Angela Aparecida - Tese Olho Furacão

ANGELA APARECIDA CAPOZZOLO
NO OLHO DO FURACO
Trabalho Mdico e o
Programa Sade da Famlia
DOUTORADO EM SADE
COLETIVA
UNICAMP
CAMPINAS SP
2003
ANGELA APARECIDA CAPOZZOLO
NO OLHO DO FURACO
Trabalho Mdico e o Programa Sade da Famlia
Tese de Doutorado apresentada Ps-Graduao da

Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas para a obteno do ttulo de
Doutor em Sade Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Gasto Wagner de Souza Campos
CAMPINAS
2003
Dedico este trabalho a todos aqueles que

mantm a indignao perante as injustias e
desigualdades sociais - e persistem na busca de
caminhos para a transformao da sociedade.
Aos meus pais, Francesco e Giuseppina,
minha segunda me, Marlia, e aos meus filhos,
Rubens e Mara, meus portos afetivos.
ii
AGRADECIMENTOS
Impossvel, ao concluir esta tese, no fazer um balano do caminho percorrido,

das dificuldades enfrentadas, dos sentimentos mobilizados e, principalmente, do
aprendizado obtido ao longo de sua realizao. Foi um processo rduo e sofrido, mas
extremamente estimulante e enriquecedor, cujos produtos, que extrapolam a produo
acadmica, so resultados das muitas reflexes realizadas em diversos coletivos: nos
espaos acadmicos, nos servios, nos movimentos populares, nas equipes de sade. Enfim,
resultado dos muitos encontros e da colaborao e solidariedade de muitas pessoas.
Gostaria, assim, de agradecer todos queles que contriburam, das mais variadas
formas, para a concluso desta difcil tarefa. Sem poder nomear a todos, torno pblico
apenas alguns agradecimentos.
Ao prof. Gasto Wagner de Souza Campos, orientador desta tese. O convvio
ao longo destes anos, as suas formulaes tericas, as suas experincias inovadoras na
organizao e gesto de servios de sade e o seu compromisso com a produo de sade
tiveram grande influncia na minha formao e, principalmente, me ensinaram que
preciso ousar e apostar nas possibilidades de mudanas.
professora Maria Ines Batistella Nemes, pelo aprendizado que me propiciou,
sobretudo na rea de pesquisa avaliativa, pelas suas valiosas contribuies, desde os
momentos iniciais do desenho desta investigao, pelas sugestes no exame de
qualificao, que muito me auxiliaram, e, em especial, por seu apoio amigo.
Ao professor Emerson Elias Merhy, pela solidariedade e pelo apoio carinhoso
em momentos difceis, pelos espaos de discusso e reflexo que foram essenciais para a
finalizao deste trabalho, e pelas sugestes no exame de qualificao. O contato com sua
produo e sua prtica foram extremamente enriquecedores para minha formao.
iii
Aos vrios amigos que compartilharam reflexes, me estimularam e me

ajudaram, de diversas formas, a finalizar este trabalho: o Cipriano, a Alzira, o Tlio, a Bete
Smeke, a Alice Amorim, a Anna Tereza e os companheiros do grupo LAGHOS.
querida amiga Elizabeth Souza, a Betinha, uma irm descoberta no curso
de doutorado, pelas reflexes e vivncias compartilhadas neste caminho, pela pacincia
com que me ouviu e me deu guarida, pela ajuda em diversos momentos deste trabalho (em
especial, na elaborao da capa) e, principalmente, por me ensinar a olhar para as potncias
da vida.
Ao amigo Luiz Eduardo Aragon, pelo estmulo e pelas discusses que
provocaram os primeiros movimentos de escrita.
amiga Elen Rose Castanheira, pelas vrias experincias compartilhadas ao
longo desses anos, pelo seu empenho em me auxiliar e pelas suas valiosas sugestes e
contribuies.
amiga Lourdes DUrso, pelo alento nos momentos de grande agonia, pelo
estmulo e pelas dicas valiosas que me ajudaram na reviso e organizao do texto.
amiga Myrian Ribeiro, pela solidariedade e pelas contribuies em diversos
momentos desta investigao.
querida prima Patrcia, pelo estmulo e apoio durante este perodo e, em
especial, pela ajuda na formatao final do texto.
Ao Mrcio Guimares de Arajo, pela reviso do texto.
Dinaura, pela valiosas contribuies na reviso da bibliografia.
Ao Antnio, pelo seu carinho, pelo seu cuidado, pela pacincia em me ouvir e
tambm pela ajuda nos fluxogramas.
Aos queridos amigos da PUCCAMP, pelo apoio carinhoso, pela solidariedade
e por segurarem a minha onda em vrios momentos.
Aos amigos do centro de sade escola da UNIFESP e da Secretaria Municipal
de Sade de So Paulo, pelo estmulo para a concluso deste trabalho. Ana Lcia Pereira,
iv
Eliane Tieme Hayama, ao Eduardo Camarote e Regina Magri pelo apoio e empenho
para a minha liberao para as atividades de tese.
Aos amigos do CREMESP, pelo apoio e por me substiturem nas atividades de
trabalho.Aos amigos Rejane e Duarte, pelo grande aprendizado que me propiciaram ao
longo dos anos na luta por transformaes da sociedade, pela solidariedade e apoio em
diversos momentos.
querida Marlia, por segurar as minhas barras neste conturbado perodo,
pela sua constante injeo de nimo e fora, pela companhia certeira em todos os
momentos de dificuldades e, em especial, por me abrir caminhos. Ao amigo Nilo pelo
apoio carinhoso e solidariedade, pela disponibilidade e pelo esforo em me ajudar,
virando noite, para a impresso final do texto.
Aos meus pais, pelos seus ensinamentos e imenso amor,
pela presena
constante ao meu lado. Aos meus queridos filhos, pela solidariedade e pacincia neste
perodo conturbado, pelos cuidados carinhosos e, pela ajuda concreta em diversas tarefas,
em especial, na correo final do texto. O reconhecimento de que sem o apoio afetivo, o
estmulo e a retaguarda dos de casa este trabalho no conseguiria ser finalizado.
s queridas amigas Carminha e Tereza, minhas outras irms, pelo carinho
com que sempre me acolheram, pelo estmulo e pelo aprendizado de vida que me
propiciaram ao longo desses anos.
Aos gestores dos projetos QUALIS, aos mdicos e aos trabalhadores das
equipes de sade da famlia, pela colaborao para a realizao desta investigao.
diretoria do Conselho Regional de Medicina de So Paulo pela liberao para
a redao final deste trabalho.
Ao auxlio financeiro do CNPQ.
SUMRIO
Pg
RESUMO................................................................................................................
xii
ABSTRACT.............................................................................................................
xv
1. INTRODUO...................................................................................................
35
2. SOBRE A ORGANIZAO DA ATENO MDICA................................
43
2.1. Movimentos de reforma do modelo mdico hegemnico.............................
47
2.2. O Sistema nico de Sade: acesso universal e ateno integral...................
55
2.2.1. A rede bsica: local de alta complexidade tecnolgica.......................
58
2.2.2. A prtica mdica na ateno bsica: importncia de uma clnica

ampliada............................................................................................
64
3. O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA....................................................
73
3.1. O contexto de emergncia do Programa de Sade da Famlia.....................
75
3.2. A implantao do Programa de Sade da Famlia no Brasil.........................
81
3.3. Paradoxos do Programa de Sade da Famlia...............................................
85
3.4. O trabalho mdico no Programa de Sade Famlia.......................................
90
4. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS....................................................
99
4.1. A seleo da amostra.....................................................................................
103
4.2. O contato com as equipes..............................................................................
106
vi
4.3. Os instrumentos...........................................................................................
108
4.4. Os procedimentos para anlise.....................................................................
112
5. OS PROJETOS QUALIS.................................................................................
117
5.1. As atribuies das equipes de sade da famlia............................................
126
5.2. A seleo e capacitao dos profissionais.....................................................
132
6. AS UNIDADES E AS EQUIPES INVESTIGADAS.......................................
137
6.1. A unidade de sade I Qualis Santa Marcelina.......................................
139
6.2. A unidade de sade II Qualis Santa Marcelina........................................
143
6.3. A unidade de sade III Qualis Zerbini......................................................
146
6.4. A unidade de sade IV Qualis Zerbini......................................................
149
6.5. A anlise do fluxograma das unidades..........................................................
154
7. OS MDICOS E AS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA........................
163
7.1. Os mdicos selecionados...............................................................................
165
7.2. Um trabalho diferente e gratificante..............................................................
171
7.3. Mltiplas atribuies e sobrecarga de trabalho.............................................
179
7.4. O acesso ateno mdica............................................................................
184
7.4.1. O acesso nas unidades do projeto.......................................................
184
7.4.2. O acesso aos outros nveis de ateno.................................................
190
7.5. O trabalho em equipe...................................................................................
vii
196
7.5.1. As aes e intervenes no coletivo....................................................
196
7.5.2. As aes e intervenes na assistncia...............................................
205
7.5.2.1. A diviso de trabalho entre os profissionais...........................
205
7.5.2.2. Os casos que demandavam discusso em equipe...................
216
7.5.3. Os mdicos e o trabalho em equipe.....................................................
223
7.6. A prtica generalista....................................................................................
228
7.7. As consultas dos mdicos.............................................................................
240
7.8. No olho do furaco.......................................................................................
263
8. CONSIDERAES FINAIS.............................................................................
269
9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................................
279
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
CAPS
Centros de Ateno Psicossocial
COREN
Conselho Regional de Enfermagem
CRM
Conselho Regional de Medicina
CSSM
Casa de Sade Santa Marcelina
ESF
Equipe de Sade da Famlia
FMI
Fundo Monetrio Internacional
GP
General Practioner
MARE
Ministrio da Administrao e Reforma do Estado
MS
Ministrio da Sade
NOB
Norma Operacional Bsica
OMS
Organizao Mundial da Sade
PAB
Piso Assistencial Bsico
PACS
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAS
Plano de Assistncia Sade
PS
Pronto-Socorro
PSF
Programa de Sade da Famlia
REFORSUS Reforo Reorganizao do SUS

SES
Secretaria Estadual de Sade
SILOS
Sistemas Locais de Sade
SMS
Secretaria Municipal de Sade
SUS
Sistema nico de Sade
QUALIS
Qualidade Integral em Sade
ix
LISTA DE QUADRO
Pg
QUADRO 1 :
Padres de consulta dos mdicos............................................
241
LISTA DE FLUXOGRAMA
Pg
FLUXOGRAMA 1 :
Unidade de sade I.............................................................
157
FLUXOGRAMA 2 :
Unidade de sade II............................................................
158
FLUXOGRAMA 3 :
Unidade de sade III..........................................................
159
FLUXOGRAMA 4 :
Unidade de sade IV..........................................................
160
FLUXOGRAMA 5 :
Fluxograma sntese............................................................
161
xi
RESUMO
xii
O trabalho mdico central nos servios de sade, e muitos tm sido os desafios para a
oferta de um atendimento de boa qualidade na ateno bsica. Esse local de alta
complexidade tecnolgica exige, para responder s complexas necessidades individuais
e coletivas de sade, uma prtica clnica ampliada e um trabalho de equipe. A prtica
mdica hegemonicamente encontrada nesses servios, no entanto, tem se traduzido
numa ateno centrada em procedimentos, que pouco considera as diversas dimenses
presentes no processo de adoecimento, com baixo compromisso dos profissionais pelo
resultado final do trabalho.
O Programa de Sade da Famlia (PSF) prope mudanas importantes na organizao do
trabalho mdico com a utilizao de generalistas. O objetivo desta investigao foi
analisar potncias e limites dessa proposta em alterar o padro hegemnico da prtica
mdica. Realizamos para tal um estudo de casos em unidades de dois projetos QUALIS
(Zerbini e Santa Marcelina), modo como inicialmente se implantou o programa no
municpio de So Paulo. Buscamos conhecer a
realidade objetiva e subjetiva do
trabalho mdico nesses servios e captar se essa proposta se traduzia numa nova forma
de operar o trabalho. Utilizamos vrios instrumentos para a coleta de dados (entrevistas,
fluxograma analisador, observao de consultas, grupos de discusso e pesquisa
documental) e realizamos uma triangulao metodolgica e validao dos resultados
encontrados com as equipes. A investigao ocorreu no perodo de junho de 2000 a
dezembro de 2001.
Constatamos que esse modelo de organizao do trabalho possui arranjos
tecnolgicos - vinculao dos mdicos a uma equipe e a uma populao, espaos de
discusso do trabalho, visitas domiciliares, entre outros - com potencialidade para
aumentar o envolvimento, o compromisso e a responsabilizao dos mdicos. Porm os
limites encontrados foram importantes. A organizao do trabalho permanecia ainda
bastante centrada na oferta de assistncia mdica individual. As consultas expressavam
dificuldades de uma abordagem clnica ampliada, estando predominantemente centradas
na dimenso biolgica do adoecer. Apesar de diferenas entre os projetos QUALIS, a
capacitao e o apoio ao trabalho mostravam-se insuficientes para os profissionais
responderem s diversas demandas clnicas e para a abordagem das necessidades de
xiii
sade nas suas mltiplas dimenses, apontando o risco de uma simplificao da ateno.
O elevado nmero de famlias tambm se revelava um limite importante para responder
s necessidades de sade da populao adscrita. Os mdicos estavam submetidos a uma
grande carga quantitativa e qualitativa de trabalho, com dificuldades de retaguarda dos
demais nveis de ateno. O trabalho nas ESFs se apresentava como extremamente
desgastante, sendo identificado pelos mdicos como estar no olho do furaco.
As questes levantadas neste estudo indicam a necessidade de rever as estratgias do
PSF, entre elas a de utilizao exclusiva de mdicos generalistas nas equipes. Aponta-se
como fundamental para a mudana dos atos mdicos hegemnicos a aquisio de
referenciais e tecnologias para ampliar a escuta, qualificar o vnculo e as intervenes.
Ressalta-se ainda como importante o desenvolvimento de mecanismos de gesto para
acompanhar e apoiar o trabalho dos profissionais, assim como a melhora na retaguarda
dos demais nveis de ateno.
xiv
ABSTRACT
xv
Medical labour has a central importance in health service. In order to offer a higher
attendance quality to the population who requires it many challenges have turned up. In
answering to the healths complex individual and collective necessities this high
technological complexity place requires both an enlarged clinical practice and a teamwork.
However, the prevailing medical practice found out in those health service has conducted it
to a few important procedures considering a several dimensions on a illing process, with a
simultaneously professionals low commitment to the work results.
The Family Health Program, a national policy to a basic attendance, offers important
changes into the medical work organization by using general practitioners. This
investigation target was analyse both power and limits of that programm in changing the
prevailing pattern of the medical practice. So, we developed a study on multiple cases in
health unities which are attached to a project named QUALIS (Zerbini, Santa Marcelina).
Qualis project is the way that is used to implant the Family Health Program in the city of
So Paulo. We searched to know both objective and subjective reality of the medical work
in those services. We also tried to understand if that proposal could be a new way for
operate the work. We made use of a several tools in obtaining data (interviews, analysing
fluxogram, consultation observations, discussion groups, and documentary resource) and
we made up both a methodological triangulation and a validation of the results found out in
the teams. The investigation was made up between June, 2000, and December, 2001.
We found out that this model of work organization has technological arranges, such as
physicians link to the population, team meetings, home visits, and many others, that
contribute to increase the professionals involvement, commitment and responsibility.
However, the limits that were found out were important. The work process organization in
the Qualis projects still kept highly centralyzed in offering individual medical assistance,
and the consultation kept itself largerly centralyzed in the biological dimension of illing,
expressing difficulties for na enlarged clinical practice. The support and provided
skillfulness to the work seemed not enough to the professionals nor to respond to the
several clinic demands, neither to the approach of the health necessities in their multiple
dimensions, facing up the risk of a simplification of the attendance. Physicians were
submitted to an enormous quantitative and qualitative working charge, showing up backing
xvi
difficulties in the further attendance levels. Family quantity also was a important limit to
supply the health necessities of the registered population. To the physicians the F.H.P.
(Family Health Program) working was considered extremely stressing, identified with to be
in the hurricane eye
Questions arisen from this paper point at to a necessity of revision of the Family Health
Program strategies, including among them the utilization in the workteams only general
practitioners. This paper also sets up that is fundamental for changing the prevailing
medical procedures the acquisition of knowledge and technologies in order to amplify the
hearing and improve the quality of both physicians linking and interventions. Further, it
sets up importance on development of managering mechanisms for qualifying, observing
and supporting the professionals work. They also may improve the backing of the
attendance levels.
xvii
1. INTRODUO
35
O processo de investigao de um tema tem incio a partir de certas dvidas e

inquietaes que nos levam a formular questes, instigando-nos a melhor conhecer o
objeto. O pesquisador, porm, no neutro em suas escolhas. O recorte de parte da
realidade a ser investigada carrega evidentes implicaes do sujeito que pretende conhecer,
de seus valores, de suas concepes e de sua ideologia. Dessa maneira, considero
importante uma breve apresentao das motivaes que me levaram a eleger como objeto
deste estudo o trabalho mdico no Programa de Sade da Famlia (PSF).
Em primeiro lugar, desejo destacar que a presente pesquisa, de certa forma, d
seqncia linha de investigao iniciada no mestrado, sobre o trabalho mdico na ateno
bsica. Originalmente o interesse por este tema partiu de minha vivncia como mdica de
unidade bsica e tambm, a partir de determinado momento, do meu envolvimento com a
gesto desses servios.
Com o Projeto da Reforma Sanitria h uma rica produo de propostas de
modelos tcnico-assistenciais comprometidos com a implementao de mudanas no
modelo hegemnico de ateno historicamente implantado em nosso pas. Em relao
ateno bsica, essas propostas se expressam em distintas opes tecnolgicas, para o
reconhecimento, a priorizao e o enfrentamento das necessidades de sade, e em
diferentes formas de conceber a gesto e a organizao do trabalho, particularmente do
trabalho mdico.
As unidades bsicas so, de fato, locais de grande complexidade tecnolgica
que exigem, para responder s distintas necessidades de sade, um trabalho em equipe, com
a integrao e articulao de diversos saberes e prticas. O trabalho mdico nesses servios
se reveste de caractersticas singulares, decorrentes da especificidade da demanda e tambm
da atuao necessria nesse nvel de ateno, devendo ser uma prtica ampliada que,
incorporando outros saberes e integrando-se a outras prticas, possa responder s
necessidades tanto individuais quanto coletivas de sade.
Contudo a prtica mdica hegemonicamente encontrada nos servios de ateno
bsica tem se centrado em procedimentos, pouco considerando as diversas dimenses
INTRODUO
37
presentes no processo de adoecimento, com um baixo grau de compromisso e

responsabilizao dos profissionais pelo resultado final do trabalho. uma prtica de pouca
resolubilidade, medicalizante, que muitas vezes reitera a dependncia aos servios de
sade.
Tm sido grandes os desafios para a organizao e gesto do trabalho mdico
nesses servios para construir prticas clnicas ampliadas, com vnculo e responsabilizao
dos profissionais pelo cuidado, considerados fundamentais para uma ateno integral e
resolutiva, e para diminuir o consumo por mais atos e procedimentos mdicos.
Da o interesse em estudar o trabalho mdico no Programa de Sade da Famlia.
Concebido em 1993 pelo Ministrio da Sade, esse programa ganha uma importante
dimenso nacional a partir da segunda metade da dcada de 90, constituindo-se na principal
estratgia governamental para a ateno bsica, propondo mudanas importantes na
organizao do trabalho nesse nvel de ateno e em especial do trabalho mdico.
O PSF insere-se no debate sobre as opes de reorientao do modelo
assistencial para responder crise do setor de sade, resgatando proposies anteriores da
Medicina Comunitria e da Medicina de Famlia. A organizao do trabalho baseia-se em
equipes compostas por mdico generalista/de famlia, agentes de sade, auxiliar de
enfermagem e enfermeiro com responsabilidade pelo atendimento integral a uma populao
adscrita.
As questes que inicialmente me mobilizaram para este estudo tinham uma
dupla dimenso: por um lado, estavam relacionadas a uma certa interrogao pela forma
como o programa se transformou no modelo de organizao da ateno bsica a ser
implantado em todo o territrio nacional, inclusive nos grandes centros urbanos, e, por
outro lado, referiam-se proposta de utilizao do mdico generalista/de famlia,
praticamente inexistente no nosso meio, como profissional mais adequado para se contrapor
ao atendimento fragmentado e oferecer uma ateno mais eficaz populao.
Causou-me estranheza a utilizao do generalista devido ao fato de a rede de
servios de ateno, principalmente em cidades como So Paulo, j ser constituda por
INTRODUO
38
mdicos das grandes especialidades gerais, e tambm porque, nas discusses que eu
acompanhava a respeito da reformulao da prtica mdica hegemnica, a nfase recaa na
qualificao dos profissionais existentes na rede para ampliar a escuta e lidar com os
aspectos relacionais da prtica.
Diversas dvidas cercavam essa proposta, no sentido de relacionar sua
emergncia e consolidao com a agenda de reforma setorial preconizada pelo Banco
Mundial, e, desse modo, levantando preocupaes a respeito do risco de retrocesso nas
polticas pblicas de acesso universal, com a oferta de uma ateno focalizada para
populaes excludas, com tecnologias simplificadas e de baixo custo.
Por outro lado, vrios setores do movimento sanitrio ressaltavam os bons
resultados da utilizao de mdicos generalistas em vrias experincias internacionais e
apontavam potencialidades nessa proposta para instituir novas prticas de sade e processos
de cuidados mais humanizados, ao aproximar os profissionais da realidade de vida das
pessoas e das famlias.
As diversas polmicas envolvendo essa proposta me instigaram, ento, a
melhor conhec-la, sendo que me interessei especificamente por estudar sua potencialidade
para reformular os padres de prtica mdica hegemonicamente encontrados nos servios
de ateno bsica. De fato, a proposta apresentava alguns arranjos tecnolgicos que
poderiam contribuir nesse sentido, tais como: a vinculao dos mdicos a uma equipe com
uma clara responsabilizao pelo cuidado de uma populao adscrita, a atribuio de
desenvolverem atividades educativas, visitas e atendimentos domiciliares, espaos de
discusso em equipe, entre outros.
Nessa medida, as questes que nortearam a presente investigao foram:
Conseguiria o Programa de Sade da Famlia produzir uma atuao profissional mais
ampliada? Seria capaz de alterar a tendncia de realizao da prtica mdica centrada em
procedimentos? Conseguiria implicar mais o profissional com o trabalho, aumentar a sua
responsabilidade pelo cuidado e pelo restabelecimento do paciente? Enfim, teria potncia
para provocar uma reorganizao tecnolgica dos atos mdicos?
INTRODUO
39
Particularmente, eu desejava analisar essas questes em equipes de sade da

famlia operando em grandes cidades. Assim, a opo foi pela realizao de uma
investigao em unidades do Projeto QUALIS (Qualidade Integral em Sade), forma como
o programa inicialmente se implantou no municpio de So Paulo.
A pesquisa emprica, realizada no perodo de junho de 2000 a dezembro de
2001, em unidades do Projeto QUALIS Santa Marcelina e do Projeto QUALIS Fundao
Zerbini, foi concebida para analisar a potncia e os limites dessa especfica organizao do
trabalho em alterar os padres de prtica mdica hegemonicamente encontrada nos servios
de ateno bsica.
Em equipes que apresentavam boa adeso s propostas do programa, buscou-se
caracterizar como ocorria a prtica mdica, procurando captar se a organizao proposta se
traduzia em uma nova forma de os mdicos operarem o trabalho quanto abordagem dos
problemas de sade, interao com o paciente (vnculo, escuta) e com os demais
profissionais, bem como ao envolvimento e responsabilizao com a finalidade do
trabalho.
No incio desta tese so apresentados os referenciais que orientaram a anlise
do material emprico e o percurso realizado para se entender o debate em torno dessa
poltica de organizao da ateno e as suas proposies. No primeiro captulo h uma
breve retrospectiva de alguns movimentos de reforma do modelo mdico hegemnico de
ateno que antecederam o Projeto de Reforma Sanitria, e que so retomados pelo PSF, e,
ainda, a concepo aqui assumida sobre o trabalho mdico em servios de ateno bsica,
destacando-se os aspectos considerados essenciais para a oferta de uma ateno de
qualidade.
No segundo captulo situa-se o contexto em que emerge o Programa de Sade
da Famlia, sobressaindo a agenda internacional que tem orientado as polticas de reforma
setorial. A seguir so apresentadas as formulaes do Ministrio da Sade e algumas
tenses e paradoxos que aparecem na implementao desse programa e, finalmente, as suas
INTRODUO
40
proposies para o trabalho mdico, com uma breve ilustrao de algumas experincias
internacionais que empregam o mdico generalista.
No terceiro captulo so detalhados os procedimentos metodolgicos para a
coleta e anlise do material emprico. Nos captulos seguintes encontra-se uma
caracterizao do Projeto QUALIS, das unidades e das equipes selecionadas para a
investigao e, em seguida, os resultados da anlise realizada, sistematizando-se, no
decorrer da apresentao, algumas concluses. No ltimo captulo esto as consideraes
finais, quando tambm se destacam alguns pontos centrais extrados da anlise realizada.
INTRODUO
41
Somos do tecido com o qual se fazem os sonhos.

Shakespeare
2. SOBRE A ORGANIZAO DA
ATENO MDICA
43
As conquistas da biomedicina, a sua potencialidade de interveno sobre os

fenmenos de vida e de morte, geram presses polticas para a democratizao do acesso
assistncia mdica. O desenvolvimento cientfico-tecnolgico,
seu enorme arsenal de
instrumentos e recursos diagnstico-teraputicos, permite diagnsticos cada vez mais

precoces e precisos, e possibilita intervenes cada vez mais seguras, que aliviam o
sofrimento e melhoram a qualidade de vida.
As necessidades de sade, embora
transcendam o campo mdico, encontram nele cada vez mais uma rea privilegiada de
expresso. A generalizao dos benefcios da cincia mdica passa a dizer respeito s
obrigaes do Estado.
As intervenes do Estado para a oferta de ateno mdica ocorrem de formas
diferenciadas, vinculadas ao momento poltico e econmico de cada sociedade. Como
referem DONNANGELO e PEREIRA (1979), a extenso da ateno mdica no
correspondeu a um fenmeno simples e linear de aumento de um consumo especfico, mas
ocorreu atravs de uma complexa dinmica econmica e poltica na qual se expressam os
interesses e o poder de diferentes classes sociais. O jogo de foras entre as diferentes
classes sociais vai determinando, em grande medida, distintas polticas de sade e variadas
estruturas de prestao de servios de sade.
A crise do capitalismo no incio dos anos 30 e a emergncia de combativos
movimentos sociais colocam na ordem do dia o desenvolvimento de aes no campo do
bem-estar social e, entre elas, a do acesso aos servios de sade. A configurao do
capitalismo no mundo aps a Segunda Guerra e o jogo de foras econmicas e polticas
desse perodo, com a vitria da revoluo socialista, resultaram na adoo, por muitos
pases europeus, do Estado de Bem-Estar Social (Welfare State), com a organizao de
sistemas nacionais de sade e, em diversos pases capitalistas em desenvolvimento, no
fortalecimento do Estado no setor de sade, com a ampliao dos servios de sade
populao.
Assim, as respostas estatais variaram da assimilao da proteo social como
estratgia de desenvolvimento, atravs de polticas pblicas sociais com garantia de acesso
universal aos servios de sade (concepo de sade como direito de cidadania), at o
SOBRE A ORGANIZAO DA ATENO MDICA

45
enquadramento seletivo de demandas, com polticas que oferecem acesso diferenciado aos
servios conforme a insero no processo produtivo (concepo de uma cidadania
regulada) (FLEURY, 1996).
Em cada pas, em decorrncia de suas condies scio-histricas, a organizao
do sistema de sade, os modelos de ateno adotados e a insero do trabalho mdico na
estrutura de servios so resultado da disputa de diversas foras e distintos projetos
polticos e tcnico-assistenciais.
Vale destacar que os mdicos, como categoria, tiveram historicamente um peso
relevante na articulao dos modelos assistenciais, influenciando a conformao da
organizao e da oferta de servios. O modelo liberal delineou a atuao poltica desses
profissionais, resistindo expanso de servios pblicos para alm da populao
marginalizada do processo produtivo e aos projetos de estatizao e universalizao desses
servios (CAMPOS, 1988, 1991).
Nas situaes reais dos sistemas de sade, universalizantes ou no, como refere
CAMPOS (1992), h sempre uma combinao de vrias modalidades de ateno: estatal e
privada; mais centrada em modelos sanitrios ou na oferta de ateno mdica; no trabalho
liberal ou assalariado; na pequena produo ou empresas. Essa diversas modalidades no
entanto so articuladas segundo uma lgica especfica e dominante, conformando certa
forma de produo de servios. Esse autor ressalta a importncia do reconhecimento do
modo hegemnico de produo dos servios em cada sociedade para a anlise das
tendncias histricas e das potencialidades de cada modalidade assistencial.
Em relao ao modo de prestar servios de sade, o Estado se organiza para
assistir a populao, mas ao mesmo tempo para atender aos interesses dos grupos sociais
hegemnicos. O processo de acumulao de capital influenciou a dinmica da oferta de
servios, induzindo a modelos de ateno centrados no atendimento individual, na
produo de atos mdicos especializados, na utilizao crescente de equipamentos e
medicamentos, distanciado das necessidades de sade da populao.
Enquanto a rede de cuidados e de acesso aos servios mdicos se apresenta de
modos variados nas diferentes sociedades, a medicina especializada aparece como a prtica
46
dominante. H um grande estmulo para a adoo de modelos de caractersticas

medicocntrica
hospitalocntrica,
com
nfase
no
atendimento
especializado,
determinados tanto pelo desenvolvimento cientfico-tecnolgico como pela capitalizao do

setor.
Esse modelo, denominado modelo mdico hegemnico, tem sua expresso
mxima em pases como os EUA e, sustentado por amplos recursos econmicos, se impe
a pases em diversas regies do mundo (inclusive nos pases com polticas universalistas),
na Amrica Latina e no Brasil, difundindo-se por meio de
importantes subsdios de
recursos pblicos.
A expanso desse modelo provocou problemas de vrias ordens, induzindo a
um aumento do consumo por mais atos mdicos e a uma crescente medicalizao da
sociedade. A fragmentao do ato mdico e o uso indiscriminado de tecnologia, alm de
perdas da eficcia tcnica de interveno no paciente, da produo de atos desnecessrios e,
muitas vezes, at iatrognicos, causaram grande aumento dos custos da assistncia e, nas
sociedades sem polticas universalistas, dificuldades crescentes de acesso sade de grande
parte da populao e desigualdades na distribuio de seus progressos.
2.1. MOVIMENTOS DE REFORMA DO MODELO MDICO HEGEMNICO
As preocupaes com as dificuldades de acesso sade pelo aumento dos

custos decorrentes da crescente especializao da prtica mdica se expressam desde o
incio do sculo XX. Em 1920 na Inglaterra surge o relatrio Dawson1, que propunha o
Estado como provedor e controlador das polticas pblicas de sade e uma organizao
regionalizada e hierarquizada dos servios, com nfase na integrao entre atividades
1
Este relatrio se contrapunha ao relatrio Flexner, cujos fundamentos influenciaram de maneira importante a
formao acadmica e tambm os modelos de oferta de servios. Flexner propunha a relao direta do
mdico com a clientela sem intermediao do governo, privilegiava o ambiente hospitalar e a formao
especializada, assumindo aspectos secundrios as condies gerais de sade da populao
(SCHRAIBER, 1989).
47
preventivas e curativas e na utilizao do mdico generalista no primeiro nvel de ateno.

Suas recomendaes encontram resistncia dos mdicos pelo grau de institucionalizao
que propunham para a sua prtica profissional e no so adotadas imediatamente, mas
influenciam a constituio do sistema nacional de sade da Inglaterra no final dos anos 40,
com a oferta universal de servios e a utilizao de mdicos generalistas (SILVA JNIOR,
1998).
Nos EUA, nas duas primeiras dcadas do sculo XX, para responder aos
problemas de sade e de assistncia crescente populao urbana que apresentava pssimas
condies de trabalho e moradia, nasce a concepo de centros comunitrios de sade,
como parte de um movimento mais amplo de reforma dedicado erradicao dos males
sociais e melhoria das condies de vida atravs de uma ao social planejada.
Avaliando que os custos da assistncia mdica estavam acima das
possibilidades de grande parte da populao, prope-se a ampliao dos servios de sade
pblica articulados com os demais recursos da comunidade. A assistncia mdica gratuita
comea a integrar o elenco de medidas sanitrias, tornando-se ameaa concreta prtica
mdica liberal (ROSEN, 1980).
ROSEN (1980) relata que ocorreram diversas experincias de centros
comunitrios de sade que incluam clnicas mdicas gerais, enfermeiras e assistentes
sociais oferecendo servios ambulatoriais. Essas experincias sofrem resistncia
principalmente dos mdicos, que alegavam que a ateno mdica estava sendo dada a
pacientes que podiam pagar servios privados. O grupo mdico exercendo seu papel
poltico, em aliana com outros grupos e setores sociais e econmicos, bloqueiam as
tentativas de interveno do Estado que redundassem em uma perda de sua autonomia
econmica.
Os centros de sade ficam restritos oferta de servios preventivos e
assistncia apenas a alguns grupos de patologias importantes para a sade pblica,
praticamente sem integrao com os demais servios curativos. A perspectiva sanitria vai
ficando progressivamente minoritria e a assistncia passa a se realizar principalmente nos

48
hospitais e pelo setor privado, com o aparecimento de formas variadas de seguro-sade

(ROSEN, 1980).
As tentativas de conciliar a crescente especializao mdica e aumentos dos
custos da assistncia com a manuteno dos nveis de consumo, em sociedades onde no se
organizaram polticas estatais universalizantes, resultam numa srie de movimentos de
reforma mdica (DONNANGELO e PEREIRA, 1979). Nos perodos de recesso
econmica intrnsecos s grandes crises do capitalismo, quando se intensificam os
antagonismos sociais e as dificuldades de acesso das populaes aos servios de sade,
surgem
propostas
alternativas
de
organizao
da
ateno
mdica
(FRANCO e MERHY, 1999a).

Entre essas pode-se citar os movimentos da Medicina Integral e da Medicina
Preventiva2, que adquirem impulso nos anos 40 e 50 e se referem principalmente s
mudanas no carter fragmentrio da prtica mdica que comportaria duas dimenses:
fragmentao do objeto individual e fragmentao do processo de doena, consubstanciado
no corte entre aes teraputicas e preventivas. Esses movimentos, no entanto, permanecem
restritos s intervenes na formao mdica, mantendo intocada a estrutura de produo
de servios3, no caso dos EUA totalmente a cargo da iniciativa privada, e no conseguem
responder excluso de setores importantes da populao (AROUCA, 1975;
SCHRAIBER, 1989).
Na dcada de 60, em decorrncia de uma srie de conflitos sociais gerados pelo
desemprego, subemprego e pela emergncia de
movimentos sociais, como o da
emancipao dos negros e dos direitos civis, se originam nos EUA vrios programas de
AROUCA (1975) aborda a constituio do movimento preventivista. Esse movimento ressaltava a ausncia
de racionalidade da prtica mdica hegemnica, que, ao centralizar sua atuao na interveno teraputica
individual, descuidava-se da preveno, levando ao encarecimento da ateno e a uma reduo de seu impacto
na sade. Criticava a desvinculao da medicina hegemnica dos problemas sociais e dos problemas de sade
mais freqentes da populao, mas, segundo esse autor, o movimento caracterizou-se tambm por uma leitura
civil e liberal dos problemas de sade, surgindo como parte da luta contra a interveno estatal nos servios
de sade.
3
SCHRAIBER (1989) aborda de forma detalhada os diversos movimentos de reforma da prtica mdica
relacionados ao ensino. Ressalta o carter contraditrio dessas propostas, que atribuem ao prprio profissional
o principal agente de mudana da prtica e reduzem os problemas da assistncia ao desequilbrio na educao
mdica, deixando intocados a estrutura de prestao de servios, a organizao liberal e o poder mdico.
49
ao comunitria e, entre eles, a proposta da Medicina Comunitria, cujo objetivo

oferecer uma ateno tutelada pelo Estado a grupos sociais com dificuldades de acesso
assistncia mdica pela compra direta. Em busca da racionalizao dos gastos, baseia-se na
oferta de servios na comunidade de menor densidade tecnolgica, organizados por meio
de atividades verticais simplificadas para atuar em problemas mais prevalentes e em grupos
de risco, introduzindo, para a prestao do cuidado, o uso do trabalho auxiliar de outras
categorias profissionais sob o comando do mdico.
Em relao prtica mdica, prope uma medicina tecnologicamente
simplificada, por referncia a prtica predominante, mas ao mesmo tempo ampliada quanto
s suas funes sociais de intervir no processo sade-doena, para garantir maior eficincia
tcnica e reduo de custos, incorporando os princpios da medicina integral e preventiva.
O mdico generalista se apresenta como profissional capaz de incorporar na sua prtica as
relaes do indivduo com o meio e atuar tambm na famlia e na comunidade, adotando
prticas preventivas (DONNANGELO e PEREIRA, 1979).
Segundo DONNANGELO e PEREIRA (1979), essa proposta resgata as
caractersticas mais coletivas do objeto da prtica mdica, apesar de tomar a comunidade
como isolada dos contextos sociais mais amplos, diluindo as determinaes macrossociais
da sade e doena, se expressando nesta questo de forma vigorosa seu carter ideolgico4.
Acaba por agregar, aos projetos anteriores de reforma da prtica mdica, uma nova
dimenso, localizando os elementos inadequados no apenas nos aspectos internos do ato
mdico individual, mas sobretudo nos aspectos organizacionais da estrutura de ateno
mdica, o que implica novos modelos de organizao com base no cuidado dos grupos
sociais e da comunidade.
A Medicina Comunitria se define como modelo de ateno aos segmentos
menos favorecidos da sociedade, mantendo-se a medicina especializada para outras
categorias sociais. Constitui-se, assim, numa diferenciao interna do campo mdico
articulada estrutura de produo, e dessa maneira no introduzindo mudanas
significativas no modelo mdico hegemnico. Ao ser dirigida s populaes excludas, sem
4
Na concepo de comunidade e de participao comunitria se revela com maior vigor o carter ideolgico e
legitimador da medicina comunitria. Refora as explicaes locais para os fenmenos de sade e doena e
a busca das solues tambm no nvel local, induzindo iluso de que a comunidade decide tudo,
escamoteando as foras produtivas e sociais que a produzem (PAIM, 1976).
50
capacidade de consumo direto, revela-se tambm como mais uma possibilidade de

acumulao de capital subsidiada pelo Estado, pois de forma racionalizada expande os
ncleos de consumo de produtos mdicos (DONNANGELO e PEREIRA, 1979).
Nos EUA no chega a atingir expresso quantitativa significativa, mas se
expande para pases da Amrica Latina (Brasil, Colmbia e Chile), frica e sia,
financiados pela OPAS e por agncias americanas, como a Fundao Kellog, onde se
prope a experimentao desses modelos principalmente atravs de projetos pilotos com
escolas mdicas - os denominados projetos de integrao docente assistencial (PIDA) -,
permanecendo ainda nesses pases restrita a algumas experincias pontuais.
O desenvolvimento da Medicina de Famlia nos EUA, a partir de 19665, surge
tambm como um movimento de reforma mdica que visava responder aos impasses do
alto custo e da superespecializao dos modelos de assistncia mdica dominantes - o
declnio da clnica geral e os padres do exerccio profissional que
aumentavam a
demanda por servios especializados. Pregava uma retomada da humanizao da

prtica, elegendo como seu ncleo de atuao a famlia, considerada a unidade social bsica
da sociedade, e centrando suas aes na figura do mdico, no seu consultrio e com
seus pacientes6.
Esse movimento vincula sua histria tambm preservao do mercado de
trabalho mdico, totalmente a cargo da iniciativa privada, contra a ameaa de interveno
do Estado. CARNEIRO (1978), em artigo no qual resgata o movimento de articulao da
Medicina de Famlia nos EUA, apresenta de forma clara a sua filiao concepo da
superioridade de modelos baseados na livre escolha dos mdicos e no trabalho liberal e a
sua inteno de distinguir a organizao e a racionalizao da profisso mdica da
estatizao dessa prtica. Exercida como medicina liberal nos EUA e no Canad, na figura
do mdico de consultrio ou em policlnicas com a lgica de pr-pagamento, a Medicina de
5
Desde 1946 so apontadas pela Associao Americana de Mdicos Generalistas preocupaes em relao
ao declnio, da atividade de clnica geral. Em 1966, a Associao Mdica Americana, como resposta a esse
declnio, apresenta a proposta de formao de mdicos de famlia em curso de ps-graduao, sendo a
Medicina de Famlia aprovada como especialidade em 1969 (CARNEIRO, 1978).
6
As propostas de Medicina Preventiva e de Medicina Comunitria tambm incorporavam o cuidado da
famlia como objeto de estudo e interveno, no entanto, a Medicina de Famlia se constitui num movimento
relativamente autnomo, em que a nfase central est na famlia e na manuteno da prtica mdica liberal
(PAIM, 1985).
51
Famlia espalha-se depois dos anos 70, com o estmulo das agncias internacionais e
fundaes americanas, para outros pases da Amrica Latina (CARNEIRO, 1978;
CEITLIN, 1983; ABATH, 1985).
Esse movimento considerava, como as demais propostas de reforma mdica, a
educao mdica como foco de desequilbrio, responsvel pelas distores da prtica
mdica e pela sua inadequao aos sistemas de sade. Para PAIM (1985), tratou-se de um
movimento ideolgico que pretendeu se contrapor ao modelo mdico especializado sem
discutir as razes que levavam especializao, apresentando-se como modelo
empobrecido conceitualmente e com propostas mais imparciais e incompletas, se
comparado com os outros movimentos de reforma mdica, como a Medicina Preventiva e a
prpria Medicina Comunitria.
introduzido no Brasil sobretudo a partir de 1973, atravs da OMS e da ABEM
(Associao Brasileira de Ensino Mdico), procurando difundir-se entre instituies de
ensino (residentes) e servios de sade. Porm o movimento de renovao crtica do setor
de sade j alcanava naquele momento uma perspectiva mais avanada. A proposta de
Medicina de Famlia sofre ento uma srie de embates, no se transformando em uma
poltica de sade ou de mudana do ensino, sendo at considerada um retrocesso ante os
programas de residncia j existentes (PAIM, 1985; ABATH, 1985).
O final do boom econmico ps-guerra e o incio de uma grave crise estrutural
do capitalismo de natureza recessiva levam a rever o modelo de ateno. Os resultados
alarmantes em termos de custos, o baixo impacto sobre as condies de sade das
populaes, a iatrogenia e utilizao tecnolgica desenfreada, fruto das opes polticas no
ps-guerra, bem como a crescente politizao da questo sanitria e as mudanas nos
financiamentos internacionais, impulsionam a reviso das prticas assistencias e o
surgimento ou atualizao de modalidades alternativas de prestao de assistncia mdica
extra-hospitalares (ALMEIDA, 1996).
O modelo assistencial hegemnico fragmentado mostra-se cada vez mais
incapaz de enfrentar problemas complexos e multideterminados, e cada vez mais sente-se a
necessidade de romper com a fragmentao do conhecimento e da prtica assistencial. Em
52
1970 o relatrio Carnigie prope de forma mais sistemtica a reviso do currculo mdico,
dando maior nfase na formao voltada para responder s necessidades de sade.
A elevao exacerbada dos custos mdicos associada a um grave perodo
recessivo da economia mundial e a necessidade de aumentar o acesso sade levam a
OMS, na Conferncia de Alma-Ata de 1978, a apresentar o tema da Sade para todos no
ano 2000. Partindo de princpios semelhantes da Medicina Comunitria, estabelece uma
agenda para a reforma do setor de sade em todos os pases do mundo, com nfase na
oferta de cuidados primrios de sade para a ampla maioria da populao e mudanas no
desenho dos servios de sade, com base na regionalizao, hierarquizao e integrao dos
servios.
Segundo MENDES (1996), quando ocorre a catalogao da ateno primria
como doutrina, propondo uma racionalidade tcnica para a organizao de sistemas
nacionais de sade, em que o nvel primrio teria funo central de prestao de servios
sanitrios, desenvolvimento de aes de preveno e promoo (incluindo a interao com
outros setores) e atendimento para patologias mais comuns de menor complexidade por
relao ao horizonte clnico, com tecnologia adequada.
Apesar de apresentado como um modelo a ser adotado por todos os pases do
mundo, a partir dessa conferncia ocorrem grandes investimentos em modelos
alternativos e economicamente racionalizadores para os pases do Terceiro Mundo, que
fundamentalmente se caracterizaram pela extenso de uma medicina simplificada s
populaes carentes, excludas dos servios de sade. As diretrizes de Alma-Ata foram
materializadas numa proposta poltico-ideolgica de ateno primria seletiva de sade,
como prtica complementar medicina flexneriana, destinada s populaes pobres, com a
utilizao de tecnologias simples e de baixo custo e sem referncia para os nveis
secundrios e tercirios (MENDES, 1996).
Em uma anlise crtica da Conferncia de Alma-Ata, MERHY (1986) afirma
que esta desconsiderou os interesses econmicos envolvidos na organizao de um
determinado modelo de ateno e as prticas de sade foram expurgadas de sua dimenso

53
social, tornando-se prticas isentas que podem ser pensadas a partir de parmetros
racionalizadores.
Na dcada de 80 ocorre uma atualizao dessas propostas com uma nfase
muito grande na promoo da sade (proposta dos SILOS e das Cidades Saudveis), em
que as polticas pblicas deveriam se voltar para maiores eqidades, eficincia e eficcia de
suas aes com a criao de economias, sociedades e ambientes de trabalho saudveis, e
no produtores de doenas, ocupando os servios mdicos um papel secundrio7.
Diversas experincias, a sua maioria na dcada de 70, a par de seus limites
decorrentes de realidades especficas, serviram tambm para conformar estratgias mais
amplas para as mudanas de modelo de ateno e para a politizao da sade. Definies
e aspectos poltico-organizacionais oriundos das vrias propostas e proposies crticas da
epidemiologia social, da sade pblica e da sade coletiva foram incorporados numa base
conceitual mais abrangente e transformadora, conformando no Brasil o Movimento de
Reforma Sanitria (SILVA JNIOR, 1998; MIRANDA, 1997).
As organizaes de servios de sade orientadas pelo direito sade e pela
igualdade de acesso, apesar de seus diversos problemas, so socialmente superiores s
alternativas de organizao liberal orientadas pelo mercado. As prprias contradies no
modo de produo dos servios de sade no Brasil levaram busca de solues para os
problemas de sade assentadas em valores de extenso de direitos de acesso, eqidade,
cidadania, controle social e ao desenvolvimento de um campo terico que fundamentasse
processos de transformao mais radical da sade pblica, da assistncia mdica,
redefinindo os papis dos servios e trabalhadores de sade (CAMPOS, 1991).
Atravs de vrias experincias de reorganizao do modelo assistencial,
acumulam-se as bases tcnicas para realizar uma ampla reformulao mdico-sanitria e a
construo de um Sistema Nacional de Sade. O movimento, assentado numa larga
diversidade de atores sociais polticos, tcnicos, setores populares, trabalhadores de
No perodo de 1986 a 1992 so realizadas quatro importantes conferncias internacionais, sob coordenao
da OMS, com nfase na promoo da sade e nas polticas pblicas saudveis para a reorientao das prticas
e servios de sade, renovando os princpios de Alma-Ata (AGUIAR, 1998).
54
sade, docentes pesquisadores, diversos segmentos sociais , e apoiado em partidos

polticos e suprapartidrio, formou um bloco poltico que deu rumo s polticas de sade,
viabilizando o SUS (CAMPOS, 1991).
O Projeto de Reforma Sanitria aprovado na Constituio de 1988, depois de
longo perodo de luta, afirmando o direito sade como direito de cidadania e de
responsabilidade do Estado, com a criao de um Sistema nico de Sade pblico. Foi a
conquista de direitos sociais sade e ao acesso universal dos servios mdico-sanitrios.
2.2. O SISTEMA NICO DE SADE: ACESSO UNIVERSAL E ATENO

INTEGRAL
Historicamente no Brasil construiu-se um sistema de ateno dominado pela

lgica de mercado, com oferta de prticas coletivas e sanitrias paralelas da assistncia
mdica, sem um planejamento que organizasse os servios de modo a garantir melhor
racionalizao de gastos para satisfazer s necessidades de sade da populao.
A oferta de servios mdicos individuais caracterizou-se pelo seu vnculo
estreito com as polticas da Previdncia Social, as quais, progressivamente, assumiram a
assistncia populao inserida no mercado formal de trabalho, constituindo uma poltica
de sade em mbito nacional com dois subsetores: o de sade pblica e o de assistncia
previdenciria.
Reconhece-se o direito assistncia apenas queles inseridos no mercado de
trabalho e contribuintes do sistema, configurando um padro de cidadania regulada. A
expanso da assistncia mdica previdenciria, desde sua origem muito influenciada pelos
interesses do capital, privilegiou o financiamento de servios do setor hospitalar privado, a
prtica mdica curativa, individual e especializada, desvinculada do compromisso de
produzir sade (CONH e ELIAS, 1996; NEMES FILHO, 1996).

55
O financiamento dos servios de sade pelo Estado, sem controle do

atendimento oferecido, sem definir a demanda a ser atendida e sem parmetros qualitativos
do servio prestado, levou oferta de um atendimento mdico centralizado nos
procedimentos, no prprio ato em si, resultando num modelo de ateno de baixa
resolubilidade e baixo impacto nos problemas de sade, com uma demanda crescente por
procedimentos e atendimentos especializados (CAMPOS, 1991).
Os cuidados bsicos e as atividades de preveno e de sade pblica ficaram a
cargo do Ministrio da Sade e Secretarias Municipais e Estaduais. A assistncia na rede de
unidades bsicas foi incorporada sobretudo como instrumento de programas de sade
pblica, dirigindo-se basicamente para portadores de algumas doenas infecciosas
(tuberculose, hansenase) ou para alguns grupos populacionais (crianas e gestantes),
apenas dentro das atividades programticas, com uma perspectiva prioritria de promoo e
preveno e s secundariamente de recuperao, que caberia assistncia mdica
individualizada (NEMES FILHO, 1996).
A partir dos anos 70, em decorrncia da crise do setor de sade (financeira,
burocrtico-administrativa e de cobertura), desencadeia-se uma srie de medidas
racionalizadoras e de extenso da assistncia mdica para a populao excluda da
assistncia previdenciria. Entre essas iniciativas destacam-se o Plano de Pronta Ao
(PPA), o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) e o
Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade).
As unidades bsicas de sade passam a desempenhar o papel de estender a
assistncia de forma barata a populaes carentes e excludas dos servios previdencirios,
sendo associadas a uma medicina simplificada e de baixa qualidade. Desenvolve-se, a
partir desse perodo, a conceituao da rede bsica como porta de entrada do sistema de
sade, a qual corresponderia a incorporao da oferta de asssistncia mdica para os casos
de menor complexidade - os casos mais simples -, entendidos a partir do horizonte
clnico (MERHY, 1997a).
A extenso de cobertura iniciada nos anos 70 gera, como j comentamos, um
novo processo de politizao. Os movimentos reivindicatrios urbanos fazem presso para
56
que se estenda o acesso aos servios mdicos a toda a populao, como um direito de
cidadania. Estabelece-se uma disputa sobre a definio das diretrizes polticas para o campo
da sade, em que se tenta substituir a lgica privada pela pblica.
No incio dos anos 80 ganha fora poltica o movimento pela Reforma
Sanitria, norteado pela concepo de que o processo sade-doena resultado das
condies de vida e de que a sade direito de todo cidado, independentemente de sua
insero no processo produtivo, propondo-se, em contraposio ao modelo hegemnico de
ateno, o Sistema nico de Sade descentralizado, organizado de maneira regionalizada e
hierarquizada, com nveis de complexidade crescente.
Um dos temas centrais desse movimento a integrao dos diversos servios
pblicos envolvidos na assistncia sade que obedeciam a racionalidades diferentes, das
aes de assistncia, de promoo e preveno, bem como a integrao intersetorial das
diversas polticas econmicas e sociais (NEMES, 1995). Reencontro histrico das tcnicas
de preveno e cura das doenas.
Diferentemente da concepo do nvel de ateno primria como captador de
demandas e de oferta de servios de menor custo, por meio de tecnologias simplificadas, a
organizao das unidades bsicas passa a ser orientada pela busca da melhor conformao
tecnolgica (material e imaterial) para resolver os problemas de sade de determinada
populao. A melhor relao custo-benefcio deve ser utilizada, porm a categoria de
eficcia se sobrepe da eficincia. Desse modo, os equipamentos, os profissionais, os
processos tecnolgicos devem ser definidos em decorrncia das caractersticas da
populao e de seus problemas de sade prevalentes (perfil epidemiolgico).
No final dos anos 80, para responder s necessidades de sade num quadro
epidemiolgico
complexo,
em
que
se
sobrepem
doenas
infecciosas,
crnico-degenerativas, violncia, drogadio, depresso, doenas decorrentes do modo

moderno de viver etc., so incorporados aos servios de ateno bsica, principalmente
nos maiores centros urbanos, profissionais de diversas reas (sade mental, assistentes
sociais, sade bucal, reabilitao) e mdicos das grandes especialidades gerais (pediatras,
clnicos, ginecologistas e sanitaristas).

57
A ateno bsica no pensada desvinculada de uma rede de servios de apoio

diagnstico-teraputico
de
maior
complexidade (ambulatrios de especialidades,
hospitais etc.) e da garantia de acesso a uma srie de exames subsidirios que, com o
desenvolvimento do conhecimento cientfico-tecnolgico que permite a identificao
precoce e preveno de diversas patologias, incorporam-se rotina desse nvel de ateno
(Papanicolau, PSA, Mamografia, Densitometria ssea, sorologias para HIV, hepatites no
Pr-natal etc.).
Ao analisar historicamente as bases conceituais e polticas de construo da
rede bsica, MERHY (1997a)8 aponta a sua constituio como elemento cada vez mais
estratgico na Sade Coletiva para a produo de processos de trabalho em sade
reformadores do modelo de ateno hegemnico.
2.2.1. A rede bsica: local de alta complexidade tecnolgica
Com a Reforma Sanitria a proposta para a rede de unidades bsicas ganha
complexidade, pois, alm de porta de entrada para o sistema de sade, seria o local
essencial para realizar a integralidade das aes individuais e coletivas de sade e, ao
mesmo tempo, a linha de contato entre as prticas de sade e o conjunto de prticas sociais
que determinam a qualidade de vida (MERHY, 1997a).
Para cumprir essa misso no basta agregar assistncia mdica sade pblica
num mesmo espao institucional. Implementar um atendimento integral que responda s
necessidades expressas de adoecimento, contemplando seus aspectos fsicos, emocionais e
sociais; atuar sobre riscos de adoecimento, desenvolvendo aes preventivas; integrar a
assistncia com a promoo da sade - so processos bastante complexos, que envolvem
dificuldades na definio das necessidades de sade, nas aes pertinentes ao atendimento
dessas necessidades e na articulao e integrao efetiva de aes individuais e coletivas
(SCHRAIBER e MENDES-GONALVES, 1996).
8
As unidades bsicas de sade apresentam desde a sua origem nos anos 20 diferentes modelagens e
configuraes tcnico-assistenciais, refletindo, de um lado, o conhecimento cientfico hegemnico do perodo
(concepo sobre o processo sade-doena), as tecnologias disponveis para interveno, os paradigmas de
organizao dos servios e, de outro lado, a arena poltica, a relao entre o Estado e as classes sociais na qual
se definem a direo e o sentido das polticas sociais e em particular das polticas de sade. Para maiores
detalhes, ver MERHY, 1997a.
58
Dessa forma, a rede de unidades bsicas, considerada como de menor

complexidade do sistema de sade, no que se refere utilizao de tecnologia material, de
recursos tcnicos e laboratoriais, apresenta-se, ao contrrio, como um local de grande
complexidade tecnolgica9 quanto ao processo de trabalho necessrio para estabelecer
procedimentos de interveno eficazes na produo de sade. Essa complexidade se refere
tanto s intervenes no coletivo, preveno e promoo quanto s situaes
assistenciais individuais (SCHRAIBER e MENDES-GONALVES, 1996).
A multiplicidade de aes/intervenes para aliviar o sofrimento do paciente e
atuar na promoo e preveno exige a articulao e integrao de diversos campos do
conhecimento e a atuao complementar de uma equipe multiprofissional para um trabalho
coletivo, que tem de responder a objetivos tcnicos de naturezas distintas.
No movimento sanitrio h diferentes propostas de modelos tcnicoassistenciais que se relacionam, entre outros aspectos,
definio do que seriam as
necessidades de sade que prioritariamente essas unidades deveriam atender e s distintas

opes tecnolgicas, no mbito individual e coletivo, para o enfrentamento dessas
necessidades. Decorrentes dessas questes, h diferentes concepes sobre a ateno
mdica nessas unidades, diferentes arranjos institucionais das atividades de assistncia e de
sade pblica e diferentes formas de conceber a gesto e a organizao do processo de
trabalho10.
Responder s demandas por assistncia mdica tem sido uma questo que
tensiona o processo de trabalho nesses servios. A maior parte dos modelos tecnolgicos de
ateno (SILOS, Cidades Saudveis, Vigilncia Sade) considera o saber epidemiolgico
o principal eixo estruturador da ateno, deslocando para o plano secundrio a assistncia
mdica individual e a clnica. A nfase dessas propostas est em identificar os problemas de
sade mais prevalentes de um determinado territrio e em planejar aes visando a
interveno coletiva atravs da promoo, da preveno e da vigilncia sade
(CAMPOS, 1991).
9
Tecnologia aqui no se refere apenas ao conjunto de instrumentos materiais de trabalho, mas concepo
utilizada por MENDES-GONALVES (1994), que compreende tambm o saber e seus desdobramentos
materiais e no-materiais, como forma de organizar as prticas de sade e que expressam relaes entre o
homem e os objetos sobre os quais trabalha, conforme os objetivos e as finalidades desse trabalho.
10
Utilizo para esta discusso parte do texto sobre a organizao do trabalho mdico em unidades bsicas de
sade desenvolvido em trabalho anterior e que se encontra In: CAPOZZOLO, A. A. Desafios para o
gerenciamento do trabalho mdico, 1997.
59
Uma das formas de organizar a assistncia atravs da priorizao

epidemiolgica, que se apia na definio a priori de diversas demandas a serem atendidas
pelo servio, levando padronizao de fluxogramas assistenciais, hierarquizao de
procedimentos tcnicos e determinao de contedos mnimos a serem percorridos no
atendimento individual, que seria uma atividade-meio, normatizada em relao s aes
coletivas, subordinando o atendimento individual a uma espcie de gerncia
epidemiolgica (CAMPOS, 1991; NEMES, 1995; MENDES-GONALVES, 1994).
Essa forma, originria da proposta da Programao em Sade11 que se
desenvolveu nos anos 70, fundamenta-se no ideal da integrao sanitria e busca, em
relao assistncia mdica, uma maneira de expandir sua capacidade de intervir no
coletivo, por meio da identificao de grupos de risco, da definio de problemas
epidemiologicamente
relevantes,
da
padronizao
das
intervenes
etc.
(NEMES, 1990; 1996).

