Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
E- mail: lmwatanabe@terra.com.br
Endereço: SQN 316 Bloco A Apartamento 102 – Bairro Asa Norte – Brasília-DF
CEP: 70775-010
Brasília
2
intra-abdominal gera uma tensão que é transmitida, às paredes do abdome. Com base na lei
hérnias ventrais, causadas por fraquezas da parede abdominal anterior, são classificadas
(hérnia incisional). As hérnias lombares são as causadas por defeitos na parede abdominal
póstero- lateral. O foco deste fascículo está direcionado para hérnias da parede abdominal,
com exceção das hérnias inguinais, flemorais e incisionais, que são delineadas em outros
fascículos.
3
HÉRNIA LOMBAR
Introdução
História
A hérnia lombar foi evidenciada pela primeira vez em 1672 por Barbette, mas a
primeira publicação foi feita em 1731 por DeGarangeot. Em 1750, Ravaton realizou o
primeiro reparo cirúrgico de uma hérnia lo mbar estrangulada em uma mulher grávida. O
trígono lombar inferior foi descrito por Jean Louis Petit em seu livro Traité des Maladies
Chirurgicales, que foi publicado em 1774, vinte e quatro anos após a sua morte. Petit
inferior ou trígono de Petit. Grynfeltt (1866) foi o primeiro a descreve r uma hérnia através
do trígono lombar superior, que se firmou como trígono de Grynfeltt. Como Lesshaft, em
1870, também relatou uma hérnia no trígono lombar superior, esse espaço triangular tem
músculo eretor da espinha, inferiormente pela crista ilíaca e lateralmente pelo músculo
oblíquo externo. Os defeitos das hérnias lombares, congênitos ou adquiridos, têm como
espaço triangular é a crista ilíaca, o limite lateral é a margem posterior do músculo oblíquo
transverso do abdome. O trígono de Grynfeltt distingue-se por ter uma localização superior
e medial e por ser um espaço triangular mais largo, em comparação ao trígono de Petit. A
dos autores, não foi observada em estudos recentes. Os trígonos de Petit e Grynfeltt foram
analisados .
inferiormente), com o limite superior ou base do espaço triangular formada pela 12ª costela
e a margem inferior do músculo serrátil póstero- inferior; o limite medial definido pela
margem lateral do músculo eretor da espinha ; o limite lateral demarcado pela margem
músculos oblíquo externo e grande dorsal. O pedículo neurovascular formado pelo 12º
lombar, visto que não se restringem aos trígonos inferior e superior, com inclusive
Etiofisiopatologia
região lombar e está associada com outras más- formações. As hérnias adquiridas podem
em pacientes com idade avançada ou com perda substancial de peso. As hérnias primárias
lombar deve ser considerada em qualquer paciente com trauma abdominal grave,
hérnias foi observada em vítimas de colisão de veículos e contidas pelo cinto de segurança.
inferior é referido como o local mais freqüente de hérnias lombares traumáticas. Portanto,
a hérnia lombar de origem traumática não segue o consenso de que o local mais comum da
aponeurose, tem sido relacionada como fator predisponente da hérnia lombar incisional.
adquiridas não tem modificado com o tempo, com valores aproximados de 20% e 80%,
não foi observada mudança no percentual de hérnias primárias (50 a 55%), porém houve
aumento considerável nas hérnias incisionais (10% para 31%) e redução das hérnias de
lombar é a presença de abaulamento na parede abdominal póstero- lateral que se torna mais
Embora menos comum, a hérnia lombar pode estar associada com um quadro clínico
com outros processos patológicos comuns, tais como lipomas, fibromas, hematomas e
abdominal póstero- lateral por atrofia muscular, cujo comportamento pode ser semelhante à
de uma hérnia. A parede abdominal delgada pode propiciar abaulamento ao esforço, com
redutibilidade à palpação, que não pode ser diferenciada pelo exame clínico de uma hérnia
pacientes com atrofia muscular sem defeito aponeurótico, a TC poderia evitar, nesses
persistente e aumento progressivo dos sintomas, a maioria dos cirurgiões indica o reparo
torna-se mais complexa em casos avançados, a cirurgia deve ser indicada logo após o
primário ; a rotação de retalho musculofascial, tais como a fáscia glútea ou a fáscia lombar;
defeito e o uso difundido de malha na prática cirúrgica, a malha sintética como elemento
Diversos tipos de próteses têm sido usados no reparo das hérnias da parede
poliéster, em decorrência dos processos adversos, têm sido cobertas por membranas ou
Embora não haja consenso sobre a melhor abordagem no reparo das hérnias
lombares, as duas mais usadas incluem a abordagem aberta com incisão lombar e a
estabelecer um procedimento como o mais favorável tem sido relacionado com a raridade
relativa das hérnias lombares, os limites pouco precisos do defeito aponeurótico, a fraqueza
dessas hérnias.
