LISTA DE PROCEDIMENTOS CONTROLADOS

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

IP 195

PEDIDO MEDICO +
POLISSONOGRAMA PREVIO

IP 195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MDICO

IP 195

PEDIDO MEDICO
PEDIDO MEDICO + TERMO DE
CONSENTIMENTO
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

Polissonografia
CONTROLADO
Polissonografia
CONTROLADO
Polissonografia
CONTROLADO
Ecoendoscopia Alta
CONTROLADO
Ecoendoscopia Baixa
CONTROLADO
Ecoendoscopia com puno por agulha
CONTROLADO
Fisioterapia
CONTROLADO
Fisioterapia
CONTROLADO
Neurocirurgia
CONTROLADO
Urologia
CONTROLADO

IP195
Urologia

CONTROLADO

IP 195
Medicina Hiperbrica

CONTROLADO

IP195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195

PEDIDO MEDICO + ESCALA USP

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

40103544

POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL

40103536

POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA

40103528

POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) INCLUI POLISSONOGRAMAS

40201104

ECOENDOSCOPIA ALTA

40201112

ECOENDOSCOPIA BAIXA

40202240

ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA

20103132

EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG

20103647

REABILITACAO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULACAO

31602126

BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO (POR SEGMENTO)

31205046

VASECTOMIA UNILATERAL

20104154

INSTILACAO VESICAL OU URETRAL

20104189

SESSO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA -POR SESSO DE 2 HORAS

30301025

BIOPSIA DE PALPEBRA

30301033

BLEFARORRAFIA

30301041

CALAZIO

30301050

CANTOPLASTIA LATERAL

30301068

CANTOPLASTIA MEDIAL

30301084

CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO

30301106

DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL

30301114

EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL

30301149

FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA

30301157

LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA

30301165

PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR)

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

Cirurgia oftalmolgica
CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE

HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

30301173

PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR

ESTAGIO

30301181

PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL

30301190

RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS

30301203

RETRACAO PALPEBRAL

30301211

SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA

30301220

SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL

30301246

TARSORRAFIA

30301254

TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL

30301262

TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO

30302137

TUMOR DE ORBITA - EXERESE

30303010

AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL

30303028

BIOPSIA DE CONJUNTIVA

30303044

INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL

30303060

PTERIGIO - EXERESE

30303079

RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO

30303109

TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE

30304016

CAUTERIZACAO DE CORNEA

30304024

CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR

30304040

PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR

30304059

RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL

30304075

TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA

30304083

IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL

30304091

FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL PRK CORNEA

30304105

DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL LASIK

30305012

PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR

30305020

RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

Cirurgia oftalmolgica
CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE

HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

30305039

REMOCAO DE HIFEMA

30306019

CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA

30306027

FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO

30306035

FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO

30306043
30306051

FACECTOMIA SEM IMPLANTE

FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR (EXCETO PARA CORRECAO
ISOLADA DE DISTURBIOS DE REFRACAO)

30306060

IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA

30306078

REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- OCULAR COM YAG-LASER

30307015

BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA

30307023

BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA

30307031

ENDOLASER/ENDODIATERMIA

30307040

IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO

30307058

INFUSAO DE PERFLUOCARBONO

30307066

MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA

30307082

RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA

30307090

TROCA FLUIDO GASOSA

30307104

VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE

30307112

VITRECTOMIA ANTERIOR

30307120

VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA

30308011

BIOPSIA DE ESCLERA

30308020

ENXERTO DE ESCLERA

30308046

EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA

30309018

ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE

30309026
30309034

INJECAO RETROBULBAR
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES

30310016

BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

Cirurgia oftalmolgica
CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

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Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE

HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

30310024

CICLOTERAPIA EM IRIS E CORPO CILIAR

30310032

CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS

30310040

CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES

30310059

DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE

30310067

FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)

30310075

GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA

30310083

IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA)

30310091

IRIDOCICLECTOMIA

30310105

SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA)

30310113

SINEQUIOTOMIA (LASER)

30311012

BIOPSIA DE MUSCULOS

30311020

CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL

30311039

ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR

30311047

ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR

30311055

INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR

30312019

APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL

30312027

BIOPSIA DE RETINA

30312035

EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR

30312043

FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR

30312060

PANCRIOTERAPIA PERIFERICA

30312078

REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL

30312086

RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL

30312094

RETINOPEXIA PNEUMATICA

30312108

RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA)