H uma tenso entre a necessidade de um trabalho para o coletivo e a ateno
para as pessoas com diversidade de sofrimentos, condies de vida e de necessidades de
sade. O instrumental epidemiolgico indica problemas relevantes na populao, porm,
alm de no ser o nico para orientar a priorizao e a definio de aes coletivas,
insuficiente para identificar e para lidar com os problemas de sade que ocorrem nas
pessoas, pela sua prpria identidade conceitual/epistemolgica, que no inclui a
singularidade da natureza humana do adoecer (CAMPOS, 1991).
Alm disso, a definio a priori das demandas a serem atendidas bem como as
normas e padronizaes aumentam as chances de burocratizao do trabalho, de
mecanicismos das aes e da rotinizao de cuidados. Os programas, com fluxogramas e
dispositivos de priorizao da ateno, constituram-se, ao longo do tempo, mais em
11
Segundo NEMES, a Programao em Sade foi a forma especfica como a sade pblica se engajou, nos
anos 70, no movimento de extenso de cobertura de assistncia mdica na rede de centros de sade. Previa a
organizao de forma racionalizada e integrada de aes individuais e sanitrias com o objetivo de intervir
no coletivo. A assistncia mdica, antes restrita a algumas doenas infecciosas, passa a ser incorporada nesses
servios a um conjunto de outras atividades (promoo, preveno e cura) e de outros profissionais
(NEMES, 1990; 1996).
60
entraves da demanda espontnea da populao para a assistncia mdica (CAMPOS, 1991;

NEMES, 1995).
No haveria, para alguns autores, coexistncia pacfica entre a demanda
espontnea por ateno mdica e o impacto sanitrio da assistncia individual. Os
servios de sade, no raro, desenvolveram mecanismos para dificultar o acesso ao
atendimento mdico individual, considerando que a demanda espontnea por esse tipo de
atendimento no corresponderia a uma real necessidade de sade, mas seria, sim, forjada
pelo modo como se estruturaram na sociedade esses servios, privilegiando a extenso do
atendimento individual e curativo (BODSTEIN, 1993).
Para autores como CAMPOS (1991; 1992; 1997a), MERHY (1994), por outro
lado, o acesso ao atendimento mdico um item necessrio reproduo e manuteno da
vida; portanto, parte da demanda espontnea por ateno mdica tambm expresso de
uma demanda legtima da populao, cabendo aos servios acolh-la e integr-la a um
conjunto de outras aes individuais e coletivas, a fim de transformar essa demanda
socialmente criada e produzir modificaes nas dimenses coletivas do processo sadedoena.
O desafio dos servios no negar legitimidade a esta demanda, aparentemente
espontnea, mas sim conseguir, por via do seu reconhecimento, elevar os padres de
conscincia sanitria, garantindo a insubstituvel expresso individual das aspiraes e
desejos das pessoas, sem deixar de trabalhar criticamente as noes e comportamentos
considerados equivocados do ponto de vista da clnica e da epidemiologia e, ao mesmo
tempo, agregando aes sanitrias consideradas necessrias do ponto de vista desses
saberes
(CAMPOS, 1989:73-74).
Oferecer assistncia individual s pessoas que adoecem e necessitam de uma

interveno particular, singular, na recuperao de sua sade, diminuindo o sofrimento
decorrente do adoecimento, uma importante funo dos servios de sade comprometidos
com a defesa da vida. Desenvolver aes de sade pblica, de assistncia e tambm de
acolhimento s demandas da populao constitui a enorme tarefa dos servios bsicos de
sade (CAMPOS ,1997a; 1997c).

61
SILVA JNIOR (1998), estudando alguns modelos tcnico-assistenciais da

sade coletiva, entre eles a proposta baiana de SILOS, a proposta de Curitiba de Cidades
Saudveis e o modelo denominado Defesa da Vida, desenvolvido pelos autores acima
(Campos e Merhy) com um conjunto de profissionais da Unicamp, constata que apenas esse
ltimo valoriza o espao do atendimento individual como de elevao de conscincia
sanitria e de produo de novos padres de ateno, com nfase na mudana no cotidiano
do fazer sade. Nos demais, subestima-se o papel da clnica, organizando-se a ateno
individual por intermdio de normas e programas, com pequeno desenvolvimento de
estratgias para construo de novas prticas.
Apesar dos avanos no arcabouo legal com a constituio do Sistema nico de
Sade, diversos so os problemas enfrentados para produzir impacto no modo como se
realizam cotidianamente os atos de sade e para o funcionamento dos servios segundo o
interesse pblico (CAMPOS, 1992; 1994; 2000). Esses problemas no se resolvem s pelo
acesso e no esto relacionados apenas s questes de mudanas e de reformas
macroestruturais, mas se referem micropoltica do processo de trabalho.
O processo de trabalho em sade no se enquadra totalmente em programas e
no consegue ser controlado plenamente por lgicas gerenciais, pois um trabalho vivo
realizado em ato, com autonomia dos trabalhadores e um grau de liberdade significativo
no modo de produzir os atos de sade. Decorrente da relao privada que estabelecem com
o usurio, os profissionais tm um espao prprio de gesto de seu trabalho, que MERHY
(2002)12 denomina de autogoverno, e reconstroem no cotidiano dos servios os modelos de
ateno, atualizando-os constantemente.
Os profissionais portam poderes, interesses, desejos, projetos, resistem ou
aderem a propostas de mudanas. As prticas de sade so um territrio de disputa e de
constituio de polticas, onde uma multiplicidade de atores sociais, nos seus agires,
impe a conformao dos atos de sade. Trata-se de uma disputa permanente das normas
12
Para mais detalhes, ver captulo Micropoltica do trabalho vivo em ato: uma questo institucional e
territrio de tecnologias leves. In MERHY, E.E. 2002. Sade: A Cartografia do Trabalho Vivo

62
constitudas, das intenes em torno do que so o objeto e o sentido das aes de sade
(MERHY, 1997b; 2002).
Autores como Campos e Merhy destacam a importncia de a gesto operar nos
aspectos micropolticos do processo de trabalho, de maneira a construir modelos de ateno
eficazes, uma vez que com freqncia o modo de operar o cotidiano do trabalho reproduz
no dia-a-dia uma ateno centrada em procedimentos, distanciada das necessidades do
usurio e da finalidade de produzir sade.
No que diz respeito aos mdicos, estes ocupam posio central nos servios de
sade, sendo, em geral, o processo de trabalho dos demais profissionais, comandado a
partir dos saberes e atos mdicos. Como refere CARAPINHEIRO (1993), os mdicos
detm uma posio estrutural na diviso de trabalho, sustentada pela dominao de seu
saber, diferente da de qualquer outra categoria profissional. A autoridade dos mdicos,
decorrente do monoplio dos atos diagnstico-teraputicos, confere-lhes um poder de
influenciar e conformar as prticas de sade.
Diversos autores demonstraram que a insero dos mdicos nos servios
pblicos ocorreu predominantemente estabelecendo regras de atendimento e mantendo
determinados padres de funcionamento particulares, configurando assim uma atuao
norteada por lgicas privadas de ateno (CAMPOS, 1989; VIANNA, 1989;
MONNERAT, 1996).
CAMPOS (1989) ressalta que historicamente a ausncia de propostas de gesto
consistentes tambm contribuiu para a configurao de um determinado tipo de autonomia
mdica e de intermediao de interesses, reforando um padro de atendimento
descompromissado com o paciente e com a construo de um trabalho mais coletivo.
De modo geral, a atuao gerencial em relao ao trabalho mdico restringe-se
a comunicar normas de funcionamento do servio ou a realizar algumas atualizaes
tcnico-cientficas, no questionando a forma como se efetua a prtica clnica, a escuta, o
vnculo, como essa prtica se articula ao trabalho de outros profissionais e a que
necessidades responde (CAPOZZOLO, 1997). O padro predominante de ateno nos
servios de ateno bsica constitui-se mais da somatria de atos e aes dos diversos
profissionais, com pouca integrao entre os trabalhos, permanecendo o mdico mais
63
restrito ao atendimento de consultas, com pequeno envolvimento com o resultado final do

trabalho.
A prtica clnica dos mdicos predominante nos servios de ateno bsica tem
sido apontada por diversos estudos como uma prtica restrita a medicalizar a queixa
expressa do paciente, que MENDES-GONALVES (1994) denominou de queixa-conduta,
na qual a queixa substitui a histria e o exame fsico, conduzindo, em geral, a uma
teraputica medicamentosa.
Trata-se de uma ateno centrada em procedimentos, que pouco considera as
diversas dimenses presentes no processo de adoecimento, de baixa qualidade e
resolubilidade, medicalizante, s vezes at mesmo iatrognica, que reitera a dependncia
aos servios de sade. O tipo de escuta por parte dos mdicos, de vnculo com o paciente
e de responsabilizao por seu acompanhamento e restabelecimento, resulta, com
freqncia, num atendimento pouco efetivo, que acarreta, muitas vezes, a utilizao
desnecessria de exames subsidirios e uma srie de retornos do paciente aos servios de
sade sem que, no entanto, se resolva o seu problema (CAPOZZOLO, 1997).
CAMPOS (1996) denomina essa prtica de clnica degradada, que viola os
princpios bsicos dos manuais da medicina, em que o objeto de trabalho no nem mesmo
a doena, mas o sintoma. Esse autor ressalta que essa prtica resultado de uma mescla de
comportamento alienado dos profissionais que a praticam, de interesses corporativos,
econmicos e de polticas e gesto de servios de sade inadequados.
A forma de realizao da clnica fundamental para a oferta de uma ateno de
qualidade e resolutiva. Passamos a seguir a explicitar a prtica que consideramos necessria
nos servios de ateno bsica.
2.2.2. Prtica mdica na ateno bsica: a importncia de uma clnica ampliada
Na relao individualizada da consulta ocorre uma interao pessoal entre os
usurios e os profissionais de qualidade diferente da que ocorre num trabalho coletivo. Essa
interao um momento privilegiado de atuao, tanto no diagnstico quanto na
interveno sobre o processo de adoecimento. O poder do mdico junto populao

64
destaca-o, como figura central nos servios de sade, procurado para julgar qualquer
alterao identificada como doena.
O desenvolvimento tecnolgico e a capacidade de normatizar um nmero cada
vez maior de aspectos da vida do homem induzem a medicina a ser um valor que permeia
todos os interstcios da cotidianidade da vida moderna, em que um nmero crescente de
tenses
sociais
psicolgicas
leva
procura
de
atendimento
mdico
(MENNDEZ,1982; PORTILLO, 1993).

Grande parte da demanda por atendimento mdico, nas unidades bsicas de
sade, apresenta problemas pouco estruturados do ponto de vista de um quadro nosolgico.
Contudo esses problemas so complexos quanto ao processo de trabalho necessrio para o
diagnstico e para que a interveno no se restrinja a medicalizar os transtornos
decorrentes das dificuldades do modo de andar a vida.
Mltiplas determinaes se expressam na forma singular de adoecimento dos
indivduos, ou na traduo singular de seu sofrimento como doena, levando-os a buscar
atendimento mdico. Ao procurar o mdico, o paciente deseja uma interveno em um
estado que identifica como doena, com a esperana de que o mdico altere esse estado que
limita o seu modo de viver.
O mdico tem um papel central na avaliao da demanda do paciente, dos
riscos individuais do adoecer, e na elaborao de um projeto teraputico para responder s
suas necessidades de ateno, que inclua desde aspectos preventivos at de reabilitao. O
encontro clnico um importante momento para se identificar a singularidade que o
processo patolgico adquire para o paciente e as linhas de fora que esto determinando seu
adoecimento, de maneira a poder se pensar em estratgias de interveno que possam
mudar esse processo.
Captar as necessidades singulares de sade que se expressam nesse momento
requer do profissional abertura para se inclinar para o paciente e para a escuta. Trata-se de
um momento de dizer que expressa diversos planos do coletivo, no qual o paciente se

65
apresenta com as marcas de seu viver, de sua histria, de sua cultura, quando falas e gestos
fazem parte de uma complexa comunicao13.
A clnica tem um potencial muito grande. PASSOS e BENEVIDES (2001)
apresentam o ato clnico como possibilidade de interveno poltica sobre a realidade
atravs da experincia de produo de desvio, que faz bifurcar o percurso da vida na
criao de novos territrios existenciais, devendo ser mais do que uma atitude de
acolhimento para quem demanda atendimento uma possibilidade de resistncia ao
assujeitamento e s determinaes, uma possibilidade de criao de potncia da vida, de
produo de si e do mundo14.
A clnica assim pensada, para alm de uma prtica humanizada, como uma
prtica transformadora, escapa de um nico ncleo de saber, pois nela h necessidade de
entrelaamento de vrios campos do conhecimento, como a Sociologia, a Antropologia, a
Psicologia, a Poltica, a Filosofia, a Medicina, a Educao, a Epidemiologia, entre outros.
Como refere CASTIEL (1994), para abordar a singularidade dos modos de adoecer humano
necessrio levar em conta a complexidade do biolgico, do social, do cultural e do
psicolgico, transitar por vrios saberes, desafiar fronteiras.
O trabalho mdico nos servios de ateno bsica reveste-se de uma
especificidade decorrente tanto das caractersticas da demanda quanto da finalidade do
trabalho nesses servios. Deve ser uma prtica incorporadora de outros saberes, articulada
com outras atividades e trabalhos, para responder s necessidades tanto individuais de
sade quanto coletivas.
CAMPOS (1996) tem utilizado o conceito de clnica ampliada para definir a
prtica necessria nesses servios. Ampliada no que diz respeito ao seu objeto, meios
e finalidades: abordar e intervir nos aspectos biolgicos, no subjetivo e no social do sujeito
13
ARAGON (2002), em um bonito texto denominado A espessura do encontro, ressalta a delicadeza e

sutileza no momento clnico como fundamentais para conseguir perceber a ajuda que o paciente busca, o
sofrimento que pede passagem, as linhas de foras que a esto presentes determinando o seu adoecimento.
14
PASSOS e BENEVIDES (2001), em seu texto Clnica e biopoltica no contemporneo, ressaltam que a
clnica, alm do sentido de inclinar-se sobre o leito do paciente sentido etimolgico derivado do grego
Klinicos, que concerne ao leito, a inclinar, a dobrar , teria o sentido de desvio, desestabilizao Clinamen
no, conceito da filosofia atomista de Epicurxo. Afirmam que a clnica se faz nesse desvio, estando sempre
comprometida com um plano de produo, de individuao.
66
enfermo ou com possibilidades de adoecer e tambm no coletivo, nos grupos sociais, nas
famlias e instituies. Uma clnica que inclui, alm da doena, o sujeito e seu contexto, a
responsabilidade com a sade individual e coletiva.
Esse autor ressalta a importncia de as intervenes terem como referencial,
alm da cura e do alvio do sofrimento, contribuir para a construo da autonomia dos
pacientes, ou seja, aumentar sua capacidade de enfrentar os problemas de sade a partir de
suas condies concretas de vida e, dessa maneira, diminuir a dependncia aos servios de
sade. Assim, possibilitar ao paciente o conhecimento do seu prprio corpo, da sua doena,
de suas relaes com o meio social e, conseqentemente, aumentar sua capacidade para
romper com as cadeias de determinao de seu adoecimento, e ainda instituir normas que
lhe ampliem a qualidade de vida so diretrizes importantes do projeto teraputico
(CAMPOS, 1994, 1996).
Realizar abordagens e intervenes mais amplas implica incorporar outros
saberes e recursos tecnolgicos no processo diagnstico-teraputico, ampliar os meios, as
aes teraputicas, trabalhar em equipe. Utilizar-se assim de vrias tcnicas, da educao
em sade, de atividades de grupo, de visitas domiciliares, projetos de interveno em outras
instituies (escolas, creches) e no territrio (CAMPOS, 1996).
O diagnstico e a elaborao de um projeto teraputico para responder s
necessidades singulares de ateno, em geral, no conseguem ser realizados num nico
encontro, dependem de um vnculo e de uma relao que se constroem ao longo do tempo.
Queremos destacar que uma prtica clnica ampliada exige competncia dos profissionais
em lidar com esse vnculo, com os aspectos relacionais que ocorrem no momento do
encontro com o usurio.
Apesar de a prtica mdica revestir-se de certa neutralidade, em que os
profissionais, orientados por referenciais puramente objetivos e cientficos, atuariam da
mesma maneira sempre para qualquer paciente, ela profundamente dependente dos
valores ideolgicos, morais, ticos e dos sentimentos de seus agentes. A prtica mdica,
embora embasada em uma teoria cientfica, incorpora elementos em que existem
interpretao, subjetividade, ajuizamento (RIBEIRO, 1995).

67
O mdico, como sujeito em relao, possui emoes, sentimentos,

identificaes provocados no encontro com o paciente que dificultam ou facilitam a
aplicao de seus conhecimentos no diagnstico da demanda, na percepo das
necessidades do paciente (BALINT, 1988; PERESTRELLO, 1974; PEDROSA, 1992.;
ZIMERMAN, 1992; THK, 1988).
A habilidade do mdico em lidar com os aspectos relacionais de sua prtica,
com esse momento do encontro, relevante para o atendimento mais eficaz, que tenha
como referncia a ateno ao doente, e no doena. Essa habilidade, normalmente
restrita capacidade intuitiva do profissional, pode e deve ser adquirida atravs da
apropriao de saberes, referentes a esses aspectos, que auxiliem o profissional a fazer a
leitura do que acontece nesse momento e assim ampliar a escuta, qualificar o vnculo e as
suas intervenes. Entender e dar espao subjetividade do paciente, importante no
processo de adoecimento e cura, bem como lidar com a prpria subjetividade, com a
dinmica e com os afetos produzidos nesse encontro so fundamentais.
MERHY (1997b; 2002) destaca o campo de ao do trabalho vivo em ato
(territrio das tecnologias leves) como o lugar estratgico de mudanas do modo de
produzir sade, com capacidade de imprimir novos arranjos tecnolgicos e novos rumos
para os atos produtivos de sade. Nesse encontro (ncleo de tecnologias leves) se
expressam e se definem os modelos de ateno e de incorporao de tecnologias duras e
leve-duras (saberes estruturados)15. Esse momento tende a ser capturado por saberes
tecnolgicos especficos, que reduzem o foco de ao do mdico produo de
procedimentos.
A eficcia de um servio sempre est associada com certa clnica. Realizar o
diagnstico da real demanda do paciente e traduzi-la em uma interveno que responda
s suas necessidades singulares de ateno, diminui a demanda por consumo de atos
mdicos, por tecnologias, por procedimentos e medicamentos desnecessrios, e, desse
modo, sua repercusso extrapola o ato mdico individual.
15
Esse autor classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em sade como: leves, que se referem s
tecnologias de relaes como produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto e governo do
processo de trabalho; leve-duras, que se referem aos saberes estruturados que operam no processo de trabalho
(clnica, epidemiologia, planejamento, psicanlise etc.) e duras, que se referem aos equipamentos, mquinas,
normas e estruturas organizacionais (MERHY, 1997; 2002).
68
Uma prtica mdica resolutiva requer dos profissionais, alm de alta

competncia nos aspectos relacionais, competncia tambm nos aspectos tcnicocientficos no seu ncleo especfico de saber. Requer, assim, uma combinao de
tecnologias de dimenses materiais e imateriais, onde tambm a disponibilidade de
equipamentos e exames necessrios para o apoio diagnstico e teraputico so importantes.
O trabalho mdico na ateno bsica assim um trabalho de alta complexidade
tecnolgica, constitudo de vrias tenses: tem de lidar ao mesmo tempo com normas e
padronizaes de atendimento e com a singularidade do caso; combinar atividades
programticas e projetos teraputicos individualizados; intervenes voltadas para diminuir
riscos e ao mesmo tempo para aumentar os coeficientes de autonomia do paciente em
instituir suas prprias normas. Trabalho que depende fundamentalmente do mdico, mas
tambm da atuao conjunta com outros profissionais.
Dessa maneira, a escuta qualificada, o vnculo, a responsabilizao e o
envolvimento dos profissionais com a finalidade de aliviar sofrimento e de produzir
sade, o trabalho em equipe, a abertura dos profissionais para incorporar
outros
referenciais e colocar em anlise seus atos so fundamentais para haver uma prtica eficaz.
Retomamos aqui a discusso de que constituir de uma tecnologia apropriada
para operar nesses servios um grande desafio. Exige um processo constante de
criatividade, um modos mutantis de fazer sade que, diante da realidade local, combine, em
diferentes propores, diferentes atos sanitrios e atos clnicos ampliados. Um modelo que
nunca se complete e dependa da construo cotidiana do conjunto dos profissionais
(CAMPOS, 1997a ; 1997b).
A complexidade da organizao e gesto do trabalho na ateno bsica no se
refere apenas constituio de saberes e prticas, definio de tecnologias mais
apropriadas para as intervenes nesses servios, mas tambm ao envolvimento dos
profissionais de modo que utilizem todo o saber, toda a potencialidade que possuem para
produzir sade/cuidado. preciso mudar as normas e estruturas, mas tambm as vises de
mundo e o modo de produo de subjetividade (CAMPOS, 1991; 1997b; 2000).

69
As organizaes de sade pblica, cujos processos de trabalho sejam coletivos

e compartilhados, guiados e centrados na lgica do usurio, s so possveis de ser
alcanadas caso se analisem e se reconstruam as relaes entre profissionais e destes com
as instituies de sade e a populao.
O grande desafio passa a ser a gesto dos processos de trabalho a fim de
possibilitar a construo de coletivos de trabalhadores comprometidos tico-politicamente
com a radical defesa da vida individual e coletiva. Aumentar o vnculo, a escuta e a
responsabilizao pela resoluo dos problemas dos usurios, resgatar os fins e os sentidos
das prticas e no ignorar o prprio interesse e subjetividade dos trabalhadores.
Desenvolver ao mesmo tempo aes coletivas, clnica ampliada e os trabalhadores
(CAMPOS, 2000).
Em relao ao trabalho mdico, esses desafios so ainda maiores. Diversas so
as dificuldades para a construo de prticas clnicas mais amplas. A concepo
predominante entre os mdicos no a de que realizem uma prtica social, mas sim uma
prtica de sentido nico, cuja possibilidade de cura, controle e reduo das doenas est no
exerccio do seu saber, da sua interveno tcnica. Operam com um mecanismo de
explicao do processo sade-doena mais restrito ao biolgico, em que a causa das
doenas deve ser buscada na alterao da estrutura anatomopatolgica, o que tambm
dificulta a incorporao de outros saberes.
CAMPOS (1996), em artigo em que desenvolve formulaes a respeito da
clnica ampliada, destaca que essa denominao ocorre em comparao prtica da
biomedicina, que tende a operar com a doena, excluindo o sujeito e o seu contexto.
Como refere SCHRAIBER (1992;1993), o doente que busca o cuidado, mas
a doena que a medicina procura diagnosticar. O diagnstico ocorre como processo
independente do social e apoiado no biolgico. O sofrimento transmuta-se em corpo doente
e, a seguir, em corpo patolgico do saber mdico, que, com base na normatividade
biolgica, projeta a teraputica. A racionalidade mdica, identificada com a razo
cientfica, busca caracterizar a doena, tentando excluir componentes subjetivos.

70
Na busca de uma prtica cientfica, a experincia patolgica direta do paciente

considerada como irrelevante, e at mesmo como sistematicamente falsificadora do fato
patolgico objetivo, reforando o
distanciamento do seu sofrimento. Admitir uma
determinao social ou psicolgica tambm significa relativizar as referncias cientficas,

uma vez que so variveis que no podem ser plenamente rotinizadas no processo de
investigao (CAMARGO, 1992;1993).
O desenvolvimento cientfico-tecnolgico, que ao mesmo tempo possibilita
ampliar o olhar sobre as doenas e a interferncia sobre a sade, introduz tambm
modificaes estruturais importantes na prtica clnica, como a fragmentao do
conhecimento, do objeto, o enfraquecimento do momento clnico e da interao pessoal. Os
recursos diagnsticos, os exames subsidirios modificam a forma de apreenso da doena e
permitem o diagnstico quase sem a participao do paciente (SCHRAIBER, 1993).
Destacamos, porm, que, pelo fato de o trabalho mdico (como os demais
trabalhos em sade) ser um trabalho vivo dependente, que se realiza em ato, h um
espao aberto para a explorao de outras potncias nele inscritos, para a construo de
novas subjetividades, de novos modos de produo de atos de sade. justamente no fato
de se realizar atravs da aplicao de um saber numa relao entre sujeitos que reside a
potencialidade de uma prtica voltada para as necessidades singulares do paciente.
A prtica mdica hegemonicamente encontrada nos servios de sade possui
mltiplas determinaes, no entanto a organizao e a gesto dos servios tm um papel
fundamental na reformulao dessa prtica.
Ressaltamos, assim, a importncia do
desenvolvimento de dispositivos organizacionais e institucionais que contribuam para

ampliar o olhar e a escuta dos profissionais, bem como para construir novas formas da
relao com os usurios, com os demais profissionais e com o trabalho.
Com referncia em autores como CAMPOS (1996; 2000), MERHY
(1997b, 2002) e CECLIO (1994), que tm pensado na criao de modelos de gesto e de
mtodos para atuar na micropoltica do processo de trabalho, salientamos a importncia de
arranjos institucionais que estimulem o trabalho em equipe, o acolhimento, o vnculo com
os usurios, que estabeleam de forma clara a responsabilizao dos profissionais pelo
71
cuidado e pelo projeto teraputico dos pacientes, bem como propiciem a aquisio de
referenciais para atuao mais amplas e para compreender e lidar com os aspectos
relacionais dessa prtica.
Possibilitar a construo de espaos coletivos para a reflexo e avaliao do
sentido dos atos produzidos, colocar em anlise a incorporao acrtica de tecnologias
materiais, a eficcia da clnica produzida, os padres de escuta, as relaes estabelecidas
com o paciente e entre os profissionais - so alguns
mecanismos indicados para a
ampliao dessa prtica.

Destacamos, assim, como estratgico nos servios de ateno bsica a
construo de uma prtica clnica ampliada, com vnculo e responsabilizao pelo cuidado
dos usurios para a oferta de uma ateno de qualidade e resolutiva que diminua a
medicalizao e o consumo por mais atos e procedimentos mdicos.
Apesar de diversas experincias institucionais, orientadas pelo referencial do
modelo Defesa da Vida, na busca de mudanas nos atos clnicos e no cotidiano do fazer
sade, essa no foi a nfase de grande parte dos modelos tecnolgicos de ateno, o que se
constituiu
num
importante
crtico
para
projeto
da
reforma
sanitria
(SILVA JNIOR, 1998).

Na metade da dcada de 90, pressionado por uma agenda internacional, ganha
enorme relevncia como proposta de organizao do modelo da ateno bsica o Programa
de Sade da Famlia (PSF), formulado pelo Ministrio da Sade. Esse programa se insere
no debate em torno das opes de reorientao do modelo assistencial para responder
crise de eficincia e eficcia do setor sade, propondo mudanas importantes na
organizao do trabalho mdico nos servios de ateno bsica.
Antes de caracterizarmos melhor as suas proposies, consideramos importante
uma breve apresentao do contexto em que emerge esse programa e que se relaciona s
diversas polmicas que o cercam.

72
3. O PROGRAMA DE SADE
DA FAMLIA
73
3.1. O CONTEXTO DE EMERGNCIA DO PROGRAMA DE SADE DA

FAMLIA
O final do sculo XX marcado por profundas transformaes sociais,

econmicas e polticas. Vive-se uma transio tecnolgica que vem reestruturando a
produo, s comparvel quela experimentada nos momentos iniciais do capitalismo, com
radicais alteraes dos processos produtivos e do padro de acumulao do capital
(HOBSBAWM, 1995).
Ocorrem novas configuraes entre as diversas foras polticas, em decorrncia
da nova dinmica econmica, poltica e de relaes de classe (expressa de maneira
significativa aps a queda do Muro de Berlim), que resultam em uma recomposio
ideolgica e no avano de polticas conservadoras. Retraem-se os direitos sociais de um
lado e, de outro, estabelece-se novo processo de acumulao do capital, em que a ordem do
dia passa a ser a transferncia para o mercado privado de vrios setores estatais.
Associado crise econmica e fiscal do Estado, sobretudo a partir da segunda
metade dos anos 70, ganha fora como proposta de organizao da economia e da
sociedade o projeto neoliberal, com a idia de um Estado mnimo, contra a noo do Estado
como provedor de bem-estar social. As polticas sociais tornam-se um dos principais
objetos de contestao e um dos alvos preferidos dos discursos e das aes de reforma do
Estado (COSTA, 1996; ALMEIDA, 1999).
No campo especfico da sade, os problemas decorrentes da implementao do
modelo mdico hegemnico atingem o auge com o aumento crescente dos custos da
assistncia sem o correspondente impacto na sade das populaes. A crise do setor de
sade associada reestruturao do capitalismo imprime uma nova agenda para as polticas
de sade e para a organizao dos sistema e modelos de ateno tanto nos pases
desenvolvidos como nos dependentes.
Segundo ALMEIDA (1996), os anos 90 apresentam a terceira grande onda de
reformas sanitrias do sculo XX. A primeira onda se inicia no final do sculo XIX,
O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA
75
caracterizada por subsdios estatais e programas especficos para os pobres e trabalhadores

de baixa renda; a segunda acontece logo aps a Segunda Guerra Mundial, transformando o
acesso aos servios de sade em direito cidadania; e a terceira, aps uma configurao de
expanso especfica de servios de assistncia mdica, resulta, a partir dos anos 80, numa
srie de reformas, onde o acesso igualitrio ateno mdica passa a ser visto como uma
das principais causas do aumento do dficit pblico. Ocorre uma nfase do discurso
ideolgico sobre o gasto sanitrio incontrolvel e a assistncia mdica colocada no centro
da crise do setor, reduzindo-se a crise sanitria crise dos sistemas de servios de sade.
Partindo de um diagnstico da crise setorial, dois eixos centrais tm orientado
as propostas de reforma do setor de sade: a conteno dos custos com a assistncia
mdica atravs de vrias medidas racionalizadoras (que incluem a restrio da oferta de
servios mdicos), e a reestruturao do mix pblico/privado, por meio da descentralizao
de atividades e responsabilidades do setor pblico para o setor privado (ALMEIDA, 1999).
As propostas de reforma setorial engendradas com as de reforma do Estado
decorrem da reconfigurao capitalista em que ganha destaque o capital financeiro. Com a
emergncia do grande capital, a disputa vai alm da discusso dos fundos fiscais a serem
utilizados na sade, mas atravessa os aspectos da produo e regulao dos servios e das
prticas de sade. Articulam-se reformas que se dirigem tanto ao setor pblico quanto ao
setor privado e se referem a alteraes macro e microestruturais (LAURELL, 1995).
A participao de agncias financeiras supranacionais na formulao de
polticas setoriais, principalmente em pases dependentes, assume maior expresso,
destacando-se o aumento dos financiamentos do Banco Mundial para o setor de sade, sob
a difuso de medidas de ajuste macroeconmico e de racionalizao do gasto setorial, com
a
definio
de
prioridades
segundo
princpios
econmicos
custo-efetividade
(ALMEIDA, 1996; LAURELL, 1994; COSTA, 1996).

O crdito de organismos internacionais aos pases dependentes passa a ser
condicionado por uma srie de exigncias, como a retrao do papel do Estado, identificado
como ineficiente, a diminuio de gastos, especialmente os sociais, e a abertura da

76
economia para os capitais internacionais, entre outras. Do cumprimento dessas exigncias

depende o acesso a novos recursos financeiros internacionais.
As
polticas
de
reajuste
estrutural
impostas
pelo
FMI
(Fundo Monetrio Internacional) e Banco Mundial contriburam para a crise econmica em

diversos pases em desenvolvimento e agravaram seu estado de pobreza ao reduzirem as
despesas pblicas nas reas sociais, afetando a situao da sade (LAURELL, 1994).
Em 1993, o Banco Mundial publica o documento Investir em Sade, que, por
meio de um diagnstico genrico sobre os aspectos da sade em nvel mundial, sobretudo
nos pases em desenvolvimento, prope uma agenda para a reforma dos sistemas de sade
desses pases. Essa agenda bastante sintonizada com o movimento mundial de reforma do
Estado, que questiona a permanncia da assistncia mdica entre os benefcios que
compem a poltica social (ALMEIDA, 1999).
LAURELL (1994), ao analisar esse documento, afirma que o Banco Mundial
expressa uma crescente preocupao dos organismos internacionais com os efeitos polticos
e sociais dos programas de ajuste estrutural, construindo um discurso social centrado no
combate pobreza. Sua proposta tenta compatibilizar polticas para amenizar esses efeitos
e ao mesmo tempo aumentar o espao para a acumulao do capital, ao buscar reduzir a
participao do Estado na oferta de servios de sade.
A agenda do Banco Mundial tem como premissa principal que a sade pertence
ao mbito privado, uma vez que um bem consumido individualmente por pessoas
privadas. Assim, como algumas pessoas consomem mais servios que outras, gera-se uma
situao de injustia quando esse bem pblico, dado ser apropriado de forma desigual
pelos diversos indivduos. Segundo essa lgica, justo que cada um pague por seus
servios individuais e que fiquem a cargo do setor pblico apenas os servios e medidas de
sade pblica que podem ser apropriados por todos da mesma maneira, ou seja,
coletivamente. Concebe assim a sade como mercadoria e o mercado como melhor
mecanismo para a organizao da sociedade (LAURELL, 1994).

77
Fixada na racionalidade econmica (custo-benefcio), prope ao Estado

focalizar os poucos recursos disponveis atravs de uma assistncia estatal seletiva,
recompondo a questo do direito sade, em que o conceito de igualdade passa a ser
substitudo pelo de eqidade. Devem-se diminuir os gastos com os nveis complexos de
ateno, uma vez que, nesses nveis, as intervenes provocam pouco impacto em ganho
de sade em relao aos investimentos. Esses devem ser direcionados para programas que,
baseados em critrios de custo-efetividade, permitam ganhar o maior nmero de anos
saudveis ao menor custo. Prope, assim, uma focalizao de recursos pblicos.
Dessa maneira, ao setor pblico caberia promover cidades saudveis e oferecer
servios clnicos essenciais populao pobre com aes de alta efetividade, por meio de
uma cesta mnima de consumo de aes primrias de sade, qual, pelo acesso via
mercado a prestadores privados, se agregariam novas modalidades de consumo no campo
da assistncia. O setor privado seria responsvel pela prestao de servios clnicos
no-essenciais populao que pode pagar, cabendo ao Estado a sua regulao e o fomento
iniciativa privada atravs de fundos pblicos.
A agenda apresenta como principal responsvel pela sade o indivduo e sua
famlia e, portanto, h uma grande nfase no autocuidado e na adoo de condutas
saudveis, transferindo-se a maior parte das responsabilidades pela sade para as unidades
familiares.
As idias intelectuais da reforma do Estado e a orientao para o mercado, ao se
articularem com as temticas do combate pobreza e com a efetividade de programas
sociais, argumentam pelo fim das engenharias universalistas baseadas em instituies
pblicas, produzindo consenso sobre a restrio do Estado nacional e perdas significativas
para os grupos vulnerveis da sociedade (COSTA, 1996).
Essa agenda vem orientando a poltica setorial em diversos pases do mundo,
assumindo caractersticas especficas conforme a situao poltica e o processo histrico
particular de cada setor de sade, mas produzindo sempre uma reorganizao do mix
pblico/privado.

78
No Brasil contudo h um contexto paradoxal: Criou-se uma configurao de

foras polticas, que tem a sade como um bem pblico e de responsabilidade do Estado, o
que est referendado num arcabouo jurdico-legal, com grande adeso dos movimentos
sociais, gestores do sistema de sade e do movimento sindical, conferindo uma peculiar
implantao dessa poltica. Por isso a privatizao aqui no ocorre da mesma maneira que o
registrado em outros pases da Amrica Latina1. O SUS segue como sistema de sade
universalizado e essencialmente pblico.
CAMPOS e CAMPOS (2000) ressaltam que, apesar do perodo de auge do
neoliberalismo, a poltica pblica de sade implantada no Brasil na dcada de 90 guarda
importante grau de antagonismo com a crescente liberalizao da economia, com o
desmonte de instituies pblicas e com o avano do modelo neoliberal. Observa-se mesmo
uma ampliao dos servios de sade, das bases solidrias e da gesto democrtica com
participao social.
No entanto essa agenda internacional se expressa no nosso pas de vrias
maneiras. No incio dos anos 90 ocorrem presses para a reviso dos direitos sociais
conseguidos na Constituio, assim como criam-se diversos empecilhos para a definio de
fontes estveis de financiamento do setor2. O SUS, ainda no consolidado, entra nos anos
90 submetido ao agravamento da crise econmica e fiscal do pas, tornando-se alvo, tanto
quanto os demais setores sociais, das polticas de ajuste e conteno de gastos, que colocam
em jogo seus princpios universalizantes e solidrios.
As polticas sociais so afetadas tambm atravs da reduo dos salrios e pelo
decrscimo do nmero de empregos formais (fonte de arrecadao da seguridade social), ao
mesmo tempo que cresce a demanda por servios de sade dos trabalhadores do setor
informal e da classe mdia empobrecida (AGUIAR, 1998).
Grande parte dos pases da Amrica Latina implementou o receiturio proposto pelo Banco Mundial. Os
documentos da Organizao Panamericana da Sade, de orientaes estratgicas e programticas para o
trinio de 1995-1998 da regio, apontam que houve um aumento considervel do setor privado na regio, mas
no entanto a infra-estrutura global de ateno no se expandiu, sofrendo mesmo uma deteriorao, devido
reduo das despesas pblicas do setor. Houve assim uma distribuio desigual de acesso entre as diversas
categorias de renda nesses pases (AGUIAR, 1998).
Em 1993, sob o governo Collor, h um corte violento no oramento federal da sade, sendo desencadeada
uma luta poltica para a aprovao de fontes estveis para o oramento da sade, conseguida apenas em uma
emenda constitucional aprovada em setembro de 2000.
79
Vale ressaltar que no Brasil, a partir de 1995, o tema da reforma do Estado

adquire destaque com a criao do Ministrio da Administrao e Reforma do Estado
(MARE), que apresenta uma srie de propostas, entre elas a da retirada do Estado como
prestador de reas no-exclusivas, limites dos gastos pblicos com pessoal, implantao
da lei de responsabilidade fiscal etc.
Na sade, prope-se a separao de aes de financiamento e execuo de
servios atravs das Organizaes Sociais (OS), modelo jurdico de organizaes pblicas
no-estatais de direito privado, para gerir complexos equipamentos pblicos, como
hospitais, universidades, entre outros. As OS seriam organismos considerados mais geis
que os da administrao direta do Estado, pautados na lgica da regulao do mercado para
cumprir seus fins sociais, com possibilidades, entre outras coisas, de contratar pessoal sem
concurso pblico; adotar normas prprias para compras e contratos; adotar oramentos
regrados por contratos de gesto etc.
Para o sistema de assistncia mdico-hospitalar prope dois subsistemas: o de
ateno bsica e o de referncia ambulatorial e hospitalar. A forma de alocao de recursos
financeiros para o setor sade, atravs da Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996,
considerada por BUENO e MERHY (1997) como importante instrumento indutor dessa
linha de reforma ao instituir estmulos financeiros para implantao de programas como o
PSF na ateno bsica e uma centralizao dos servios de maior complexidade, em que o
setor pblico teria apenas um papel normativo e fiscal, num modelo calcado na combinao
pblico/privado.
Num contexto de presses para a reduo do papel do Estado sua funo
reguladora, para a focalizao de recursos e para a diminuio do acesso universal aos
servios mdicos que o PSF ganha proeminncia na agenda nacional, transformando-se
numa das estratgias prioritrias do governo federal a fim de impulsionar transformaes
no modelo assistencial a partir da ateno bsica.
Como refere Merhy, trata-se de contexto de intensa disputa por modelos de
ateno mais estatais ou mais privados, mdico ou sanitrio centrados e que tem colocado
certos setores do capital e governamentais em franca luta por diferentes polticas de sade,

80
que colocam de maneira distinta o papel do Estado, do mercado, dos prestadores, e mesmo
do que sade (MERHY, 1999:1).
Queremos ressaltar que as tendncias macropolticas aqui assinaladas no
devem ser tomadas como impondo uma subordinao determinista e linear, mas como
condicionantes e tendncias pertencentes ao jogo de foras que atravessam o cotidiano dos
servios de sade e repercutem na micropoltica do trabalho.
3.2. A IMPLANTAO DO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA NO BRASIL
O Programa de Sade da Famlia, formulado pelo governo federal em 1993,

introduzido oficialmente como programa do Ministrio da Sade a partir de 1994, com a
perspectiva inicial de atender prioritariamente os 32 milhes de brasileiros includos no
mapa da fome do IPEA, expostos a maior risco de adoecer e morrer e, na sua maioria, sem
acesso permanente aos servios de sade (BRASIL, 1994).
Apresenta-se na esteira de programas que visavam a extenso de cobertura e
ampliao do acesso a servios de sade para grupos marginalizados, moradores de regies
com baixa densidade populacional ou pequenos centros urbanos (principalmente da regio
Nordeste) com condies de sade precrias (AGUIAR, 1998; VASCONCELOS, 1998;
COHEN, 2001; SILVA, 2001).
Dentre esses programas destaca-se o Programa dos Agentes de Sade,
implantado no Cear, desde 1988, como parte do Programa Comunidade Solidria, para o
combate da pobreza e das graves condies econmicas e sociais da regio em decorrncia
da seca. Esse programa, que inicialmente tinha como nfase oferecer frentes de trabalho
num contexto de calamidade pblica, se desloca, numa segunda fase, para a viabilizao de
uma poltica de extenso de cobertura de aes de sade, com impacto importante na queda
da mortalidade infantil (SILVA, 2001).
A partir de 1991, o Ministrio da Sade, devido aos resultados observados,
assume o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) como prioritrio para a

81
reduo dos nveis de mortalidade infantil, incentivando a sua implantao em diversos

municpios (COHEN, 2001; SILVA, 2001).
O PSF surge como um programa do governo federal, sob a coordenao da
Fundao Nacional de Sade3, a fim de agregar maior resolubilidade ao PACS, portanto
voltado para as regies que apresentavam condies adversas de sade e de acesso aos
servios com indicadores bastante desfavorveis de morbimortalidade (VIANNA e DAL
POZ, 1998; COHEN, 2001). O PACS considerado, assim, como a primeira etapa de
implantao do PSF.
A partir do final de 1995 ocorre a sua efetiva expanso nacional com mudanas
de sua insero na poltica do governo federal4. Os documentos do Ministrio da Sade,
desde 1996, passam a apresentar o programa como uma estratgia governamental de
reorientao do setor de sade, deixando de citar o mapa da fome como prioridade e
justificando, em suas publicaes, no se tratar de modelo simplificado, de pobre para
pobre (BRASIL, 1996).
Considerando o modelo hegemnico de assistncia sade ineficiente e
ineficaz por ser centrado na ateno hospitalar e na oferta de atendimentos mdicos
prioritariamente orientados para a doena e para aes curativas, com a utilizao cada vez
maior de servios especializados e de procedimentos de alta densidade tecnolgica, o PSF
apresentado pelo Ministrio como estratgia para alterar esse modelo a partir da ateno
bsica (BRASIL, 1996; 1997; 2001).
Como opo poltica explcita do governo federal, esse programa se expande,
fortemente centralizado pelo Ministrio da Sade, atravs de uma srie de incentivos
financeiros. Num primeiro momento define-se um teto especial e pagamento diferenciado
A coordenao do PSF foi inserida inicialmente na COSAC - Coordenao de Sade da Comunidade, que
agregava tambm as coordenaes do PACS e de Interiorizao do SUS (COHEN, 2001; AGUIAR, 1998).
Na gesto do ministro Adib Jatene, em 1995, a coordenao do programa transferida para a Secretaria de
Assistncia Sade, momento em que tambm se iniciam as discusses a respeito da remunerao de seus
procedimentos. Depois, em 2000, a coordenao transferida para a Secretaria de Polticas de Sade. Essas
mudanas indicam a importncia institucional que o programa vai assumindo (COHEN, 2001).
82
por procedimento para os municpios que estivessem implantando o programa e, depois,

com a NOB 96 e com a implantao efetiva do Piso de Ateno Bsica a partir de 1998, se
acentua o estmulo adoo do programa, atravs de repasses financeiros especficos.
O REFORSUS (Reforo Reorganizao do SUS) - iniciativa do Ministrio da
Sade financiada pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento e Banco Mundial , em
1997, agrega o PSF em seus projetos, passando a financiar os plos de capacitao de
recursos humanos e tambm a investir em infra-estrutura, tornando-se um importante
mecanismo de fortalecimento do programa (VIANNA e DAL POZ, 1998).
A partir de 1999 fica estabelecido que os municpios com maior percentual de
populao acompanhada por equipes do PSF passariam a receber incentivos diferenciados,
num total de nove faixas5. Assim, at fevereiro de 2002 o programa havia sido implantado
em cerca de 68% dos municpios do Brasil com 14.209 equipes, atingindo 49 milhes de
pessoas, com uma cobertura de cerca 28% do total da populao brasileira, ento
assumindo uma importante dimenso nacional (BRASIL, 2001).
Nos documentos do Ministrio da Sade, o PSF apresentado como um novo
modelo estruturante, que pretende resolver a crise do setor de sade otimizando a relao
custo-benefcio atravs da mudana do objeto de ateno, forma de atuao e organizao
geral dos servios.
O objeto de ateno passa do indivduo para a famlia, entendida a partir do
espao em que vive - o espao-domiclio -, considerado como espao ncora onde se
constroem as relaes intra e extrafamiliares, que comporta os fatos relativos ao processo
sade-doena e permite uma interveno de maior significao social. O ncleo
bsico da abordagem no atendimento sade passa a ser a famlia e o seu espao social
(BRASIL, 1996; 2001).
A forma de atuao baseada no trabalho de uma equipe, composta
minimamente de um mdico de famlia ou generalista, uma enfermeira, uma auxiliar de
O valor referente transferncia de recursos por equipes de sade da famlia varia de acordo com as faixas
de cobertura populacional pelo programa, no total de nove faixas. Em 2001 o valor do repasse da primeira
faixa para municpios com cobertura at 4,9% de sua populao era de R$ 28.008,00 por equipe/ano e o valor
da ltima faixa para municpios com cobertura de mais de 70% de sua populao era de R$54.000,00 por
equipe/ano (BRASIL, 2001).
83
enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios. A cada equipe corresponde um

nmero de 600 a 1.000 famlias adscritas, que pode variar conforme a realidade local. A
partir das necessidades e dos fatores de risco da populao adscrita preconiza-se o
planejamento de aes para enfrentar os determinantes do processo sade-doena
(BRASIL, 1996; 2001).
O programa, apresentado como porta de entrada do sistema local de sade, se
prope a assumir a responsabilidade pela ateno integral da populao que reside na sua
rea de atuao (responder demanda espontnea e programtica) e a reorganizar as aes
e os servios dos demais nveis de ateno. Utilizando o princpio da vigilncia sade,
pretende identificar e intervir sobre os problemas de sade e situaes de risco que a
populao est exposta, visando a melhoria progressiva das condies de sade e da
qualidade de vida da populao assistida, deslocando-se da ateno doena para a
ateno sade (BRASIL, 1996; 1997).
Ao trabalhar com um territrio de abrangncia definido e uma populao
adscrita, objetiva tambm estabelecer vnculos e criar laos de compromisso e de
co-responsabilidade entre os profissionais da sade e a populao, de maneira a propiciar a
humanizao das prticas de sade e melhor apropriao dos condicionantes do processo
sade-doena pelos profissionais (BRASIL, 1996; 1997).
Esse programa se apresenta com carter substitutivo. No pretende a criao de
novas estruturas de servios, mas a substituio de prticas convencionais por um novo
processo de trabalho, centrado na vigilncia sade e no deslocamento do saber e do poder,
anteriormente centrado no mdico, para a equipe ( BRASIL, 1996).
Para implantar seus princpios, define como papel da equipe: identificar os
problemas de sade prevalentes e as situaes de risco da populao adscrita; oferecer uma
ateno integral com nfase na preveno e promoo; desenvolver aes educativas e
catalisar as vrias polticas setoriais para enfrentar os determinantes do processo
sade-doena, bem como estabelecer um trabalho de construo da cidadania. E tambm
aponta as atribuies bsicas de cada profissional quanto ao planejamento do trabalho,
execuo de aes, superviso, relaes com os demais membros da equipe, atuao na
comunidade e avaliao dos resultados (BRASIL, 1997; 2001).
84
Em relao ao trabalho mdico, o programa preconiza preferencialmente um

generalista, que deve atender todos os componentes da famlia, independentemente de sexo
ou idade, comprometer-se com a pessoa, procurando entender a doena em seu contexto
pessoal, familiar e social e assim oferecer uma ateno integral, abordando aspectos
preventivos e de educao sanitria, empenhando-se para manter seus clientes saudveis,
quer venham consulta ou no (BRASIL, 1997; 2001).
Alm disso, ao profissional mdico cabe executar aes de vigilncia
epidemiolgica e sanitria em sua rea de abrangncia, participar da programao,
planejamento de aes e da organizao do processo de trabalho das unidades de sade da
famlia, bem como discutir de forma permanente com a equipe de trabalho e a comunidade
o conceito de cidadania, promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio
ambiente seja mais saudvel. Dessa maneira, prope para o mdico uma atuao bastante
ampla.
3.2. PARADOXOS DO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA
Vrias tm sido as polmicas relacionadas proposta do PSF. Por um lado,

ante as alternativas no plano macroeconmico e poltico internacional, em que as
pendncias sociais tm sido atreladas estabilidade econmica e ao controle do dficit
pblico, levantam-se questes quanto ao risco da segmentao de clientela e da focalizao
da ateno com retrocessos e limitaes dos princpios do SUS, e, por outro lado, questes
quanto ao seu potencial de viabilizar mudanas nas prticas de sade da ateno primria.
Seria um projeto focalizador em decorrncia dos altos custos do sistema e da
incompatibilidade de financiamento do Estado para polticas universalizantes? O
referencial que o inspira seria uma melhor adequao s necessidades dos usurios ou uma
racionalizao de custos dirigida preferencialmente s populaes excludas? Seria capaz
de enfrentar a atual complexidade do perfil de sade da populao ou tenderia a
modalidades simplificadas de produo de atos de sade? Seria vivel para os atuais
padres de consumo e necessidades de sade existentes, principalmente nas grandes

85
cidades, onde j existiria uma rede de servios formada? Conseguiria alterar o padro de
atuao profissional consolidado?
As suas ligaes com a agenda internacional proposta pelo Banco Mundial tm
sido ressaltadas devido ao modo como est ocorrendo sua implantao, centralizada e
fortemente induzida por estmulos financeiros, desconsiderando as diversas realidades
locais.
PAIM (2001) assinala que, apesar de faltar evidncias de que esta seja uma
estratgia suficientemente eficaz para a reorientao dos modelos assistenciais dominantes
e das formas hegemnicas de prestao de servios, tornou-se o modelo a ser adotado em
todo o territrio nacional, olvidando as diversas experincias de reoganizao da ateno
bsica acumuladas desde a implantao do SUS.
Ao se apresentar como uma soluo linear, MERHY (2001) ressalta que o PSF
desconsidera a grande produo desenvolvida no campo de sade coletiva para dar conta do
complexo objetivo de responder s diversas necessidades de sade e desenvolver as
intervenes necessrias para a sua realizao. Esses autores destacam, assim, que um
nico modelo no capaz de responder s situaes de sade to heterogneas e complexas
como as da populao brasileira.
A composio das equipes de sade (mdicos de famlias, profissionais de
enfermagem e agentes comunitrios), proposta pelo Ministrio da Sade, tem sido apontada
como insuficiente, principalmente nos grandes centros urbanos, para intervir nas diversas e
complexas necessidades de sade (MISOCZKY, 1994; PAIM, 2001).
Considerando-se que parte significativa das unidades de sade, sobretudo nas
cidades de mdio e grande porte, j contava com mdicos das especialidades bsicas e com
equipes compostas por profissionais de outras reas (mental, bucal, reabilitao etc.),
questiona-se o fato de o programa no apresentar propostas de trabalhar com essas equipes
existentes. Alm disso, na maioria dos municpios o programa tem sido implantado parte
da rede de servios j existente, que em 1998 contava em todo o territrio nacional com
cerca de 55.647 unidades bsicas (FRANCO e MERHY, 1999a).

86
Diversos estudos tm constatado dificuldades na integrao do PSF ou projetos

similares6 com a rede local de servios. O programa, em geral, mantm-se numa estrutura
paralela, focalizando sua atuao nas populaes excludas, e dessa maneira revelando
limites para a reordenao mais global dos servios de sade. (AGUIAR, 1998;
DAGUIAR 2001; SENNA, 1995; COHEN, 2001; MASCARENHAS e ALMEIDA, 2002).
Dados do Ministrio da Sade indicam que o enfoque de populaes de maior risco social e
excludas tem sido empregado para a definio da implantao das equipes em cerca de
81,9% dos casos (BRASIL, 1999).
Assim, tem sido ressaltada a filiao do PSF linhagem de propostas
racionalizadoras que vm sendo preconizadas desde a Segunda Guerra Mundial, para a
reorganizao da assistncia sade, como alternativas s prticas dominantes do modelo
mdico hegemnico, que se caracterizaram por um limitado impacto para alterar esses
padres, ao restringirem sua atuao discriminao positiva, focalizao a alguns grupos
excludos e utilizao de tecnologias simplificadas (MISOCZKY, 1994; MIRANDA,
1997; FRANCO e MERHY, 1999a).
NOVAES (2002) avalia que o Programa de Sade da Famlia tem objetivos
mais ampliados em relao s propostas originais que o inspiraram, mas questiona em que
medida pode superar as limitaes j identificadas com a Medicina Comunitria e a
proposta de Ateno Primria em Sade, cujo enfoque racionalizador de focalizao e
discriminao positiva no conseguiu enfrentar o complexo perfil de sade da populao,
alterar o padro de cuidado e de atuao profissional e responder s demandas e
necessidades de consumo.
O reconhecimento da famlia como fator determinante principal da sade da
populao e como ncleo central de interveno para alterar o perfil de morbimortalidade
significa uma reduo, um retrocesso na concepo da produo social do processo sadedoena (MIRANDA, 1997). Nesse sentido, condizente com a proposta do Banco Mundial,
6
A partir de 18/11/99 passam a ser aceitos pelo Ministrio da Sade projetos considerados similiares ao PSF,
como o programa do mdico de famlia de Niteri. Porm esses projetos tm recebido um incentivo financeiro
menor, com um repasse fixo por equipe, independentemente das faixas de cobertura da populao, o que, de
certa maneira, tem desestimulado o desenvolvimento de novas alternativas (COHEN, 2001).
87
que identifica como principal responsvel pela sade o indivduo e sua famlia.
Outra questo vinculada agenda da reforma diz respeito ao fato de que em
parte significativa dos municpios os profissionais das equipes de PSF no possuem vnculo
empregatcio ou apenas formas de contrato precrias. Somente 14% dos mdicos e das
enfermeiras ingressam no programa atravs de concurso pblico, enquanto 62% atravs de
contratos de trabalho precrios, sem as garantias jurdicas de direito trabalhista
(MACHADO, 2000).
Dentre as modalidades de contratao sugeridas pelo Ministrio da Sade esto
as contrataes atravs de Organizaes No-Governamentais, das Organizaes Sociais,
de associao de moradores, cooperativas, contratos por meio de empresas, cargos em
comisso etc. (MACHADO, 2000; DAGUIAR, 2001; SOUZA, S., 2001).
Muitos autores ressaltam, no entanto, que apesar dos seus limites, essa proposta
vem sendo submetida a um jogo constante de construo-reconstruo de projetos e
hegemonias e modificada em decorrncia desse jogo, assumindo conformaes diversas de
seu projeto inicial, ampliando-se as possibilidades de no ser um pacote bsico ou uma
proposta de medicina para os excludos.
A transformao de um programa inicialmente destinado ao mapa da fome no
Brasil para uma estratgia de reorientao do modelo de ateno bsica, bem como a
possibilidade de financiamento de programas similares, apesar de receberem valores
menores, so apontados como indicativos do movimento de presso para ampliar suas
proposies originais, assim como as presses para aumentar as equipes, incorporar outros
atendimentos (sade bucal, mental), exigir solues institucionais para a referncia e
contra-referncia etc. (VIANA e DAL POZ, 1998; CAMPOS e BELISRIO, 2001).
Com o programa, crescem o aporte financeiro para ateno bsica e a
possibilidade de cobertura para reas excludas da ateno, apesar dos riscos de
implantao pr-forma pelos municpios para receber os incentivos financeiros atrelados ao
programa. LEVCOVITZ e GARRIDO (1996) ressaltam que grande parte da atrao e da
expresso dessa proposta deve-se tambm ao fato de que havia uma crise de financiamento

88
do setor de sade, problemas na garantia de uma cobertura mnima a toda populao e

vrios modelos de ateno que no ofereciam respostas adequadas s necessidades de sade
da populao. A rede de unidades bsicas existente apresentava, em geral, um trabalho
centrado na oferta de consultas mdicas tipo pronto-atendimento, com acesso
burocratizado, pouca vinculao e responsabilizao dos profissionais pelo cuidado e
dificuldades para garantir aes de preveno, promoo e de assistncia de qualidade.
Alguns autores, como MENDES (1996), analisam que o PSF tem potncia para
reverter o quadro de crise do setor de sade, ressaltando o carter estratgico dessa
proposta, baseada no paradigma da Vigilncia e Promoo Sade, em impulsionar o
desenvolvimento da ateno primria sade e catalisar o reordenamento dos nveis
secundrios e tercirios, mediante uma estratgia complementar de consrcio de sade.
Embora considere que esse programa no uma verso contempornea da medicina
simplificada e nem um projeto exclusivo para regies ou grupos sociais excludos, refora
que deve ter os excludos e as regies mais pobres como prioridade e deve utilizar
largamente tecnologias custo/benefcio (MENDES, 1996: 273).
MIRANDA (1997), mesmo notando que a sua induo pela poltica do Banco
Mundial de focalizao a populaes marginalizadas pode levar a uma simplificao dos
atos e desqualificao da ateno, salienta que seus desdobramentos no esto todos
determinados e que a proposta possui potencial de propiciar maior aproximao das
realidades locais, de produzir maior sensibilizao social dos trabalhadores e, dessa
maneira, induzir a um planejamento mais criativo, ao exerccio de novas formas de
democracia e tambm a uma maior racionalizao na utilizao de tecnologias
(MIRANDA, 1997).
Ainda segundo esse autor, a proposta no deve ser tomada como uma panacia,
mas como uma forma no-exclusiva de organizar a assistncia em nvel local, com enfoque
na sade e no modo como as pessoas vivem. Miranda ressalta que, pela conjuntura local e
tensionamentos diversos, h um mosaico de experincias, vrios e diversos PSFs sendo
experimentados pelo pas. Portanto, apesar de sua origem, no deve ser aprioristicamente
dogmatizado.