A abordagem cirúrgica aberta é a opção mais comum, com particular indicação para
pacientes com grandes defeitos ou com recidivas decorrentes de reparo por via
extensa dos planos parietais em torno do defeito, mas tem como vantagem o controle do
grau de tensão da malha na reconstrução parietal, com maior potencial para um apropriado
adjacentes.
via de acesso aberta, o reparo por via laparoscópica tem se revelado menos invasivo e
hérnias da parede abdominal, a visão interna do abdome permite definir com mais clareza
abordagem laparoscópica proporciona uma excelente visão da área lombar e menor risco
mesa cirúrgica em flexão, para expandir o espaço entre o gradil costal e a crista ilíaca.
Além de ampliar a área operatória, esta posição possibilita que a malha seja colocada e
selecionada com base na avaliação do tamanho do defeito e deve ter a dimensão suficiente
para permitir a cobertura completa do defeito, além de uma margem adicional de pelo
menos 5 a 6 cm, em torno de todo o perímetro, para que propicie a sobreposição da borda
do oblíquo externo. Para a sutura da malha na crista ilíaca, furos são feitos na borda óssea,
11
Acompanhamento pós-operatório
HÉRNIA DE SPIEGHEL
Introdução
aponeurose de Spieghel, delineada como uma região côncava limitada pela linha semilunar
de Douglas e pela borda lateral do músculo reto abdominal (linha semicircular). As hérnias
podem ocorrer em qualquer grupo etário. No entanto, a maioria das hérnias de Spieghel
ocorre em pacientes com idade entre 40 e 70 anos, com uma média de idade de cerca de 60
anos [32]. A hérnia de Spieghel parece ter uma predisposição maior em mulheres e pode
ser bilateral.
12
Histórico
Em 1645, Adriaan van der Spieghel, anatomista belga, foi o primeiro a descrever as
estruturas anatômicas da linha semilunar e a sua relação com a borda lateral do músculo
pela linha semilunar de Douglas e medialmente pela linha semicircular da borda lateral do
vista anatômico, as hérnias de Spieghel estão localizadas acima do ponto onde os vasos
epigástricos inferiores cruzam a linha semilunar. A hérnia que se localiza abaixo dos vasos
epigástricos inferiores é denominada de hérnia inguinal direta, visto que a protrusão ocorre
Spieghel baixa, localizada abaixo dos vasos epigástricos inferiores, que necessita ser
região da linha semilunar delimitada pelos vasos epigástricos inferiores e a linha arqueada
espinhas ilíacas ântero-superior (Figura 1). A linha semilunar de Douglas é o ponto que
reto abdominal. Acima da linha semilunar, a lâmina posterior é formada pelas aponeuroses
dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Abaixo dessa linha, as aponeuroses
dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome tornam-se parte da lâmina anterior
da bainha do reto abdominal, o que deixa apenas a fáscia transversal para cobrir a face
13
arqueada, gera uma área de fraqueza, com predisposição para a formação da hérnia. Apesar
das variações, a linha semilunar está localizada usualmente à cerca do ponto médio entre a
saco herniário alojando-se entre os planos musculares situados abaixo dessa aponeurose.
definidas e com indicações de ter diâmetro menor do que 2 cm em 57% dos casos. O
Etiofisiopatologia
crianças e recém- nascidos. Em crianças, a hérnia de Spieghel foi também relacionada com
fatores traumáticos, causados por guidom de bicicleta e outros tipos de traumas fechados.
separação das fibras dos músculos oblíquo externo e transverso do abdome. É considerado
rápida perda de peso em pacientes obesos e as operações abdominais prévias parecem ter
14
pacientes com hérnia de Spieghel tinham operações abdominais prévias adjacentes à linha
queixas são vagas e o saco herniário é, em geral, pequeno, com tendência de se estender
As queixas mais freqüentes referidas pelo paciente com hérnia de Spieghel são dor
abdominal ou uma massa palpável intermitente na borda lateral do reto abdominal. A dor é
de hérnia é incidental. Como o orifício herniário é usualmente estreito, verifica-se que uma
de obstrução intestinal.