30313015

CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL

30313023

DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

Cirurgia oftalmolgica
CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Cirurgia oftalmolgica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Hemodinmica

CONTROLADO

IP 195
Radioterapia

ONCOLOGIA

IP 016
Cardiovascular

CONTROLADO

IP195
Cardiovascular

CONTROLADO

IP 195
Cardiovascular

CONTROLADO

IP 195
Cardiovascular

CONTROLADO

IP 195
Cardiovascular

CONTROLADO

IP 195
Cardiovascular

CONTROLADO

IP 195
Cardiovascular

CONTROLADO

IP 195
Cardiovascular

CONTROLADO

IP 195

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE

HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + RESULTADO
ANATOMO PATOLOGICO
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

30313031

DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL

30313040

FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS

30313058

RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL

30313066

SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM

30307148

TRATAMENTO OCULAR COM INJEO DE MEDICAO INTRA VTREO

30911036

BIOPSIA ENDOMIOCARDICA

30913144

CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE

30911028

AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES (CATETER OU GUIA)

CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /
CINEANGIOGRAFIA, AVALIACAO REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE
CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA
PULMONAR
ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS ESTRUTURALMENTE
COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AORTICA E PULMONAR I
ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/OU VALVOPATIAS COM
OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOS TORACO-

30911044
30911060
30911125
30911133
30911087
30911095
30913012
30913098
30913101
41203062
41001230
30911052
30911079
30911109
30911117
30911141

CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS

IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP, QT,
HEMODEPURACAO OU P/ INFUSAO DE SOROS/DROGAS
DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO OU PUNCAO VENOSA
PROFUNDA
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU
PARA HEMODEPURACAO
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDMENSIONAL (RTC-3D) PARA CABELA E PESCOO,
SISTEMA NERVOSOS CENTRAL (SNC), MAMA, PULMO E PELVE - pacote global
TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE
REVASCULARIZACAO CIRSIM MIOCARDIO
CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
VENTRICULOGRAFIA
CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO MAPEAMENTO ELETRO ANATOMICO
TRIDIMENSIONAL

30911150

ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR

MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA
INTRACAVITARIA, COM PROVAS

30912016

ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

Medicina Nclear
ONCOLOGIA

IP195
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

PEDIDO MEDICO + RESULTADO

ANATOMO PATOLOGICO
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe

40708128

Prestador via SAFe

20104260

Prestador via SAFe

20104278

Prestador via SAFe

20104286

PET DEDICADO ONCOLGICO (pet scan)

TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA
OU INTRATECAL-POR PROCEDIMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE
MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA

Prestador via SAFe

20104294

TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO

Prestador via SAFe

20104308

TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO

Prestador via SAFe

20104383

PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO)

Prestador via SAFe

20104390

ADMINISTRACAO AMBULATORIAL DE MEDICACAO ESPECIAL (QT)

Prestador via SAFe

20104391

TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO)