89
O programa ainda analisado, por diversos autores, como dono de um grande

potencial para estabelecer procedimentos profissionais mais econmicos e eficazes, pela
valorizao de mdicos mais generalistas e, atravs da interferncia no mercado de trabalho
em sade, tambm como potencializador de mudanas nas instituies formadoras,
reforando as propostas existentes de reformulao curricular na rea mdica
(LEVCOVITZ e GARRIDO, 1996; VIANNA e DAL POZ, 1998; CAMPOS e
BELISRIO, 2001).
Para COHEN (2001), o PSF apresenta argumentaes contraditrias e
possibilita diferentes interpretaes sobre seu propsito. Pode portanto servir a diferentes
grupos de interesse e, assim, ser capaz de transformar a assistncia ou reproduzir o modelo
hegemnico de forma perversa com prticas populistas. Na arena de sua implantao h
disputas de concepes, de um lado, orientadas pela implementao da reforma neoliberal
do setor de sade, como modelo para responder, a baixo custo, s necessidades de sade da
populao que no pode consumir no mercado e, de outro, como um movimento de resgate
da relao entre profissional de sade e comunidade, de elevao da conscincia sanitria e
melhoria da qualidade de vida da populao, o que significa melhor captao da demanda,
deteco cada vez mais precoce de agravos sade e conseqentemente maior
racionalizao dos gastos com sade.
Muitos setores ligados ao Movimento Sanitrio tm identificado uma grande
potencialidade no modelo tecnolgico do PSF para instituir novos processos de cuidados e
se contrapor ao modelo mdico hegemnico. Esse o recorte que nos interessa estudar a
potencialidade do PSF em produzir novas prticas de cuidados, mais especificamente, a sua
potencialidade em alterar a produo dos atos mdicos hegemnicos.
3.3. O TRABALHO DO MDICO NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA
Apesar de no haver formulaes mais aprofundadas nos documentos do

Ministrio da Sade sobre a clnica, este programa prope mudanas importantes na
organizao do trabalho mdico. Alm da assistncia s diversas faixas etrias, pretende
90
que o mdico tenha uma atuao bastante ampla: incorpore no seu atendimento individual
aspectos referentes ao emocional, ao familiar, ao social e preveno; realize, alm de
aes de assistncia, aes educativas, coletivas e comunitrias em conjunto com os demais
profissionais da equipe, bem como participe do planejamento e organizao do processo de
trabalho. Oferece uma remunerao acima dos nveis predominantes nos servios pblicos
para a fixao dos profissionais em tempo integral.
Estipula como atividades semanais dos mdicos o atendimento de consultas na
unidade, atividades educativas de grupo, reunies de equipe e o atendimento domiciliar,
compreendido como importante para a aproximao dos profissionais com a realidade do
local onde vivem as famlias. Uma diferena significativa em relao insero tradicional
dos mdicos nas unidades de sade se refere ao fato de, nessa proposta, os profissionais
serem vinculados a uma equipe de sade com uma clara responsabilidade pela assistncia
integral populao adscrita e por desenvolver aes de vigilncia sade, de promoo e
preveno. Estipula ainda instrumentos que permitem avaliar a cobertura da populao e a
produo dos profissionais.
O programa aposta no mdico generalista/de famlia para se contrapor ao
atendimento especializado e fragmentado e, assim, promover maior racionalizao na
utilizao de tecnologias (exames/especialistas) e conseqente diminuio de custos.
Baseia-se na idia de que o atendimento de todos os membros da famlia proporciona uma
viso mais abrangente ao profissional, bem como que a organizao do trabalho proposta
propicia maior sensibilizao social dos profissionais e os induz a pensar mais
contextualmente, resultando num estmulo ao trabalho em equipe e numa humanizao das
prticas.
Vrias so as dvidas sobre a utilizao no programa de mdicos
generalistas/de famlia, principalmente nos grandes centros urbanos. Questiona-se se seriam
eles os mais indicados para uma oferta de ateno de boa qualidade e alta resolubilidade,
alm de se ponderar que quase no h esses profissionais no mercado.
De acordo com a pesquisa Perfil dos Mdicos no Brasil, realizada em 1995,
havia apenas 2,6% de mdicos especializados em medicina geral e comunitria, enquanto

91
cerca de 33,2% do total dos mdicos eram especializados nas grandes reas
(clnica, pediatria, ginecologia e obstetrcia) (MACHADO, 1996).
O Ministrio da Sade reconhece que h falta de mdicos no mercado que se
enquadrem no perfil preconizado e que a implantao do PSF requer alta complexidade
tecnolgica nos campos do conhecimento e no desenvolvimento de habilidades e mudanas
de atitudes. Desse modo, prope a formao dos profissionais em servio, atravs de plos
de capacitao em Sade da Famlia, financiados com recursos do REFORSUS
(BRASIL, 1997).
Esses plos so constitudos por instituies de ensino superior, articuladas
entre si e com escolas de Sade Pblica, que se consorciam ou fazem convnios com as
secretarias estaduais e municipais de sade. O Ministrio da Sade tem estimulado ainda a
criao de cursos de especializao e residncia em sade da famlia.
Apesar dos esforos de formao levantam-se questes a respeito da suficincia
da qualificao para a prtica generalista atravs dos plos de capacitao e, considerandose a rapidez que tem ocorrido o processo de implantao do programa e a no existncia
desses profissionais formados no mercado, aponta-se o risco de oferta de uma ateno
simplificada.
Estudo realizado por MACHADO (2000) sobre o Perfil dos Mdicos e
Enfermeiras do Programa de Sade da Famlia no Brasil constata que apenas 36,7% dos
mdicos contratados pelo PSF haviam concludo algum programa de residncia mdica,
mdia bastante baixa quando comparada mdia nacional dos mdicos, em torno de 75%.
Dos mdicos de famlia que tinham concludo residncia mdica, apenas cerca de 15% foi
na rea de medicina geral e comunitria, 20,5% em pediatria, 13% em medicina interna,
14% gineco/obstetrcia e 12,3% em cirurgia.
A insistncia do Ministrio da Sade em utilizar o mdico de famlia, apesar do
pequeno nmero de profissionais com formao generalista e da existncia de ampla
estrutura de servios organizada em
torno das grandes reas (pediatria, clnica e
gineco/obstetrcia), baseada em experincias internacionais bem-sucedidas em pases

como Inglaterra, Cuba e Canad, e em algumas experincias nacionais que j empregavam
esse profissional, tais como o Programa do Mdico de Famlia de Niteri, de Murialdo e do

92
Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio (VASCONCELOS, 1998;

VIANNA e DAL POZ, 1998).
Historicamente, a figura do mdico geral general practioner, generalist ou
generalista tem se tornado uma tendncia em muitos pases, para procurar um equilbrio
diante do crescimento das especialidades e a necessidade de profissionais para responder s
demandas bsicas da populao. A partir da dcada de 60, com os movimentos da Medicina
Comunitria e Familiar, h um progressivo resgate do mdico generalista, que se acentua
com a estratgia da ateno primria, como o profissional capaz de, ao conhecer os hbitos,
as tendncias e histrias familiares de patologias, poder realizar um atendimento mais
humanizado e tambm utilizar de forma mais racional as tecnologias e os servios
especializados (CHAVES, 1978).
Os mdicos generalistas seriam uma alternativa para os problemas ou
desvios decorrentes das prticas dominantes da medicina especializada e hospitalar,
como, por exemplo, os elevados custos, o seu baixo impacto sobre os nveis gerais de sade
da populao e sua crescente desumanizao. Seriam ento os profissionais capazes de
realizar um movimento de sntese na busca da ateno integral perdida com a
especializao, mostrando uma melhor relao custo/efetiva (JULIO, 1988; LUNA, 1994;
HAQ et al., 1996).
As diferenas conceituais entre mdico generalista, mdico comunitrio e
mdico de famlia so imprecisas. O mdico generalista seria aquele que oferece assistncia
a pacientes de todas as idades e de ambos os sexos, sem maiores preocupaes com as
famlias ou comunidades. Mdico geral e comunitrio, para diversos autores, seria a
expresso mais adequada para designar a prtica mdica voltada para propostas que
enfatizem a comunidade e a considerem como importante para a soluo de seus
problemas, associado sempre a um trabalho desenvolvido em conjunto com equipes de
sade. O mdico de famlia, por sua vez, que surge com o movimento da Medicina de
Famlia, descrito anteriormente, teria uma atuao voltada para indivduos ou ncleos
familiares, sem considerar a comunidade como fator prioritrio, exercida prioritariamente
na forma de produtor individual. A ateno famlia como filosofia seria sua caracterstica
principal. (BASTOS, 1978; BEVILACQUA, 1978; CEITLN, 1983; ABATH, 1985;
KISSIL, 1986).
93
Atualmente, no entanto, existem mdicos de famlia e generalistas inseridos em

sistemas pblicos e privados, desenvolvendo suas prticas predominantemente de forma
liberal em consultrios privados ou em servios de ateno primria, associados ou no a
outros mdicos das grandes especialidades e a uma equipe multiprofissional; com
atribuies para atuar ou no em problemas de sade pblica (GRUMBACH e FRY, 1993;
HAQ et al., 1996; SANCHES et al., 2001; FRANKLIN, 2002; ).
Esses profissionais recebem variadas denominaes: general practioner
adotada na Inglaterra, family pshysician no Canad, omniopracticien na Frana. Porm
apresentam em comum o fato de serem responsveis pelo primeiro atendimento ao paciente
e principalmente pela continuidade do cuidado, ainda que tenham de referi-lo a outros
profissionais especializados, alm de serem coordenadores da utilizao dos demais nveis
de ateno (AZEVEDO, 1988; SANCHES et al., 2001; FRANKLIN, 2002).
Uma diferena que tem sido ressaltada atualmente entre o generalista e o
mdico de famlia refere-se ao fato de este ltimo ser um especialista formado em curso de
ps-graduao de especializao ou residncia (de dois a quatro anos) e com processo de
educao continuada, o que lhe daria uma qualificao diferenciada em relao aos demais
(HAQ et al., 1996; FRANKLIN, 2002).
Ocorre hoje um movimento de disputa sobre quais seriam os profissionais mais
adequados para a ateno primria. No sistema de sade de pases desenvolvidos o tipo de
mdico incorporado na ateno primria varivel. Alguns, como a Inglaterra, utilizam
apenas mdicos generalistas ou mdicos de famlia; outros utilizam mdicos das grandes
reas (pediatra, clnica, ginecologia), tambm reconhecidas como especialidades de cuidado
primrio (FRANKS et al., 1997).
As caractersticas valorizadas no mdico de ateno primria (generalista, de
famlia, ou das grandes especialidades) tm sido a oferta de ateno integral aos problemas
de sade do paciente e ciclo de vida, respondendo maior parte dos cuidados de sade que
a pessoa necessita, continuidade da ateno e uso racional dos demais servios
especializados (FRANKS et al., 1997).

94
Em relao aos sistemas utilizados como referncia para as propostas do

Programa de Sade da Famlia, a insero e as caractersticas de organizao do trabalho
dos mdicos generalistas e de famlia so bastante diferenciadas.
Na Inglaterra, os mdicos generalistas so utilizados pelo Estado desde 1912
como parte do sistema de ateno aos trabalhadores. A partir de 1948, com o Sistema
Nacional de Sade, ampliou-se a sua cobertura para toda a populao. O mdico
generalista, denominado de general practioner (GP), se constitui na figura nuclear de um
sistema pblico de cobertura universal, responsvel pelo atendimento de pacientes inscritos
na sua clnica, em geral moradores na sua rea de atuao, e pelo acesso aos servios
especializados.
O atendimento prestado na forma de consultas mdicas individuais para
pacientes inscritos de todas as faixas etrias e sexo, sem que se d nfase particular na
atuao na famlia e sem relao direta com os servios de sade pblica. A adeso dos
pacientes aos GPs voluntria, at o nmero de 2.000 pessoas. Estima-se que cerca de
90% dos atendimentos ocorrem no consultrio e 10% em visitas domiciliares
(HART, 1988).
HART (1988) ressalta, no entanto, que houve nesse pas um forte investimento
na formao de especialistas, sendo esses melhor remunerados e possuidores de maior valor
social. H uma separao rgida entre especialistas e no-especialistas, restando aos menos
bem-sucedidos serem GPs. O autor ressalta ainda que a forma como se organizou esse
sistema com os GPs como contratantes independentes para o atendimento de pacientes
inscritos na sua clnica e pagos pelos atos em si levou a uma tendncia de esses
profissionais
responderem
apenas
demandas
espontneas,
produzindo
uma
desresponsabilizao pela sade.

Um sistema mais organizado de ateno primria ocorre no final dos anos 60,
com uma melhor remunerao dos GPs, investimentos em qualificao profissional e
nfase nos programas de sade e no acompanhamento de forma rotineira dos pacientes. A
partir de 1964 ficou permitido, atravs do cdigo do mdico generalista, formar parcerias e
empregar pessoal como enfermeiros e visitadores domiciliares.
95
relativamente recente a insero dos mdicos em equipes com outros

profissionais de sade, como parte das reformas do sistema ingls, que visam a
racionalizao dos gastos e uma maior efetividade na promoo e preveno das doenas.
Nas reformas dos ltimos anos (da dcada de 90), os GPs adquiriram maior protagonismo
no sistema, gerenciando oramentos especficos para a sua clientela, atuando tanto como
prestadores como compradores de servios (GRUMBACH e FRY, 1993).
Os GPs recebem 50% do salrio per capita, independentemente do volume de
atendimentos, 30% do salrio varia conforme experincia e regime de trabalho, e os demais
20% por servios prestados e procedimentos. Atualmente esses profissionais passam por
um treinamento especfico para serem admitidos no sistema ingls e, periodicamente, so
submetidos avaliao para a renovao de sua licena e poder continuar a exercer suas
atividades (GRUMBACH e FRY, 1993).
No Canad, o mdico de famlia se constitui em uma das peas fundamentais
do sistema. Trabalha geralmente em clnicas organizadas por grupos de trs ou quatro
mdicos, com a participao de outros profissionais, porm no necessariamente em
equipes fixas. Apesar de se denominar mdico de famlia, esse conceito no se fundamenta
em uma categoria essencial para a organizao das prticas e nem mesmo para a fixao de
pacientes individuais em um mdico de referncia. O profissional no se vincula a uma
rea de atuao, no responsvel necessariamente pelo acompanhamento das famlias e
por aes de preveno. Diferentemente do modelo ingls, outros especialistas tambm
podem realizar atendimento primrio, no sendo exclusivo do mdico de famlia ser a porta
de entrada para o sistema de sade (McISAAC et al., 2001).
Em Cuba inicialmente a ateno primria ocorreu atravs dos policlnicos, com
mdicos das quatro especialidades bsicas: ginecologia e obstetrcia, pediatria, clnica geral
e estomatologia. Efetuou-se a partir de 1984 o modelo do mdico de famlia, com equipes
formadas por um mdico e um enfermeiro ligados aos policlnicos, e responsvel pelo
atendimento de cerca de 120 a 150 famlias (cerca de 600 a 700 pessoas), com o objetivo de
aumentar a capilaridade de um sistema de sade j bastante estruturado e melhorar ainda
mais os indicadores de sade, dando-se continuidade a uma ateno sade j
anteriormente considerada de excelente qualidade. O modelo baseado no enfoque clnico,
96
epidemiolgico e social dos problemas de sade (CABRERA e SHAINBLATT, 1991;

RODRGUEZ et al., 1993).
Os mdicos de famlia em Cuba moram e trabalham na comunidade que
atendem. So responsveis pelo acompanhamento sistemtico de toda a populao adscrita,
pela oferta de ateno mdica e de reabilitao, sendo uma de suas tarefas principais a
vigilncia sade. Suas funes englobam atividades de controle dos grupos de risco,
aes de promoo e proteo sade, cobertura de ambientes de trabalho e educacionais
(atendimento de sade das empresas, instituies de ensino, creches e outras organizaes
da sua rea) e uma atuao conjunta com os conselhos da comunidade (CABRERA e
SHAINBLATT, 1991).
Concomitantemente implantao dos mdicos de famlia, os servios de
ateno secundria e hospitalar so descentralizados, os procedimentos diagnsticoteraputicos generalizados e o sistema de referncia e contra-referncia melhorado. As
provncias se dividem em um complexo hospital-policlnico-mdico de famlia que
compartilha a responsabilidade pela prestao de servios de sade de uma populao e
pelo desenvolvimento de aes de preveno e atividades educativas, constituindo uma
unidade funcional integrada (RODRGUEZ et al., 1993).
O policlnico comporta servios auxiliares de diagnstico, pessoal tcnico, de
enfermagem, assistente social, psiclogo e os mdicos das especialidades bsicas
(clnica, ginecologia, pediatria, psiquiatria) que acompanham diretamente o trabalho dos
mdicos de famlia e garantem o apoio tcnico-cientfico e docente. H uma linha de
continuidade entre os mdicos de famlia, policlnicos, centros hospitalares e institutos
especializados, sendo os especialistas do hospital responsveis pela retaguarda de alguns
consultrios de mdicos de famlia para atividades assistenciais, docentes e de investigao.
O mdico de famlia bastante valorizado no sistema de sade, recebendo o mesmo salrio
dos especialistas (RODRGUEZ et al., 1993).
Evidenciam-se, pois, histrias distintas e diferentes formas de insero dos
mdicos generalistas e de famlia nos sistemas de sade. O impacto desses profissionais nos
custos e na assistncia da populao tambm depende do sistema de sade em que atuam,
da forma como esto organizados os servios como um todo, do acesso da populao aos

97
demais nveis de ateno, das demais polticas sociais, entre outros aspectos. Fizemos essa
breve apresentao para apontar algumas semelhanas, mas tambm diferenas, em relao
ao programa nacional.
Ao analisarmos a proposta do Programa de Sade da Famlia para o trabalho
mdico, identificamos que esta apresenta alguns arranjos tecnolgicos que podem
contribuir para alterar os padres hegemonicamente encontrados nos servios de ateno
bsica. Entre esses arranjos, destacam-se: a vinculao do mdico a uma equipe com clara
responsabilizao para oferecer assistncia e atuar na preveno, perodos destinados a
outras atividades alm da consulta mdica (grupo, visitas domiciliares), espaos coletivos
para discusso e organizao do trabalho e ainda instrumentos que possibilitam avaliar o
trabalho.
Considerando as diversas polmicas/dvidas que cercam essa proposta, nos
propusemos a realizar uma investigao em equipes da sade da famlia de dois Projetos
QUALIS no municpio de So Paulo, com o objetivo de analisar suas potncias e seus
limites para alterar o padro de prtica mdica hegemonicamente encontrada nos servios
de ateno bsica. Utilizamos para tal uma metodologia qualitativa. Apresentamos a seguir
com mais detalhes os procedimentos empregados para a investigao.

98
Para se conhecer algo, h que dar-lhes a volta por completo.
Saramago
4. PROCEDIMENTOS
METODOLGICOS
99
Toda investigao comprometida e vincula interesses e vises de mundo

historicamente construdos. Reflete certo ponto de vista a respeito da realidade e, dessa
maneira, focaliza determinadas caractersticas dos fenmenos, projeta luz sobre alguns
aspectos e oculta outros, hierarquizando-os, num caminho de ordenao da realidade, dos
fatos e das relaes, que representa ao mesmo tempo um caminho de criao, articulado
com a prtica social do pesquisador (MINAYO, 1993).
O pesquisador est implicado em todo o processo de conhecimento, desde a
concepo do objeto, o recorte terico at o resultado do trabalho. Como referem PASSOS
e BENEVIDES (2000), sujeito e objeto do conhecimento se constituem ao mesmo tempo,
no mesmo processo, sendo o momento da pesquisa um momento da produo terica e
sobretudo da produo do objeto e daquele que conhece. O pesquisador est includo no
campo que investiga e portanto modificado e tambm modifica o objeto a ser estudado.
grande o debate sobre a natureza e objetividade do conhecimento produzido
quando se concebe a prpria pesquisa como processo interativo do pesquisador com a
realidade que vai ser estudada, no sendo portanto livre de valor. A subjetividade e o
envolvimento do pesquisador, no entanto, so condies da pesquisa que, uma vez
conhecidas, assumidas e analisadas, podem ter como fruto a tentativa de objetivao do
conhecimento (DEZIN e LINCONN, 1994).
A explicitao das concepes tericas do pesquisador, dos conceitos e
pressupostos assumidos, dos objetivos do trabalho, das tcnicas de coleta dos dados e das
categorias de anlise adotadas so importantes para essa objetivao, alm da utilizao de
alguns
cuidados
metodolgicos
(MAYS
POPE,
2000;
MINAYO,
1993;
BECKER, 1994).
Tm sido particularmente indicadas na pesquisa qualitativa a utilizao de
mltiplas tcnicas e a integrao de diversos recursos metodolgicos bem como a validao
dos resultados encontrados junto aos sujeitos pesquisados, a fim de aumentar as evidncias
empricas e assim conferir maior credibilidade aos achados (MAYS e POPE, 2000;
BECKER, 1994).
Para apreender a complexidade inerente aos objetos que possuem mltiplas
determinaes, em que no podem ser bem demarcados os limites entre o objeto de estudo
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
101
e o contexto, tem sido indicado o estudo de caso (YIN, 1994).

Esse tipo de estudo busca revelar a multiplicidade de dimenses presentes em
uma determinada situao atravs de informaes de origens diversas e permite identificar
na realidade concreta os elos entre os pressupostos concebidos de funcionamento e sua
traduo nas prticas dos servios (YIN, 1994).
Com o objetivo de aumentar a fora das evidncias empricas, realizamos um
estudo de casos mltiplos. Selecionamos servios de dois projetos QUALIS de So Paulo
que apresentavam equipes de sade da famlia consolidadas, com boa adeso s propostas
do programa, de maneira que o trabalho mdico nessas equipes pudesse se expressar em
sua melhor potncia, permitindo, assim, explorar as questes envolvidas na sua
realizao.
Nos propusemos a conhecer a realidade objetiva e subjetiva do trabalho mdico
nas equipes de sade da famlia, procurando captar se a organizao proposta se traduzia
numa nova forma de esses profissionais operarem a ateno sade, no que diz respeito
abordagem dos problemas de sade e interao com o paciente e com os demais
profissionais da equipe, e tambm no que se refere ao envolvimento e responsabilizao
pelo trabalho.
Procuramos caracterizar o modo como vem se operacionalizando o trabalho nas
equipes de sade da famlia, identificando as diretrizes e concepes que o orientam,
analisando os processos microdecisrios no cotidiano desse trabalho, as relaes que se
estabelecem entre os trabalhadores e destes com o usurio (MERHY, 1997c; FRANCO e
MERHY, 1999b).
Do mdico em particular, buscamos caracterizar a sua insero nas equipes de
sade, de que forma se articula e integra com os demais trabalhos para intervir nos
problemas individuais e coletivos, e como vem se realizando a sua
prtica
clnica/cuidadora, procurando identificar como se expressam nos processos interativos o

acolhimento, a escuta, o vnculo, a responsabilizao e a ateno integral.
Consideramos que o processo de investigao deve servir tambm como um
dispositivo de reavaliao do trabalho e contribuir para a capacitao e desenvolvimento
102
dos envolvidos na produo dos servios, no sendo dessa forma os trabalhadores tomados
como um simples objeto de avaliao, mas como uma importante fonte de conhecimento e
mudana (CAMPOS, 2000; FURTADO, 2001).
Optamos por uma metodologia que possibilitasse simultaneamente aprofundar
o conhecimento sobre o objeto em estudo e contribuir para aumentar a capacidade de
anlise das equipes estudadas atravs da apropriao de seu fazer cotidiano.
Assim, privilegiamos os espaos coletivos para a coleta de dados e tambm,
aps uma primeira anlise do material obtido, retornamos ao campo para a reflexo
conjunta com as equipes das questes encontradas na pesquisa, com o objetivo tanto de
refinar e validar nossos resultados quanto de iluminar possveis aspectos do trabalho no
percebidos pelos diversos profissionais, que determinam a produo do cuidado,
procurando, dessa forma, contribuir para avaliaes do sentido desse trabalho.
O mtodo de investigao, que ser exposto de certa forma em passos
seqenciados, representa apenas parcialmente o movimento de idas e vindas e o processo
interativo que ocorreu durante o percurso da pesquisa, tal a sua riqueza e complexidade.
4.1. A SELEO DA AMOSTRA
O trabalho de campo se iniciou com a apresentao da proposta de pesquisa

coordenao central do Projeto QUALIS de So Paulo em fevereiro de 2000. Optamos por
realizar o estudo em unidades de dois projetos que apresentavam diferentes histrias
institucionais de implantao do programa: o QUALIS Santa Marcelina e o QUALIS
Fundao Zerbini.
O QUALIS Santa Marcelina foi implantado em abril de 1996, no distrito de
Itaquera e Guaianazes, zona Leste da cidade de So Paulo, onde j existia uma experincia
anterior com consultrios de mdico de famlia. No momento de incio desta pesquisa
contava com 15 unidades e 50 equipes de sade da famlia, cada uma responsvel pelo
atendimento de cerca de 1.000 famlias.
103
O QUALIS Fundao Zerbini foi implantado a partir do final de 1997, no

distrito de Vila Nova Cachoeirinha, zona Norte da cidade, e nos distritos do Parque So
Lucas e Sapopemba, na regio Sudeste, totalizando 55 equipes de sade da famlia, cada
uma responsvel pelo atendimento de cerca de 1.200 famlias.
Alm das diferenas no nmero de famlias sob responsabilidade de cada
equipe, esses projetos apresentavam diferentes histrias de organizao do trabalho nas
suas unidades e no que se refere incorporao de equipes de sade bucal, de sade mental,
de reabilitao, de atividades de acolhimento, integrao com outros nveis de ateno,
entre outras.
A aceitao mais rpida da proposta de pesquisa pela direo do QUALIS da
Fundao Zerbini fez com que inicissemos o trabalho de campo por esse projeto.
Optamos, por facilidade de acesso da pesquisadora, por realizar o estudo na regio Sudeste
- Distrito de Parque So Lucas e Sapopemba.
Com a ajuda da coordenao dessa regio, selecionamos cinco unidades que
apresentavam equipes estabilizadas havia pelo menos um ano e boa adeso proposta do
programa. Visitamos cada uma dessas unidades com o objetivo de apresentar nossa
proposta de investigao e conhecer melhor a realidade local e as caractersticas de suas
equipes, de modo a poder refinar a nossa seleo.
Entrevistamos os gerentes de cada uma dessas unidades e apresentamos o nosso
projeto de pesquisa (os objetivos e a metodologia), para que discutissem e avaliassem com
suas equipes a disponibilidade de participarem do estudo. Consideramos esse contato inicial
importante para nossa insero no campo, uma vez que em alguns desses servios j
haviam sido realizadas outras pesquisas, muitas sem retorno dos resultados, e algumas
equipes, na opinio dos gerentes centrais, demonstravam certa resistncia a novos estudos.
Com as informaes obtidas nessa primeira aproximao do campo
selecionamos duas unidades que revelavam diferenas em relao origem institucional e
s caractersticas de suas populaes. Uma, com trs equipes de sade da famlia, era uma
antiga unidade de sade do Estado, localizada num bairro cuja populao, comparada com
a das demais unidades de Sapopemba, apresentava melhores condies de moradia e de
renda. A outra, com quatro equipes de sade da famlia, havia sido construda pelo
104
QUALIS Fundao Zerbini num bairro de ocupao recente, com uma populao
extremamente carente e com pouco acesso aos recursos de sade.
Em decorrncia de uma mudana da direo central do QUALIS Fundao
Zerbini, o trabalho de campo teve que ser interrompido e a proposta de pesquisa
reapresentada para anlise e aprovao da nova equipe dirigente. A investigao junto s
unidades selecionadas s foi efetivamente iniciada em 31/07/2000.
O processo para a seleo das unidades do QUALIS Santa Marcelina foi o
mesmo. Aps uma seleo inicial de quatro unidades, escolhemos para a realizao da
pesquisa uma antiga unidade de sade do Estado, com trs equipes de sade da famlia,
localizada em um bairro com populao de nvel socioeconmico melhor em comparao
com a das demais unidades desse projeto; e outra, implantada pelo QUALIS Santa
Marcelina, localizada numa regio com uma importante parcela de populao carente.
A idia inicial era selecionar em cada unidade duas equipes, consolidadas fazia
pelo menos um ano, que apresentassem, segundo o gerente local, diferentes caractersticas
em relao ao atendimento prestado populao e na sua organizao interna. Somente na
primeira unidade investigamos de forma completa o trabalho de duas equipes. Nas demais,
nos pareceu suficiente o acompanhamento completo de uma das equipes, realizando, na
outra, apenas o acompanhamento do trabalho do mdico, totalizando cinco equipes
estudadas e sete mdicos.
Pudemos constatar, j nesses momentos iniciais da investigao, ser o trabalho
mdico uma questo central para a efetivao do programa, havendo grandes dificuldades,
segundo os gerentes, para a fixao desses profissionais nas equipes. Havia ento um
nmero limitado de equipes onde, havia mais de um ano, o mdico permanecia o mesmo e
mostrava um perfil considerado adequado proposta.
O projeto de pesquisa, previamente aprovado pela Comisso de tica e
Pesquisa da Universidade e dos servios, foi apresentado e discutido com mais detalhes
com as equipes selecionadas, explicitando-se as motivaes do estudo, o nosso
compromisso e a metodologia a ser utilizada. Vale ressaltar que todas concordaram em
participar do estudo, no havendo nenhuma recusa.
105
4.2. O CONTATO COM AS EQUIPES
O incio efetivo da investigao junto s equipes, apesar dos cuidados que

precederam a nossa insero, foi acompanhado de um certo estranhamento. A presena
de um investigador suscita fantasias, receios, sendo natural algum incmodo inicial dos
profissionais em expor o seu modo de trabalhar, o que, com o tempo e conhecimento
mtuo, tende a se dissipar (FURTADO, 2000; BECKER, 1994).
Particularmente na primeira equipe estudada essa resistncia inicial foi sentida
de forma intensa, s atenuada aps algum tempo, quando os profissionais puderam
explicitar sua desconfiana em relao utilizao das informaes coletadas. Tal
desconfiana decorria do fato de que os resultados de uma pesquisa anterior retornaram
para a equipe na forma de repreenso, por parte dos gerentes de nvel central e local, pela
prtica de procedimentos considerados inadequados.
A postura mais prxima do pesquisador, compartilhando algumas reflexes,
diferenciou-o, na opinio dos profissionais, dos pesquisadores anteriores, o que os
estimulou a apresentar suas dvidas e medos. Constatamos que havia um forte receio,
principalmente dos profissionais no-universitrios, de serem demitidos caso os resultados
da pesquisa apontassem problemas na implementao do programa.
A reafirmao dos objetivos do estudo - enfatizando o fato de no se tratar de
uma avaliao encomendada pelos dirigentes centrais, de manter o compromisso de discutir
as questes levantadas pela pesquisa com a equipe, assim como garantir que a apresentao
dos resultados para fora seria feita de forma a no permitir a identificao dos
profissionais - foi fundamental para criar um clima favorvel ao aprofundamento da
investigao. Em decorrncia dessa experincia, j no incio da pesquisa com as outras
equipes essas questes foram explicitadas e discutidas, facilitando a nossa aproximao.
Depois desse perodo inicial, ocorreu um grande entrosamento e proximidade
com os profissionais dessa equipe. Muitas vezes fomos solicitados a emitir opinies sobre
casos clnicos, a discutir propostas de organizao do trabalho, a dar sugestes etc.. Por
outro lado, em decorrncia dessa proximidade, passamos a sentir certa dificuldade em
106
manter algum distanciamento e tivemos a impresso, nesse momento, de que seria muito
difcil olhar e analisar o material emprico.
Conseguimos compreender que essa impresso inicial estava relacionada, entre
outras coisas, dificuldade em apontar problemas e limites (j possveis de se identificar
nesse momento), dada a percepo do grande esforo dos profissionais em acertar, em
fazer o melhor possvel no seu trabalho. Estvamos associando uma anlise crtica com
uma possvel desvalorizao desse esforo, uma desqualificao desse trabalho,
indicando assim nossa identificao com o objeto.
Ao contrrio da viso que valoriza a imparcialidade, o uso cuidadoso de uma
linguagem precisa e o controle rgido de atitudes corporais e fisionmicas do pesquisador,
seu envolvimento no tomado aqui como comprometedor da objetividade, mas como
condio sine qua non para o xito da pesquisa, como um dos eixos de produo do saber
(MINAYO, 1993).
Como refere Minayo, (...) os sujeitos de investigao, primeiramente, so
construdos teoricamente enquanto componentes do objeto de estudo. No campo, fazem
parte de uma relao de intersubjetividade, de interao social com o pesquisador, (...) e
esse encontro entre duas subjetividades (...) , ao mesmo tempo, rico, problemtico e
conflitivo (MINAYO, 1993:124).
Concordamos com SOUZA, E. (2001) ao descrever o encontro do pesquisador
com o objeto de estudo no trabalho de campo como uma experincia de habitar uma ilha
desconhecida, onde o roteiro inicial apenas um referencial. Sujeito e objeto vo se
modificando pelas inter-relaes que ocorrem nesse encontro, a partir do qual podemos
focalizar um outro olhar:
O seu roteiro apenas um referencial na pretensa busca de dominar o
objeto que se prope conhecer, estudar, revelar segredos, colocar no
foco de seu olhar terico (...) em algum momento j no sabemos o que
ou quem o objeto, tamanho se d a proximidade, a interferncia. E,
certamente, desta interferncia que focalizamos um outro olhar, no
porque
nos
distanciamos,
mas
porque
nos
envolvemos,
nos
modificamos, nos desorganizamos, porque reconhecemos em ns aquilo

que estava no outro e que no era ns, mas que produziu em ns algo
107
diferente, que nos deslocou, que nos alterou, que alterou a nossa
experincia (...) (SOUZA, E. 2001:18).
No encontro com as equipes ocorreu um deslocamento das nossas impresses

prvias, dos nossos conceitos iniciais. Imaginvamos um quadro bastante diferente do
encontrado, com muitos problemas na organizao e no trabalho das equipes, mas muitas
aes interessantes estavam sendo produzidas e havia um grande envolvimento dos
profissionais com a proposta de trabalho, o que era particularmente importante para nosso
estudo. A investigao foi experimentada de forma diferenciada em cada equipe,
provocando novas impresses, novas identificaes, que demandaram novas reflexes e
anlises.
4.3. OS INSTRUMENTOS
Utilizamos diferentes instrumentos para a coleta de dados: anlise de

documentos e relatrios existentes, grupos de discusso temtica, fluxograma descritor,
entrevistas individuais e observao de diversos momentos assistenciais e de consultas
mdicas. A abordagem metodolgica que adotamos vem sendo empregada em estudos
qualitativos sobre o trabalho em sade e possibilita a constituio de um rico material para
aproximaes dessa natureza (CASTANHEIRA et al., 2000; CASTANHEIRA, 2002).
Em cada equipe o primeiro passo foi entender as suas normas de
funcionamento, as atividades desenvolvidas, os instrumentos de registro e de avaliao do
trabalho, a diviso de funes entre os diversos profissionais, e tambm a sua relao com
as demais equipes e com os servios de outros nveis de ateno. Essas informaes foram
obtidas inicialmente atravs de conversas com o gerente local e com a equipe reunida,
depois complementadas pela anlise dos documentos e protocolos existentes e pelos dados
adquiridos com os demais instrumentos.
A observao dos diversos momentos assistenciais e da organizao do trabalho
(reunies de equipe) permitiu notar processos operativos no conscientes, captar de maneira
abrangente os momentos de interao, as contradies, os dinamismos e as relaes que se
108
estabelecem (TRIVIOS, 1988) - enfim, o trabalho vivo que se realiza em ato (MERHY,
1997b).
Observamos a recepo, as atividades de triagem e acolhimento onde existiam,
com o objetivo de captar os aspectos valorizados pelos profissionais para identificar as
necessidades do paciente e ver como ocorria o acesso assistncia. Acompanhamos
tambm as atividades de atendimento feitas pelos diversos profissionais da equipe: consulta
de enfermagem, atendimento domiciliar, grupo, visitas de orientaes, buscando entender a
relao dessas atividades com o trabalho realizado pelo mdico.
Dos mdicos, observamos as suas diversas atividades assistenciais consulta
individual, atividade de grupo, visita domiciliar , procurando anotar num caderno de
campo, da forma mais completa possvel, todas as aes realizadas, os dilogos, bem como
as nossas impresses sobre as atitudes do profissional em relao ao paciente, a
disponibilidade para a escuta, para a aproximao do seu universo cultural, a afetividade.
Tambm mereceu destaque nas observaes a atitude em relao aos demais profissionais
quando em atividades conjuntas.
As observaes foram precedidas de uma solicitao de consentimento prvio
para os pacientes. Todas foram realizadas pela pesquisadora, tambm mdica, o que
facilitou o acesso s consultas, e garantiu uma uniformidade na coleta dos dados. Se no
incio do perodo de observao percebia-se certa preocupao com a nossa presena e uma
tentativa de explicar o caso e as condutas tomadas, com o tempo e a presso da demanda
isso se dilua transcorrendo o atendimento com maior naturalidade.
Como apontado por MENDES-GONALVES (1994), possveis interferncias
da presena do pesquisador na consulta podem ocorrer no sentido da realizao de um
melhor padro possvel, que explicita ao mesmo tempo as concepes do profissional
sobre o objeto de trabalho e as suas finalidades, favorvel portanto investigao
pretendida. Aps o trmino de cada perodo de observao, procuramos anotar as nossas
reflexes e impresses pessoais.
O nmero de consultas observadas de cada mdico variou, sendo considerado
suficiente quando permitiu a identificao da repetio de um certo padro na sua
realizao.
No
total
foram
observadas
143
consultas
109
mdicas
individuais
(22 a 35 por profissional) e pelo menos um perodo das suas demais atividades.
Realizamos ainda entrevistas individuais semi-estruturadas com os mdicos e
tambm com enfermeiros das equipes, que se responsabilizavam por parte significativa da
assistncia. Optamos por um roteiro em que as intervenes se faziam no sentido de abrir o
campo de explanao do entrevistado, com o objetivo de apreender o seu sistema de valores
e normas e atingir nveis mais profundos e reveladores dos significados do objeto de
investigao (TRIVIOS, 1988; MINAYO, 1993).
O roteiro das entrevistas partia de questes gerais de identificao do
profissional, com dados sobre sua formao, especializao, outros locais de trabalho e de
como entrou no projeto, depois passava a uma descrio das suas atividades, atribuies e
responsabilidades, e da relao de seu trabalho com o dos demais profissionais, para, em
seguida, entrar em questes opinativas e valorativas.
Buscvamos ento estimular a reflexo sobre o trabalho nas equipes de sade
da famlia. O entrevistado era incentivado a discorrer sobre a problemtica envolvida para
implementar as diretrizes propostas pelo programa ateno integral, atuao junto s
famlias, interveno nos determinantes do processo sade/doena , avaliando as
necessidades de mudanas. Solicitvamos a comparao com outras experincias de
trabalho em unidades bsicas, quanto interveno nos problemas de sade e
satisfao/insatisfao com o trabalho.
Dos mdicos tomamos depoimentos em maior profundidade, estimulando-se a
reflexo sobre as dificuldades e os pontos positivos do trabalho como generalista e sobre o
atendimento realizado, sua adequao para a resoluo da demanda, o vnculo, a
responsabilizao e a elaborao do projeto teraputico. Como estratgia para facilitar a
exposio, pedamos o relato de casos em que o profissional sentia dificuldades de resolver
e daqueles que considerava bem solucionados. As entrevistas com os mdicos, no total de
sete, duraram cerca de duas horas cada uma, sendo gravadas e posteriormente transcritas
pela prpria pesquisadora.
Realizamos tambm grupos de discusso com os agentes comunitrios de sade
em conjunto com os auxiliares de enfermagem, abordando os seguintes eixos temticos: o
trabalho no projeto QUALIS; a problemtica envolvida para operacionalizar e atender s
110
diretrizes do projeto; a atuao em equipe e o trabalho do mdico nesse projeto.

Optamos por realizar grupos em separado com esses profissionais, com o
objetivo de facilitar a expresso de suas opinies principalmente quanto ao trabalho do
mdico, uma vez que a presena dos profissionais de nvel universitrio poderia, pelas
relaes de poder existentes, ser um fator de inibio. As reunies duraram de duas a trs
horas cada uma e o registro ocorreu atravs de gravao em udio, anotaes em caderno
de campo e tambm atravs de tarjetas e cartazes. Essa estratgia se mostrou interessante,
produzindo uma grande quantidade de informaes.
Acompanhamos tambm as reunies de equipe e os momentos de discusso de
casos. Esses mostraram-se particularmente ricos para compreendermos a articulao e
integrao entre os saberes e prticas dos diversos profissionais. A identificao das
questes e dos casos tomados como problemas, a maneira de process-los e enfrent-los se
constituram em importantes fontes sobre o modo de operar dessas equipes.
Construmos ainda, com cada equipe, um fluxograma descritor, com o objetivo
de entender o caminho que o usurio percorria dentro da unidade para chegar ao
atendimento mdico. Trata-se de uma representao grfica das etapas do processo
assistencial, que auxilia a detalhar os processos decisrios que ocorrem no trabalho
cotidiano, o modo como os trabalhadores, operam os servios, os interesses e os
referenciais que orientam suas decises. Construdo e analisado em conjunto com os
trabalhadores permite que estes se apropriem de seu fazer cotidiano (FRANCO e MERHY,
1999b).
Na ltima equipe, devido percepo de uma certa suficincia do material
coletado para os objetivos do estudo, restringimo-nos a acompanhar parte das atividades e o
trabalho do mdico. A suficincia seguiu o critrio da exausto ou saturao, segundo
o qual verifica-se a formao de um todo e reconhece-se a reconstituio do objeto no
conjunto do material (SCHRAIBER, 1995).
Durante todo o perodo de coleta de dados, no acompanhamento das atividades,
fomos levantando algumas questes para a equipe (ou para os profissionais
individualmente) que chamavam nossa ateno, que causavam algum estranhamento (por
referncia s diretrizes do programa e tambm ateno e ao cuidado produzido em relao
111
ao paciente) e pediam uma reflexo conjunta. Apesar de esse processo ter ocorrido em
todas as equipes, a intensidade e a forma de realiz-lo (mais individualmente ou
coletivamente) variaram segundo a interao conseguida, a disponibilidade e a abertura das
equipes e dos profissionais.
O trabalho de campo produziu grande quantidade de material e permitiu atravs
dos diversos instrumentos obter uma viso global do funcionamento das unidades, do
processo de trabalho das equipes de sade da famlia, particularmente do trabalho mdico.
A anlise do material coletado ocorreu em duas fases. Na primeira fase, a
anlise foi centrada na organizao geral do trabalho em cada equipe. Retornamos ento ao
campo para apresentar e discutir com cada uma delas a anlise realizada. As discusses
acrescentaram outras informaes que enriqueceram o material emprico. Depois, na
segunda fase, o material de todas as equipes foi agrupado para uma anlise em conjunto do
trabalho mdico nas equipes de sade da famlia.
4.4. OS PROCEDIMENTOS PARA A ANLISE

A primeira fase da anlise
A anlise do material coletado ocorreu em diversos planos. Cada entrevista,
grupo e observao teve uma anlise interna. Os relatos transcritos e os registros foram
lidos e relidos vrias vezes, buscando-se a impregnao do material, de maneira a
possibilitar uma apreenso da totalidade do seu contedo, para posterior fragmentao em
grupos temticos, luz do nosso referencial terico.
Na anlise de cada material, sobretudo das observaes, foram consideradas
tambm as anotaes realizadas aps cada atividade, as percepes de mobilizaes
afetivas, dificuldades e resistncias em abordar determinados temas e, principalmente, os
estranhamentos e os sentimentos provocados no pesquisador.
Aps essa anlise interna, procedeu-se, para cada equipe, a uma triangulao
dos dados com o cruzamento das informaes dos diversos atores e dos diferentes
instrumentos de coleta, com o objetivo de, atravs de diferentes olhares, aumentar a
acuidade, a compreenso do objeto de estudo (TRIVINS, 1990; MILES e HUBERMAN,
112
1995; MAYS e POPE, 2000).

Procurou-se identificar os aspectos recorrentes e contraditrios que surgiram no
conjunto dos instrumentos de coleta e o significado que adquiriam. Fez-se a caracterizao
das aes e atividades de cada profissional, buscando-se perceber a articulao e a
integrao existente entre elas para responder s diretrizes do programa e a problemtica
objetiva e subjetiva envolvida na realizao do trabalho. Nesse ltimo aspecto, emergiu
com grande destaque o tema da sobrecarga e desgaste dos profissionais. O material de cada
equipe foi ento agrupado nos seguintes ncleos temticos:
1. Situao da equipe no contexto geral: a relao entre as equipes do PSF e
destas com os demais servios de sade;
2. Organizao do processo de trabalho em relao s diretrizes de: oferta de
ateno integral (aspectos curativos e preventivos) populao sob
responsabilidade da equipe, acolhimento e abordagem familiar;
3. Trabalho em equipe: diviso e articulao do trabalho entre os diversos
profissionais nas aes individuais e coletivas e sua problemtica; a insero
do mdico na equipe;
4. Acesso ao atendimento mdico;
5. Satisfao/envolvimento e sobrecarga/desgaste com o trabalho.
No perodo de julho a dezembro de 2001, retornamos ao campo para apresentar
nossa primeira anlise a cada equipe investigada com o objetivo tanto de validar a anlise
realizada como, atravs das novas reflexes desencadeadas, aprofundar o nosso
conhecimento e o da equipe sobre o seu processo de trabalho, o seu fazer cotidiano.
Iniciamos a discusso em cada equipe reapresentando o fluxograma descritor
acrescido de algumas modificaes e dvidas surgidas com as informaes obtidas atravs
dos demais instrumentos, e depois, a anlise realizada, mostrando os consensos, as
divergncias, os diferentes pontos de vista. Essas discusses, registradas em udio e em
caderno de campo, foram bastante interessantes, pois possibilitaram corrigir algumas
informaes, confirmar outras e, principalmente, acrescentar novas reflexes s questes
sobre as quais existiam diferentes concepes. importante destacar que nessas discusses
113
os aspectos que se referiam dimenso interna do trabalho mdico no foram abordados.

Observamos nesse retorno que todas as equipes apresentavam movimentos de
mudanas e, em pelo menos duas delas, haviam ocorrido alteraes na organizao do
acesso e do acolhimento dos pacientes, decorrentes, segundo os profissionais, das reflexes
que foram desencadeadas durante o processo de investigao.
O material produzido nesses novos encontros foi acrescentado anlise para a
caracterizao final da organizao do processo de trabalho de cada equipe e de sua
problemtica.
A segunda fase da anlise
Para os objetivos deste estudo, procedemos anlise do trabalho mdico no
conjunto do material de todas as equipes, buscando, atravs das repeties e das diferenas,
captar quais as prticas de ateno que estavam sendo produzidas por essa proposta de
organizao.
A abordagem do paciente foi considerada como um marcador importante de
mudana da produo de atos mdicos. O trabalho mdico foi ento analisado por
referncia: ao acesso; sua organizao e insero nas equipes de sade para a oferta de
aes coletivas e de assistncia e prtica clnica como campo intersubjetivo.
A anlise das consultas no teve como objetivo fazer uma avaliao da
qualidade do trabalho mdico no sentido de uma melhor ou pior execuo tcnica desse
trabalho em comparao a um padro considerado timo, mas sim captar o padro de
abordagem desse profissional, no que se refere amplitude dos aspectos considerados no
processo diagnstico-teraputico, ao vnculo e responsabilizao pelo paciente.
Nesse sentido, procuramos identificar se, no processo diagnstico-teraputico,
outras dimenses (psicolgica, social, simblica), alm da dimenso biolgica, eram
consideradas pelo profissional; se ele incorporava aspectos preventivos (individuais e
coletivos) na elaborao do projeto teraputico do paciente bem como se demonstrava
vinculao e responsabilizao pelo acompanhamento do mesmo. Instrumentalizaram o
nosso olhar, na anlise das consultas, os seguintes aspectos:
1- Escuta: como e sobre o que o paciente estimulado a falar? H espao para
114
que o paciente expresse suas dvidas, seus sentimentos e suas dificuldades

em relao doena e ao tratamento? H espao para que o paciente fale
sobre o seu momento de vida, sua situao familiar e sobre as questes que o
preocupam?
2- As orientaes e a elaborao do projeto teraputico: como e sobre o que o
profissional informa o paciente? Utiliza para isso linguagem acessvel?
Considera a realidade de vida do paciente nas suas prescries? Considera os
sentimentos e os significados que o paciente atribui doena e ao
tratamento? As intervenes levam em considerao a famlia e o social?
So incorporados aspectos de preveno na consulta?
O mdico busca
contribuir para aumentar a autonomia do paciente?

3- A responsabilizao e o vnculo: O mdico se caracteriza como profissional
de referncia para o paciente? E para a famlia? Assume a responsabilidade
pelo seguimento e restabelecimento do paciente? Assume o atendimento das
intercorrncias? Responsabiliza-se por um plano de cuidados mais amplos
ou se restringe a atuar no motivo que levou o paciente procura da ateno?
Assume a articulao, quando necessria, do atendimento de outros
profissionais e especialistas?
As consultas de cada mdico foram analisadas em relao aos aspectos acima,
permitindo-nos identificar as caractersticas predominantes da abordagem clnica realizada
por cada profissional. Consideramos para a anlise apenas as consultas de rotina, uma vez
que as consultas eventuais, evidentemente, dirigiam-se ao atendimento especfico da
queixa. No entanto, devemos ressaltar que as caractersticas predominantes da abordagem
de cada profissional tambm se expressavam nessas consultas.
Procedemos ento a uma anlise comparativa entre os profissionais, sendo
possvel aglutin-los em dois grupos que expressavam diferentes padres de abordagem, de
vnculo e responsabilizao pelo paciente, depois analisados luz de nosso referencial
terico.
Apesar de no ser nosso objetivo a avaliao da melhor ou pior adequao
tcnica desses profissionais, percebemos que a cada padro de abordagem encontrado se
115
associavam tambm diferenas em relao execuo de procedimentos, como a anamnese

e o exame clnico, bem como diferenas na utilizao de parmetros considerados bsicos
para o acompanhamento de rotina dos grupos populacionais prioritrios para ateno (peso,
medida de PA, avaliao do crescimento e desenvolvimento em crianas, entre outros).
Como essas questes nos pareceram tambm indicativas de um maior ou menor
compromisso pelo cuidado do paciente, resolvemos acrescent-las na caracterizao dos
padres profissionais.
Alm desses aspectos, o trabalho mdico tambm foi analisado em relao ao
tema de ser mdico de famlia nas ESFs, em que o envolvimento, satisfao/insatisfao e o
desgaste com o trabalho se apresentaram com categorias importantes de anlise, bem como
o sentir-se adequadamente qualificado para responder s diversas demandas e atribuies.
importante ressaltar que esta investigao retrata a situao encontrada at
dezembro de 2001, e a apresentao dos resultados recorta e enfatiza determinados
aspectos, no retratando, obviamente, a riqueza do material coletado, o qual permitiria
outros olhares e possibilidades de recortes.
Na apresentao dos resultados, os trechos selecionados foram os que
pareceram mais representativos da dimenso abordada. Algumas vezes optamos por
apresentar falas de sentido semelhante, por considerar importante ressaltar as evidncias;
em outras, editamos as falas, aproximando as que tratavam do mesmo assunto ou cortando
as que abordavam mais de uma dimenso simultaneamente.
As questes referentes ao trabalho mdico nas equipes de sade da famlia
encontradas nesta investigao no deixam de ser indicativas das existentes em outros
contextos. Apesar de reproduzirem, de forma particular, as condies do modo de produo
dos servios locais, so decorrentes tambm de um conjunto de determinaes estruturais
maiores.
A seguir, apresentamos os projetos QUALIS com uma breve caracterizao do
contexto de sua implantao e, de forma mais detalhada, a caracterizao das unidades e
equipes selecionadas. As unidades no sero designadas para no permitir identificao das
equipes estudadas.
116
5. OS PROJETOS QUALIS
117
A implantao do programa de sade da famlia no municpio de So Paulo, a

partir de 1996, assumiu caractersticas especiais, ocorrendo atravs de convnios entre a
Secretaria Estadual de Sade, o Ministrio da Sade e entidades filantrpicas, ligadas
prestao de servios na rea da sade - Fundaes ou Organizaes Sociais1.
A participao, naquele momento, apenas da Secretaria Estadual de Sade
(SES) era decorrente do fato de ser invivel a implantao do programa sob o comando do
municpio, devido a sua opo de gerir os servios de sade distanciado das diretrizes do
SUS. O municpio havia implantado, desde 1995, o Plano de Assistncia Sade (PAS),
com a privatizao de seus servios para cooperativas mdicas e, por no cumprir suas
atribuies e competncias legais previstas na Constituio e na Lei Orgnica da Sade,
no estava habilitado em nenhuma modalidade de gesto da NOB-93, deixando de receber
o repasse do Ministrio da Sade e de efetivar a municipalizao dos servios de sade.
Coexistiam na cidade uma rede de servios estaduais de porte considervel, com cerca de
200 unidades bsicas, e uma outra municipal, tambm com cerca de 190 unidades bsicas,
funcionando com modelos assistenciais distintos e desarticulados entre si.
A justificativa das parcerias partia tambm de uma avaliao dos dirigentes da
SES de que as Organizaes Sociais e as Fundaes garantiriam maior agilidade
administrativa e gerencial ao programa (SANTOS, 2001). Nesses projetos, totalmente
financiados com recursos do SUS, cabia s instituies parceiras a responsabilidade pelo
gerenciamento dos recursos repassados (patrimnio, material de consumo, contratao de
pessoal) e a operacionalizao das equipes do PSF (SO PAULO, 1995; ZERBINI, 1997).
O primeiro projeto de sade da famlia, depois denominado Projeto QUALIS
(Qualidade Integral Sade), foi implantado no incio do ano de 1996, em nove unidades,
localizadas na zona Leste da cidade de So Paulo, atravs do convnio entre a Secretaria
Estadual de Sade, o Ministrio da Sade (MS) e a Casa de Sade Santa Marcelina
(CSSM), compreendendo os distritos da Penha, Vila Formosa, Itaquera, Itaim Paulista e
Guaianases (SO PAULO, 1995).
A partir de 2000, a SES/SP implanta em algumas regies o PSF sob a gesto direta da Secretaria Estadual de
Sade.
OS PROJETOS QUALIS
119
Trata-se de uma regio de alta densidade demogrfica, com grandes problemas

sociais e de acesso aos recursos pblicos. De acordo com o documento que apresenta as
diretrizes dessa parceria, havia na regio uma presso dos movimentos populares para
ativar as diversas unidades da Secretaria Estadual de Sade, que estavam esvaziadas por
falta
de
profissionais,
em
virtude
dos
baixos
salrios
do
difcil
acesso
(SO PAULO, 1995).