No exame físico, dor ou sensibilidade à palpação pode ser o único achado observado.
da aponeurose do oblíquo externo. Nas hérnias grandes, pode-se palpar uma massa, que,
quando redutível, pode produzir uma sensação gorgolejante na redução manual. Se for
evidenciada uma massa não redutível, torna-se importante o diagnóstico diferencial com
dependente. Na US, a manobra de Valsalva constitui em uma estratégia que permite avaliar
maiores detalhes sobre o defeito parietal e elementos para o dia gnóstico diferencial de
abordagem operatória clássica é o reparo por uma incisão transversa sobre o local da
como elemento de reforço da parede abdominal, de forma que a malha seja colocada no
tensão. A malha deve ter tamanho suficiente para cobrir todo o defeito e se estender além
da borda por pelos menos 3 cm. Se a opção for para o uso intraperitoneal, a escolha da
Quanto ao reparo com malha, algumas alternativas técnicas foram descritas, embora
com resultados ainda não validados por outros estudos. Com base nos princípios do reparo
com material protético estabelecido pelo grupo de Lichtenstein, alguns autores relataram
que a colocação da malha entre o músculo oblíquo externo e o músculo oblíquo interno é
oblíquos caracteriza-se por ser mais simples e pela possibilidade de colocar uma malha
ampla que cubra adequadamente o defeito herniário. Essa opção baseia-se na dificuldade
Outros autores propõem o uso da malha dupla PHS (Prolene Hernia System),
tamanho grande, no reparo da hérnia de Spiegel, quando o orifício herniário tem o mesmo
músculo oblíquo interno. A malha é fixada nas bordas do defeito muscular e o oblíquo
externo é fechado sobre a malha. A conclusão dos autores é que o uso do PHS simplifica a
O reparo da hérnia de Spieghel, por via laparoscópica, é relatada por alguns autores,
abdominal.
exame da cavidade abdominal nos casos de incerteza diagnóstica e ser considerada menos
Acompanhamento pós-operatório.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Introdução
homens do que em mulheres. Os defeitos são geralmente pequenos e cerca de 20% das
Histórico
As hérnias epigástricas foram descritas desde 1285, mas o termo hérnia epigástrica
foi introduzido por Leveille em 1812. Em 1895, William Mayo desenvolveu a técnica
ventrais.
camadas das bainhas anterior e posterior do músculo reto abdominal. Askar ressaltou que
as bainhas anterior e posterior do reto abdominal, acima da cicatriz umbilical, tinham três
que confere à linha alba uma textura aponeurótica mais firme e mais resistente à herniação.
Esse autor relacionou a formação da hérnia epigástrica com a presença de um padrão único
A hérnia epigástrica está localizada mais comumente no ponto médio entre a cicatriz
umbilical e o apêndice xifóide. O diâmetro dos defeitos pode variar de milímetros para
omento é o mais encontrado. Ele pode ser diferenciado da gordura pré-peritoneal pela
Etiofisiopatologia
causa da hérnia epigástrica foi relacionada também com a protrusão de gordura pré-
peritoneal em defeitos aponeuróticos criados por vasos sangüíneos que atravessam a linha
alba. Entretanto, essa teoria é questionada porque tais vasos sangüíneos não têm sido
com hérnia epigástrica, referiu que esse padrão de decussação seria o fator predisponente
para o desenvolvimento de hérnia na linha alba. Outros autores, não reconhecendo a teoria
a hérnia aumenta de tamanho, acredita-se que o peritônio seja tracionado através do defeito
pressão intra-abdominal, tais como tosse crônica e esforço físico excessivo, foram
observados na história de pacientes com hérnia epigástrica. Há pouca dúvida que o esforço
excessivo contribui para a progressão da hérnia. A gestação repetida tem sido referida
alivia com o repouso. Outra queixa freqüente é o relato de uma pequena massa palpável na
20
região epigástrica, o que exige a diferenciação com tumores subcutâneos (lipoma, fibroma
ou neurofibroma).