Prestador via SAFe

99101010

ACIDO FOLINICO - FA 50 MG/ 5 ML

Prestador via SAFe

99101011

ACIDO FOLINICO - AMP 3 MG

Prestador via SAFe

99102010

BLEOMICINA - 1 FA

Prestador via SAFe

99103010

CARBOPLATINA - 1 FA

Prestador via SAFe

99103011

CARBOPLATINA -1 FA 10 MG/ML - FA 15 ML

Prestador via SAFe

99103012

CARBOPLATINA -1 FA 10 MG/ML - FA 45 ML

Prestador via SAFe

99104010

CICLOSFAMIDA

1 FA

200 MG

Prestador via SAFe

99104011

CICLOSFAMIDA

1 FA

1G

Prestador via SAFe

99105010

CISPLATINA

1 FA

Prestador via SAFe

99105013

CISPLATINA

FA

Prestador via SAFe

99105011

CISPLATINA

1 FA

50 MG

Prestador via SAFe

99105012

CISPLATINA

1 FA

100 MG

Prestador via SAFe

99106010

CITARABINA

1 FA

100 MG

Prestador via SAFe

99106011

CITARABINA

1 FA

500 MG

Prestador via SAFe

99106012

CITARABINA

1 FA

1G

Prestador via SAFe

99107010

CLODRONATO

Prestador via SAFe

99108010

DACARBAZINA

15 U.I

1 FA

50 MG

5ML

10 MG
25 MG

10 ML

1 FA 100 MG

30MG/ML

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

oncologia
ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596

OBRIGATORIO
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

PEDIDO DE AUTORIZAO

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

Prestador via SAFe

99108011

DACARBAZINA

Prestador via SAFe

99109010

DAUNORRUBICINA

Prestador via SAFe

99110010

DOCETAXEL

Prestador via SAFe

99110011

DOCETAXEL

Prestador via SAFe

99111010

DOXORRUBICINA

1 FA

10MG

Prestador via SAFe

99111011

DOXORRUBICINA

1 FA

50MG

Prestador via SAFe

99112010

EPIRUBICINA

1 FA

10 MG

Prestador via SAFe

99112011

EPIRUBICINA

1 FA

50 MG

Prestador via SAFe

99113010

ETOPOSIDE

1 FA

100 MG

Prestador via SAFe

99114010

FILGRASTIMA

1 FA

300 MCG

Prestador via SAFe

99115010

FLUDARABINA

1 FA

50 MG

Prestador via SAFe

99116010

FLUOROURACIL

1 FA

250 MG

Prestador via SAFe

99116011

FLUOROURACIL

1 FA

500 MG

Prestador via SAFe

99117010

GENCITABINA

1 FA

200 MG

Prestador via SAFe

99117011

GENCITABINA

1 FA

1G

Prestador via SAFe

99118010

GOSERELINA

DEPOT 3,6 MG

Prestador via SAFe

99118011

GOSERELINA

DEPOT 10,8 MG

Prestador via SAFe

99119010

IDARRUBICINA

1 FA

5 MG

Prestador via SAFe

99119011

IDARRUBICINA

1 FA

10 MG

Prestador via SAFe

99120010

IFOSFAMIDA

1 FA 500 MG

Prestador via SAFe

99120011

IFOSFAMIDA

1 FA 1G

Prestador via SAFe

99120012

IFOSFAMIDA

1 FA 2G

Prestador via SAFe

99121010

INTERFERON

1 FA

3M U.I.

Prestador via SAFe

99121011

INTERFERON

1 FA

5M U.I.

Prestador via SAFe

99121012

INTERFERON

1 FA

10M U.I.