Alm disso, j existia uma experincia prvia de parceria entre a SES-SP e a
Casa de Sade Santa Marcelina desde 1989, com a implantao do Programa de
Consultrios de Mdico de Famlia, cuja proposta de trabalho seguia o modelo cubano,
com um mdico de famlia responsvel por 400 famlias trabalhando com um auxiliar de
enfermagem e residindo na rea de sua atuao. Essa experincia estava sendo encerrada
pela SES/SP, em funo da dificuldade de fixar os mdicos, mas havia, naquele momento,
uma articulao com os profissionais que restavam (sete dos dezessete consultrios de
mdicos de famlia implantados), para a sua manuteno. A avaliao dessa experincia
como satisfatria pela SES/SP contribuiu para ser firmado um novo convnio a fim de se
implantar o programa de sade da famlia nos moldes propostos pelo Ministrio da Sade
(SO PAULO, 1995).
O objetivo geral desse convnio era adaptar as unidades bsicas de sade para
desenvolver um modelo assistencial em que a famlia seria o ncleo bsico da abordagem.
As diretrizes que o orientavam eram assim expressas: oferecer ateno integral, contnua e
de boa qualidade nas reas bsicas de sade populao adscrita, seja no nvel domiciliar
ou ambulatorial; atender preferencialmente atravs de agendamento, obedecendo-se s
normas dos programas de sade existentes; racionalizar o acesso e o fluxo do sistema de
sade desde o nvel de ateno primria at o quaternrio; identificar fatores de risco aos
quais a populao est exposta e prevenir as doenas; incentivar a organizao da
comunidade para o efetivo exerccio do controle social, promovendo-se o conceito de sade
como um direito de cidadania e como qualidade de vida; divulgar os dados e informaes
sobre os fatores determinantes das doenas; humanizar o atendimento e garantir aos
profissionais superviso e educao continuada, cursos de capacitao e treinamento
(SO PAULO, 1995).
OS PROJETOS QUALIS
120
A Casa de Sade Santa Marcelina, uma instituio filantrpica que realiza

atividades de sade na regio de Itaquera desde 1961, era responsvel por um hospital
tercirio de 700 leitos, um pronto-socorro e um ambulatrio de especialidades de alta
complexidade, com atividades de ensino para pessoal de enfermagem e para mdicos, com
vrias residncias mdicas, inclusive na rea de Medicina Geral e Comunitria. Alm de
oferecer retaguarda s equipes de sade de famlia para o atendimento dos casos mais
complexos, essa instituio ficou responsvel por selecionar, contratar e desenvolver
programas de educao continuada para a formao e capacitao de todos os profissionais
dessas equipes, bem como gerenciar e manter as unidades sob sua subordinao.
O projeto nessa regio, num primeiro momento, foi implantado em seis
unidades da SES e em trs ncleos comunitrios gerenciados pela CSSM, algumas dessas
unidades anteriormente destinadas ao Projeto Consultrio Mdico de Famlia. Apesar de no
documento inicial o convnio prever que a SES/SP indicaria o coordenador-geral do projeto
e ficaria responsvel pela gerncia de suas unidades, com o tempo a sua atuao ficou
restrita ao repasse financeiro para a CSSM, que se responsabilizou pela coordenao e pelo
gerenciamento de todas as unidades de sade do projeto.
As equipes foram inicialmente constitudas por um mdico de 40 horas, um
auxiliar de enfermagem de 30 horas, quatro agentes comunitrios de sade de 40 horas e,
para cada duas ou trs equipes, um enfermeiro de 30 horas. Alguns mdicos do antigo
projeto mdico de famlia se incorporaram a essas equipes, desempenhando ainda funes
de formuladores e coordenadores da nova estratgia.
No incio do programa, no havia adscrio dos profissionais a cada equipe.
Somente aps um ano de funcionamento foram vinculados os agentes comunitrios e
auxiliares a um mdico de famlia e a uma rea de atuao. A partir de 1998 foram
contratados um enfermeiro de 40 horas para cada equipe e um gerente por unidade
(SANTOS, 2001)2.
Mais detalhes do momento inicial de implantao do QUALIS Santa Marcelina podem ser encontrados na
dissertao de mestrado de SANTOS (2001).
OS PROJETOS QUALIS
121
No momento de realizao desta pesquisa, o QUALIS Santa Marcelina se

encontrava com 21 unidades e 64 equipes responsveis pelo atendimento de cerca de 1.000
famlias cada uma3. Essas unidades e ESFs no foram implantadas em reas contguas,
portanto populaes com condies de moradia e de vida semelhantes apresentavam
diferentes ofertas de servios de sade, o que motivou muitos conflitos e questionamentos
por parte da populao e dos movimentos organizados. SANTOS (2001), em estudo sobre a
implantao do QUALIS Santa Marcelina, afirma que esse era motivo de constante tenso
para as equipes nessas regies.
Apesar de o documento de diretrizes do convnio com a Casa de Sade Santa
Marcelina intitular-se Reorientao das aes de sade em unidades bsicas de sade da
zona Leste, a SES/SP no apresentou propostas de reorganizao de suas demais unidades
bsicas, tambm sucateadas e esvaziadas pelo achatamento de salrios e precrias
condies de trabalho. O investimento para essas outras unidades, segundo o ento
secretrio estadual de Sade, ficou restrito a prover mdicos, melhorando os salrios
atravs do pagamento por produtividade (SO PAULO, 1995). Mantinham-se, no entanto,
diferenas salariais importantes entre os profissionais da rede estadual e do QUALIS, bem
como diferenas no abastecimento de material e medicamentos.
Aps um ano esse projeto expandiu-se atravs de um convnio com a Fundao
Zerbini para o subdistrito de Vila Nova Cachoeirinha, localizado na regio Norte da cidade
So Paulo e subdistritos do Parque So Lucas e Sapopemba, localizados na regio Sudeste.
Mantendo os mesmos objetivos e caractersticas do projeto anterior, foi implantado em
reas com populao de baixo nvel socioeconmico, com problemas de acesso aos
servios de sade, onde as unidades do Estado estavam praticamente desativadas por
problemas de fixao de pessoal. Nesse projeto tambm foram utilizados espaos adaptados
de igreja ou centros comunitrios e ainda construdas algumas unidades novas, financiadas
em parte com recursos do setor privado, atravs de doaes (ZERBINI, 1997).
Em dezembro de 2001, quando encerramos o trabalho de campo, o QUALIS Santa Marcelina j se

encontrava com 27 unidades (sendo uma delas - a unidade Nova Curua - da Prefeitura do Municpio de So
Paulo) e 95 equipes responsveis por cerca de 1.000 famlias cada uma. J havia ocorrido a municipalizao.
Estava em fase de concluso a formao de um Distrito Escola Curua, com a populao de toda a sua rea
coberta pelo Programa de Sade da Famlia.
OS PROJETOS QUALIS
122
O projeto de parceria com a Fundao Zerbini, denominado QUALIS II, partia

da avaliao de que, apesar dos resultados positivos da experincia anterior, havia
problemas a serem equacionados, tais como: aprimorar os mecanismos de acolher e
trabalhar com a demanda espontnea por ateno mdica; incluir cuidados nas reas de
sade bucal, mental e do parto; buscar uma continuidade geogrfica entre as reas de
cobertura de suas equipes e melhorar a retaguarda ambulatorial especializada e hospitalar
(CAPISTRANO FILHO, 1999).
O projeto comeou com a implantao concomitante de equipes de sade de
famlia e de dois ambulatrios de especialidades, um na regio Norte, localizado na unidade
de sade Vila Espanhola, e outro na regio Sudeste, na unidade de sade do Jardim
Guiarac, ambas do Estado. Esses ambulatrios serviam tambm de referncia para as
demais unidades pblicas da regio, oferecendo-lhes cerca de 50% de seus atendimentos.
No distrito de Sapopemba, desprovido de leitos de maternidade, foi instalada
uma Casa de Parto, para serem realizados partos naturais, por enfermeiras obstetrizes de
gestantes de baixo risco que tivessem feito o acompanhamento de pr-natal nas equipes de
sade da famlia da regio (CAPISTRANO FILHO, 1999).
A prtica do acolhimento foi incorporada como dispositivo para organizar o
atendimento nas unidades. Alm disso, foram alocadas equipes de sade bucal com
dentistas, tcnicos em higiene dental (THD) e atendentes de consultrio dentrio (ACD) em
parte das unidades (cinco na regio Norte e quatro na regio Sudeste) com proposta de
oferecer atendimentos especficos e desenvolver atividades de promoo de sade bucal em
conjunto com os agentes comunitrios.
As aes de sade mental foram implantadas com a concepo de que no
deveria ser criada uma demanda especfica para esta rea, sendo a assistncia baseada no
atendimento e suporte s famlias das pessoas com problemas de sofrimento mental, pelas
equipes de sade da famlia, supervisionadas por equipes de sade mental. No foi portanto
prevista a oferta de consulta psiquitrica e psicolgica nem a criao de equipamentos
especficos na rea de sade mental, como os NAPS (Ncleos de Ateno Psicossocial),
CAPS (Centros de Ateno Psicossocial) ou Hospital-Dia. Foram montadas duas equipes
OS PROJETOS QUALIS
123
volantes de sade mental: uma para a regio Sudeste, composta por quatro psiclogos e um
psiquiatra e uma para a regio Norte, composta por quatro psiclogos, um assistente social
e um psiquiatra (LANCETTI, 2000)4.
Com o tempo foram incorporadas tambm atividades de fonoaudiologia, com
um referencial de trabalho semelhante ao da equipe de sade mental, ou seja, de no criar
uma demanda prpria para os seus servios especializados, mas sim aumentar a capacidade
de diagnstico das equipes de sade da famlia e ento estimular o desenvolvimento de
aes de promoo e preveno, principalmente atravs dos agentes comunitrios de sade.
A Fundao Zerbini ficou responsvel por selecionar, contratar e desenvolver
programas de educao continuada para a formao e capacitao de todos os profissionais
dessas equipes, bem como por alugar e construir unidades necessrias plena execuo do
projeto. No momento da pesquisa, semelhana da CSSM, se responsabilizava pela
coordenao e gerenciamento de todas as unidades de sade do projeto (ZERBINI,1997).
As suas equipes, responsveis pelo atendimento de cerca de 800 a 1.000
famlias, foram compostas desde o incio por um mdico, uma enfermeira, dois auxiliares
de enfermagem, cinco ou seis agentes de sade, todos em regime de 40 horas semanais.
Aps um ano de funcionamento, no entanto, em decorrncia de uma presso para diminuir
o custo per capita do programa, o nmero de famlias por equipe foi ampliado para cerca de
1.200. Este nmero se mantm at os dias de hoje, sendo um diferencial com o QUALIS
Santa Marcelina, que mantm o nmero de 1.000 famlias por equipe (SANTOS, 2001;
CAPISTRANO FILHO, 1999).
Em maio de 2000 a Fundao Zerbini demitiu quase toda a equipe diretiva do
projeto: o coordenador-geral Dr. Davi Capistrano, as coordenaes regionais, de recursos
humanos e sade bucal. ssas demisses resultaram em alteraes da gesto, das
Na regio de Sapopemba, escolhida para o estudo, a equipe volante ficou responsvel pelo acompanhamento
de 15 equipes de sade da famlia, com o desenvolvimento de um trabalho mais sistemtico (reunies mensais
com as equipes para superviso e discusso de casos das famlias acompanhadas, elaborao de projeto
teraputico e definio de estratgias de interveno). Para as demais equipes (18), oferecem um planto em
um perodo da semana para discusso e orientao de casos. Essa equipe, como avalia GONALVES (2000),
insuficiente para a tarefa proposta, o que se confirma no nosso material emprico.
OS PROJETOS QUALIS
124
prioridades de investimento e da poltica de recursos humanos, as quais repercutiram no

trabalho das equipes (LANCETTI, 2000).
O QUALIS Fundao Zerbini contava, no momento desta pesquisa, com cinco
unidades na regio Norte (22 equipes) e nove na regio Sudeste (33 equipes), num total de
55 equipes. Alm dos ambulatrios de especialidades e da Casa de Parto, no contava com
referncia formalizada para as emergncias, para o atendimento hospitalar e de alta
complexidade.
Apesar das diferenas iniciais, o QUALIS Santa Marcelina incorporou tambm
a partir de 1997 equipes de sade mental e bucal, assim como as atividades de acolhimento
em suas unidades. Ampliou ainda a referncia para algumas especialidades com a
incorporao do Ambulatrio de Especialidade A. E. de Carvalho, antigo ambulatrio do
Estado.
A sua rea de sade mental foi estruturada com uma equipe composta por dois
psiquiatras, trs psiclogos e uma assistente social, com o objetivo treinar as equipes de
sade da famlia para abordar o sofrimento mental, oferecer retaguarda atravs de discusso
de casos e tambm acompanhar alguns atendimentos no domiclio. Essa equipe,
denominada equipe da sade do viver, ficou sediada no prdio da coordenao regional e,
semelhana do QUALIS Zerbini, no realizava atendimento especfico na rea5.
A equipe de sade bucal do QUALIS Santa Marcelina, no momento da
pesquisa, estava implantada apenas em quatro unidades, com quatro dentistas, quatro
atendentes de consultrio dentrio (ACD) e um tcnico de higiene dental (THD) em cada
uma, mas havia a proposta de implantao de unidades mveis.
A partir de outubro de 2000 foi incorporado tanto ao QUALIS Santa Marcelina
quanto ao QUALIS Zerbini da regio Sudeste um programa de ateno pessoa portadora
de deficincia, com uma equipe de reabilitao composta de fisioterapeutas,
fonoaudilogos e terapeutas ocupacionais, num total de 19 profissionais. Esses
profissionais, divididos em duplas, eram referncia em mdia para oito ou dez equipes.
5
Essa equipe no final de 2001 se encontrava com mais um psiquiatra e duas Terapeutas Ocupacionais, mas
continuava bastante insuficiente para dar retaguarda a todas as equipes existentes no QUALIS Santa
Marcelina (SO PAULO, 1996). A proposta era restringir a atuao dessa equipe s unidades do Distrito do
Curua, (futuro Distrito Escola). Para as demais unidades no havia previso de retaguarda de equipes de
sade mental.
OS PROJETOS QUALIS
125
Alm do atendimento especfico nos ambulatrios, orientavam as equipes de PSF para a

deteco precoce e implementao de aes simplificadas de reabilitao.
5.1. AS ATRIBUIES DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA
A rea de atuao de cada equipe (1.000 a 1.200 famlias) estava dividida em

microreas, de cerca de 150 a 200 famlias. Cada agente de sade era responsvel pela
atuao em uma microrea. As atribuies de cada equipe de sade da famlia esto
expressas nos documentos de diretrizes dos convnios e podem ser assim agrupadas (SO
PAULO, 1996; ZERBINI, 1997):
conhecer a realidade social, demogrfica e epidemiolgica de sua rea de
atuao, mapeando e realizando um diagnstico de sade da comunidade;
identificar fatores de risco aos quais a populao est exposta;
atender populao adscrita;
realizar visitas e assistncia domiciliar a pacientes crnicos de baixo risco ou
aqueles recm-egressos de hospitais;
desenvolver atividades de imunizao e preveno de doenas;
estimular a organizao da comunidade para o controle social, para intervir
nos problemas de sade (desenvolvendo processos educativos e participando
de grupos comunitrios);
desenvolver atividades administrativas com vistas organizao interna da
UBS e dos servios prestados comunidade.
As atribuies que constituem o campo de atuao de todos os profissionais so
abaixo descriminadas:
OS PROJETOS QUALIS
126
integrar a equipe de sade da famlia, participando de todas as atividades de

diagnstico, planejamento e avaliao das aes individuais e coletivas;
participar em reunies de grupos relacionados tanto s atividades
programticas como s atividades de organizao da comunidade;
desenvolver aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, identificando
situaes de risco individual e coletivo, e propondo intervenes com vistas
reduo da morbimortalidade e ao controle das doenas;
acolher o usurio de forma humanizada, ouvindo seus problemas e
solicitaes e dando respostas adequadas de acordo com sua competncia;
atuar de forma a estabelecer uma relao de confiana com os pacientes, as
famlias e demais integrantes da equipe, buscando humanizar o atendimento;
participar das atividades dos cursos de capacitao e das atividades de
educao continuada;
estimular a participao popular para que a comunidade amplie a
conscincia sobre os problemas de sade e seus determinantes.
Cada categoria profissional possua o seu ncleo especfico de atuao
discriminado. Ao agente de sade cabia cadastrar todas as famlias de sua rea de atuao e
acompanh-las atravs de uma visita mensal, identificando pessoas expostas s situaes de
risco e pertencentes aos grupos prioritrios, encaminhando-as para seguimento nas
unidades. Nessas visitas devia tambm verificar as carteiras de vacinao das crianas, o
comparecimento s consultas marcadas, checar o uso de medicaes e o seguimento das
orientaes fornecidas, desenvolver aes de promoo e preveno das doenas nas reas
bsicas (incentivo ao aleitamento, orientao de gestante e nutrizes, utilizao de sais de
reidratao etc.), alm de coletar e atualizar dados sobre nascimentos, bitos, gestantes,
internaes hospitalares, pessoas que adoeceram etc.
Eram ainda atribuies do agente de sade mapear as condies de sua rea,
OS PROJETOS QUALIS
127
atuar em outras instituies relacionadas sade da comunidade, estimular a organizao

da populao, registrar corretamente as aes, acompanhar os pacientes em outros nveis de
ateno quando necessrio e notificar a mudana de endereo da famlia. O agente tinha
como obrigao no divulgar informaes recebidas durante as visitas domiciliares para
quaisquer pessoas que no pertenam equipe de sade.
O agente de sade dividia o seu tempo entre essas atividades externas e as
atividades internas da unidade, onde realizava a condensao dos dados coletados,
participava das reunies de equipe, dos trabalhos de capacitao, dos grupos educativos, e
tambm desenvolvia outras atividades com os usurios, como grupos de caminhada, de
artesanato, de pintura, ginstica etc. Esses grupos no tinham como objetivo explcito
abordar uma temtica especfica de sade, mas oferecer espao de integrao para os
usurios.
A enfermeira tinha como seu ncleo especfico de trabalho:
planejar e realizar atividades especficas de assistncia de enfermagem a
indivduos, famlias e grupos da comunidade, como consulta de
enfermagem, visitas domiciliares, grupos;
prescrever medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade
pblica e protocolados pela instituio;
planejar, organizar e administrar as aes de sade desenvolvendo atividades
tcnico-administrativas na elaborao de normas, roteiros e rotinas
especficas para padronizar procedimentos e racionalizar trabalhos, servindo
de apoio ao trabalho da equipe;
realizar a previso de pessoal e material necessrio s atividades
(equipamentos, material permanente e de consumo), elaborando escalas de
servio e atribuies dirias;
coordenar e supervisionar o trabalho dos agentes comunitrios e da equipe
de enfermagem - avaliando o registro das aes, observando o trabalho,
realizando superviso dos procedimentos de enfermagem, reunies de
orientao e avaliao da cobertura vacinal;
OS PROJETOS QUALIS
128
supervisionar atividades de arquivo de pronturios e agendamento de

pacientes;
planejar e desenvolver treinamento sistemtico em servio para pessoal da
equipe de enfermagem e dos agentes comunitrios de sade.
Os perodos de trabalho dos enfermeiros em geral eram divididos em dois ou
trs perodos para consulta individual, um perodo para grupo, um perodo de visita
domiciliar, um perodo para reunio de equipe, dois para educao continuada e dois para a
superviso do trabalho do pessoal auxiliar e agente comunitrio. Os enfermeiros das
diversas equipes, em geral, faziam rodzio para dar retaguarda ao acolhimento (onde
existia)6 e recepo. Em muitas unidades eram tambm responsveis pelo fornecimento
de resultado de exames normais, principalmente do Papanicolau.
Ao auxiliar de enfermagem cabia especificamente prestar assistncia de
enfermagem ambulatorial e domiciliar s famlias e executar tarefas sob a orientao da
enfermeira, como administrar e dispensar medicamentos prescritos, fazer curativos, aplicar
vacinas, coletar exames laboratoriais, preparar e esterilizar materiais e instrumentais.
Os auxiliares de enfermagem se dividiam em atividades de enfermagem
internas
da
unidade
(coleta,
curativo,
vacina,
esterilizao)
atividades
de
acompanhamento das equipes de famlia (reunio de equipe, visitas domiciliares). Cabia

aos auxiliares a visita domiciliar a pacientes acamados e queles que necessitam de
cuidados de enfermagem.
Ao mdico cabia prestar assistncia integral aos indivduos sob sua
responsabilidade. Suas atribuies podem ser agrupadas da seguinte maneira:
executar todos os procedimentos nas clnicas bsicas: pediatria, ginecologia
e obstetrcia, clnica mdica, clnica cirrgica e medicina preventiva;
6
No incio do trabalho de campo as funes desenvolvidas pelos enfermeiros estavam em discusso. O

COREM havia questionado as atribuies dos enfermeiros principalmente em relao a prescries e
condutas assumidas no acolhimento. No final de 2001, as atribuies diminuram em decorrncia de
questionamentos das entidades de classe (CRM e COREN), ocorrendo mudanas nas aes dos enfermeiros,
que no podiam mais realizar atividades de acolhimento. Foram suspensos tambm alguns protocolos de
atendimento.
OS PROJETOS QUALIS
129
atender urgncias e realizar pequenas cirurgias;

realizar visitas domiciliares, segundo critrios clnicos e epidemiolgicos,
inclusive realizando internaes domiciliares;
emitir atestados de sade;
desenvolver aes educativas junto populao, priorizando os grupos de
maior vulnerabilidade: crianas menores de 5 anos, gestantes e portadores de
doenas crnicas (diabticos e hipertensos);
acompanhar a evoluo dos pacientes de sua rea de atuao, quando estes
forem internados em hospitais, aps a sua alta;
manter o registro dos pacientes.
Os mdicos, de maneira geral, dividiam seus perodos de trabalho de quatro
horas da seguinte forma: cinco ou seis perodos eram destinados ao atendimento de
consultas individuais, um perodo s atividades de grupo, um ou dois perodos realizao
de visitas domiciliares e um ou dois perodos destinados reciclagem e ao treinamento. As
reunies com os demais profissionais, em algumas equipes, eram dirias, com durao de
meia a uma hora cada uma e, em outras equipes, eram semanais, com durao de 4 horas.
A maioria dos mdicos reservava perodos especficos para atendimento dos
pacientes dos grupos prioritrios, destinando um ou dois perodos para o atendimento de
rotina da demanda no programtica. As consultas atendidas num perodo de quatro horas,
em decorrncia das consultas eventuais/intercorrncias que eram encaixadas, extrapolavam,
em geral, o nmero de 16, chegando a 20 e 22. A insero dos mdicos nas atividades de
acolhimento era varivel como veremos adiante.
Nas unidades do QUALIS Fundao Zerbini o mdico devia realizar o mais
precocemente possvel visita a todas as crianas nascidas na Casa de Parto, uma vez que ali
a assistncia ao parto era realizada apenas por enfermeiras obstetrizes e essas crianas, ao
nascerem, no eram examinadas por nenhum mdico. Aos demais recm-nascidos, a
primeira visita podia ser realizada pela enfermeira ou auxiliar de enfermagem.
Em ambos os QUALIS as visitas domiciliares dos mdicos eram
OS PROJETOS QUALIS
130
principalmente para os acamados, idosos, pacientes com limitaes para chegarem

unidade ou famlias que apresentavam situaes de risco identificadas por algum dos
integrantes da equipe (risco no apenas biolgico). As visitas prioritrias, em geral, eram
decididas em reunies de equipe.
A insero dos mdicos nos grupos educativos era varivel. Em geral,
realizavam essa atividade em conjunto com a enfermeira ou com os auxiliares e os agentes
comunitrios. Vale ressaltar, no entanto, que esta era uma atividade que nem todos os
profissionais das unidades investigadas vinham realizando de forma rotineira.
As prioridades de atendimento para todas as equipes, definidas pelas
coordenaes dos QUALIS, eram os menores de 1 ano, as gestantes, os hipertensos, os
diabticos, pacientes com tuberculose e hansenase. Para esses grupos a meta de cobertura
era de 100% e havia protocolos de atendimento com definio das aes de cada categoria
profissional, exames a serem pedidos, medicaes a serem introduzidas, orientaes etc.
Os agentes comunitrios, ao detectarem pessoas que se encaixam nessas
prioridades, j agendavam ou os encaminhavam para o agendamento na unidade de uma
primeira consulta. Na maior parte das equipes, a primeira consulta era realizada pela
enfermeira, com o preenchimento da ficha clnica (dados de histria clnica, antecedentes
pessoais e familiares), solicitao de exames do protocolo e orientao de medidas de
preveno (dietas, vacinao, exerccios, uso de mtodos anticoncepcionais etc.), de
maneira a agilizar a consulta mdica, como veremos adiante.
O protocolo de acompanhamento dos pacientes dos grupos prioritrios
intercalava consultas mdicas, consultas de enfermagem e atividades educativas de grupos.
Algumas equipes se restringiam mais a oferecer atendimento individual com o mdico e a
enfermeira; outras ofereciam tambm atividades de grupo, havendo diferentes
programaes nas equipes para responder s prioridades.
Para os pacientes que no se encaixam nos grupos prioritrios (os adolescentes,
idosos, adultos que no so hipertensos ou diabticos) no estavam previstas atividades
programticas. No havia, na maior parte das unidades, atividades de planejamento
OS PROJETOS QUALIS
131
familiar, e os pacientes eram encaminhados, para isso, aos ambulatrios de especialidades.

Existiam vrios instrumentos de coleta de informaes que permitiam avaliar a
cobertura de atendimento dos grupos prioritrios, cobertura vacinal, cobertura de
Papanicolau, nmero de bitos, internaes etc. e mapas de produo de cada categoria que
permitiam o acompanhamento das atividades desenvolvidas por cada profissional. Todas as
equipes realizavam anualmente uma avaliao de seu trabalho com anlise das metas de
cobertura atingidas e planejavam as atividades do prximo ano.
5.2. A SELEO E CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS
Todos os profissionais desses projetos eram contratados em regime de CLT e

selecionados atravs de curriculum e entrevistas. Um dos critrios priorizados na seleo
era o perfil do profissional que trabalhe em equipe (SANTOS, 2001).
Ambos os projetos desenvolviam programas de capacitao e educao
continuada para cada categoria profissional com contedo tcnico especfico, bem como
para as equipes de sade a fim de desenvolver um trabalho conjunto.
A maior demanda e investimento para a formao dizia respeito aos mdicos. A
grande maioria deles no possua formao generalista e necessitava de uma especfica
qualificao tcnico-cientfica para tal, bem como de qualificao para responder s
demandas do programa, desenvolver aes de promoo e preveno, para o trabalho em
equipe etc.
Os mdicos que se inscreviam para trabalhar no programa possuam diferentes
formaes clnicas e podiam ser agrupados em trs categorias: recm-formados que no
haviam conseguido ingressar na residncia mdica; mdicos de diferentes reas (clnicos,
ginecologistas, pediatras) atrados pelo salrio que buscavam substituir outros empregos; e
mdicos, em geral com mais tempo de formados, atrados pelo ideal de poderem realizar
OS PROJETOS QUALIS
132
uma nova prtica. Nem todos os mdicos possuam experincias anteriores de trabalho em
unidades bsicas de sade, por isso era um grande desafio capacitar esses profissionais para
tal trabalho.
No QUALIS Fundao Zerbini a capacitao dos profissionais de nvel superior
era realizada em parceria com o Hospital das Clnicas e com a Universidade So Paulo. Era
programada para oferecer a cada categoria uma atualizao inicial de conhecimentos
cientficos e tcnicos especficos com oito horas de carga semanal durante quatro meses e,
depois, uma educao continuada dada em conjunto para os enfermeiros e mdicos
(CAPISTRANO FILHO, 1999).
Para os mdicos tambm eram previstas atualizaes e capacitaes especficas
no local de trabalho por meio do atendimento conjunto e discusso de casos selecionados
com mdicos especialistas. Assim, esses ltimos, alm do atendimento de casos, tinham
como tarefa qualificar e treinar os mdicos das ESFs, bem como elaborar normas,
procedimentos e protocolos com o objetivo de racionalizar o atendimento e aumentar a
resolubilidade dos profissionais.
Para a capacitao das equipes eram realizados ainda encontros mensais de
todos os seus integrantes com os coordenadores de regio. Nesses encontros eram
discutidas as experincias cotidianas, o trabalho das equipes, o acompanhamento dos
grupos prioritrios, bem como analisado a cobertura populacional, casos de internao, de
bitos da populao adscrita, a cobertura populacional etc 7.
No QUALIS Santa Marcelina a capacitao foi desenvolvida pela prpria Casa
de Sade Santa Marcelina e previa um mdulo inicial de introduo ao programa, com
todos os integrantes da equipe de 40 horas e uma programao de educao continuada
diferenciada para cada categoria profissional.
Para os mdicos a programao mensal era de oito horas tericas e oito horas de
treinamento prtico junto aos especialistas no ambulatrio de especialidades A. E. de
7
Aps a mudana da direo do QUALIS Zerbini, deixaram de existir as reunies das equipes com as
coordenaes de cada regio (Norte e Sapopemba) e at o nosso retorno ao campo, em julho de 2001, estas
ainda no haviam sido retomadas.
OS PROJETOS QUALIS
133
Carvalho ou do Hospital Santa Marcelina, no qual o mdico de famlia acompanhava o

atendimento do especialista na rea que apresentava maior dificuldade. A possibilidade de
os mdicos de famlia acompanharem os casos internados no Hospital da CSSM contribua
tambm para a capacitao desses profissionais. Dava-se uma grande nfase nesse QUALIS
qualificao clnica dos mdicos generalistas, no seu ncleo tcnico-cientfico
(SANTOS, 2001).
Para os enfermeiros a educao continuada era de oito horas mensais de teoria
e, para os demais profissionais, chegava a oito horas a cada dois meses, com treinamentos
e estgios prticos desenvolvidos no Hospital da CSSM. A capacitao previa ainda uma
programao de reunies bimestrais com todos os integrantes das equipes, quando eram
abordados e discutidos temas que se relacionavam ao trabalho conjunto dos profissionais.
Havia uma peculiaridade nesse QUALIS. Muitas de suas unidades eram
campos de estgio para residentes de Medicina Geral e Comunitria e para profissionais de
enfermagem da Escola de Enfermagem Sophia Marchetti, pertencente tambm CSSM. O
contato com os estudantes, preceptores e supervisores de estgio tambm contribua para a
qualificao dos profissionais das ESFs (SILVA, 2001).
A forma especfica como inicialmente se implanta o programa de sade da
famlia no municpio de So Paulo guarda relaes com a agenda de reforma do Estado,
pois ocorre atravs do repasse dos servios pblicos para o gerenciamento de Organizaes
Sociais e Fundaes.
Foram inaugurados no ano de 2000 mais Projetos QUALIS em parceria com
outras instituies privadas e filantrpicas: na regio do Centro em parceria com a Santa
Casa de So Paulo; na regio Sul com a Congregao Santa Catarina e com a Universidade
privada Santamarense (UNISA); e na regio Oeste com o Hospital Universitrio da
Universidade So Paulo.
A partir de janeiro de 2001 uma nova gesto assumiu o governo do municpio
de So Paulo. Extinguiu-se o PAS e retornaram as unidades de sade para a Secretaria
Municipal de Sade. A partir de julho de 2001 ocorreu a municipalizao das unidades
OS PROJETOS QUALIS
134
bsicas de sade estaduais, passando o convnio do QUALIS a ser realizado com o

municpio, que manteve as mesmas parcerias, porm com nova reorganizao e definio
de responsabilidades.
No QUALIS Santa Marcelina alguns servios passaram a ser administrados
pela Fundao Sade da Famlia e outros permaneceram sob a administrao da CCSM.
Em dezembro de 2001, quando retornamos ao campo, algumas unidades enfrentavam
dificuldades de abastecimento de material de consumo (fitas de autoclave, papel para
esterilizao e medicamentos), assim como na manuteno de equipamentos (demora para
consertar equipamentos quebrados), porque ainda no estavam bem definidas as
responsabilidades das entidades e do municpio. Para os objetivos deste estudo, no iremos
nos aprofundar na anlise dessas questes, mas apenas apont-las, uma vez que esto
relacionadas com alguns problemas apresentados pelas equipes.
Nesta breve reconstruo podemos identificar diferentes histrias institucionais
nos dois Projetos QUALIS quanto composio inicial das equipes; aos processos e
programas de capacitao dos profissionais; oferta e articulao com demais reas
(mental, bucal, reabilitao) e com os demais nveis de ateno (acesso aos recursos
diagnstico-teraputicos); ao nmero de famlias adscritas a cada equipe; gesto do
projeto etc.. No momento da pesquisa, apesar dessas diferenas, os projetos apresentavam
modelagem bastante semelhante entre si quanto organizao especfica das equipes de
sade da famlia, s atribuies e atividades a serem desenvolvidas pela equipe e por cada
profissional e s prioridades de atendimento.
Num contexto de desestruturao da rede de servios de sade, as equipes de
sade da famlia dos Projetos QUALIS se implantam, de maneira geral, em reas
descontnuas, em regies de grande densidade populacional com poucos recursos sociais e
de sade, e parte da rede de servios pblicos, inclusive da prpria SES/SP, o que lhes
confere caractersticas singulares.
Apresentamos a seguir com mais detalhes as unidades e as equipes selecionadas
e a organizao do processo de trabalho. Conforme combinado com os profissionais
pesquisados, as unidades e equipes no sero identificadas.
OS PROJETOS QUALIS
135
6. AS UNIDADES E AS EQUIPES
INVESTIGADAS
137
6.1. A UNIDADE DE SADE I - QUALIS SANTA MARCELINA

Essa unidade, localizada na zona Leste de So Paulo, funciona numa casa
alugada, adaptada. Atende a populao de dois bairros que se caracterizam por possuir
quase 100% de cobertura da rede de gua e esgoto e uma infra-estrutura melhor, em
comparao com os demais bairros dessa regio.
Convivem no local, no entanto, famlias de classe mdia com famlias de baixa
renda, que vivem em situao miservel. So bairros onde existem vrias casas
construdas/adaptadas em um mesmo terreno herdado (primos-irmos), permanecendo a
pobreza de certa forma camuflada. Nessa rea grande o nmero de idosos, muitos moram
sozinhos e em condies precrias, sendo comum casos de abandono pela famlia.
Na ocasio desta pesquisa, cerca de 92% da populao1 da rea de atuao da
equipe estava cadastradas no projeto, sendo que 27% era coberta por algum convnio que,
em geral oferece atendimento parcial para os problemas de sade. Com o desemprego e
com as dificuldades econmicas, muitos vinham, porm, deixando de pagar o convnio,
optando pelo seguimento no QUALIS.
O projeto foi implantado no local em 1996, em decorrncia da presso do
movimento popular do bairro para que fosse reativada a unidade estadual de sade, que na
poca funcionava com apenas cinco funcionrios, entre pessoal de enfermagem e
administrativo, e sem nenhum mdico. A unidade possui conselho de sade atuante com
reunies freqentes.
Alguns desses funcionrios estaduais permaneceram no projeto, mas sem
obterem a equivalncia salarial cumpriam a mesma carga horria dos funcionrios do
QUALIS, porm recebiam salrios mais baixos , o que levou a vrios conflitos e
problemas de integrao no projeto2.
As equipes, inicialmente, foram constitudas apenas pelo mdico e pelos
agentes comunitrios, sendo os demais profissionais vinculados unidade. Havia uma
1
Os demais (8% da populao) no aceitaram o cadastramento no projeto. Para ser cadastrado era necessrio
morar no mesmo endereo havia mais de trs meses e aceitar a visita do agente de sade dentro da casa.
2
No nosso retorno esses funcionrios j haviam conseguido a transferncia para as outras unidades do Estado,
onde cumpriam, como os demais funcionrios estaduais, carga de trabalho de seis horas dirias.
AS UNIDADES E AS EQUIPES INVESTIGADAS
139
nica enfermeira, que, alm de exercer suas funes especficas, era responsvel pela
superviso do trabalho dos agentes comunitrios e pela gerncia da unidade. A partir de
1998, foram incorporados a cada equipe um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem, bem
como designado um gerente para a unidade.
No momento de realizao desta pesquisa, a unidade possua trs equipes de
sade da famlia completas. Os mdicos generalistas no realizavam atendimento de
ginecologia, ento todos os casos eram encaminhados para o ginecologista do ambulatrio
de especialidades. A coleta de exames laboratoriais era diria. O exame de Papanicolau era
colhido duas vezes na semana pelos auxiliares ou enfermeiros. Os resultados do
Papanicolau e dos exames laboratoriais normais eram fornecidos em grupo pelos
enfermeiros.
No havia equipe de sade bucal no local e nenhuma programao de
reunies/atividades rotineiras com a equipe de sade mental. A unidade era campo de
estgio para internos e residentes de medicina da CSSM.
A referncia para as especialidades era o Ambulatrio A. E. de Carvalho, cujo
agendamento era realizado na prpria unidade, atravs de um mapa de vagas, e tambm o
ambulatrio da CSSM. Para emergncia e internao, a referncia era o PS e o Hospital da
CSSM.
As prioridades de ateno e a diviso de trabalho das ESFs seguiam o modelo
proposto pela coordenao central, embora cada equipe se organizasse de forma
diferenciada para responder a essas prioridades. As regras para o acesso consulta mdica
esto explicitadas no fluxograma 1 anexo. Nessa representao grfica os momentos de
deciso so representados pelo smbolo de um losango e os de interveno, por um
retngulo.
Para
atendimento
dos
grupos
programticos
prioritrios
(diabticos, hipertensos, menores de 1 ano, gestantes), uma das equipes realizava o

agendamento dos retornos para todo o ano, intercalando consulta mdica, consulta de
enfermagem e grupos. As demais equipes agendavam apenas o retorno seguinte, devendo
ser avaliada, segundo o gerente, a soluo mais eficaz para ser adotada em todas as equipes.

140
O atendimento da demanda que no se encaixava nos grupos prioritrios do

programa era uma questo central para essa unidade. Diante da dificuldade de acesso dessa
demanda, as equipes passaram a oferecer, pelo menos, uma primeira consulta para todos os
cadastrados que procurassem a unidade3. As vagas de retorno, no entanto, eram poucas e
oferecidas apenas uma vez por ms.
O acolhimento era realizado pelos auxiliares de enfermagem com a superviso
dos enfermeiros e, quando necessrio, era solicitada avaliao do mdico. Cada mdico
avaliava os casos de sua rea de atuao, em geral, em conjunto com os profissionais do
acolhimento, com o objetivo tambm de realizar treinamento em servio para esses
profissionais.
A forma de funcionamento do acolhimento no incio de nossa investigao era
considerada adequada pelos profissionais e pela gerente, j que apenas 30% dos casos
atendidos demandavam avaliao mdica. Essa unidade investiu em treinamentos locais
para aumentar a resolubilidade e a competncia do pessoal de enfermagem no acolhimento,
bem como ampliar a oferta de outras atividades, como grupos de gestantes, de crianas, de
coleta de Papanicolau, modificando a demanda para o acolhimento.
Conforme ilustra o fluxograma, no entanto, era a recepo que inicialmente
avaliava os casos e selecionava os que seriam dispensados do balco, encaminhados para o
pronto-socorro ou para o acolhimento. Em decorrncia de alguns casos de insucesso que
evidenciaram falhas na abordagem/acolhimento dos profissionais da recepo, estava sendo
discutida a possibilidade de vinculao destes s equipes.
Na ocasio da pesquisa, essa unidade passava por um momento importante de
reflexo crtica sobre seu trabalho, avaliando os resultados alcanados e os limites para
atender s diretrizes do programa. Partindo do diagnstico de que havia dificuldades de
integrao e de ao conjunta entre as equipes, conflitos entre os profissionais e muito
sofrimento diante das questes trazidas pelos pacientes, contrataram, por iniciativa prpria
(rateando os custos entre os funcionrios), um psiclogo para ajudar na construo de um
trabalho conjunto e sobretudo melhorar as relaes entre os profissionais e entre as
3
No trabalho de campo encontramos apenas nessa unidade, a oferta de primeira consulta para a populao
que no se enquadrava nos grupos prioritrios.
141
equipes4.
Instituiu-se ento um espao rotineiro de reflexo com todos os funcionrios da
unidade, com discusso de casos de sucesso/insucesso da ateno, e tambm um grupo
gerencial com integrantes das trs equipes (de nvel universitrio) para
discutir os
problemas da unidade e realizar um planejamento conjunto, priorizando atividades que

pudessem integrar e diminuir a competio entre as equipes, assim como potencializar e
desenvolver aes extra-setoriais, construindo uma cara para o servio. Esse momento
mostrou-se particularmente favorvel para o aprofundamento das questes propostas neste
estudo.
Nas reunies de superviso que acompanhamos emergiram como temtica
importante as diferenas de poder entre os profissionais universitrios e
no- universitrios, mdicos e no-mdicos -; bem como as diferenas entre profissionais
do QUALIS e profissionais do Estado, entre os do setor administrativo e das ESFs. Outra
temtica importante dizia respeito ao medo da demisso, que se expressava na dificuldade
dos componentes da equipe falarem sobre os problemas e, dessa maneira, se exporem,
correndo o risco de colocar, como diziam, a cabea a prmio.
Selecionamos, para nossa investigao, a equipe cuja mdica trabalhava no
Projeto QUALIS desde 19965 e havia cerca de um ano e meio nessa unidade. Uma das
equipes, cuja mdica tambm se encontrava no projeto desde 1996, foi excluda porque
havia participado recentemente de outra pesquisa e, a terceira equipe, porque o mdico se
encontrava no local havia menos de um ano, apesar de trabalhar no projeto havia cerca de
trs anos.
Os mdicos que trabalhavam no local no momento da pesquisa apresentavam,
segundo o gerente, caractersticas bastante diferenciadas quanto organizao e diviso do
trabalho (agenda/prioridades), relao com os demais profissionais da equipe e com os
pacientes, possuindo diferentes formaes e concepes sobre como deveria ser a atuao
no projeto. Levando-se em conta a larga experincia em outros servios de sade da
Essa superviso se mantinha no nosso retorno em julho de 2001.

Essa profissional vinha de outras unidades bem mais perifricas e de alta demanda: unidade do Barro
Blanco e unidade Santa Rita.

142
famlia, resolvemos entrevistar e observar as consultas do mdico da terceira equipe, que

no havia participado de nenhuma pesquisa anterior.
Por ser melhor localizada e mais prxima do Centro, essa unidade recebia, em
geral, os mdicos vindos das mais perifricas, onde as condies de trabalho eram piores.
Comumente os mdicos saam daqui apenas quando pediam demisso do projeto. Por esse
local j haviam passado sete mdicos em quatro anos, caracterizando uma alta rotatividade
desses profissionais. O principal motivo de demisso, segundo o gerente, se devia ao
desgaste com o trabalho que exigia muito do profissional.
interessante notar que nessa unidade, diferente das demais, ocorria tambm
uma grande rotatividade de agentes comunitrios de sade, decorrente, segundo o gerente,
das caractersticas da populao, que era mais exigente e aceitava menos a visita desses
profissionais, e tambm ao fato de que os prprios agentes, por terem uma situao de vida
um pouco mais diferenciada em relao aos outros bairros mais perifricos, manifestavam
maior insatisfao com o salrio.
O nosso retorno para apresentar a anlise equipe investigada ocorreu em julho
de 2001. Nessa ocasio, a organizao da unidade mantinha-se praticamente a mesma,
com exceo do acolhimento, em que a enfermagem, por presso das entidades de classe
(COREN, CRM), no podia mais dispensar pacientes. Em relao aos mdicos, dois deles
haviam pedido demisso para trabalhar em outra cidade, tambm como mdicos de famlia.
6.2. A UNIDADE DE SADE II - QUALIS SANTA MARCELINA

Localizada no distrito de Itaquera, essa unidade atende a uma populao
extremamente carente; praticamente 100% so dependente do SUS, com grande parcela de
analfabetos, desempregados, crianas fora da escola, muitos casos de gravidez na
adolescncia e de drogadio. A situao de misria social gera muita violncia domstica e
sexual, principalmente contra mulheres e crianas.
Essa unidade funcionava como Consultrio de Mdico de Famlia desde 1992,
em um imvel alugado pela Casa de Sade Santa Marcelina, enquanto o Projeto QUALIS
foi implantado a partir de 1996, com trs equipes de sade da famlia. Caracterizava-se por
143
possuir um trabalho intenso com a comunidade. O conselho de sade do bairro era bastante
atuante e organizado.
No havia equipe de sade bucal no local. Ocorriam ocasionalmente reunies
com a equipe sade do viver para discutir casos com problemas de sade mental, o que,
porm, era considerado insuficiente ante s necessidades. A unidade recebia internos e
residentes da CSSM e tambm mdicos recm-contratados para treinamento em servio.
A coleta de material de laboratrio ocorria uma vez por semana. O enfermeiro
realizava a entrega dos resultados de exames laboratoriais normais e de Papanicolau,
agendando consulta mdica apenas para os pacientes com resultados alterados. No era
realizado no local atendimento ginecolgico nem planejamento familiar.
A proximidade dessa unidade com o Pronto-Socorro e o Hospital Santa
Marcelina conferia certa facilidade para a retaguarda, principalmente para as urgncias e
emergncias. A referncia para internao e atendimento ambulatorial tambm era a
CSSM.
A histria da constituio das equipes assemelha-se da unidade I, sendo, a
partir de 1998, incorporados um enfermeiro e auxiliares de enfermagem para cada equipe,
assim como um gerente para a unidade. Este apontou como uma grande dificuldade inserir
as auxiliares de enfermagem no trabalho das ESFs, uma vez que em boa parte do tempo
elas eram absorvidos nas tarefas da unidade, como medicao, vacinao, inalao,
farmcia, curativos, entre outras.
Selecionamos, para a investigao a equipe cujo mdico estava no local havia
cerca de um ano e possua experincia anterior como mdico de famlia em outro
municpio. O mdico de uma das equipes era recm-admitido, e o da outra, que tambm
estava no local havia cerca de um ano, encontrava-se em frias.
Por essa unidade j haviam passado dez mdicos. Os principais motivos
alegados pelos profissionais para a desistncia era o desgaste com o trabalho em
decorrncia da alta demanda da populao e a responsabilidade por uma srie de aes e
atividades alm da consulta individual. Segundo o gerente, os mdicos apresentavam
resistncias em seguir os protocolos, em trabalhar em equipe e sobretudo em aceitar que o

144
prprio trabalho fosse avaliado por outros profissionais, como, por exemplo, pelos agentes
comunitrios.
Como em outras unidades, as prioridades para o atendimento eram as gestantes,
os menores de 1 ano, os hipertensos e os diabticos. As equipes possuam algumas regras
diferenciadas em relao ao agendamento e organizao das atividades; por exemplo, em
uma das equipes, o agendamento era feito diariamente pelo mdico ou enfermeira; j em
outra, as prioridades eram agendadas atravs dos agentes de sade, sendo aberto, uma vez
por ms, o agendamento para os pacientes que no se encaixavam nos grupos prioritrios,
conforme fluxograma 2 anexo.
O nmero de 1.000 famlias atendidas por equipe era considerado excessivo, j
que no local as condies de vida e de sade eram precrias e quase toda a populao,
dependente do servio pblico. A presso da demanda espontnea era, portanto, muito
grande. As equipes, segundo o gerente, vinham desenvolvendo uma boa assistncia, mas
atuavam pouco na promoo e preveno, no conseguindo, inclusive, ter um controle
efetivo sobre os grupos prioritrios e desenvolver as atividades programticas preconizadas.
A questo central na unidade era como reverter a demanda por pronto-atendimento e
trabalhar com os grupos prioritrios e com a promoo sade, buscando um equilbrio
maior entre o promocional e o assistencial.
No momento desta pesquisa, os profissionais tentavam limitar o atendimento
demanda espontnea at as 10 horas da manh. Os pacientes que procuravam a unidade
aps esse horrio eram ento orientados pela recepo a retornar no prximo dia ou a
procurar o Pronto-Socorro, sendo alguns avaliados pelo pessoal de enfermagem.
Os
mdicos de todas as equipes destinavam o perodo das 8 s 10horas da manh para o

pronto-atendimento dos casos de sua rea de atuao, passando a atender aps esse horrio
as consultas agendadas (cerca de 12 por perodo), chegando, com freqncia, a atender 25 a
30 pacientes por perodo de quatro horas.
No nosso retorno, que ocorreu em dezembro de 2001, a nica equipe que
permanecia a mesma era a equipe investigada. Nas demais haviam ocorrido mudanas de
mdicos. A presso da demanda espontnea, segundo os profissionais, estava ainda maior,
porque as unidades vizinhas do Estado e do municpio, que antes absorviam parte da
145
populao adscrita a estas equipes, passaram a atender apenas pacientes das suas reas de
abrangncia. Alm disso, a CSSM no estava mais agendando consulta para especialistas
sem encaminhamento das ESFs, o que aumentava a procura por consulta. A situao era
agravada, ainda, pelas limitaes impostas pelas entidades de classe na atuao dos
enfermeiras no acolhimento e triagem dos pacientes, podendo apenas os mdicos avaliarem
os casos de procura espontnea na unidade.
6.3. A UNIDADE DE SADE III - QUALIS FUNDAO ZERBINI

O Projeto QUALIS foi implantado nessa unidade a partir de maro de 1998.
Trata-se de uma antiga unidade do Estado, localizada na regio de Sapopemba. Comparada
com as demais da regio, essa responsvel por uma populao com melhores condies
de moradia e de renda, em que cerca de 27% das pessoas esto cobertas com algum plano
de sade. No entanto possui tambm parte significativa de sua populao (cerca de 25%)
morando em favelas, em condies miserveis, sem acesso rede de gua e esgotos.
No momento desta pesquisa contava com trs equipes de sade da famlia,
responsveis pelo atendimento de 1.200 famlias cada uma. Essas equipes foram compostas
desde o incio do programa por um mdico, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem
(que se dividiam na cobertura das atividades da unidade e da equipe) e cinco a seis agentes
comunitrios (um para cada 200 famlias). Tambm possua uma equipe de sade bucal
com trs dentistas, cada um referncia para uma ESF, e contava com acompanhamento
sistemtico da equipe de sade mental da regio. Alm disso, recebia alunos de
fonoaudiologia para estgio. Cada equipe de sade da famlia fazia uma reunio mensal em
conjunto com a equipe de sade mental e com a de sade bucal.
A coleta de Papanicolau era realizada pelos enfermeiros, precedida de uma
orientao em grupo. Os resultados de exames eram fornecidos pelos mdicos em consultas
individuais. Alguns casos ginecolgicos mais simples eram atendidos e acompanhados
pelos generalistas; os demais eram encaminhados para o ambulatrio de especialidades,
sendo o do Jardim Guaic utilizado como referncia.
No momento da pesquisa, por causa da mudana da coordenao central do

146
QUALIS Zerbini, a regio de Sapopemba estava sem coordenao e havia sido suspenso o
espao de reunies dos diretores das unidades, fato sentido pela gerncia local e pelos
profissionais como desarticulador do trabalho que vinha sendo desenvolvido. Havia entre
os profissionais a convico de perda de espao de discusso, uma vez que a coordenao
da regio tambm acompanhava de perto as equipes, realizando reunies peridicas de
avaliao do trabalho.
A maioria dos funcionrios do Estado que trabalhavam anteriormente nessa
unidade no aderiram ao programa e foram transferidas para outras unidades estaduais.
Permaneceram no local o gerente (que j dirigia essa unidade h cerca de 10 anos), uma
atendente, uma auxiliar administrativa, dois auxiliares de limpeza e um auxiliar de servio.
Esses profissionais no recebiam equivalncia salarial, compensando a diferena de
vencimentos atravs de uma jornada de trabalho menor.
Nessa unidade foram estudadas duas equipes: uma cujo mdico era o mesmo
desde o incio do programa e outra cujo profissional estava na unidade desde outubro de
1998 e possua uma experincia anterior como mdico de famlia do PSF da cidade de So
Luis do Maranho. A terceira equipe, por onde j haviam passado trs mdicos, foi
excluda porque o mdico era recm-admitido.
Essas equipes, segundo a gerncia, apresentavam vrias diferenas que diziam
respeito, entre outros aspectos, distribuio dos perodos do mdico entre as diversas
atividades; forma de agendamento; utilizao de instrumentos de avaliao do trabalho
e controle dos grupos prioritrios; aos espaos das reunies de equipe; e articulao e
integrao do trabalho dos diversos profissionais..
A questo central nessa unidade era o grande nmero de famlias por equipe
(inicialmente de 800 e atualmente de 1.200), o que vinha acarretando problemas tanto para
responder s atividades programticas quanto s intercorrncias clnicas.
Esse servio, conforme fluxograma 3 anexo, apresentava uma organizao
singular do processo de trabalho, em que os agentes comunitrios eram os responsveis
pelo acolhimento. Essa atividade, no momento da pesquisa, era realizada diariamente no
perodo das 7 s 9 horas e visava dar um destino para a demanda do dia, composta tanto por

147
pessoas que vinham para uma consulta de rotina quanto por aquelas com alguma
intercorrncia clnica.
A recepo dessa unidade s agendava consultas de retorno para gestantes,
menores de 1 ano, pacientes com tuberculose ou algum caso grave j conhecido. Os
demais, mesmo os dos grupos prioritrios, deveriam, no dia em que desejavam o retorno,
passar pelo acolhimento com os agentes de sade para serem agendados para o mesmo dia
ou para os prximos.
Cada agente atendia as pessoas da rea de atuao de sua equipe decidindo
quais iriam passar no mesmo dia por atendimento mdico/enfermagem, quais seriam
agendados para outro dia e quais deveriam retornar no dia seguinte s 7 horas para tentar
vaga novamente. Alguns eram dispensadas pelo agente com alguma orientao.
Depois das 9 horas, era a recepo que decidia sobre os pacientes que
procuravam por atendimento, orientando aqueles que buscavam consulta de rotina a
retornarem no dia seguinte s 7 horas para tentar vaga e avaliando a necessidade dos que
apresentavam alguma intercorrncia clnica de passarem no mesmo dia ou irem a um
pronto-socorro. Alguns critrios eram ento utilizados para suas decises, tais como a
investigao de febre, crise de bronquite, quadros de diarria e vmitos e presso alta,
solicitando a orientao e a retaguarda da enfermagem e dos mdicos em casos de dvidas.
Esse modelo de organizao, implantado aps algumas outras tentativas de
responder demanda espontnea, estava em discusso porque no conseguia garantir o
atendimento das intercorrncias clnicas dos pacientes adscritos a cada equipe e, alm disso,
no havia um adequado seguimento daqueles que deveriam ter uma acompanhamento de
rotina.
No nosso retorno em julho de 2001, encontramos nessa unidade, comparada
com as demais, as maiores mudanas na organizao do trabalho, em parte avaliadas pelos
prprios profissionais, como decorrentes de questionamentos provocados pelo processo de
investigao. O acolhimento e o agendamento foram modificados. As pessoas que
necessitavam de retorno mdico no precisavam ir mais no acolhimento para tentar vagas,
sendo agendadas diretamente na recepo. As enfermeiras passaram a acompanhar o

148
acolhimento realizado pelos agentes comunitrios, resolvendo e orientando muitos casos,

diminuindo, assim, a demanda para os mdicos. A orientao era agendar todos os que no
necessitavam de atendimento no dia, evitando o retorno para tentar vaga, o que alterava o
modelo que havia sido criado pela organizao anterior.
Apesar dessas mudanas, persistiam nessa unidade as dificuldades para
responder s necessidades de atendimento da populao adscrita e no se conseguia ainda
atingir a meta de cobertura de todos os grupos programticos. Muitos casos que poderiam
ser resolvidos na unidade continuavam a ser encaminhados para atendimento no prontosocorro.
Os profissionais avaliavam ento que se deveria organizar melhor o seguimento
das prioridades, como diabticos e hipertensos; melhorar a vigilncia sobre a realizao de
exames preventivos, cobertura vacinal etc.; e desenvolver uma proposta mais sistematizada
para o atendimento dos grupos no prioritrios como o de mulheres na menopausa e de
idosos.
No nosso retorno, observamos que, alm das reunies com os profissionais da
sade bucal e mental, foram incorporadas rotina das equipes, outras mensais para discutir
de casos de fonoaudiologia e fisioterapia. Todos os profissionais, inclusive os agentes
comunitrios, estavam sendo treinados para a deteco precoce de problemas nessas reas.
Tambm estavam sendo montadas, numa das unidades do QUALIS Sapopemba, na unidade
Vila Reunidas, referncias para atendimento nessas reas de reabilitao.
Essa tambm foi a nica unidade em que, no nosso retorno, encontramos os
mesmos profissionais em todas as equipes, o que talvez possa ser atribudo ao fato de ser
uma unidade de fcil acesso e possuir um bom ambiente de trabalho, com apoio de diversas
reas.
6.4. A UNIDADE IV - QUALIS FUNDAO ZERBINI

Essa unidade, inaugurada em fevereiro de 1999, est localizada em uma rea
que comeou a ser invadida e ocupada pela populao da regio a partir de 1978. A
comunidade organizada atravs de muita luta, conseguiu, a partir de 1992, a regularizao
149
da ocupao e a implantao da rede de gua, esgoto, servio de coleta de lixo, assim como
esse servio de sade. Trata-se de uma rea com grande carncia de equipamentos sociais e
de lazer, com um elevado ndice de desemprego e de violncia.
Essa unidade foi construda pela Fundao Zerbini, atravs de doaes da
iniciativa privada, como objetivo inicial de implantar duas equipes de sade. No momento
de realizao desta pesquisa, possua quatro equipes e apresentava problemas de espao
fsico, utilizando parte de um prdio anexo para as atividades de grupo, dos agentes
comunitrios e para reunies.
As equipes enfrentavam grandes demandas e problemas de sade complexos no
atendimento da populao extremamente carente, quase que totalmente dependente do
SUS, sendo as mortes violentas a primeira causa de mortalidade. Cada equipe era
responsvel por mais de 1.200 famlias e havia uma forte presso para que aumentassem
sua cobertura para 1.300.
As prioridades de ateno eram tambm os menores de 1 ano, gestantes,
hipertensos e diabticos. S parte dos mdicos generalistas atendia casos ginecolgicos
mais simples; os demais no se sentiam capacitados para tal, encaminhando as pacientes
para o ambulatrio de especialidades. Os auxiliares de enfermagem colhiam o exame de
Papanicolau, sendo o resultado fornecido pelos enfermeiros. Para as especialidades,
utilizavam como referncia o Jardim Guairac do QUALIS e o ambulatrio municipal de
Sapopemba.
Nessa unidade no havia equipe de sade bucal. A equipe de sade mental, ao
contrrio da unidade I, no agendava reunies de forma sistemtica com as ESFs do local,
oferecendo
apenas
retaguarda,
quando
acionada
(planto),
para
discusso
acompanhamento de alguns casos.

No momento da pesquisa, cerca de nove mdicos j haviam sado da unidade.
Desses, apenas dois continuavam trabalhando em outras unidades do QUALIS. Alguns
desses profissionais eram recm-formados e, ao ingressarem em um curso de residncia
mdica, pediam demisso; outros no tinham o perfil necessrio e no se adaptavam ao
trabalho em equipe. O excesso de famlias e a presso da demanda, no entanto, segundo o

150
gerente, eram os fatores que mais contribuam para esse grande rodzio de mdicos. Sendo
assim, com freqncia, havia equipes sem mdicos, o que sobrecarregava sensivelmente as
demais.
Na ocasio da investigao, havia uma equipe sem mdico, uma em que a
mdica estava trabalhando havia sete meses e outra na qual o mdico havia acabado de
chegar.
Escolhemos para o estudo a equipe em que a mdica e os profissionais se
encontravam na unidade desde a sua inaugurao. Durante a pesquisa, a enfermeira desta

equipe entrou de licena gestante, no tendo sido possvel observar o seu trabalho. Optamos
ento por entrevistar e observar o trabalho da enfermeira que assumiu o acompanhamento
de seus pacientes e que estava na unidade desde 1999. Resolvemos tambm entrevistar e
observar as consultas da mdica que estava na unidade havia sete meses, por esta ter uma
experincia anterior com o programa de sade da famlia, no Estado de Pernambuco.
A temtica central nessa unidade era o desgaste dos profissionais com o
trabalho pelo excesso de demanda, pelas complexas situaes patolgicas com as quais no
estavam preparados para lidar e pela falta de retaguarda de outros profissionais.
Para tentar dar conta dessa demanda espontnea, a unidade havia passado por
vrias propostas de acolhimento, realizadas pelos auxiliares de enfermagem, depois pelos
enfermeiros e pelos mdicos, as quais, porm, no foram consideradas bem-sucedidas. Na
ocasio deste estudo, estavam sendo atendidos, no dia, apenas aqueles pacientes que
chegavam primeiro e conseguiam vagas de encaixe (oito vagas por mdico), conforme
fluxograma 4 anexo.
A agenda de cada mdico intercalava uma consulta de rotina com uma vaga
para encaixe de pessoas que procuravam assistncia no dia. As equipes trabalhavam com
reas casadas, ou seja, cada mdico dava cobertura, tambm, para o atendimento de
intercorrncias da populao de uma outra equipe. Assim, o encaixe dos pacientes era
realizado pela ordem de chegada (os primeiros da fila, independentemente da queixa),
podendo ocorrer com o mdico responsvel pelo seu acompanhamento ou com aquele da
rea casada.
Quando terminavam as vagas de encaixes, os pacientes eram orientados pela

151
recepo a procurar o pronto-socorro ou outras unidades. Alguns casos eram orientados a

retornar ou aguardar outro perodo de atendimento para tentar o encaixe; outros, de acordo
com a percepo dos funcionrios da recepo (casos de dispnia, febre) ou pela insistncia
dos pacientes, eram encaminhados para uma avaliao com o auxiliar, com o enfermeiro ou
diretamente com o mdico. Os critrios que orientavam a deciso da recepo eram
variados e sofriam tambm forte influncia das presses dos pacientes. Pela grande
demanda, porm, muitos eram os casos dispensados diretamente do balco.
Cada equipe possua regras prprias em relao marcao de retornos, ao
atendimento da demanda no-prioritria, ao encaixe de pacientes, entre outros, o que
dificultava o trabalho da recepo. As regras eram muitas e confusas. Havia vrios
problemas relacionados com o fluxo de informao na unidade entre os funcionrios e
destes com a populao. A recepo se constitua, portanto, num setor crtico de
direcionamento da demanda, com grande desgaste daqueles que nela trabalhavam.
A primeira consulta dos grupos programticos era agendada com a enfermeira.
O agendamento de retorno dos grupos prioritrios necessitava de autorizao dos
profissionais da equipe (mdico/enfermeira). O agendamento da demanda que no era dos
grupos prioritrios s ocorria uma vez ao ms. Os pacientes que diziam ter urgncia da
consulta eram encaminhados ao agente comunitrio, para que este solicitasse autorizao
do mdico ou enfermeiro na reunio da equipe.
Os pacientes que desejavam encaminhamentos para especialistas, receber
resultados de exames ou trocar receitas tambm eram orientados a procurar os agentes
comunitrios, para que seus casos pudessem ser discutidos e resolvidos nas reunies da
equipe6.
No nosso retorno, que ocorreu em julho de 2001, constatamos que no haviam
ocorrido mudanas significativas na organizao da unidade. O fluxograma permanecia o
mesmo, assim como a problemtica em relao ao atendimento da demanda espontnea.
Para os mdicos e enfermeiros, esse esquema, em comparao com as experincias
anteriores, era mais adequado, uma vez que diminua a presso de atendimento para esses
6
Nessa unidade parte significativa do tempo da reunio era utilizada para transcrever receitas, dar
encaminhamentos para especialistas e verificar resultados de exames.
152
profissionais. Para os funcionrios da recepo, agentes comunitrios e auxiliares de

enfermagem, ao contrrio, os problemas eram maiores, uma vez que eram eles quem
decidiam, dispensavam os pacientes e os encaminhavam para outros servios, ouvindo, com
freqncia, as queixas daqueles que no eram atendidos.
A presso por atendimento da demanda dos grupos no-prioritrios era, de fato,
cada vez maior, sendo comum o paciente ter que retornar vrios meses no dia do
agendamento mensal para conseguir um vaga. A expectativa das equipes era de que o
problema da demanda fosse amenizado pela redistribuio da rea de atuao com a
implantao, atravs do municpio, de outras equipes de sade da famlia na regio.
Uma das equipes da unidade ainda permanecia sem mdico. A constante
presso da demanda dificultava uma boa cobertura para os grupos prioritrios e, mais ainda,
para os
pacientes que no se encaixavam nesses grupos (crianas acima de 2 anos,
adolescentes, idosos etc.). Para diminuir a demanda por consulta mdica, os pacientes com
medicamentos de uso contnuo foram ento autorizados a retir-los diretamente da
farmcia, dispensando-se a troca de receitas.
Como nas outras unidades do QUALIS Zerbini, aqui tambm havia comeado o
trabalho de treinamento dos agentes de sade na rea de reabilitao, porm os demais
profissionais da equipe no estavam ainda sendo treinados. A situao em relao s reas
de sade bucal e mental permanecia a mesma.
Um tema levantado em nosso retorno dizia respeito a problemas no programa
de formao e capacitao, principalmente dos mdicos. Os protocolos existentes eram
considerados insuficientes, e alguns desses profissionais ainda no haviam sido treinados
para a realizao de exames ginecolgicos.
A caracterizao que aqui fizemos dos projetos QUALIS e das unidades
selecionadas teve como objetivo apresentar o contexto em que se inseriam as equipes de
sade da famlia de uma forma mais detalhada.
As unidades escolhidas para este estudo se localizavam, assim, em reas cujas
populaes possuam diferentes condies de vida, de moradia e de acesso aos servios
pblicos (gua, esgoto, lixo, etc.), diferentes caractersticas demogrficas e de problemas de

153
sade.
Tambm as equipes selecionadas, apesar de terem caractersticas comuns,
apresentavam diferenas em relao organizao e gesto local do processo de trabalho,
decorrentes tanto dos diferentes projetos QUALIS, das diferentes reas e unidades de sade
onde se inseriam, quanto da dinmica prpria de funcionamento de cada equipe.
O retorno que fizemos s unidades possibilitou que identificssemos
movimentos e dinmicas distintas nessas equipes: algumas mantinham a mesma forma de
organizao do trabalho; outras, ao contrrio, haviam realizado mudanas significativas no
seu modo de operacionalizar o trabalho.
Sendo assim, as diferenas entre as equipes selecionadas, os distintos graus de
integrao e articulao dos trabalhos dos profissionais forneceram uma heterogeneidade de
casos, particularmente favorvel investigao pretendida, conferindo maior consistncia e
fora s evidncias aqui analisadas.
Apresentamos a seguir uma anlise do fluxogramas das unidades.
6.5. ANLISE DO FLUXOGRAMA DAS UNIDADES

No fluxograma 5 encontramos uma sntese do caminho que o usurio do
QUALIS predominante percorria, na ocasio deste estudo, para chegar ao atendimento
mdico.
Como podemos visualizar, para a entrada no servio era necessrio pertencer
rea de atuao da ESF e ter sido cadastrado pelo agente de sade em uma visita domiciliar.
Aqueles que no pertenciam rea eram orientados a procurar outros servios, sendo
atendidos somente se apresentassem alguma urgncia mdica.
Como, no momento da pesquisa, no existia uma integrao e diviso de
territrio com os demais servios pblicos de sade (centros de sade estaduais/unidades
bsicas municipais), o usurio no era encaminhado formalmente, no havendo assim uma
garantia de acesso ao acompanhamento nesses servios.
As prioridades de ateno, apesar das diferentes caractersticas demogrficas e

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de morbi-mortalidade, eram as mesmas em todas as unidades: as gestantes, os menores de

um ano, os hipertensos, os diabticos, a coleta de Papanicolau e os pacientes com
tuberculose. Os usurios cadastrados que se encaixavam nesses grupos prioritrios
conseguiam com agilidade consulta e acompanhamento no servio.
Apesar da existncia, na maior parte das unidades, de atividades de acolhimento
para receber, atender e orientar a demanda espontnea, podemos perceber nos fluxogramas
que eram os funcionrios da recepo que decidiam, em grande parte do tempo, quem
deveria passar por uma avaliao da enfermagem ou mdica, quem seria dispensado,
encaminhado para outro servio e, inclusive, em uma das unidades, quem iria passar pelo
acolhimento.
Esses funcionrios, predominantemente do setor administrativo (escriturrios) e
no vinculados s equipes de sade da famlia, decidiam ento, em parte significativa do
tempo, o acesso ao atendimento. Para essas decises utilizavam critrios variados e, muitas
vezes, contraditrios, com maior ou menor permeabilidade para escutar as necessidades
dos usurios. Alguns, por exemplo, diziam simplesmente que no havia mais vagas; outros
tentavam avaliar a queixa referida, investigando se apresentavam sintomas como diarria,
falta de ar, febre, presso alta, antes de decidirem o que fazer. A deciso de solicitar uma
avaliao pelo pessoal de enfermagem ou mdica era baseada, principalmente, na
identificao de uma queixa orgnica, mas muitas vezes a avaliao era solicitada por
insistncia e presso do usurio.
Alm das tenses enfrentadas pelos funcionrios da recepo pela necessidade
constante de tomarem decises sem uma especfica formao para tal, a falta de vinculao
com as equipes dificultava a identificao de pacientes de risco ou que demandavam
alguma ateno especial, sendo freqente relatos de dispensa de pacientes com os quais as
equipes estavam justamente tentando um trabalho de aproximao.
Nesse sentido, chama ateno que tambm o acolhimento no era
necessariamente realizado pela equipe de sade, a qual o paciente estava vinculado. Na
maior parte das unidades, os profissionais das vrias equipes se revezam nessa funo,
apesar da avaliao mdica, quando necessrio, ser prioritariamente realizada com o
mdico de referncia.
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O agendamento das consultas de rotina para a demanda no programtica

tambm era realizado, na maior parte das equipes, pela recepo, de acordo com as normas
e regras estabelecidas em cada unidade/equipe. Em geral, ao constatarem no ser o usurio
do grupo prioritrio, os funcionrios apenas orientavam o dia em que deveria retornar para
o agendamento mensal, sem ter uma postura ativa de perguntar o motivo pelo qual desejava
a consulta. Dessa maneira, parte significativa das decises em relao a essa demanda no
era realizada pelas equipes nas quais os pacientes estavam adscritos.
Podemos constatar, ao analisarmos os fluxogramas das unidades, a centralidade
da consulta mdica no processo de trabalho das equipes. exceo da coleta de
Papanicolau, no eram oferecidas outras modalidades de ateno para o ingresso de rotina
dos usurios no servio. Em algumas equipes, os enfermeiros faziam o primeiro
atendimento dos pacientes dos grupos programticos com o objetivo de coletar dados de
anamnese, solicitar exames de protocolo e fornecer algumas orientaes para agilizar a
consulta mdica, mas era a partir desta que se definia a programao para o seguimento dos
pacientes: consultas de enfermagem e grupos de orientao, encaminhamento para outros
servios, retornos em consultas mdicas etc..
Nesse aspecto, ento, guarda semelhanas com a forma de organizao
tradicional das unidades bsicas de sade, baseada no predomnio da oferta de assistncia
individual centrada no saber clnico.
H, porm, um diferencial importante em relao organizao tradicional das
unidades: os agentes comunitrios de sade que nas visitas domiciliares identificavam
casos que necessitavam de acompanhamento e atendimento mdico ou de enfermagem,
constituindo-se em uma outra via de acesso ao atendimento.
Os agentes eram tambm uma referncia para a populao da rea, sendo
freqentemente procurados para solicitar um atendimento domiciliar, agilizar o
agendamento de uma consulta, ou ainda exames ou encaminhamentos para especialistas,
desempenhando, assim, o papel de intermedirios no contato do usurio com a equipe e,
principalmente, com o mdico.

