UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

PR-REITORIA ADMINISTRATIVA
SECRETARIA DE GESTO DE PESSOAS

REQUERIMENTO PADRO
1 IDENTIFICAO
NOME:
CARGO:

SIAPE:

LOTAO:

CAMPUS:

TELEFONE:

RAMAL:

CELULAR:

CPF: ______________________________________________ __ EMAIL: ____________________________________________

SITUAO: ( ) ATIVO

( ) APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( ) PROFESSOR SUBSTITUTO

Venho pelo presente requerer:

VENCIMENTO / REMUNERAO
HISTRICO FUNCIONAL
ESTAGIRIOS ( ) IFMT ( ) UFMT
PERODO: ( ) MAT ( ) VESP ( ) NOT
CURSO: ________________________________

APOSENTADORIA
FICHA FUNCIONAL
DECLARAO DE TEMPO DE CONTRIBUIO
Para fins de afastamento para ps-graduao
Informativa

ATUALIZAO CADASTRAL
Para fins de aposentadoria
Outros
AVERBAO DE TEMPO DE SERVIO

Informar no campo Observaes qual dependente e de que benefcio

requer a excluso.

EXCLUSO DE DEPENDENTE(S)

ALTERAO DE DADOS BANCRIOS:

BANCO: ____________ AG: __________ C/C N ___________

FICHA FINANCEIRA
De ___/___/____ a ___/___/____

CPF:

DECLARAO Especifique nas observaes

RESCISO DE CONTRATO
CONCESSO - conf. art. 97, Lei 8.112/90

AJUDA DE CUSTO
REMOO
ABONO PERMANNCIA

Acrescer comprovante / certido

LICENA CAPACITAO

( ) Casamento 08 dias

INCENTIVO A QUALIFICAO

( ) Falecimento 08 dias

LICENA PRMIO
PROGRESSO POR CAPACITAO

( ) Alistamento eleitoral 02 dias

( ) Doao de sangue 01 dia
OUTROS ESPECIFICAR NAS OBSERVAES

CARTEIRA FUNCIONAL (TRAZER 01 FOTO 3X4 RECENTE)

RG:_______________________________________________
RGO EXPED:________ DATA DE EXP:____/_____/______
TIPO SANGUNEO:
POSITIVO
NEGATIVO
OBS. MDICA:_______________________________________
___________________________________________________

OBSERVAES:

Documentos anexos:

,
LOCAL E DATA

/
ASSINATURA DO(A) SERVIDOR(A)