACIONAL - ASO REV.00
Espirometria
Avaliao Psiquiatrica
Otoneurolgico
Dinamometria
cido Hiprico /Metil Hiprico
Matrcula:
Contato: (81) 3428-1053
CRM- 6334
Dr. Joo Antonio Albuquerque
Meatometria/ Meatoscopia
Mdico Coordenador
Eletrocardiograma (ECG)
Data Reviso Descrio
1/23/2013 00 Emisso Inicial