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Cada indivduo nico e cada indivduo inmeros

indivduos que ele no conhece.
Octvio Paz
7. OS MDICOS E AS EQUIPES DE
SADE DA FAMLIA
163
7.1. OS MDICOS SELECIONADOS
Apresentamos, a seguir, de maneira sinttica, a temtica central do depoimento

de cada mdico quando estimulado a discorrer sobre o trabalho no programa QUALIS.
Conforme combinado com os profissionais, para no permitir a sua identificao,
utilizaremos nomes fictcios.
importante ressaltar que, apesar das dificuldades enfrentadas no cotidiano,
todos eles se mostravam entusiasmados com o trabalho e enfatizaram em seus discursos os
aspectos positivos da proposta.
Dra. Alba
Formada pela Faculdade Souza Marques em 1992, no Estado do Rio de Janeiro,
no fez residncia nem especializao. Trabalhou como mdica do trabalho por um ano e,
em 1994, entrou para a Ps-Graduao de Medicina da Famlia na UNIRIO, a qual no
chegou a concluir porque teve de se mudar para So Paulo. Ingressou no QUALIS em
1996, atrada pelo salrio e pela possibilidade de uma prtica que propiciasse maior
satisfao profissional. Aps o ingresso no projeto, fez um curso de homeopatia, utilizando
parte das suas horas de formao e capacitao. Atualmente trabalha tambm no terceiro
perodo como mdica de uma unidade bsica de sade estadual.
Gosta do trabalho de mdica de famlia, principalmente por sentir-se uma
referncia para os pacientes, que sempre a procuram para pedir orientao e opinio sobre
recomendaes recebidas de outros especialistas. Expressa, no entanto, a presso que sofre:
Espera-se muito do mdico, tanto da parte da equipe como do paciente.
Dra. Alba destaca que a construo de um trabalho em equipe um exerccio
cotidiano e difcil. Quando chegou a essa unidade, teve dificuldades para se adaptar, uma
vez que o mdico anterior possua um estilo diferente de trabalho e de relacionamento, mas
aos poucos foi se integrando a ponto de hoje avaliar que o trabalho conjunto satisfatrio.
Embora considere a proposta de trabalho interessante, destaca que na maior
parte do tempo est envolvida no atendimento de consultas individuais, desenvolvendo
OS MDICOS E AS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA

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poucas atividades de promoo e preveno, o que, nesse sentido, pouco se diferencia do

trabalho em unidades bsicas tradicionais.
Na entrevista, ao refletir sobre suas expectativas com a medicina e com o
trabalho, a mdica chegou a chorar, pois tem enfrentado muitas dificuldades para ser uma
profissional generalista. Para manter determinado nvel salarial, tem trabalhado no terceiro
perodo, o que dificulta a convivncia com a famlia. Os locais onde trabalha so distantes.
Sai cedo de casa e s retorna muito tarde. Aps um ano sem frias, sente que tem
descompensado facilmente.
A temtica central de seu depoimento o grande desgaste com o trabalho,
decorrente tanto do volume de atendimentos (no QUALIS e no terceiro turno) quanto dos
casos complexos que a desestruturam emocionalmente e mexem com os meus limites.
Avalia que h pouco espao para discutir o cotidiano, falar dos problemas na
conduo dos casos, dos vnculos que se estabelecem, das dificuldades de lidar com as
famlias, enfim do sofrimento no trabalho. Sente falta do apoio de outras reas, sobretudo
dos profissionais de sade mental, identificando este como um limite importante do projeto.
Dr . Pedro
Formado em 1992 no Rio de Janeiro, na Faculdade de Medicina Gama Filho,
Dr. Pedro fez residncia de clnica mdica. Trabalhou no programa de mdico de famlia
na cidade de Niteri, mas se mudou para So Paulo em busca de melhores salrios.
Ingressou no QUALIS h cerca de trs anos. Na ocasio da entrevista, tambm trabalhava
em uma outra unidade do Estado, no terceiro perodo.
Considera a responsabilidade pelo atendimento s intercorrncias um grande
problema no projeto, agravado pela falta de retaguarda dos nveis de maior complexidade.
Na prtica, tem se restringido mais ao atendimento clnico, desenvolvendo poucas
atividades de promoo e preveno e realizando poucos grupos. Acredita que no
possvel fazer as duas coisas - ser mdico de famlia e atender s intercorrncias.
Segundo ele, o formato da equipe do QUALIS, com os agentes comunitrios,
melhor que a proposta de Niteri, onde a equipe era composta apenas pelo mdico e pelo
166
auxiliar de enfermagem. No entanto, considera que l havia uma melhor retaguarda para o
mdico de famlia, com uma unidade de referncia respondendo pelo atendimento das
intercorrncias, o que diminua o desgaste com o trabalho.
A temtica principal de seu depoimento o desgaste fsico e emocional do
mdico de famlia, tanto pelo grande nmero de atribuies e responsabilidades quanto pela
alta demanda de atendimentos. Avalia que a proposta, de fato, muda a forma de atender do
mdico, ampliando o seu contexto de atuao, contudo o desgaste diminui o tempo de
vida til dos profissionais.
Dr. Marcos
Formado na Universidade Federal da Paraba em 1997, Dr. Marcos fez
residncia de clnica mdica no Hospital do Servidor Estadual em So Paulo. Trabalhou por
alguns meses como mdico de famlia em um municpio da Grande So Paulo. Ingressou
no QUALIS em 1999. No momento da pesquisa, estava terminando a formao em
acupuntura e trabalhava, no terceiro perodo, em um servio municipal.
Trata-se de um profissional bastante entusiasmado com o projeto. Considera o
trabalho em equipe e o envolvimento com a populao os aspectos mais positivos da
proposta, no entanto, ressalta que o nvel de stress do mdico muito grande, por causa das
diversas atribuies e responsabilidades e das cobranas externas e internas as
exigncias so de um super-homem e o vnculo muito forte (...), se o sujeito tiver alguma
sensibilidade se angustia muito.
Acredita que o calcanhar-de-Aquiles da proposta seja a necessidade de oferecer
pronto atendimento, principalmente nas unidades onde as condies de vida da populao
so precrias e o nvel de dependncia do SUS muito grande. Sente muita dificuldade de
negar atendimento aos que procuram a unidade com alguma intercorrncia, porque acha
que a maior parte dos problemas dessa demanda pode ser resolvida. Expressa que seria
timo atender s prioridade, mas no por a. A carga de atendimento que enfrenta
muito grande, extrapolando, com freqncia, no perodo de quatro horas, o nmero de 20
consultas.

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Dra. Marina
Formada em 1993 pela Faculdade de Medicina de Vassouras, do Rio de
Janeiro, iniciou residncia mdica em cardiologia no Hospital Beneficncia Portuguesa/SP,
o qual cursou apenas durante quatro meses. Freqentou um curso de especializao em
homeopatia durante um ano e meio, mas no chegou a conclu-lo, e fez especializao em
medicina do trabalho na Faculdade So Camilo.
Depois de formada, trabalhou como mdica clnica e do trabalho em uma rede
de convnios mdicos, sempre como autnoma. Interessou-se ento em trabalhar no Projeto
QUALIS pelas vantagens salariais e de direitos trabalhistas do contrato em regime CLT,
alm da possibilidade de aprendizagem fornecida pelas reciclagens e treinamentos em
servio. Desde maro de 1998, quando ingressou no QUALIS, permanece na mesma
unidade e com a mesma equipe. Trabalha ainda alguns dias, no terceiro perodo, como
autnoma em convnio mdico.
Avalia como bastante satisfatria a experincia de ser mdica de famlia e poder
acompanhar os casos a longo prazo. Sente-se muito estimulada pelo trabalho em equipe e
pelo desafio de organizar o atendimento para a populao de sua rea de atuao. Valoriza
os espaos de discusso por possibilitar integrar o trabalho e desenvolver uma linguagem
comum. No momento da pesquisa, no possua nenhum perodo reservado para formao,
utilizando sete perodos da semana para atendimento de consultas individuais.
A mdica aponta como ponto crtico do programa a alta demanda e o grande
nmero de consultas de pronto atendimento, os quais dificultam o controle adequado e o
acompanhamento dos grupos prioritrios. Dessa forma muito difcil fazer preveno.
Questiona tambm a falta de programao do projeto para reciclagem e treinamento de
profissionais, os quais, como ela, j realizaram a capacitao bsica.
Dra. Berenice
Formou-se em 1992 pela Universidade
de So Lus do Maranho, onde
tambm fez residncia de clnica mdica. Nessa cidade trabalhou no Programa de Sade da
Famlia, primeiro como mdica, depois como coordenadora de uma unidade. Quando se
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mudou para So Paulo, procurou trabalho como mdica de famlia. Ingressou no QUALIS
em outubro de 1998, mantendo-se na mesma unidade desde ento. Estava, na ocasio da
entrevista, cursando a especializao em sade da famlia na Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP).
A Dra. Berenice avalia como mais adequada a proposta de sua experincia
anterior como mdica de famlia, voltada fundamentalmente para o atendimento
programtico, pois possua
maior controle sobre o trabalho e os grupos prioritrios.
Entende que a prioridade do programa de So Paulo est invertida, uma vez que muito
dirigida para o atendimento da demanda do dia, para as consultas individuais, ficando em
segundo plano o trabalho com grupos e as visitas domiciliares.
A temtica principal em sua entrevista a questo de que a nfase do programa
deveria estar na preveno, na vigilncia e no acompanhamento de grupos prioritrios, com
o atendimento dos pacientes preferencialmente no domiclio. Os limites de tempo
dificultam as reflexes, as avaliaes sobre o trabalho e o efetivo controle dos grupos
prioritrios: Pressionada pela demanda, a gente acaba no fazendo preveno ou indo
atrs dos grupos de risco como deveria .
Para a Dra. Berenice, o trabalho como mdica de famlia gratificante pelos
problemas que consegue resolver. Ela se sente muito querida, respeitada e apoiada pela
populao, mas tambm ressalta a grande sobrecarga que atender a demanda do dia, a
programtica e os acamados.
Dra. Camila
Formada em julho de 1989 na Faculdade de Terespolis, no Estado do Rio de
Janeiro, no fez residncia mdica. Trabalhou como pediatra em diversos servios de
convnios e cooperativas e fez especializao em medicina do trabalho. Ingressou no
QUALIS em janeiro de 1999, atrada pela proposta salarial, sem que tivesse antes
trabalhado em uma unidade bsica de sade.
Sente-se bem-realizada como mdica de famlia, apesar de ver-se com
necessidade de treinamento ainda em diversas reas, principalmente em ginecologia. Gosta
169
das atividades de grupo de puericultura e do trabalho com as gestantes e purperas.

Considera a comunicao um problema, tanto a interna, entre a chefia e as equipes, quanto
a externa, pois comum os profissionais receberem informaes atrasadas sobre cursos e
reciclagens, inviabilizando a participao.
A temtica central de seu depoimento se refere ao questionamento da
necessidade de acolher e oferecer atendimento s intercorrncias das famlias cadastradas.
Alm de o nmero de famlias por equipe ser muito grande, sempre h falta de mdicos na
unidade, sendo preciso fornecer retaguarda s famlias j cadastradas das outras equipes, o
que, simultaneamente sobrecarrega e inviabiliza o projeto, tornando mesmodifcil
conhecer todas as famlias da minha rea.
Dra. Flvia
Formada em 1999 pela Universidade Federal de Recife, ainda no havia
cursado residncia mdica. Trabalhou por alguns meses, logo depois de formada, como
mdica de famlia num municpio vizinho a Recife. Mudou-se para So Paulo, ingressando
aps alguns meses no QUALIS, onde estava, no momento da pesquisa, havia sete meses.
Optou por trabalhar no programa de sade da famlia, pois visualiza nessa
proposta a possibilidade de realizar uma medicina voltada para o doente: a possibilidade
de ver o paciente em um todo e oferecer uma ateno integral. Todavia, o grande nmero
de famlias vem impossibilitando ver os seus pacientes como gostaria, realizando, na maior
parte do tempo, um pronto atendimento: Tenho que diminuir o tempo para atender a
todos (...), tenho que me apressar (...), o que me deixa particularmente angustiada,
transtornada.
A mdica avalia o trabalho em equipe como um dos pontos fortes do projeto e
como bastante satisfatrio o fato de ser o mdico de todos de uma famlia. Apesar das
dificuldades, acredita ser possvel oferecer uma ateno de boa qualidade.
Alm disso, traz como temtica importante a necessidade de melhorar a
retaguarda de especialidades mdicas e da rea de sade mental, considerando a

170
capacitao fornecida pelo servio insuficiente, o que a faz sentir necessidade de se

qualificar mais, cursando uma especializao ou residncia.
Apesar de esta amostra no ter a finalidade de estimar propores e permitir
anlises quantitativas, podemos perceber, nas caractersticas dos profissionais selecionados
aqui, tendncias semelhantes s encontradas por MACHADO (2000) em seu estudo sobre o
perfil dos mdicos de famlia no Brasil.
Essa autora aponta que 63,4% dos mdicos de famlia no Brasil estavam
formados havia menos de catorze anos, apenas 31,7% haviam concludo residncia mdica
e cerca de 45,5% mantinham outros vnculos empregatcios. A maioria dos mdicos
selecionados estava formada havia menos de dez anos, mais da metade no possua
residncia mdica e muitos mantinham outros vnculos empregatcios.
Apresentamos, a seguir, a concepo dos mdicos a respeito do trabalho nas
equipes de sade da famlia.
7.2. UM TRABALHO DIFERENTE E GRATIFICANTE
Dos mdicos selecionados nesta pesquisa, alguns disseram ter sido atrados pela
proposta salarial e pelas condies de trabalho do projeto (aqui includa a possibilidade de
formao em servios e contrato de trabalho), e outros pela possibilidade de exercerem uma
medicina mais integral e humanizada. Todos, apesar das diferentes motivaes para o
ingresso no programa, no momento da entrevista, avaliaram positivamente o trabalho que
realizavam, apresentando-o como muito envolvente e gratificante.
Em seus discursos, os mdicos entrevistados foram unnimes em definir o
trabalho nas equipes de sade da famlia como diferente, porque prev abordar o indivduo
dentro do seu contexto familiar e social, incorporar a preveno e intervir nas causas de
morbimortalidade. interessante notar que essas caractersticas, que seriam as esperadas de
uma boa prtica mdica na ateno primria, foram consideradas como atributos exclusivos
desse projeto.

171
De fato, podemos considerar que encontrar esse discurso de forma homognea

entre os mdicos significa um diferencial, pois em geral esses profissionais possuem uma
concepo mais restrita do que seria a finalidade do seu trabalho nos servios de ateno
bsica. MENDES-GONALVES (1994), em seu estudo sobre as caractersticas
tecnolgicas do processo de trabalho na rede de centros de sade em So Paulo, descreve
que os mdicos consultantes desses servios apresentavam uma viso de sua atuao mais
restrita dimenso curativa, com poucas referncias preventiva.
Em nosso estudo anterior, realizado nas unidades de Diadema, os mdicos
concebiam, em seus discursos, que deveriam ter uma atuao mais ampla sobre as
necessidades dos pacientes e que a finalidade do trabalho nas unidades bsicas incorporava
atividades de preveno, porm estas ltimas deveriam, fundamentalmente, ser realizadas
por outros profissionais (CAPOZZOLO, 1997).
A organizao do trabalho no Projeto QUALIS parece contribuir para um
discurso mais amplo. Ao contrrio da organizao tradicional das unidades bsicas de
sade, onde o mdico, predominantemente, restringe-se ao atendimento no consultrio e
exerce seu trabalho, de certa forma, isolado dos demais profissionais, no projeto
necessrio sair do consultrio, realizar visitas domiciliares, grupos, participar de reunies
de equipe, pensar no apenas no seguimento e na resoluo clnica dos casos, mas tambm
no contexto familiar, na preveno e promoo da sade.
Os profissionais destacaram que, nesse trabalho, o vnculo era diferente,
referindo-se ao fato de que estabeleciam uma outra relao de responsabilidade com a
populao que atendiam. Suas preocupaes no se restringiam somente s pessoas, mas
incorporavam a preocupao com a famlia, com o contexto mais geral do paciente,
com intervir nas causas .
Tem um vnculo diferente com o usurio (...), ele tem outras formataes
dentro do contexto social, pertence a uma famlia, no s um indivduo (...). Eu tenho que
ver o paciente, dentro dessa famlia (...), tenho que ver as estruturas que comportam esse
ser, e a relao com o social (Dra. Flvia).
Os entrevistados referiram conhecer muitos pacientes pelo nome, sabendo ento
das condies em que viviam, dos problemas que enfrentavam. Se preocupavam tambm
172
em saber sobre os resultados de suas orientaes e prescries, sobre sua evoluo clnica:
O esquema de trabalho auxilia a perceber necessidades. Conheo os pacientes pelo nome,
sei onde moram e as condies que moram (...), tenho na ponta da lngua o que os
pacientes esto precisando (...) e tambm sei que no pode ser do meu jeito (...), tenho que
adequar as minhas orientaes (...). A gente se preocupa se voltou ou no na consulta
(Dra. Marina).
Alguns profissionais afirmaram em seus depoimentos que os pacientes no
eram vistos como mais um nmero. A proposta do programa, com uma adscrio da
clientela e com atribuio de responsabilidade pelo seu seguimento, ajudava a estabelecer
vnculos e contribua, na opinio dos mdicos, para que se estabelecesse uma relao de
proximidade e de confiana: Conhecemos os pacientes e eles confiam no que dizemos (...);
o vnculo bem legal (Dr. Pedro).
Alm disso, observaram que o fato de atenderem todos da famlia tambm
valorizava o mdico, aumentava a confiana e a segurana dos pacientes e, ao
possibilitar cruzar informaes das diversas pessoas da famlia, auxiliava no diagnstico e
na conduo dos casos.
Os profissionais sentiam que seu trabalho era valorizado pelo retorno que
recebiam das pessoas que atendiam. Eram reconhecidos no bairro e recebiam muitas
demonstraes de carinho e de afeto, sendo freqentemente identificados como o meu
mdico, o que para eles era motivo de grande satisfao.
Alguns, ressaltando a relao de proximidade que estabeleciam com os
usurios, relataram o apoio recebido em momentos de dificuldades pessoais (doenas,
falecimento de familiares, separao etc.), como bem ilustra o depoimento da Dra.
Berenice:
Quando minha filha foi internada, senti um apoio muito grande (...); muitas
pessoas fizeram oraes para que ela se restabelecesse (...), foram me visitar, trazendo
alguma comida (...). Se eu tiver que sair daqui, vou sentir muito.
Tambm consideraram muito gratificante o fato de serem referncia para os
pacientes no acompanhamento de seus problemas de sade, como disse a Dra. Alba:

173
prazeroso ser referncia para o paciente, ver que, mesmo quando ele vai para o hospital
numa situao de urgncia, retorna depois para ouvir minha opinio.
As visitas domiciliares foram apontadas como uma importante diferena deste
trabalho. Os entrevistados acharam que essas visitas levavam a um contato maior com a
realidade de vida das pessoas e permitiam perceber coisas que normalmente no seriam
percebidas no consultrio, como as condies de moradia, as relaes entre as pessoas da
casa, o cuidado que os pacientes recebiam, sendo possvel at, como refere o depoimento
abaixo, identificar maus-tratos sutis.
Na visita sempre acabo percebendo mais alguma coisa (...), tem algum ponto
que chama ateno (...), tem algo mais alm do paciente (...). No consultrio fica mais
teatral, o paciente vem com um papel a desempenhar (...). A irm de uma paciente com
demncia, que no consultrio parecia ser bastante carinhosa no cuidado dessa paciente
(...), na casa, pela forma agressiva que penteou o cabelo dela, percebi que tinha algo
errado (...); so detalhes que fazem a diferena (Dra. Alba).
Os mdicos, em todas as unidades, visitavam predominantemente as pessoas
que tinham dificuldades de ir unidade. Ressaltaram nos seus depoimentos que se sentiam
particularmente teis nessa atividade, pois percebiam a importncia das visitas para os
pacientes, no s para o tratamento dos seus problemas clnicos, mas para oferecer um
certo conforto e nimo. Com freqncia, recebiam demonstraes de reconhecimento
por esse atendimento, o que os deixava extremamente recompensados.
A Dra. Alba
exemplificou como gratificante a fala desta senhora: Sinto muita falta quando vocs no
passam por aqui (...), vocs tem muita pacincia comigo.
A presena do mdico no domiclio, pelo poder que possui no imaginrio da
populao desempenha importante funo teraputica e refora o vnculo. No modelo
tradicional das unidades de sade, apesar de existirem visitas domiciliares, os mdicos
apenas eventualmente participam delas, ao contrrio do Programa, em que esto includas
na sua rotina semanal de trabalho.
Sendo assim, o domiclio era identificado como local privilegiado para a
percepo das condies concretas de vida do paciente, para detectar eventuais relaes da
doena com a sua forma de viver, para checar informaes fornecidas no consultrio. E,
174
pelo cruzamento com outras pessoas que convivem com o paciente, tambm um local
privilegiado para a percepo da dinmica familiar, de relaes que auxiliam ou dificultam
a recuperao do paciente.
O esquema de trabalho ajudava ento a se perceber melhor as necessidades dos
pacientes. Alm das visitas, as trocas de informaes com os diversos profissionais da
equipe, principalmente com os agentes comunitrios, permitiam, na opinio dos mdicos,
maior compreenso dos motivos relacionados aos adoecimentos e tambm do indivduo
como um todo. Muitos profissionais relataram que, aps ingressarem no Programa,
passaram a considerar mais as dificuldades de vida dos pacientes nas suas intervenes,
buscando adequar suas condutas e prescries realidade de cada um.
O programa propicia que se tenha conhecimento dos problemas que
acontecem na vida do paciente e da famlia (...); a gente consegue descobrir o porqu dos
problemas, ajuda a ver o indivduo como um todo (Dra. Alba).
O trabalho nas ESFs foi considerado pelos profissionais como interessante pela
possibilidade de acompanhar os pacientes ao longo do tempo e de avaliar os resultados das
suas intervenes, de verificar se houve ou no adeso s orientaes e ao tratamento.
Como afirma a Dra. Marina: o mais positivo a continuidade do trabalho, com o
acompanhamento dos pacientes (...), que permite seguir, avaliar o resultado das
condutas.
A continuidade da ateno e o seguimento dos casos ao longo do tempo uma
caracterstica do trabalho nesse nvel de ateno. Em nosso estudo anterior, os mdicos de
Diadema tambm apontaram este como um aspecto positivo do trabalho nas unidades
bsicas, no entanto, aqui a diferena que h uma adscrio de clientela e mecanismos que
oferecem maiores possibilidades de controle e vigilncia dos casos (CAPOZZOLO, 1997).
De fato, alm dos retornos nas consultas, os mdicos apontaram que era
possvel avaliar a evoluo dos pacientes atravs das visitas dos agentes comunitrios, o
que consideravam como uma diferena importante em relao aos outros lugares onde j
haviam trabalhado.

175
Outra caracterstica ressaltada tambm como bastante positiva foi o fato de o

trabalho ser realizado em equipe, na qual a diviso de atribuies entre os diferentes
profissionais contribua para o acompanhamento dos casos atendidos, potencializando a
atuao do mdico e possibilitando uma viso mais global do paciente. Na equipe,
destacaram o papel especial dos agentes de sade, que traziam a realidade de vida dos
pacientes, auxiliavam no acompanhamento do caso e na multiplicao das informaes. A
existncia dos agentes foi identificada como uma particularidade do projeto e como a
grande diferena do programa (Dr. Marcos).
O trabalho em equipe um avano, apesar de ser difcil (...). bom partilhar
tarefas, sentir que todos esto voltados para a ateno ao paciente (...), criando
possibilidades (Dra. Marina).
Os mdicos demonstraram nos seus depoimentos conhecer em detalhes o
trabalho dos demais profissionais e suas finalidades, o que se diferencia do padro
hegemonicamente encontrado nos servios, quando, em geral, os mdicos sabem pouco dos
demais trabalhos (MENDES-GONALVES, 1994; PEDUZZI, 1998; CASTANHEIRA et.
al., 2000).
Vrios profissionais destacaram que atendiam muitos casos complexos em
conjunto com a equipe, como de idosos abandonados, pacientes acamados, famlias com
problemas sociais e de sade graves, casos de violncia domstica, entre outros. Apesar do
desgaste que esses casos provocavam, sentiam-se altamente recompensados quando as
intervenes eram bem-sucedidas. Em todas as equipes, ouvimos relatos de intervenes
que foram motivo de grande satisfao profissional.
Uma anlise mais detalhada do trabalho em equipe faremos adiante, mas agora
queremos destacar que, para a maioria dos mdicos, o resultado do trabalho conjunto com
os demais profissionais que se expressava pela maior aderncia ao tratamento de pacientes
crnicos, pelo controle dos nveis pressricos dos hipertensos, pelo aumento do perodo de
aleitamento, pelo aumento da cobertura vacinal, de pr-natal, entre outros foi considerado
bastante recompensador.
Apesar de avaliarem que o projeto possua diversos limites e dificuldades,
conseguiam resolver e tratar muitos problemas de sade: Mesmo com os atropelos, a
176
gente consegue resolver muitas coisas (...); o pouco que tem bastante usado(Dra.
Camila).
Os mdicos se referiram ao seu trabalho nas equipes de sade da famlia como
gratificante, pois atendiam uma populao desassistida. Percebiam que atuavam
amenizando dores e sofrimento e contribuam com suas intervenes para melhorar as
condies de sade dessa populao. Sentiam-se como uma referncia importante para a
populao e tambm para a equipe, e percebiam que desempenhavam um papel central no
projeto.
Alguns mdicos em seus relatos ressaltaram que o trabalho no programa
provocou mudanas em suas posturas
profissionais,
nas
formas de olhar os
problemas de sade do paciente, produzindo um compromisso com este alm do

atendimento clnico.
Muda a forma de atender (...), a gente acaba tendo um olhar diferenciado
(...), acaba tendo uma preocupao mais ampla (...); tem uma postura e um compromisso
no s voltado para a prtica clnica, para o pontual (...), mas para o contexto mais geral,
e a acho que muda muito (...), d uma outra postura ao profissional (Dr. Mrio).
Esses profissionais passaram ento a incorporar na sua prtica, independente do
local onde estavam trabalhando, uma maior preocupao com os aspectos preventivos e
com um atendimento mais amplo, como expressou a Dra. Alba: Trabalho em outra UBS
no terceiro perodo e, apesar de l ser s Pa, no consigo deixar de perguntar se as
pacientes fizeram papanicolau, mamografia; peo controles peridicos.
interessante observar que a maior parte dos mdicos entrevistados se referiu
com muito orgulho ao trabalho desenvolvido, demonstrando entusiasmo com o projeto.
Alguns acharam um privilgio vivenciar a experincia de trabalhar nas ESFs: Tenho claro
que uma oportunidade participar deste programa, apesar dos limites e das dificuldades
(Dra. Marina).
No geral, os profissionais consideraram ser esse um trabalho pioneiro. Alguns,
mais enfticos, afirmaram tratar-se de um avano no que seria o futuro da prtica mdica.
Sentiram-se, pois, estimulados pelos desafios de tentar responder aos seus objetivos e

177
finalidades: Estamos dando um passo frente em termos de medicina, buscando entender

onde o paciente vive e estabelecer uma boa relao, mexer nas causas das doenas
(Dra. Flvia).
Durante nossa investigao de campo, constatamos que o entusiasmo com o
Projeto QUALIS estava presente tambm na maioria dos outros profissionais que
compunham as ESFs. Todos gostavam de falar das atividades que realizavam e dos projetos
futuros que pretendiam empreender. A proximidade da realidade e as diversas demandas
que atravessavam o dia-a-dia das equipes (vindas dos usurios e tambm da gerncia do
programa) tornavam o trabalho muito dinmico e vivo.
Essa foi uma caracterstica interessante encontrada em nossa investigao:
Vamos nos profissionais um sentimento de pertencer ao projeto. Os mdicos, em sua
maioria, consideravam ser esse um trabalho bem mais envolvente do que aquele que
realizavam em outros locais e em outras unidades bsicas.
No momento da pesquisa, as condies de trabalho predominantes nas demais
unidades bsicas de sade do municpio de So Paulo eram, de fato, bem diferentes das
encontradas nas unidades dos Projetos QUALIS: nveis salariais inferiores, poucos
investimentos na qualificao profissional e na organizao do trabalho, servios
predominantemente restritos oferta de pronto atendimento. Tudo isso os impedia de serem
locais de investimento e realizao pessoal.
Havia tambm, por parte dos dirigentes centrais, um grande estmulo e uma
valorizao do trabalho no projeto, reforando, em seus discursos, que os profissionais
participavam de uma experincia pioneira, a qual deveria produzir bons resultados. De fato,
os salrios, diferenciados em relao aos profissionais da rede bsica, os investimentos nos
treinamentos e as reciclagens eram indicativos de valorizao.
De qualquer forma, alm das objetivas condies de trabalho, mais favorveis
do que as da rede tradicional, a proposta de organizao das ESFs parecia estimular o
envolvimento dos mdicos e tambm dos demais profissionais com a construo,
organizao e resultado do seu trabalho. Como ressaltou esta mdica, no era possvel
trabalhar no projeto e deixar de se envolver: O mdico, por mais que no queira se
envolver, obrigado a se envolver (Dra. Alba).
178
Embora o entusiasmo, o envolvimento e a identificao com o projeto por parte

dos mdicos aqui selecionados, particularmente importante para os nossos objetivos,
possam no ser, necessariamente, os mesmos dos demais profissionais do projeto, uma vez
que selecionamos para o estudo as equipes que tinham uma boa adeso s propostas do
programa, essas parecem ser caractersticas prprias daqueles que permanecem mais tempo
nele engajados.
Para esta gerente, de fato, s permanecem os mdicos que aceitam as mudanas
que tal trabalho exige e conseguem ter algum grau de identificao com a proposta: Este
trabalho exige muito envolvimento dos profissionais e s permanecem aqueles que tem
alguma identificao (...), os que tm uma viso de sade pblica ou que pensam num
trabalho mais ligado populao carente (Gerente U.IV).
MACHADO (2000), em seu estudo, notou que a grande maioria dos mdicos
(98%) das ESFs no Brasil apresentava uma viso bastante positiva do seu trabalho.
Consideravam eles que contribuam para melhorar as condies de sade da populao, o
que difere sobremaneira dos resultados encontrados pela mesma autora em pesquisa
anterior, na qual os mdicos se mostravam desiludidos e desesperanados com o sistema de
sade tradicional e com o futuro de sua profisso.
Apesar de considerarem o trabalho nas ESFs gratificante e demonstrarem um
sentimento de identificao com o projeto, diversos eram os problemas e as tenses
apontadas, sendo o desgaste, como vimos, um tema central no depoimento dos
profissionais. Apesar de ser gratificante, as exigncias e atribuies eram grandes
(Dra. Marina).
7.3. MLTIPLAS ATRIBUIES E SOBRECARGA DE TRABALHO
Todos os mdicos em seus depoimentos apontaram o nmero excessivo de

famlias como um dos grandes problemas a impedir que o projeto fosse implantado da
forma como deveria ser. Relataram que, no dia-a-dia, sofriam uma forte presso para
oferecer mais consultas, ainda que alguns deles j destinassem mais de sete perodos da
179
semana para o atendimento individual: Fomos aumentando o nmero de perodos de

consulta e, hoje, j toma 7 perodos e , mas tem faltado vagas (Dra. Marina).
O aumento de perodos para o atendimento de consulta diminua o tempo para
as demais atividades: os grupos, as visitas domiciliares, as aes de vigilncia e as reunies
de equipe. Todos avaliaram que a carga e o ritmo de trabalho dirio eram, de fato, muito
intensos: Muitas vezes, no conseguimos sair do consultrio para tomar um caf
(Dra. Flvia).
A maior parte do tempo estou no atendimento de consultrio (...), muito
envolvida em oferecer consulta (Dra. Alba).
Vrios afirmaram que no conseguiam realizar todas as visitas necessrias,
ficando muitos casos descobertos: No d para ir atrs de todos que precisariam (...) A
presso por aumentar o atendimento tem diminudo o espao para a realizao das visitas
domiciliares (...); est quase ficando como uma unidade comum que quase no consegue
nem fazer as visitas domiciliares (Dra. Berenice).
Na atividade cotidiana, os profissionais precisavam atender demanda do dia,
demanda programtica, aos acamados, dar retaguarda para os demais integrantes da equipe
que solicitavam avaliaes, esclarecer dvidas, produzir relatrios, entre outras atribuies.
Vrios identificaram que o projeto apresentava exigncias de um super-homem.
A gente acaba precisando ser meio super (...); alm de atender tudo, tem que
dar respostas para os funcionrios, responder e esclarecer dvidas (...). E quando eles
solicitam uma avaliao do mdico, em geral no toa (...); tem que ter muita
tranqilidade (Dra. Marina).
A sobrecarga de trabalho, para alguns profissionais, decorria, sobretudo, do
fato de terem de responder s intercorrncias da populao, como expressa este
depoimento: As exigncias so de um supermdico (...), no d para fazer 1001 atividades
(...). Se for para trabalhar o que est no programa, as prioridades d, o que no d
para atender a todos e tambm atender s intercorrncias (Dra. Berenice).
Havia discordncia entre os profissionais se o programa deveria ter como
finalidade atender s intercorrncias da populao. Para muitos, o trabalho deveria ser,
180
essencialmente, para a demanda programtica e as prioridades estabelecidas, como

expressou a Dra. Berenice:
O programa deveria ser para o controle e a preveno e no ser
necessariamente porta de entrada para o sistema (...); distoro do programa o
atendimento da demanda (...), controlar mais importante (...). No adianta atender mil
febres, que se um hipertenso tem um AVC perdeu o sentido do programa (....). Se eu
conseguir controlar os hipertensos, diabticos, gestantes e menores de 2 anos eu j
atingiria quase 50% dessa populao.
Atender demanda espontnea seria ento um empecilho para que esses
profissionais ofertassem outra abordagem ao paciente, trabalhando com questes educativas
que visassem mudana de hbitos e de comportamentos de riscos. Dessa maneira, para eles,
as unidades que trabalham com o PSF no deveriam ser vinculadas a oferecer
pronto-atendimento (...); no d (Dra. Camila).
Considerando que a nfase do programa era a vigilncia sade, a ateno
sade, e no doena, esses mdicos apontaram que havia uma inverso da prioridade, pois
a maior parte do seu trabalho e dos demais profissionais da equipe estava centrada em
responder demanda do dia, e no em desenvolver atividades programticas e aes de
preveno.
Outros profissionais, no entanto, apesar de avaliarem que no estavam fazendo
preveno e controle na medida do que seria necessrio, atriburam isso ao nmero
excessivo de famlias. Concebiam que, apesar de problemtico, seria sim atribuio do
programa atender demanda espontnea da populao, pois, alm de a maior parte das
queixas poder ser resolvida na unidade, a preveno no estava desvinculada do
atendimento s intercorrncias, sendo este um momento importante para se investir no
vnculo e, conseqentemente, conseguir maior adeso s orientaes e ao acompanhamento
programtico:
um problema porque no d para desvincular preveno da consulta de
pronto-atendimento e este tambm uma forma de pegar o paciente e dar uma
continuidade ao trabalho (Dra. Marina).

181
Esses profissionais consideravam ento que, apesar de a proposta ser

interessante, na prtica no conseguiam implement-la pela forte presso da demanda:
"A proposta interessante, mas no dia-a-dia no est sendo assim. H uma
discrepncia entre o que se prope e o que se est fazendo (...), h um nmero excessivo de
famlias (...); so pessoas muito pobres, a maioria das famlias no tem convnio (...) e,
por mais que se desdobre, no tem como atender (...). A gente no tem suprido a demanda
(...). Consegue fazer em grande parte as prioridades, mas da demanda espontnea a
gente no consegue dar conta" (Dra. Flvia).
As polmicas em torno do atendimento s intercorrncias nos servios de
ateno bsica no so exclusivas dos profissionais do Projeto QUALIS. Em nosso estudo
anterior, essas diferentes posies tambm se apresentavam entre os mdicos
(CAPOZZOLO, 1997). Como vimos, h um debate no campo da Sade Coletiva de quais
necessidades de sade deveriam ser priorizadas na ateno primria e quais as melhores
opes tecnolgicas e arranjos institucionais para responder a essas necessidades.
Responder demanda espontnea causa tenso no processo de trabalho nesses
servios. Acolher o paciente em suas necessidades, e ser referncia nas suas intercorrncias
clnicas seriam funes das equipes de sade. Contudo um grande desafio, como refere
CAMPOS (1989), conseguir trabalhar com a demanda espontnea, agregando-se aes que
visem aumentar a conscincia sanitria e intervir no processo sade-doena.
No projeto, o nmero de famlias sob responsabilidade das equipes era de fato
muito elevado, principalmente nas reas onde as condies de vida eram precrias e os
recursos de sade, escassos, o que tornava difcil responder s necessidades de ateno
(programtica e intercorrncias) dos usurios, ocasionava uma sobrecarga aos profissionais
e acabava repercutindo, tambm, na prpria ateno prestada.
O nmero de atendimentos nos perodos destinados s consultas individuais, em
decorrncia dos eventuais encaixes e das intercorrncias, era muito elevado. Muitas vezes,
nas reas de maior demanda, extrapolava a casa de 40, como explicitou a Dra. Camila:
Ontem atendi 44 pessoas e muitas outras voltaram sem atendimento (...). Com 1200
impensvel (...). Aqui eram 1.000, depois 1.200 e agora 1.249 (....); acho que pelo menos
400 famlias ficam sem respaldo (...), no se consegue o vnculo desejado.
182
Essa mdica ressaltou que o elevado nmero de atendimentos dirios

comprometia a qualidade da ateno. As consultas, inclusive as agendadas, tendiam a ser
rpidas e dirigidas s queixas e com o exame fsico pontual. Diminua-se ento o tempo da
consulta agendada para atender demanda espontnea.
H muita presso para atender (...), a gente fica pressionada (...); o que
ocorre que a gente d conta de atender mais a queixa, faz na verdade PA, porque no
tem condies de ouvir o paciente (...). O nmero de famlias foge ao alcance do
profissional (...), s vezes nem deito o paciente na maca, voc viu, n? (...), eu no tenho
tempo para isso, para fazer uma boa propedutica (Dra. Camila).
No conseguir realizar o atendimento da maneira como gostariam e como
acreditavam que deveria ser, com tempo para escutar o paciente, para fazer anamnese,
examinar e orientar, era motivo de angstia para muitos mdicos, principalmente para
aqueles que identificavam no programa a possibilidade de oferecer uma ateno integral e
de boa qualidade aos pacientes. A Dra. Flvia, em seu depoimento, expressou bem os
limites que sentia na sua prtica clnica em decorrncia do pouco tempo que dispunha para
os pacientes:
O PSF seria para humanizar e dar ateno integral, mas, para isso, preciso
ter tempo para o paciente. fundamental abordar os aspectos sociais e psquicos (...), o
eventual tambm tem que ser examinado (...). J fiz diagnsticos de Ca de pncreas (...);
era uma criana que passava com outra mdica e veio para atendimento eventual (...), a
apalpei a barriga e percebi a massa (...), mas s pode fazer diagnsticos se tiver tempo
hbil para examinar (...); a, s vezes a gente pode passar por cima de coisas que, se
tivesse tempo, conseguiria diagnosticar (...). Isto me deixa particularmente angustiada (...);
muitas vezes no consigo perguntar sobre os antecedentes, examinar por completo (...). O
PSF vislumbra ver o paciente como um todo, mas uma possibilidade que eu no consigo
fazer porque muita demanda (...), e isso me deixa transtornada (Dra. Flvia).
Apesar de os mdicos considerarem que, com os retornos, era possvel
completar as informaes e formar um quadro mais completo do paciente, avaliaram que
essa grande demanda cotidiana provocava um intenso desgaste fsico e emocional,
colocando em risco a proposta do programa, como expressou o depoimento do Dr. Pedro:
183
Tem um cansao e um grande desgaste fsico e emocional (...); tem dia que
atendo 40 pessoas (...), tem que ver tudo, dar conta do agendado e tambm dar conta das
emergncias (...). Fica quase que o mesmo tempo para o paciente de uma UBS comum (...);
muitas vezes no se consegue olhar para o paciente, no se consegue fechar um raciocnio
sobre a famlia (...). Acho que isso pode fazer o programa no dar certo.
Os mdicos foram unnimes em apontar que estavam sobrecarregados com o
volume de trabalho, com a grande quantidade de atendimentos, e desgastados pela tentativa
de responder a todas as suas atribuies: atendimento individual, atividades de grupo,
visitas, reunies de equipe, vigilncia, aes preventivas, participao em reciclagens,
treinamentos etc..
Retornaremos discusso do trabalho mdico e ao desgaste e sobrecarga
profissional mais adiante, mas antes desejamos apresentar como vm ocorrendo o acesso ao
atendimento mdico e o trabalho em equipe para responder s necessidades de ateno
individual e coletiva.
7.4. O ACESSO ATENO MDICA
7.4.1. O acesso nas unidades do projeto

Na organizao do processo de trabalho das ESFs, como vimos, so priorizados
o acompanhamento dos grupos programticos e a realizao do exame de papanicolau. H
uma busca ativa dos agentes comunitrios, na sua microrea, de pessoas que pertencem a
esses grupos, bem como um trabalho de convencimento para que passem a realizar um
acompanhamento sistemtico nas unidades.
Todas as equipes fornecem exemplos de pacientes que vieram para o
atendimento e passaram a ter acompanhamento regular por insistncia dos agentes, tais
como mulheres idosas que nunca haviam feito exame de Papanicolau, gestantes que
estavam sem acompanhamento de pr-natal; hipertensos sem controle rotineiro etc..
O programa consegue acompanhar pessoas que antes estavam soltas e sem
controle (...); torna mais acessvel o mdico (Dra. Marina).
184
tambm atravs da visita dos agentes comunitrios que so identificados e

tm acesso ao seguimento vrios casos graves e complexos que normalmente no
chegariam aos servios de sade, tais como casos de deficientes fsicos e mentais, de
pacientes psicticos, idosos abandonados e sem cuidados, casos de violncia domstica
contra a mulher e as crianas, entre outros.
Como referiu um dos agentes: Aqui a gente acaba descobrindo pessoas
doentes, que nem sabiam que tinham a doena (....), descobre casos de tuberculose, casos
psiquitricos, pacientes sem cuidados ou medicamentos (...), descobre casos que estavam
escondidos (ACS - U. IV.).
A busca ativa de casos uma das caractersticas principais, na opinio dos
diversos profissionais, que diferencia este programa da unidade bsica tradicional: A
diferena deste programa (...) que vai na casa buscar os problemas e no fica esperando
chegar (Ger. - U.I.).
Em todas as unidades avaliou-se que, desde o incio do programa, havia uma
progressiva cobertura dos grupos prioritrios: aumento de gestantes que iniciavam o
pr-natal no primeiro trimestre de gravidez, diminuio de crianas com atraso vacinal,
aumento de cobertura de Papanicolau, maior agilidade no atendimento de recm-nascidos,
aumento do tempo de aleitamento materno, como afirmou o profissional abaixo:
O beb consegue ser visitado na primeira semana de vida, a me que tem
dificuldade de amamentar j recebe orientao na primeira semana (...), as crianas so
bem acompanhadas (...), aumentou o tempo de aleitamento (...), conseguimos oferecer um
pr-natal mais digno (...), o trabalho positivo para as prioridades (Dra. Alba).
Como nos projetos QUALIS, diversos estudos sobre a implantao do PSF
relatam, nas reas de atuao das ESFs, aumento de cobertura vacinal, de assistncia
pr-natal, do tempo de aleitamento materno e do acesso consulta mdica nas atividades
programticas
(DAGUIAR,
2001;
SOUZA,
S.,
2001;
COHEN,
2001;
VERAS et al., 2000).

Todos os profissionais, no entanto, apontaram em seus depoimentos como um
limite importante a falta de cobertura para determinadas faixas etrias, e que o

185
programa no conseguia garantir acesso ou cobrir todos os que necessitariam de ateno

(Dra. Flvia).
Para a populao que no se encaixava nos grupos prioritrios, como vimos,
no havia propostas de acompanhamento regular. O depoimento abaixo salienta que,
devido falta de um seguimento mais sistemtico de crianas acima de 2 anos, o retorno no
servio a partir dessa faixa etria ocorria apenas em consultas eventuais durante os
episdios de adoecimento:
Crianas de 2 a 5 anos ficam descobertas e acabam retornando muito em
consultas eventuais (...) com uma amigdalite, dor abdominal e a no conseguem agendar
consulta para acompanhamento (...); pior ainda a faixa entre 5 e 10 anos (...), a depois
temos (...) muitas adolescentes com gravidez (Dra. Alba ).
O acompanhamento sistemtico das crianas acima de 2 anos, alm da
avaliao da curva de crescimento, particularmente importante para a identificao
precoce de problemas relacionados ao desenvolvimento emocional, da linguagem,
cognitivo, os quais podem se refletir em dificuldades escolares e problemas na
adolescncia, conforme o depoimento acima de Dra. Alba.
Alm das crianas e adolescentes, as pessoas idosas, mulheres no-gestantes,
enfim, os adultos que no se enquadravam nos grupos de risco tambm apresentavam
dificuldades para o acesso ao acompanhamento. Uma das unidades apenas tinha como
norma garantir o agendamento de uma primeira consulta para essa populao; nas demais
devia-se tentar vagas no agendamento mensal, o que, nos lugares com maior demanda, nem
sempre era conseguido no primeiro ms. A dificuldade de agendar consulta
se
constitua numa das queixas principais da populao (...). A populao saudvel procura
o posto e no consegue agendar consulta (Ger. U.II).
Algumas equipes discutiam propostas de oferta de outras atividades para essa
demanda, tais como grupos de orientao para adolescentes, para mulheres em menopausa,
atividades com idosos. Mas, no momento da pesquisa, afirmaram que as dificuldades para
sua implementao eram grandes, porque ficavam a maior parte do tempo envolvidos no
atendimento da demanda e das prioridades.

186
Os profissionais apontaram tambm que, apesar de localmente, pelas

caractersticas da populao e de seu perfil de morbimortalidade, alguns grupos
populacionais e problemas de sade se constiturem como mais importantes, tinham de
responder s prioridades centralmente determinadas pelo programa. Como referiu este
gerente: Teria que sair das prioridades definidas (Ger. - U.IV).
Assim, consideraram que quase no conseguiam realizar um trabalho de
deteco precoce de risco e de atividades de preveno com os usurios que no se
encaixavam nas prioridades: Muitas demandas a gente no consegue dar resposta (...); a
gente no consegue dar resposta aos aparentemente saudveis (...), um problema (...). A
gente tinha que estar lidando com preveno (...), eles esto aparentemente saudveis, mas
daqui a pouco podem estar doentes (Dra. Berenice).
Uma via para a pessoa conseguir entrar no servio, como vimos, era atravs dos
agentes comunitrios, expondo o seu problema e pedindo para que conseguissem uma
consulta. Em algumas unidades, onde o acesso era mais difcil, alguns chegavam a mentir
para o agente que tinham presso alta para poder conseguir consulta (Enf. - U. IV.).
Era tambm freqente que as pessoas solicitassem ao agente encaminhamento
para especialistas, pedidos de exames, troca de receitas etc.. Devido a problemas de vagas
para encaixe, era comum que os mdicos fornecessem encaminhamentos e solicitassem
exames sem que a pessoa tivesse passado por uma avaliao ou sido melhor investigada
sobre sua real necessidade de atendimento.
Outra maneira encontrada de ter acesso ao acompanhamento mdico era atravs
do atendimento do dia, do acolhimento. A senha para entrar ento era ter uma queixa
clnica e, portanto, uma necessidade identificada como uma doena. Segundo o
depoimento do agente abaixo, uma contradio o programa se propor a trabalhar com
preveno e promoo, mas s oferecer vagas para aqueles que estiverem doentes:
A demanda muito grande e os mdicos no do conta (... ) muitos no
conseguem vagas (...), s se estiver doente (...); uma contradio, e a muitas famlias
recusam at as visitas dos ACS (ACS - U. I.).

187
A populao que no conseguia agendar consulta representava, na opinio de

vrias equipes, parte significativa da procura do dia para atendimento mdico. Como
referiu esta enfermeira: Muitos dos atendimentos do acolhimento so de pessoas com
queixas crnicas (...) que no precisariam passar no mesmo dia (Enf. U.-III.).
As dificuldades de acesso diziam respeito tambm ao atendimento nas
intercorrncias. Como observou esta enfermeira: A populao continua indo ao hospital
porque no consegue ser atendido aqui (...); muita gente mandada embora todos os dias
(...), no consegue ser atendida toda a demanda eventual (Enf. - U.II.).
Os agentes, em seus depoimentos, ressaltaram como uma queixa importante da
populao essa dificuldade:(...) mesmo as coisas mais comuns no conseguem ser
encaixadas, como crise de bronquite (...); a as mes reclamam e a gente escuta, ouve,
orienta, para, se quiser, a gente ajuda procurar outro local, um outro centro de sade que
tem atendimento (ACS U. III.).
Uma pesquisa realizada em unidades dos dois Projetos QUALIS, durante o ano
de 1999, sobre utilizao de servios de sade motivada por episdios de doenas nos
ltimos 15 dias constatou que mais da metade da populao cadastrada no programa (entre
60 e 75%) procurava outros servios para o atendimento de intercorrncias
(GOLDBAUM, 2002).
As queixas eram particularmente intensas na unidades IV, onde a atividade de
acolhimento havia sido suspensa, gerando at algumas atitudes de revolta da populao:
Antes era durante todo o dia (...), agora tem que chegar cedo, e aqueles que no
conseguem vaga saem xingando, tem que ir para o pronto-socorro ou voltar outro dia pela
manh (...); as crianas adoecem, chegam com febre, no passam, e a, s vezes, passa
uma unha encravada (...). Quem chegar primeiro passa (...), freqente o povo rasgar o
carto (ACS U.IV.).
A demanda por atendimento eventual tende a ser maior, em servios como a
U.IV., em que a populao possui condies de vida mais precrias e quase no existem
outros recursos de sade. Como mostra o depoimento a seguir, nesses locais, alm de as
pessoas adoecerem mais, h uma propenso ao crescimento de famlias, extrapolando o
nmero originalmente adscrito a cada equipe. A migrao e o constante aumento e
188
agregao de outros ncleos familiares tambm so apontados por SILVA (2001), como
um importante fator de tenso nesses servios.
(...) a demanda muito grande porque so famlias de classe
scio-econmica baixa com grandes problemas de sade (...). uma populao doente,
com uma grande diversidade de patologias (...), desde as mais corriqueiras at problemas
psiquitricos, deficincia mental, pessoas acamadas, vtimas de violncia etc.(...). Alm
disso, h um nmero grande de pessoas por famlia (...), e, pelas prprias condies de
vida, as famlias se ampliam. Uma casa se transforma, depois de um tempo, em duas ou
trs moradias, sub-divide a moradia para parentes, filhos (...). A tendncia haver um
aumento da densidade populacional, extrapola as 1.200 (Ger. U. IV.).
O depoimento abaixo traduz os constrangimentos vividos pelos agentes
comunitrios e as cobranas que sofriam por parte da populao, pelas dificuldades que esta
tinha em conseguir consulta e ser atendida nas intercorrncias. Muitos ponderavam que,
apesar de o projeto ser bom, o que havia sido prometido s pessoas no cadastramento no
conseguia ser totalmente cumprido pela equipe.
O projeto bom, mas o que prometeu no est cumprindo, e as pessoas
cobram a gente de ter vendido um peixe que no tem (...); a gera revolta (...), depois vai as
azulzinhas [agentes] na porta e ela no conseguiu consulta (...); parece poltico que
promete e no vai cumprir (ACS U. III.).
Assim, o projeto aumentava o acesso da populao aos grupos prioritrios,
apesar de, em algumas unidades mais perifricas e de alta densidade populacional,
existirem ainda problemas para garantir cobertura s prioridades. Ampliava tambm o
acesso ateno de casos que normalmente no chegam aos servios de sade, sendo os
agentes um canal extremamente importante para isso. Essas eram aes bastante
significativas e reconhecidas tanto pelos profissionais como pela populao atendida pelo
programa.
O acesso, no entanto, ainda era difcil para parte significativa da populao que
no se encaixava nos grupos prioritrios. E, apesar das diferentes organizaes das
atividades de acolhimento, as equipes de sade no conseguiam garantir o atendimento da
populao adscrita nas suas intercorrncias.
189
Se podemos discutir a possibilidade nas unidades dos Projetos QUALIS de

oferta de outras modalidades de ateno para o acesso e o acompanhamento no servio
(grupos, atividades de enfermagem), de diferentes formas de organizar o processo de
trabalho e a ateno oferecida de modo a possibilitar formatos mais adequados de ateno,
que no realimente a demanda por mais atendimento mdico, o nmero de famlias
adscritas em cada equipe se caracterizava como um limite estrutural importante para
garantir o acesso e o acompanhamento de todos e, como vimos, era motivo de grande
sobrecarga e desgaste profissional.
Uma auditoria realizada pelo Tribunal de Contas da Unio, de acordo com
reportagem publicada no jornal Folha de S. Paulo em 28 de outubro de 2002, revelou que
tambm em todo pas, as ESF esto trabalhando com um nmero de famlias acima do
recomendado pelo Ministrio da Sade (600 a 1.000), chegando, em vrios municpios, a
ser superior a 1.300 famlias. Foram ento apontadas como causas desse elevado nmero a
quantidade insuficiente de equipes/mdicos para cobrir as necessidades de atendimento, a
dificuldade de contratao de mdicos e o crescimento demogrfico das reas de atuao
das equipes, com a sobrecarga dos profissionais (KRACOVICS, 2002).
7.4.2. O acesso aos outros nveis de ateno
Alm das questes acima, o acesso aos outros nveis de ateno foi avaliado
como problemtico por todas as equipes. Havia dificuldades para a realizao de alguns
exames diagnsticos, de retaguarda especializada e na quantidade de leitos de internao.
Como referiu esta enfermeira: Os especialistas do QUALIS so limitados, demora uma
vaga, mas ainda tem (...), o problema quando precisa de um procedimento mais
sofisticado ou de especialistas que no tm no projeto (...), a um problema srio
(Enf.- U.I).
Esta agente expressou em seu depoimento os problemas de garantia de
atendimento nos outros nveis de ateno: O que passa do porto para fora outra coisa

190
(...), no tem retaguarda (...), faz pr-natal e no tem vaga para o parto (...), muitos
exames no consegue marcar ou tem que pagar (ACS.- U.III.).
Os mdicos particularmente ressentiam-se da falta de retaguarda especializada
para os casos que acompanhavam na unidade, o que, alm de dificultar a resoluo e
adequada conduo dos casos, era motivo de muita presso e desgaste para os profissionais.
Apontaram como importante a dificuldade de referncia pblica para alguns exames
subsidirios, como o ultra-som e a mamografia: No dia-a-dia o problema maior o
atendimento mulher (...); no protocolo, solicita dois ultra-sons na gestao, mas a
maior dificuldade conseguir na rede pblica (...). Mamografia tambm difcil (...), a gente
acaba tendo que encaminhar para fazer particular (Dr. Pedro).
Pesquisa realizada nas unidades dos Projetos QUALIS, j anteriormente
referida, indicou que cerca de 20% da populao atendida pelas ESFs desembolsava
recursos prprios para fazer frente s necessidades de exames complementares
(GOLDBAUM, 2002).
De fato, observamos, como j relatado, que em algumas unidades eram
fornecidos endereos onde esses exames poderiam ser realizados mediante pagamento,
sendo, inclusive, informado o valor cobrado. Dentre os locais indicados para os exames
particulares, figurava a prpria Casa de Sade Santa Marcelina, onde, apesar do convnio
com a SES/SP, as vagas ofertadas para atendimento pelo SUS eram restritas, mas sempre
existiam para os atendimentos particulares ou de convnio.
Uma questo problemtica para todas as unidades era a referncia para o parto.
No QUALIS Fundao Zerbini, a Casa de Parto garantia certa retaguarda aos partos
normais, no entanto a dificuldade era grande para os casos que necessitavam de
atendimento hospitalar. A orientao fornecida pela enfermeira deste QUALIS a uma
gestante que solicitou carta de encaminhamento para a maternidade expressa bem essa
situao:
Ns vamos acompanhar o pr-natal inteiro, quanto voc entrar em trabalho
de parto, voc vai para o Hospital de sua escolha. No tem carta nem encaminhamento
(Enf. - U.IV.).