Prestador via SAFe

99122010

IRINOTECANO

1 FA

40 MG

1 FA 200 MG
1 FA 20MG
FA

0,5 ML

20MG

1 FA 2 ML

80MG

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

oncologia
ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596

OBRIGATORIO
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

PEDIDO DE AUTORIZAO

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

Prestador via SAFe

99122011

IRINOTECANO

Prestador via SAFe

99123010

METOTREXATO 1 FA

50 MG

Prestador via SAFe

99123011

METOTREXATO 1 FA

1G

Prestador via SAFe

99123012

METOTREXATO 1 FA

500 MG

Prestador via SAFe

99124010

MITOMICINA

1 FA

5 MG

Prestador via SAFe

99125010

MITOXANTRONA 1 FA

20 MG

Prestador via SAFe

99125011

MITOXANTRONA 1 FA

30 MG

Prestador via SAFe

99126010

OXALIPLATINA 1 FA

50 MG

Prestador via SAFe

99126011

OXALIPLATINA 1 FA

100 MG

Prestador via SAFe

99127010

PACLITAXEL

6 MG/ML

1 FA

Prestador via SAFe

99127011

PACLITAXEL

6 MG/ML

1 FA 16,7 ML/100MG

Prestador via SAFe

99127012

PACLITAXEL

6 MG/ML

1 FA

Prestador via SAFe

99128010

PAMIDRONATO 1 FA

15 MG

Prestador via SAFe

99128011

PAMIDRONATO 1 FA

30 MG

Prestador via SAFe

99128012

PAMIDRONATO 1 FA

60 MG

Prestador via SAFe

99128013

PAMIDRONATO 1 FA

90 MG

Prestador via SAFe

99131010

RALTITREXATO 1 FA

2 MG

Prestador via SAFe

99132010

RITUXIMAB

1 FA

100 MG

Prestador via SAFe

99132011

RITUXIMAB

1 FA

500 MG

Prestador via SAFe

99134010

VIMBLASTINA

1 FA

10 MG

Prestador via SAFe

99135010

VINCRISTINA

1 FA

1 MG

Prestador via SAFe

99136010

VINORELBINA

1 FA

10 MG

Prestador via SAFe

99136011

VINORELBINA

1 FA

50 MG

Prestador via SAFe

99137010

ZOLEDRONATO 1 FA

Prestador via SAFe

99138010

DACTINOMICINA 1 FA 0,5 MG

Prestador via SAFe

99139010

MESNA

1 FA

100 MG

4 MG

1 FA 200 MG

05 ML /30MG

50 ML/300MG

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

RS 596

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE

HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

oncologia
ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

RS 596
oncologia

ONCOLOGIA

OBRIGATORIO

Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO

PEDIDO DE AUTORIZAO

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

Prestador via SAFe

99139011

MESNA

Prestador via SAFe

99140010

HERCEPTIN 1 FA 440 MG FR DIL - CADA MILIGRAMA

Prestador via SAFe

99142010

FULVESTRANTO (FASLODEX) 250 MG

Prestador via SAFe

99143010

IMUNO BCG 40 MG (BCG INTRAVESICAL)

Prestador via SAFe

99144010

DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL 2 MG/ML - INJ - FA X 10 ML

Prestador via SAFe

155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

99146010

TOPOTECANO 4MG - FR AMP

40701018

ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA

40701026

CINTILOGRAFIA COM HEMACEAS MARCADAS

40701034

CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO C/ DUPLO ISOTOPO (PERFUSAO+VIABILIDADE)

40701042

CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COMFDG-FLUOR-18, EM CAMARA HIBRIDA

40701050

40701077

CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO)

CINTILOGR DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTE
ERGOMETRICO)
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO CINTILOGR DO
MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTE ERGOMETRICO)

40701085

CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO

40701093

FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES

40701107

QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA

40701115

QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO

40701123

VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA

40702014

CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO

40702022

CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO

40702030

CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES

40702049

CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA

40702057

CINTILOGRAFIA P/ DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA

40702065

CINTILOGRAFIA P/DETERM DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO

40702073

CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS

40702081

CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI SOLIDOS)

40701068

1 FA 400 MG

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

OBRIGATORIO

Medicina Nuclear
CONTROLADO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO

PEDIDO DE AUTORIZAO
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

40702090

CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL

40702103

CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO

40702111

FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO)

40703010

CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-123)

40703029

CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-131)

40703037

CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (tecnEcio- 99m TC)

40703045

CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES

40703053

CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO P/ PESQUISA DE METASTASES (PCI)

40703061

TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE

40703070

TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3

40703088

TESTE DE PERCLORATO

40704017

CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA

40704025

CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO

40704033

CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA)

40704041

CINTILOGRAFIA TESTICULAR ( ESCROTAL )

40704050

CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA

40704068

CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA

40704076

DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR

40704084

DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL

40705013

CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA)

40705021

DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO

40705030

DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS

40705048

DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO

40705056

DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO

40705064

TESTE DE ABSORCAO DA VITAMINA B 12 C/ COBALTO-57 ( TESTE DE SCHILLING )

40706010

CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL)

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

OBRIGATORIO

Medicina Nuclear
CONTROLADO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO

IP195

PEDIDO MEDICO
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Medicina Nuclear
CONTROLADO
Ressonncia Nuclear Magntica
CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195

PEDIDO DE AUTORIZAO
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

40706028

FLUXO SANGUINEO OSSEO

40707016
40707024

CINTILOGRAFIA CEREBRAL
CINTILOGRAFIA CEREBRAL C/ FLUORDEOXIGLICOSE (FDG -FLOUR - 18) EM CAMARA
HIBRIDA

40707032

CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL (ECD)

40707040

CISTERNOCINTILOGRAFIA

40707059

CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS

40707067

FLUXO SANGUINEO CEREBRAL

40707075

MIELOCINTILOGRAFIA

40707083

VENTRICULOCINTILOGRAFIA

40708020

CINTILOGRAFIA COM GALIO

40708039

CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS

40708047

CINTILOGRAFIA C/ MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)

40708055

CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18F, EM CAMARA HIBRIDA

40708063

CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL)

40708071

DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS

40708101

LINFOCINTILOGRAFIA

40708110

QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-

40709019

CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR

40709027

CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO )

40709035

CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO )

40710033

TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA

40711013

DACRIOCINTILOGRAFIA

40711021

IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)

41101014

CRANIO (ENCEFALO)

41101022

SELA TURSICA -( HIPOFISE )