Ao exame físico, observa-se uma massa na linha média, acima da cicatriz umbilical,
variável. O orifício herniário geralmente não pode ser palpado, porque, na maioria das
herniário. O Doppler pode ser útil na diferenciação entre vasos omentais e gordura pré-
peritoneal.
epigástricas pequenas, menores que 1,5 cm, e assintomáticas não necessitam de tratamento
Entretanto, outros autores recomendam o reparo logo após o diagnóstico, justificado pela
observação de que mais de 50% das 40 crianças com hérnia epigástrica tinham sintomas ou
- o fio de sutura deve ser forte o suficiente para sustentar o reforço durante o período
crítico da cicatrização.
incisão vertical ou transversal. A incisão vertical tem a vantagem de permitir, por meio do
prolongamento da incisão, a exploração visual da linha alba, uma vez que as hérnias
múltiplas são freqüentes. Uma das operações mais realizada no reparo dos defeitos
herniários na linha alba tem sido a técnica de Mayo, que consiste na imbricação das bordas
aponeuróticas, para propiciar uma maior superfície de adesão. Apesar da técnica de Mayo
ter sido considerada tão promissora, uma alta taxa de recorrência, com variação de 20 a
28%, foi relatada por diversos estudos. A tensão na ferida, causada pelo processo de
realizada por muitos cirurgiões, tal conduta pode ser justificada pela falta de um
tensão na ferida causada pela técnica de Mayo, alguns autores recomendam a sutura
primária, borda com borda, dos defeitos aponeuróticos pequenos. Nas hérnias grandes,
tensão.
O reparo da hérnia epigástrica com uso de material protético tem sido indicado com
maior freqüência, fundamentado pelos bons resultados obtidos nas herniorrafias inguinais.
Na intervenção operatória, enfatiza-se como cuidado importante que o reparo com malha
seja completamente livre de tensão. Os reparos com próteses são diferenciados pela
técnica, pelo tipo de material e pela posição da malha. As várias técnicas relatadas com o
intraperitoneal; o reforço duplo com a malha PHS; e a obliteração do anel herniário com o
Acompanhamento pós-operatório.
herniorrafias epigástricas.
HÉRNIA UMBILICAL
Introdução
cicatriz umbilical. A hérnia umbilical é muito comum. Estima-se que cerca de 10% de
23
todas as crianças nascem com uma hérnia umbilical. A incidência é particularmente alta
em crianças negras, com índices oito vezes maior do que em neonatos brancos. Além
disso, a incidência de hérnia umbilical está aumentada em associação com certas doenças,
Histórico
Apolo em Delfos, e esse termo foi utilizado para designar o ponto central de um recém
nascido de onde saía o cordão umbilical. Hipócrates utilizou o termo grego hernios, para
O umbigo é formado pelo anel umbilical, um orifício na linha alba através do qual os
vasos umbilicais do feto passam para o cordão umbilical, em direção à placenta. O anel
umbilical é delimitado por quatro bordas: a fáscia umbilical posteriormente; a linha alba
abdominal.
de tamanho e evolui finalmente com o fechamento do anel. Os defe itos com diâmetros
24
menores do que 1 cm fecham espontaneamente em 95% dos casos, antes dos cinco anos de
idade. No entanto, um anel umbilical com diâmetro maior do que 1,5 cm raramente fecha
adultos não tendem ao fechamento espontâneo. O omento é o conteúdo mais freqüente das
hérnias umbilicais, mas pode ser observado parte do cólon transverso ou intestino delgado.
Etiofisiopatologia
em infantil ou adulta. A hérnia umbilical infantil aparece dentro de poucos dias ou semanas
após a queda do cordão umbilical e é coberta por pele verdadeira. O aumento do tamanho
do defeito é incomum. Apesar dos defeitos das hérnias infantis permanecerem pequeno s, o
estrangulamento é raro.
anel umbilical. Portanto, as hérnias adultas não resultam da persistência de hérnias infantis,
mas, em quase 90% dos casos, por defeitos adquiridos por enfraquecimento gradual do
tecido cicatricial que fecha o anel umbilical, relacionado com o aumento da pressão intra-
a obesidade, a tosse crônica, o trabalho com grande esforço físico, a ascite, a diálise
hipertensão porta. Diferentemente das hérnias infantis, o estrangulamento é freqüe nte nas
epigástricas são mais comuns naqueles pacientes que apresentam decussação aponeurótica
única da linha alba, quando comparados com os pacientes normais que apresentam
decussação tripla.
assintomático, mas que pode estar associado a desconforto ou dor. A hérnia umbilical
assintomática, facilmente redutível e que torna mais proeminente quando a criança chora
diagnóstico pode não ser tão aparente, especialmente quando o orifício herniário é
pequeno.