191
As dificuldades de acesso ao parto foram qualificadas como muito

preocupantes pelos mdicos. Apesar da realizao do pr-natal de forma adequada, a falta
de uma retaguarda garantida para o parto trazia riscos para a paciente e a criana. A procura
de maternidade resultava, algumas vezes, como esclarece o depoimento abaixo, em bito
fetal: Humaniza-se o atendimento, mas, na hora de ganhar o nenm, fica sem acesso (...).
O que me deixa mais preocupado gestante. A gente faz, s vezes, mais de dez consultas de
pr-natal, e o stress na hora do parto, que no tem para onde encaminhar (....). s vezes
manda procurar alguma referncia e a paciente volta, manda e volta, e s vezes volta sem
foco (Dr. Marcos).
A retaguarda tambm foi avaliada como crtica para os casos que exigiam
internao, principalmente casos cirrgicos. A articulao/integrao dos Projetos QUALIS
com os demais servios pblicos de sade, inclusive com os demais recursos de sade da
SES/SP, durante o momento da presente investigao, era pequena, o que se refletia nas
dificuldades de retaguarda para os casos de maior complexidade, sobretudo para as equipes
da Fundao Zerbini, que no contavam com um hospital de referncia.
O paciente descompensado vai ser internado aonde conseguir uma vaga (...).
Ns no temos referncia assegurada, ainda mais porque o QUALIS est parte (....). Os
servios do Estado e do PAS no aceitam pacientes encaminhados, porque eles acham que
o QUALIS que deveria atender (Dr. Pedro).
O gerente de uma das unidades, localizada prxima ao limite de outro
municpio, relatou que, com freqncia, os casos que necessitavam de internao e
atendimento de urgncia eram orientados a procurar os servios do municpio vizinho, onde
o atendimento era mais gil. Houve at mesmo casos de emergncia que foram levados a
esses servios pelos funcionrios da unidade em seus prprios carros.
As dificuldades de acesso ocorriam tambm para os usurios que necessitavam
de atendimento em reas de reabilitao e, principalmente, de sade mental: A referncia
do projeto precria para psiclogo, fono, fisioterapia, servio social (Enf. U.I.).
Os agentes apontaram que se sentiam muito angustiados com os casos de sade
mental que no conseguiam atendimento, fonte tambm de muitas reclamaes e cobranas
da populao: A famlia fica cobrando da gente (...). Quer um lugar para internar ou
192
tratar alcolatra, pessoas que usam drogas (...); chega at a maltratar a gente
(ACS - U.I.).
As reas de reabilitao, no nosso retorno, estavam porm se estruturando, com
a montagem de um apoio s ESFs para o diagnstico precoce e implantao de referncias
de atendimento nos ambulatrios de especialidades. Em relao rea de sade mental, no
entanto, o quadro era outro. A equipe de profissionais de sade mental em ambos os
projetos era, de fato, bastante insuficiente. O argumento de concentrar os profissionais de
sade mental no QUALIS Santa Marcelina em apenas um distrito para otimizar o cuidado
indica o reconhecimento dessa insuficincia, mas, por outro lado, demonstra que ento no
era proposta da CSSM oferecer cobertura nessa rea para todas as ESFs.
Como apresentado anteriormente, os projetos no previam servios de
referncia como os Centros ou Ncleos de Ateno Psicossocial. A proposta de ateno na
rea de sade mental baseava-se no atendimento realizado pelas equipes locais com o apoio
de profissionais de sade mental. Uma coletnea de textos sobre sade mental e o programa
de sade da famlia, organizada por LANCETTI (2000), detalha essa proposta e relata uma
srie de casos de pacientes psiquitricos em que a interveno das ESFs, com o apoio de
profissionais da sade mental mobilizando recursos e uma rede de ajuda local, resultou num
tratamento mais digno e humano.
Sem dvida, aumentar a rede de apoio nos locais de moradia desses pacientes,
trabalhar sua insero nas famlias, estimular a participao em espaos de convivncia so
medidas muito importantes, mas no suficientes. Apenas uma das unidades investigadas,
como referimos, possua superviso sistemtica da equipe de sade mental para o
atendimento e acompanhamento de pacientes com problemas mentais.
Vale ressaltar que as equipes dessa unidade do Projeto QUALIS, sentiam-se
sobrecarregadas com mais essa funo, principalmente os agentes comunitrios, que
desempenhavam papel importante no acompanhamento domiciliar desses casos, visitando a
famlia, conduzindo o paciente, entre outras funes. Essas equipes relataram ainda
preocupaes com os pacientes que necessitavam de uma superviso mais prxima dos
profissionais de sade mental, quando pela falta de pernas, muitas vezes os encontros
ocorriam em perodos superiores a duas ou trs semanas.
193
Vasta literatura produzida no campo da reforma psiquitrica indica a

importncia da utilizao de diversos recursos teraputicos para o tratamento de pacientes
com problemas graves na rea de sade mental. Municpios reconhecidos pela sua proposta
de ateno rea de sade mental, como o de Campinas, articulam a ateno na rede de
unidades bsicas e nas equipes de sade da famlia com diversos equipamentos, como
CAPS, para o atendimento de pacientes neurticos, psicticos graves, drogaditos, crianas e
adolescentes, com servios de referncia para o atendimento na crise e de reabilitao
psicossocial.
Esses
equipamentos
se
caracterizam
pelo
trabalho
em
equipes
multiprofissionais e pela oferta de uma variedade de atividades teraputicas, as quais

incluem terapia individual e em grupo, terapia familiar, atendimento psiquitrico, oficinas
teraputicas, entre outras (CAMPINAS, 2000).
Em sntese, havia dificuldade de acesso da populao ateno nos nveis de
maior complexidade em diversas reas, o que, nesse aspecto, no diferenciava o programa,
na opinio de vrios profissionais, do modelo tradicional: A questo da referncia
problemtica (...). Nesse sentido se iguala s outras unidades do modelo tradicional; a
contra-referncia s tem do ambulatrio de especialidades (Dr. Pedro).
Os profissionais avaliaram que o programa vinha sendo mais efetivo para
problemas que podem ser resolvidos na unidade de sade, levando uma agente a
reconhecer: O que depende s da estrutura da unidade vai s mil maravilhas. Os
problemas na garantia de retaguarda dos demais nveis repercutiam no trabalho das ESFs,
alm de dificultarem o acompanhamento clnico de pacientes, causavam tenses
importantes para os profissionais.
Apesar da especfica situao de desestruturao da rede de servios do
municpio de So Paulo, as referncias secundrias e tercirias para as ESFs vm sendo
apontadas como problemticas em diversas experincias de implantao do PSF, inclusive
nos projetos similares, como o Programa de Sade da Famlia de Niteri (COHEN, 2001;
DAGUIAR, 2001; MASCARENHAS e ALMEIDA, 2002; SOUZA, S., 2001).
Em termos nacionais o PSF parece aumentar de maneira efetiva o acesso aos
servios para os lugares onde no havia acesso algum. H uma incluso de setores
anteriormente excludos e diminuio das diferenas e desigualdades, embora no se
194
verifique
uma
adequada
cobertura
da
populao-alvo
(MASCARENHAS
ALMEIDA, 2002).
Dados de uma pesquisa sobre a implantao do PSF realizada nacionalmente
pelo Ministrio da Sade em 1999 demonstram que apenas 70% das ESFs desenvolviam
todas as atividades propostas pelo programa. No havia disponibilidade de vacinas em
todas as equipes e apenas 14,8% delas dispunham de todas as condies para a realizao
do pr-natal, como balana, esteto, Pinard e exames bsicos (BRASIL, 1999).
Em relao aos exames subsidirios, a pesquisa apontava que citologia onctica
estava disponvel para 65% das equipes, e os demais exames como raio-X simples, ECG,
ultrassonografia, colposcopia, entre outros, para menos de 50% das equipes (Ministrio da
Sade, 1999). A situao atual, em termos nacionais, ainda no parece ter se alterado
significativamente, conforme mostra a investigao do Tribunal de Contas da Unio sobre
o funcionamento das ESFs (KRACOVICS, 2002).
H interfaces e superposies no acesso, cobertura e integralidade. A
disponibilidade de acesso aos diversos nveis de ateno um requisito para a garantia de
sua integralidade, sendo que uma oferta adequada de ateno implica alguma forma de
regionalizao e de integrao entre os diversos nveis assistenciais, com fluxos
organizados. GIOVANELLA et al. (2002) ressaltam que, para que o PSF no se torne um
programa focalizado, confinado a um SUS para pobres, importante garantir pontes com
o nvel secundrio e tercirio.
A dificuldade da referncia dos nveis de maior complexidade para o
atendimento das unidades bsicas um dos problemas que vm sendo enfrentados pelo
SUS. A implantao do PSF parte da rede ou em estruturas paralelas tem dificultado
ainda mais essas articulaes. Diversos trabalhos apresentam isso como um limite
importante para a reorganizao ou modificaes do modelo assistencial e a melhoria de
indicadores de sade (MASCARENHAS e ALMEIDA, 2002).

195
7.5. O TRABALHO EM EQUIPE
7.5.1. As aes e intervenes no coletivo

Entre as atribuies dos mdicos figura atuar em conjunto com os demais
profissionais em aes coletivas e de vigilncia sade. Vejamos ento como as equipes
esto trabalhando essas questes e como ocorre a insero do mdico nessas aes.
O cadastramento das famlias, as visitas mensais dos agentes de sade com o
preenchimento de planilhas (atualizao de dados), o conhecimento do bairro pelos
diversos profissionais permitiam caracterizar a situao de sade da populao da rea, os
principais problemas de morbimortalidade e identificar suas relaes com as condies de
vida e moradia. Todas as equipes estudadas dispunham ento de um diagnstico da situao
de sade de sua rea e de seus principais determinantes, porm apontaram que as
dificuldades para intervenes mais coletivas eram grandes: As equipes percebem as
causas e os porqus dos adoecimentos, o problema intervir (Ger.- U.I.).
Os profissionais avaliaram que em questes como falta de saneamento bsico,
violncia, desemprego, criminalidade envolvendo jovens, uso de drogas, entre outras, o
setor de sade no conseguia intervir isoladamente, necessitando de outras parcerias, de
atuaes intersetoriais e intersecretarias, como explicitou esta gerente: Para intervir em
problemas como a violncia, h a necessidade de atuaes intersetoriais, intersecretarias,
de um trabalho integrado (....), mas essa integrao est difcil (...), muito difcil
(Ger.- U.II.).
A maior parte das equipes conseguia mapear os recursos existentes nas reas,
mas a integrao do projeto com outros setores, instituies e rgos pblicos era pequena,
o que dificultava um trabalho intersetorial mais consistente: A integrao com os outros
setores muito limitada; com a educao, com o servio social, administrao regional
(...) eu achei que ia ter uma outra atuao (Enf.- U.I.).

196
GIOVANELLA et al. (2002) utilizam como indicadores do desenvolvimento de

polticas no campo da promoo e da preveno a existncia de fruns intersetoriais com
projetos comuns entre vrias secretarias do municpio, preferencialmente com oramento
prprio e participao social. No momento de nossa investigao no se observava a
implementao dessas polticas no municpio de So Paulo. Se a articulao e a integrao
dos Projetos QUALIS com os demais servios pblicos de sade j eram difceis pela
forma como se implantou o programa e pela conjuntura poltica que se encontrava o
municpio, essas dificuldades eram ainda maiores em relao a outros setores.
As equipes buscavam, localmente, um contato direto com outras instituies
das reas (escolas, creches) e com a administrao regional, para a remoo do lixo,
limpeza de crrego etc., mas ressaltaram que as regies onde atuavam eram, em geral,
carentes de diversos recursos e equipamentos sociais.
Tem alta criminalidade, envolvimento com crime organizado dos jovens, no
entanto no h reas de lazer na regio, no tem creches, no tem Centros de Juventude.
H carncia de vrios recursos, no apenas da rea de sade (...); no podemos atuar
sozinhos (Ger.U.IV.).
Nas unidades onde existiam agentes comunitrios originrios de movimentos
populares, de pastorais da Igreja, e que possuam maior representatividade junto aos
moradores, foram relatadas algumas mobilizaes populares para cobrar dos rgos
pblicos direitos sociais, como segurana ou construo de mais equipamentos sociais para
a regio. Essas experincias, no entanto, eram mais pontuais.
Algumas mobilizaes, conforme descritas pelas equipes, procuravam estimular
as famlias a procurar solues para os seus problemas, criando alternativas como mutires
de limpeza, cooperativas de trabalho, lixeiras comunitrias, mutires para a construo de
espaos de convvio etc. Os agentes desempenhavam ento um papel importante nessas
mobilizaes e tambm nas articulaes com ONGs, associaes locais, instituies
religiosas etc.
As equipes, no entanto, afirmaram ter pouco espao para a discusso desses
trabalhos coletivos. Muitos profissionais avaliaram que, com o tempo, por diversas
dificuldades encontradas (de mobilizao, articulao), acabavam se acomodando e
197
limitando suas intervenes: A gente acaba limitada a resolver os problemas que chegam
na unidade (...) e com o tempo a gente acaba se acomodando (Enf.- U.II.).
O que ocorria com freqncia maior, de acordo com os relatos, eram atuaes
mais particularizadas, tais como contato com diretor de creche ou escola para conseguir
vagas para crianas de risco, contato com igreja, com ONGs para ajudar famlias carentes
etc.. Assim, as solues encontradas, predominantemente, acabavam por no envolver o
poder pblico e nem mesmo estimular uma organizao e uma ao mais coletivas.
No dia-a-dia a gente no d conta de explicar que a sade est nas mos da
prpria populao, para buscar seus direitos, lutar por servios que tem a ver com a sade
(...). difcil trabalhar com co-responsabilidade (...); s vezes nossa atitude muito
paternalista (...), deixa que a gente toma conta (Dr. Pedro).
Alguns agentes expressaram em seus depoimentos frustrao pelos limites de
atuao nos determinantes do processo sade-doena, nas causas dos adoecimentos, que
dependiam de investimentos governamentais, e tambm por no conseguirem, muitas
vezes, mobilizar a populao:
A gente v um monte de problemas que provocam doenas (...): tem o crrego
que d enchente, tem a violncia, as drogas (...), os meninos que ficam por a (...),
continua crianas fora da escola (...), mas a gente no tem muito como intervir, no tem
dinheiro para obras que precisariam aqui (...); a tem que se fingir de surdo e mudo, (...)
isso mexe muito com a gente, eu esperava poder fazer mais coisas (ACS- U.III.).
O Programa atribui s equipes a responsabilidade de desencadear aes
intersetoriais, catalisar polticas sociais e desenvolver um trabalho poltico de construo de
cidadania e de atuao comunitria, mas no apresenta nos seus documentos um
aprofundamento dessas temticas.
As equipes investigadas demonstraram que essas eram tarefas difceis de
realizar. Alm das complexas questes envolvidas num trabalho de construo de cidadania
e de atuao comunitria e das distintas vises tico-polticas que comporta a sua interface
com o Estado, o desenvolvimento de aes intersetoriais, de polticas sociais para
intervenes nos determinantes do processo sade-doena, no depende, apenas, da

198
iniciativa das equipes locais, mas tambm de articulaes macropolticas e de apoio

gerencial.
Vigilncia sade
Fora as dificuldades relacionadas acima, as equipes informaram que possuam
pouca qualificao para analisar os dados disponveis e utilizar o referencial
epidemiolgico no planejamento de aes coletivas: A gente no sabe muito bem como
trabalhar com isso (Enf.- U.III.).
Elas dispunham, como dissemos, de diversos instrumentos de informao para
pensar atuaes no coletivo e para a vigilncia sade. Atravs das planilhas que eram
preenchidas mensalmente pelos agentes, as equipes mantinham atualizados os dados de sua
rea sobre internaes, bitos, partos, nascimentos, gestantes, portanto era possvel calcular
cobertura, construir taxas e coeficientes, analisar mortalidade, identificar situaes que
deveriam ser investigadas.
Algumas possuam tambm instrumentos prprios para o acompanhamento dos
pacientes dos grupos programticos que permitiam identificar faltas, necessidade de
convocao, avaliar intervenes, adeso ao tratamento etc.. As enfermeiras, em geral,
eram as responsveis pela atualizao dos dados com os agentes, pela sntese e seleo das
informaes a serem discutidas em reunio.
As equipes relataram, no entanto, que sentiam dificuldades para trabalhar as
questes da vigilncia e para desempenhar o papel que seria mais especfico do setor de
sade nas intervenes do processo sade-doena. A maior parte considerou insuficiente o
apoio fornecido pela coordenao no acompanhamento das atividades coletivas e de
vigilncia.
Em particular no QUALIS Zerbini os profissionais relataram que, com a
mudana da coordenao, deixaram de existir espaos de avaliao do trabalho, nos quais
discutiam com os coordenadores de cada regio os dados de cobertura, de

199
morbimortalidade, a atuao nas reas de risco, entre outros fatores. Esses espaos, segundo
as equipes, qualificavam a atuao, auxiliando na anlise e no planejamento de propostas
de interveno.
Antes a gente tinha que apresentar os dados para a coordenao (...); eles
faziam reunies por equipe, (...), tinha avaliao do trabalho,(...), queriam saber as
crianas de risco, os bitos por microreas (...), debatiam os dados, a gente ficava
preocupada, mas acabava levantando os dados e acompanhando melhor os pacientes (...);
depois a gente acomodou um pouco (Dra. Berenice).
As equipes informaram que as discusses das aes coletivas e de vigilncia
dificilmente entravam na agenda das reunies. Como disse este agente, o espao para
anlise e discusso das atividades de preveno era pequeno: difcil nas reunies de
equipe ter espao para realizar as discusses de como trabalhar a preveno
(ACS- U.III.).
Vale destacar que a concepo de preveno diferia entre os vrios
profissionais. Predominou nos depoimentos porm a identificao de atividades de
preveno com as orientaes e aes voltadas para as mudanas do comportamento de
risco dos indivduos e famlias, para as mudanas do estilo de vida como forma de prevenir
os agravos sade. Entendiam que as orientaes preventivas deveriam ser a nfase em
todas as atividades desenvolvidas: nas visitas domiciliares, nas consultas, grupos e
palestras.
Em geral, a grande quantidade de casos em acompanhamento que necessitavam
de discusso ocupava boa parte da reunio, restando pouco tempo para se pensar o trabalho
no coletivo. O depoimento abaixo, de uma mdica, expressou no entanto que tambm
contribua para isso a falta de conhecimento que possuam para lidar com essas questes:
A demanda do dia-a-dia impe nas reunies de equipe a discusso dos casos
mais urgentes e graves, (...); temos pouco espao, tempo e at mesmo conhecimento de
trabalhar com dados epidemiolgicos, para avaliar o trabalho e pensar no trabalho mais
coletivo (Dra. Marina).

200
As discusses nas reunies, quando ocorriam, eram mais para avaliar a

cobertura e o acompanhamento dos pacientes dos grupos prioritrios: se estavam tomando a
medicao corretamente, se os nveis de presso estavam controlados, se estavam
adequadamente cobertos em relao aos exames de seguimento, se havia faltosos para
convocar, entre outros aspectos.
Estudo realizado por SILVA (2001) nas unidades do QUALIS tambm aponta
que as aes coletivas apareciam pouco como temtica das reunies das ESFs. A maior
parte do contedo girava em torno da discusso dos casos clnicos dos pacientes, enfocando
principalmente aspectos de suas condies orgnicas. A vigilncia era realizada ento,
predominantemente, na sua vertente clnica, no controle dos casos.
Em decorrncia tambm das diferentes caractersticas da populao e da rea
onde atuavam, as equipes apresentavam condies diferenciadas para realizar o trabalho de
acompanhamento e vigilncia dos grupos prioritrios. Nas reas de maior demanda, no
dispunham de uma adequada avaliao de cobertura e acompanhamento das prioridades.
Tinham dificuldades em realizar a vigilncia, controlar os faltosos, sobretudo de grupos
mais numerosos, como os hipertensos.
A presso da demanda diminui o tempo de planejamento, no conseguimos
ter uma noo de todo o grupo de diabetes, de hipertensos (...); estamos fazendo muito
atendimento individual, no d para ter a noo do todo (Dra. Camila).
Todas as equipes ressaltaram que, pela grande quantidade de famlias, os
profissionais, em especial os mdicos, como vimos, ficavam a maior parte do tempo
envolvidos em atividades de assistncia e pouco no desenvolvimento de aes coletivas, de
vigilncia e de preveno: Tem muito material para fazer o controle, mas a gente no
consegue ainda (...); uma grande sobrecarga, no d para trabalhar com todas as
questes que seriam necessrias (Dra. Berenice).
Se havia dificuldades para pensar aes coletivas e intervenes para os grupos
programticos, elas eram ainda maiores para os que no se encaixavam nas prioridades
determinadas pelo programa: (...) a gente teria que pensar em trabalhar nas escolas (...),

201
prevenir drogas, gravidez, mas
difcil, no d tempo de pensar em atuar com os
adolescentes (Dra. Marina).

Como j apontado anteriormente, apesar de as caractersticas e o diagnstico
local das equipes indicarem a existncia de outros problemas e prioridades locais, a
necessidade de dar respostas aos grupos determinados pelo programa dificultava o
investimento e a atuao nelas, o que era identificado como uma contradio do programa:
No d tempo para programar (...), em pensar em como atuar (...); tivemos cinco casos
de adolescentes grvidas (Dra. Flvia).
importante ressaltar, porm, que, apesar de todas as dificuldades apontadas,
as equipes desenvolviam algumas atividades educativas e de orientao em outras
instituies, como escolas, creches, associaes, grupos da comunidade. Essas aes, em
geral, eram realizadas pelos enfermeiros em conjunto com os agentes. Os mdicos, foco do
presente estudo, apenas eventualmente participavam de algumas palestras.
Em todas as unidades de sade os agentes desenvolviam vrias atividades,
como grupos de artesanato, ginstica, caminhadas, organizao de passeios. Esses grupos
na sua grande maioria, no objetivavam especificamente discusses temticas ou
orientaes especficas, mas sim proporcionar espaos de convvio para as pessoas, espaos
de lazer e atividades fsicas, escassos nessas reas. Os profissionais acreditavam que, dessa
maneira, contribuam para a preveno de agravos da sade.
Os agentes, em algumas unidades, realizavam grupos de orientao, como DST
e de preveno de AIDS, com adolescentes, nas prprias casas das famlias, e tambm
atividades de divulgao de informao no bairro, utilizando linguagem popular e recursos
criativos como teatros, fantoches, entre outros. Essas atividades eram descritas com muito
orgulho pelas equipes. Tambm havia por parte da coordenao um estmulo a esses
trabalhos, por meio da promoo de encontros de divulgao, com todos os projetos
QUALIS, e de prmios para os mais criativos, incentivando, dessa maneira, a competio
entre as equipes.

202
Nas unidades eram realizadas, de forma rotineira, outras atividades de grupo,

intercaladas com as consultas mdicas e de enfermagem para os grupos prioritrios. Na
opinio dos profissionais, o grupo era um espao privilegiado para desenvolver aes
educativas e preventivas, bem como para diminuir a demanda para consultas individuais.
Significava, dessa maneira, tambm uma alternativa para responder s necessidades de
assistncia.
Vale destacar que os trabalhos fora da unidade, os grupos, as aes de
vigilncia eram desencadeados por cada equipe de modo isolado das demais, de forma que
no se potencializavam mutuamente na atuao. O espao de articulao desses trabalhos
entre as equipes era pequeno, constatando-se, na maior parte das unidades, pouca atuao
gerencial na gesto e planejamento de atividades conjuntas. No momento de nossa
investigao, como vimos, apenas uma delas implantava um espao mais organizado para
discusso e desenvolvimento de atividades coletivas em conjunto, tentando construir uma
atuao com cara do servio.
Em relao insero dos mdicos nas aes coletivas e de vigilncia, esta
ocorria principalmente por meio da discusso e do planejamento com os demais
profissionais das atividades a serem realizadas, da participao nos grupos da unidade (com
os enfermeiros e os agentes comunitrios) e, pontualmente, de algumas palestras em outros
espaos fora da unidade: A gente, em geral, no sai para uma interveno de preveno
(...); vai ver apenas aqueles que esto doentes (Dr. Marcos).
Raramente surgiram nos depoimentos dos mdicos falas que se referissem a
uma abordagem mais intersetorial para os problemas de sade. A abordagem da preveno
em suas falas se referiu, fundamentalmente, ao controle e preveno individual dos riscos.
Os grupos
O grupo era entendido pelos mdicos como um espao que se diferenciava do
atendimento individual, pois permitia que se desse maior nfase aos aspectos de orientao
sobre dietas, exerccios, aderncia ao tratamento. Consideraram que sua presena era
importante, pois os pacientes se sentem mais prestigiados, e ajudava na adeso s

203
orientaes: o objetivo maior sensibilizar o paciente para o tratamento

(Dra. Berenice).
Poucos mdicos avaliaram, no entanto, que essa atividade estava sendo
realizada de maneira bastante satisfatria. Alguns consideraram que era apenas um jeito de
aliviar a demanda, de fornecer informaes para um nmero maior de pessoas,
economizando tempo. Ressaltaram que, com freqncia, realizavam grupos com 30 ou 40
pessoas de uma s vez: Concentra e fala tudo, gastando menos tempo ao passar a
informao de uma s vez (...), mas funciona mais como alvio da demanda, do que uma
atividade educativa (Dr. Pedro).
No d para colocar na agenda individual (...), a fao um grupo consulta,
fao explicao de um tema geral e depois examino cada criana (...); a orientao para
um paciente serve para todos (Dra. Flvia).
Em algumas equipes os mdicos analisaram que havia um esgotamento no
modelo e das abordagens feitas, que repetiam sempre as mesmas informaes e orientaes.
E apontaram a necessidade de maior qualificao para as atividades de grupo, para que se
configurassem como um espao educativo de mudana e incorporao de atitudes e no
apenas de passagem de informaes: Precisaria ter uma formao em dinmica de grupo
para poder desenvolver bem essa atividade, no basta s juntar as pessoas e orientar e
falar sempre as mesmas coisas (Dra. Marina).
Durante as observaes das equipes, constatamos que as atividades de grupo
eram, de fato, as menos implementadas pelos mdicos. Parte dos grupos estava suspensa
para ser reavaliada: Suspendi os grupos para reavaliar (...); depois de um primeiro
momento em que j se trabalharam as doenas e os sintomas, sinto dificuldade de como
continuar a trabalhar com essas pessoas, (...); a informao j havia sido fornecida e
discutida (Dra. Alba).
Alguns mdicos, em conjunto com a equipe, tentavam ento buscar outros
modelos e tambm pensar em trabalhar com outras populaes e outros problemas. As
atividades de grupo para os que no se encaixavam nas prioridades, apesar de estarem

204
sendo planejadas em algumas equipes, no momento da pesquisa praticamente inexistiam. A

falta de tempo pela alta demanda foi tambm aqui apontada como questo importante.
De qualquer forma, apesar dos limites apresentados, muitas aes interessantes
estavam sendo realizadas e a participao dos mdicos nas aes de vigilncia em
atividades de grupo pode ser encarada como uma diferena significativa em relao a sua
insero nas unidades tradicionais de sade.
7.5.2. As aes e intervenes na assistncia
7.5.2.1. A diviso de trabalho entre os profissionais

No acompanhamento dos casos individuais e das famlias, o trabalho conjunto
dos profissionais foi ressaltado por todas as equipes do QUALIS como potencializador da
ateno. Como vimos, os mdicos particularmente destacaram a diviso de tarefas com os
agentes, com os auxiliares e o enfermeiro como um aspecto bastante positivo do trabalho
nas ESFs, facilitador da assistncia que prestavam. Vejamos ento a diviso de trabalho.
Os agentes de sade
Os agentes de sade so identificados por todos os profissionais como a
grande diferena do programa, possibilitando a continuidade do trabalho realizado na
unidade, o elo do servio com a populao. Como expressou depoimento desta mdica:
Os agentes so o elo entre ns e a comunidade (...), so elementos de confiana da
comunidade (...), do uma continuidade ao trabalho do consultrio, da reunio, do grupo e
do tambm um retorno (Dra. Marina).
Eles facilitam o acompanhamento dos pacientes, reforando nas suas visitas as
orientaes preconizadas, checando o uso de medicao, o retorno nas consultas, o
seguimento de dietas, a realizao de exames preventivos, etc. Auxiliam tambm com suas
informaes no diagnstico, controle e seguimento dos casos: As fichas que os agentes
205
fazem tambm ajudam a acompanhar os pacientes (...); d para saber se esto tomando a
medicao, quando foi a ltima consulta que vieram, se esto fazendo dieta. D para pegar
por essas fichas ( Dra. Marina).
Os mdicos relataram que, com freqncia, nos casos que no respondiam ao
tratamento como esperavam ou quando no conseguiam fechar um diagnstico, solicitavam
informaes aos agentes a respeito da situao da famlia, das condies de moradia e de
vida do paciente. Outras vezes eram os prprios agentes que traziam para o mdico
problemas percebidos na visita, informaes obtidas do paciente e da famlia, as quais
indicavam dificuldades de seguimento do cuidado ou problemas mais graves, como, por
exemplo, violncia domstica, uso de drogas ou abuso sexual.
Os agentes de sade so fundamentalmente fonte de riqueza, trazem as
informaes, as dificuldades, eles ouvem a populao, eles detectam as coisas (...). Tm
pacientes que falam que seguem a dieta (...), no conseguem falar, muitas vezes, que no
podem comprar determinados alimentos, e a na visita a gente consegue detectar os
hbitos e costumes (Dra. Berenice).
O estudo realizado por SILVA (2001), que acompanhou de forma sistemtica
todas as atividades dos agentes comunitrios nos projetos QUALIS, demonstra que, apesar
destes serem na equipe os que desenvolvem mais trabalhos coletivos e em grupos, a maior
parte do tempo esto envolvidos em questes da assistncia, sendo que suas visitas giram
em torno do reforo das orientaes mdicas, de aes de vigilncia e controle dos riscos
individuais, havendo uma hegemonia da sua atuao institucional em relao comunitria.
Segundo a autora, os agentes se consideram como olheiros da equipe na captao das
necessidades, identificao de prioridades e deteco de casos de risco.
Os agentes, neste estudo, foram caracterizados pelos demais profissionais como
os olhos e os ouvidos da equipe na comunidade, os que identificavam e traziam
problemas para a unidade, como disse esta enfermeira: ele que consegue entrar na casa,
pegar os problemas e trazer para ns (...); ele que consegue ver o que acontece (...) assim,
por exemplo, um paciente com presso descontrolada e a o agente conta as dificuldades

206
da casa que o paciente no abriu nem com o mdico e nem com a enfermeira
(Enf.- U.III.).
Alguns relatos destacaram que os agentes desempenhavam, muitas vezes, o
papel de detetives da equipe, para descobrir determinadas informaes, para trazer
luz sobre aspectos que o paciente no revelava quando na unidade de sade, o que nos
fez refletir sobre o risco do olhar controlador e normatizador e tambm sobre as
questes ticas relacionadas ao uso dessas informaes.
Tambm foram destacadas, em alguns depoimentos, questes sobre a
obrigatoriedade de os agentes entrarem nos domiclios durante as visitas para ver a
situao real da famlia. Alm do fato que no h um nico olhar possvel sobre o real,
para uma ateno que busque produzir transformaes no processo de adoecimento, mais
importante que a realidade vista pelo profissional, talvez seja compreender a realidade que
o paciente sente, entender as repercusses das condies de vida na sua histria singular,
nas suas vivncias e experincias particulares, desenvolver a capacidade de escuta.
Nessa perspectiva, se a atuao do agente, por um lado, amplia a possibilidade
de percepo de necessidades e problemas que normalmente no chegariam ao servio, por
outro, pode potencializar a invaso na vida das pessoas e das famlias. fato comum o
conhecimento de questes muito ntimas dos pacientes, por meio de comentrios de
familiares e/ou de vizinhos, como casos de adultrio, brigas, conflitos, casos de pessoas
com doenas, como AIDS, adolescentes grvidas com problemas familiares.
O trabalho , pois, considerado bastante delicado e exige preparo e tica
para que no sejam passadas informaes para outros moradores ou familiares, o que pode
provocar situaes, no mnimo, embaraosas. Como referiu este agente: No pode passar
nada para nenhuma pessoa (...); tem que saber como lidar com adolescentes, at para
convocar para a consulta, os pais podem questionar (...); qualquer informao que solta
na famlia pode complicar uma situao (ACS- U.I.).
O sigilo e a tica tambm se referem s informaes obtidas na unidade, nas
discusses de casos com os outros profissionais. O trecho a seguir do depoimento da Dra.

207
Marina expressa o quanto essas so questes a ser melhor trabalhadas pelo programa, no
apenas em relao aos agentes, mas a todos os profissionais da equipe, uma vez que muitas
so as informaes sobre pacientes e famlias que circulam, inclusive fora dos espaos
de discusso do trabalho.
Agora as minhas agentes entendem a necessidade do sigilo e sabem da
necessidade de manter o sigilo e a tica. (...). Tivemos dois ou trs problemas srios (...),
paciente que engravidou de um profissional da unidade e a histria vazou (...). As agentes
tambm no passaram por capacitao (...), essas coisas criaram problemas, (...) mas os
PSFs esto sendo construdos, no tem programa acabado (...). Agora no temos tido
problemas (...). A relao de todos os profissionais com o paciente (...) algo que precisa
ser trabalhado, porque nem todo o mundo sabe segurar as informaes (...); todos teriam
que ter formao nessa relao (Dra. Marina).
Outra dimenso ressaltada e bastante valorizada que os agentes, muitas vezes,
conseguem adeso ao tratamento o que nem sempre possvel aos mdicos e aos outros
profissionais da equipe devido maior proximidade do universo cultural do paciente, maior
identidade com as suas condies de vida, uma vez que so moradores das microreas onde
trabalham, conforme; ilustra o depoimento abaixo:
O agente uma diferena no programa (...) apesar de no ter uma formao
tcnica, mas (...), s vezes, consegue se comunicar com o paciente, e voc percebe que
muda a forma do paciente (...), s vezes todo mundo falou, mas quem consegue a adeso
muitas vezes o agente (Dra. Alba).
Os agentes so referncia para a populao no esclarecimento de dvidas sobre
orientaes e medicaes, para informaes sobre a unidade. So muito procurados para
desabafos, para dar conselhos aos adolescentes, aos alcolatras, entre outros. Eles escutam
muitos problemas e fazem muitas intervenes nas suas conversas durante as visitas ou
ao serem abordados na rua.
Nas suas visitas rotineiras os agentes acabam muitas vezes estabelecendo
relaes afetivas e de proximidade com os pacientes e famlias, passam a ser ouvintes,
servindo de apoio e de conforto, desempenhando ento uma funo teraputica: Entra na
208
intimidade da famlia e cria um vnculo com ela (...), depois passa a ser a pessoa que tem
confiana para desabafar os problemas e (...) acaba trabalhando no s com a medicao
(...); a pessoa com presso alta desabafa e a melhora a presso(ACS- U.I.).
Os agentes ressaltaram, no entanto, que necessitam de preparo, ter um pouco
de psicologia e um jogo de cintura, para lidar com as tenses e os conflitos que
encontram durante as visitas: tem de saber tratar cada famlia de um jeito, uma vez que
entrar no domiclio uma faca de dois gumes (...); s vezes a famlia pode se voltar
contra o prprio agente (ACS- U.I.).
Em geral, suas intervenes de apoio dependem fundamentalmente da
experincia e sensibilidade para escutar e dar conselhos, do seu bom senso. Portanto,
da mesma maneira que podem ser benficas para o paciente e para a famlia, podem
tambm ser desastrosas. O agente acima chamou a ateno para a importncia da
qualificao no apenas quanto s doenas, mas tambm quanto dimenso relacional
desse trabalho: A gente teria que ser treinado e preparado psicologicamente para o que
vai enfrentar.
Pela potencialidade que existe nessas intervenes, de fato, essa atuao no
pode ser realizada apenas com conhecimentos intuitivos de cada profissional. , pois,
necessrio propiciar referenciais e tecnologias para que saibam lidar com as relaes e as
vrias tenses que se estabelecem. Alm da capacitao para o conhecimento das doenas,
dos aspectos preventivos, a dimenso da conversa, justamente pelo poder teraputico que
possui, deve ser instrumentalizada tanto para propiciar uma adequada interveno como
para cuidar da sade dos agentes.
SILVA (2001) tambm demonstra em sua investigao que os agentes no
dispem de instrumentos, de tecnologia e saberes para operar as diferentes dimenses
esperadas do seu trabalho. Essa insuficincia faz com que acabem trabalhando com o senso
comum, com orientaes religiosas e, mais raramente, com saberes e recursos da prpria
famlia e comunidade.
Outro aspecto ressaltado por diversos profissionais em nossa pesquisa foi que
os agentes muitas vezes ajudavam a estruturar o cuidado a pacientes acamados ou em
209
situaes de limitaes, realizando, inclusive, trabalhos braais de limpeza da casa, de

higiene dos pacientes, entre outros. Quando necessrio, acompanhavam os pacientes para
atendimento em outros servios, para exames, na Casa de Parto, visitavam pessoas
internadas: Tem uma mulher na minha rea que deficiente (...); eu tive que ir atrs da
laqueadura, de conseguir fono e outras consultas que ela estava precisando, porque no
tinha ningum que ajudava (ACS- U.III.).
A solidariedade uma caracterstica bastante marcante no trabalho dos agentes,
relatada em muitos estudos. Vrios deles salientaram que se sentiam recompensados pela
ajuda que conseguem oferecer populao. Chama a ateno a associao que muitos
fizeram do seu trabalho com uma misso religiosa, como uma atividade que tm de
desenvolver para ajudar os outros, reconhecendo-a como caritativa, de assistncia social.
O agente tambm considerado importante fonte de avaliao do trabalho dos
demais profissionais, como referiu este gerente: um facilitador para avaliar o impacto
das aes e ter acompanhamento do trabalho; possibilita uma avaliao muito direta do
atendimento que prestamos (Ger.- U.IV.).
Dessa maneira, podemos pensar tambm que os agentes exercem essa funo
de controle/vigilncia no s sobre os usurios, mas tambm em relao aos profissionais
da equipe.
No levantamento com as equipes sobre as funes de cada profissional, aos
agentes cabia uma lista enorme de atribuies: cadastramento, visitas mensais, grupos,
acompanhamento das visitas dos mdicos, enfermeiros e outros profissionais, marcao e
remarcao de consultas, medicao supervisionada, entre outras. Questionava-se, no
momento da investigao a obrigatoriedade de realizarem visitas mensais a todas as
famlias, independentemente do risco e da necessidade, o que, alm de sobrecarregar os
agentes, nem sempre parecia fazer sentido aos usurios.
Alm dessas, a cada dia aumentavam seus encargos relacionados s atividades
de identificao de risco e preveno em reas como de sade bucal, sade mental, de
reabilitao. Durante a presente investigao, os agentes estavam recebendo treinamento

210
para a orientao e deteco precoce de cncer de boca e de distrbio de fala. Eram

considerados pelos diversos profissionais e pela coordenao como estratgicos para as
atividades de preveno e para o controle de riscos na populao: O agente mobilizador
das pessoas e, orientado pela equipe, pode atuar nos problemas (Ger.- U.I.).
Os auxiliares de enfermagem
Os auxiliares de enfermagem, nesta proposta, tambm assumem parte da
assistncia, realizando, na maioria das unidades, o acolhimento da demanda espontnea.
Orientam e resolvem alguns problemas de sade, mas so identificados na diviso de
trabalho da equipe sobretudo como os responsveis pelos procedimentos. Exercem papel
importante na orientao e no atendimento dos pacientes acamados, fazendo curativos e
desempenhando cuidados de enfermagem.
Em geral, esses profissionais apresentam mais dificuldades em acompanhar as
atividades e reunies da equipe s quais esto vinculados, pois dividem a responsabilidade
pelo acolhimento e pelas atividades de enfermagem da unidade, como coleta, curativo,
vacina, esterilizao de material, medicao, medidas de PA e inalao.
Apesar de responderem mais pelos procedimentos, os auxiliares de enfermagem
consideraram que o trabalho nas ESFs era diferenciado das unidades tradicionais pela
vinculao a uma rea de atuao, pelo atendimento domiciliar que prestavam e pelo
trabalho conjunto com o enfermeiro, com o mdico e com os agentes. Avaliaram que a
ateno de todos os profissionais, e particularmente do mdico, era mais humanizada.
Os enfermeiros
Os enfermeiros nas ESFs saem de seu papel apenas administrativo e de controle
de pessoal. Dividem com o mdico o seguimento dos pacientes programticos e do uma
retaguarda importante no atendimento da demanda espontnea, resolvendo e orientando
muitos casos e selecionando os que necessitam de atendimento mdico. Tambm dividem a
assistncia dos pacientes acamados e dos casos que necessitam de atendimento domiciliar,
orientam e supervisionam o trabalho dos auxiliares de enfermagem e dos agentes de sade
e apoiam o pessoal de recepo.
211
Para os mdicos, os enfermeiros agilizavam o seu trabalho, preenchendo a ficha

clnica dos pacientes, nas unidades em que realizam o primeiro atendimento, solicitando
exames de rotina, orientando sobre aspectos de dieta, exerccios e de cuidados, fazendo a
entrega de resultados de exames laboratoriais normais, fornecendo tratamento para alguns
problemas clnicos mais simples, auxiliando no controle dos pacientes.
Os mdicos valorizaram bastante a atuao dos enfermeiros e ressaltaram muito
a sua capacidade resolutiva, pois conseguiam realizar diagnsticos de doenas e problemas
clnicos comuns, tratar, por exemplo, de vulvovaginites e patologias mais simples, bem
como avaliar a gravidade dos quadros clnicos. Em geral, predominava uma relao de
confiana entre enfermeiros e mdicos, sendo freqente que estes deixassem receiturios e
encaminhamentos assinados para aqueles utilizarem quando necessrio.
No momento da pesquisa, como vimos, as denncias de receitas de inalao e
de prescrio de medicamentos e antibiticos no COREN fizeram com que fossem
suspensas vrias atividades de enfermagem. Os protocolos de atendimento estavam sendo
revistos, fato considerado uma perda pelos profissionais.
Assumir a assistncia foi avaliado pelos enfermeiros como um aspecto bastante
positivo do trabalho nas ESFs. Em vrios depoimentos, destacaram que, apesar de terem
formao, nas unidades tradicionais apenas eventualmente assumiam o atendimento,
dependendo das iniciativas pessoais e at de negociaes com os mdicos.
Existia a proposta da enfermeira fazer consulta, mas no era instituda, tinha
que negociar com o mdico e implantava dependendo do profissional. Aqui no projeto
diferente; (...) proposta da coordenao, que bancou e treinou a gente, (...) traz a
enfermeira da funo de organizao do trabalho na unidade, mais burocrtica para o
paciente; (...) aqui a descoberta que muito pode ser feito na consulta de enfermagem
(Enf.- U.I.).
Os enfermeiros avaliaram que as atividades de assistncia valorizavam a prtica
profissional, a sua dimenso tcnica, e possibilitava um maior contato com os pacientes
e familiares: No modelo tradicional repassado o vnculo para outros profissionais (...);
aqui o usurio passa a entender melhor a funo do enfermeiro (...), h uma valorizao
212
da profisso. Antes os pacientes no sabiam que existia diferena entre o auxiliar e a

enfermeira (Enf.- U. II.).
Os enfermeiros se sentiam bastante valorizados com a incorporao da
assistncia e com o papel que exerciam de coordenao da equipe. Diferentemente dos
mdicos, quase no havia rotatividade desses profissionais nas equipes.
Como os demais profissionais, os enfermeiros consideraram que o contato e o
vnculo que estabeleciam com os usurios do servio aumentavam o compromisso em
responder s necessidades destes e a responsabilidade com o trabalho: O trabalho difcil
porque a gente est muito prximo. difcil dizer no, negar o que se precisa (...); todos os
pacientes tratam a gente pelo nome, perguntam da famlia. A complicado dizer no, a
gente se sente mais comprometido em responder s necessidades (Enf.- U.I.)
Esses profissionais ressaltaram tambm que, apesar de na organizao
tradicional das unidades serem realizadas atividades de controle e vigilncia, no modelo das
ESFs a responsabilidade pelo seguimento e as visitas dos agentes evitavam que os casos
ficassem perdidos - e tambm que eles prprios no ficassem perdidos em questes
administrativas.
O retorno do trabalho, a possibilidade de seguimento foram considerados
bastante gratificantes: Aqui voc v o pr-natal, depois o crescimento das crianas e
sente-se participando de um pedao da histria da pessoa. Em outro modelo, ficava um
pouco perdido (...); para mim como enfermeira supergratificante (...). Nos outros
servios no tinha esse contato direto com o paciente (Enf.- U. I.).
Os enfermeiros identificaram suas consultas como diferentes das do mdico
pelo fato de seus objetivos serem voltados, primordialmente, para a orientao e para a
educao em sade , como expressou este depoimento:
Nossa viso mais educativa, no temos a preocupao de um diagnstico de
fsico, de coleta de sintomas (...); estamos mais preocupados em orientar alimentao,
caminhadas, o que est acontecendo com a famlia (...), a forma como est tomando os

213
medicamentos. Essas coisas so abordadas pela enfermagem porque na consulta mdica

no d tempo (Enf.- U. IV.).
Cabia ento a eles, pela disponibilidade de tempo maior, uma abordagem de
aspectos mais amplos da vida do paciente, adiantando o trabalho do mdico de maneira
a lhe possibilitar que a consulta fosse mais direcionada aos aspectos clnicos, uma vez que o
mdico possua menos tempo para dedicar aos pacientes.
importante (...) porque a gente consegue fazer uma investigao mais ampla
do paciente, no que diz respeito ao sono, alimentao, (...); tem mais tempo que o mdico
e j adianta, solicitando exames do protocolo, e a consulta com o mdico pode ser mais
direcionada (Enf.- U.III.).
interessante notar que os enfermeiros se identificaram como capazes de
oferecer a ateno integral ao paciente, considerando os aspectos sociais e emocionais do
seu adoecimento e no seu tratamento, bem como expressaram em seus depoimentos no ter
expectativa de que os mdicos viessem a realizar uma abordagem que considerasse esses
aspectos. Entendiam ento que os olhares e a escuta eram diferenciados e deveriam se
somar.
Um olhar o da enfermeira, o outro o do mdico, eles devem se juntar (...).
O meu olhar mais social e mais para a vida do paciente (...); eu vejo a vida que ele tem,
as possibilidades que ele tem na casa dele (...), eu acho que eu tenho um olhar mais
integral do paciente. A prescrio do medicamento do mdico, e eu vou ver a adeso do
paciente ao tratamento (...), o que est acontecendo, se tem algum problema que est
atrapalhando ele fazer o tratamento (...). A gente comea a dar abertura e eles comeam a
falar, a chorar (Enf.- U.IV.).
Os demais profissionais da equipe tambm concordaram que caberia aos
enfermeiros uma abordagem mais ampla do paciente e, aos mdicos, um atendimento mais
objetivo. Concebiam assim como atribuio do mdico cuidar mais dos aspectos clnicos e
biolgicos; ou seja, uma atuao mais restrita ao seu ncleo especfico de saber: identificar
e tratar doenas.

214
Os depoimentos tambm destacaram que, em relao s unidades tradicionais,

havia uma mudana no papel de todos os profissionais de enfermagem: O programa exige
mudanas nos papis dos vrios integrantes da equipe, alm da enfermeira; as auxiliares
que esto acostumadas apenas a realizar o procedimento tem que comear a pensar e
perceber o paciente (...). O acolhimento foi um estmulo para as auxiliares comearem a
tomar decises, a pensar e raciocinar (Enf.- U.IV.).
De fato, nas unidades tradicionais, em geral, esses profissionais ficam restritos
a trabalhos mais parcelares, como a realizao de procedimentos, de medidas de sinais
vitais, a coleta de exames, entre outros (PEDUZZI, 1998). O depoimento acima ressalta
que, no Programa, passam a realizar aes e se relacionar com os usurios como um todo, e
no com partes, ampliando o seu ncleo de atuao e diminuindo a fragmentao do
trabalho.
Em resumo, pelos depoimentos recolhidos, observamos que os profissionais
concebiam que os agentes comunitrios, de nvel cultural e condies de vida semelhantes
populao, seriam os mais aptos a ver e trazer a realidade do paciente; seriam os
olhos e os ouvidos da equipe. J ao enfermeiro caberia uma abordagem integral do
paciente, considerando, em suas orientaes, os aspectos sociais e emocionais. E o mdico,
em razo de sua falta de tempo, direcionaria o seu
olhar e sua escuta ao problema
especfico, queixa do paciente. Na reunio de equipe seria feita a sntese dos diversos
olhares e escutas dos casos levados para discusso.
Chama a ateno que os outros profissionais tenham atribudo ao mdico o
papel tradicional do atendimento da queixa do paciente, no referindo como atribuio dele
considerar aspectos subjetivos e sociais, realizar uma abordagem mais ampla dos casos,
talvez porque, na operacionalizao do trabalho, como veremos, fosse a maneira como
realmente ocorria; ou seja, com a predominncia do atendimento voltado para as queixas
expressas.

215
7.5.2.2. OS CASOS QUE DEMANDAVAM DISCUSSO EM EQUIPE
Demandavam discusso na equipe pacientes que necessitavam de cuidado e

ateno domiciliar, aqueles que no apresentavam boa evoluo, com complicaes
clnicas, ou ainda com problemas de adeso ao tratamento ou ao acompanhamento na
unidade. Esses casos eram identificados pelos profissionais ou pelos agentes de sade nas
suas visitas.
As equipes relataram que havia um nmero significativo de pacientes com
quadros clnicos complexos e que necessitavam de cuidados e de ateno mais intensos,
entre eles idosos com complicaes cardiovasculares, acamados, deficientes fsicos,
pacientes psiquitricos, pacientes que receberam alta de internao hospitalar, entre outros.
Na reunio de equipe analisavam o caso, cruzando as informaes que os vrios
profissionais dispunham a respeito de outros integrantes da famlia, dos cuidadores e
demais moradores do domiclio. Durante as discusses, conseguiam formar um quadro da
situao do paciente, identificando muitas vezes uma situao familiar difcil e com
problemas sociais importantes.
Eram ento discutidas estratgias de ateno, acompanhamento e controle dos
casos, definindo-se as orientaes e os cuidados a serem fornecidos e as tarefas dos vrios
integrantes da equipe. Em geral, cabiam aos enfermeiros a coordenao e o
acompanhamento do trabalho dos agentes e auxiliares, bem como o controle das aes a
serem realizadas.
Alm dessas situaes, demandavam discusso em equipe uma srie de casos
complexos, em geral identificados e trazidos pelos agentes comunitrios: idosos e crianas
abandonadas e sem cuidados, casos de maus-tratos e violncia domstica, usurios de
drogas, famlias que enfrentavam problemas sociais relevantes, desestruturao emocional,
entre outros. Esses casos, como referiu o gerente abaixo, eram identificados
predominantemente pela entrada no domiclio:

216
A partir do momento que entra na intimidade das famlias, a equipe depara

com vrias situaes difceis (...); por exemplo, entra em contato com as vtimas e com o
agressor que praticou a violncia (...), gestante com hematomas, mulher que apanha do
marido, adolescentes violentadas pelos namorados da me, maus-tratos de crianas, pais
com auto-estima muito baixa (...), mulher que assume como profisso ser traficante e quer
tirar vantagem disto (...), uma srie de situaes complicadas (Ger. - U.II.).
Todas as equipes descreveram diversos casos em que o trabalho conjunto dos
profissionais, o estabelecimento de vnculos, as visitas domiciliares e o acompanhamento
prximo, sobretudo dos agentes comunitrios, resultaram em melhora na adeso ao
tratamento, no acompanhamento no servio e, principalmente, nas condies de sade e de
cuidado.
Destacaram em seus relatos, particularmente, os casos com problemtica social
complexa, nos quais haviam realizado intervenes que resultaram em condies de vida
mais dignas, tais como: adolescentes autistas, indivduos com deficincia mental e
problemas psiquitricos que viviam presos e at mesmo amarrados, crianas e idosos que
sofriam maus-tratos, entre outros. Esses casos envolviam todos os profissionais e
demandavam contato com outras instituies para intervenes conjuntas, como Conselho
Tutelar, Judicirio e escolas.
Os profissionais descreveram, no entanto, que em muitos desses casos o
resultado satisfatrio foi obtido com muito desgaste da equipe. Relatamos abaixo, de forma
sucinta, um exemplo da mobilizao de uma equipe para conseguir garantir cuidado a uma
senhora idosa acamada.
Tratava-se de uma mulher de 69 anos, vtima de um AVC isqumico, que no
conseguia se locomover e morava com um senhor de 85 anos, que saa e a deixava trancada
sozinha em casa. Os agentes, durante visita de cadastramento, a encontraram toda suja,
urinada e evacuada de vrios dias. As relaes anteriores dessa senhora com os filhos,
com o atual companheiro e com os vizinhos foram muito conflituosas, a ponto de no haver
ningum que se dispusesse a assumir o seu cuidado. Como no conseguiram nenhum asilo
ou entidade que pudesse receb-la, os agentes de todas as equipes da unidade se revezaram

217
para cuidar diariamente dela durante meses at que, depois de muitas tentativas e
insistncia com os filhos, acharam um cuidador.
A ateno a essa paciente, que resultou em condies minimamente dignas de
vida, ocorreu com muito sofrimento e desgaste dos profissionais, mais ainda dos agentes,
resultando numa licena mdica por estafa para a agente da rea. O relato da equipe
enfatizou a falta de retaguarda para lidar com a situao. Como vemos neste depoimento:
No tivemos uma retaguarda para ajudar a trabalhar no caso (...); todo
mundo sofreu (...). No entendo como o programa no prev a presena de pessoal de
sade mental e assistente social na superviso e para apoio aos casos (...); ns no
sabemos como lidar com casos to complexos (...), a ou no entra em contato ou sofre e
se desestrutura (...). Fica muito complicado (Dra. Alba).
Diversos profissionais, em especial os mdicos, exemplificaram uma srie de
casos e de situaes, como a descrita acima, que no tinham tranqilidade para
conduzir, que envolviam conflitos de diversas ordens, problemas emocionais e complexa
dinmica familiar. Ressaltavam, assim, a importncia de apoio de outras reas,
principalmente de sade mental, para qualificar suas intervenes. Como disse a Dra. Alba,
teria que ter psiclogo, assistente social e outras cabeas pensantes.
Apesar da nfase do programa ser na ateno famlia, as equipes destacaram
que tinham pouca formao para lidar com questes da famlia. As informaes sobre
as diversas pessoas da moradia lhes possibilitavam entender que havia uma situao
familiar complexa e assim relacionar o adoecimento ou problemas no tratamento com essa
situao, mas tinham dificuldades para pensar modos de atuao na dinmica familiar.
Como referiu o Dr. Pedro: A sade da famlia ainda no fazemos (...); a interveno
ainda muito individual, o programa precisa trabalhar isso (...). difcil trabalhar com a
famlia que tem sua dinmica prpria (...), complicado.
O apoio e a superviso foram considerados importantes tanto para orientar as
intervenes como para lidar com os sentimentos e o sofrimento provocados por essas
complexas situaes. Pela falta de retaguarda de profissionais de outras reas,
principalmente de sade mental, a atuao dependia, fundamentalmente, do bom senso,

218
dos recursos disponveis na prpria equipe: Depende de cada um, da iniciativa de cada
profissional (Enf.- U.I.).
Os mdicos destacaram tambm que, apesar de no se sentirem qualificados,
muitos casos de sade mental, pela carncia de referncia, eram atendidos e acompanhados
nas unidades por eles, o que era motivo de grande desgaste e tenso. Como vimos, a equipe
de apoio na rea de sade mental nos projetos, em especial no QUALIS CSSM, era muito
pequena. Os relatos a seguir exemplificam isso:
uma grande demanda no dia-a-dia de pacientes deprimidos, tambm por
causa da questo social (...); voc tem que parar, ouvir, dar idias para as pessoas (...),
fazer alguma orientao (...); uma demanda importante no dia-a-dia (...). A gente no
teve capacitao e tem dificuldade de resolver e seguir esses casos (...); um grande
problema para ns (Dra. Marina).
Outro dia o paciente veio conversar (...); o nosso papel ouvir, mas muito
pesado (...). Paciente em surto psictico que cismou que tinha engravidado (...) eu no
estou habilitada para acompanhar (...); a gente ajuda na medida do bom senso ( ...). Aps
muita insistncia temos recebido algum apoio (Dra. Flvia).
Tem muitos casos que eu precisava discutir (...) a gente tem uma referncia
de sade mental, mas uma falta, no d conta (...) agora vai ficar restrito apenas um
distrito, os outros vo ficar sem (...). Eles faziam parte da educao continuada (...), mas
precisa de acompanhamento contnuo, j que na formao da faculdade essa rea muito
pequena e restrita (Dra. Alba).
Na unidade onde havia reunio sistemtica com a sade mental, as equipes
referiram ter mais facilidade para a discusso dos casos, porm, ressaltaram que tambm
incorporavam, pela proposta, o acompanhamento de casos psiquitricos mais graves, e
assim, o tempo era insuficiente para todas as discusses necessrias.
O pessoal de sade mental no tem espao para falar com a gente, no d
tempo de discutir os casos de sade mental que estamos acompanhando, ainda mais falar
de outros casos, de outros problemas (...); precisa vir algum de fora para ajudar
(Enf.- U.III.).