41101030

BASE DO CRANIO

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE

HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe

CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

41101049

ESTUDO FUNCIONAL (mapeamento cortical p/ RM)

41101057

PERFUSAO CEREBRAL P/ RM

41101065

ESPECTROSCOPIA POR RESSONANCIA MAGNETICA

41101073

ORBITA BILATERAL

41101081

OSSOS TEMPORAIS BILATERAL

41101090

FACE (inclui seios da face)

41101103

ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL)

41101111

PESCOCO (NASO/OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE)

41101120

TORAX (mediastino, pulmAo, parede torAcica)

41101138

CORACAO - morfolgico e funcional

41101146
41101154

CORACAO - morfolOgico e funcional + perfusAo + estress

CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL+PERFUSAO+ESTRESSE+VIABILIDADE
MIOCARDICA

41101162

MAMA (unilaterial)

41101170

ABDOME SUPERIOR (FIgado, pAncreas, baCo, rins, supra-renais,retroperitOnio)

41101189

PELVE

41101197

FETAL

41101200

PENIS

41101219

BOLSA ESCROTAL

41101227

COLUNA CERVICAL- DORSAL- LOMBAR

41101235

FLUXO LIQUORICO (como complementar)

41101243

PLEXO BRAQUIAL (desfiladeiro torAcico) ou LOMBOSSACRAL

41101251

MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL

41101260

MAO

41101278

BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS)

41101286

COXA (unilateral)

41101294

PERNA ( unilateral)

TIPO DE SOLICITAO

AREA DE ATUAO

FORMULRIO

Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Ressonncia Nuclear Magntica

CONTROLADO

IP195
Aortografia Abdominal p/ puno translombar

CONTROLADO

IP195
Angiografia p/ puno (unilateral)

CONTROLADO

IP195
Angiografia por puno (bilateral)

CONTROLADO
CONTROLADO
CONTROLADO
CONTROLADO
CONTROLADO

IP195
Angiografia por cateter (membro unilateral,
com ou sem aortografia)
Angiografia por cateter (membros bilateral com ou sem aortografia)
Angiografia por cateter (outros vasos unilateral
- com ou sem aortografia)
Angiografia por cateter (outros vasos bilateral com ou sem aortografia)
Angiografia por cateter (carotidas vertebrais)

CONTROLADO
CONTROLADO

IP195
IP195
IP195
IP195
IP195

Angiografia por cateter (carotidas vertebrasis

arco aortico)

IP195

OBRIGATORIO

PEDIDO DE AUTORIZAO

PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE

HOUVER)
PEDIDO MEDICO+ EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO+ EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)
PEDIDO MEDICO + EXAMES (SE
HOUVER)

155 - ligao se beneficirio, prestador

via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
via SAFe
155 - ligao se beneficirio, prestador
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155 - ligao se beneficirio, prestador
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155 - ligao se beneficirio, prestador
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155 - ligao se beneficirio, prestador
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155 - ligao se beneficirio, prestador
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155 - ligao se beneficirio, prestador
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155 - ligao se beneficirio, prestador
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CODIGO DO
PROCEDIMENTO

DESCRITOR DO PROCEDIMENTO

41101308

PE ( / ANTEPE)

41101316
41101324

ARTICULAR (por articulaCAo)

ANGIO-RM (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUP. OU PELVE
(ARTERIAL OU VENOSA)

41101332

ANGIO-RM DE AORTA TORACICA

41101340

ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL

HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU
CISTOGRAFIA POR RM)

41101359
41101367
41102010

ENDOCAVITARIA (endoretal ou endovaginal)

ARTRO-RESSONANCIA MAGNETICA - POR ARTICULACAO (INCLUI PUNCAO
ARTICULAR)

40812014

AORTOGRAFIA ABDOMINAL P/ PUNCAO TRANSLOMBAR

40812022

ANGIOGRAFIA P/ PUNCAO (UNILATERAL)

40812023

ANGIOGRAFIA POR PUNCAO ( BILATERAL)

40812024

ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBRO UNILATERAL, COM OU SEM AORTOGRAFIA)

40812025

40812027

ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBROS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA)

ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS UNILATERAL - COM OU SEM
AORTOGRAFIA)
ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS BILATERAL - COM OU SEM
AORTOGRAFIA)

40812028

ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS VERTEBRAIS)

40812029

ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS VERTEBRAIS ARCO AORTICO)

40812026