cerca de 5% dos pacientes com hérnias umbilicais. Em pacientes cirróticos com ascite
ruptura da pele sobre a hérnia, com formação de trajeto fistuloso, drenagem de líquido
ascítico e peritonite. Nas hérnias encarceradas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com
nódulo metastático umbilical de câncer gástrico (s inal de irmã Maria José), granuloma
Nas crianças, a maioria dos cirurgiões recomenda a intervençaõ cirúrgica eletiva das
hérnias umbilicais que não fecham espontaneamente por volta dos 4 ou 5 anos de idade. A
intervenção operatória deve ser antecipada nas hérnias sintomáticas, muito grandes ou que
presença de distensão e adelgaçamento da pele sobre a hérnia, com base no risco de ruptura
mais trabalhosa, oferece um excelente resultado estético. Dentre as técnicas mais utilizadas
temos a clássica operação de Mayo, o reparo com malha de prolene por via aberta e o
reparo com malha PHS. Na operação de Mayo, cuja técnica já foi anteriormente descrita, o
linear transverso do defeito aponeurótico, por simples aproximação das bordas, utilizando
menores índices de recorrência. Os índices de recorrências são maiores após o reparo por
polipropileno (1%).
As técnicas relatadas com o uso de material protético são semelhantes aos reparos
anteriormente descritos para a hérnia epigástrica. As malhas são colocadas também nos
de erosão intestinal. O orifício herniário pode ser fechado sobre a malha desde que não
cause aumento de tensão no local da sutura. A malha de prolene dupla PHS é também
protético tanto das bainhas posteriores como das bainhas anteriores dos músculos retos
abdominais (Figura 2). Há relato de que a malha dupla PHS resultaria em menor dor pós-
reparo simples com malha de prolene. Outra opção é a obliteração do anel herniário com a
O reparo da hérnia umbilical, por via laparoscópica, foi considerado uma alternativa
segura e efetiva, além das vantagens no que diz respeito à dor pós-operatória, tempo de
laparoscópica tem sido reservada para as hérnias grandes, maiores do que 3 cm, e para as
hérnias recorrentes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O reparo das hérnias da parede abdominal é ainda um desafio para os cirurgiões. Nas
reparos complexos, não se observa, até o presente, um consenso sobre a melhor abordagem
tendência atual tem sido direcionada pela substituição do fechamento primário do defeito
herniário pelo reparo livre de tensão, com o uso de material protético. À semelhança das
hérnias inguinais, o uso de malhas protéticas no reparo das hérnias ventrais e lombares tem
Nas últimas décadas, o reparo das hérnias da parede abdominal, por via
laparoscópica, tem se tornado uma opção segura e efetiva, com vantagens em comparação
com a via aberta, tais como redução da dor pós-operatória, da permanência hospitalar, da
nas hérnias lombares, a abordagem laparoscópica não atingiu o grau de definição que está
Literatura Recomendada
2. Arroyo A, Garcia P, Perez F et al. Randomized clinical trial comparing suture and
3. Axer H, von Keyserlingk D, Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus
3–5.
5. Coats RD, Helikson MA, Burd RS. Presentation and management of epigastric
hernias in children journal of pediatric surgery. J Pediatr Surg. 2000; 35: 1754-6.
of the linea alba and its possible role in the pathogenesis of midline incisional
8. Lang B, Lau H, Lee F. Epigastric hernia and its etiology. Hernia. 2002; 6: 148-50.
9. Lau H, Patil NG. Umbilical henia in adults, laparoscopic vs open repair. Surg
10. Loukas M, Tubbs RS, El-Sedfy A et al. The clinical anatomy of the triangle of
11. Loukas M, El- Zammar D, Shoja MM et al. The clinical anatomy of the triangle of
10: 326-30.
30
15. Muschaweck U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surg Clin North Am. 2003;
83: 1207-21.
16. Park AE, Roth JS, Kavic SM. Abdominal wall hernia. Curr Probl Surg. 2006; 43:
326-75.
17. Pentney BH. Small ventral hernias in children. Practitioner. 1960; 184: 779-81.
18. Salameh JR. Primary and unusual abdominal wall hernias. Surg Clin North Am.
Linha
Semilunar Fáscia de
Spiegel
6 cm
Vasos
Triângulo de epigastricos
Hesselbach inferiores
Peritônio
PHS
Figura 2 – Reparo de hérnias da linha alba com malha dupla PHS (prolene hérnia system).