219
Os depoimentos demonstraram que as equipes enfrentavam vrias dificuldades

para atuar nos casos complexos que entravam em contato como o relatado acima. Havia
uma grande sensibilizao e mobilizao dos profissionais, mas suas intervenes, muitas
vezes, pelos limites apontados, se traduziam em apoio material, principalmente naqueles
casos em que era evidente a falta de recursos financeiros. Assim, com freqncia,
organizavam listas para comprar cesta bsica, arrecadavam roupas e alimentos ou, como no
exemplo acima, assumiam tarefas como dar banho em pessoas abandonadas, realizar
limpeza das casas, auxiliar na retirada de documentos e de benefcios, etc..
Muitos agentes relataram que, com o tempo, ao perceberem que as equipes no
conseguiam dar resposta a vrios problemas que eles identificavam, deixavam de trazer os
casos para discusso.
Tem muito caso de mulher espancada pelo marido, caso de fome, de drogas,
coisas da vida e que no tem muito o que fazer (...). A minha rea uma das mais pobres, a
gente escuta, d um conselho, fala alguma coisa, mas nem traz para a equipe, porque sabe
que coisa que no vai resolver (...), no adianta (...), s tem que escutar mesmo
(ACS - U.III.).
Assim, consideravam esses problemas como coisas da vida e que muito pouco
poderia ser feito alm de escutarem e deixarem as pessoas desabafarem: A gente comenta,
muitas vezes, uma com a outra, mas acaba no trazendo para a equipe (...), s a gente
mesmo, escuta e quando volta pergunta se melhorou, se conseguiu resolver; a tem gente
que chora, chora, chora e desabafa (ACS - U.IV.).
O contato com esses casos provocava, no entanto, enorme sofrimento
principalmente por se verem limitados no que podiam oferecer: A gente tem que saber as
emoes da gente porque a gente sofre (...), a gente v as pessoas sofrerem e no tem
condies de ajudar (...); a gente sofre junto, traz muita angstia (ACS- U.IV.).
O programa aumenta muito o contato com a populao, com a dureza da vida
nesses locais. Como destacou este enfermeiro, na rea onde atuava a populao era muito
sofrida, e a proposta de trabalho com as visitas domiciliares aumentou a deteco dos
problemas: Tem muito desemprego, e a regio muito violenta (...); h um nvel de
angustia muito grande (...) e depois, neste esquema de trabalho, a gente ficava sabendo
220
dessas famlias, a gente ouve muitas queixas que no tem resposta para dar, e a sai muito
pesada e se sentindo muitas vezes mal ( Enf.- U.IV.).
A proposta tambm vincula e responsabiliza os profissionais para o
atendimento, mas no garante, na maior parte das vezes, a retaguarda necessria para
lidarem com os complexos problemas ali encontrados, com os sentimentos que o contato
com essas situaes provocam, com a sensao de impotncia que produzem, o que, como
vimos, alm das repercusses na assistncia, resulta em sofrimento e sobrecarga emocional:
Diante das dificuldades, os profissionais acabam se envolvendo, sentem
vrios sentimentos, choram e entram em dificuldades emocionais, e isso, por outro lado,
possibilita maior pertinncia e responsabilidade no trabalho (Enf.- U.III.).
Tem pessoas que vm para que eu oua e, s vezes, a situao bastante
complicada. A sinto que a minha pessoa que se envolve e no o mdico (...), no consigo
deixar de me envolver (...); so coisas que angustiam muito (...), a precisava de uma
equipe multiprofissional para dar apoio (Dra. Camila).
Apesar de haver um desgaste para toda a equipe, este bem mais intenso para
os agentes. Entrar no domiclio entrar em contato com a intimidade das pessoas, com seus
problemas e conflitos, se relacionar com elas, o que mexe com os sentimentos. Este
agente ressaltou em seu depoimento que todas as famlias tinham algum problema, mesmo
que no fosse grave:
difcil, alm de ter nossos problemas, ouvir outros 200 problemas, porque
cada famlia tem um problema particular. Independente de ser grave, um problema que
voc escuta, e a maioria das vezes tem que ouvir e guardar com a gente. Aquilo vai
acumulando, acumulando, se sente sugado e chega uma hora que estoura (ACS - U.IV.).
Alm disso, os agentes, ao contrrio dos demais profissionais que permanecem
a maior parte do tempo nas unidades, protegidos pelas paredes do posto, e vo embora
depois do trabalho, tm contato dirio com as famlias, moram na rea e, muitas vezes,
vivem os mesmos problemas dos pacientes.

221
Em todas as unidades houve relatos de adoecimento, de crises e

descompensaes emocionais de todos os profissionais, principalmente dos agentes, como
deps a mdica abaixo:
Muitos desses casos recaem sobre os agentes (...); eles so procurados para
conversar, s vezes ficam duas ou trs horas conversando com as pacientes e se sentem
sugados (...). Os problemas do dia-a-dia batem primeiro nos agentes (...), mas tambm no
foram preparados para lidar com isso (Dra. Marina).
SANTOS (2001), em seu estudo, relata um nmero elevado de afastamentos de
agentes de sade do QUALIS CSSM, destacando o desgaste que sofrem pela convivncia
com a violncia local, por partilharem vrios problemas com a populao, pelo que acabam
sabendo e tambm pela impotncia de agir. A autora mostra que o ndice de afastamento
do trabalho dos profissionais das ESFs, inclusive de mdicos, foi maior que de todos os
outros setores da CSSM, abrangendo a UTI. Alm dos agentes, os mdicos, como vimos,
apresentam um grande desgaste com o trabalho, sobre o qual voltaremos a falar mais
adiante.
Cada profissional, como afirmou este enfermeiro, tinha que buscar solues
para
aliviar o sofrimento e a sobrecarga: Para lidar com o sofrimento e com os
sentimentos que surgem no trabalho h vrias solues fazer terapia ou at algumas

opes e espaos religiosos para poder digerir tudo aquilo que vivenciam; eu
particularmente freqento um centro esprita (Enf.- U.IV.).
Assim, no momento da realizao desta pesquisa, a retaguarda e o apoio s
equipes para responder aos complexos casos que se apresentavam, se mostravam
insuficientes, o que, alm das repercusses na ateno, resultava, como expressam os
depoimentos, num grande desgaste dos profissionais.

222
7.5.3. Os mdicos e o trabalho em equipe

Como vimos, todos os profissionais avaliaram como bastante positiva a diviso
de tarefas, as reunies rotineiras para a organizao do trabalho e para as discusses de
casos, ressaltando que trabalhar em equipe se constitua numa grande diferena do Projeto
QUALIS em relao s unidades tradicionais, conforme observamos no depoimento
abaixo:
Na minha experincia de outros trabalhos nessas unidades, h vrios
profissionais que trabalham junto no mesmo espao fsico, mas no tem um trabalho de
equipe. Aqui se trabalha junto (...); a gente forma um vnculo com a equipe que est
trabalhando (...), o dia-a-dia intenso e muito envolvente (...), realmente tem um trabalho
em equipe (...). H uma construo conjunta, h uma valorizao da opinio de todos (...),
todos ajudam a decidir. O planejamento conjunto, tem um objeto comum com objetivos e
metas para cumprir (...), os esforos so divididos. A grande diferena a
responsabilidade clara (Enf.- U.I.).
A atuao nas unidades tradicionais tambm baseada num trabalho em equipe
com diviso de tarefas para responder s necessidades individuais e coletivas de sade. No
entanto, essa resposta ocorre predominantemente atravs da somatria de trabalhos
parcelares, no necessariamente articulados e integrados, constituindo o que PEDUZZI
(1998) denomina de equipe agrupamento, em que cada profissional se ocupa mais de sua
especificidade.
A responsabilidade clara pelo atendimento de uma populao, com metas a
serem cumpridas, como ressaltou o depoimento acima, parece ser um mecanismo
importante que demanda nas ESFs o trabalho conjunto dos profissionais e a busca de
integrao entre as diversas atuaes, o que pode ser efetivado pela existncia do espao
rotineiro de reunies entre todos os profissionais.
Como referiu este gerente: A organizao do programa fora uma maior
proximidade dos problemas a serem resolvidos do mdico, enfermeira e auxiliar, que
ficavam muito mais distanciados na antiga organizao de UBS(...); fora o mdico ao
trabalho em equipe (Ger.- U.III.).

223
Para o mdico, essa uma diferena importante em relao sua insero nas
unidades tradicionais, onde, em geral, realiza seu trabalho de maneira isolada dos demais.
Neste projeto para responder essas diversas atribuies e responsabilidades necessrio
fazer reunies com os outros profissionais, discutir, planejar aes, avaliar impacto.
Ter como atribuio pensar na assistncia e na preveno, nas aes coletivas e
individuais, amplia o ncleo e campo de responsabilidades e competncias do mdico, bem
como dos demais profissionais, utilizando-se esses conceitos como definidos por CAMPOS
(1997b; 2000). Para esse autor, ncleo seria o conjunto de saberes e responsabilidades
especficos de cada profisso ou especialidade que marca a diferena entre os membros de
uma equipe, a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional; e campo seria o
conjunto de saberes e responsabilidades comuns e confluentes de vrios profissionais.
Todos os profissionais, de alguma forma, como vimos, realizavam aes
educativas e de vigilncia, atendiam e acompanhavam o usurio, no ficando restritos a
procedimentos ou a partes da ateno e, dessa maneira, as relaes entre os profissionais e,
destes, com os pacientes tendiam a se modificar.
Diversos depoimentos ressaltaram as alteraes que ocorriam, neste projeto, nas
relaes hierrquicas entre os profissionais, destacando as mudanas na posio tradicional
que os mdicos ocupam nas equipes de sade. Como bem expressou a enfermeira abaixo, a
organizao do trabalho pressionava para que se estabelecessem relaes mais horizontais:
Outra mudana (...) no trabalho em equipe que o mdico, a enfermeira, os
auxiliares e os agentes se encontram em uma posio mais horizontal. O mdico sai do
papel de chefe da equipe e detentor de saber e tem que ouvir os outros profissionais (...); o
objetivo no apenas a doena. Isso exige um aprendizado de todos e tambm do mdico
(...); todos tm algo a acrescentar, inclusive o agente comunitrio (...); tem que incluir
todos na proposta teraputica (...). H presso para uma relao mais horizontal em que
todos tm que dar e aprender, e a o mdico tem que se adaptar (Enf.- U.IV.).
A organizao do trabalho nas ESFs traz mudanas na relao do mdico com
os demais profissionais. Essas mudanas inclusive so apontadas como um dos motivos que
dificultam a sua fixao nas equipes. Apesar de os mdicos deste estudo ressaltarem como
caracterstica positiva do projeto o trabalho em equipe, muitos afirmaram que esta
224
realmente era uma experincia nova e difcil, que exigia disponibilidade e boa vontade para
construir um trabalho conjunto, buscar uma linguagem comum e confiana mtua:
No fcil trabalhar em equipe (...); tem que ter um perfil, tem que
estabelecer limites at onde vai. um aprendizado constante e tem que ter muita boa
vontade (...), no pode haver muito egosmo e individualidade (...). Esta uma coisa nova
(...), no se costumava trabalhar em equipe antes (...), trabalhar em equipe difcil (Dra.
Flvia).
Embora todas as equipes realizassem reunies conjuntas e houvesse articulao
entre os trabalhos, com saberes partilhados, o grau em que isso ocorria, na ocasio desta
pesquisa, era bastante variado. Em algumas percebia-se um investimento grande na
capacitao em servio, na construo de um trabalho conjunto e de uma linguagem
comum, em que se estabelecia uma relao de confiana entre os membros e um trabalho
bastante integrado. J em outras equipes o trabalho conjunto era mais difcil, com muitas
queixas de uns sobre os outros.
Os mdicos pareciam ter um papel importante na integrao das equipes. Vale a
pena notar que aquelas com prticas mais articuladas, que partilhavam a mesma linguagem,
eram formadas por mdicos que apresentavam uma abordagem mais dialogada e se
mostravam mais acolhedores, apresentando um padro de consulta mais centrado no
paciente, como ser descrito mais adiante.
Para este gerente, a personalidade do mdico fica impressa na equipe, se ele for
muito centralizador, o trabalho no cresce: O perfil da equipe muito determinado pelo
mdico (...); o profissional mais autoritrio ou mais aberto para reflexes e avaliaes se
reflete na equipe (Ger. U.II.).
Nos servios de sade, em decorrncia do saber que detm, do monoplio dos
atos diagnstico-teraputicos, os mdicos de fato ocupam uma posio de destaque, com
considervel poder em relao aos demais profissionais, o que leva CARAPINHEIRO
(1993) a definir os servios de sade como o lugar de excelncia do poder mdico. Os
mdicos ainda mantinham uma grande centralidade nas equipes.

225
Os depoimentos dos diversos profissionais entrevistados revelaram que apesar

das relaes se modificarem, mantinham-se diferenas significativas de poder entre os
profissionais, sobretudo entre os de nvel universitrio e os no- universitrios: Apesar das
tentativas de integrao de todos nas equipes, o planejamento das aes fica restrito
equipe tcnica (... ); so as pessoas que mais falam, as demais ficam quietas (Enf. U.I.).
Os agentes apontaram em seus depoimentos, que embora dividissem as
responsabilidades com os outros membros da equipe e sentissem que seu trabalho era
valorizado e tambm considerado estratgico para o programa, existia uma grande
diferena salarial entre eles e os demais.
O mdico depende da gente e a gente depende dele (...); a gente nunca est
sozinho, a responsabilidade de toda a equipe (...). A deciso tem que ser em conjunto
(...); aqui a gente trabalha em crculo, assume junto, acertando ou errando (...), mas tem
uma diferena muito grande de salrio, a pirmide de salrio grande (ACS Juta).
Destacaram que as suas atribuies aumentavam a cada dia, com uma
sobrecarga de atividades, que tinham de ser realizadas at mesmo fora do horrio de
trabalho. Mesmo achando excessivas as atribuies, tinham dificuldades de question-las:
Cada dia aparece mais uma obrigao para a gente, tem que fazer avaliao
de casos de sade mental, avaliao de sade bucal, dificuldades da fala. (...). Tudo
passado para a gente, temos 1001 utilidades (...), no tem para onde correr (...), no tem
como falar eu no vou, no do meu trabalho (...). A gente fala amm e pronto, se uma
ordem a gente cumpre (ACS- U.III.).
Os agentes referiram ainda que muitas reclamaes que ouviam da populao
contra o servio e os demais profissionais no eram colocadas em reunio, principalmente
quando eram reclamaes de mdico, coisas que no se quer ouvir e que poderiam
causar problemas. De acordo com esses depoimentos, mantm-se uma hierarquia expressa
pelas diferenas de salrios e de poderes, decorrente tambm da valorizao social atribuda
aos diferentes saberes que possuem.
No que se refere aos usurios, os depoimentos dos diversos profissionais, assim
como dos mdicos, destacaram que essa proposta de organizao tendia a aumentar o

226
compromisso com eles. Todos disseram sentir-se responsveis pelo acompanhamento dos
pacientes e por tentar melhorar suas condies de sade.
CAMPOS (1997b; 2000) discute que a organizao parcelar do trabalho e a
fixao dos profissionais a determinada etapa do projeto teraputico produzem uma
alienao da finalidade do trabalho. Da surge a tendncia a no se responsabilizarem pelo
objetivo final das suas intervenes, estabelecendo uma relao com o saber e com a
prtica profissional bastante burocratizada. Ao contrrio, a vinculao e a atribuio de
responsabilidade aos profissionais pelo atendimento integral de todas as necessidades de
ateno, para um determinado nmero de pessoas, permitem a eles se reaproximarem do
resultado de seu trabalho, reconhecerem sua obra e, dessa maneira, aumentarem o seu
envolvimento com ela e as possibilidades de satisfao pessoal. A discusso em equipe, os
desafios para a construo conjunta de projetos de interveno, de espaos coletivos de
gesto do trabalho tambm so importantes dispositivos para ampliar o olhar dos
profissionais sobre a complexidade dos problemas e envolv-los no trabalho, o que parecia
acontecer neste projeto.
Alm disso, a figura do agente representa um diferencial importante deste
projeto ante o modelo tradicional, que parece contribuir para aproximar os profissionais das
necessidades do usurio. Diversos depoimentos destacaram a singularidade da constituio
das equipes neste projeto pela presena dos agentes comunitrios. Estes, como vimos, eram
considerados por todos como tradutores das necessidades de sade da populao, no
apenas porque descobrem e trazem para o servio necessidades que identificam em suas
visitas, mas tambm por serem portadores na equipe de uma outra lgica, de uma outra
racionalidade, mais prxima do usurio.
Enfim, a proposta de organizao do trabalho, a presena do agente de sade, o
vnculo e a clara atribuio de responsabilidade pela ateno uma populao pareciam
contribuir para uma humanizao da ateno, para um aumento da dimenso do cuidado e
para um envolvimento e compromisso maior dos profissionais com o resultado do trabalho.
O envolvimento com o trabalho como refere CAMPOS (2000) fundamental, para que os
profissionais utilizem o saber e o conhecimento que possuem para a produo de sade e de
cuidados.

227
No entanto, esse maior envolvimento dos profissionais, no momento de

realizao deste estudo, ainda ocorria, sem a correspondente oferta de condies para que
pudessem responder s demandas de maneira mais efetiva, resultando num grande desgaste
e sobrecarga. Alm do nmero excessivo de famlias por equipe, que dificultava responder
s necessidades de sade da populao adscrita, os profissionais, em geral, no dispunham
de tecnologia e saberes suficientes para operar as diferentes dimenses esperadas do seu
trabalho.
Passamos ento a enfocar mais especificamente o trabalho dos mdicos nas
equipes de sade da famlia.
7.6. A PRTICA GENERALISTA

A maior parte dos mdicos entrevistados avaliou o generalista como o mais
apto para realizar uma abordagem atenta condio familiar e de vida do paciente, para
ver o sujeito como um todo.
Acho que o generalista um profissional mais adequado (...); os especialistas
s conseguem acompanhar o indivduo e a doena e no conseguem fazer a ponte com a
situao mais ampla da famlia (...) (Dr. Marcos).
Os profissionais avaliaram que atender todos os membros de uma mesma
famlia facilitava cruzar informaes, porm, afirmaram que, na maioria das consultas,
ainda consideravam apenas o indivduo: O mdico atua mais no indivduo (...); em geral,
a gente consegue pensar mais no indivduo, na consulta. Na maioria dos casos a
abordagem individual (Dr. Pedro).
Em muitas unidades, como vimos, prevalecia a regra de no se agendar para
atendimento no mesmo dia mais de uma pessoa da mesma famlia. Alguns mdicos
trabalhavam apenas com o pronturio individual, indicando que realmente havia
dificuldade de incorporar uma ateno mais voltada ao ncleo familiar. Tal dificuldade
tambm se expressava nas consultas observadas neste estudo. As informaes a respeito da
famlia e da situao de vida, em geral, eram incorporadas, em casos selecionados, na
discusso em equipe.
228
A maior parte dos mdicos, como vimos, no possua formao generalista,

mas considerou que, apesar disso, era possvel, com uma boa capacitao, responder aos
problemas clnicos bsicos de todas as faixa etrias, como referiu a Dra. Marina:
Se for bem capacitado,
tem condies de atender (...),
porque o
conhecimento no to grande nem to especfico assim e existe aquilo que incide mais
(...); preciso ter noes at que ponto atende ou indica encaminhamento (...). Se for bem
capacitado nas grandes reas, tem condies de, com o tempo, ser a referncia daquela
famlia.
Alm de boa capacitao inicial, faz-se necessrio manter um ritmo de estudo e
estar sempre se atualizando: Um profissional geral s consegue ser bom com estudo
dirio. No adianta (...), tem que estar sempre se formando, se reciclando, principalmente
para ser mdico de famlia (...), voc sempre vai saber mais alguma coisa que outra
(Dra Berenice).
A retaguarda de especialistas para a discusso e o acompanhamento conjunto de
casos mais complexos tambm foi apontada como muito importante. Como a capacitao
no conseguia cobrir todas as situaes cotidianas, os mdicos avaliaram que poder acionar
rapidamente especialistas para orientar e discutir casos contribua no s para a formao
profissional, mas tambm para a oferta de uma ateno mais qualificada.
A capacitao interessante, mas no d conta de tudo para a atuao do
generalista; seria importante ter um sistema de referncia por telefone, para tirar dvidas
(...), para acionar quando necessrio, alm da retaguarda de encaminhamento para parto
e especialidades (Dr. Marcos) .
De fato, a formao do mdico se completa na prtica da vivncia clnica, na
aplicao do conhecimento, no atendimento, da a importncia dos espaos institucionais de
superviso e de discusso de casos. Na especfica situao de mdicos que, originalmente,
no possuem formao generalista, a necessidade de superviso e de acompanhamento
ainda maior.
O seguimento ao longo do tempo dos pacientes e o acompanhamento do
resultado das suas intervenes, na opinio dos mdicos, contribuam bastante para o

229
aprendizado. Apontavam como uma vantagem do trabalho nas ESFs a facilidade de

solicitar retorno e de avaliar a evoluo clnica dos pacientes, inclusive atravs das visitas
dos agentes e, assim, consideravam que aprendiam muito com os casos .
Quando estimulados a detalhar a que demandas conseguiam responder na sua
prtica atual, a maioria dos mdicos referiu que conseguia acompanhar bem os grupos
programticos e resolver problemas bem bsicos de cada grupo etrio, como se deduz do
depoimento abaixo:
O mdico de famlia consegue ver o bsico do bsico (...), o bsico das reas
bsicas: consegue fazer puericultura, acompanhar gestante, controlar hipertenso,
diabetes (...) e consegue ver as doenas mais comuns: IVAS, diarria, mas nada muito
especfico (...); quando tem mais algo especifico, a gente falha, (...), a gente no tem
aprofundamento em algumas
reas. Tem patologias que eu no sei tratar, e tem
dificuldade de retaguarda (...); e a a gente falha (Dra. Flvia).

Os entrevistados julgaram que a capacitao recebida, no momento desta
investigao, era insuficiente para atender com segurana os pacientes de todas as faixas
etrias e sexo. O atendimento mulher se apresentava como o mais difcil para os que,
originalmente, eram pediatras e clnicos. A maior parte deles, no realizava exames
ginecolgicos: O problema maior na ateno mulher, climatrio e reposio
hormonal (...). Como no tivemos formao, fica difcil saber se pe a mo ou no
(Dra. Flvia).
Como vimos anteriormente, de fato, uma das queixas da populao se referia ao
atendimento ginecolgico. Segundo os agentes comunitrios, as pacientes reclamavam que,
apesar de colherem o Papanicolau, os mdicos no realizavam o exame de toque e apenas
tratavam alguns problemas muito simples.
Aqueles que no eram originalmente pediatras mostravam insegurana tambm
no atendimento das intercorrncias de pediatria, e at mesmo no acompanhamento de
puericultura. O aprendizado ocorria ento na experincia prtica do dia-a-dia, na
dependncia da iniciativa do profissional para se qualificar, como explicitou Dra Marina:
No sou pediatra e tenho dificuldade nessa rea (...); estou aprendendo no dia-a-dia e,
para isso, tem que ser humilde (...). Fui me virando, pegando mo, atendendo, conversando
230
e tirando dvidas com os especialistas (...); acho que agora as consultas esto melhorando
(...). Antes eu no pesava a criana sempre (...), a gente tem que se virar.
Os mdicos apontaram vrios problemas no processo de capacitao,
particularmente no QUALIS Zerbini, onde, aps a mudana da coordenao, os programas
de atualizao passaram a ocorrer de forma espordica, sem atender as necessidades dos
profissionais, e ainda haviam sido suspensas as discusses conjuntas com os especialistas.
As qualificaes diminuram (...), praticamente no tm sido realizadas
reunies tcnicas com os mdicos e tambm no tm mais reunies com a coordenao;
isso ruim (...), diminuiu a troca entre os profissionais, (...), as capacitaes tambm
diminuram, no est tendo o que precisamos (Dra. Marina).
Os profissionais da Fundao Zerbini, apesar de avaliarem que, para se tornar
generalista, deveriam ter muita disponibilidade interna e estudar muito, consideravam
que deveriam tambm receber uma melhor capacitao institucional: Como profissional
do QUALIS, preciso ter uma capacitao (...), preciso ter um curso (...). No estamos
atualizados (...), estamos como que isolados; t certo que tem os livros e a Internet, mas a
gente tem que ter capacitao continuada, e isso no est acontecendo (Dra. Flvia).
Nas unidades desse QUALIS, durante o trabalho de campo, constatamos que
realmente os perodos destinados capacitao estavam sendo utilizados pelos mdicos
para outras atividades, como reunies de equipes, consultas, visitas. Algumas reunies de
atualizao aconteciam esporadicamente, no havia uma programao contnua e os temas
abordados ficavam, na opinio dos profissionais, soltos.
No QUALIS Santa Marcelina, na opinio dos mdicos, a capacitao estava
mais organizada e havia a possibilidade do acompanhamento de casos junto com
especialistas nos ambulatrios e no hospital. Tambm a existncia de estgios e de
residncia em algumas unidades contribua para a qualificao. Ainda que apresentadas
com menor intensidade que no QUALIS Zerbini, os profissionais tambm apontaram
dificuldades para dar conta das diversas demandas clnicas que chegavam para o
atendimento e ressaltaram que tinham problemas para conseguir avaliaes de especialistas
de diversas reas.

231
Para superar as deficincias de capacitao, os profissionais das unidades, com

diferentes formaes originais, ajudavam-se mutuamente na conduo dos casos. Assim,
ocorria uma troca de experincias e de conhecimentos. Muitos relataram que procuravam
tambm completar a formao nas reas que tinham maior dificuldade, por conta prpria,
freqentando cursos noturnos e estudando sozinhos: J fiz curso de ateno aos pacientes
com diabetes por minha conta e agora estou fazendo cursos de emergncias e urgncias
(Dra. Camila).
Os gerentes confirmaram em seus depoimentos que a capacitao dos
profissionais era deficiente para a prtica generalista e que a maior parte buscava uma
formao paralela quela oferecida pela instituio, porque ficavam muito inseguros.
Salientaram que essa era uma questo que dificultava a fixao dos mdicos nas equipes.
Muitos deles, pela dificuldade em conseguir retaguarda dos especialistas no
projeto, procuravam, para discutir casos, outros mdicos que conheciam: colegas da
faculdade, amigos e parentes, como disse a Dra. Flvia: Aqui tem ECG e as questes
bsicas eu consigo ver (...); o que tenho dvida eu levo para o meu marido, que
cardiologista (...); levo tambm os exames dos outros colegas daqui (...). Como no tem
referncia (...), a gente recorre aos colegas para trocar idias.
Apesar de procurar discutir com outros colegas, a maioria dos mdicos
ressaltou que ficavam com vrios casos pendurados, que no conseguiam fechar o
diagnstico e nem tinham segurana para o seguimento. Em decorrncia do grande nmero
de pessoas atendidas, no conseguiam dar conta de discutir e estudar todos os casos que
precisariam, o que era motivo de bastante angstia: O mdico um retentor da demanda;
fica com o mdico a responsabilidade de dar conta (...). A gente no consegue ver tudo ao
mesmo tempo, pensar, estudar (...) e tambm no tem tempo de lembrar dos casos
complexos que precisaria discutir com outros especialistas (Dr. Marcos).
Segundo os mdicos, a demanda por atendimento nesse nvel de ateno
tambm era constituda por casos clnicos complexos, casos que escapavam apenas da
evoluo normal ou do bsico, em que era fundamental a referncia para exames
subsidirios e para uma avaliao especializada: Aqui no d para fazer s ateno

232
bsica, pois aparecem coisas mais complexas, e para isso tem que ter uma referncia
(Dr. Mrio).
A retaguarda dos outros nveis de ateno era tambm importante para oferecer
maior segurana aos profissionais. Os mdicos relataram que, enquanto os pacientes no
conseguiam realizar os exames solicitados e as avaliaes com os especialistas, tinham de
manter o seguimento dos casos na unidade e segurar as pontas, o que era motivo de
muita preocupao e desgaste, principalmente pelo fato de serem os responsveis pelo
acompanhamento do paciente.
Tem muitos especialistas que a populao no consegue marcar (...); a gente
faz o que sabe, mas a continuidade do caso muitas vezes depende do especialista que o
QUALIS no tem (...). A gente consegue at aliviar algum problema, mas no resolver (...),
a a presso fica grande porque voc o responsvel pelo acompanhamento do paciente
(Dra. Berenice).
De acordo com os entrevistados, as dificuldades de retaguarda e de apoio dos
especialistas eram particularmente importante para o acompanhamento dos pacientes
acamados que apresentavam complicaes clnicas, problemas vasculares, cardacos, entre
outros. O depoimento da Dra. Camila expressou bem esse aspecto. Na sua opinio, a
maneira como o programa vinha se implantando, sem o apoio especializado, indicava a
utilizao do mdico generalista/de famlia para a diminuio dos custos da assistncia:
Eu no consigo acompanhar todos os casos da minha rea (...); para muitos
precisaria ter o especialista junto (...). Atendo pessoas com hipertenso com pernas
amputadas e cardiopatia (...); esses no conseguem ir na referncia e eu precisaria de
ajuda aqui na unidade (...). Eu sou mdica de famlia, mas preciso ter uma especialidade
(...), no d para ser mdico de famlia apenas para diminuir os custos.
Realmente, para qualificar o trabalho nesse nvel de ateno so importantes os
programas de capacitao regulares, superviso e acompanhamento dos profissionais, assim
como a articulao com os demais nveis de ateno, pois do contrrio corre-se o risco de
ofertar uma ateno simplificada e de baixa resolubilidade. Retornaremos a essa discusso
mais adiante.

233
Vale destacar que, se por um lado havia dificuldades importantes na referncia,

por outro as deficincias na capacitao, e portanto a pouca qualificao dos profissionais,
geravam insegurana e tambm um nmero maior de solicitaes de avaliaes
especializadas e de exames laboratoriais, como afirmou este gerente: A deficincia de
formao , em grande parte, responsvel pelo uso excessivo de exames laboratoriais e
medicamentos de muitos dos nossos mdicos (Ger. U.I.).
Em relao ao fato de ser generalista, o problema maior para os mdicos era a
necessidade de atenderem as intercorrncias da populao adscrita: (...) o problema dar
conta da intercorrncia (...); a tem que dar resposta ao paciente e a sua conscincia (...);
eu no sou especialista, tem eletros que preciso discutir com o crdio (Dra. Berenice).
Nesses atendimentos expressavam-se de forma mais intensa as dificuldades e
deficincias de formao para responder aos vrios problemas clnicos do paciente.
Segundo os mdicos entrevistados, chegavam unidade, principalmente nas reas onde
havia uma carncia maior de recursos de sade e as condies de vida eram piores, vrios
casos de pacientes descompensados e com alguma gravidade clnica. Como referiu o Dr.
Marcos: um universo muito grande de queixas no eventual (...), o nvel de stress muito
grande (...); h possibilidades de cometer erros (...), de deixar escapar coisas.
A possibilidade de cometer erros no atendimento era fonte de muito stress,
sobretudo pelo vnculo e pela responsabilidade que tinham pelo acompanhamento do
paciente, por serem o mdico da famlia, como bem nos mostra o depoimento abaixo:
Aqui a cobrana maior (...); se errar a culpa cai em voc, porque o
mdico da famlia (...). A gente no deveria atender PA porque sobrecarrega, exige outras
coisas do profissional (...). O mdico de famlia deveria ser mais programtico, a unidade
que trabalha com PSF no deveria ser vinculada questo de oferecer pronto
atendimento (Dra. Camila).
Como vimos, parte dos mdicos defendia que o atendimento nas ESFs deveria
ser restrito apenas ao programtico e de rotina. Alm da alta demanda e do volume de
consultas que gerava, o atendimento das intercorrncias era motivo de muita tenso para
esses profissionais, pois gerava insegurana sobre a possibilidade de dar conta das
demandas clnicas dos pacientes que eram de sua responsabilidade. Desse modo, defendiam
234
que houvesse, parte das unidades de sade da famlia, um pronto atendimento de

retaguarda.
Deveria ter uma unidade ao lado para os eventuais. O meu maior medo
comer bola. Para eu atender pediatria e GO exige mais ateno (...), mais stress, numa
hora dessas posso errar (...); essa demanda um grande desgaste (...), no d para
atender sade da famlia e emergncia, no d para misturar os dois canais (...). Mas o
Programa de Sade da Famlia deveria ser s programtico, e as intercorrncias seriam
resolvidas no PA (Dr. Pedro).
Esse profissional ressaltou que as condies para exercer a funo de mdico de
famlia eram mais adequadas no Projeto Niteri, onde havia trabalhado, uma vez que l
existiam superviso e discusso peridicas com os especialistas das grandes reas, bem
como unidades de retaguarda para o atendimento das urgncias: Em Niteri tinha
superviso toda a semana, e medida que discutia os casos, a gente aprendia e tinha
tambm um ambulatrio de referncia para encaminhar os caos e atender urgncias
(Dr. Pedro).
O Programa do Mdico de Famlia de Niteri apresenta, de fato, uma estrutura
um pouco diferente do PSF. A equipe, composta por um mdico e uma auxiliar de
enfermagem, responsvel por cerca de 280 famlias e conta com reunies semanais de
superviso com os mdicos das grandes reas (clnica mdica, ginecologista, pediatra e
sade pblica) e com os especialistas. Essas supervises prevem a discusso e o
atendimento em conjunto como forma de educao continuada. Alm disso, contam com
policlnicas de referncia para as grandes reas, assemelhando-se ao modelo cubano
(COHEN, 2001).
Essa estrutura de apoio, alm do nmero menor de famlias sob
responsabilidade dos profissionais, parece resultar em melhores condies de trabalho.

A formao insuficiente dos mdicos para resolver alguns problemas clnicos,
principalmente de urgncias, foi ressaltada tambm por outros profissionais da equipe. A
fala deste auxiliar de enfermagem expressou bem as opinies dominantes:
Seria importante que tivessem profissionais com bastante experincia,
inclusive de pronto-socorro, mas os que so admitidos na sua maioria so recm-formados
ou ento tem alguma especialidade e deixam muito a desejar em outras reas de
235
atendimento (...). Aqui j tivemos exemplos de crianas que chegam convulsionando e a

no sabem como atender e a gente acaba ajudando (Aux. de enf. - U.IV.).
Em sntese, podemos dizer que responder s diversas demandas clnicas era
motivo de tenso para os mdicos. Eles consideravam que, como generalistas, conseguiam
acompanhar de maneira mais satisfatria, do ponto de vista clnico, os problemas bsicos
da populao de cada faixa etria, para os quais existiam treinamentos e protocolos
estabelecidos: Atender a todas as faixas etrias no complicado, porque o bsico,
bsico, bsico d para fazer (...); tem os protocolos, os treinamentos (Dra. Camila).
As questes apresentadas nos fazem refletir ento a respeito do risco de estar se
produzindo uma ateno simplificada. Parte dos mdicos, como ser visto adiante nas
consultas observadas, demonstrava possuir, inclusive, pequena qualificao para o
acompanhamento dos problemas bsicos dos grupos prioritrios.
Para a oferta de uma ateno de qualidade que responda maioria das
demandas clnicas que chegam a esses servios, o mdico necessita ser bastante capacitado
e estar atualizado nos aspectos tcnico-cientficos, considerando a especificidade desse
nvel de ateno. Como refere OTERO (1988), o mdico generalista/de famlia no pode
ser formado rapidamente em cursos ligeiros, seno corre o risco de se tornar um
enfermeiro de ateno primria.
Esse autor, em artigo que analisa os estudos sobre a eficcia dos mdicos de
famlia, demonstra que esses profissionais podem apresentar nveis de qualidade
semelhantes aos especialistas das grandes reas, mas, para que isso ocorra, necessrio um
dimensionamento adequado de todo o sistema de sade que garanta retaguarda e apoio aos
profissionais, bem como mecanismos de formao, qualificao e avaliao constantes. Na
literatura dos pases da Europa e Amrica do Norte, em geral, no aparecem nos trabalhos
levantados sobre os mdicos generalistas problemas de referncia de outros nveis de
ateno.
Os sistemas de sade que se baseiam na utilizao de mdicos generalistas/de
famlia com bons resultados, como o cubano e o ingls, apresentam, como vimos, garantia
de retaguarda dos demais nveis de ateno, buscam desenvolver mecanismos de integrao
entre os profissionais dos diversos nveis, assim como sistemas de capacitao,
236
aperfeioamento, acompanhamento e avaliao profissional (HORNE et al., 2001;

CORNFORD, 2001; RODRIGUS et al., 1993).
A implantao de um modelo efetivo baseado na utilizao de generalistas,
como demonstram as experincias internacionais, , pois, um processo complexo que
envolve a reorganizao no apenas da ateno bsica, mas de todo o sistema de sade e
tambm do sistema de ensino (AZEVEDO, 1988; CABRERA e SHAIMBLATT, 1991).
No caso de Cuba, a sua implantao ocorreu concomitantemente com mudanas
no curriculum da escola mdica, para formar o mdico-geral bsico. Visando uma maior
qualificao dos profissionais, implantaram tambm cursos de especializao em medicina
geral integral, com trs anos de formao na comunidade. O modelo cubano prev o apoio
e a educao continuada dos mdicos de famlia atravs da integrao de atividades
assistenciais,
docentes
de
investigao
nos
diversos
nveis
de
ateno
(DUPUY e PEDROSO, 1993; RODRIGUS et al., 1993).

Em cada Policlnico, formam-se Grupos Bsicos de Trabalho (especialistas das
grandes reas mdicas, pessoal tcnico, enfermeiros, assistente social, psiclogo) que
apiam e acompanham diretamente as atividades dos mdicos de famlia. Esses grupos, por
sua vez, se articulam com especialistas dos hospitais, trabalhadores sociais e educadores
nos chamados Grupos Funcionais de Trabalho, para o desenvolvimento de atividades
assistenciais, docentes, de investigao e de apoio tcnico-cientfico (CABRERA e
SHAINBLATT, 1991).
Assim, h uma estreita relao entre os profissionais dos diversos nveis de
ateno. Os casos clnicos de maior complexidade atendidos nos consultrios de famlia so
discutidos com os docentes dos policlnicos e, caso necessitem de atendimento
especializado, so acompanhados pelos mdicos de famlia numa primeira consulta. Esses
tambm podem acompanhar os casos internados no hospital. Para as atividades de
promoo, preveno, vigilncia e de aes na comunidade, os mdicos de famlia contam
com a superviso e o apoio dos grupos de trabalho, de educadoras e assistentes sociais,
ocorrendo a sua qualificao nas atividades prticas.
Apesar desses investimentos, estudo realizado por CAL et al. (1998), na cidade
de Matanza, em Cuba, constatou que os mdicos de famlia ressentiam-se do pouco acesso
237
bibliografia atualizada, enquanto cerca de 60% deles consideravam a sua formao na

especialidade de Medicina Geral Integral insuficiente para o desempenho de suas funes.
Embora haja uma nfase grande do sistema de sade na questo da vigilncia sade,
anlise feita por REINOSO e SUREZ (1999) num municpio cubano notou que os
mdicos de famlia apresentavam deficincias de formao e qualificao nesses aspectos,
mantendo um perfil de atuao bastante clnico-curativo.
Na Inglaterra, onde os generalistas j existiam antes da implantao do sistema
nacional de sade, h uma srie de publicaes com protocolos e guildenes para a
investigao clnica e tratamento de patologias mais comuns dirigidas aos generalistas.
Esses tambm tm de ser acreditados, exigindo-se sua participao em cursos e
atualizaes, em atividades de promoo, preveno e manejo de doenas em pelo menos
25 dias num perodo de cinco anos. Discutem-se atualmente polticas de qualificao e
acreditao dos profissionais mais adequadas, pois investigaes apontaram que esses
cursos no estavam sendo suficientes para manter o conhecimento dos generalistas em
reas-chaves e que havia dificuldades em atualizar as informaes sobre tratamentos mais
efetivos, apresentando os profissionais padres clnicos dspares (CORNFORD, 2001).
Esses exemplos indicam a multiplicidade de questes envolvidas para a
qualificao de um generalista. Alm de adequados padres quanto aos aspectos
tcnico-cientficos para responder s demandas clnicas, faz-se necessria uma qualificao
para a prtica clnica mais ampla, que considere o sujeito enfermo ou com possibilidade de
adoecer, questo que voltaremos a abordar mais adiante.
Os mdicos do Projeto QUALIS, como vimos, tambm relataram limites e
dificuldades no atendimento e acompanhamento dos casos que envolviam problemas
familiares complexos, com questes sociais e psicolgicas importantes, apontando o
pequeno apoio e pouca qualificao para a abordagem desses casos.
Os casos mais difceis, independente da patologia, so os casos de excluso
social e desagregao familiar (...), aqueles que no aderem a nada - o alcolatra, a me
que no cuida do filho, as pessoas que no esto nem a (...); difcil ter uma atuao mais
abrangente e so muitos casos (Dr. Marcos).

238
Problemas importantes na qualificao dos mdicos generalistas/de famlia para

o atendimento clnico so levantados em vrios estudos da literatura nacional e de vrios
pases da Amrica Latina, com exceo de Cuba.
DAGUIAR (2001), ao estudar a resolubilidade do PSF no municpio de Volta
Redonda, constata que os mdicos apresentavam uma qualidade de assistncia
insatisfatria, dificuldades para o atendimento de reas como pediatria e ginecologia, com
uma grande quantidade de casos referenciados para os demais nveis de ateno e alto
consumo de medicamentos, no conseguindo romper com a lgica de reproduzir uma
demanda por mais procedimentos.
SOUZA, S., (2001), no seu estudo sobre mdicos de dois municpios com
programas de sade premiados - municpios de Sobral e Camaragibe -, constata que esses
profissionais estavam pouco preparados para trabalhar no programa, muitos no tinham
nenhuma residncia mdica e no haviam ainda passado por cursos introdutrios. Alm
dos casos clnicos, um grande problema apontado era a dificuldade de atendimento de casos
sociais complexos, nos quais os profissionais se sentem impotentes e com pouca retaguarda
de outros profissionais e de polticas pblicas.
Em decorrncia de avaliaes que consideram as capacitaes insuficientes
para a qualificao clnica dos mdicos, alguns municpios, como de Vitria, passaram a
incorporar, semelhana de Niteri, o acompanhamento de equipes locais com os
especialistas
das
grandes
reas
ginecologia,
clnica
pediatria
(MONTENEGRO et al., 2000).

O municpio de Campinas inovou na implantao do programa: cada equipe
composta, alm do generalista, por mais dois outros mdicos das especialidades gerais que
tenham formao diversa do generalista, de maneira que cada equipe conta com mdicos
com formao bsica nas grandes reas (ginecologia, pediatria e clnica-geral), o que, alm
de qualificar a ateno oferecida, parece diminuir o desgaste dos profissionais. Nesse
municpio, as equipes de sade da famlia contam tambm com apoio de profissionais das
reas de sade coletiva, sade mental e reabilitao (CAMPINAS, 2000).

239
7.7. AS CONSULTAS DOS MDICOS
As consultas dos profissionais foram aqui analisadas em relao aos aspectos e

dimenses descritos anteriormente nos procedimentos metodolgicos. Foi possvel
identificar dois diferentes padres de abordagem e de responsabilizao dos pacientes, que
so apresentados no quadro a seguir. Com algumas variaes em alguns itens, no padro
um encontravam-se quatro dos profissionais observados, sendo que os outros trs se
aproximavam do padro dois.
importante destacar que o cotidiano de atendimento desses mdicos, como
expresso nos depoimentos, era realmente bastante cansativo. Havia muitas demandas, e a
porta sempre estava cheia de fichas. Era comum a interrupo do atendimento pelos
auxiliares e enfermeiras para solicitar alguma orientao, ajuda na avaliao de casos do
acolhimento, troca de receitas, encaminhamentos etc.. Alguns eram tambm muito
procurados por pacientes ou familiares em busca de alguma orientao ou para dar algum
retorno.
Os mdicos atendiam, num mesmo perodo, pacientes de diversas faixas etrias,
com problemas clnicos diversos, e ainda ficavam com pendncias de muitos casos para
discutir, ver melhor depois, mandar recado pelo agente. Parte importante do tempo
da consulta era utilizada para o preenchimento de planilhas de produo, de fichas de
controle de pacientes, de solicitao de exame, entre outros.
A grande quantidade de atendimentos e a presso das demandas eram fatores
importantes que limitavam o tempo de consulta, dessa maneira, era de se esperar que
refletissem no padro de abordagem dos pacientes. No entanto, a observao de vrios
mdicos de um mesmo servio permitiu constatar que, submetidos aos mesmos limites e
presses de demanda, eles apresentavam diferentes prticas, diferentes padres de
abordagem dos pacientes, no sendo, portanto, o tempo o seu limitante principal.

240
QUADRO 1. Padres de consultas dos mdicos

PADRO 1
Revisam os atendimentos anotados nos pronturios,
avaliam a evoluo em relao s consultas anteriores
e o seguimento das prescries e orientaes
fornecidas.
Mostram conhecer a histria clnica do paciente,
possuir algumas informaes sobre a sua vida e de
outras pessoas da famlia.
Investigam de forma mais sistemtica as queixas
clnicas atuais, mesmo pressionados pelo tempo.
PADRO 2
Dificilmente avaliam a evoluo em relao s
consultas anteriores e o seguimento das prescries e
orientaes. A evoluo dos sintomas ou queixas tm
de ser ativamente colocada pelo paciente.
Mostram conhecer pouco a histria clnica dos
pacientes e tambm a histria de sua vida e de outras
pessoas da famlia.
As queixas clnicas, em geral, no so investigadas de
forma sistemtica.
Nas primeiras consultas, em geral, fazem uma Em geral, a anamnese e o exame fsico so bastante
anamnese mais detalhada dos antecedentes pessoais e dirigidos, mesmo nas consultas de rotina, sendo o
familiares e realizam exame fsico mais completo.
segundo freqentemente restrito medida de PA ou
ao exame da orofaringe.
Possuem uma postura acolhedora e procuram deixar o No apresentam, em geral, uma postura acolhedora e
paciente vontade. Ouvem com ateno e, de certa durante as consultas propiciam pouco espao para que
forma, possibilitam um espao para que o paciente o paciente fale das suas dvidas e problemas. Quase
fale de suas dvidas e problemas. Em geral, so no tocam no paciente e demonstram menos interesse
afetivos e tocam nas pessoas de forma carinhosa.
pela vida dele.
Abordam na maior parte das consultas, aspectos Em poucas consultas abordam aspectos preventivos
preventivos e ou controle de risco: checam realizao e/ou de controle de risco. Em geral no checam a
de Papanicolau, mamografia, carteira de vacinao, realizao de exames preventivos.
preveno de Ca de prstata etc..
Demonstram ser qualificados para o acompanhamento Mostram problemas para o atendimento de pacientes
dos grupos prioritrios (puericultura, gestantes, dos grupos programticos, no realizando, em geral,
hipertensos
e
diabticos),
realizando
os os procedimentos preconizados.
procedimentos e as orientaes preconizados para o
acompanhamento desses pacientes.
Procuram explicar ao paciente a sua situao clnica, Explicam pouco sobre o diagnstico, evoluo da
as possibilidades de evoluo, a conduta e os doena e tratamento a ser realizado, utilizando
encaminhamentos, utilizando uma linguagem predominantemente uma linguagem tcnica distante
acessvel e prxima ao universo cultural dele.
do universo cultural do paciente.
Em casos clnicos mais complexos, em geral, Em geral, no utilizam a espera permitida para
solicitam retornos para ganhar tempo e poder estudar, discutir e avaliar a evoluo dos casos. Ao
definir melhor os casos, estudar, pedir orientao contrrio dos profissionais do outro grupo, tendem a
para os especialistas de referncia, buscando encaminhar o paciente para o especialista.
encaminhar os casos, se necessrio, de uma forma
mais qualificada e aproveitando tambm para
aprender.
Ao encaminharem pacientes para atendimento em Mostram pouco interesse em assumir o seguimento
outros servios, orientam para que solicitem a contra- dos casos e, em geral, quando encaminham para
referncia e retornem para acompanharem a evoluo outros servios, no solicitam para que retornem para
do caso. Abrem a possibilidade em casos mais acompanharem a evoluo. Demonstram pouca
complexos de serem procurados mesmo sem consulta responsabilizao pelo paciente.
marcada para orientao/atendimento. Demonstram,
assim, responsabilizao pelo paciente.
A maior parte dos pacientes atendidos tinha seguimento
regular na unidade, inclusive aqueles que acompanhavam
com especialistas. So mdicos muito procurados para tirar
dvidas e referendar condutas de outros profissionais,
demonstrando que estabelecem vnculo e so referncia
para os pacientes.
Chama a ateno que diversos casos de paciente

programtico tm seguimento irregular; no parecem ser
uma referncia para o paciente. Em geral, no demonstram
muito interesse em saber o motivo pelo qual o paciente
utiliza outros servios

241
Ao analisarmos o Quadro acima, podemos constatar que havia diferenas entre

os profissionais em relao ao vnculo e responsabilizao pelo acompanhamento do
paciente; perspectiva de aumentar o auto cuidado com o fornecimento de informaes em
linguagem
acessvel; postura de acolhimento com a oferta de certo espao para o
paciente expressar dvidas e sentimentos; incorporao de aspectos preventivos e de

controle de risco na consulta; e qualificao para o acompanhamento dos grupos
programticos.
Embora no seja objetivo deste estudo, achamos interessante ressaltar que, nas
observaes, chamou nossa ateno o fato de que os mdicos apresentavam dificuldades
para o acompanhamento de paciente que no se encaixava nos grupos programticos
(adolescentes, crianas em idade escolar, mulheres na menopausa, entre outros),
particularmente nas reas clnicas que no eram da sua formao original, o que confirma,
de certa maneira, as avaliaes feitas pelos prprios profissionais, de que conseguiam
atender satisfatoriamente os problemas bsicos de cada grupo etrio, para os quais, havia
normas e protocolos estabelecidos. Essas dificuldades, embora observadas em maior ou
menor grau em todos os mdicos, manifestavam-se tambm com maior intensidade nos
profissionais do grupo dois.
Mesmo diante dessas diferenas, constatamos, em ambos os grupos, que a
maior parte das consultas de rotina girava em torno do controle clnico-laboratorial, e a
abordagem do atendimento era predominantemente centrada nos aspectos biomdicos, ao
passo que pouco se investigavam outras questes ligadas vida e subjetividade do
paciente que pudessem estar associadas ao seu processo de adoecimento. Utilizaremos, para
ilustrar o que estamos comentando, num primeiro momento, exemplos de consultas dos
profissionais do grupo I, que apresentavam melhor padro de abordagem, vinculao e
responsabilizao pelos pacientes. Iremos nos referir a todos os profissionais no masculino
para dificultar ainda mais possveis identificaes.
Consulta 1 Mdico do grupo I
Era uma consulta de rotina de uma mulher de 65 anos que descobriu estar com
nveis pressricos elevados. O mdico reconheceu a paciente ao entrar no consultrio por j
ter trazido algumas vezes o seu neto para atendimento. Aps perguntar pelo neto, inicia a
consulta.
242
Md. - O que est acontecendo?

Pac. -
Medi a presso outro dia e estava 20x11.
Md. - J teve presso alta antes?

Pac. -
Uns tempos atrs eu medi e uma vez me disseram que estava alta, mas
depois no tive mais nada.
Md. - Presso alta no tem cura, tem controle com dieta, caminhada, evitar
nervoso.
Pac. -
Mas o que difcil evitar o nervoso...
Md. - Tem inchao na perna?

Pac. -
S quando viajo.
Md. - Aumentou de peso ultimamente?

Pac. -
No.
Med. - Algum mais na famlia com problema?

Pac. -
Minhas irms tem diabetes, triglicrides alto.
Md. - Quando fez Papanicolau?

Pac. -
Faz muitos anos que no fao.
Md.- Vamos marcar para colher porque previne cncer de tero e tambm
para fazer exame da mama.
Aps mais algumas perguntas sobre sintomas clnicos, o mdico examinou a
paciente, explicou sobre a doena e seu controle e fez as seguintes orientaes:
Md. - Vamos fazer alguns exames e sangue de diabetes, colesterol e vou
passar receita que vale por trs meses. Vamos comear de novo com o
Higroton, mas tem que tomar todos os dias para controlar a presso e
tem que diminuir o sal e a gordura da alimentao. bom fazer
controle da presso duas vezes por semana e no prximo ms vamos
ver como ficou e como esto os exames. Tente tomar mais gua.
Pac. -
Essa presso alta no vai me assustar. Vou tentar.

243
A consulta transcorreu sem maiores investigaes a respeito da situao de vida

da paciente ou de algum acontecimento que pudesse eventualmente estar associado com o
descontrole da presso, mesmo aps o comentrio dela de que o difcil evitar o
nervoso. Os dilogos giraram em torno dos sintomas clnicos, da doena e de orientaes
para seu controle.
A consulta abaixo tambm expressa dificuldades dos profissionais em
considerar na anlise das queixas dos pacientes questes relacionadas situao e
dinmica familiar.
Tratava-se de uma adolescente de 15 anos e de seu pai, que foram atendidos em
consulta de rotina num mesmo dia. A adolescente, atendida primeiro, apresentava queixa de
dor de cabea forte com incio h dois meses.
Md. - Qual o seu problema?
Pac. -
Estou com dor de cabea forte h mais ou menos dois meses, mas s
consegui consulta agora.
Md. - Como essa dor?

Pac. -
De repente comea a doer a cabea toda.
Md. - Quando d a dor de cabea sente vontade de vomitar?

Pac. -
s vezes. Tem vezes que sinto muita tontura sem dor de cabea.
Md. - Tem problema para enxergar?

Pac. -
No.
A consulta prosseguiu com uma anlise detalhada de outros sintomas clnicos,

buscando caracterizar a histria da cefalia. O mdico investigou antecedentes familiares e
pessoais, incio da atividade sexual, data da ltima menstruao, mas no sobre a situao
de vida ou da famlia. Aps exame fsico normal, solicitou Raio-X de seios da face, exames
de sangue, fezes e urina, consulta no oftalmologista, prescreveu analgsico e retorno em
um ms.

244
O pai, atendido em seguida e separadamente da adolescente, apresentou queixa

de dor de estmago com incio tambm havia dois meses, que piorava no final de semana.
O mdico procedeu da mesma maneira, investigando outros sintomas clnicos,
antecedentes, porm no incluiu no seu raciocnio clnico que algo no momento de vida ou
na dinmica familiar poderia estar acontecendo, produzindo nos dois - pai e filha sintomas a partir do mesmo perodo de tempo. Prescreveu sintomticos, solicitou diversos
exames laboratoriais de sangue, exame de urina, fezes e endoscopia, orientou dieta e pediu
retorno. Ao final do atendimento, como no exemplo anterior, pouco se soube da vida dos
pacientes e de sua situao familiar.
Ao analisarmos essas consultas, realizadas por um profissional bastante
cuidadoso constatamos que o objetivo da sua investigao foi identificar uma doena
localizada no corpo, abstraindo outras determinaes que pudessem estar incidindo sobre
ele. Assim, podemos refletir que atender a todos da mesma famlia no significa,
necessariamente, conseguir relacionar a situao e a dinmica familiar com o processo de
adoecimento das pessoas.
Apesar de os mdicos, em seus discursos, identificarem a importncia de
fatores psicossociais no processo de adoecimento e apontarem que a abordagem dos
pacientes deveria ser ampla, considerando-se o seu contexto familiar e social, isso no se
traduzia, necessariamente, na operacionalizao de seu trabalho. As consultas tendiam a se
objetivar em torno dos sintomas clnicos, aparecendo pouco a pessoa do paciente, sua
histria de vida. O conhecimento a respeito dos familiares tendia a ficar ento como pano
de fundo.
Mesmo os profissionais com compromisso e responsabilizao pelo paciente e
que apresentavam como ideal de prtica oferecer uma ateno integral ao doente, e no
doena, demonstravam dificuldades de considerar a subjetividade e singularidade de cada
paciente no processo diagnstico-teraputico, de pensar em outras dimenses relacionados
ao adoecimento.
Assim, fatores sobre a situao e o momento de vida do paciente que pudessem
estar associados aos seus sintomas, ao descontrole de sua doena, dificuldade de adeso
ao tratamento eram pouco investigados. Muitas vezes, uma queixa de dor de estmago
245
resultava, de forma direta, em medicao anticida e endoscopia, dificuldades de controle

dos nveis pressricos, em novas prescries medicamentosas e exames.
A dificuldade de dimensionar aspectos emocionais e sociais no processo de
adoecimento se expressava de maneira significativa no atendimento de pacientes com
queixas vagas e indefinidas, em que a tentativa de identificar uma doena resultava na
solicitao de uma srie de exames laboratoriais e, muitas vezes, em encaminhamento para
especialistas.
No raramente, os prprios pacientes relacionavam os problemas que
enfrentavam no dia-a-dia com os sintomas que sentiam, com o descontrole da sua
doena. A postura dos profissionais do grupo I, mais acolhedora e afetiva, parecia
possibilitar que, de algum modo, esses aspectos emergissem nas consultas, em geral na
forma de alguns comentrios, como se transbordassem por se acharem muito na superfcie.
Na maior parte dos casos, no entanto, os mdicos se limitavam a ouvir o que aflorava,
demonstrando dificuldades para lidar com as questes que surgiam, como no exemplo que
se segue.
Era um paciente com diabetes, que apresentava aumento de peso e descontrole
nos nveis de glicemia. A consulta transcorreu com a avaliao de sintomas, da dieta, da
utilizao dos medicamentos e com a discusso sobre os exames laboratoriais alterados. O
mdico, ao identificar que o paciente usava a medicao de forma correta e mantinha a
dieta, tomou como conduta modificar o esquema teraputico e solicitar novos controles
laboratoriais. No final da consulta, o paciente, ao se despedir do mdico, aponta para o
pronturio da mulher e comentou:
Pac. - O problema est aqui.
Md. - Por qu?
Pac. - Ela no est bem. Vai fazer quimioprofilaxia. O senhor lembra que fez
um encaminhamento para o especialista, pois ento, era cncer.

246
O mdico, que no havia perguntado nada sobre os familiares e, aparentemente,

s se recordou da mulher aps o comentrio do paciente, fez apenas as seguintes
observaes:
Md. - Vai precisar de um suporte, n? Mas no deixe de tomar os remdios
fazer os exames e voltar em consulta.
Pac. - T bom, no deixo, vou tomar todos os dias.
Apesar de se caracterizar um momento difcil para o paciente e sua famlia,
chegando o mdico at a expressar que seria necessrio um suporte para a situao, a
consulta foi encerrada sem que o paciente pudesse falar mais do seu sofrimento, de seus
sentimentos, o que, talvez, pudesse ajud-lo a lidar melhor com o problema que enfrentava.
Em alguns casos, os mdicos suspeitavam e investigavam se os pacientes
estavam passando nervoso, mas esse, em geral, era um dado a mais a compor o quadro
clnico, no utilizado, necessariamente, para se compreender melhor o que acontecia com o
paciente e para subsidiar as intervenes e a elaborao do seu projeto teraputico.
Tratava-se de uma consulta de uma paciente que havia dois dias fora atendida
no pronto-socorro com crise hipertensiva. O mdico, aps ouvir a descrio dos sintomas
que a levaram a procurar por atendimento, iniciou sua investigao.
Md. - J tinha presso alta antes?
Pac. - No.
Md. - O que est acontecendo? Est passando nervoso?
Pac. - Faz tempo.
Md. - Piorou estes dias?
Pac. - Piora a cada dia.
Md. - Usa comida salgada?
Pac. - No.
Md. - Est tomando algum remdio?
247
Pac. - Estou fazendo reposio hormonal, mas s vezes fico sem porque no d
para comprar o remdio.
Md. - O que mais est sentindo?
Pac. - Ontem o corao estava acelerado, no estou conseguindo dormir
noite. A preocupao piorou muito ultimamente.
No
estou
conseguindo comer nada e est difcil trabalhar.

A esses comentrios no se seguiram perguntas sobre o motivo da piora do
nervoso e das preocupaes. A investigao prosseguiu com o interrogatrio sobre outras
queixas clnicas e de causas que pudessem estar relacionadas ao descontrole da hipertenso,
como a alimentao e o uso de medicamentos. Aps o exame fsico, o mdico fez as
seguintes orientaes:
Md. - Precisa tirar o sal da comida. Precisa tentar relaxar e ficar calma. Vou
prescrever outros remdios que tem que tomar direitinho. Precisa
tambm fazer controle da presso duas vezes por semana e voltar com
a enfermeira. Vou pedir exames de sangue e depois volta comigo.
Pac. - difcil ficar calma, meu marido saiu de casa h oito dias, ficou sem
dar notcias e ontem apareceu para pegar suas roupas (...); ele foi embora
de casa e eu tenho trs filhos, uma menina de 13 anos que s chora
porque o pai foi embora.
Md. - No adianta ficar nervosa, nessa situao tem que demonstrar segurana
com os filhos. Procure conversar mais com os amigos. T bom?
Com essa recomendao e sem oferecer mais espao para que a paciente
pudesse falar sobre o momento pelo qual estava passando, provavelmente relacionado ao
seu adoecimento, a mdica encerrou o atendimento pedindo um retorno em 15 dias com a
enfermagem.
A grande quantidade de atendimento realmente impunha limites no tempo a ser
dispensado a cada paciente, no entanto, como apontado nos prprios depoimentos dos
mdicos, havia tambm dificuldades de incorporar no processo diagnstico-teraputico as
248
questes que se apresentavam. Alguns mdicos, aps a observao, expressavam essas

dificuldades com comentrios como: Sei que tem problemas, mas no consigo conversar
muito com ela, no sei muito o que fazer.
Podemos pensar que parte das dificuldades de escutar os problemas que os
pacientes traziam nas consultas, em oferecer mais espao para falarem, talvez se deva a
dificuldades dos profissionais entrarem em contato com questes que trazem sofrimentos,
sem vislumbrarem possibilidades de intervenes sobre os problemas.
Como nos exemplos aqui exibidos, muitas eram as consultas em que afloravam
dramas e problemas vivenciados pelos pacientes, tais como: conflitos com os cnjuges,
com os filhos, necessidade de cuidar de familiares acamados ou dependentes, com
problemas econmicos, dificuldades para lidar com as limitaes impostas pela doena,
com o envelhecimento, etc.
A abordagem predominante era a expressa acima. As intervenes, quando
ocorriam, tendiam a ser normativas, genricas, apresentando-se na forma de conselhos
orientados pelo bom senso, que dialogavam pouco com a singularidade dos pacientes e suas
circunstncias, com os limites e possibilidades de serem implementados. Em geral, no final
da consulta, acrescentavam-se recomendaes, que eram as mesmas para pessoas com
histrias e problemas diferentes: Relaxe, feche os ouvidos e os olhos, tem que ficar
calma seno a presso sobe, deixe os problemas para l, tem que evitar o nervoso
saindo de perto do problema.
Por exemplo, a uma gestante que durante a consulta mostrou-se bastante
angustiada com o marido desempregado e alcolatra, com as dificuldades para manter o
emprego de faxineira at o final da gravidez, foi acrescentado aps as orientaes de
cuidados do pr-natal: O ideal deixar os problemas para l. Procure tomar um ch e
respirar fundo. Ficar nervosa s faz mal para o beb.
Algumas vezes os profissionais buscavam enquadrar as queixas de nervoso,
desnimo, ansiedade num diagnstico, de maneira que pudessem ser resolvidas por uma
prescrio medicamentosa, como um antidepressivo ou ansioltico. Ou ainda havia solues

249
como a relatada por um dos mdicos do grupo I, que, ao perceber que algumas pacientes
retornavam muito unidade para consultas eventuais, que suas queixas eram de ordem
emocional e a vinda ao servio uma forma que encontravam para espairecer, resolveu
prescrever a elas, a cada dois dias, soro e vitaminas endovenosas.
Mas qual seria o efeito que a prescrio de uma medicao endovenosa teria
para as pacientes que demandaram o servio de sade expressando seu sofrimento na
forma de queixas que no podem ser associadas a uma patologia orgnica? Seria esse o
melhor modo para intervir no seu processo de adoecimento? Essa conduta no estaria
contribuindo para manter o seu sofrimento e a dependncia dos servios de sade?
A possibilidade de os pacientes falarem de suas dificuldades e problemas j tem
em si uma funo teraputica. Alm disso, o que se produz no encontro clnico, o vnculo e
os afetos a disparados, assim como o poder dos mdicos no imaginrio do paciente, podem
possibilitar que as recomendaes fornecidas efetuem mudanas nas relaes que as
pessoas estabelecem com os seus problemas e, conseqentemente, interferir no seu
processo de adoecimento. Chamamos a ateno justamente pela potencialidade que existe
nesse encontro, para o quanto importante que os profissionais faam intervenes
qualificadas. O exemplo acima, de um profissional envolvido com o paciente, demonstra a
dificuldade do mdico em conseguir compreender e intervir em situaes em que as
queixas expressam um adoecimento que no tem uma localizao no corpo.
De fato, parte significativa da demanda por servios de ateno bsica
constituda por problemas que no conseguem ser classificados em uma entidade
nosolgica especfica, atingindo, segundo alguns autores, valores de 50% a 60%
(ALMEIDA, 1988)1 do total de atendimentos. Muitas tenses sociais e emocionais, como
vimos, se expressam na forma de um sintoma, de queixas que, ao no serem identificadas e
adequadamente abordadas, aumentam a dependncia dos servios de sade, dos
medicamentos, impedindo que os pacientes ganhem autonomia para enfrentar as
dificuldades da vida.
ALMEIDA, E.L.V., apud SOUZA, A.R.N.D. Formao Mdica, Racionalidade e Experincia: O Discurso
Mdico e o Ensino da Clnica. Rio de Janeiro,1998 [ Tese de Doutorado - Instituto de Psiquiatria da URFJ].
250
BALINT (1988) afirma que o mdico a droga mais usada na prtica clnica
geral e, como tal, pode trazer efeitos colaterais. A sua resposta oferta dos pacientes tem
significados que podem contribuir para o desenvolvimento/estruturao da doena ou
para o seu restabelecimento. Assim, mesmo profissionais comprometidos em oferecer
ajuda, quando no conseguem perceber a real necessidade de ateno das pessoas, podem
contribuir para a estruturao de uma doena.
Esse autor dedicou grande parte de sua obra a estudar a consulta dos mdicos
clnicos-gerais na Inglaterra, desenvolvendo um trabalho voltado para ajudar os
profissionais a perceberem as necessidades dos pacientes, seus sofrimentos, numa consulta
comum. bastante conhecido seu livro Seis Minutos para o Paciente. Considerando que
grande parte das consultas no primeiro nvel de ateno apresenta importantes componentes
psicossociais, ele destaca como valioso que o mdico responsvel pela continuidade da
ateno desenvolva a destreza para lidar com esses componentes e com o momento de
encontro com o paciente.
BALINT (1988) ressalta que na prtica clnica-geral o mdico deve ser
qualificado para entender e poder escutar o que no se encaixa numa provvel alterao
anatomopatolgica, as demandas inconscientes no-explcitas que os pacientes trazem
s consultas, assim como para perceber como seus prprios sentimentos e valores e a
prpria dinmica que se estabelece no encontro com o paciente podem interferir no
processo diagnstico-teraputico.
Contudo a prtica mdica tende a ser considerada como uma prtica neutra,
na qual o mdico, identificado com o seu saber, seria despossudo de uma subjetividade e
sua atuao tida como livre de concepes ideolgicas, pessoais, de valores e sentimentos.
Da mesma forma, tende a no ser considerado o que acontece no momento de encontro com
o paciente. Nesse encontro, como j abordamos, h sempre uma carga emocional de ambas
as partes, embora com sentidos e sinais diversos. Mdico e paciente so afetados por
emoes e identificaes, ocorrendo mecanismos transferenciais que dificultam ou
facilitam a aplicao de seus conhecimentos, a aceitao e a seleo de queixas para
investigao e interveno.

251
A percepo e o entendimento, por parte do mdico, dos seus sentimentos, dos

afetos mobilizados no encontro com o paciente, esto relacionados a uma maior
possibilidade de escuta, de perceber mensagens no-verbais, de acolher o paciente em suas
experincias de sofrimento e angstia, e portanto a uma maior capacidade de diagnstico e
de efetividade da interveno teraputica.
Sendo assim, BALINT (1988) considera que os mdicos, que por si ss
apresentam um efeito teraputico, devem buscar formao, no sentido de passarem de uma
relao mais intuitiva para uma mais consciente e com possibilidades de ser mais bem
conduzida. Como todo ato mdico, explcita ou implicitamente, tem estratgias e objetivos
psicoteraputicos, o autor discute a importncia de esses profissionais incorporarem
referenciais da psicanlise ao seu trabalho. Alm de qualificao especfica para isso,
ressalta que os mdicos necessitam de um trabalho de autoconhecimento e de reflexo
constante para se tornarem pesquisadores da funo clnica. O autor desenvolveu esse
trabalho com mdicos atravs de grupos de discusso de casos e anlise das experincias
clnicas, coordenados para profissionais de sade mental, conhecidos como grupos Balint.
Subsidiar os mdicos para a escuta, para entender o que acontece no momento
do encontro, importante no apenas para uma ateno mais eficaz ao paciente, mas para o
prprio profissional, que, como vimos nos depoimentos, tambm sofre com os problemas
apresentados e as dificuldades de resolv-los. A essas experincias de BALINT (1988)
seguiram-se outras, que, com diferentes referenciais analticos, se baseiam tambm em
qualificar o profissional para ampliar a escuta no momento de encontro, por meio de
discusses e reflexes das vivncias clnicas, coordenadas por outro profissional
qualificado (PEDROSA, 1992).
Na prtica mdica, como j abordamos, a percepo de outras dimenses no
processo de adoecimento tensionada pela prpria racionalidade mdica. Como refere
CAMARGO (1993), o trabalho do mdico est voltado para a identificao e eliminao
das doenas e das leses que o causam, que deve ser realizado excluindo-se os sujeitos
acometidos.

252
Esse autor, em seus estudos sobre a racionalidade mdica, ressalta que a ruptura
epistemolgica que caracterizou o nascimento da clnica moderna com a incorporao da
necropsia a base do modelo terico que orienta a prtica e o saber mdico, em que a
verdade das doenas deve ser buscada na intimidade microestrutural dos tecidos, na
alterao da estrutura anatomopatolgica. Portanto, todo o trabalho mdico se faz orientado
para a identificao e eliminao da doena e das leses que a causam, o que reduz todo o
processo de adoecimento ao biolgico, excluindo outros componentes psicolgicos ou
sociais que possam estar envolvidos (CAMARGO, 1992; 1993).
o doente que procura o mdico, mas a doena que o mdico procura
diagnosticar, buscando no corpo doente alteraes de ordem anatmica ou fisiolgica que
permitam uma reparao. Nos passos necessrios para o diagnstico, h um processo de
objetivao, uma tentativa de fazer surgir da subjetividade, do sofrimento do paciente a
objetividade da doena. O sofrimento do paciente transmuta-se em corpo doente e, a seguir,
em corpo patolgico do saber mdico, que, com base na normatividade biolgica, projeta
uma teraputica (SCHRAIBER, 1992; 1993).
Essa racionalidade tende a fazer com que a relao dos profissionais seja com a
doena, e no com o doente. O olhar e a escuta esbarram nos limites disciplinares do
conhecimento para a anlise da queixa, dos sintomas que levam as pessoas a procurar por
ateno e cuidado. Uma ateno dirigida ao doente, s suas necessidades singulares, s
pode ocorrer transpondo esses limites, incorporando outros referenciais de anlise, outros
saberes, outras tecnologias.
Espaos de discusso que coloquem em anlise essa racionalidade, a aquisio
de esquemas referenciais, de saberes e tecnologias que auxiliem a entender as demandas
relacionadas aos aspectos subjetivos e emocionais do paciente envolvidos no seu processo
de adoecimento e restabelecimento, os prprios valores e sentimentos do mdico que
podem ou no dificultar a demanda dos pacientes, bem como compreender e lidar com a
dinmica singular que se estabelece no encontro clnico so apontados na literatura como
importantes para intervenes mais eficazes, que auxiliem o paciente a romper com as
cadeias de determinao de seu adoecimento e tambm para diminuir o sofrimento e o

253
desgaste do prprio profissional, que mobilizado pelas situaes com as quais entra em
contato.
MATTA (1996) afirma que as contribuies do campo da psicologia para a
percepo das inter-relaes entre o profissional e o paciente e sua famlia e dos rudos
da comunicao tm evidentes repercusses na eficcia da prtica clnica, mas chama a
ateno para a importncia de no se reduzir os processos de subjetivao causalidade
psquica. Nesse processo, e tambm nos rudos da comunicao entre profissionais e
pacientes, h a interferncia de componentes histricos, culturais, institucionais, entre
outros, que devem ser considerados.
Adquirir referenciais para lidar com a subjetividade, ter noo dos mecanismos
envolvidos na interao humana e saber manej-los valioso para uma prtica clnica que
se pretenda mais ampla, porm, como diz o autor acima, no se pode restringir a isso.
Como j abordamos no referencial terico, uma clnica que no medicalize
todos os problemas de sade, que tenha compromisso com a vida, com a produo de
maiores nveis de autonomia do usurio, com o aumento de sua capacidade para enfrentar
os problemas de sade a partir de suas condies concretas de vida, necessita da
incorporao
de
diversas
tecnologias,
de
diversos
campos
do
conhecimento
(sociologia, antropologia, cincias sociais, educao, filosofia), bem como de processos de

reflexo e anlise constantes.
Na ocasio deste estudo, os espaos de discusso, anlise e avaliao da prtica
clnica do Projeto QUALIS eram escassos. A equipe fundamentalmente era constituda por
profissionais com referenciais biomdicos, o que tendia a fazer com que a anlise e as
intervenes se mantivessem nos limites disciplinares da biomedicina.
Os exemplos fornecidos at o momento dizem respeito s consultas realizadas
pelos profissionais do grupo I. Se havia dificuldades para os mdicos desse grupo
considerem e lidarem com as diversas dimenses presentes no processo de adoecimento,
essas dificuldades se apresentavam com maior intensidade nos profissionais do grupo II.
De fato, nas consultas observadas deste grupo o espao dos pacientes era pequeno, at

254
mesmo para que expressassem suas queixas orgnicas. Mostramos dois exemplos de
atendimento para ilustrar o que estamos dizendo.
Consulta 5 Mdico do grupo II
Tratava-se de uma paciente que agendou consulta por apresentar dor de ouvido.
O mdico iniciou a consulta perguntando:
Md. - Est coando?
Pac. - Eu tenho tido coceira no corpo.
Md. - O corpo a gente fala depois, quero saber do ouvido.
Pac. - No, senhor.
O mdico passou ento a realizar a otoscopia; aps o trmino desta, a paciente
perguntou:
Pac. - Posso conversar com o senhor?
Md. - Sim.
Pac. - O meu corpo todo est coando e acho que minha presso est alta.
O mdico interrompeu a paciente novamente e passou a medir a presso;
durante a medida, perguntou: - T bom, mais alguma coisa?
A paciente esperou que o mdico terminasse e perguntou novamente:
Pac. - Posso falar com o senhor?
Md. - Sim?
Pac. - que eu estou com dor no joelho, ser da presso?
Md. - No creio.
O mdico examinou o joelho e,
sem investigar mais nenhum sintoma,
prescreveu o medicamento para a dor de ouvido, para a coceira, para a presso, e falou da
restrio de sal. Explicou a receita enquanto escrevia e, ao terminar, a paciente perguntou:
Pac. - No.
Pac.- D para o senhor me dar o dia de hoje.

255
Md. - Por qu? - perguntou, com certa irritao.

Pac. - Porque hoje eu no estou me sentindo bem.
Md. - Eu vou lhe dar, mas no nossa prtica. Precisa marcar um retorno para
acompanhar a presso.
O padro de interao dos profissionais deste grupo tendia a ser bastante
autoritrio. Por vrias vezes, ouvimos a seguinte frase: Agora voc vai me ouvir e no
falar. Esse padro tendia a ser reproduzido, como observamos, nas visitas domiciliares,
nos grupos e tambm na relao com os outros profissionais da equipe.
Em muitas consultas, alm de ignorados os aspectos da vida do paciente, as
queixas permaneciam quase sem investigao, assemelhando-se, nesse sentido, ao padro
de atendimento mdico encontrado por MENDES-GONALVES (1994) em seu estudo,
em que a queixa substitua a histria clnica e o exame fsico, e se constitua quase
diretamente numa hiptese diagnstica, que, em geral, resultava em uma teraputica
medicamentosa.
Na consulta abaixo, a paciente chegou com um quadro de descontrole
emocional. A observao do atendimento produziu uma sensao de grande desconexo
entre a atuao do profissional e o que era apresentado pela paciente, o que culminou com a
recomendao final para que ela se alimentasse bem, quando um dos problemas que
enfrentava era justamente a falta de comida em casa.
Consulta 6 Mdico do grupo II
Tratava-se de uma paciente que entrou no consultrio tendo uma crise de choro,
queixando-se de tontura e de mal-estar.
Pac. - No.
Md. - O que est acontecendo?
Pac. - A comida sobe e desce, no estou conseguindo comer. H uma semana
tive desmaio, no sei se do Aldomet que estou tomando.

256
Md. - Tem tontura antes ou depois do remdio?

Pac. - No sei. Estou tambm com a perna inchada, com priso de ventre e
tambm tenho tido falta de ar. Eu estou nervosa, meu marido est
desempregado e (...) s vezes falta comida.
Md. - A urina como est?
Pac. - T boa.
A paciente continuava bastante nervosa e agitada, o mdico mediu a PA e
constatou que estava normal. No realizou exame fsico.
Md. - Faz tempo que no faz exames, n? Vou pedir glicemia, colesterol,
triglicrides, hemograma, cido rico, ECG, raio X, e vou te encaminhar tambm para o
cardiologista.
Pac. - Estou tambm com atraso da menstruao. Faz cinco dias que parei a
plula e ainda no desceu.
Md. - Ser que no est grvida?
Pac. - Estou desconfiada.
Md. - Vou pedir teste de gravidez, depois, se der positivo, a gente v o que faz.
Vou dar remdio para o enjo e precisa se alimentar direito.
Na descrio que fizemos do padro de consultas desses profissionais
apontamos que apresentavam pouca responsabilizao pelos pacientes, pouco cuidado para
orient-los com linguagem acessvel e quase no incorporavam aspectos preventivos e de
vigilncia em suas consultas. Chamou-nos a ateno em seus atendimentos que havia
muitos pacientes crnicos descontrolados, com problemas de adeso ao tratamento, muitos
em seguimento irregular com complicaes da hipertenso e diabetes e, por outro lado,
muitos retornos dentro de um mesmo quadro clnico por no terem sido fornecidas
informaes sobre a evoluo esperada.
Embora no tencionssemos avaliar a adequao dos diagnsticos e condutas,
os profissionais deste grupo demonstravam possuir tambm uma menor qualificao nos

257
aspectos tcnico-cientficos. Talvez por essa razo, e ainda pela escuta mais restrita e pelo
menor interesse pelos pacientes, o nmero de solicitaes de exames subsidirios e
encaminhamentos parecia ser maior que do grupo I. Estas consideraes devem ser
tomadas com os devidos limites, mas so aqui apontadas porque nos chamaram ateno e
nos pareceram importante para futuras investigaes, especificamente desenhadas para esse
fim.
Os diferentes padres encontrados entre os mdicos nos indica que havia pouca
atuao gerencial sobre o trabalho mdico, permanecendo este, em grande parte, ainda
dependente da auto-regulao dos profissionais.
De um modo geral, como nessa experincia, as atuaes gerenciais em relao
ao trabalho mdico se restringem mais organizao e dimenso externa do trabalho,
dificilmente se questionando como se realiza a prtica clnica, a responsabilizao, o
vnculo que esses profissionais estabelecem com os pacientes (CAPOZZOLO,1997).
Como abordado por diversos autores, os mdicos detm uma autoridade
socialmente legitimada de definir, executar e avaliar o seu trabalho, o que os coloca numa
posio diferenciada em relao aos demais profissionais, causando tenso na atuao
gerencial (CASTANHEIRA, 1996).
De fato, as dificuldades de discutir com os mdicos sobre a sua prtica clnica
foram apontadas pelos gerentes das unidades: Apesar de ser mdica que ajuda a discutir,
tenho dificuldades com eles (...), tenho problemas para integrar mais o trabalho
(Ger. U.III).
Em sntese, nas consultas observadas, os profissionais demonstravam
dificuldade de perceber outras dimenses relacionadas ao adoecimento, de considerar a
singularidade e a subjetividade dos pacientes no processo diagnstico-teraputico, o que,
alm de uma oferta de ateno pouco eficaz, tendia a realimentar a demanda por mais
consulta, o consumo por mais exames e procedimentos.
Mesmo aqueles imbudos da vontade de ofertar uma ateno humanizada, com
compromisso pelos pacientes e disponibilidade para estabelecer vnculos, apresentavam
258
dificuldades para realizar uma escuta ampliada, demonstrando no possurem referenciais e

instrumentos para isso, indicando, assim, a necessidade de qualific-los para tal.
Ter disponibilidade de voltar-se para o paciente um valioso ponto de partida,
mas, para uma prtica que no pretenda ser somente humanizada, necessrio qualificar a
escuta, concebendo-a no apenas como abrigo e conforto, mas como uma tecnologia
importante para diagnosticar e intervir nas necessidades dos pacientes. Como refere
MERHY (1997b, 2002), o territrio das tecnologias leves, das relaes o lugar estratgico
de mudanas no modo de se produzir sade.
importante ressaltar que a necessidade de qualificar a escuta no se refere
apenas ao mdico, mas aos diversos profissionais da equipe. Esses mesmos padres
tendiam a ser reproduzidos no atendimento de enfermagem. Apesar de os enfermeiros
ressaltarem em seus depoimentos que caberia a eles uma abordagem mais ampla dos
pacientes, mais voltada para a orientao e a educao em sade, havia nos atendimentos
que foram observados neste estudo uma grande preocupao com as queixas clnicas, com a
identificao de problemas fsicos. O exemplo abaixo ilustra o padro predominante nas
consultas de enfermagem observadas, demonstrando uma abordagem bastante normativa,
pouco dialogada com os pacientes.
Tratava-se de uma primeira consulta de pr-natal de uma mulher de 21 anos,
grvida do terceiro filho:
Enf. - A gravidez desejada?
Pac. - No foi desejada nem planejada. Meu ltimo filho nasceu h sete meses
e eu estava tentando colocar o DIU quando engravidei.
A resposta foi ento anotada pela enfermeira sem que procurasse dar
continuidade ao dilogo sobre questo to fundamental para a paciente. A consulta
prosseguiu com outras perguntas para o preenchimento da ficha e com os procedimentos de
rotina: a enfermeira pesou a paciente, mediu a PA, solicitou exames laboratoriais e iniciou
as orientaes, parabenizando pela gravidez, orientando sobre alimentao, recomendando
que no usasse bebidas alcolicas, no fumasse. Finalizou ento com a seguinte fala:

259
Enf. - Tente ficar bem com voc para transmitir calma para o beb.
Pac. - Mas eu estou nervosa, porque perdi tambm a chance de ser admitida no
trabalho porque o teste de gravidez na urina foi positivo.
A enfermeira tentou animar a paciente respondendo, quase de imediato, que era
possvel realizar vrios tipos de trabalho em casa. E se despediu, desejando-lhe boa sorte.
Outros estudos que analisaram o trabalho mdico nas ESFs, tambm apontaram
questes semelhantes s que detectamos. DAGUIAR (2001), ao estudar o PSF de Volta
Redonda, afirma que os mdicos forneciam informaes e recomendaes aos pacientes
sem levar em conta a especificidade de sua cultura, suas emoes e anseios.
Na literatura internacional encontramos diversos estudos mostrando a
inabilidade dos mdicos generalistas/de famlia de perceberem sofrimentos e conflitos que
os pacientes enfrentam na vida ligados ao adoecimento, de considerarem seus valores nas
orientaes fornecidas, e ainda a dificuldade de pacientes relatarem sintomas aos mdicos
em decorrncia de uma anamnese muito dirigida. Esses estudos ressaltam que essas
dificuldades resultam em limites na deteco precoce de agravos de sade e tambm em
problemas na adeso dos pacientes s recomendaes fornecidas, destacando a necessidade,
para prticas mais efetivas, de ampliar a abordagem clnica e a percepo dos profissionais
(BRUCE et al., 2002; VAN WELL, 2002; MOLL et al., 2002, VAN DEN AKKER et al.,
2001; KRAVITZ et al., 2002; LUPTON et al., 2001; NETTING e WILLIAMS, 2000).
Estudo realizado com mdicos generalistas de quatro pases europeus (Portugal,
Espanha, Sucia e Finlndia) identificou neles um grau variado de conhecimento sobre os
problemas de sade dos pacientes e seus familiares, com variaes na continuidade do seu
atendimento e acompanhamento. O pior desempenho ficou com os mdicos finlandeses
onde no h uma adscrio de pacientes a cada profissional. O tempo de durao das
consultas chegou a menos de cinco minutos em mais de 50% das consultas dos mdicos
espanhis (PASTOR-SNCHEZ et. al., 1995).
Na literatura podemos observar que essas so questes relacionadas com a
prtica mdica em geral e que, contemporaneamente, tm sido focalizadas como
aspectos-chave para a melhora na qualidade da ateno. Tem sido ento desenvolvida uma

260
srie de propostas e instrumentos que utilizam diferentes referenciais tericos

(psicologia, comunicao, da educao em sade, da antropologia, filosofia) para aumentar
a percepo dos mdicos das necessidades dos pacientes, de sua realidade de vida, e assim
possibilitar uma atuao cujas orientaes dialoguem com a sua singularidade, considerem
sua experincia de adoecimento, suas crenas, valores e desejos, enfim a doena vivida
pelo doente e sua complexa realidade (SIMMONS et al., 1995).
STEWART et al. (2000), em pesquisa realizada com mdicos de famlia
canadenses, constataram que h uma associao estatisticamente significativa entre padres
de abordagem centrados no paciente e uma menor utilizao de medicamentos, exames
diagnsticos e retornos para consulta mdica. A abordagem centrada no paciente inclui a
explorao durante a consulta de aspectos relacionados experincia de adoecimento dos
pacientes (sentimentos sobre o estar doente, impacto sobre sua rotina etc.), compreenso
da pessoa, incorporao de aspectos preventivos e tambm da discusso conjunta das
opes para o manejo da patologia e seu tratamento.
Diversos estudos demonstram que essas abordagens, que no necessariamente
implicam aumento significativo do tempo de durao das consultas, contribuem para
melhorar os recursos pessoais dos paciente para lidar com a sua doena, resultam em
respostas mais adequadas no controle e convivncia com doenas crnicas, no aumento da
adeso ao tratamento e, conseqentemente, numa maior satisfao dos pacientes e dos
profissionais (KAPLAN et al., 1989; LAINE e DAVIDOFF, 1997; ROTER et al.,
1997;AVERASTURI e ALMEYDA, 1992).
Estudo feito por DOWELL et al. (2002) com mdicos generalistas ingleses
aponta melhora na adeso do paciente ao tratamento quando os profissionais passaram a
realizar abordagens que buscavam compreender as concepes que os pacientes traziam
sobre a doena e a medicao, bem como a refinar suas intervenes clnicas atravs de
momentos de anlise no estilo dos grupos Balint. Os autores destacam que esses grupos
auxiliavam os mdicos a refletir sobre o tipo de relao que estabeleciam com os pacientes,
a compreender os limites e as incertezas presentes na prtica, contribuindo para o manejo
dos casos complexos e para a diminuio do stress dos profissionais.

261
Em algumas provncias do Canad, em vista da alta prevalncia de problemas

psicossociais (cerca de 40%) e de problemas psiquitricos (25%), na demanda de mdicos
de famlia, e da baixa capacidade de diagnstico e interveno dos profissionais nesses
problemas, vem sendo proposta a integrao de trabalhadores de sade mental em clnicas
de mdicos de famlia (KATES et al., 1997).
Essa integrao tem como objetivo qualificar a ateno dos mdicos, bem como
melhorar o acesso e a eficincia no uso de servios e atendimentos especficos de sade
mental, atravs de discusses e acompanhamentos conjuntos de casos. Avaliaes
realizadas na provncia de Ontrio, aps um ano de implantao desse modelo, tm
apontado melhor qualificao dos mdicos e reduo no nmero de encaminhamentos para
atendimento especfico na rea de sade mental (KATES et al., 1997).
Diversos estudos indicam a necessidade de atuaes mais integradas dos
mdicos generalistas com profissionais de outras reas (trabalhadores sociais, educadores,
de sade mental, entre outros) para o acompanhamento de problemas complexos
(NETTING e WILLIANS, 2000; LUPTON et al., 2001).
Relatamos aqui alguns estudos encontrados na nossa reviso bibliogrfica dos
ltimos trs anos no Medline sobre os mdicos generalistas que ressaltam a necessidade da
continuidade do seguimento, do vnculo, de qualificar a prtica desses profissionais para
uma ateno que esteja voltada s necessidades do doente, em que o trabalho conjunto e
os espaos de discusso com profissionais de outras reas de ateno assumem dimenso
importante.
Esses tm sido os referenciais, como vimos, que vm orientando nossas
propostas de reformulao da prtica mdica. Equipes matriciais com profissionais de
outras reas do conhecimento para apoio ao trabalho clnico, na conduo dos casos e na
elaborao de projetos teraputicos, tm sido indicada por CAMPOS (1996) como
mecanismos para ampliar a prtica clnica.

262
7.8. NO OLHO DO FURACO
Pelo que apresentamos at o momento, possvel compreender por que o tema

da sobrecarga e do desgaste ganhava destaque no depoimento dos mdicos. A organizao
da ateno estava bastante centrada na oferta de ateno mdica individual, e os mdicos
eram figuras nucleares no processo de trabalho, referncias importantes tanto para os
demais profissionais quanto para os usurios dos servios.
Esses profissionais, em seus depoimentos, ressaltaram a presso que sentiam
com as mltiplas atribuies e exigncias do trabalho nas ESFs. Enfrentavam uma
diversidade de problemas e tinham de responder a demandas variadas, com uma grande
sobrecarga quantitativa e qualitativa de trabalho, como expressam os depoimentos abaixo:
Tem uma multiplicidade de problemas (...); casos com variedade de gravidade
clnica, de aspectos psicolgicos e sociais (...). A questo das prioridades, do acolhimento
(...). A gente acaba precisando ser super, um supermdico (Dr. Marcos).
Alm de ter que dar conta das prioridades do ministrio, saber por que o
paciente no veio em consulta, de dar conta de ser mdico, a gente tem que ser meio padre,
assistente social, psiclogo (...); tem presso da demanda, presso da comunidade, presso
de vrias frentes do gerenciamento (...), cobrana de dados, da produo de consultas, de
diminuir o nmero de bitos e de intercorrncias com os pacientes (...). O vnculo tambm
desgastante, consome por dentro (Dr. Pedro).
muito desgastante trabalhar como mdico de famlia, h sobrecarga de
trabalho, sobrecarga de problemas (...). um trabalho extremamente envolvente (...), tem
um vnculo diferente com o usurio (...); ele dentro do contexto social (...), mas a parte
social muito desgastante (...). Ainda se espera do mdico muitas coisas, h um trabalho
de equipe, mas o mdico acaba sendo visto como a ltima chance (Dra. Marina).
Devido s caractersticas das reas de atuao das equipes e tambm pela
atuao dos agentes de sade, como vimos, chegavam para acompanhamento muitos casos
complexos resultantes da misria social e da extrema pobreza, o que atingia e chocava
todos os profissionais : Aqui a questo social muito desgastante, h uma sobrecarga de
263
problemas (Dra. Flvia). Relataram ento que enfrentavam muitas situaes difceis e
conflituosas, as quais exigiam um constante posicionamento, como por exemplo lidar ao
mesmo tempo com o atendimento vtima de uma violncia domstica e com o agressor
(Dra. Camila).
Da mesma maneira que citaram casos com os quais se sentiam gratificados pela
atuao que conseguiam em conjunto com a equipe, mencionaram tambm inmeros outros
que consideravam de insucesso, que expunham os limites de suas intervenes e da
equipe e produziam uma sensao de impotncia. Ambas as situaes implicavam um
grande envolvimento emocional dos profissionais: O mdico e a equipe tm dificuldades
de ver os limites (...), acreditam que vo resolver tudo, mas, (....) com o tempo, comeam a
perceber as limitaes, bate as dificuldades para resolver os casos e (...) d desespero
(Dr. Pedro).
As visitas domiciliares nas reas, a maior proximidade da realidade de vida da
populao e a adscrio da clientela permitiam conhecer melhor os pacientes e,
conseqentemente, ocasionavam uma percepo maior das suas dificuldades. Para este
profissional, o sujeito que mdico de famlia meio louco, se tiver uma certa
sensibilidade se angustia muito (...), sai pela rua e sabe o que cada paciente tem e as suas
dificuldades (Dr. Marcos).
Os profissionais apresentaram em seus depoimentos que o trabalho nesses
servios era difcil e desgastante porque o tempo todo estavam lidando com o sofrimento
alheio, que no s fsico e no se aprende lidar com isso (...), no se aprende na
faculdade. Como referiu esta mdica, tratava-se de uma proposta que, pelo envolvimento,
no d para dizer que vai s at ali e acabou (...); os profissionais se desestruturam, se
emocionam, entram no limite (Dra. Alba).
No trabalho em sade, de fato, o tempo todo estamos lidando com o
sofrimento alheio. O que parece ocorrer na organizao desses projetos que h uma
maior percepo desse sofrimento pelos mdicos. Nesta proposta, estes no conseguem
ficar protegidos nos consultrios, entre as quatro paredes da unidade, pois so instigados
pelas visitas que realizam, pelos relatos dos outros profissionais da equipe, pelos relatos dos

264
agentes e, principalmente, pela clara responsabilidade que possuem pela ateno s pessoas
e s famlias de sua rea de atuao.
O vnculo, como referia Dr. Pedro, fundamental, mas muito desgastante
para o profissional. Pela proximidade e envolvimento com a populao, a cobrana
interna era grande, quintuplicava, levando os mdicos a se sentirem responsveis pelo
que acontecia aos seus pacientes. Cobravam-se ento pelos pacientes que no aderiam
ao tratamento, pela gestante em que a gravidez no foi a xito, pelos bitos, pelas
internaes, pelas intercorrncias e complicaes clnicas, pelos casos nos quais
no
conseguiram intervir, como exemplifica o depoimento abaixo:

Um paciente hipertenso que eu acompanhava teve AVC e a fiquei pensando
se no tinha tido parte de culpa, se no falhei e a me senti mal (...); fico pensando nos
casos que posso ter falhado (...); se sente culpado se vai uma criana com diarria para o
PS, se no consegue diminuir a morbidade (...), fica tentando ver qual a sua parte de
responsabilidade (...), e isso vnculo e muito pesado (Dr. Pedro).
So motivos de tenso as dificuldades de qualificao, de apoio e retaguarda
para responder s diversas demandas desse trabalho. Os mdicos ressentiam-se ainda da
falta de espao de reflexo da prtica, considerado importante para a conduo dos casos e
tambm para lidar com os sentimentos que o vnculo que estabeleciam provocava.
Os profissionais sentiam-se pressionados tanto por uma cobrana interna como
externa. Nessa proposta havia maiores possibilidades de avaliao do trabalho pela
identificao clara das suas responsabilidades de atuao. Os atendimentos que realizavam
podiam ser avaliados tambm a partir de informaes obtidas junto populao pelos
agentes comunitrios. O esquema de trabalho, de alguma forma, permitia ento que a
relao privada que estabeleciam com os pacientes pudesse ser publicizada. Como refere
a gerente abaixo:
Essa proposta envolve mais o mdico em outras atividades e tambm cobra
mais o profissional (...); ele tem que se envolver e ter compromisso com a mudana (...), a
avaliao do trabalho constante, atravs dos agentes, do retorno do paciente na unidade

265
(...) e do prprio contato direto da populao com os gerentes, que maior (Ger. - U
IV).
Assim, pelas caractersticas desse trabalho acabam permanecendo nas equipes
os mdicos mais identificados com a proposta. Como disse o Dr. Pedro: o desgaste mental
grande, o profissional surta, no d conta (...); se desespera e fica louco para sair do
olho do furaco (...). Muitos saem do programa porque no do conta, ficam loucos para
sair do olho do furaco.
Associada a essas questes, os profissionais referiram como problemtica a
jornada de trabalho de oito ou nove horas dirias na periferia, o que dificultava resolver
problemas particulares. Os salrios, considerados insuficientes, faziam com que muitos
tivessem um terceiro turno de trabalho, aumentando ainda mais o desgaste do profissional:
O trabalho que ocupa todo o dia em local distante do centro dificulta resolver problemas
particulares - banco, mdico, escola de filhos, pois no d para voltar na hora do almoo
(Dra. Alba).
Alguns estudos mostram que h um maior nvel de ansiedade, depresso e
desgaste emocional em mdicos generalistas do que em mdicos de hospitais, associados a
uma maior carga de atendimentos, ao vnculo e responsabilidade pelo acompanhamento e a
uma maior exposio s histrias dos pacientes. Apontam ainda questes relacionadas ao
fato de serem profissionais com menores vantagens econmicas e prestgio social e, mais
recentemente, s presses para economizar procedimentos. Esses estudos indicam ento a
necessidade de estratgias de apoio aos profissionais (FLETCHER et al., 2000; GRASSI e
MAGNANI, 2000; SIBBALD e YOUNG, 2000).
O exerccio da prtica generalista em outros pases revela, porm, condies
bastante diferenciadas em relao s do Projeto QUALIS. Uma delas diz respeito ao
nmero de pessoas adscritas aos profissionais. Em sistemas nos quais os mdicos so
responsveis, principalmente pelo atendimento das demandas clnicas, estas variam em
torno de 2.000 a 2.500 pessoas (HART, 1988; FRANKILIN, 2002). Nesses pases, as
condies de vida so mais adequadas, no enfrentando os profissionais uma srie de

266
problemas de sade associados s precrias condies de vida da populao, o que, como

vimos largamente nos depoimentos, motivo de grande desgaste emocional.
Em Cuba, onde os mdicos so responsveis por aes de vigilncia sobre a
sade, o nmero de pessoas adscritas por profissional est em torno de 600 a 700. Mesmo
considerando que nesse pas h uma proporo muito grande de mdicos, esse nmero
bastante inferior ao encontrado no projeto aqui estudado, onde, em alguns lugares, atingia
valores superiores a 4.500 pessoas. Alm disso, no foram encontrados na literatura, nesses
pases, relatos de dificuldades na retaguarda dos demais nveis de ateno.
A situao encontrada nesse projeto relatada tambm em outros trabalhos.
MACHADO (2000), em sua pesquisa, constatou que cerca de 73,4% dos mdicos do PSF
no Brasil consideravam o seu trabalho como muito desgastante por motivos como: excesso
de trabalho, nmero excessivo de famlias, dificuldades do sistema de referncia e contrareferncia, dificuldades de acesso s reas de trabalho, falta de recursos humanos e
medicamentos, entre outros. Alm desses fatores, tambm se apontou, como motivo de
desgaste, a insegurana causada pelos vnculos empregatcios precrios, tornando os
profissionais vulnerveis poltica local (SOUZA, S., 2001).
A auditoria realizada pelo Tribunal de Contas da Unio, j citada anteriormente,
tambm constatou sobrecarga importante das ESFs por causa do grande nmero de famlias
e de dificuldades estruturais, como falta de medicamentos, materiais para atendimento e
retaguarda de outros nveis de ateno. H, em razo disso, alta rotatividade de mdicos,
com cerca de 40% deles trabalhando h menos de um ano nas equipes. Essa auditoria
apontou ainda contratao por vnculos precrios, acompanhamento insuficiente dos
profissionais, sendo que mais de 54% das equipes no recebiam material e publicaes do
Ministrio da Sade (KRACOVICS, 2002).
Esses estudos revelam condies de trabalho dos profissionais ainda mais
precrias do que as encontradas em nossa investigao. Nela, apesar de relatos de falta de
materiais, de falta de alguns medicamentos de uso contnuo, de dificuldades na reposio e
conserto de materiais, esses fatores no eram considerados pelos mdicos como limitadores
importantes para o trabalho.

267
A sobrecarga e o desgaste enfrentados pelos mdicos justificam as dificuldades

de fixao de profissionais e indicam a necessidade de rever as condies de trabalho a que
esto submetidos.

268
8. CONSIDERAES FINAIS
269
Neste momento final do trabalho, consideramos importante ressaltar que

inmeras vezes, no decorrer desta investigao, nos sentimos como os mdicos
entrevistados, ou seja, no olho do furaco.
O contato que estabelecemos com a realidade de trabalho das equipes e dos
mdicos foi atravessado por inmeros sentimentos e dvidas, em que as contradies e os
paradoxos do Programa de Sade da Famlia se fizeram presentes: encantamento com as
equipes e com os profissionais selecionados pelo envolvimento e entusiasmo com que
atuavam e pela riqueza de experincias que produziam; identificaes com as dificuldades
que enfrentavam e, ao mesmo tempo, percepes dos limites, dos riscos de uma ateno
simplificada, de implementao da agenda de focalizao proposta pelo Banco Mundial.
Na ocasio deste estudo, o Programa de Sade da Famlia se implantava em
So Paulo atravs da terceirizao para Fundaes e Organizaes Sociais parte dos
demais servios de sade. Havia uma excessiva nfase sobre a responsabilizao das
equipes e das famlias pela produo de sade, presses para a diminuio dos custos que
se expressavam no aumento do nmero de famlias adscritas a cada equipe, nas restritas
equipes de sade mental e de outras reas, entre outros fatores.
Mas quais seriam, afinal, as concluses deste estudo sobre as potencialidades e
limites do Programa de Sade da Famlia em alterar a prtica mdica? Durante todo
processo de investigao estivemos inquietos. O contato com a literatura nacional e
tambm com a experincia de outros municpios aumentava as dvidas e as inquietaes.
Por um lado, muitos apontavam condies de implantao mais restritas s encontradas nos
projetos investigados, com a contratao de profissionais sem vnculos empregatcios,
quase sem nenhum processo de qualificao, de apoio e retaguarda; por outro lado, o
registro de experincias que ampliavam as proposies originais, como a do municpio de
Campinas, que implantara o programa com os profissionais existentes na rede municipal,
contratados atravs de concurso, com equipes matriciais de apoio e estruturao do sistema
de referncia e contra-referncia.
Portanto o processo de anlise foi bastante difcil, com idas e vindas,
aproximaes e distanciamentos, e, finalmente, com a percepo de que no era possvel
falar de um nico Programa de Sade da Famlia. Essa especfica proposta de organizao
CONSIDERAES FINAIS
271
do trabalho possui, de fato, potencialidades e limites, sendo suas diferentes expresses

relacionadas maneira como se implanta o programa, s formas de gesto, de qualificao,
de apoio e retaguarda s equipes, bem como de efetivas aes de controle social.
Trata-se realmente de um processo que vem ocorrendo com muitas contradies
e submetido a um jogo de foras. Dessa maneira, a investigao retrata a especfica situao
de dois projetos QUALIS durante o perodo de junho de 2000 a dezembro de 2001. Porm,
as questes apontadas no deixam de retratar a problemtica existente tambm em outros
locais em que a proposta vem sendo estabelecida.
importante relembrar que os pontos aqui ressaltados so, necessariamente,
um recorte e uma abstrao da complexa realidade do trabalho mdico nesses servios. O
material emprico apresentado, que tambm representa um recorte do vasto material obtido
na investigao, permite uma srie de outras anlises, lana vrias indagaes e aponta
temticas que ainda precisam ser mais aprofundadas e que, certamente, merecem ser objeto
de novos estudos.
A investigao realizada em equipes com boa adeso s propostas do programa
se mostrou particularmente interessante para analisar as potencialidades e os limites dessa
proposta em mudar a prtica mdica hegemonicamente encontrada nos servios de ateno
bsica.
Pudemos perceber ento que esse modelo de organizao possui arranjos
tecnolgicos com potencialidade para produzir mudanas na forma tradicional de insero
dos mdicos nos servios de sade, nas suas relaes com os demais profissionais e com a
finalidade do trabalho.
Os deslocamentos do mdico do consultrio, seu lugar tradicional de atuao,
as visitas domiciliares, o conhecimento do bairro, o contato com a realidade de vida da
populao e com as complexas situaes, identificadas principalmente pelos agentes
comunitrios, mais as discusses em equipes demonstraram potencialidades para provocar
mudanas no olhar do profissional e para induzir a prticas mais humanizadas.
CONSIDERAES FINAIS
272
A adscrio de clientela, a vinculao dos mdicos a uma equipe com a clara

atribuio de responder pela assistncia e por intervir nos problemas de sade da populao
so, de fato, mecanismos que podem aumentar a responsabilizao dos profissionais pelo
cuidado dos pacientes e pela resoluo dos problemas de sade, ampliando seu ncleo e
campo de atuao, induzindo-os ao trabalho conjunto.
Os mdicos selecionados, como vimos, com bastante intensidade durante o
trabalho de campo, apresentavam, em sua maioria, um grande envolvimento com o projeto,
desenvolvendo evidentes esforos, articulando-se com os demais profissionais para fazer o
melhor possvel e identificando as intervenes que conseguiam realizar como
satisfatrias e gratificantes.
Assim, nas equipes investigadas, o padro de insero dos mdicos
diferenciava-se em vrios aspectos do padro hegemonicamente encontrado nos servios de
sade, em que os mdicos se atm mais ao atendimento no consultrio, articulando-se
pouco com os demais trabalhos e pouco se comprometem com o resultado final da ateno.
Contudo a organizao do trabalho nos projetos QUALIS, apesar do
desenvolvimento de diversas atividades coletivas, permanecia, na ocasio do estudo, ainda
bastante centrada na oferta de assistncia mdica individual. O material emprico mostrou
que se reproduziam prticas tradicionalmente encontradas nos servios de ateno bsica.
O elevado nmero de famlias revelou-se um limite estrutural importante para a
adequada cobertura da populao adscrita. A presso por atendimento fazia com que, na
maior parte do tempo, os mdicos ficassem envolvidos em atender a demanda espontnea e
encontrassem dificuldades para desenvolver atividades programticas e de preveno, o
que, alm da sobrecarga de trabalho, repercutia na prpria ateno prestada, tendendo as
consultas a ser mais dirigidas a responder s queixas expressas pelo paciente.
O atendimento oferecido pelos mdicos estava ainda bastante centrado na
abordagem da dimenso biolgica do adoecer. Alm de questes relacionadas presso da
demanda, como vimos, os profissionais apresentavam dificuldades de perceber outras
dimenses ligadas ao adoecimento e de considerar a singularidade e a subjetividade dos
CONSIDERAES FINAIS
273
pacientes no processo diagnstico-teraputico. Mesmo aqueles com mais disponibilidade

para estabelecer vnculos com os pacientes mostraram possuir limites para uma escuta e
uma prtica clnica voltadas para as necessidades singulares do sujeito, indicando que no
possuam referenciais e tecnologias suficientes para tal.
Os depoimentos evidenciaram limites na qualificao dos mdicos e tambm
dos demais profissionais da equipe para intervir em casos que envolviam complexa
dinmica familiar, problemas emocionais e sociais, e apontaram o insuficiente apoio e
retaguarda de outras reas do conhecimento.
Apesar das diferenas entre os dois projetos QUALIS, os depoimentos
revelaram ainda que a capacitao recebida pelos mdicos era insuficiente para atender com
segurana os pacientes de todas as faixas etrias e de ambos os sexos, sendo observado que
o atendimento mulher era a rea com maior dificuldades. Responder s diversas
demandas clnicas da populao adscrita, sobretudo nas suas intercorrncias clnicas,
apresentou-se como motivo de tenso para esses profissionais, devido tanto insuficincia
na qualificao, ao limitado suporte e acompanhamento da sua prtica cotidiana, quanto s
dificuldades de apoio e retaguarda dos demais nveis de ateno.
As observaes indicaram que havia diferenas entre os mdicos selecionados
em relao responsabilizao, ao vnculo e acolhimento dos pacientes, na incorporao de
aspectos preventivos e tambm quanto qualificao nos aspectos tcnico-cientficos,
demonstrando que alguns no possuam preparo suficiente para o acompanhamento dos
problemas bsicos dos grupos prioritrios, fato que levanta preocupaes a respeito do
risco de oferta de uma ateno simplificada.
Os diferentes padres encontrados indicaram ento pouco desenvolvimento de
aes gerenciais sobre o trabalho mdico, permanecendo esse ainda muito dependente da
auto-regulao dos profissionais. Os arranjos, apesar da sua potencialidade para ampliar o
olhar dos mdicos e o seu envolvimento com o trabalho, no garantem, necessariamente,
uma prtica ampliada.
CONSIDERAES FINAIS
274
Os problemas na qualificao, no apoio ao trabalho e na referncia para os

demais nveis de ateno, alm das evidentes questes relacionadas resolutividade e
eficcia da prtica clnica, traziam tambm, justamente pela clara responsabilidade pelo
atendimento e acompanhamento dos pacientes, uma grande tenso e desgaste aos
profissionais.
Os mdicos se encontravam ento com uma sobrecarga quantitativa e
qualitativa de trabalho, sem uma suficiente aquisio de recursos tecnolgicos e de apoio
para responder s suas diversas atribuies e demandas, incluindo a o suporte para lidar
com os sentimentos e sofrimentos decorrentes do vnculo que estabeleciam, da realidade
com a qual, cotidianamente, entravam em contato, o que, como vimos, fazia com que
desejassem ansiosamente sair do olho do furaco.
O mesmo ocorria com os demais profissionais. Pudemos observar que as
equipes, pelo seu envolvimento e responsabilizao com o trabalho, tendiam a se mobilizar
e a utilizar a criatividade na busca de solues para os problemas encontrados,
potencializando os recursos de que dispunham para intervir nas necessidades de sade.
Todavia, responder por aes de sade pblica e pela assistncia integral aos pacientes,
principalmente nas periferias de cidades como So Paulo, tarefa extremamente complexa,
que necessita, entre outros aspectos, de vrios saberes e da aquisio de diversas
tecnologias e ferramentas, o que, no momento da investigao, as equipes, at mesmo pela
sua prpria composio, no dispunham integralmente. Constatou-se um insuficiente
suporte gerencial e de retaguarda para o trabalho das equipes tanto no que diz respeito s
aes de sade pblica quanto s aes de assistncia.
A problemtica apontada nesta investigao indica a necessidade de rever
algumas estratgias de implantao dessa proposta de organizao da ateno.
Assim, um dos aspectos que nos parecem fundamentais para que o programa
no se transforme numa poltica de focalizao, de oferta de ateno de baixo custo e com
baixa incorporao tecnolgica para os mais pobres, e no sirva de desmonte das conquistas
sociais, que sua implantao ocorra integrada rede de sade existente, com os mdicos e
profissionais que nela j trabalham e com contrataes por meio de concurso pblico.
CONSIDERAES FINAIS
275
Considerando as questes aqui levantadas e a existncia de uma ampla rede de

servios que j conta com mdicos das especialidades gerais, achamos importante que a
constituio das equipes apenas com a utilizao de generalistas seja revista. A literatura
nacional aponta como problema significativo para a fixao dos mdicos nas equipes de
sade da famlia a dificuldade de se encontrar profissionais com formao e dispostos a
trabalhar nesses servios. As mudanas exigidas nesse trabalho so grandes, e ao mdico
soma-se, fora as diversas tenses existentes, a de ser generalista sem possuir formao
anterior para tal.
Vincular os mdicos a profissionais para formar equipes responsveis pela
ateno a uma determinada populao, utilizando os arranjos que se mostraram potentes
para aumentar o envolvimento com o trabalho, e ampliar a prtica clnica nos parecem as
questes fundamentais para que sejam institudos novos padres de prticas que diminuam
a medicalizao e a dependncia aos servios de sade, que auxiliem as pessoas a romper
com as cadeias de determinao do seu adoecimento e a enfrentar os problemas de sade a
partir das suas condies concretas de vida.
Qualificar a escuta, valorizando-a como uma importante tecnologia para
diagnosticar e intervir no processo de adoecimento, compreender e lidar com a
subjetividade, com o que produzido no momento do encontro com o paciente, so, como
vimos, valiosos mecanismos para ampliar a prtica clnica (no apenas dos mdicos, mas de
todos os profissionais) e tambm para diminuir o desgaste do prprio profissional com os
sentimentos e sofrimentos provocados pelas situaes com as quais entra em contato.
Dessa maneira, alm de processos que permitam incorporar tecnologias e
referenciais de outros campos do conhecimento, faz-se necessrio implementar espaos de
discusso, anlise e reflexo da prtica clnica, com supervises e apoio de profissionais de
outras reas, principalmente da sade mental.
Para garantir o acesso e uma adequada cobertura da populao adscrita, o
nmero de famlias por equipe deveria ser revisto. Na sua definio, seria importante que
fossem consideradas as caractersticas da populao local e seu padro de
morbimortalidade. Esses critrios tambm deveriam orientar a definio dos profissionais
CONSIDERAES FINAIS
276
que comporiam as equipes locais. Assim, o nmero de populao adscrita e a composio

das equipes locais e de apoio, bem como as prioridades de ateno no poderiam ser as
mesmas para todo o territrio nacional, desde as pequenas cidades at os grandes centros
urbanos.
A fim de diminuir a demanda por atendimento mdico individual, seria
interessante ainda ampliar a oferta de outras atividades, de aes coletivas e de vigilncia
sobre os grupos de risco identificados localmente. Para isso mostrou-se importante
implementar a aquisio de ferramentas e tecnologias da sade pblica, os espaos de
discusso, avaliao e superviso nessa rea bem como o suporte ao trabalho com o
desenvolvimento de polticas intersetoriais. A investigao aponta ainda que seria
importante rever as intervenes que ocorrem muito voltadas para o controle e a vigilncia
das pessoas e de suas vidas.
Essas so algumas consideraes parciais e sem a pretenso, obviamente, de
esgotar a temtica, que surgiram do contato com a experincia aqui relatada. As
dificuldades de fixao dos mdicos nessa proposta e os limites ainda apresentados para
uma prtica ampliada indicam os enormes desafios que esto colocados para a gesto e
organizao desse trabalho.
Para a oferta de uma prtica clnica de qualidade e tambm satisfatria para os
profissionais vrias dimenses e aspectos esto interligados. So importantes os processos
constantes de capacitao, os espaos de superviso, a reflexo, o acompanhamento e
avaliao da prtica clnica nos seus diversos aspectos (tcnico-cientficos e relacionais),
alm de uma adequada rede de apoio diagnstico-teraputico e a retaguarda dos demais
nveis de ateno. A reorganizao da ateno no pode ser restrita rede bsica, mas
implica a reorganizao de todo o sistema de sade.
As mudanas detectadas no envolvimento, responsabilizao e vnculo dos
mdicos (assim como dos demais profissionais) so importantes diferenas em relao
prtica hegemonicamente encontrada nos servios de ateno bsica, que devem ser
cuidadas, caso contrrio corre-se o risco de haver um desestmulo diante das dificuldades
encontradas.
CONSIDERAES FINAIS
277
Consolidar as potencialidades e superar os limites que se apresentaram nessa

especfica organizao do trabalho depende da capacidade de construo de redes
estruturadas de servio, de responsabilizaes no espao pblico e do desenvolvimento de
tecnologias de gesto competentes para qualificar, subsidiar e acompanhar o trabalho, no
apenas dos mdicos mas de todos os profissionais.
CONSIDERAES FINAIS
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ANGELA APARECIDA CAPOZZOLO

ANGELA APARECIDA CAPOZZOLO

Tese de Doutorado apresentada Ps-Graduao da

Orientador: Prof. Dr. Gasto Wagner de Souza Campos

Dedico este trabalho a todos aqueles que

Impossvel, ao concluir esta tese, no fazer um balano do caminho percorrido,

Aos vrios amigos que compartilharam reflexes, me estimularam e me

2. SOBRE A ORGANIZAO DA ATENO MDICA................................

2.1. Movimentos de reforma do modelo mdico hegemnico.............................

2.2. O Sistema nico de Sade: acesso universal e ateno integral...................

2.2.1. A rede bsica: local de alta complexidade tecnolgica.......................

2.2.2. A prtica mdica na ateno bsica: importncia de uma clnica

3. O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA....................................................

3.1. O contexto de emergncia do Programa de Sade da Famlia.....................

3.2. A implantao do Programa de Sade da Famlia no Brasil.........................

3.3. Paradoxos do Programa de Sade da Famlia...............................................

3.4. O trabalho mdico no Programa de Sade Famlia.......................................

4.1. A seleo da amostra.....................................................................................

4.2. O contato com as equipes..............................................................................

4.4. Os procedimentos para anlise.....................................................................

5.1. As atribuies das equipes de sade da famlia............................................

5.2. A seleo e capacitao dos profissionais.....................................................

6. AS UNIDADES E AS EQUIPES INVESTIGADAS.......................................

6.1. A unidade de sade I Qualis Santa Marcelina.......................................

6.2. A unidade de sade II Qualis Santa Marcelina........................................

6.3. A unidade de sade III Qualis Zerbini......................................................

6.4. A unidade de sade IV Qualis Zerbini......................................................

6.5. A anlise do fluxograma das unidades..........................................................

7. OS MDICOS E AS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA........................

7.1. Os mdicos selecionados...............................................................................

7.2. Um trabalho diferente e gratificante..............................................................

7.3. Mltiplas atribuies e sobrecarga de trabalho.............................................

7.4. O acesso ateno mdica............................................................................

7.4.1. O acesso nas unidades do projeto.......................................................

7.4.2. O acesso aos outros nveis de ateno.................................................

7.5. O trabalho em equipe...................................................................................

7.5.1. As aes e intervenes no coletivo....................................................

7.5.2. As aes e intervenes na assistncia...............................................

7.5.2.1. A diviso de trabalho entre os profissionais...........................

7.5.2.2. Os casos que demandavam discusso em equipe...................

7.5.3. Os mdicos e o trabalho em equipe.....................................................

7.6. A prtica generalista....................................................................................

7.7. As consultas dos mdicos.............................................................................

7.8. No olho do furaco.......................................................................................

Centros de Ateno Psicossocial

Conselho Regional de Enfermagem

Conselho Regional de Medicina

Casa de Sade Santa Marcelina

Equipe de Sade da Famlia

Fundo Monetrio Internacional

Ministrio da Administrao e Reforma do Estado

Norma Operacional Bsica

Organizao Mundial da Sade

Piso Assistencial Bsico

Programa de Agentes Comunitrios de Sade

Plano de Assistncia Sade

Programa de Sade da Famlia

REFORSUS Reforo Reorganizao do SUS

Secretaria Estadual de Sade

Sistemas Locais de Sade

Secretaria Municipal de Sade

Sistema nico de Sade

Qualidade Integral em Sade